! Självständigt arbete vårdvetenskap, 15 hp

Transkript

1 Självständigt arbete vårdvetenskap, 15 hp Det är ju patientens upplevelse, det är den jag ska tro på. - en intervjustudie om sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om underbehandlad smärta. Författare: Sara Johansson Handledare: Emina Hadziabdic Termin: VT14 Kurskod: 4VÅ65E

2 Titel Det är ju patientens upplevelse, det är den jag ska tro på. - en intervjustudie om sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om underbehandlad smärta. Författare Sara Johansson Kurs Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp 4VÅ65E Handledare Emina Hadziabdic Examinator Janeth Leksell Adress Institutionen för hälsa och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet Nyckelord Sjuksköterskeperspektiv, smärta, underbehandlad smärta. Sammanfattning Bakgrund: En stor del av de patienter som vårdas inom den somatiska slutenvården har smärta och underbehandlad smärta är återkommande bland dem. Sjuksköterskor är genom sin roll i omvårdnaden och som administratörer av läkemedel delaktiga i patientens upplevelse av underbehandlad smärta. Det finns omfattande forskning inom smärta och smärtbehandling, men sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar av underbehandlad smärta är ett eftersatt forskningsområde. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar av underbehandlad smärta inom den somatiska slutenvården. Metod: Studien genomfördes enligt kvalitativ deskriptiv explorativ design genom nio individuella intervjuer med sjuksköterskor inom den somatiska slutenvården. Data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Resultat: I resultatet framgår tre kategorier som belyser sjuksköterskors perspektiv; Sjuksköterskors erfarenhet inom underbehandlad smärta och dess ursprung, Den komplexa smärtbedömningen och smärtlindring samt Konsekvenser av underbehandlad smärta. Konklusion: Genom misstro mot patienterna och deras subjektiva upplevelse av smärta samt frånvaro av reflektion hos vårdpersonalen skapar underbehandlad smärta onödigt vårdlidande och etiska dilemman inom vården. Genom reflektion och tilltro till patientens upplevelse skapas möjlighet att förbättra patienters upplevelse av vård och minska förekomsten av underbehandlad smärta.

3 Title Author Course Supervisor Examiner Address Keyword It is the patient s experience, it is what I m supposed believe in. - an interview study about registered nurses experiences and perception of undertreated pain. Sara Johansson Independent work, advanced level, 4VÅ65E Emina Hadziabdic Janeth Leksell Department of health and care sciences, Linnaeus University Nursing perspective, pain, undertreated pain. Abstract Background: A large proportion of patients cared for in county hospital have pain, and undertreated pain is recurrent among them. Registered nurses, through their role in the care and as administrators of drugs are involved in possible undertreated pain experienced by the patient. There is extensive research on pain and pain management, but the experience and perceptions among registered nurses within the subject of undertreated pain is currently a non-priority research area. Purpose: To describe registered nurses' experiences and perceptions of undertreated pain in a county hospital. Method: The study was conducted according to qualitative descriptive exploratory design, and the data was conducted by nine individual interviews with registered nurses in a county hospital. Data were analysed by qualitative content analysis. Results: Data analysis emerged in three categories that highlight registered nurses perspective; Registered nurses' experience of undertreated pain and its origin, The complex pain assessment and pain relief and Consequences of undertreated pain. Conclusion: Through distrust of the patients and their subjective experience of pain and the absence of reflection among health professionals undertreated pain create unnecessary care suffering and ethical dilemmas in health care. Through reflection and confidence in the patient's experience creates the opportunity to improve patients experience of care is created and enables the reduction of undertreated pain.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING Definition av centrala begrepp BAKGRUND Smärta Sjuksköterskors roll vid smärtlindring Sjuksköterskors syn på smärta och underbehandlad smärta Följder av underbehandlad smärta Underbehandlad smärtas inverkan på individens vardag Smärta och etik VÅRDVETENSKAPLIG TEORETISK RAM Livsvärld Lidande Vårdlidande PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNING SYFTE METOD Vetenskapsteoretisk ansats Datainsamling Urvalsförfarande Informanterna Intervju Dataanalys Etiska övervägande RESULTAT Sjuksköterskors erfarenhet om underbehandlad smärta och dess ursprung... 12

5 7.1.1 Sjuksköterskors och läkares kunskap och okunskap om smärta och om smärtbehandling Sjuksköterskors oförmåga att förhindra uppkomsten av smärta Sjuksköterskors känslor kring patienter med underbehandlad smärta Den komplexa smärtbedömningen och smärtlindringen Patienters smärta misstros av vårdpersonal Kommunikationen mellan patienter och vårdpersonal Erfarenheter och uppfattningar av sjuksköterskors och läkares roll vid smärtbedömning och smärtlindring Organisatoriska faktorers inverkan på underbehandlad smärta Konsekvenser av underbehandlad smärta och smärtlindring Patienter som accepterar sin underbehandlade smärta Sjuksköterskors erfarenheter av underbehandlad smärtas följder för patienter DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION Implikation REFERENSLISTA BILAGOR Bilaga 1: Informationsbrev till informanterna Bilaga 2: Analysexempel

6 1. INLEDNING Smärta är en av de vanligaste anledningarna till att människor söker hjälp från hälso- och sjukvården (Gleeson & Carryer, 2010). Sjuksköterskor möter ständigt patienter med smärta och enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) är sjukvården ålagd enligt lag att behandla skador (Sveriges riksdag, 1982). Smärtlindring däremot är inte något som enkelt kan generaliseras för att passa alla, utan något som ständigt måste beaktas. Att se patienter med smärta och behandla den är en utmaning där sjuksköterskeprofessionen och vårdvetenskapen fortfarande har mycket att arbeta med för att återställa hälsa, förbygga komplikationer och lindra lidande. Smärta ur patientperspektivet är väl dokumenterat inom forskningen, dock finns brist på forskning när det gäller sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om att vårda patienter med underbehandlad smärta utifrån den vårdvetenskapliga forskning som hittas utifrån sökorden undertreated pain och nursing perspective. Detta är för mig förvånande, då sjuksköterskor har en så central roll vid administrering av smärtlindring, och det vore därför intressant att fördjupa sig i ämnet för att få en ökad förståelse. En ökad förståelse för sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar kring att vårda patienter med underbehandlad smärta kan ligga till grund för att förbättra smärtlindring och minska förekomsten av underbehandlad smärta. 1.1 Definition av centrala begrepp Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse. Den är sammankopplad med vävnadsskada, eller risk för vävnadsskada. Smärta är, och ska alltid ses som en subjektiv upplevelse och är alltid exakt vad den drabbade av smärtan säger att den är. Smärta som fenomen är komplex och multidimensionell (International association for the study of pain, 2012; Jarrett, Church, Francher-Gonzalez, Shackelford & Lofton, 2013). Frånvaron av möjlighet att själv förmedla sin smärta innebär inte heller att smärtan inte existerar och smärtlindring kan även då behövas (International association for the study of pain, 2012). Detta gör smärtbegreppet komplext och individuellt och gör att ingen självklar medelväg finns för smärta och smärtbehandling (Davis, 2000). Underbehandlad smärta kommer användas i det fortsatta arbetet utifrån tidigare nämnda begreppet smärta, utifrån att endast den drabbade kan bedöma sin smärta. Att underbehandlad smärta bedöms ha sin grund i okunskap kring mekanismer bakom smärtupplevelsen och stigmatisering av patienter med kronisk smärta utan diagnos (International association for the study of pain, 2013). Andra anledningar till underbehandlad smärta kan ses från olika perspektiv såsom vårdpersonalens attityder till smärta och smärtlindring (Cousins, Brennan & Carr, 2004). Akut smärta är en varningssignal för kroppen som varnar för hotande vävnadsskada eller uppkommen sådan och ska ses som oacceptabel upplevelse efter det akuta läget utifrån svensk standard och hälso- och sjukvård (Wincent, Lidén & Arnér, 2003). Kronisk smärta bedöms vara smärta som existerat 3-6 månader eller längre och som inte klingat av som förväntat. Den kroniska smärtan är ofta varierande i duration och intensitet och upplevs som nedbrytande av den drabbade (Andersson, 2010; Wincent, Lidén & Arnér, 2003). 1

7 2. BAKGRUND 2.1 Smärta Vårdpersonal vill ständigt mäta smärta. För smärtskattning utgår vårdpersonalen från patienters verbala och ickeverbala kommunikation och även utifrån kliniska tecken som blodtrycksförändringar. Majoriteten använder sig även av skattningsskalor av olika slag (Gillies, Smith & Parry-Jones, 1999). Ofta skattas smärtan först när den redan är ett problem och sjuksköterskorna bedömer ofta smärtan utifrån sin egen upplevelse och inte utifrån patienters skattning (Sandh & Boström, 2012). Smärtskattningsskalorna uppfyllde inte alltid sitt syfte och de var ibland irriterande för patienterna när smärtan var uppenbar och att frågorna om smärtan bara gav en ökad frustration över situationen (Layman Young, Horton & Davidhizar, 2006). Smärta ses som en alltför personlig upplevelse för att kunna skattas på ett så enkelt sätt som en smärtskattningsskala och att direkta frågor behövdes för att få fram smärtans dimensioner (Blondal & Halldorsdottir, 2009; Sandh & Boström, 2012). Patienter upplever det ofta svårt att skatta smärta utifrån numeriska smärtskattningsskalor, och vill hellre använda sig av skalor som klassificeras av ord som mild eller måttlig smärta (Chung & Lui, 2003). Ifrågasättande om huruvida smärtan existerar, dess placering och intensitet, kan upplevas som mycket kränkande för de som drabbas av smärta och belyser de brister kring smärta och smärtbehandling som finns inom hälso- och sjukvården (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006). Patienter med långvarig smärta upplever att det var upp till dem att bevisa att den smärta de har faktiskt existerade genom undersökningar med mera, och att de inte blir tagna på allvar utifrån deras beskrivningar om deras upplevelse (Kugelmann, 1999). Dessa attityder kring smärta och ifrågasättande kan förstöra mycket av de relationer som krävs för god vård (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006). En undersökning där 15 länder i Europa samt Israel är involverade, vänder sig till ett större antal personer med kronisk smärta och belyser deras upplevelser av sin smärta, dess orsak, behandling och attityder från närstående samt vårdpersonal. Det framgår att kronisk smärta är ett reellt problem. Smärta påverkar de drabbades möjligheter till sömn, fysiska aktiviteter, sociala aktiviteter, deras relationer och att behålla en självständig livsstil % upplever att varken vårdpersonal eller anhöriga och kollegor förstår vilket problem smärtan är, hur den påverkar de drabbade och hur smärtan gör att de inte kan fungera som tidigare (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006). En dansk studie visar att medelanvändandet av sjukhusvård per person i landet var 2,4 dagar/år, men att kroniska smärtpatienterna i studien hade ett medeltal på 11,4 dagar/år (Becker et al., 1997). Från ett ekonomiskt perspektiv kostar en 30-åring i USA som drabbats av kronisk smärta på grund av undermedicinerad akut smärta upp till 1 miljon US dollar för fortsatt behandling och vård (Richards & Hubbert, 2007). I Sverige beräknas samhällskostnaderna för kronisk smärta med hög smärtskattning för 10 år sedan uppgå till 87,5 miljarder per år. De direkta medicinska kostnaderna ansågs vara 7 %, och resterande handlade om faktorer såsom sjukskrivingar och förtidspensionering. Vid en granskning av patienter med kronisk smärta under fyra år i början av 2000-talet beräknas kostnaden för kronisk smärta i Sverige uppgå 32 miljarder euro per år; detta beräknas utifrån kostnader för uteblivet arbete såsom sjukskrivning och förtidspensionering, sjukhusvård och mottagningsbesök samt behandling. Detta kan omräknas till ca 10 % av landets BNP under år 2007 (Gustavsson et al., 2012; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006). 2

8 2.2 Sjuksköterskors roll vid smärtlindring Sjuksköterskor är som administratörer av läkemedel mycket delaktiga i smärtbehandlingen. Det gör att de hamnar i en roll där de som sjuksköterskor ska administrera läkemedlet, men inte har rätt att välja varken typ av läkemedel eller doser (Broekman, Vanderschueren, Morlion, Kumar & Evers, 2004; Van Niekerk & Martin, 2002). Det finns hos sjuksköterskor en skepsis mot användandet av opioider som grundar sig i rädsla för andningsdepression och missuppfattningen att användandet av opioider kan förlänga diagnostisering (Broekman et al., 2004). Det finns även en rädsla hos sjuksköterskor för att orsaka beroende genom användandet av opioider, trots att tidigare forskning inom ämnet visar att risken för att utveckla beroende av opioider inom hälso- och sjukvården är mycket låg. Snarare använder patienter med opioidkrävande smärta sina läkemedel för att kunna umgås med sin familj, lämna sjukhus och återgå till sitt arbete (Drayer, Henderson & Reidenberg, 1999; McCaffery & Ferrell, 1994). Analgetika ordineras ibland i en för liten dos till patienter med smärta för att ge tillräcklig smärtlindring. Även om en tillräcklig dos smärtlindring ordineras så väljer sjuksköterskorna ibland själva att ge en mindre dos än den som ordinerats, trots att patienterna i rapporterar att de har smärta. Sjuksköterskor undervärderar generellt patienters smärta och hur mycket smärtlindring de har gett då man jämfört sjuksköterskors åsikt, patienternas åsikt och en granskning av läkemedelslistor (Gillies et al., 1999). När patienter, sjuksköterskor och läkare fått bedöma om patienters smärtlindring var tillräcklig, eller om mer smärtlindring behövdes, framgår det att vårdpersonalen ansåg smärtans intensitet vara mindre än patienterna. Det framgår även att sjuksköterskorna och läkarnas syn på vilka patienter som behövde mer eller mindre smärtlindring varierade, och att vårdpersonal tror att patienter överdriver intensiteten i smärtan. Detta antagande kopplas till hur patienterna demonstrerar smärtan; vissa vill inte visa sin smärta, och andra utagerande, vilket gör bedömningen svårare för vårdpersonalen (Drayer et al., 1999). En teori för att förklara beteendet är att sjuksköterskorna undervärderar patienternas smärta för att skydda sig själva från att dräneras på empati då det är psykiskt påfrestande att beröras av patienters smärta (Wilson & McSherry, 2005). Sättet patienterna uppvisar sin smärta påverkar sjuksköterskors bedömning av smärta och administration av smärtlindring. Det framgår att sjuksköterskor låter sin egen personliga åsikt om patienters smärta råda snarare än att lyssna på patienterna och deras subjektiva upplevelser (McCaffery & Farrell, 1994, Blondal & Halldorsdottir, 2009). För att möjliggöra en tillräcklig smärtlindring för patienter med smärta är det viktigt att sjuksköterskor lyssnar och tror på patienters subjektiva rapportering om smärta och sätter sin egen förståelse om den ickeverbala kommunikationen och hur smärtan visar sig åt sidan (Al-Shaer, Hill & Anderson, 2011). Genom att sjuksköterskor håller en holistisk syn blir patienternas egna verbala bedömning av smärtan den viktigaste, utan att sjuksköterskorna därför utesluter den icke-verbala kommunikationen, eller vitala tecken i bedömningen kunde bästa möjliga förutsättningar för smärtlindring skapas. I denna studie framgår även att sjuksköterskorna i deras bedömning av patienternas smärta reflekterade över rädsla, nervositet och ångest som en del i smärtan, även om det inte ingick i bedömningen. Sjuksköterskorna var måna om att lyfta fram att smärtlindring inte enbart handlade om läkemedel, utan även kunde handla om att sitta och samtala och hålla handen på den som hade ont eller ändra läge i sängen för att lindra (Richards & Hubbert, 2007). 3

9 2.3 Sjuksköterskors syn på smärta och underbehandlad smärta Sjuksköterskors syn på smärtlindring varierar mycket och ger ett varierande sätt att hantera patienter med smärta. En mer positiv syn på smärtlindring är ihopkopplad med utbildning i ämnet, men har inte nödvändigtvis något att göra med antal år som sjuksköterskorna arbetat inom yrket (Layman Young et al., 2006). I en studie, vars syfte är att utbilda och förändra sjuksköterskors syn på smärtlindring, visas att denna syn förändras genom att myter och bias diskuteras. De påminns då om att alla upplever smärta olika och de blir därmed blir mer empatiska till patienters smärtupplevelse (Jarrett et al., 2013). Ju mer kunskap sjuksköterskorna har om smärta desto färre hinder finns för adekvat smärtlindring. Dock kan sjuksköterskorna uppleva att de trots sina teoretiska kunskaper inte hade möjlighet att kunna framföra och använda sin kunskap i arbetet (Sandh & Boström, 2012). En annan studie motsäger sig detta och visar att den teoretiska kunskapen har mindre del i behandlingen av smärta än sjuksköterskors kliniska erfarenhet (Blondal & Halldorsdottir, 2009). Om sjuksköterskor tillåter sig att känna medkänsla och förståelse för patienter med smärta blir de mer känsliga för patienters upplevelse och arbetar mer effektivt för att lindra smärta (Wilson & McSherry, 2005). Patienter kan hamna i mycket varierande vårdsituationer beroende på vilka sjuksköterskor som vårdar, just på grund av den varierande syn på smärta och smärtbehandling som finns (McCaffery & Ferrell, 1994). Genom att sjuksköterskor är medvetna om sin objektiva syn jämfört med patienters subjektiva och är medveten om de bias det kan medföra, kan patienternas bästa sättas främst (Richards & Hubbert, 2007). Inom vården måste fortfarande frågan om sjuksköterskors roll vid underbehandlad smärta och deras ovilja att föra patienters talan vid dessa tillfällen fortfarande vara en viktig fråga (Jarrett et al., 2013). 2.4 Följder av underbehandlad smärta Smärta och upplevelsen av den, bygger på tre komponenter; de sensoriska, de emotionella och de kognitiva (betydelsen av smärtan). Utifrån detta är smärta odiskutabelt en subjektiv upplevelse och ska behandlas därefter. Trots detta är undermedicinering av smärta ett återkommande problem med minskad tillfredställelse av vården som följd. Forskningen visar att smärtlindringen inte förbättras i den takt som önskas och att ytterligare smärtlindrande metoder krävs för att komma åt smärtan effektivt (Werner, 2010; Wincent et al., 2003). Hos patienter i Europa med kronisk smärta var 40 % av dem missnöjda med den behandling de fick för sin kroniska smärta (Breivik et al., 2006). I en enkätundersökning i Sverige uppgav 46 % av patienterna med kronisk smärta att deras smärta uppkom efter ett kirurgiskt ingrepp, smärtsam undersökning eller annan medicinsk vård. Orsaken till den kroniska smärtan var undermedicinering av den akuta smärtan efter ingreppet eller undersökningen (Wincent et al., 2003). Den postoperativa smärtan kan förutom fysiska postoperativa komplikationer såsom immobilisering och ökad risk för blodproppar även orsaka en radikalt försämrad livskvalitet, samt att utnyttjandet av hälso- och sjukvården ökar med ökade kostnader som följd (Chung & Lui, 2003). Underbehandlad smärta kan förvärra patienters medicinska tillstånd, försvåra läkning och öka stress och ångest och är även en av de faktorer inom vården som patienterna är mest orolig och rädda för att uppleva. Följderna blir längre vårdtider, högre återinläggningsfrekvens och i längden lägre tillfredställelse med vården och högre vårdkostnader (Jarrett et al., 2013). Vid kronisk smärta uppkommer symtom som ångest, depression och försämrat socialt sammanhang (Becker et al., 1997). Sverige har ett lågt antal invånare med kronisk smärta. Av de i landet som trots allt 4

10 har kronisk smärta har 24 % av dem som svarat att de blivit diagnostiserade med depression som en följd av smärtan, vilket var högre än genomsnittet för Europa (Breivik et al., 2006). 2.5 Underbehandlad smärtas inverkan på individens vardag Undermedicinerad postoperativ smärta kan, förutom dess fysiska följder, även orsaka minskad livskvalitet (Chung & Lui, 2003). Smärtan är en intensiv subjektiv upplevelse som påverkar alla dimensioner av livskvalité. Dessa dimensioner kategoriseras som fysiskt välmående, psykiskt välmående, sociala sammanhang och spirituellt välmående. Frånvaron av fysiskt välmående handlar förutom om smärtan i sig även om följder av smärtan såsom sömnsvårigheter, trötthet och illamående. De sociala sammanhangen förändras även vid smärta och hur smärtan även påverkar de närstående och relationerna dem emellan. På det spirituella planet upplevs en känsla av hopplöshet och en känsla av att vara övergiven med sin smärta (Ferrell, 2005). För patienter som drabbats av kronisk smärta är det viktigt att försöka hålla undan de negativa känslor som ständigt är närvarande och istället försöka behålla en positiv syn. De uttrycker att deras smärta, när de var stressade eller mådde emotionellt dåligt, förvärras och skapar en negativ spiral (Kugelmann, 1999). Hos patienter med kronisk smärta upplevs livskvaliteten vara lägre än hos de flesta andra medicinska tillstånd (Becker et al., 1997). Livskvaliteten är tydligt påverkad hos majoriteten av de kroniska smärtpatienterna och påverkar vardagsliv, arbetsliv och deras fysiska-, psykiska- och sociala välmående (Breivik et al., 2006). De patienter som har perioder där de upplever sig som smärtfria uppger betydligt högre livskvalitet. De som upplever att deras smärta inte har något känt ursprung eller där diagnostisering fortfarande pågår uppvisar betydligt lägre livskvalitet (Wincent et al., 2003). 2.6 Smärta och etik Vården måste reflektera över det oetiska i att låta en patient ha ont utan att ge tillräckligt med smärtlindring för att lindra (Chung & Lui, 2003). Ur ett etiskt perspektiv står vårdpersonal inför möjligheten att både göra gott och att skada med den smärtlindring de erbjuder. Smärtlindring kan lindra smärta och lidande, men samtidigt orsaka skada (Ferrell, 2005). Sjuksköterskor kan genom sin roll som administratör av läkemedel hamna i etiska dilemman då de inte kan ordinera läkemedel eller påverka doserna av läkemedel, och funderingar om vad som är bäst för specifika patienter kan uppkomma. Det krävs att sjuksköterskor ska uppleva sig delaktiga för att inte hamna i etiska dilemman och att ett nära samarbete mellan dem och läkarna finns. Sjuksköterskorna upplever sig i de situationer som patienternas representant och den som ska kämpa för att uppfylla sitt uppdrag för att ge bästa möjliga vård (Van Niekerk & Martin, 2002). För etiskt vårdande sjuksköterskor är vårdandets mål att skapa goda konsekvenser av sitt vårdande och att patienter ska uppleva större livskvalitet, självbestämmandet och involvering i sin vård. Strukturella aspekter av vården kan förändras för att vårda etiskt. Vårdpersonalen måste vara etiskt kompetent för att uppmärksamma situationer där etiken marginaliserats (Dahlberg & Segesten, 2010). För väl genomförd smärtlindring krävs det att sjuksköterskor har en etisk synpunkt, erfarenhet och teoretiskt kunnande. Genom dessa punkter kan en holistisk syn på patienter med smärta uppstå (Blondal & Halldorsdottir, 2009). Fundamentalt för vården av patienter med smärta är respekt, förhållandet dem emellan, samt att hysa medkänsla. Genom respekt för patienter med smärta framgår deras upplevelse av smärta. Ju 5

11 mer närvarande i relationen mellan patienter och vårdpersonal som sjuksköterskor är, desto mer blir närvaron terapeutisk snarare än nästa dos med smärtlindring. Genom medkänsla för de som genomlider smärta tillåts de känslor smärta ger upphov till komma fram i ljuset (Ferrell, 2005). 3. VÅRDVETENSKAPLIG TEORETISK RAM 3.1 Livsvärld Livsvärlden är vår upplevelse av världen, en värld av föreställningar (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008) och vårt vardagsliv ska inte bortses ifrån eller ses som mindre viktigt än de kliniska problemen som upplevs (Dahlberg & Drew, 1997). Livsvärlden, är den specifika individens egen upplevelse och erfarenhet och utgår från hur den som är berörd upplever den. Det är genom livsvärlden som hälsa och ohälsa, lidande och välbefinnande uppstår. Genom att ha en förståelse för hälsofrämjande processer kan vårdpersonal stödja patienter i sina processer och hjälpa dem att finna hälsa och välbefinnande, återfinna livskraft och livsmening (Dahlberg & Segesten, 2010). För att förstå människans existens i världen behöver vi förstå människans relationer och samverkan med densamma (Dahlberg et al., 2008). Med livsvärld i fokus sätts vardagen i fokus, både de delar som fungerar som önskat och de som inte gör det. I vardagen reflekteras det inte speciellt mycket över livsvärlden, men när händelser inträffar som rubbar vår livsvärld sätts den genast i fokus och upplevelsen av att inget är självklart uppkommer. För välmående måste balans finnas i livsvärlden och det är viktigt att vården inte förringar eller glömmer bort vardagen och patienters tid utanför hälsooch sjukvården så att även den fungerar. Det är även viktigt att inte sätta sitt eget perspektiv på situationen utan att det är patienternas perspektiv som är i fokus (Dahlberg & Segesten, 2010). För att kunna vårda hela människan måste vårdpersonal tillåta sig att bli överraskad av vad som framkommer och vara känslig för det oförutsägbara och oväntade i situationen (Dahlberg & Drew, 1997). Den som upplever smärta upplever hur livsvärlden och vardagen förändras. Smärtan tar över vardagen och blir en del av de hinder som upplevs varför målet med smärtlindringen måste vara att återfå balansen i livsvärlden och vardagen (Kugelmann, 1999). 3.2 Lidande Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv beskrivs lidande som frånvaro av lust och som en ständig kamp mot det som påverkar och orsakar lidandet. Vad som orsakar lidandet är individuellt; det kan till exempel handla om hur upplevelsen av ens position i sociala sammanhang förändras, att hindras att utföra vad man önskar eller uppleva sig som ensam. Alla utstår vid något tillfälle situationer av lidande, där lidandet för oss verkar oöverstigligt och vårt lidande är alltid, precis som smärta, vår egna subjektiva upplevelse (Eriksson, 1994). Fysiskt, psykiskt och existentiellt lidande blir en direkt följd av smärta, samt dess konsekvenser när det gäller vårt emotionella välbefinnande, vårt upplevda egenvärde och våra kroppsliga förnimmelser (Werner, 2010). Lidande kan dock finnas utan smärta och smärta kan finnas utan lidande (Eriksson, 1994). Vårdpersonal har primärt fokus på smärta som en fysisk upplevelse och uppfattar då inte hur smärtan även orsakar ett lidande där den utsatta upplever en existentielloch spirituell kris (Ferrell, 2005). 6

12 Lidandet är närvarande inom vården. De som vårdas upplever ett sjukdomslidande utifrån den sjukdom de har och den behandling den kräver. Smärta är en vanlig orsak till sjukdomslidande och lidandet kan minskas genom att smärtan lindras. Livslidande kan innebär ett hot mot vår existens som människa och vad det för oss innebär att vara det. Den uppstår vid situationer av sjukdom och ohälsa där människans hela livssituation blir berörd och förändras. En plötslig förändring i livssituationen gör att känslan av sammanhang försvinner, identiteten ifrågasätts och tid behövs för att återfinna den. Inför livslidandet uppkommer situationer där orken tryter och livsuppgiften tappas bort (Eriksson, 1994) Vårdlidande Vårdlidande inom vården orsakas på flertalet sätt och visar på hur patienter upplever att deras lidande ökar genom kontakten med vården (Arman & Rehnsfeldt, 2006). Bland annat kan det ske genom kränkning av patienters värdighet och därmed hindrar patienter att till fullo vara människa. Genom detta minskas patienters möjligheter att utnyttja sina hälsoresurser då dess upplevelse av sitt egenvärde förminskas. Kränkning kan ske genom oförsiktighet vid vårdåtgärder eller mer abstrakt genom att patienter inte får den tid och plats som den behöver. För att bekräfta patienter som värdiga människor i vården krävs en individuell vård byggd utifrån patienters specifika förutsättningar och behov. Nära sammankopplat med kränkning av patienters värdighet finns också att vården fördömer. Vårdpersonal upplever sig ofta veta vad som är bäst för patienter och tar därmed ifrån dem möjligheten att bestämma själva, vilket innebär att de hamnar utanför den ram som satts upp för idealfallet och därmed fördöms, vilket även leder till straff. Inom vården kan straffet ges uttryck av att nonchalera patienters önskan, eller undvika att genomföra omvårdnadshandlingar. Patienter är i vården i en ställning där vårdpersonal kan utnyttja sin maktposition och direkt eller indirekt orsaka lidande, det kan handla om situationer där de inte tas på allvar eller där de tvingas utföra handlingar de egentligen inte önskar. Vårdpersonal har även möjlighet att missbruka vården och orsaka lidande genom icke-vård eller utebliven vård. Icke-vård symboliseras av en vårdsituation där vård inte utförs och där upplevs orsaken ofta ligga på ett grundplan där motivet till vården är oklart. Utebliven vård kan variera från smått till stort, allt från mindre förseelser och slarv till situationer som får betecknas som vanvård (Eriksson, 1994). Att samtala om vårdlidande kan upplevas som svårt då det bygger på att vårdorganisationen i någon mening har misslyckats med sitt syfte att hjälpa. Inom medicinen handlar vårdlidandet vanligen om biverkningar. Inom vårdandet handlar det ofta om att ett gap har uppstått mellan det patienter förväntar sig att få hjälp med, och det de upplever som sina behov och den hjälp som sjukvården kan erbjuda. Detta handlar ofta om ett behov att uppleva sig som sedd och inte endast som en kropp med ett problem som ska åtgärdas. Ofta upplevs bristen på den vårdande relationen ligga till grund till vårdlidandet. Patienter upplever att de genom att vårdrelationen mellan dem och vårdaren uteblir inte blir sedda som unika människor med unika upplevelser. I och med detta uppstår hos patienter besvikelse och otrygghet till följd av vården (Arman & Rehnsfeldt, 2006). 4. PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNING Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor söker vård (Gleeson & Carryer, 2010). Tidigare vårdvetenskaplig forskning finns kring smärta och belyser olika aspekter utifrån akut (Bergman, 2012; Chung & Lui, 2003) och kronisk smärta (Kugelmann, 1999; 7

13 Richards & Hubbert, 2007). Tidigare studier har fokuserat forskningen på enstaka faktorer som påverkar behandlingen av smärta med fokus på förekomsten av smärta (Breivik et al., 2006), de drabbades upplevelser (Becker et al., 1997), användandet av smärtskattningsskalor (Chung & Lui, 2003) eller sjuksköterskors kunskap och attityd till smärta och smärtbehandling (Jarrett et al., 2013) Den vårdvetenskapliga kvalitativa forskningen utifrån sjuksköterskors perspektiv kring underbehandlad smärta genererar få träffar vid sökningar utifrån sökorden undertreated pain och nursing perspective i olika konstellationer på vårdvetenskapliga databaser. De som finns fokuserar även de på specifika aspekter såsom smärta på akutmottagningar där tidsbrist och misstro var orsaker till den underbehandlade smärtan (Bergman, 2012) och inom den pediatriska vården (Manworren, 2010). Det finns därför ett kunskapsglapp vad gäller sjuksköterskors uppfattningar om att vårda patienter med underbehandlad smärta inom den somatiska slutenvården och vad sjuksköterskorna anser är orsaken till det. Det är därför av stor vikt att, genom att identifiera sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om vad de anser är orsaken till den underbehandlade smärtan utifrån deras perspektiv, fylla denna kunskapslucka. Genom att göra detta skapas en utgångspunkt för bättre smärtlindring, en vård där patienterna bakom sjukdomen sätts i fokus och en patientcentrerad vård av hög kvalitet. Frågeställningarna för denna studie blir därför: Vilka är sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om underbehandlad smärta inom den somatiska slutenvården? Vad erfar sjuksköterskor att orsaken är till den underbehandlade smärtan inom den somatiska slutenvården? 5. SYFTE Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar om underbehandlad smärta inom den somatiska slutenvården. 6. METOD 6.1 Vetenskapsteoretisk ansats En kvalitativ deskriptiv explorativ studie genomfördes för att kunna ge möjlighet för att få en djupare förståelse för fenomenet som undersöks och därmed försöka förklara fenomenet, samt informanternas erfarenheter. Kvalitativa studier ger möjlighet till en rik information där olika dimensioner av fenomenet lyfts fram i och med informanternas varierande syn på fenomenet genom deras egna erfarenhet eller förstahandskunskap av detsamma. I en deskriptiv studie fokuserar författaren på att studera ett fenomen och utforska och beskriva vad fenomenet i fråga innebär för informanterna i studien. I en explorativ studie fokuseras på vad informanterna anser är faktorer som påverkar fenomenet och få fram dess fulla mening (Polit & Beck, 2008). 8

14 6.2 Datainsamling Urvalsförfarande För att en bredd av upplevelserna av underbehandlad smärta skulle framgå användes ändamålsurval då det var önskvärt att de sjuksköterskor som ingick i studien representerar den spridning av ålder, erfarenhet och utbildning som Sveriges sjuksköterskor har (Polit & Beck, 2008). Inklusionskriterierna till studien var att informanterna var legitimerade sjuksköterskor och hade erfarenheter av att arbeta med patienter med underbehandlad smärta, samt att de arbetar patientnära inom den somatiska slutenvården. Sjuksköterskor som arbetade med patienter under 18 års ålder exkluderas. För att nå informanter med intresse för att medverka i studien togs kontakt med åtta verksamhetschefer på ett centrallasarett som ansvarade för de verksamheter vars sjuksköterskor ansågs kunna passa för studiens inklusionskriterier via . De erhöll skriftlig information om studiens syfte, genomförande och de etiska principerna för studien. Samtliga åtta verksamhetschefer gav sitt godkännande för att kontakta sjuksköterskor och genomföra studien inom verksamheten. Därefter kontaktades en avdelningschef från varje verksamhet med information om studien via och i vissa fall även via telefon och ombads rekrytera informanter som var intresserade av att medverka i studien. Kontakt togs och tid och plats för intervjun bestämdes. Åtta avdelningschefer kontaktade sjuksköterskor som fick skriftlig information om studien och som tackade ja till att medverka. Därefter hittades en informant genom snowballmetoden där rekommendationen av denne skedde av en tidigare informant som trodde att intresse för att medverka i studien skulle kunna finnas (Polit & Beck, 2008). Samtliga informanter informerades om studien skriftligen (se Bilaga 1) samt muntligen i samband med intervjun Informanterna I studien ingick nio stycken kvinnliga legitimerade sjuksköterskor med varierande ålder från 25 år till 57 år (median 43 år, medel 41 år), arbetslivserfarenhet inom sjuksköterskeyrket från 2 år till 27 år (median 12 år, medel 12 år) och tid de arbetat på nuvarande avdelning från 2 år till 20 år (median 6 år, medel 7 år) inom den somatiska slutenvården (se Figur 1). Sjuksköterskorna som ingick i studien arbetade inom medicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi och onkologi. 9

15 År Ålder Årsomsjuksköterska Årpånuvarande arbetsplats Figur&1:&Informanterna.&Beskrivning&av&informanternas&spridning&utifrån&ålder,& år&som&sjuksköterska&samt&år&på&nuvarande&arbetsplats.& & Informant1 Informant2 Informant3 Informant4 Informant5 Informant6 Informant7 Informant8 Informant Intervju Data samlades in genom nio individuella öppna intervjuer med utgångspunkt från en öppen fråga. Öppen intervju utgår från ett ämne och under intervjun ställs följdfrågor och därmed kan studien ge full tillgång till informantens levda erfarenhet. Intervjun blev, genom detta sätt att samla in information, öppen för informantens upplevelser samt ger möjlighet att tala öppet och fritt runt ämnet och utifrån det som informanten anser som viktigt. Samtidigt ges forskaren möjlighet att styra intervjun med följdfrågor för att passa studiens syfte (Polit & Beck, 2008). Syftet med en öppen intervju var att både den intervjuade och den som intervjuar upplever att de har fått en djupare förståelse för fenomenet. För den intervjuade kunde intervjun ge en djupare förståelse för den egna upplevelsen och öka dess medvetenhet och förståelse om ämnet genom att reflektera över sin egen upplevelse. För forskaren innebar detta att för att lyfta fram upplevelsen och fenomenet måste det underlättas för den intervjuade att lyfta fram sina erfarenheter (Dahlberg et al., 2008). För att på djupet kunna få fram informanternas uppfattningar och upplevelser behövde forskaren kunna ställa djupgående frågor. Om följdfrågor ställdes minskade risken för att information togs för given, och att resultatet tolkades utifrån forskarens egen förförståelse (Dahlberg, 2011). I studien påbörjades intervjuerna med att informanterna ombads att berätta om deras erfarenheter av underbehandlad smärta hos de patienter de vårdat. Utifrån detta ställdes följdfrågor för att ytterligare få fram informantens upplevelse och erfarenhet genom att be informanterna att fördjupa sig i ämnet och fråga ytterligare om deras upplevelser. En av informanterna uppgav inför intervjun att hon inte hade några betydande problem med underbehandlad smärta på hennes arbetsplats. Intervjun med denna informant påbörjades istället med att be henne berätta om smärta på hennes arbetsplats mer generellt för att närma sig ämnet med underbehandlad smärta på detta sätt. Genom att be informanterna att tänka tillbaka på det upplevda och reflektera över varför underbehandlingen uppstod ledde detta fram till att informanternas rika erfarenhet av ämnet kom fram (Dahlberg et al., 2008). 10

16 Studien påbörjades genom att en pilotintervju genomfördes för att testa om forskningsprocessens olika delar samt intervjutekniken fungerade. Pilotintervjun visade att forskningsprocessens olika delar fungerade enligt den ursprungliga forskningsplanen men mindre förändringar i intervjutekniken såsom införandet av fler följdfrågor gjordes och därför kom denna pilotintervju senare att inkluderades i analysen då den väl svarade mot studiens syfte (Polit & Beck, 2008; Dahlberg et al., 2008). Samtliga intervjuerna genomfördes i ett avskilt samtalsrum på eller intill informantens arbetsplats i samband med ett av informanternas arbetspass under mars Samtliga intervjuer spelades in på diktafon som därefter transkriberades ordagrant av författaren till studien innan nästkommande intervju genomfördes för att förbättra intervjutekniken (Polit & Beck, 2008). Intervjuerna varade runt en timme. Mängden följdfrågor som ställdes under intervjun var väldigt varierande där några informanter gav korta och inte så uttömliga svar på frågorna, medan andra började berätta om sina upplevelser av underbehandlad smärta redan innan diktafonen startats och någon fråga ställts. 6.3 Dataanalys Insamlad data analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys vilket innebar att den sågs utifrån dess kontext för att få en förståelse för informanten uppfattningar i sitt sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012; Graneheim & Lundman, 2004). Analysen påbörjades genom att den transkriberade datan på sidor text lästes upprepade gånger för att få en känsla för dess helhet. Ur detta markerades sedan meningsenheter som passade mot studiens syfte och frågeställningar. Dessa meningsenheter kopierades till en tabell där de märktes och gavs en siffra utifrån var i det transkriberade materialet de hittades för att lätt kunna gå tillbaka till för ytterligare analys och för att kunna ses i sin kontext. De meningsenheterna som framkommit förtydligades utifrån sin kontext, abstraherades och kondenserades. De kondenserade meningsenheterna gavs koder utifrån dess innehåll för att skapa ett redskap för författaren att arbeta vidare utifrån i den fortsatta analysen. Koderna jämfördes sedan sinsemellan utifrån dess likhet och olikheter och koder med likande innehåll kom att skapa analysens underkategorier som sedan jämfördes sinsemellan utifrån dess likheter och olikheter för att bilda kategorierna (se Bilaga 2) (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012; Graneheim & Lundman, 2004). Under samtliga analyssteg har författaren gått fram och tillbaka i materialet för att kontrollera att analysens steg följs åt och att vägen från meningsenhet via kondensering och kodning kunde följas till underkategorier och kategorier för att försäkra sig om tillförlitlighet och objektivitet. Analysen har även diskuterats med handledaren för analystriangulering för försäkran om objektivitet och tillförlitlighet. Citat har lyfts fram i resultatet som belyser och konfirmera riktigheten i den data som framkommit i analysen och för att bekräfta kategorierna till sitt ursprung (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012; Graneheim & Lundman, 2004). 6.4 Etiska övervägande Denna studie har följt forskningsetiska principer enligt Helsingforsdeklarationen (World medical association, 2008) och svenska lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) Utifrån 2 i lagen om teoretisk och experimentell forskning på människor (2003: 460) krävs inte etiskt godkännande för forskning inom högskoleutbildning 11

17 på vare sig grund- eller avancerad nivå (Sveriges riksdag, 2003) En egengranskning är dock gjord utifrån Etik-kommittén sydosts riktlinjer (Etikkommittén sydost, 2012). Informanterna informerades skriftligen och muntligen inför intervjun om studiens syfte och dess genomförande, att studien var frivillig, att deras möjlighet att när som helst avsluta sitt deltagande i studien utan förklaring och utan konsekvenser, samt att deras medverkan var konfidentiellt. Informanternas konfidentialitet garanterades genom säker hantering av den information som framkommer genom deras medverkan i studien, att den inspelade datan tilldelas en kod som inte kan återkopplas till informanten i sig samt att datan förvaras på en enskild plats (Polit & Beck, 2008; Sveriges riksdag, 2003; World medical association, 2008). 7. RESULTAT Resultatet av den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i tre kategorier och nio underkategorier (se Tabell 1) som belyste sjuksköterskors erfarenheter och uppfattningar kring underbehandlad smärta inom den somatiska slutenvården. Tabell 1: Samtliga underkategorier och kategorier som framkom i analysen Underkategori Sjuksköterskors och läkares kunskap och okunskap om smärta och om smärtbehandling Sjuksköterskors oförmåga att förhindra uppkomsten av smärta Sjuksköterskors känslor kring patienter med underbehandlad smärta Patienters smärta misstros av vårdpersonal Kommunikationen mellan patienter och vårdpersonal Erfarenheter och uppfattningar av sjuksköterskors och läkares roll vid smärtbedömning och smärtlindring Organisatoriska faktorers inverkan på underbehandlad smärta Patienter som accepterar sin underbehandlade smärta Sjuksköterskors erfarenheter av underbehandlad smärtans följder för patienter Kategori Sjuksköterskors erfarenhet om underbehandlad smärta och dess ursprung Den komplexa smärtbedömningen och smärtlindringen Konsekvenser av underbehandlad smärta och smärtlindring 7.1 Sjuksköterskors erfarenhet om underbehandlad smärta och dess ursprung Sjuksköterskors och läkares kunskap och okunskap om smärta och om smärtbehandling Sjuksköterskorna i studien visade att de hade en grundkunskap om riskerna med underbehandlad smärta. De var medvetna om att underbehandlad smärta kunde övergå till kronisk smärta och hade uppfattningen att smärta var ett komplext område där det inte alltid var lämpligt att endast ge läkemedel. De hade även uppfattningen att patienter som sedan 12

18 tidigare hade smärtproblematik generellt var svårare att smärtlindra än de utan annan smärtproblematik. Att smärta är så komplext tycker jag är viktigt att tänka på. Att det inte bara är att ge en tablett liksom. (Informant 4) Smärta var enligt sjuksköterskorna en personlig subjektiv upplevelse för den som drabbats, det var endast patienterna själva som visste hur ont de hade och att det var just patienternas upplevelse av smärtan som skulle uppmärksammas, samt att patienternas upplevelse påverkades av deras individuella smärttröskel. Sjuksköterskorna uppfattade även att patienter från olika kulturer reagerade olika på smärta utifrån sin kulturs förväntningar på smärtyttringar. Man [vårdpersonalen] måste va uppmärksam på smärtan och lyssna på patienterna [upplevelse av smärta] och att det inte är jag, jag vet inte hur den andra personen känner. (Informant 5) Sjuksköterskorna uppfattade att det fanns otillräcklig kunskap om smärta och smärtbehandling inom sjukvården där det fanns kunskapsbrist både bland sjuksköterskor och läkare vilket gjorde att smärtbehandlingen inte blev särskilt effektiv. Läkarna uppfattades av sjuksköterskorna ha stor kunskap inom ett specifikt område som de specialiserat sig inom, men mer begränsad utanför området och att deras kunskap om smärta och smärtbehandling därför brast. Sjuksköterskorna uppfattade att deras yrkesgrupp hade bristande kunskap om följderna av smärta och felaktig kunskap kring smärtlindringens följder såsom risk för andningsdepression. Sjuksköterskor med mer erfarenhet av smärtlindring vågade generellt ge mer smärtlindring än andra. Vidare beskrev sjuksköterskorna att det saknades tillräcklig kunskap för att kunna upptäcka fel i smärtordinationer samt att det inom vården saknades kunskap för att ta hand om specifika grupper som exempelvis patienter med kronisk smärta eller patienter där den psykiska delen av smärta spelade en större roll i upplevelsen av smärta. Hade alla vi sjuksköterskor vetat mer om smärtbehandling och smärta så tror jag att vi hade blivit duktigare på det [att behandla smärta], det är så. Det mesta brister nog i kunskap, jag tror det. (Informant 6) Under sjuksköterskornas grundutbildning fick de kunskap om smärta och smärtbehandling, men uppfattade att fokus låg på smärtlindringens biverkningar, snarare än riskerna med underbehandlad smärta. Trots att sjuksköterskorna uppfattade att det fanns kunskapsbrister inom sjuksköterskeprofessionen när det gällde smärta och smärtbehandling uppfattade de att läkarna såg smärta som sjuksköterskors kunskapsområde. Läkarna förlitade sig på att sjuksköterskorna höll sig uppdaterade på aktuell information om patienterna Sjuksköterskors oförmåga att förhindra uppkomsten av smärta Av studien framgick det att sjuksköterskorna tyckte att vården borde ha som prioritet att finna orsaken till patienternas smärta, och ta sig tid att sitta och lyssna på deras livshistoria för att sätta sig in i patientsituationen. Genom att göra detta kunde orsaken till den underbehandlade smärtan framkomma. Det var för sjuksköterskorna inte självklart att smärta innebar att ge smärtlindring för att lindra smärtan. Åtgärden kunde handla om att åtgärda bakomliggande 13

19 problem till smärtan så som förstoppningar eller att belysa den psykiska delen av smärtan och behandla den. Försöka se, bilda sig en uppfattning om hur just den patienten är och varför dom eventuellt skulle va underbehandlade [smärtmässigt] och hitta nån anledning till den [smärtan] som kanske inte alltid genererar att man bara ger smärtlindring liksom. (Informant 4) Enligt sjuksköterskorna påverkades patienterna av att inte veta orsaken till smärtan. Patienterna som inte visste orsaken till smärtan tyckte det var jobbigt och frustrerande. Det skapade oro över vad som kunde orsaka smärtan vilket försvårade patienternas upplevelse av den. När patienter fick kunskap om vad som var orsaken till deras smärta upplevde sjuksköterskorna att oron minskade och smärtan blev mer hanterlig, trots att problemet kvarstod. Jaha, är det därför. Ofta blir det [upplevelsen av smärtan] bättre, även om dom [patienterna] har samma smärta så har dom inte samma oro kvar för att då vet dom varför dom har ont i alla fall. (Informant 8) Vårdpersonal ansågs inte vara fokuserad på smärta och arbetade ineffektivt med att motverka uppkomsten av smärta var en av orsakerna till underbehandlad smärta. Om premedicinering kunde ges i tid inför smärtsamma procedurer och läkemedelsordinationer individanpassades redan i samband med operationer uppfattade sjuksköterskorna att risken för uppkomst av underbehandlad smärta kunde reduceras. Att tänka smärta och förebygga och behandlad. Förebygga smärta är nog viktigare egentligen [än att behandla smärtan], för då behöver man inte komma till den underbehandlade smärtan. (Informant 3) Sjuksköterskors känslor kring patienter med underbehandlad smärta Sjuksköterskorna som arbetade patientnära i den somatiska slutenvården upplevde mycket negativa känslor i arbetet med patienter med underbehandlad smärta. För dessa sjuksköterskor var det ett misslyckande att vårda patienter och inte kunna hjälpa och lindra deras smärta. Sjuksköterskorna fann det svårt och utmanande att inte kunna lindra smärta och det skapade en känsla av otillräcklighet i yrkesrollen. Och det är ju alltid, känns ju alltid jätte jobbigt liksom när man [sjuksköterskan] inte kan, när man inte kan hjälpa, när man inte kan lindra [smärta]. (Informant 1) Sjuksköterskorna upplevde en stor ensamhet i sina ansträngningar att lindra patienters smärta med vid-behovs-läkemedel i de fall där smärtlindringen inte hjälpt patienterna. Detta gjorde att sjuksköterskorna uppfattade sig som maktlösa i sitt arbete med patienter med underbehandlad smärta. Denna maktlöshet uppkom där sjuksköterskorna uppfattade att läkemedlen mot smärtan inte hjälpte och där de kände att de inte själva fick vara delaktiga varken i valet av läkemedel eller i val av dos av läkemedlet. Maktlösheten skapade en distans i relationen mellan sjuksköterskor och patienter med underbehandlad smärta. 14

20 Jag känner mej maktlös [inför patienten med underbehandlad smärta] som jag sa tidigare och det är nästan så, det blir nästan tillslut tvärt om. Man drar sig för att gå in för man vet vad den [patienten] ska säga [att den har ont]. (Informant 1) 7.2 Den komplexa smärtbedömningen och smärtlindringen Patienters smärta misstros av vårdpersonal För sjuksköterskorna var det viktigt att lyfta fram att vårdpersonal måste tro på patienters upplevelse av smärtan. Men de uppgav att det ibland var svårt att inte lägga en personlig värdering i patienters bedömning av smärta samt att det fanns betydligt mer misstro bland vårdpersonal när det gällde patienters smärtskattning än vad man ville erkänna. Vidare ansåg sjuksköterskorna att det var i de fall där patienters upplevelse att smärtan inte var trodd som problem uppstod med underbehandlad smärta. Det skedde för att sjuksköterskorna administrerade för låga doser smärtlindring och att patienter som önskat smärtlindring ifrågasattes. För patienterna blev det en ständig kamp för att övertyga vårdpersonalen om sin smärta. Att se att han [patienten] hade så ont och jag känner att han blev misstrodd av många [vårdpersonalen]. Jag märkte det på personalen, att man inte trodde på honom och så hade han så ont. (Informant 6) Det fanns ett beroendeförhållande mellan sjuksköterskorna som administrerade smärtlindringen och patienterna med smärta enligt sjuksköterskorna. Detta gjorde att patienterna kunde uppfatta att de förväntades vara tacksamma och uppge att allt var bättre av de åtgärder som gjorts mot smärtan än det egentligen var Kommunikationen mellan patienter och vårdpersonal För sjuksköterskorna byggde smärtbedömningar både på vårdpersonalens och patienternas bedömning av smärta. Vårdpersonalen bedömde utifrån det de uppfattade som hela smärtbilden. De byggde smärtskattningen på både patienters verbala skattning av smärta, men även på den ickeverbala kommunikationen som patienterna visade såsom ansiktsuttryck och kroppsspråk samt förändrade vitalparametrar i form av förändrad puls och andningsfrekvens. Sjuksköterskorna uppfattade att patienter som tydligt visade sin smärta genom verbal- och ickeverbal kommunikation samt vitala parametrar fick mer smärtlindring än de som inte visade tydliga tecken. Men ofta finns det ju mer än ett [tecken på smärta], mer än det dom [patienterna] säger som symboliserar smärta; pulsen, andningsfrekvensen, blodtrycket. (Informant 9) Bedömningen av patienters sömn var också en del av smärtbedömningen. Sjuksköterskorna ansåg att patienter som inte hade sömnstörningar inte hade sådan smärtintensitet att den behövde behandlas. Sjuksköterskorna uppfattade även att patienterna ofta fick mer smärtor när de skulle sova då de fick svårt att slappna av, kände efter mer på kvällen och den subjektiva upplevelsen av smärta förvärrades. 15