Farmakoterapi vid astma

Transkript

1 Behandlingsrekommendation Farmakoterapi vid astma Läkemedelsverket och Statens legemiddelkontroll i Norge ordnade den mars 1997 ett expertmöte om farmakoterapi vid astma. Högdossteroider i inhalationsform och långverkande beta2-agonister var bl a ämnen som diskuterades ingående. Schema för värdering av astmans svårighetsgrad och översikt över behandlingen presenteras i både text och figurer. Med astma menas här en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, vilken hos känsliga individer leder till återkommande episoder av andnöd, pipande andning och hosta. Symtomen är vanligen associerade med en begränsning av luftflödet (obstruktion) som är reversibel, antingen spontant eller efter behandling. Inflammationen ger upphov till en hyperreaktivitet i luftvägarna för ett flertal olika stimuli. Astmaliknande symtom förekommer i 6-10% av befolkningen, medan andelen som sökt sjukvård och fått diagnosen astma är 2-5%. Prevalensen är ökande i hela Skandinavien, utan att orsaken till detta är känd. Antalet dödsfall orsakade av astma är dock mindre i dag än för 20 år sedan. Kostnadseffektiv behandling Idag finns goda möjligheter att hjälpa astmapatienter till god livskvalitet genom basbehandling med antiinflammatorisk medicinering samt bronkdilaterande medel vid akuta besvär. Viktiga förutsättningar för ett bra resultat är att patienten förstår sin sjukdom och sin medicinering samt tar del i ansvaret för sin behandling. För att uppnå detta fordras intresserad och kunnig sjukvårdspersonal med god pedagogisk förmåga i mötet med den individuella patienten. Sådant omhändertagande kräver initialt större insatser, men ger på sikt inte bara en förbättrad sjukdomssituation utan också ett minskat vårdbehov och därmed minskade sjukvårdskostnader. Utarbetande och uppföljning av individuella behandlingsplaner och behandlingsmål är utmärkta instrument för kvalitetssäkring av vården. Förändring i läkemedelsanvändningen under 90-talet I Norge och Sverige har det skett en fördubbling i användningen av inhalerade glukokortikoider mätt som definierade dygnsdoser, samtidigt som en viss ökning av totalmängden beta2-agonister kan noteras. Nytillkomna på marknaden är långverkande beta2-agonister för inhalation. I Sverige har den redan låga användningen av teofyllin minskat ytterligare, medan kromoglikat ligger kvar på en låg men konstant nivå (se figur 1). I Norge har både teofyllin och kromoglikat minskat i användning. Figur 1

2

3 Trots att kostnaderna för astmaläkemedel har stigit, talar ett antal hälsoekonomiska analyser från bl a Sverige för att betydande samhällsvinster gjorts. Man ser redan nu, trots ökningen i prevalens av sjukdomen, en minskning i antalet vårddagar för astma. Tidsmässigt sammanfaller detta med introduktionen av inhalationssteroider. Om dessa läkemedel vid hög dosering på sikt har negativa effekter är ofullständigt känt, ett faktum som måste ställas mot riskerna med icke optimalt behandlad astma och kända biverkningar med andra inflammationshämmande medel, såsom perorala steroider. Den nya lagen om högkostnadsskydd för läkemedel i Sverige medför att nebulisatorer nu kan förskrivas fritt på hjälpmedelskort och då vara kostnadsfria för patienten. Även i fortsättningen bör dock indikationsställande och kontroll av nebulisatorbehandling skötas av läkare med speciell kunskap om astmabehandling. Förebyggande åtgärder viktiga Minskad tobaksrökning samt minskad exponering för damm och kemikalier i yrkessammanhang är viktiga åtgärder för att förhindra progress av sjukdomen, liksom sanering av relevanta allergen, t ex kvalster och pälsdjur. En viktig primärpreventiv åtgärd är att undvika rökning under graviditet och att ej utsätta barn för passiv rökning. BEHANDLING AV AKUT ASTMA HOS VUXNA Definitioner Akut astma kan definieras som debuterande astma eller som en snabb försämring av astmatikerns habitualtillstånd, varvid den vanliga underhållsbehandlingen ej räcker till. Astmaanfallets kliniska svårighetsgrad i ett givet ögonblick kan klassificeras enligt följande (se även Tabell I): Lindrigt anfall. Lätt vilodyspné utan påtaglig begränsning av den fysiska aktiviteten. Patienten kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki. Måttligt anfall. Påtagligt begränsad fysisk aktivitet. Patienten vill sitta. Auxiliär andning och rikligt med ronki föreligger vanligen. Svårt anfall. Helt eller delvis immobiliserad patient. Liggande ställning är ofta omöjlig och talet påverkat. Uttalat auxiliär andning. Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki. Livshotande attack. Fullständigt uttröttad eller konfusorisk patient, som inte kan tala. Ofta avsaknad av ronki. Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt- och andningsfrekvens samt sjunkande PEFvärden och O 2 -saturation. Mätning av dessa variabler bör därför ingå i undersökningen av patienten.

4 Länk till Tabell I. Vägledning vid klinisk värdering av astmaanfall Symtom Lindrigt Måttligt Svårt Livshotande Andning Ansträngningsdyspné Kan ligga ned Taldyspné Föredrar att sitta Dyspné i vila Sitter upprätt Uttalad dyspné Tal Meningar Korta fraser Enstaka ord Kan inte tala Psykiskt tillstånd Kan vara agiterad Vanligen agiterad Oftast agiterad Fullständigt uttröttad eller konfusorisk Fysikaliska tecken Andningsfrekvens Ökad Ofta >25/min Ofta >30/min Hög men kan avta Accessoriska muskler Icke involverade Relativt ofta involverade Oftast involverade Kan ha paradoxala bukrörelser Ronki Måttliga, åtminstone i slutet av andningen Rikliga, hela utandningen Vanligen rikliga Ofta avsaknad av ronki Hjärtfrekvens /min /min >120/min Bradykardi o/e hypotension kan föreligga Funktionsmått PEF (% av förväntat eller optimalt värde) 75-85% 50-75% 30-50% <30% om mätbart SaO 2 (luftandning) >95%, behöver ej 91-95%, bör mätas <91%, mät alltid blodgaser PO 2 (luftandning) Normalt, behöver ej mätas >8 kpa, behöver vanligen ej mätas <8 kpa ev även med O 2 - behandling <8 kpa ev även med O 2 - behandling <6 kpa, PCO 2 <6 kpa, behöver ej mätas behöver vanligen ej >6 kpa >6 kpa och sjunkande ph mätas

5 Tabell II. Riskfaktorer för astmadöd Tidigare akut svår astma -tidigare intensivvård, intubation -två sjukhusinläggningar för astma under senaste året -tre akutbesök för astma senaste året -inläggning senaste månaden för astma Stort medicinintag -överförbrukning av beta2-agonister -står eller har nyligen stått på perorala steroider Annan komplicerande sjukdom -kardiovaskulär sjukdom -psykisk sjukdom Patient som har svårt att lägga märke till obstruktivitet -("poor perceivers") Svåra socioekonomiska förhållanden Egenbehandling Patienter med astma bör förses med individuell behandlingsplan om vad som skall göras vid akut astmaförsämring. Patienter med egen PEF-mätare bör instrueras att öka astmabehandligen om PEF faller under 85% av optimalt individuellt värde (eller, om detta ej är känt, under 85% av förväntat värde). Vid en lindrig astmaattack bör patienten ta sin inhalerade kortverkande beta2-agonist (salbutamol, terbutalin) i ökad dos (2-4-faldig ökning) och tillfälligt öka (dubblera) dosen inhalerad kortikosteroid. Vid en måttlig astmaattack påbörjas dessutom en peroral kortikosteroidkur. Om detta inte ger en snabb förbättring med stigande PEF-värden, skall patienten snarast söka närmaste vårdinrättning. Vid svår och livshotande astmaattack bör patient eller anhörig omedelbart rekvirera ambulanstransport. Samtidigt påbörjas inhalationsbehandling med upprepade doser kortverkande beta2-agonist. Patienten kan inhalera en ny dos upp till var tredje minut i avvaktan på ambulanstransport. Steroidbehandling påbörjas med fördel redan i hemmet, t ex tablett prednisolon mg i en dos. Under transport Under transport till sjukvårdsinrättning ges ytterligare beta2-agonist vid behov. Vid ambulanstransport av patienter med svår astmaattack bör om möjligt syrgassaturation (SaO 2 ) mätas och oxygen (4-6 l/min) ges med övervakning av andningen. Målsättningen är att SaO 2 skall vara >90%. Behandling på sjukvårdsinrättning På varje mottagning som behandlar akut astma skall finnas apparatur för inhalation av beta2- agonist i hög dos och PEF-mätare. Dessutom bör pulsoximeter finnas.

6 Vid ankomsten ges omedelbart oxygen, 4-6 l/min via näsgrimma eller mask. (OBS! Glöm ej differentialdiagnostik gentemot kroniskt obstruktiv lungsjukdom och respiratorisk insufficiens; blodgaskontroll kan vara indicerad). Patienter med måttlig till livshotande attack får inte lämnas utan övervakning. Patienter med livshotande attack förses med fri venväg och förs omedelbart till intensivvårdsavdelning, samtidigt som inhalationsbehandling påbörjas (se Figur 2). Figur 2.

7

8 Vid lindrig till måttlig astmaattack är förstahandsmedlet kortverkande beta2-agonist i högdos, antingen via nebulisator eller som inhalationsaerosol med andningsbehållare. Rekommenderade doser vid inhalationsbehandling med nebulisator är 10 mg (0,15 mg/kg) för salbutamol eller dubbla dosen terbutalin. Inhalationsbehandlingen kan lämpligen delas upp genom att dosen fördelas på två till tre dostillfällen. Vid svår attack kombineras behandlingen med inhalation av 0,5 mg ipratropium. Om behandlingen ges via inhalationsaerosol med andningsbehållare (spacer) i stället för via nebulisator, ges puffar av salbutamol i koncentrationen 0,2 mg/dos eller av terbutalin 0,25 mg/dos. En puff ges för vart till vartannat andetag från andningsbehållare. Även inhalationsaerosol ipratropium kan ges i andningsbehållare, totalt upp till 8-10 puffar. Patienter som har svårt att inhalera ges terbutalin subkutant eller intravenöst i doseringen 0,25-0,5 mg. Dosen kan vid behov upprepas. Ett alternativ är teofyllin som också kan vara aktuellt att ge vid sviktande primär behandling. Teofyllin ges intravenöst i dosen 5-6 mg/kg under minuter. Om patienten har regelbunden underhållsbehandling med teofyllin bör försiktighet iakttas och endast halva dosen ges intravenöst. Patienter som nyligen tagit extrados av teofyllin bör i regel ej ges ytterligare teofyllin utan föregående mätning av plasmakoncentrationen. Ett annat alternativ vid sviktande primär behandling är adrenalin, framför allt i inhalationsform. Behandlingen kompletteras alltid med tidig tillförsel av kortikosteroid. Vid lindrig astmaattack ges dubblerad dos inhalationssteroid, vid måttlig till svår attack orala steroider, i första hand mg prednisolon. Den fortsatta handläggningen framgår av flödesschema. Oral steroidbehandling avslutas 2-3 dagar efter det att allmäntillståndet normaliserats och PEF återgått till habitualvärdet. Nedtrappning av orala steroider är normalt ej nödvändig vid behandlingstid under två veckor. Antibiotika ges endast om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik. Uppföljning Det är särskilt viktigt att alla patienter med recidiverande astmaanfall får en individuell behandlingsplan och egen PEF-mätare. Det är också viktigt att alla akutbehandlade patienter erhåller snar tid för läkarbesök och uppföljning. Akut astma under graviditet Akuta astmaattacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke gravida. Vid graviditet kan otillräcklig astmabehandling innebära en risk för både patienten och fostret. Det är viktigt att dessa patienter följs upp noggrant för att undvika nya attacker under graviditeten samt att de får basbehandling med inhalationssteroider och beta2-agonister vid symtom. UNDERHÅLLSBEHANDLING AV VUXNA MED ASTMA Målsättningen med terapin är att patienten skall ha optimal lungfunktion, vara fri från astmasymtom samt slippa störande läkemedelsbiverkningar. Denna rekommendation avser farmakologisk underhållsbehandling av astma och kan fungera som ett upptrappningsschema såväl som ett nedtrappningsschema (se Figur 3). Astmasjukdomens svårighetsgrad varierar, varför patienten måste ges en behandlingsplan som innefattar möjligheten att justera medicineringen efter sjukdomens variationer. Kontinuerlig PEF-registrering i hemmet är ett gott hjälpmedel för att bedöma astmans svårighetsgrad och konsekvenserna av ändringar i behandlingen. Ett svårt astmaanfall kan kräva omfattande medicinering (se ovan). När de akuta symtomen avklingat, gäller det att successivt utprova lämplig behandlingsnivå.

9 Figur 3. God astmaterapi är baserad på inhalationsbehandling. I första hand rekommenderas pulverinhalatorer av multidostyp. Inhalationsaerosol bör endast användas om patienten inte kan behandlas på ett tillfredsställande sätt med pulverinhalation. Inhalationsbehandling förutsätter omfattande informations- och utbildningsinsatser från läkare och annan sjukvårdspersonal med bl a noggranna instruktioner och upprepade kontroller av inhalationstekniken. Om inhalationsaerosol används för högdosbehandling med steroider bör spacer användas. Patienten bör instrueras om munsköljning efter inhalation av steroider. Ett litet antal patienter kan eller vill ej använda sig av inhalationsbehandling. Hos dessa måste man förlita sig på peroral behandling. A. Rekommenderad strategi för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad Behandling och förebyggande av tillfälliga astmabesvär Steg 1 I första hand rekommenderas kortverkande beta2-agonist i inhalationsform vid behov. Vid besvärande biverkningar, t ex tremor, kan annan beta2-agonist eller ipratropium prövas. Kortverkande beta2-agonister bör vid behov ges i förebyggande syfte, t ex före ansträngning eller exponering för kyla, rök, irriterande gaser eller allergen som icke kan undvikas. Vid otillräcklig effekt eller biverkningar kan förebyggande behandling med kromoglikat prövas som alternativ eller komplement inför känd exponering som utlöser besvär. Då detta medel saknar bronkvidgande effekt, måste patienter också ha tillgång till beta2-agonist för användning vid akut attack. Behandling av kontinuerliga eller ofta återkommande besvär Steg 2

10 Vid återkommande astmasymtom mer än två gånger per vecka bör underhållsbehandling ges. Regelbunden behandling med inhalationssteroider i låg eller medelhög dos (se Tabell 3) jämte beta2-agonist vid behov rekommenderas. Börja med medelhög dos av inhalationssteroider i avsikt att snabbt uppnå symtomfrihet och normaliserad lungfunktion. Sjukdomens svårighetsgrad och behandlingseffekt bör mätas med t ex PEF-mätningar i hemmet. Nedtrappning till lägsta underhållsdos skall sedan ske vid återkommande kontroller eller efter uppgjord plan. Patienten skall alltid ha med sig kortverkande beta2-agonist i inhalationsform för behandling av akuta astmasymtom. Vid tillfällig försämring, vanligen i samband med luftvägsinfektion, bör underhållsdosen av inhalationssteroider fördubblas under 1-2 veckor. Vid tillfällig dosökning är det en fördel om dygnsdosen delas upp på 3-4 tillfällen per dygn. Alternativt kan en korttidskur med peroralt prednisolon läggas till. Tabell 3. Dygnsdoser för befintliga inhalationssteroider och inhalationssystem Låg dos Medelhög dos Hög dos Beklometason-dipropionat (Diskhaler, Diskus) <400 µg µg >1 000 µg Budesonid (Turbuhaler) <400 µg µg >800 µg Flutiason-propionat (Diskhaler, Diskus) <250 µg µg >500 µg Indelningen i låg, medelhög och hög dos baseras huvudsakligen på klinisk erfarenhet, ej optimala dos-responsstudier Steg 3 Om behandling med medelhög dos av inhalationssteroider ej ger tillfredsställande kontroll av astmasjukdomen, bör i första hand patientens medverkan kontrolleras och diagnosen omprövas. I de fall symtom ändå kvarstår bör man pröva antingen behandling med högdos inhalationssteroider (se Tabell 3) eller tilläggsbehandling med långverkande beta2-agonist (salmeterol eller formoterol). För närvarande saknas dokumenterade kriterier för att avgöra vilka patienter som svarar bäst på respektive behandlingsalternativ. Det är därför angeläget att effekten av behandlingsstrategin noggrant utvärderas. Ett peroralt steroidtest (t ex mg prednisolon dagligen under dagar) kan möjligen ge vägledning om vilket behandlingsalternativ som i första hand skall prövas. Vid högdosbehandling med inhalationssteroider har man funnit påverkan på biokemiska markörer för binjurebarksfunktion och benomsättning. Risken för kliniskt signifikant systempåverkan måste därför beaktas, även om erfarenheten hittills talar för att risken är låg. I de fall man väljer att lägga till långverkande beta2-agonist ges fortsatt behandling med inhalationssteroider enligt Steg 2. Patienten måste noggrant instrueras att inte avbryta behandlingen med inhalationssteroider. Även patienter som underhållsbehandlas med långverkande beta2-agonist måste alltid ha tillgång till kortverkande beta2-agonist för behandling av akuta attacker. Steg 4 Om behandling enligt ovan ej ger tillfredsställande kontroll av astmasjukdomen bör åter patientens medverkan till och förståelse av behandlingen kontrolleras. När detta gjorts och patienten ändå inte är besvärsfri, kan behandlingen trappas upp genom kombination av inhalationssteroider i högdos och långverkande beta2-agonist i inhalationsform.

11 Steg 5 Då behandling enligt ovan ej ger tillfredsställande kontroll av astmasjukdomen måste diagnosen ånyo ifrågasättas och patientens medverkan i och förståelse av behandlingen åter kontrolleras. Om symtomen till en del är orsakade av kroniskt obstruktiv lungsjukdom är de i princip irreversibla. Tillägg av perorala bronkdilaterare kan prövas. Hos ett mindre antal patienter med svår astma kan långtidsbehandling med perorala steroider bli nödvändig som tillägg till bronkdilaterande behandling och inhalationssteroider. Den perorala steroiddosen skall då hållas så låg som möjligt. Patienter som kräver kontinuerlig peroral steroidbehandling är vanligen fall för specialistvård. Strategi för behandlingsutvärdering och nedtrappning Aktuell behandling bör omvärderas kontinuerligt i avsikt att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Hos patienter som har optimal lungfunktion och varit symtomfria i 2-4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordning mot den som använts vid upptrappningen. Allmänna överväganden vid terapisvikt Internationella erfarenheter talar för att patientkompliance är låg (mindre än 50%) hos patienter som får astmaläkemedel förskrivna första gången. Före eventuell dosjustering bör man därför alltid kontrollera att patienten tar sin medicin enligt ordination och på rätt sätt. Vid dålig sjukdomskontroll trots måttlig dos av inhalationssteroider är det viktigt att identifiera eventuella exogena faktorer av betydelse. Först därefter bör man överväga terapiförändringar B. Övrig underhållsbehandling Utöver ovan rekommenderad terapi kan nedanstående preparat (utan inbördes rangordning) övervägas. Natriumkromoglikat Natriumkromoglikat har effekt vid såväl allergisk som icke-allergisk lindrig astma hos vuxna och barn. Medlet hämmar både den snabba och den sena allergiska reaktionen. Natriumkromoglikat används för underhållsterapi av lindrig astma som alternativ till inhalationssteroider i låg dos, när man av någon anledning ej kan använda steroider. För fullgod effekt bör medlet initialt ges fyra gånger dagligen. Vid besvärsfrihet kan dosering morgon och kväll prövas. Medlet kan även ges som situationsprofylaktikum inför känd exponering (allergen, ansträngning mm). Eventuell steroidsparande effekt av natriumkromoglikat är ej tillfredsställande dokumenterad. Tilläggsbehandling till inhalationssteroider, i syfte att hålla steroiddosen nere, kan provas, men det är svårt att förutsäga vilka patienter som kommer att ha nytta av behandlingen. Antikolinergika Antikolinergika, dvs ipratropiumbromid, spelar en liten roll vid underhållsbehandling av astma och används i första hand då kortverkande beta2-agonister ger biverkningar. Ipratropiumbromid kan då helt eller delvis ersätta dessa eller ges som komplement till en låg dos beta2-agonist. Ipratropiumbromid kan också prövas som tilläggsterapi när fullgod bronkdilatation ej uppnåtts med annan behandling. En förbättring kan då förväntas främst hos äldre patienter och då sjukdomen är svår att avgränsa mot kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Xantinderivat (teofyllin) Peroral behandling med teofyllin har använts länge och är billig. På grund av ogynnsam biverkningsprofil då teofyllin ges i hög dos har användningen begränsats till fall då inhalationsterapi är svår att genomföra. Nya rön talar för att preparatet även i låg dos kan ha en tilläggseffekt till

12 övrig terapi. Vid hög dosering eller när interaktionsrisk föreligger rekommenderas kontroll av plasmakoncentrationen. Perorala beta2-agonister Perorala beta2-agonister ges till patienter som inte klarar av inhalationsterapi med dessa medel. Vanligen ger perorala beta2-agonister mer biverkningar och har sämre effekt än då preparaten inhaleras. Det är viktigt att känna till att perorala beta2-agonister är klassade som dopingmedel vid tävlingsidrott. Antileukotriener Antileukotriener är ännu inte registrerade i Sverige eller Norge. De har i kliniska prövningar visat både profylaktisk och symtomlindrande effekt. Möjligen kommer astmatiker med aspirin/nsaidintolerans och kronisk rinit att få särskild nytta av dessa medel. Behandlingsrekommendationer måste dock anstå tills ytterligare erfarenheter erhållits och i synnerhet jämförelser med andra läkemedel gjorts. C. Övriga läkemedel Antibiotika Bakteriell infektion är förhållandevis ovanlig som orsak till astmaförsämring. Gula sputa hos astmatiker kan bero på tillblandning av eosinofila granulocyter och är inte alltid tecken på infektion. Hypersekretion och segt slem vid astma kan vara ett tecken på underbehandling och åtgärdas i första hand med adekvat antiinflammatorisk terapi i form av kortikosteroider. Hostmedel Expektorantia, mukolytika och hosthämmande medel har ingen dokumenterad användning vid astma. Hosta hos astmatiker är vanligen ett tecken på bristande astmakontroll och bör i första hand föranleda intensifiering av den antiastmatiska behandlingen. Immunosuppressiva medel Dessa läkemedel bör endast användas på specialistklinik inom ramen för kliniska prövningar. Hyposensibilisering Indikationer som hos barn. D. Funktionella andningsbesvär Funktionella andningsbesvär med hyperventilation, dyspné och andra astmalika symtom kan ibland vara svåra att skilja från astma. Varken bronkvidgande läkemedel eller inhalationssteroider har någon effekt vid funktionella andningsbesvär. BEHANDLING AV AKUTA ASTMABESVÄR HOS BARN Barn 0-2 år Astmaliknande symtom i denna åldersgrupp utlöses nästan alltid av en luftvägsinfektion orsakad av virus. De flesta barnen är helt symtomfria mellan infektionerna, men en del av dem har symtom även i infektionsfria intervall. Barnet måste undersökas med bar överkropp. Allmäntillstånd och andningsfrekvens bedöms och eventuell förekomst av indragningar noteras. Lindriga till måttliga besvär: Barnet orkar röra sig/leka, andningsfrekvens 30-50/min, lätta indragningar, väsande utandning med eller utan ronki. Måttliga till svåra besvär: Barnet påverkat i vila, andningsfrekvens över 50/min. Kraftiga indragningar, kraftigt pressad utandning. Försvagat andningsljud är ett allvarligt tecken.

13 För detaljer i bedömningen av akut astma hos barn, se G Wennergrens tabell Behandling av akut astma hos späda och små barn. Tabell Andn Stadium Aktivitet AT frekv per Indragn* Blekhet/Cyanos Pip- /väsljud Andningstyp, åtgärd mm minut 0 normalt normalt 1 normalt (+)** förlängd utandn vid ansträngn 2 gör vilopauser (+)** förlängd utandn 3 opåverkad i vila orkar leka lite (+) 0 ++ pressar, lätt uppblåst pressar! uppblåst, 4 påverkad i vila, börjar bli för trött > indragn även interkostalt, ev blodgasanalys! 5 påverkad! orolig, trött, orkar bara andas > kraftigt ansträngd andning, växlande andningsljud, blodgasanalys starkt påverkad, kallsvettig, svagt andningsljud, 6 orolig/somnolent, varierar +(+) ++ + kraftigt uppblåst, orkar knappast respiratorberedskap! andas *Halsgropen, subkostalt, interkostalt **I vila hörbart endast med stetoskop och kompression av thorax, vid forcerad andning efter aktivitet hörbart även på avstånd Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi 1996 Som förstahandsmedel ges kortverkande beta2-agonist, salbutamol i dos om 0,15 mg/kg eller terbutalin totalt 2,5 mg som inhalation via nebulisator, med fördel O 2 -driven. Dosen spädes med fysiologisk koksaltlösning till cirka 2 ml. Vid otillräcklig effekt av denna inhalationsbehandling ges efter minuter ny dos av salbutamol eller terbutalin, eventuellt med tillägg av 0,25 mg ipratropium. Alternativt ges som inhalation adrenalin 0,25-1,0 mg eller racemiskt adrenalin (licenspreparat) 0,4 mg/kg, spätt med 0,9% NaCl till 2 ml. Adrenalin kan även ges subkutant i dosen 0,2-0,3 mg. Inhalationen respektive injektionen av adrenalin kan vid behov upprepas efter

14 30 minuter. Kortikosteroider bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär liksom till barn med symtom mellan infektionerna. Lämpligen ges betametason i dosen 3-4 mg oralt. Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges teofyllin, vanligen som klysma. Till barn över ett års ålder ges 5-6 mg/kg. Till yngre barn ges reducerad dos - se FASS. Dosen reduceras till hälften om patienten fått teofyllin under de senaste sex timmarna. Förbättras barnet ej av behandlingen eller återkommer besvären inom 2-3 timmar bör barnet skickas till sjukhus för vidare behandling. Barn med svåra besvär skickas alltid efter initial behandling. Övriga åtgärder Hypoxemi föreligger vid akut astma hos barn, varför oxygen bör ges vid svårare besvär, t ex via tratt med ett flöde av cirka 5 liter/min. Behovet av oxygen bedöms lättast med pulsoximeter (SaO 2 hålls över 90%). Små barn blir lätt dehydrerade i samband med akut astma. Vätsketillförseln bör därför vara riklig. Någon säker påvisad effekt av mukolytika och expektorantia vid behandling av astma hos barn finns ej. Sederande farmaka är kontraindicerade. Barn över 2 år Även om akuta astmabesvär i denna åldersgrupp ibland är allergenutlösta, är så gott som alla de fall som kräver sjukhusvård infektionsutlösta. Lindrig till måttlig astma: Opåverkat tal, lätta indragningar, väsande förlångsammad utandning och oftast ronki. Måttlig till svår astma: Vilodyspné, påverkat tal, vill sitta, kraftiga indragningar, rikligt med ronki. Som förstahandsmedel ges kortverkande beta2-agonist som inhalation via nebulisator, salbutamol i dos om 0,15 mg/kg eller terbutalin totalt 5-10 mg. Högre dos än 5 mg salbutamol eller 10 mg terbutalin per dostillfälle bör ej ges. Inhalationen kan upprepas efter min och efter ytterligare en timme. Adrenalin/racemiskt adrenalin kan prövas också i denna åldersgrupp vid otillräcklig effekt av beta2-agonist. Ipratropium ges på samma indikation som till barn 0-2 år och i dos 0,25-0,5 mg. Kortikosteroider ges på samma sätt och med samma indikationer som till yngre barn samt till barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid, förslagsvis betametason 4 mg oralt. Vid otillfredsställande effekt av ovanstående ges teofyllin rektalt 6 mg/kg. Är venväg etablerad ges dosen 5-6 mg/kg (max 200 mg) långsamt intravenöst. Förbättras barnet ej av behandlingen eller får barnet tillbaka sina besvär inom 2-3 timmar bör barnet skickas till sjukhus för vidare behandling. Barn med svåra besvär skickas alltid efter initial behandling. Övriga åtgärder Som för yngre barn. PEF-mätning kan och bör göras före och efter behandlingen hos barn från 5-6 års ålder.

15 Figur 4 UNDERHÅLLSBEHANDLING AV BARN MED ASTMA Målsättningen med terapin är att patienten skall vara fri från astmasymtom utan störande läkemedelsbiverkningar. Uppnås ej detta bör patienten remitteras vidare till astmakunnig barnläkare. Individuell behandlingsplan bör alltid meddelas såväl muntligt som skriftligt. Barn 0-2 år Flertalet barn har besvär enbart i anslutning till luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Dessa barn bör under besvärsperioder erhålla kortverkande beta2-agonist, helst som inhalation via spacer. Ibland ges även teofyllin som klysma. Till barn med återkommande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroider i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Behandlingen startas vid förkylningssymtom och ges lämpligen som budesonid i dosen 200 mg x 4 via Nebunette eller som beklometason via Babyhaler i samma dos under andra till tredje dygnet. Behandlingen bör sedan fortsätta i reducerad dos om 200 mg x 2 till besvärsfrihet. Bedöms barnet fortfarande obstruktivt efter 7-10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Underhållsbehandling är aktuell för barn som ej är besvärsfria mellan de infektionsutlösta episoderna och för dem som har infektionsutlösta besvär oftare än en gång per månad under flera månader eller som har mycket svåra astmaanfall. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, eftersom dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma. Vid behov av långtidsbehandling med inhalationssteroid (>1-2 mån) bör barnet skötas av barnläkare. En lämplig startdos av inhalationssteroider är 200 mg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen successivt reduceras till minsta effektiva dos. När spacerbehandling inte ger förväntad effekt eller när den inte

16 används på adekvat sätt kan behandling via nebuliseringsapparat provas. Lämplig startdos är 0,25-0,5 mg x 2 av budesonid inhalationsvätska. Vid symtom bör ovanstående behandling kompletteras med beta2-agonist i inhalation. Övriga åtgärder Alla familjer till barn med återkommande infektionsutlösta astmasymtom eller frekventa symtom bör informeras om försämrad astmaprognos vid passiv rökning och dålig ventilation/fuktskada. Om atopi finns i familjen är allergenexponering i vardagsmiljön också en riskfaktor. Figur 5 Barn över 2 år Barn med behov av beta2-agonist minst tre gånger per vecka eller med återkommande besvär av ansträngningsutlöst astma bör ges inhalationssteroid alternativt natriumkromoglikat. Lämplig startdos av inhalationssteroid är 200 mg x 2 via pulverinhalator eller spacer med spray. Pulverinhalator bör ej användas före 5-6 års ålder. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta nödvändiga steroiddos ut. Om natriumkromoglikat prövas bör startdosen vara 1-2 puffar à 5 mg fyra gånger dagligen, via spray och spacer, alternativt 1 kapsel à 20 mg x 4. Vid besvärsfrihet kan doseringen trappas ner till två gånger dagligen. Om natriumkromoglikat har otillräcklig effekt utsättes preparatet och inhalationssteroid insättes. Vissa barn har glädje av periodisk behandling med natriumkromoglikat som allergiprofylax, t ex under pollensäsong eller vid tillfällig djurkontakt. Alla barn som har underhållsbehandling med inhalationssteroid bör längdmätas och vägas 2-3 gånger per år. Inhalationssteroider påverkar sällan tillväxten, men avplanad tillväxtkurva bör alltid föranleda barnläkarkonsult. Vissa barn blir ej symtomfria på ovan angivna steroiddoser. I första hand provas då tillägg av långverkande beta2-agonist, i andra hand ökas dosen inhalationssteroid till mg. För de äldsta barnen kan den omvända ordningen tillämpas.

17 Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna fördubblas eller fyrdubblas under en vecka. Den ökade dosen fördelas på 3-4 dosintag/dygn. Övrig behandling Kortverkande beta2-agonist i inhalationsform ges vid behov och som profylax före fysisk ansträngning. Långverkande beta2-agonist kan också användas regelbundet som profylax mot ansträngningsutlöst astma i kombination med inhalationssteroider. Perorala teofyllinpreparat kommer mycket sällan i fråga men kan ges i slow-release-form (10 mg/kg/dygn). Anvisning för PEF-registrering bör ges till alla barn med kronisk astma som är 5-6 år och äldre. Observera tekniken! Hyposensibilisering Ett allergiskt inslag förekommer hos flertalet barn med astma och är vanligt även hos unga vuxna med astma. Hyposensibilisering vid allergisk astma ger sällan lika gott resultat som vid hösnuva, eftersom astmasjukdomen påverkas av många andra faktorer än allergi. Indikationer: Hyposensibilisering kan övervägas när det allergiska inslaget i astmasjukdomen är betydande och optimal miljösanering och farmakoterapi givit otillräcklig symtomlindring. Sådana förutsättningar kan föreligga vid svår allergi mot pollen, husdammskvalster eller pälsdjur, framför allt katt. Hyposensibilisering skall med tanke på risken för akut astma och anafylaxi alltid ske på sjukhus och handhas av läkare med allergologisk erfarenhet.

18 Deltagarförteckning Farmakoterapi vid astma Dr Jane Ahlqvist Rastad Läkemedelsverket, Uppsala Professor Björn Beermann Läkemedelsverket, Uppsala Professor Leif Bjermer Lungeavdelingen RIT, Trondheim Professor Jacob Boe Lungeavdelingen Rikshospitalet, Oslo Overlege Roald Bolle Barneavdelingen Regionsykehuset, Tromsö Professor Gunnar Boman Lung- och allergikliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Info sekr Christina Brandt Läkemedelsverket, Uppsala Informationssjef Michael Brenna Statens legemiddelkontroll, Oslo Professor Kai-Håkon Carlsen Senter for astma og allergi Voksentoppen institutt, Oslo Professor Sven-Erik Dahlén Experimentell Astma- och Allergiforskning Institutet för miljömedicin Karolinska Institutet, Stockholm Dr Cecilia Forslund Klin farm avd Huddinge sjukhus, Huddinge Docent Tony Foucard Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Allm praktiker Bent Folkvord Nesttun Allmenpraksis, Nesttun Utredningsleder Alice Frøyshov Ekonomisektionen Statens legemiddelkontroll, Oslo Overlege Lars Gramstad Statens legemiddelkontroll, Oslo Professor Amund Gulsvik Lungeavdelingen Haukeland sykehus

19 Universitetet i Bergen, Bergen Docent Gunilla Hedlin Barnmedicinkliniken Huddinge sjukhus, Huddinge Docent Christer Janson Lung- och allergikliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala Forsker Anne Kjøde Statens legemiddelkontroll, Oslo Docent Kjell Larsson Arbetsmedicinska enheten Arbetslivsinstitutet, Solna Docent Björn R Lindgren Läkemedelsverket, Uppsala Distr läkare Sture Lorentzon Vårdcentralen, Älmhult Docent Gudmar Lönnerholm Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala Professor Claes-Göran Löfdahl Institutionen för lungmedicin Universitetssjukhuset, Lund Professor Bo Odlind Läkemedelsverket, Uppsala Konsulent Heidi Reinnel Statens legemiddelkontroll, Oslo Docent Leif Rosenhall Lung-Allergikliniken Huddinge sjukhus, Huddinge Professor Bengt-Eric Skoogh Avd för lungmedicin och allergologi Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Distr läkare Björn Ställberg Trosa Vårdcentral, Trosa Dr Jan Svedmyr Barn och ungdomskliniken Lasarettet, Falun Docent Göran Wennergren Barnmedicinska kliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset/östra, Göteborg Lege Atle Wærsted Holte Med dr Qun-Ying Yue Läkemedelsverket, Uppsala