allergi - har det med oss att göra? handlingsprogram astma & allergi

Transkript

1 allergi - har det med oss att göra? handlingsprogram astma & allergi Göteborgs Stads Allergikommitté

2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Inledning 5 Kort historik och fakta om allergi, astma och annan överkänslighet 5 Samhällets aktörer 6 Göteborgs Stads Allergikommitté sammansättning och arbetssätt 7 Exempel på hur samverkan kan förebygga och minska allergibesvär 8 Handlingsprogrammet 9 Syfte 9 Allergiförebyggande insatser 10 Allergiframkallande ämnen 11 Tobaksrökningens betydelse för primärt insjuknande respektive symtom och försämring 13 Besvär orsakade av allergi och annan överkänslighet 14 Bakgrund och förslag till allergiförebyggande åtgärder 16 Boendemiljö 16 Förskola, grundskola, fritidshem, fritidsverksamhet och gymnasieskola 20 Offentlig miljö 27 Utomhusmiljö 28 Övrig kommunal verksamhet 31 Hälso- och sjukvård 32 Arbetsliv 35 Mer information 38

4 Sammanfattning Syftet med handlingsprogrammet är att det i första hand ska utgöra utgångspunkt för riktlinjer för det praktiska allergiarbetet inom de 21 stadsdelsförvaltningarna, övriga förvaltningar samt kommunala bolag inom Göteborgs Stad. Med stöd av detta handlingsprogram ska Göteborgs Stad verka för att: aktivt sprida praktiska kunskaper till Göteborgs befolkning, anställda i kommunen och beslutsfattare om hur allergirelaterade sjukdomar ska förebyggas utveckla samverkan mellan kommunala förvaltningar och andra myndigheter med syfte att förebygga allergi och annan överkänslighet vid all planering av såväl inre som yttre miljö beakta allergiaspekten vid upphandling till kommunens verksamheter tillgodose kraven på en hälsosam och allergianpassad miljö i offentliga lokaler integrera förebyggande allergiåtgärder med de kommunala verksamheternas arbetsmiljöarbete med särskilt fokus på skolan fortsätta arbetet för en rökfri offentlig miljö stimulera god kunskap i omhändertagandet av astma/allergisjuka inom skolhälsovården samt stödja allergikompetensutveckling inom t.ex. ungdomsmottagningarna, primärvård, företagshälsovård, annan privat vårdform samt inom den slutna vården följa och stimulera forskning och metodutveckling om allergi, astma, eksem och annan överkänslighet samt sprida och införliva ny kunskap i kommunens samtliga verksamheter, speciellt vad avser förebyggande åtgärder samverka med lokala intresseorganisationer vad gäller allergi-frågor handlingsprogram för astma och allergi

5 Inledning Historik och fakta De samhällsekonomiska kostnaderna för allergisjukdomar är höga. Centrum för allergiforskning vid Karolinska institutet har år 2005 uppskattat de samhällsekonomiska kostnaderna för astma, rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet till över 10 miljarder kronor per år i Sverige. För Göteborgs del skulle detta kunna innebära cirka 400 miljoner kronor per år som direkt eller indirekt utgör kostnaden för själva sjukvården och dess socioekonomiska konsekvenser för drabbade individer. Inga beräkningar med avseende på eventuella förebyggande insatser ingår i denna summa. Följderna i form av personligt lidande är samtidigt svåra att uppskatta i denna typ av ekonomiska beräkningar. Som en av de första kommunerna i landet beslutade Göteborg redan år 1988 om ett handlingsprogram för att möta det ökade problemet med allergi och annan överkänslighet i lokalsamhället. Göteborg erhöll år 1996 utmärkelsen allergianpassad kommun, vilket är en uppmärksamhet som Folkhälsoinstitutet tidigare gett till kommuner som uppfyller vissa kriterier. Utgångspunkten är att en allergianpassad miljö är bra för kommunens alla invånare. Målsättningen bör vara att samtliga 21 stadsdelar ska ha en så hög kvalitet på sitt allergiarbete att Göteborg även i fortsättningen kan kalla sig en allergianpassad kommun. Göteborgs Stads Allergikommitté (GsAK), som sedan ett antal år tillbaka är underställd miljönämnden, har sedan år 1991 verkat för att fullfölja de intentioner som angivits i gällande handlingsprogram. Miljönämnden beslutade på förslag av GsAK att anta ett reviderat handlingsprogram år 2001 om förebyggande åtgärder i Göteborg vad gäller allergi och astma. Allergikommittén har nu gjort en översyn och uppdatering av detta program. Idag räknar man med att procent av alla göteborgare har astma eller någon form av allergi eller annan överkänslighet. Möjligen kan vi idag se en uppbromsning av den tidigare dramatiska allergiökningen. Samtidigt kan vi hjälpa dem med svår allergi bättre. Varierande besvär Den vanligaste allergiska reaktionen är en reaktion där kroppens immunförsvar riktar sig mot ofarliga ämnen i vardagsmiljön. Allergireaktionen orsakar varierande besvär, alltifrån en lätt retning i ögonen/huden eller nästäppa med klåda till ett svårt astmaanfall, svåra tarmsymtom eller allergisk chock. Astmasymtom kan ofta utlösas på andra vägar än allergiska reaktioner. handlingsprogram för astma och allergi

6 Inledning Samhällets aktörer På central politisk nivå ansvarar Socialdepartementet för det nationella målet för folkhälsoarbetet: Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Bland de centrala myndigheter som inom sina avgränsade sektorer ansvarar för att allergifrågan bevakas och att erforderliga åtgärder vidtas är de viktigaste Socialstyrelsen, Statens Folkhälsoinstitut, Boverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen och Arbetsmiljöverket. På den regionala nivån har landstingen eller motsvarande organ det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa, som naturlig del ingår att förebygga och motverka risker för att allergiker drabbas av symtom i vardagen. Lokalt ansvarar en mängd kommunala organisationer för sina respektive ansvarsområden; några har myndighetsuppgifter, andra deltar i den fysiska planeringen av miljön, ytterligare andra har ansvar för att personal och brukare kan verka i en så allergianpassad miljö som möjligt. handlingsprogram för astma och allergi

7 Inledning Göteborgs Stads Allergikommitté Göteborgs Stads Allergikommitté (GsAK) har en viktig roll som initiativtagare, pådrivare och samordnare av det allergiförebyggande arbetet. Betydelsen av goda informationsinsatser bör i detta sammanhang särskilt betonas. Målet är att både på kort och lång sikt underlätta för alla dem som utvecklat någon form av allergi eller annan överkänslighet. Kommittén är brett och tvärsektoriellt sammansatt och har representanter från sjukvården för både barn och vuxna, barnhälsovården, skolhälsovården, miljöförvaltningen, lokalförsörjningsförvaltningen, stadsbyggnadskontoret, stadsdelsförvaltningarna samt Göteborgs båda handikapporganisationer vad gäller allergi och astma. Vid behov kan också annan kompetens adjungeras till kommittén, som sammanträder cirka fyra gånger per år. De arbetsgrupper inom kommittén som arbetar med specifika allergifrågor träffas dock oftare. Var och en av ledamöterna har dessutom ett stort nätverk, som också utnyttjas i GsAKs arbete. Kommittén samverkar regionalt och har också nationella kontakter i sitt allergiarbete. handlingsprogram för astma och allergi

8 Inledning Exempel på hur samverkan kan förebygga och minska allergibesvär Samverkan vid beslut Allergier är idag så vanliga att de flesta kommer i kontakt med problemet på något sätt. För att förebygga krävs insatser från många håll i samhället. En förutsättning för att nå gott resultat med varaktig verkan är att arbeta tillsammans över sektorsgränserna. Ett bra exempel på detta är det underlag för den fysiska planeringen ur allergisynpunkt som Byggnadsnämnden och Miljönämnden i Göteborg på förslag av Göteborgs Stads Allergikommitté beslutat om i februari år 2006: Hästar och bebyggelse i Göteborg. Allergiaspekter vid upphandling Upphandlingsbolaget i Göteborg har sedan tidigare uppdrag att beakta miljöaspekten vid upphandling till stadens verksamheter. Dialogen mellan områdena miljö och allergiprevention är därför angelägen. Det är viktigt att allergiaspekten beaktas vid all upphandling och inte enbart vid upphandling av livsmedel. Det bör också i detta sammanhang betonas att det är betydelsefullt att samtliga kommunala förvaltningar kontinuerligt håller sig uppdaterade vad gäller allergifrågor för att kunna bistå med adekvat rådgivning inom respektive verksamhetsområde. Allergiutbildning Kunskap är den viktigaste drivkraften för att gå från tanke till handling och kontinuerliga utbildningsinsatser på olika nivåer och för olika aktörer utgör basen i arbetet för att minska allergisjukdomarna. Att föra in relevant grundläggande allergiutbildning i samtliga yrkesutbildningar torde också vara ett sätt att bygga upp en ökad allergimedvetenhet i samhället. handlingsprogram för astma och allergi

9 Syfte Syftet med handlingsprogrammet är att det i första hand ska utgöra utgångspunkt för riktlinjer för det praktiska allergiarbetet inom de 21 stadsdelsförvaltningarna, övriga förvaltningar samt kommunala bolag inom Göteborgs Stad. För att få optimal effekt av det förebyggande arbetet måste stöd ges centralt i Göteborgs Stads organisation och genomföras så långt ut i organisationen som möjligt. Av betydelse är att handlingsprogrammet knyts till Göteborgs Stads Folkhälsopolicy och till folkhälsokapitlet i kommunens budget. När handlingsprogrammet ska implementeras i berörda organisationers allergiarbete är det viktigt att ansvaret för olika moment formuleras tydligt. handlingsprogram för astma och allergi

10 Allergiförebyggande insatser Primär och sekundär prevention Om man minskar exponeringen för det ämne som ökar individens symtom lindras eller uteblir individens besvär. Detta till synes enkla faktum utgör grunden för samhällets försök att förebygga och lindra besvären för de individer som redan har sjukdomen, så kallad sekundär prevention. Effekten av sådana åtgärder är i de flesta fall väl dokumenterad. Åtgärderna måste emellertid särskiljas från den forskning och de försök som görs att hindra och förebygga själva uppkomsten av det allergiska reaktionssättet hos individer, d.v.s. den primära preventionen. Detta handlingsprogram har huvudfokus på sekundär prevention, hur samhället ska vara utformat så att de som redan har en utvecklad allergi ska kunna leva, arbeta och må så bra som möjligt trots sin allergiska sjukdom. I många avseenden är samma miljöfaktorer gynnsamma med tanke på både sekundär och primär prevention. Den miljöanpassning som är nödvändig för dem som är allergiska kan också skydda dem som är friska från att insjukna. Sådant som fuktiga hus, mögelskador och tobaksrök ska ingen behöva acceptera. Beträffande annat som förekomst av djur eller växtlighet som de flesta tål eller mår bra av så är grundprincipen att offentliga miljöer ska vara sådana att även de som är allergiska ska må bra och inte bli sjuka av arbete, skola eller förskola. Förändrade miljöfaktorer Barndomen är en kritisk period för utvecklingen av allergier. Avgörande för om en individ ska utveckla allergibesvär är genetiska faktorer i samspel med miljöfaktorer. De är inte sannolikt att arvet skulle ha förändrats på några årtionden. Däremot har den miljö vi lever i förändrats i många avseenden och på kort tid. Försämrad/förändrad kvalitet på inomoch utomhusluften, förändrade kostvanor, förändrad mikrobiell miljö, förändrad livsstil och ökad stress är faktorer som kan innefattas i begreppet förändrad miljö. Vad avser primär prevention är dock ännu sambandet mellan olika miljöfaktorer och allergiutveckling inte fullständigt klarlagt. Många i tiden samverkande faktorer har betydelse för uppkomsten av allergisjukdomarna. Allergiforskning Forskningen söker fortfarande lösningen vad gäller orsaker och uppkomstmekanismer till allergier, men vetenskaplig enighet råder ännu inte i frågan. Att miljöhändelser i mycket tidig spädbarnsålder, kombinerat med ärftliga faktorer, spelar en avgörande roll, torde idag vara bevisat. Att överföra dessa fynd till praktiska råd i den primära preventionens tjänst är dock fortfarande en grannlaga och kontroversiell uppgift. Allergiforskningen har en viktig roll att lyfta fram de åtgärder som är primärpreventivt viktiga. Här saknas fortfarande tillräcklig vetenskap som kan leda till praktiska förebyggande åtgärder. Däremot finns goda kunskaper om vilka åtgärder som kan minska besvären för alla som redan drabbats av allergi eller annan överkänslighet sekundär prevention. När genombrottet i forskningen kommer måste samhället ha en organisation som snabbt sprider de nya råden vad avser primärt förebyggande åtgärder. 10 handlingsprogram för astma och allergi

11 Allergiframkallande ämnen Pollen, pälsdjur, kvalster och födoämnen utgör de vanligaste allergenen i Sverige. Aktuell forskning talar för att det finns ett samband mellan exponering för ett allergiframkallande ämne och senare allergiutveckling mot detta ämne. Flera undersökningar visar på en högre frekvens björkpollenallergi bland barn som är födda strax före pollensäsongen på våren. Det är vanligt att pollen från lövträd, gräs och ogräset gråbo utlöser allergisymtom. Pollen i starkt trafikförorenade områden verkar vara mer allergiutlösande jämfört med pollen från rena områden. Personer med pollenallergi får också ofta besvär av vissa födoämnen, så kallad korsreaktion. Praktiskt innebär detta att nötter, selleri och många andra stenfrukter och grönsaker ofta ger symtom hos dessa personer. Pälsdjur som ger reaktioner Av pälsdjuren orsakar katt och hund ofta besvär. Även hästar avger allergiframkallande ämnen, som kan ge kraftiga reaktioner hos dem som är allergiska mot hästar. Det kan vara svårt att undvika kontakt med ämnen från olika pälsdjur eftersom djurägare bär med sig dem i kläder och på skor. Analyser av damm från olika skolor runt om i Sverige har visat höga halter av katt- och hundpartiklar, trots att inga katter eller hundar vistats i lokalerna. Stall som är belägna mycket nära bostäder, skolor och förskolor kan eventuellt också ge problem för en del hästallergiker. Kvalster Kvalster, som är små spindeldjur, trivs i fuktiga miljöer och är vanligt förekommande i bostäder på västkusten. Efter energikrisen i början av sjuttiotalet byggdes husen allt tätare och många gånger försämrades också ventilationen påtagligt. Man kunde då notera att kvalster började spridas även norrut i Sverige till områden som tidigare varit kvalsterfria. Genom att skapa sunda och välventilerade bostäder kan man nå långt i att förebygga kvalsterallergi. handlingsprogram för astma och allergi 11

12 Mat, uppfödning och allergier Av födoämnesallergier är allergi mot ägg, mjölkprotein, fisk, skaldjur, nötter, jordnötter och sojaprotein vanligast i Sverige. Är man födoämnesallergisk kan det innebära en allvarlig risk att få i sig även mycket små mängder av den mat man inte tål. I västra Sverige har allergiska reaktioner mot födoämnen i några fall lett till tragiska dödsfall hos barn. Hos vuxna uppträder födoämnesallergi ofta gemensamt med pollenallergi. Maten i livsmedelsbutiken ska vara korrekt märkt, det är viktigt för alla konsumenter men för allergikerna kan det vara en fråga om liv och död. Miljöförvaltningen kontrollerar vid sina inspektioner i livsmedelsbutiker och hos tillverkare att lagstiftningens krav på märkning av färdigförpackade varor följs. För mat som säljs oförpackad finns inte samma strikta krav på uppgift om innehåll. Säljaren ska kunna upplysa om vilka ingredienser som ingår i de varor han säljer. Därifrån till att garantera att ett livsmedel är fritt från allergener är steget långt och miljöförvaltningen råder försäljare och krögare att inte göra sådana utfästelser om de är det minsta tveksamma. För att kunna göra det måste produktionen helst separeras från övrig tillverkning, antingen i tid eller rum och rigorösa kontroller göras. Sedan en tid tillbaka är livsmedelsföretagare skyldiga att ha en riskbaserad egenkontroll och till grund för den göra en faroanalys. Förutom mikrobiella och kemiska faror redovisas allergenerna. Den här metodiken har inneburit att de allergiska riskerna lyfts fram mycket tydligare. Miljöförvaltningens och livsmedelsföretagare har ökat sin kunskap om allergenernas betydelse och både inom ramen för den offentliga kontrollen och egenkontrollen får de större tyngd. Amning rekommenderas av många andra skäl än att förebygga allergi. I de flesta studier ser man att amning ger ett visst skydd mot infektionsutlöst småbarnsastma. Beträffande andra födoämnen så är allmänna matrekommendationer tillfyllest ur allergisynpunkt. Det finns inte anledning att generellt uppskjuta introduktion av fisk, ägg eller mjölk efter första halvåret för att förebygga allergi. En av många goda egenskaper hos fisk som föda verkar för övrigt vara en allergiförebyggande effekt. När någon har utvecklat en allergi mot något födoämne blir situationen helt beroende på den individuella kliniska bilden. Övrigt Nickel, kosmetika och kemikalier är den vanligaste orsaken till eksem. Latex, som introducerats främst i vården de senaste åren, är ett annat aktuellt allergen. 12 handlingsprogram för astma och allergi

13 Tobaksrökningens betydelse för primärt insjuknande respektive symtom och försämring Tobaksrök innehåller tusentals kemiska ämnen, som frisätts vid förbränningen i form av gaser och partiklar, varav ett stort antal är skadliga för hälsan. Trots att tobaksrökningen fortsätter att minska innebär den fortsatt stora hälsorisker för rökarna själva, men också för omgivningen. I detta sammanhang är allergiker, astmatiker och andra med ökad känslighet särskilt utsatta. Tobaksrök och samband med primärt insjuknande i allergi Data från Medicinskt födelseregister (Socialstyrelsen) visar att omkring nio procent av de gravida kvinnorna röker under tidig graviditet (år 2005). Barnens Miljöhälsoenkät 2005 (BMHE 05) visar att fem till sex procent av barnen dagligen exponeras för tobaksrök i hemmet. Mammorna röker mer än papporna. Andelen barn som exponeras för tobaksrök i hemmet är större bland dem som har utlandsfödda föräldrar (utanför Norden) eller föräldrar med kort utbildning. Rökning i hemmet uppskattas orsaka 100 nya fall av små-barnsastma i Västra Götaland varje år. Det anses väl belagt att tobaksrökning under fostertiden kraftigt ökar risken för nedsatt lungfunktion hos barnet. Man har också visat att mammans rökning under graviditeten ökar risken för debut av astma hos barnet under de fyra första levnadsåren, även om mamman inte röker efter förlossningen. Effekten av sådan exponering kvarstår långt upp i skolåldern. En ny svensk studie visar att småbarn som utsatts för passiv rökning under livets första månader oftare blir allergiska mot olika födoämnen och mot allergiframkallande ämnen man andas in, exempelvis från katt. Tobaksrök och samband med symtom eller försämrad allergi De flesta som har astma upplever besvär av tobaksrök. Enligt en studie publicerad år 2002 finns ett samband mellan astmatiska barns halter av kotinin (en nedbrytningsprodukt av nikotin från cigarettrök) och svår astma, sänkt lungfunktion och ökad skolfrånvaro. Flera överensstämmande studier visar att exponering för miljötobaksrök ökar risken för astmasymtom i form av pipande och väsande andning samt för akuta och kroniska öroninflammationer. Baserat på analyser av flera olika studier från olika länder (metaanalys) antas risken för akut nedre luftvägssjukdom hos barn, främst småbarnsastma, öka med 50 procent om någon av föräldrarna röker. I Västra Götaland riskerar cirka 200 barn i åldrarna 4-14 år att deras astmasjukdom förvärras på grund av exponering för tobaksrök i hemmet. Enligt Barnens Miljöhälsoenkät 2003 (BMHE 03) uppgav 53 procent av de 12-åriga barnen med astma (enligt definition) att de hade känt obehag av cigarett, cigarr eller pipa under den senaste månaden och cirka 11 procent uppgav att de upplevt ett sådant obehag flera gånger per vecka. Motsvarande siffror för barn som inte hade astma var 39 respektive nio procent. handlingsprogram för astma och allergi 13

14 Besvär orsakade av allergi och annan överkänslighet Allergi De vanligaste formerna av allergibesvär är eksem (s.k. atopisk dermatit), allergiska ögon/ näsbesvär, mag/tarmbesvär, nässelutslag och astma. Trötthet, hängighet och allmän sjukdomskänsla samt ofta en enveten klåda i hud eller andra organ åtföljer allergibesvär. Besvären kan ha olika svårighetsgrad, allt ifrån beskedliga symtom till svåra besvär som leder till stora inskränkningar i vardagslivet samt arbetsoförmåga. Obehandlad astma kan leda till bestående lungskador. Ett allvarligt astmaanfall kan utan behandling få dödlig utgång. Den allvarligaste formen av allergi, s.k. allergisk chock, kan obehandlad mycket snabbt leda till att den drabbade avlider. Beroende på en rad faktorer kan graden av allergibesvär variera hos en och samma individ på både kort och lång sikt. Allergibesvären kan också ändra skepnad från en tid till en annan. Exempelvis är det vanligt att barn som tidigt haft besvär med eksem med tiden blir eksemfria, men får besvär med astma och/eller allergisk snuva istället när de kommer upp i tonåren. Har en individ en gång visat tecken på allergi får man räkna med att denna individ genom hela livet bär på en allergisk läggning och därmed löper ökad risk för att få nya allergiska symtom. Personer över 60 års ålder tycks mindre ofta ha besvär av allergi. Annan överkänslighet Den vanligaste allergiska reaktionen förmedlas via allergiantikroppar i kroppens immunsystem. Man kan dock ha symtom som precis påminner om allergibesvär men som beror på en helt annan reaktion i kroppen. Det som i dagligt tal kallas allergi behöver med andra ord inte vara en immunologiskt förmedlad allergi, men symtomen kan vara snarlika. En individ kan exempelvis vara överkänslig mot rök, parfymer och starka dofter utan att vara allergisk. Födoämnesintolerans mot mjölksocker (laktosintolerans) orsakas av en enzymbrist, vilket medför att mjölksocker (laktos) spjälkas otillräckligt, och i stora mängder ger mag- och tarmbesvär. Vissa mjölkprodukter innehåller mindre mängder laktos och tolereras väl. Det är viktigt att inte förväxla laktosintolerans med komjölksallergi som kan utlösa mycket svåra allergiska reaktioner av endast små mängder komjölksprotein. Vid komjölksallergi måste alla mjölkprodukter helt uteslutas ur kosten. Överkänslighet mot ämnen i våra vanligaste sädesslag (celiaki eller överkänslighet mot gluten) är ytterligare ett exempel på tillstånd som inte har något samband med en vanlig allergireaktion. Eksem hos vuxna är ofta av icke-allergisk typ, men är ett stort problem i arbetslivet. Luftföroreningar, tobaksrök, parfymer, sprayer, målarfärg och andra starkt luktande kemikalier kan direkt eller indirekt ge överkänsliga personer besvär. Andra faktorer som stress, trötthet och infektioner kan också sänka besvärströskeln och leda till att allergisymtomen förvärras. 14 handlingsprogram för astma och allergi

15 Begrepp som el-överkänslighet, multipel kemisk överkänslighet, oral galvanism med flera har de senaste 20 åren använts för att beskriva vissa tillstånd, som faller utanför ramen för detta handlingsprogram. Sjuka hus-syndromet (SBS) Sjuka hus-syndromet definierades i mitten av 1980-talet av WHO. Med sjuka hus-syndromet avses en typ av överkänslighet hos människor där orsaken anses vara vistelsen i en byggnad. Det kan röra sig om symtom som hudutslag, hudrodnad, trötthet, huvudvärk, svullnad, känsla av torrhet i hud och slemhinnor, hosta, irritation i ögon, näsa och hals samt i sällsynta fall astmaliknande symtom. Symtomen går över då man inte vistas i den sjuka byggnaden/lokalen. Symtom som huvudvärk och trötthet är inte ovanliga bland befolkningen, men i sjuka hus är det fler än normalt som har dessa besvär. Vad som ligger bakom sjuka hus-symtom är inte helt klarlagt, men problem med fukt i byggnader tycks vara en gemensam nämnare. Förekomsten av sjuka hus-symtom är högre på arbetsplatser än i bostäder och vanligare bland kvinnor än bland män. Även barn kan drabbas. Allergiker verkar vara mer utsatta även för sjuka hus-symtom. handlingsprogram för astma och allergi 15

16 Bakgrund och förslag till allergiförebyggande åtgärder Boendemiljön Förändrade levnadsvanor har medfört att en allt större del av dygnet tillbringas inomhus (85-90 procent) och den mesta av den tiden är vi i bostaden. Det är därför viktigt att den luft man andas där inte utgör någon hälsorisk. Riksdagen beslutade för några år sedan om olika miljökvalitetsmål, bl.a. vad gäller God bebyggd miljö och där framgår till exempel att år 2020 ska byggnader och deras egenskaper inte påverka hälsan negativt. Det ska därför säkerställas att samtliga byggnader där människor vistas ofta eller under längre tid senast år 2015 har en dokumenterat fungerande ventilation. Fukt och luftföroreningar inomhus och samband med primärt insjuknande i allergi Att växa upp i fuktiga bostäder tidigt i livet ökar risken för besvär från luftvägarna i form av hosta, återkommande luftvägsinfektioner och astmasymtom. Det finns även ett samband mellan misstänkta allergiska ögon- och näsbesvär och fukt inomhus. Boende i bostäder med fuktproblem (fuktskador, synlig mögelväxt, mögellukt mm) har hos barn knutits till ökad förekomst av nedre luftvägssymtom, med överrisk på 1,5-3,5 gånger jämfört med boende i bostäder utan fuktproblem. Det är dock inte fukten i sig som ger upphov till sjukdom. Förklaringen kan istället finnas i förhöjda mängder av husdammskvalster eller höga halter av slemhinneirriterande ämnen som avges från byggnads- och inredningsmaterial eller mögel i samband med hög fuktbelastning. En otillräcklig ventilation kan leda till höga halter av dessa ämnen (agens), som då inte vädras ut effektivt. Luftföroreningar från utomhusmiljön kan föras in i bostaden och påverka och försvåra allergisjukdomar. Detta gäller såväl partiklar som t.ex. kvävedioxid. Luftkvaliten inomhus handlar också om hur den enskilde använder sin bostad. Kvävedioxid förs inte enbart in via utomhusluften utan alstras också vid användning av gasspis och vid tobaksrökning. I Barns miljö och hälsa i Västra Götaland (2006) rapporterar 18 procent av föräldrarna att det finns synliga fuktskador, synligt mögel och/eller mögellukt i bostaden. Fem procent av föräldrarna rapporterar dagliga problem med kondens på insidan av sovrums- och vardagsrumsfönster. 16 handlingsprogram för astma och allergi

17 Mikrobiella ämnen inomhus och samband med minskad risk för primärt insjuknande i allergi Uppväxt i lantbruksmiljö och stora familjer förefaller ge minskad risk för allergier hos barn. Detta har bland annat knutits till att exponering för mikrobiella agens, t.ex. organiska föreningar från bakterier (endotoxin) och mögel. Sådana ämnen förekommer i rikligare mängd om pälsdjur finns i bostaden samt i lantbruksmiljö med djurskötsel. Tidpunkten för exponering för bakterier och deras nedbrytningsprodukter har sannolikt betydelse och barn som exponerats under sitt första levnadsår har föreslagits få ett viss skydd mot allergi. Skyddseffekten bör dock tolkas med försiktighet, eftersom en livsstil som är förenlig med hög exponering, sannolikt även innebär andra skyddande exponeringar. En annan skyddsfaktor förefaller vara om barnet ammats fyra månader eller längre. Mikrobiella ämnen inomhus och samband med symtom och försämring av allergi Samtidigt som tidig exponering för mikrobiella ämnen kan minska risken för allergisnuva och allergisk astma bland barn, visar en rad studier att en redan etablerad astma kan försämras om man exponeras för mikrobiella agens. Dessa studier baseras dock på vuxna. Infektioner kan innebära att allergiska barn utvecklar astmasjukdom. Inredning - rätt val från början Byggnadsmaterial och inredning tillför inomhusluften en rad kemiska ämnen från bl.a. målarfärg, lim, golvbeläggning och textilier. Som framgår ovan kan fuktskador öka sådana emissioner och är en av de kraftigaste riskfaktorerna för utveckling av astma och allergi. Hög fukthalt i bostaden ger allmänt en ökad förekomst av allergier och luftvägssjukdomar. Inomhusluften i bostäder i det svenska klimatet blir sällan så torr att det ger besvär vid astma eller eksem och det som subjektivt upplevs som torr luft består ofta av fuktig luft, rik på irriterande substanser. Fuktig inomhusluft utgör också en grogrund för kvalster, mögel och bakterier. Det kan dock vara värt att påpeka att i motsats till boendemiljön kan kraven på höga luftomsättningar i offentliga miljöer i vissa fall medföra problem med torr luft vintertid. Byggherrar och fastighetsägare har stort ansvar för att åstadkomma en sund inomhusmiljö. Allt ifrån ritning, planering, projektering och byggande till val av material och ventilationssystem bör verkställas utifrån samlad kunskap om byggande av sunda hus. Även fortsatt drift i form av underhåll av ventilation samt städning med bra metoder och allergi- och miljöanpassade rengöringsmedel har betydelse för en hälsosam luft inomhus. Vid val av inredning bör aspekten låg kemikalieavgivning väga tungt. Linoleummattor och plastinredning avger mest skadliga ämnen under den första månaden, men hälsoeffekter ses även ett år efter ny - och ombyggnad. Detta gäller också vattenlösliga målarfärger. Avsaknaden av lösningsmedelslukt är alltså ingen hälsogaranti ur allergisynpunkt. Tillämpning av aktuell kunskap om byggteknik och material skapar goda förutsättningar för en bra inomhusmiljö. handlingsprogram för astma och allergi 17

18 Bevaka och granska Stadsbyggnadskontoret har i sitt tillsynsansvar att bevaka att ny- och ombyggnation utförs på sådant sätt att t.ex. inomhusmiljön blir hälsosam att vistas i. Vid kontakten med byggherrar och kvalitetsansvariga är det viktigt att vara väl uppdaterad vad gäller lågemitterande byggnadsmaterial. Miljöförvaltningen deltar också i granskningen av detaljplaner och bygglov och kan i det sammanhanget framföra synpunkter på frågor som har betydelse för bl.a. allergiker. Miljöförvaltningen utövar tillsyn och ger råd Miljöförvaltningen har som tillsynsmyndighet en viktig roll vad gäller inomhusmiljöfrågorna i Göteborg. Förvaltningens uppgift är bland annat att bevaka att ägare till flerbostadshus åtgärdar sådana allvarliga brister i bostäderna som medför olägenheter för människors hälsa enligt miljöbalkens bestämmelser. Många av dessa ärenden kan t.ex. handla om fukt, mögel, buller och dålig ventilation eller att man upplever diffusa allergiliknande besvär när man vistas i sin bostad. Miljöförvaltningens uppgift är också att ge råd och information och det är vanligt att hyresgäster och villaägare i Göteborg vänder sig till förvaltningen med sina frågor om inomhusmiljön. Miljöförvaltningens inspektörer samverkar vid behov med personal inom hälso- och sjukvården när det gäller dessa frågor. Som ett led i arbetet att åstadkomma så bra boendemiljöer som möjligt samarbetar miljöförvaltningen också med bland andra Hyresgästföreningen, Fastighetsägarna Göteborg och de allmännyttiga bostads-bolagen. Angelägen forskning Det bör också påtalas att det är angeläget med forskning runt kopplingen mellan hälsofrågor och byggteknik, byggmaterial samt ventilation. Särskilt viktig är en samplanerad tvärsektoriell forskning som täcker medicin, kemi, mikrobiologi och byggteknik. 18 handlingsprogram för astma och allergi

19 Förslag till allergiförebyggande åtgärder i boendemiljön Bygg- och fastighetssektorn ska skapa förutsättningar för en bra boendemiljö ur allergisynpunkt genom att så långt det är tekniskt möjligt använda lågemitterande bygg-material. vid byggprocess och byggnads-konstruktion minimera risken för fuktproblem kvalitetssäkra förvaltningen av bostäder så att brister i inomhusmiljön såsom dålig ventilation och fukt upptäcks och åtgärdas i ett tidigt skede fastighetsägarnas fungerande egenkontroll är en nödvändig förutsättning. bevaka att avfallshanteringen i bostadsfastigheterna inte ger upphov till lukt och andra olägenheter, som kan utlösa besvär hos känsliga personer. beakta allergiaspekten vid nyplantering av växter i närheten av bostäder. Stadsbyggnadskontoret ska inom sitt ansvarsområde arbeta allergiförebyggande genom att beakta allergiaspekten vid all planering och tillståndsgivning och verka för att lågemitterande och sunda material används vid nyoch ombyggnad. bevaka att den obligatoriska ventilationskontrollen (OVK) utförs enligt fastställda regler. Miljöförvaltningen ska inom sitt ansvarsområde arbeta allergiförebyggande genom att vid granskning av remisser beträffande detaljplaner och bygglov särskilt beakta allergiaspekterna utföra tillsyn enligt miljöbalkens bestämmelser i bostäder samt ge råd och information om inomhusmiljöfrågor och allergifrågor kopplade till boendemiljön. Konsument Göteborg ska i sin rådgivning i boendefrågor särskilt beakta allergikernas situation. handlingsprogram för astma och allergi 19

20 Förskola, grundskola, fritidshem, fritidsverksamhet och gymnasieskola Skolan är Sveriges största arbetsplats. Ur allergisynpunkt framstår kravet på en hälsosam miljö i skolor, förskolor, fritidshem m.m. som synnerligen viktigt. Målet är att skapa miljöer där alla, även allergiker, ska kunna må bra. Ventilationen viktig Inomhusfaktorer i skolor och förskolor som dålig ventilation, fuktskador, föroreningar från material och verksamhet samt bristfällig städning utsätter barn och vuxna för en ökad risk att bli sjuka av astma, allergi eller annan överkänslighet. Bestämmelserna om obligatorisk ventilationskontroll (OVK) infördes år 1992 av dåvarande Bostadsdepartementet. Fortfarande bedömer dock Boverket att ventilationen i många av landets skolor och förskolor är bristfällig. Miljön inomhus kan också påverkas negativt av den verksamhet som äger rum i lokalerna. Ämnesområden som kemi, biologi, slöjd och teknik kan genom den materiel som används ge besvär hos allergiska elever. Miljödiplomering av fastigheter Lokalförsörjningsförvaltningen i Göteborg genomför i samarbete med miljöförvaltningen sedan några år tillbaka miljödiplomering av fastigheter som bland annat inrymmer skolor och förskolor. Syftet är att få ett enkelt, överblickbart system för en grundlig genomgång av olika miljöfaktorer i en byggnad. För fastighetsägaren innebär detta att man samtidigt kan uppfylla miljöbalkens krav på egenkontroll. För att diplomera fastigheten krävs en teknisk kartläggning. Här ingår bland annat undersökning av ventilationen samt förekomst av fuktproblem, asbest, radon mm. Dessutom genomförs vart tredje år en enkätundersökning, med särskild fokus på den upplevda inomhusmiljön t.ex. ljud, ljus och luft bland skolans/ förskolans personal. Enkäten kan ersättas med verksamhetens arbetsmiljö- eller kontrollrondsprotokoll. Bra standard i skolor och förskolor Lokalförsörjningsförvaltningen har sedan många år tillbaka arbetat systematiskt för att komma till rätta med eventuella fukt- och mögelskador i förskolor och skolor i Göteborg. Ett omfattande upprustningsarbete av skolorna gjordes under mitten av 1990-talet. Många olika åtgärder har också senare vidtagits för att förbättra ventilationen och avhjälpa fuktskador. Inomhusmiljön bedöms därför generellt sett ha blivit betydligt bättre, å andra sidan har bland annat förtätningen (fler barn/elever i varje grupp/klass) som skett i våra skolor/förskolor inneburit en ökad belastning på både installationer och byggnader. Problem med inomhusmiljön i enstaka lokaler och/eller hela byggnader kan därför uppstå även i fortsättningen och får då åtgärdas. 20 handlingsprogram för astma och allergi

21 Utomhusvistelse Barn blir friskare och får färre infektioner av att vara mycket utomhus. Utomhusvistelse bör därför uppmuntras och utemiljöerna i förskola och skola bör utformas på sådant sätt att barnen inspireras till lek och rörelse. Den viktiga städningen Det som ofta diskuteras är städningen på förskolor och skolor. Pälsdjursallergi förekommer hos procent av barn med astma och allergisk snuva. Analyser av damm från svenska skolor och förskolor har visat höga halter av allergiframkallande ämnen från hund och katt. Den viktigaste faktorn bakom allergimängden i skolan är antalet elever med djur hemma. För att minska besvären hos de pälsdjursallergiska barnen kan man behöva ge riktad information till kamrater och lärare med husdjur hemma för att försöka få alla att ta så stor hänsyn som möjligt. Genom en noggrann och genomtänkt städning åstadkommer man också en sänkning av pälsdjursallergenen. Det är viktigt att det inom alla verksamheter finns skriftliga program för den dagliga städningen, men också dokumenterade rutiner vad gäller storstädning, golvvård, gardintvätt mm. Gymnastiksalarna Idrott är ett viktigt ämne även för barn och ungdomar med astma. En städad gymnastiksal, god medicinering och astmakunnig idrottslärare gör det möjligt för de flesta elever att delta utan större problem. Starka dofter av parfym och spray kan dock utlösa besvär hos överkänsliga elever. Detta kan vara ett särskilt problem i samband med duschning efter idrottslektionen. Växter Allergiframkallande växter inne och strax utanför förskolan/skolan kan leda till besvär hos individer med överkänslighet. Starkt doftande växter kan utlösa luftvägssymtom. Kunskap om växternas egenskaper är viktig vid planering av vegetationen runt skolor och förskolor. Säker mat Säkra rutiner ska finnas utarbetade i samband med förskole- och skolmåltider. Kostansvariga och måltidspersonal ska ha goda kunskaper som livsmedelshantering och födoämnesöverkänslighet för att tillgodose varje barns/elevs måltids-behov. Den pedagogiska personalen behöver ha tillräckliga kunskaper för att kunna medverka vid servering. En väl fungerande kommunikation mellan barn/elev, föräldrar, skolhälsovård, lärare och måltidspersonal är viktig för att uppmärksamma förändringar i barnets/elevens kost och därmed ökas säkerheten. Ett hjälpmedel är boken: Gott, nyttigt och tryggt Allergi och överkänslighet för födoämnen, en handledning för förskola och skola, som tagits fram av Göteborgs Stads Allergikommitté med ekonomiskt stöd av Västra Götalands Folkhälsokommitté. Boken skickades år 2003 ut till förskolor och skolor i Västra Götaland. Den kan beställas från miljöförvaltningen och en webbanpassad bok kommer troligen också att göras. handlingsprogram för astma och allergi 21

22 Nöt- och mandelförbud Nötter och jordnöt kan utlösa svåra och till och med livshotande reaktioner hos dem som har dessa allergier. År 1996 togs beslut av Göteborgs Stads kommunfullmäktige om förbud mot nötter och jordnöt i förskole- och skolmat. Ett mandelförbud har senare rekommenderats på initiativ av Göteborgs Stads Allergikommitté. Kommunfullmäktige har hösten 2007 beslutat att utöka förbudet mot nötter, jordnöt och mandel att gälla under hela dygnet, alla veckans dagar i Göteborgs förskolor och skolor. Samarbete runt allergifrågorna De flesta barn och ungdomar med astma eller annan allergisk sjukdom ska idag kunna leva ett normalt liv med hjälp av mediciner och viss anpassning av miljön. Skolsköterskan är med stöd av skolläkaren de medicinska experterna i skolan och bör tillsammans med rektorn vara huvudansvarig för skolans allergiförebyggande arbete. Skolhälsovården är även delaktig i planeringen av omhändertagandet av enskilda elever med astma/allergi. Samarbetet mellan pedagogisk personal och skolsköterskan runt allergifrågor är betydelsefullt. Det är angeläget att ge elever och personal en allmän kunskap om allergiska sjukdomar och vad som kan göras för att minska besvären hos dem som är allergiska. Skolhälsovården är en naturlig kontaktlänk mellan sjukvård och skola där så behövs för enskilda elever. Bra rutiner för överlämnande av information vid årskurs och lärarbyten ökar säkerheten för eleven. Allergisanerad förskola Ett fåtal barn är så kraftigt allergiska att de har svårt att vistas i en vanlig förskola. I SDF Härlanda finns Göteborgs enda allergisanerade förskola. Rökfri miljö tobakslagen Enligt tobakslagen får sedan år 1994 rökning inte förekomma inom skolans eller förskolans lokaler och inte heller på skolgårdar. Enligt en undersökning i Göteborg hösten 2007 röks det på 47 procent av skolgårdarna i de kommunala högstadieskolorna och på 95 procent av skolgårdarna i de kommunala gymnasierna. Alla förskolor är rökfria och en god allergipreventiv åtgärd är att konsekvent kräva rökfri miljö också i familjedaghem. 22 handlingsprogram för astma och allergi

23 andlingsprogrammet Förslag till allergiförebyggande åtgärder i förskola, grundskola och gymnasieskola Lokalförsörjningsförvaltningen (LFF) ska tillgodose kraven på en hälsosam och allergisäker inomhusmiljö i förskolor och skolor genom att kontrollera att varje skola och förskola har en enkel och tydlig beskrivning av hur värme och ventilation fungerar och göra årliga uppföljningar med verksamhetsansvariga där bland annat inomhusmiljöfrågor behandlas LFFs egenkontroll i ägt och förvaltat fastighetsbestånd sker genom att låta varje skola och förskola ingå i ett miljödiplomeringskoncept för fastigheten informera verksamhetsansvariga om vikten av att ha goda och väl fungerande städrutiner. (Se Handbok för kvalitets- och miljöanpassad lokalvård i skola och förskola, 2006). beakta allergiaspekten vid planering av växtlighet i omedelbar närhet till förskolor och skolor Stadsdelsförvaltningarna/utbildningsförvaltningen ska erbjuda en hälsosam miljö även för dem som är känsligare än normalt genom att kontinuerligt bevaka att nöt- och mandelförbudet efterlevs på förskolor och skolor och ansvara för att all personal blir informerad om detta förbud väga in städ- och allergiaspekten vid val av inredning och medverka till att förskolor och skolor följer upprättade rutiner samt anpassa antalet elever i klassrummen till ventilationens kapacitet bevaka att tobakslagens bestämmelser om rökfria miljöer efterlevs se till att levande pälsdjur och fåglar inte förekommer inom förskola och skola handlingsprogram för astma och allergi 23

24 Rektorer i förskola och skola ansvarar för att allergiaspekterna beaktas i förskolans och skolans arbete genom att vid behov genomföra utbildning i allergirelaterade frågor för olika personalkategorier ansvara för att kontrollrond genomförs regelbundet. (Se Miljösamverkans hemsida checklista för kontrollrond för skola och förskola). upprätta bra rutiner för lokalvård med stöd av Socialstyrelsens allmänna råd om städning i skolor mm. (Se Socialstyrelsens webbsida samt LFF:s handbok för kvalitets- och miljöanpassad lokalvård i skola och förskola: 2006). ansvara för att tobakslagens bestämmelser och förbud mot rökning på skolgårdar efterlevs Pedagogisk personal ska i möjligaste mån planera verksamheten även med hänsyn till allergiska barn och ungdomar genom att undvika långa sammanhängande arbetspass samt se till att genomvädring av lokalerna görs vid behov planera för ökad utomhusvistelse ej använda starkt doftande hudvårdsprodukter under arbetstid och även uppmana eleverna att följa detta råd. Vidare upplysa om att sprayprodukter oavsett slag inte bör användas i skolan/ förskolan se till att blommor och ris som kan ge allergiska besvär inte tas in i lokalerna underlätta för städpersonalen genom att se till att stolar och material av olika slag inte försvårar städningen motta information om och känna igen elevens allergiska symtom samt vid behov ge akutmedicinering efter instruktioner från förälder och med stöd av skolhälsovården 24 handlingsprogram för astma och allergi

25 Skolhälsovården har en central roll i att bevaka elevernas arbetsmiljö och att arbeta förebyggande genom att informera skolans personal och elever samt vid behov även föräldrar vad man kan göra för att underlätta för elever med allergiska besvär vara behjälplig vid informationsöverföringen från föräldrar till skolans personal om enskilda elevers akutmedicinering i samverkan med studie- och yrkesvägledarna informera eleven om hälsans roll vid studie- och yrkesvalet (Se Hälsan en del av valet, Riktlinjer för medicinsk studie- och yrkesvägledning). medverka vid kontrollronder på förskolan och skolan Måltidspersonal ska ansvara för en säker mathantering genom att ha god kunskap om mat vid födoämnesöverkänslighet och ansvara för säkerheten i matkedjan från tillagning till servering. (Se boken Gott, nyttigt och tryggt ). samverka med skolhälsovård och pedagogisk personal när det gäller särskild kost för enskilda elever Lokalvårdare ska bidra till en god inomhusmiljö genom att ha god kunskap om hur städning/lokalvård ska utföras följa upprättade rutiner för lokalvården i respektive förskola och skola Studie- och yrkesvägledare ska ta upp hälsans betydelse i studie- och yrkesvalet genom att fortlöpande utbildas i allergifrågor i samverkan med skolhälsovården informera och vägleda eleven om hälsans roll vid studie- och yrkesvalet. (Se Hälsan en del av valet, Riktlinjer för medicinsk studie- och yrkesvägledning). handlingsprogram för astma och allergi 25

26 Miljöförvaltningen ska övervaka att bestämmelserna i miljöbalken följs samt utveckla det förebyggande allergiarbetet genom att utföra tillsyn i förskolor och skolor ger råd och information medverka i pollenmätningsprogrammet ansvara för Göteborgs Stads Allergikommitté Arbetsmiljöverket ska övervaka att bestämmelserna i arbetsmiljölagen följsgenom att utföra tillsyn i förskolor och skolor ge råd och information 26 handlingsprogram för astma och allergi

27 Offentlig miljö Lokaler som används och disponeras av kommunala förvaltningar och bolag ska vara av sådan beskaffenhet och ha sådan kvalitet att de inte utlöser allergiska besvär, varken bland de medarbetare som arbetar där eller hos den besökande allmänheten. Liknande krav föreligger för de allmänna platser och lokaler såväl utomhus som inomhus där allmänheten nödvändigtvis eller regelmässigt har anledning att uppehålla sig. I en del fall finns lagstadgade krav, till exempel enligt tobakslagen, i andra fall måste verksamhetsutövaren fatta beslut och genomföra nödvändiga åtgärder samt upprätthålla sådana krav. Förvaltningar och bolag i Göteborg ska inom sina verksamhetsområden se till att de som har allergiska besvär ska kunna må så bra som möjligt när de vistas i den offentliga miljön genom att hänsyn tas till allergiker vid all planering av offentliga byggnaders inom- och utomhusmiljö och att byggnaderna kvalitetssäkras under hela sin livslängd. rökförbud införs i alla typer av kommunens fastigheter eller av kommunen disponerade lokaler pälsdjur inte tillåts i offentliga lokaler eller på kommunens arbetsplatser sådana växter väljs i offentlig miljö att riskerna för allergibesvär minskas i kollektivtrafiken hänvisa resande med pälsdjur till särskilda avdelningar och i färdtjänsten hänvisa kunder med pälsdjur till särskilda fordon begränsa antalet utställningslokaler för fåglar och pälsdjur och se till att information om allergifrågor alltid lämnas till berörda i samband med uthyrningen med tanke på risken för nickelallergi utföra tillsyn (miljöförvaltningen) i de hygienlokaler där håltagning av olika slag utförs och informera om EU:s nickeldirektiv, så att detta blir känt bland göteborgare och efterlevs av tillverkare och försäljare. handlingsprogram för astma och allergi 27

28 Utomhusmiljön Luftföroreningar betydelse för uppkomst och försämringstillstånd av astma och allergier. Många undersökningar har visat att förorenad utomhusluft leder till ökad förekomst av astmasymtom, medicinförbrukning och sjukhusbesök. Detta har visats hos både barn och vuxna. Det är mera osäkert om luftföroreningar ökar risken att nyinsjukna i astma eller andra allergiska luftvägssjukdomar. Undersökningar framför allt från USA har visat att ozon i utomhusluft kan vara en riskfaktor för uppkomst av astma. Under senare år har det publicerats en lång rad studier som visar att föroreningar från vägtrafiken är av betydelse. Barn som bor nära tungt trafikerade vägar har en ökad förekomst av astmabesvär, luftvägsinfektioner samt ökat insjuknande i astmasymtom. De söker också oftare sjukhusvård för luftvägsproblem. Det har också visat sig i flera studier att barn som exponeras för trafikavgaser har en försämrad tillväxt av sina lungor. Det innebär att de som vuxna får en försämrad lungfunktion och sannolikt som vuxna lättare utvecklar en symtomgivande luftrörssjukdom. Det är oklart vad som orsakar detta och man har inte lyckats peka ut någon särskild luftförorening, även om små partiklar är det som expertisen bedömer som den mest troliga orsaken. 28 handlingsprogram för astma och allergi

29 Förslag till åtgärder för att ur ett allergiperspektiv minska luftföroreningar i Göteborg Eftersom det inte är klargjort vilka komponenter, det vill säga vilka gaser eller partiklar och vilka haltnivåer, som i första hand ger upphov till primärinsjuknande i allergisjukdomar eller som försämrar besvär och allergiska symtom inriktas det förebyggande arbetet på att generellt förbättra utomhusluftens kvalitet, det vill säga reducera utsläppsmängderna och minska exponeringshalterna. En rad utredningar och rapporter har lämnat förslag till åtgärder, bedömt vilka effekter som olika åtgärder har och också lämnat förslag till beslut såväl på lokal som på nationell nivå. Bland den mängd utredningar som genomförts kan nämnas Länsstyrelsen Västra Götalands län: Frisk luft på väg, Förslag till åtgärdsprogram för att uppfylla miljökvalitetsnormen för kvävedioxid i Göteborgsregionen (2003) samt Göteborgsregionens (GR) utredning K 2020 Framtidens kollektivtrafik i Göteborgsområdet. Dessa rapporter kan nås via miljöförvaltningens webbsida. Bland de återkommande förslagen till åtgärder finns bland annat: Öka kollektivtrafikens attraktions-kraft Upphandla varutransporter vilka minskar utsläppen Vidta åtgärder mot utsläppen från sjöfart, icke miljögodkända vedpannor och damm på vägbanorna Åk spårvagn, buss eller tåg när det är för långt att gå eller cykla Använd bilen i sista hand Tobak ngenstans där människor vistas inomhus kan ofrivillig exponering för tobaksrök accepteras. På liknande sätt kan ofrivillig exponering för tobaksrök utomhus inte accepteras där människor vistas gemensamt av nödvändighet. Exempel på sådana utomhusmiljöer är skolgårdar, väntkurer för buss och spårvagn, köer utomhus till evenemang och biljettförsäljning med flera platser. Ingen ska behöva lämna ett utomhusevenemang på grund av exponering för tobaksrök, varför alla evenemangs- och idrottsarenor naturligt är rökfria. Miljöförvaltningen har här ett tillsynsansvar enligt tobakslagen. handlingsprogram för astma och allergi 29