Uppgift 1 Per 62 år med bröstsmärtor. Uppgift 2 Anita 49 år med diabetes.

Transkript

1 Bra givna svar i skriftligt prov för specialistexamen 2008: Autentiska svar givna av olika examinander. Det kan ha funnits flera mycket bra svar på samma fråga, eller kanske inget svar som är perfekt men flera som är hyggligt bra. Detta är vad examinanderna i 2008 års examen åstadkommit. (Svaren är i några fall lätt redigerade, framför allt genom att förkortningar har förtydligats.) Uppgift 1 Per 62 år med bröstsmärtor. En patient som inte före faller att må bra, är blek och påverkad. Jag misstänker trots normalt EKG och patientens inställning att det ändå kan vara kardiellt betingat. För att försöka övertyga patienten om nödvändigheten att åka till sjukhuset går jag in på riskfaktorer. (Vi har inte möjlighet att ta troponin på min mottagning som är belägen 500 m från sjukhuset). och diskuterar kring rökning, blodtryck, kost, motion, stress, alkohol och blodfetter och hereditet. Det visar sig att Per är rökare, vilket ju också ökar risken för att det ska vara kardiell genes. Blodtrycket ligger nästan inom referensintervall (140/90) och är inte att orda så mycket om. Vet sedan tidigare labdata att Per inte är diabetiker eller har höga blodfetter (kollades vid arbets EKG för 2 år sedan. Per är lätt överviktig, vilket är ogynnsamt, men försöker äta hälsosamt. Försöker således att förklara att långvarig bröstsmärta när man är allmänpåverkad kan bero på hjärtinfarkt och att man då ska kontrollera detta på sjukhuset genom extraprover och EKG övervakning. Per upplever ju även denna smärta som annorlunda gentemot tidigare smärtor vilket också kan tala för kardiell genes. Att det ömmar under vä mamill. Per har ingen hereditet för hjärt kärlsjukdom, vilket ju är bra då hereditet ökar risken för Per att det ska vara en hjärtinfarkt som han har drabbats av. Innan jag gör ovanstående är jag förstås nyfiken på varför Per inte vill åka till sjukhuset. Traumatiska upplevelser? Inte söka sjukhuset i onödan? Genom öppna frågor försöker jag att få Per att berätta varför han inte vill till sjukhuset. Jag frågar också hur han har det med sin ångest och depressivitet, hur han har det i livet. Jag frågar även varför han tror att det är ångest trots att smärtorna känns annorlunda nu och han för mig verkar allmänpåverkad och blek, Jag försöker komma på om det finns någon rädsla för att åka till sjukhuset. Har det varit något i omgivningen? Anhöriga/vänner som insjuknat? Frågar även om pat bor ensam eller har familj, sysselsättning. Jag hoppas att med ovanstående, och försök till motivation med riskfaktorer och samtal om ev rädslor att Per kan åka till sjukhuset för kontroll. Möjlig diffdiagnos kan vara lungemboli, behöver då ta saturation, auskultera lungor, dyspné, andningsfrekvens. Jag har gjort status med auskultation av lungor, hjärta, bukpalpation. Om han absolut inte vill åka till sjukhuset, så tar jag kompletterande prover, Hb för allmänkontroll, el status, Na, K, Ca, Krea för allmänkontroll och ökad hjärtrytm. Jag skickar nog Troponin T prov. Bestämmer telefontid till morgondagen och meddelar patienten att om det är något alarmerande med proverna så kan det hända att en jourläkare kontaktar honom under kvällen. Informerar om att söka akut (sjukhusakut) om förnyade bröstsmärtor. Mina tankar: Här är det inte lätt att tänka på patientens integritet, när man står utifrån så olika syn på saken. Hur det än är med saken så måste man respektera patientens vilja och försöka ha en strukturerad uppföljning och fortsätta motivera om prover inte är bra, till en uppföljning på sjukhuset. Uppgift 2 Anita 49 år med diabetes. Eftersom de metabola parametrarna tidigare varit tillfredsställande verkar det som att värdena stuckit iväg uppåt sedan förra besökte. Har pat någon tanke om vad det kan bero på? Ändrade kost och motionsvanor? Har hon tagit medicinerna? Man kan fundera på om det handlar om någon annan form av diabetes (LADA?) när värdena snabbt spårar ur och patienten blir insulinkrävande efter relativt kort diabetesduration. Ev kontrollera GAD antikroppar.

2 HbA1c 8,7 ör rätt högt hos denna relativt unga patient, känns angeläget att få ner för att minska risk för komplikationer med hjärtkärlsjukdom. Det finns utrymme att öka Metformin ytterligare till 1g x 3 om patienten tål det pga biverkningar, men det är tveksamt om man skulle komma ner tillräckligt lågt. Pat är själv inne på insulin och det är nog rätt väg att gå. Pat behöver då får träffa diabetessköterskan för att få genomgång av insulinbehandling, teknik, råd. Är hon van vid självkontroller? Jag skulle i första hand föreslå tillägg av Insulatard till natten, initialt 8 E på kvällen, successiv dosökning med ledning av fasteblodsocker. Metformin kan hon fortsätta med, men jag skulle då sätta ut Mindiab pga risk för hypoglykemi. Insulinet sätts in välplanerat. Börjar en måndag en vecka när jag och diab ssk är på plats så att pat kan nå oss vid problem. Vid detta besök gör jag även en sedvanligt status us: thyr (Ökad risk thyr sjd vid diab), hjärta (nytillkomna bllj?), lungor, BT, buk, fotstatus (pulsar, behåring, kärlåterfyllnad, vibrationssinne, mikrofilament, sår)?). EKG pga hereditet och diab, bör tas regelbundet på diabetiker även om symptomfri. Pat har fler riskfaktorer som vi behöver diskutera. Jag berömmer pat för att hon har slutat röka och hållit sig rökfri. Det är också bra att hon är engagerad i Diab förbundet och att hon har god kunskap om sin sjukdom. Då vet hon kanske vilka riktlinjer som gäller för blodtryck (130/80), blodfetter (Kol <4,5, LDL < 2,5, HDL >1,2)? Vi resonerar runt målvärden och hur hennes värden ligger i förhållande till detta. I frågan nämns inte hur LDL, HDL, TG ligger och det påverkar bedömningen. Jag skulle även vilja veta om det föreligger mikroalbunminuri som tecken på njurskada. I vilket fall skulle jag vilja sätta in blodtrycksbehandling med i första hand ACE hämmare som även skyddar njurarna. Det är även indicerat med statinbehandling och Trombyl (lika hög risk för kardiovaskulär sjd som efter hjärtinfarkt.), men vi kan inte göra allt vid samma besök. Det känns dock ganska angeläget med tanke på kraftig heredi9tet. Har hon några symptom på angina? Pat får själv styra hur mycket vi gör vid dagens besök. Förutom mikroalb, fullständigt lipidstatus (Kol, LDL, HDL, TG) vill jag kontroller a blodstatus, elstatus Na K Krea (inför insättande av ACE hämmare), TSH (screening thyr sjd hos diab), vikt, längd, BMI, midjemått. Hon tycker inte hon kan göra mer åt kost och motion. Hur motionerar hon? Vad tycker hon om att göra? Har hon fått adekvat hjälp med detta? Kanske träffa sjukgymnast för att lägga upp lämpligt träningsprogram. FYSS recept? Vill hon vara med i Nationella diabetesregistret diab ssk registrerar. Om insulin sätts in behöver hon komma på åb lite tidigare (2.3 mån) för att följa upp behandlingen, om hon har några frågor, dosjustering (som i och för sig kan ske via diab ssk). Uppgift 3 Mona 47 år med ryggproblem. Oj här har vi en patient som har det jobbigt på många plan. Spontant så tänker jag att hennes värkproblematik bottnar i en besvärlig social situ7ation, trasig uppväxt och dåligt nätverk. Kanske har hon också en ADHD/personlighetsstörning el dyl? Att hon läst in grundskolan med gott resultat talar dock för att hon i grunden har en god förmåga som bara inte utnyttjas på rätt sätt. Jag skulle gå igenom tidigare journalanteckningar och kolla hur man bedömt hennes rygg, vilka prover som är tagna och ev rtg undersökningars resultat. Jag skulle även själv undersöka hennes rygg en gång till. Detta för att med större säkerhet kunna säga att det inte finns en klart somatisk orsak till hennes problem, Jag skulle vilja veta mer om hur Mona har det idag, hur trivs hon på jobbet, i sin relation, har hon någon hjälp med att ta hand om sina 4 barn som alla verkar ha det svår?. Har hon några vänner att prata med någon avlastning? Ekonomiska problem? Har hon fått bearbeta sin svåra uppväxt någon gång? Med tanke på moderns problem och hennes egen historia så skulle jag även fråga om hennes alkoholkonsumtion och ev andra droger. Hur mår hon psykiskt i allt detta? Kan det vara så att hon är deprimerad och därför har en värkproblematik? Vad tänker hon själv kring sina problem? Har hon några förväntningar, farhågor?

3 Vilka andra arbetsuppgifter tror hon att hon skulle kunna klara med tanke på sin rygg? Att arbeta som lokalvårdare är kanske inte det allra bästa för henne, men jag tror att det är oerhört viktigt att hon har ett arbete att gå till, dels av ekonomiska skäl förstås, men också för att ha en fristad, någonstans att vara vuxen på, att komma hemifrån till och för de sociala kontakterna som ett arbete ger. I nuläget fungerar det troligen inte att sluta sjukskriva henne, men vi måste tillsammans utarbeta en tydlig plan för att få henne åter i arbete. Jag skulle samtala med henne kring detta, troligen sjukskriva henne ytterligare några månader med önskemål om ett snart avstämningsmöte med FK och arbetsgivare + ev arbetsförmedlingen (vet ej säkert vad hennes andra halvtid, socialbidrag, räknas som. Jag skriver tydligt på intyget att hon behöver andra arbetsuppgifter och troligen skulle ha en bättre arbetsförmåga då, Hon skulle få i uppgift att fortsätta med sin sjukgymnastik regelbundet (troligen behöver hon mer stöd än bara ett träningsprogram), att prata med sin arbetsgivare kring möjligheten till andra uppgifter samt även att ta kontakt med sin handläggare på FK och ligga på lite. Jag skulle ta upp hennes Tradolankonsumtion till diskussion. Förklara riskerna med det, diskutera alternativ och lägga upp en plan för en minskning av konsumtionen. Jag skulle idag förskriva en mindr3e mängd tabletter med ett avtal oss emellan hur länge de ska räcka, ingen ny förskrivning innan dess. Alternativa smärtlindringssätt kan vara ökad fysisk aktivitet, sjukgymnastik, värme, ev Alve3don el NSAID (troligen av mindre värde dock). Eftersom hon verkar ha ont på nätterna skulle jag överväga insättande av Tryptizol till natten. Jag skulle även diskutera möjligheten till en stödjande samtalskontakt med henne och utifrån svaren på depressionsfrågeställningen ovan överväga en ev antidepressiv medicinering. Att hon röker och har astma är också något som är viktigt att ta upp. Jag forskar nog lite försiktigt i vad hon tänker kring sin rökning, men just nu ser jag det som viktigast att få henne åter i jobb. Rökningen bör hon stödjas i att göra något åt, men det är viktigt att livet i övrigt fungerar för att hon ska kunna lyckas med ett ev rökstopp. Hos denna patient är det viktigt med kontinuitet jag vill att hon ringer mig och berättar hur det går för henne. Vi överenskommer om telefonkontakt om cirka 3 veckor, förhoppningsvis blir det sedan ett avstämningsmöte inom inte alltför lång framtid. Uppgift 4 AT läkarens otitpatient. Enligt riktlinjerna kan man ju även vid en klar mediaotit hos en 3 åring som är opåverkad, ej perforation eller tidigare återkommande otiter, avvakta ett par dygn med antibiotika och behandla med smärtstilland, näsdroppar, högläge. De flesta otiter är självläkande. Det är en handledningssituation och vi skulle diskutera vad som gäller enligt de aktuella riktlinjerna, ATläkaren får berätta vad han känner till. Riktlinjer är dock riktlinjer och måste anpassas i det vardagliga arbetet. Man måste göra en bedömning i den aktuella situationen. AT läkaren undrar om det var fel att ge pc tycker han det själv? Han gjorde en bedömning utifrån situationen. Det talar i anamnes och status för en otit och jag tycker inte man kan säga att det är fel att behandla, även om man kunde väntat med antibiotika. AT läkaren tar upp detta fall för handledning, kanske för att han känner att det inte blev handlagt så som han skulle vilja. Bra att reflektera över och tänka igenom hur man vill göra nästa gång i liknande situation. Uppmuntra detta hos AT läkaren. Jag skulle bekräfta AT läkaren i att det ibland är svårt att undersöka små barn och i att det kan vara svårt att gå emot föräldrar. Vi skulle kunna diskutera vad som kan underlätta undersökning av barn, hur man kan närma sig barnet, hur man kan instruera föräldrarna att hålla ett stadigt tag om barnet så att det känner sig tryggt och som underlättar undersökning. Försöka ta tid på sig och vinnlägga sig om att undersöka så att man kan bedöma ordentligt. Använder AT läkaren öronmikroskopet? Krävs mer träning men ger bättre bild. Ska vi gå igenom tips om mikroskopet? Kan vid tveksamhet be annan kollega undersöka. Sedan skulle vi tala om hur man kan gå emot föräldrarnas önskemål. Viktigt att försöka se till vad som ligger bakom önskemålen farhågor att inte behandla? Förväntningar på antibiotika för att påskynda läkning? Föreställningar? Tidigare erfarenheter? Ofta kan det hjälpa att berätta att det flesta otiter är självläkande, berätta om de aktuella behandlingsriktlinjerna, att antibiotika kan påskynda läkning med i genomsnitt mindre än ett dygn, att antibiotika rubbar den normala bakteriefloran, etc.

4 Uppgift 5 Man med infektion efter axelinjektion. Först måste jag söka kontakt med patienten och vara öppen för en uppföljning på patientens villkor. Dessförinnan måste jag gå igenom händelseförloppet, det jag dokumenterat i journalen. Hade jag penetrerat övriga sjukdomar (interkurrent nedsättning i immunförsvar pga medicinering eller sjukdomar, t ex diabetes). Gjordes noggrann status av axel och övriga leder /muskulatur? Hade han några infektionssymtom (feber, ÖLI) vid injektion? Medicinering pågående t ex kortison peroralt? Gav jag information om att inte utsätta för repetitiv ansträngning, tunga lyft, överanstränga? Gav jag information om att infektion i led är ett sällsynt med befintligt problem vid ledinjektion? Gav jag information om hur detta kunde debutera och utveckla sig (feber, smärta, rodnad, svullnad, ömhet) och vad han skulle göra vid symtom, vem han skulle kontakta (med tanke på julhelg, frånvaro, endast akuttider, begränsat öppethållande, et6c). Har jag noggrant följt injektionsprocedur med sterilitet, nålens läge, sterila material och instrument?) Fanns tecken på pus, smärta vid injektion som skulle fungerat som varningssignaler för mig? Jag går igenom och försöker lära mig så mycket jag kan inför nästa handläggning av liknande fall. Lärdomar? Förbättringar? Kvalitetsutveckling? Jag har gett kortison vid en akromionbursit som jag prompt god effekt och gett patienten återbesök. Han insjuknade med septisk artrit och fick behandling på sjukhus. Jag informerar min närmsta chef om detta, diskuterar åtgärder och kontaktar sedan patienter per telefon och brev. Beklagar det inträffade, försäkrar att jag följt gängse rutin men att detta är en ovanlig men reell följd i undantagsfall, Lyssnar, är receptiv och låter patienten vädra sina känslor och ev aggressioner. Bemöter sakligt och konsekvent men lämnar utrymme till patienten för att ge utlopp för känslor och frustration. Frågar om det finns oklarheter eller frågor om fortsatt behandling och uppföljning. Berättar att förloppet vid insatt behandling är normalt sett gynnsamt. Efterforskar hur uppföljning från infektion har meddelats patienten, hur patienten själv ser på detta. Vem vill han ha fortsatt kontakt med? Hur vill han styra? Erbjuder att följa upp med ett/flera återbesök för kontroll, status och besvara frågor. Lyssnar in patientens önskemål. Om han avböjer vid första samtalet skriver jag ett brev en vecka senare med samma information (när patientens känslor kanske lagt sig något). Vid återbesöket tar jag anamnes angående funktion, inskränkningar i dagliga livet, problem med medicinering. Behov av sjukskrivning? Önskad fortsatt kontakt? Boka nytt återbesök? Gör status med inriktning på axelfunktion, begränsningar, rörlighet. Skriva avvikelserapport, diskutera med närmsta chefen om ev ytterligare åtgärder. Kan vi kvalitetssäkra rutiner på vårdcentralen? Protokoll, instruktioner, gemensamma genomgångar med läkarna för att diskutera indikationer, arbetssätt, hur hantera fall som detta så att det inte missas (tillgänglighet, information till patienter). Uppgift 6 Gustav 79 år, multisjuk. Mina tankar kring Gustav är många, och de blir fler ju mer jag tänker på honom Den allra första tanken är att han kanske har problem att kissa och det är därför han går upp på natten. Kanske har han en tilltagande prostataförstoring? En urinvägsinfektion? En prostatacancer? Med tanke på hans stigande Krea skulle jag absolut vilja kolla en residualurin och en urinsticka vid besöket senare under dagen och känna på magen och prostatan. Jag tar även ett nytt el status samt ett Cystatin C. Han medicinerar ju med Xatral så någon form av miktionsproblematik måste ju ha förelegat sedan förut. Jag kolla i journalen kring detta. Jag har med mig i bakhuvudet att det ju förstås kan vara en oförmåga att koncentrera urinen nattetid som ligger bakom, men det ligger ganska långt bak differentialdiagnostiskt. Jag funderar också kring om detta kan vara en begynnande demensutveckling som ligger bakom, eller kanske en depression med sömnbesvär. Har han kanske nattliga hallucinationer eller vanföreställningar? Jag måste komma ihåg att fråga kring minnet och hans psykiska status. I och för sig blir han ju trött av att gå upp så ofta på nätterna, och det påverkar ju hans kognitiva förmågor. Inte läge att göra ett MMT nu kanske, men som uppföljning? SSRI? Men hur går det då med en ev urinretention? Att han har gått upp 2 kg skulle ju kunna bero på en vätskeretention och att han då får en ökad diures nattet5id. Blodtryck, ev ödem, och cor pulm ska ingå i besöket. Kan det vara en hjärtsvikt? Har han sämre ork är det därför han har slutat promenera? Hans blodtryck ligger för högt med tanke på hans diabetes och jag undrar vad som har hänt med hans HbA1c efter utsättningen av metformin. Finns det någon plan lagd för uppföljning av detta? Jag kollar om inte så

5 gör jag upp en. Man skulle kunna öka hans enalapril, kreastegringen är inget hinder. Viktigt dock att jag kolla krea och kalium efter någon vecka. Han bör inte pressas för lågt i sitt blodtryck dock. Tänk om han blir hypoton och svimmar när han går upp på natten? Troligen har han liten eller ingen effekt av glibenklamid längre, och jag undrar lite hur denna medicinering går ihop med hans sviktande njurfunktion, kollar i FASS. Kanske är det dags att snart gå över till insulin i tvådos bättre att göra nu när Gustav är relativt pigg. Blir nog lite mycket att ta allt detta vid besöket idag, men jag öppnar för diskussionen i alla fall. Hur är det egentligen med hörseln behöver han en hörapparat? Bör komma ihåg att titta i öronen och eventuellt boka tid för audiogram. Vad bra att han slutat med rökningen. Var alkoholen ett problem förut? Hur har de det därhemma? Orkar hustrun? Behöver de hemhjälp? Annan avlastning? Jag hoppas att hustrun följer med så att vi får samtala tillsammans alla tre, efter att jag först pratat med Gustav i enrum. Ja så går mina tankar. Uppgift 7 Mårten 75 år med bula på armbågen Mårten har uppenbarligen stor tilltro till mig eftersom jag hittat både subduralhematom och hjärtinfarkt. Han har en svullnad på armbågen som egentligen inte besvärar eller nedsätter funktionen men oroar kring tvillingbroderns cancer. Jag skulle börja med att bjuda in Mårten till en diskussion kring hans förväntningar om fortsatt handläggning. Har han någon funktionsinskränkning eller värk (vila eller rörelse) i armbågen. Har han funderat själv över vad det kan vara? Är han orolig kring cancer? (kartlägga patientens förväntningar). Hur fungerar medicineringen? Känner han någon gång yrsel, ostadighet (iatrogen hypotoni pga mediciner?). Vad hade tvillingbrodern för cancer? Har han någon kontakt med honom? (Jag funderar kring ev svar men oroar inte Mårten vid detta tillfälle om han svarar sarkom eller osteokondrom. Kollar upp detta med sakkunnig specialist och får eventuellt ta upp det mer Mårten vid ett senare tillfälle om uppföljning behövs). Jag gör ett noggrant status med extension, flexion, pronation/supination i armbågsleden, tar distalstatus. Efterhör om han fått några andra sviter från muskler eller leder efter fallet. Hur kan han förebygga nytt fall (broddar, käpp, etc.) Det föreligger inga tecken på skelettskada eller infektionsutlöst olekranonbursit. I nuläget med avsaknad av besvär eller bestickande fynd i status skulle jag avvakta. Röntgen ej nödvändig i nuläget, men beredd att omvärdera om nytillkomna symtom. Går igenom medicinlistan och reviderar. Behövs omeprazol (har ASA). Vad är puls och blodtryck i status? Tecken på ortostatisk hypotension? Han bör kolla elstatus med tanke på medicinering, dock ej akutprov. Hur är synen? Hur har balansen varit efter subduralhematom? Jag gör förstås ett översiktligt neurologstatus och ser att det inte föreligger tecken på gångrubbning, ataxi etc som tecken på nytt subduralhematom. Diff diagnostiskt funderar jag kring aseptisk kronisk bursit, hygrom, reaktiv mjukdelssvullnad utan infektionstecken. Inbjuder Mårten till ny kontroll om tillkomst av symtom, smärta eller funktionsinskränkning. Vi kommer ändå att hålla kontinuerlig kontakt med tanke på hans hjärtkontroller, och jag får då tillfälle att följa upp. Uppgift 8 Henrik 32 år med huvudvärk Huvudvärk diffdiagnoser hos mycket orolig men talför patient. De diffdiagnoser jag tänker på är Hortons huvudvärk, temporalisarterit, käkledsartros, migrän, spänningshuvudvärk, muskulärt, trigeminusneuralgi, herpes zoster, Borrelia, subarach, psykogen hv. Bekräfta att jag förstår att han har det besvärligt. Berätta att jag uppfattat att han undrar om det kan vara propp, fel på något blodkärl, epilepsi, och jag undrar om det är något mer han är orolig för att det ska vara. Vad förväntar han sig av dagens besök? Kanske röntgen och smärtlindring, vad vet jag bäst att fråga. Säga

6 att jag ska försöka ta reda på vad det är och hjälpa honom med smärtlindring och eventuellt vidare utredning. Saker jag skulle vilja veta: Har han associerade symtom som rött och rinnande öga eller rinnande näsa? Hereditet (Horton). På vilket sätt skiljer det sig från den vanliga huvudvärken han har? Debut? Illamående, kräkning? (migrän, subarach) Hårömhet? Ont över skuldror, höfter? Tuggclaudicatio? Synsvårigheter eller skotom) (migrän, temporalisarterit). Gnisslar tänder? Tinnitus? (artros, spänningshv). Psykiatrisk anamnes såsom oro, depression, smärtbesvär? (psykogen hv) Fästingexposition? (Borrelia) Blåsor? (herpes zoster) I status: Neurologi, käkledsundersökning, palpöm över m temporalis, öm över a temporalis, kan resa sig utan att ta i med händerna, blåsor, kranialnerver, öm över andra muskler, nackstel. Lab: CRP, SR (temporalisarterit), ev Borreliaserologi. Ber patienten om han vill ta med frun efter lab vilket kan vara bra så att de är två som hör hur jag resonerar eftersom patienten verkar väldigt uppjagad. Jag bedömer det inte som en propp eller fel på något blodkärl men subarach ska misstänkas om urakut huvudvärk som ej känns igen vilket är ett observandum här men patienten kan sova och neurologstatus är bra. Medan han är på lab ringer jag neurologkonsult och diskuterar om detta kan vara Horton, subarach, trigeminusneuralgi eller annat eller om annan utredning bör göras. Jag har aldrig haft en patient med Horton och vet ej vilket smärtstillande som är bäst (om ej kontakt söker jag i Läkemedelsboken eller på nätet). I det här fallet behöver jag bolla frågan med någon organspecialist. Om subarachmisstanke förstås ambulans till akuten, Lovar uppföljning, redan imorgon med avstämning och sedan efter ev insatt behandling eller igångsatt utredning. Utrustar honom med analgetika om han behöver det. Lägger ner tid på att förklara hur jag kommit fram till min diagnos och varför andra diagnoser kan uteslutas. Patienten måste lugnas. Frågar om jag glömt något eller om något bör tilläggas.