OMVÅRDNAD VID PROSTATACANCER

Transkript

1 Hälsa och samhälle OMVÅRDNAD VID PROSTATACANCER En systematisk litteraturstudie JULIA SIMON SILVA HADZIOSMANOVIC Examensarbete Kurs HT 02 Sjuksköterskeprogrammet Januari, 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post:

2 OMVÅRDNAD VID PROSTATACANCER En systematisk litteraturstudie Julia Simon Silva Hadziosmanovic Simon, J. & Hadziosmanovic, S. Omvårdnad vid prostatacancer. En systematisk litteraturstudie. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Att få cancerdiagnos är påfrestande för både kropp och själ. Diagnosen prostata cancer kan hota manligheten och integritet samt kan försvaga självförtroende och självkänsla. Detta är en litteraturstudie om omvårdnad av personer som drabbats av prostatacancer. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa och sammanställa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som kan ligga till grund för en god omvårdnad för personer som drabbats av prostatacancer. Vår ambition var att ta reda på vilka omvårdnadsåtgärder som kan ha god effekt på patienter med prostatacancer och om dessa finner grund i den vetenskapliga litteraturen. Resultat: Att bedöma patientens kontinensgrad, att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt, att lyssna aktivt till patienters och anhörigas sjukdomsberättelse och att ge psykologiskt stöd kan bidra till lägre sjuklighet, förhöjd livskvalitet, patient empowerment och tillfredsställelse. Ett intressant fynd är att det är tryggt att sätta ut kateter redan dag tre eller fyra postoperativt, vilket inte är rutin idag enligt vår erfarenhet. Nyckelord: onkologisk omvårdnad, patientundervisning, prostatacancer, prostatectomi, psykologiskt stöd, urinvägsinfektion. 1

3 NURSING CARE FOR PERSONS WITH PROSTATIC CANCER A systematic literature review Julia Simon Silva Hadziosmanovic Simon, J. & Hadziosmanovic, S. Nursing Care for Persons with Prostatic Cancer. A systematic literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Department, To get a cancer diagnosis is straining for body and soul. Prostatic cancer diagnosis can be a threat to a person s manhood and integrity and can weaken self-esteem. This is a systematic literature review about nursing care for persons with prostatic cancer. The aim of this literature review is to elucidate and compile the best available scientifically evidence that can set the ground for a good nursing care for persons with prostatic cancer. Our ambition was to find out which nursing interventions that can be effective on patients with prostatic cancer and if these interventions are well grounded in the scientifically literature. Results: To estimate the continence level, to identify patient s pre- and postoperative information s needs, to listen carefully to the patient s and relatives life story and to give psychological support can promote lower morbidity, enhance life quality, patient empowerment and satisfaction with care. An interesting finding is the fact that it s safe to remove urinary catheters day three or four after surgery, which is not the case in today s nursing care, according to our experience. Keywords: oncologic nursing, patient education, prostate cancer, prostatectomy, psychological support, urinary tract infection. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Epidemiologi 5 Anatomi och fysiologi 6 Patofysiologi 7 Stadieindelning 7 Symtom och diagnos 7 Behandling 7 Sjuksköterskans roll 8 SYFTE 9 FRÅGESTÄLLNING 9 METOD Precisera problemet för utvärdering Precisera studiernas inklusions och exklusionskriterier Formulera en plan för litteratursökning 11 Tilldelning av sökningsresurser 11 Identifiering av relevanta litteraturkällor 11 Fastställande av huvuddrag i sökningen 11 Utveckling av liknande strategier för varje sökning Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna Tolka bevisen från de individuella studierna Sammanställ bevisen Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 13 RESULTAT Att bedöma kontinens Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse Att ge psykologiskt stöd 15 DISKUSSION 16 Resultatdiskussion 16 Att bedöma kontinens 17 Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt 17 Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse 17 Att ge psykologiskt stöd 18 3

5 Metoddiskussion 19 Sökning 19 Granskning 19 Sammanställning 19 RESULTATTABELLER 21 REFERENSER 26 BILAGOR Bilaga 1 29 Bilaga 2 31 Bilaga 3 32 Bilaga

6 INLEDNING Att få cancerdiagnos är påfrestande för både kropp och själ. Diagnosen prostata cancer kan hota manligheten och integritet samt kan försvaga självförtroende och självkänsla. Eftersom sjukdomen är på frammarsch och är den vanligaste manliga cancerform finner vi att en litteraturstudie om prostatacancer är aktuell (Järhult & Offenbartl, 2002). Idag är vi människor mer hälsomedvetna och har större möjligheter att skaffa information om sjukdomar, vilket ställer högre krav på sjuksköterskor, att också vi ska skaffa information. Därmed krävs att sjukvårdspersonal uppdaterar ständig och kontinuerlig sina kunskaper med hjälp av tillgängliga vetenskapliga bevis på alltmer effektiva medicinska och omvårdnadsåtgärder. Tillförlitliga litteratursammanställningar kan vara ett viktigt redskap genom vilket aktuell kunskap lätt kan göras tillgänglig för hälso- och sjukvårdspersonalen. BAKGRUND Prostatacancer är mannens vanligaste cancerform. Trots att den i regel är mycket långsamt progredierande, är den ändå den vanligaste orsaken till cancerdöd bland män (Lundberg, 1994). Prostatacancer leder ofta till urininkontinens, vilket kanmedföra negativa konsekvenser för individens känslomässiga och sociala liv. Urinbesvären kan innebära en viss begränsning av individens dagliga och sociala aktiviteter och bidra till depression och oro. Självbilden påverkas av sjukdomens dysfunktioner som för många innebär förlorad manlighet (Fan, 2002). Personer som drabbas av prostatacancer kan ha mångfacetterade behov som kräver professionellt omhändertagande. En oerhört stor resurs utgörs av själva familjen, hustrur i synnerhet. De fyller rollen av informell vårdgivare. Därefter kommer sjukvårdspersonal, speciellt sjuksköterskor som är formella vårdgivare. Eftersom sjukdomsbilden är så komplex måste sjuksköterskor inneha stor medicinsk kunskap samt visa en stor empatisk kompetens för att möta personers vårdbehov. Epidemiologi - Etiologi År 2002 drabbades 7866 män av prostatacancer i Sverige. Detta kan jämföras med 1515 män år (se figur 1). Antalet diagnostiserade fall av prostatacancer har ökat kraftigt, framför allt under det senaste årtiondet. Det anses främst bero på att man allt oftare mäter blodkoncentrationen av PSA (prostataspecifikt antigen) och därmed upptäcker fler fall av prostatacancer i tidigt skede. (Cancer i siffror, 2001) 5

7 Figur 1. Antalet nya prostatacancerfall i Sverige under åren Ur Prostatacancer.nu. I hela världen diagnostiserades cirka fall av prostatacancer år Sjukdomen är betydligt vanligare i Europa, USA, Canada och Australien än i Asien (Cancer i siffror, 2001). Germino (2001) betonar att prostatacancerincidensen är signifikant högre hos afroamerikaner än hos övriga amerikaner. Eftersom prostatacancer är en hormonberoende sjukdom kan testosteron nivåerna i serum visa varför afroamerikaner löper större risk att drabbas än andra. Dessutom deltar dessa män inte heller i regelbunden screening och de med lägre socioekonomisk status har begränsad tillgång till sjukvård, likaså ringa kunskap om hur man upptäcker cancersjukdomen i tidigt stadium, som visar sig i deras uppfattning om smärta som första symtom på prostatacancer. Faktorer som anses ha stor betydelse för hur olika spritt sjukdomen är kostfaktorer, intag av fett, genetiska faktorer, livsstilsfaktorer, miljön och sysselsättningen (Ibid). Anatomi fysiologi Prostata är den största av könskörtlarna och väger ca 20 g. Den ligger under urinblåsa och urinröret passerar genom prostata. Prostata innehåller talrika körtlar som tömmer sitt sekret i urinröret under ejakulationen genom kontrahering av muskulatur i prostata. Sekretet innehåller mognadsfaktorer och näringsämnen som gör att spermierna är rörliga och fruktsamma när de lämnar urinröret. Hos äldre män sker inte sällan en tilltagande förstoring av prostata, vilket kan leda till att urinröret kläms till och det blir svårare att kasta vatten (Bjålie et al, 2001). Figur 2. Prostatans läge under manens urinblåsa. Ur Infomedica (2004) 6

8 Testiklarnas celler producerar flera manliga könshormoner, androgener, varav testosteron är det viktigaste. Testosteron bidrar till utveckling av könskarakteristika, stimulering av spermieproduktion och maskulint beteende, m.m. Testikelproduktionen regleras av hypofysens hormoner LH och FSH (Bjålie et al, 2001). Patofysiologi Det är cellernas arvsmassa, DNA, som kontrollerar celltillväxten. När celltillväxten inte följer det normala mönstret blir den okontrollerad och tumör bildas. Tumören börjar växa inuti prostatakörteln för att sedan sprida sig till intilliggande organ och andra delar av kroppen. Nya tumörer uppstår och dessa kallas för metastaser. Prostatacancer kan sprida sig till lymfkörtlar och skelett och därmed bli malign eller elakartad. Om cellerna delar sig snabbt blir tumören mer aggressiv och svårbehandlad (Infomedica, 2004). Stadieindelning av prostatacancer Prognos och val av behandling beror på tumörens spridningsgrad. TNM systemet är det vanligaste graderingssystemet (TNM står för tumour nodes metastases). En tumör kallas primär (T) och den klassificeras delvis enligt hur palpabel eller synlig den är, delvis hur pass stor den är, om den är begränsad till prostata (T2) eller växt genom kapseln (T3) och invaderat andra strukturer (T4). Tumör i regionala lymfkörtlar i lila bäckenet betecknas med N. Tumör i lokala lymfkörtlar klassas beroende på frånvaro (N0) respektive närvaro (N1) av dottersvulster och deras storlek i cm (N2 N3). Tumör i andra organ betecknas med M och bedöms enligt frånvaro (M0) eller närvaro (M1) av metastaser (SBU, 1995, s 31). Symtom - diagnos I tidiga skeden brukar prostatacancer vara asymtomatisk. Ofta växer tumören i delar som ligger längst bort från urinröret, därför har sjukdomen smygande förlopp. Det kan ta tid innan tumören blir så stor att den trycker mot urinröret och ger symtom som urinträngningar, försvagad urinstråle, svårigheter att helt tömma blåsan och efterdropp. Inte sällan uppstår urinretention som innebär att blåsan blir avstängd och inte kan tömmas. Därvid får patienter svåra akuta smärtor i nedre del av buken och en stark utspänd, sprängande blåsa. Samma symtom finner man vid godartad förstoring av prostatakörteln. Smärtor i skelettet tyder på att cancern har spridit sig (Järhult & Offenbartl, 2002). Tumören upptäcks vanligen genom palpation per rektum eller genom upptäckt av en ökad förekomst av prostataspecifikt antigen, PSA, i blodet. Även ultraljudsundersökning kan vara ett aktuellt hjälpmedel vid diagnostisering (Bengmark et al, 2001). Behandling Tyvärr är PSA inte helt specifikt för prostatacancer utan förhöjda värden kan även påvisas vid godartade prostatasjukdomar. Nästan alla män över 50 års ålder uppvisar en godartad allmänförstoring av prostata, benign prostatahyperplasi, som kräver kirugiskt ingrepp, transurethral prostataresektion (TURP). Vid ingreppet tas bort hyperplastisk vävnad (Bengmark et al, 2001). Hos 10 % av alla äldre män som genomgår TURP finner man cancerceller tillsammans med den godartade prostatahyperplasin. Den effektivaste behandlingsmetoden när det gäller att förhindra spridning av cancer är radikal prostatektomi, 7

9 då hela prostatakörteln samt sädesblåsorna opereras bort. Två risker är förenade med detta ingrepp: männen blir ofta impotenta och urininkontinenta (Järhult & Offenbartl, 2002). Andra behandlingsalternativ för prostatacancer är strålbehandling och hormonell behandling. Som regel är den grupp patienter som får strålbehandling eller radioterapi något äldre än dem som genomgår radikal kirurgi. Även vid strålbehandling är risken för impotens eller erektil dysfunktion stor. Radioterapi är att föredra för de patienter som inte kan genomgå prostatectomi men även denna intervention är laddad med en del biverkningar som frekventa miction, inkontinens, rektal irritation, diarré och trötthet (Templeton, 2003). Metastaserad prostatacancer går oftast inte att bota. I sådana fall behandlas det med hormonell behandling. Den kan ses som rent palliativ, symtommildrande och smärtlindrande. Endokrin behandling sker antingen via subkapsulär orkidektomi, dvs. testiklar avlägsnas eller genom tillförsel av GnRH agonister som upphäver hypofysens LH produktion och därmed testosteronproduktion (Lundberg, 1994). Sjuksköterskans roll i vård av prostatacancer patienter Diagnosbeskedet prostatacancer kan framkalla reaktioner och känslor av oro och depression, rädsla för både döden, det okända och den förändrade kroppsbilden (Fan, 2002). Då måste sjuksköterskan vara lyhörd och kunna identifiera cancerpatienters behov av information, stöd, handledning genom krisen. Efter prostatakirurgi upplever patienter mångfaldiga symtom, inklusive urininkontinens, smärtsamma kramper i urinblåsa, trötthet, avtagande fysisk funktion, impotens och minskad libido. Symtomen påverkar inte endast patienten utan också partnern. (Robinson et al, 1999) I sådana fall ska sjuksköterska kunna hjälpa patienten att hantera sjukdomsrelaterade symtom samt hjälpa båda partner att ta sig genom den svåra situationen (Germino, 2001). Genom strukturerad patientundervisning får patienterna hjälp att skaffa copingstrategier som gör att de hanterar bättre sin situation och har kontroll över sjukdomen (Robinson et al, 1999). Coping kan definieras som förmågan att reducera avbrott i dagliga aktiviteter (Germino, 2001). Förutom att hjälpa patienterna att bemästra olika symtom kan sjuksköterskan bidra till att höja dessa patienters livskvalitet. Urininkontinens efter radikal prostatektomi kan innebära ett allvarligt problem som lämnar män modfällda, besvikna och emotionell distraherade (Germino, 2001). Behovet av att ha urinkateter efter prostatektomi uppfattas av patienten som mycket besvärande och irriterande. För att patienten ska klara perioden med självkateterisering eller kvarkateter så bra som möjligt är det mycket viktigt att han får den information och upplärning han behöver (Almås, 2002). Sjuksköterskan ger mycket information till patienten men hon har själv också mycket att lära sig. I och med att människor är mer hälsomedvetna och har större tillgång till information, framförallt via Internet, behöver sjuksköterskan vara lika uppdaterad i sina kunskaper. Hon behöver också kunna bedöma om patienten har fått rätt information eftersom det kan förekomma olika tillförlitlig information på Internet. För att utöva så god omvårdnad som möjligt behöver sjuksköterskan känna till de senaste rönen inom omvårdnadsforskningen. Här kan evidensbaserad omvårdnad vara ett viktigt redskap (Templeton, 2003). 8

10 Evidensbaserad omvårdnad definieras som: Ett förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut. En process för att systematiskt sammanställa, kvalitetssäkra, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat Figur 3. Definition evidensbaserad omvårdnad. Ur Willman & Stoltz (2002, s 16). Evidensbaserad omvårdnad är en process som innebär att sjuksköterskan använder sig av vetenskapliga resultat inom omvårdnadsforskningen som komplement till andra kunskaper, klinisk expertis. Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad i den dagliga verksamheten innebär att sjuksköterskan kombinerar de bästa tillgängliga bevis med patientens önskemål och förväntningar i att fatta beslut om vilka omvårdnadsinsatser som blir aktuella. Dessutom behöver sjuksköterskan ta hänsyn till resurstillgång, organisatoriska och ekonomiska förutsättningar som råder inom vården. Se figur 4. Figur 4. Illustration av evidensbaserad omvårdnad i vårdsituation. Ur Willman & Stoltz (2002, s 24) Denna systematiska litteraturstudie är tänkt att belysa och sammanställa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som kan ligga till grund för en god omvårdnad för prostatacancerpatienter. Med god omvårdnad menar vi den typ av omvårdnad som kan ge lägre sjuklighet och mortalitet och som kan höja patientens livskvalitet (QoL). SYFTE Syftet med denna studie var att identifiera vilka omvårdnadsåtgärder som har någon betydelse/effekt för att förbättra vården av personer som drabbats av prostata cancer. FRÅGESTÄLLNING Vilka omvårdnadsåtgärder vid omvårdnaden av personer som drabbats av prostatacancer kan sägas ha god effekt utifrån den vetenskapliga litteraturen? 9

11 METOD Vi har utgått ifrån SBU rapporten (1993), skriven av Goodman, som beskriver tillvägagångssättet för att finna och utvärdera evidensbaserad kunskap. (Figur 5) Tillvägagångssättet för att systematiskt försöka finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur innefattar följande sju steg: 1. Precisera problemet för utvärdering 2. Precisera studiernas inklusions och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökning 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Figur 5. Översikt över tillvägagångssättet för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. Ur Willman & Stoltz (2002, s 51). 1. Precisera problemet för utvärdering I vår formulering av frågeställningen har vi använt oss av Flemmings (1998) artikel, där hon har utarbetat en struktur för att ställa en fokuserad strukturerad frågeställning. Flemmings struktur består av 4 komponenter: Population, Intervention, Counterintervention och Outcome. I vår frågeställning är populationen prostatacancer patienter och interventioner och resultat presenteras i tabell 1: Situation Intervention Counter intervention Personer som Alla förekommande drabbats av prostatacancer Outcome Upplevelser / tillfredsställelse. Lägre sjuklighet. Förhöjd livskvalitet. Patient empowerment. Tabell 1. Struktur för formulering av forskningsfråga. Ur Flemming (1998). 2. Precisera inkluderings- och exklusionskriterier För att precisera problemet måste en avgränsning göras. Inklusions- och exklusionskriterierna för studier specificeras innan den formella sökningen sätts igång (SBU, 1993). Inklusionskriterier Eftersom prostatacancer är en form av cancer och det finns många andra former utöver denna, har vi inkluderat andra cancerformer i den utsträckning som de undersöks tillsammans med prostatacancer. Vi har inkluderat alla former av interventioner kring omvårdnaden av prostatacancer patienter. Endast 10

12 omvårdnadsåtgärder inkluderades, även om dessa kan utföras av andra sjukvårdsrepresentanter än sjuksköterskor. Artiklar på engelska har inkluderats i sökningen. Exklusionskriterier I vår sökning har vi exkluderat andra cancerformer, såvida prostatacancer inte var med i studien. Ingen avgränsning vad gäller ålder gjordes. 3. Formulera en plan för litteratursökning En plan utformades för en innehållsrik litteratursökning som skulle återge så många relevanta studier som möjligt. Denna plan upprättades i samstämmighet med frågeställning och inklusionskriterier enligt följande: 1. Tilldelning av sökningsresurser (pengar och tid) 2. Identifiering av relevanta litteraturkällor 3. Fastställande av huvuddrag i sökningen 4. Utveckling av liknande strategier för varje sökning (SBU, 1993) Tilldelning av sökningsresurser Litteraturstudier kan vara kostsamma, beroende på omfattning. Vi visste att det kostar att beställa artiklar och därmed kostade vi på en liten summa pengar. All sökning genomfördes på Malmö högskola, där vi hade tillgång till datorer och databaser. Denna resurs har vi utnyttjat för fullt. Att söka litteratur på ett systematiskt och vetenskapligt sätt kräver tid. Vi satte upp en deadline/slutpunkt för vår litteratursökning som tog ungefär 2 veckor. Under denna tid har vi samlat data och påbörjat artikelgranskning. Identifiering av relevanta litteraturkällor I jakten efter relevant litteratur har vi utgått från böcker i Malmö högskolans bibliotek, tidskrifter från Medicinska centralbiblioteket (Malmö), databaser på Internet och besök på urologiavdelning. Ur tillgängliga databaser har vi gjort en avgränsning till medicinska databaser. Dessa innehåller referenser till omvårdnadsvetenskaplig litteratur. MEDLINE, Blackwell (Synergy), PubMed och CINAHL genomsöktes. Alla innehåller mycket omvårdnadsvetenskapligt material. I dessa kunde vi få fram författare, titel, abstract och ibland artiklar i fulltext (gäller främst genom Blackwell). Fritextsökningar i Cochrane Library och Elin gav inga resultat. Vi har läst igenom referenslistorna till alla artiklarna och där har vi hittat ytterligare två artiklar som passar in i vår studie. Goodman (SBU, 1993) säger att sådana manuella sökningar kan säkerställa sökningen. Andra, för metoden, relevanta tidsskrifter där vi har sökt manuell, har varit: Evidence-Based Nursing, Nursing Standard, Journal of Advanced Nursing och Urology. Där hittade vi två artiklar till som vi bedömde relevanta. Besöket på urologiavdelningen gav oss möjlighet att höra om rutinmässiga åtgärder som styr vården av prostatacancer patienter. Där fick vi en PM (pro memo) som innehåller en förteckning över pre-, peri- och postoperativa åtgärder i samband med radikal prostatectomi (se bilaga 1). Sjuksköterskorna på avdelningen gav oss intrycket av att vilja veta mer om hur dessa åtgärder kan standardiseras till en standardvårdplan. Fastställande av huvuddrag i sökningen I och med att tidsåtgången för denna litteraturstudie är begränsad har vi satt punkt för ytterligare sökning när vi har uppnått vad vi har bedömt som tillförlitlighet i sökningen. Detta innebär att det är mindre sannolikt att ytterligare sökningar skulle ge ett så starkt resultat att tyngden i de redan insamlade materialet helt skulle 11

13 förändras. Trots detta har vi gjort flera kontinuerliga sökningar för att se om något nytt tillkommit. Utveckling av liknande strategier för varje sökning Det är viktigt att ha liknande strategier för varje sökning (SBU, 1993). Att söka i en bibliografisk databas för relevant information är som att göra screening på en population med en viss åkomma. I vår sökning har vi strävat efter hög sensitivitet genom att använda så relevanta ordkombinationer som möjligt. Se bilaga 2 med sökträdet. Målet var att sökningen skulle också ha hög specificitet genom att undvika kombinationer som inte hade med vårt syfte och frågeställning att göra. Våra huvudsökning har gjorts i CINAHL och Medline som har väldigt lika söksystem. Inför varje sökning har vi gått till thesaurus för att hitta nyckelord, t ex MESH - termer och definitioner för våra nyckelord. Vi fann att våra nyckelord sammanföll med nyckeltermerna i thesaurus. Eftersom randomiserade kontrollstudier (RCT) kan förväntas ge bästa vetenskapliga bevis för mätning av effektivitet har vi bestämt oss att huvudsakligen söka randomiserade studier. Dessa randomiserade studier förväntas ge bästa svar på vår fråga. Därför har vi använt oss av Cullums förslag till sökstrategi i databasen MEDLINE för att identifiera RCT inom omvårdnad (Wilman & Stoltz, 2002, s 66). Se bilaga 2 för vår sökträd. Vi har kompletterat vår systematiska databassökningen med internationella och nationella sökmotorer av Internet. Genom sökmotorn Google via Internet (2004) har vi hittat information om prostatacancer som var främst avsedd för patienter. Vår bakgrund bygger till viss del på denna information. På SBU:s hemsida hittade vi statistiska uppgifter om incidens av prostatacancer samt kostnader för olika behandlingar. 4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna Efter den uppsatta tiden för sökning, nämligen två veckor har vi samlat in ungefär elva artiklar som uppfyllde våra kriterier. Huvudsökningen gav 65 träffar. Efter att ha läst alla 65 abstrakts (varav två svenska som visade sig vara irrelevanta) valde vi ut sju relevanta artiklar. Den manuella sökningen i referenslistor och tidsskrifter resulterade i fyra artiklar som vi lagt till de ursprungliga sju artiklarna. Det blev alltså totalt elva artiklar som inkluderades. Nästa steg blev att granska varje artikel för sig och tolka bevisen. 5 & 6. Tolka och sammanställa bevisen från studierna En systematisk granskning är nödvändig för att bedöma studiernas kvalitet. En tillförlitlig systematisk granskning hjälper granskare att tolka evidens på ett konsistent och opartiskt sätt (SBU, 1993). Från de redan beskrivna databaserna har vi sorterat, värderat och kvalitetsgranskat de vetenskapliga fynden var för sig och oberoende av varandra. Resultaten från denna granskning har sammanfattats i ett granskningsprotokoll i slutet på denna litteraturstudie. För att fastställa styrkan på de enskilda studierna har vi använt oss av tregradig skala, där hög kvalitet betecknas med I, medel kvalitet med II och låg kvalitet med III, se tabell 2. 12

14 I = hög RCT Prospektiv randomiserad Kontrollerad studie. Väl planerad och genomförd studie med god beskrivning av material, metod och behandlingsteknik. CCT Klinisk kontrollerad studie. Innehåller samtida kontrollgrupp utan randomisering. välplanerad och genomförd studie med god beskrivning av material, metod och behandlingsteknik. Q Studie med kvalitativ analys av data. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt välbeskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys välbeskriven och genomförd, resultatet är logisk och begripligt. God kommunicerbarhet. II = medel III = låg Randomiserad kontrollerad Studie med få deltagare och /eller för många delstudier. Otillräckligt beskrivet eller Stort bortfall. Bristfälligt Resultatredovisning. Få deltagare, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder och mättinstrument. Dålig beskrivning av intervention/ behandling. Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/ analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. Tabell 2. Klassificering av studier (Källa: SBU & SSF. (1999). Evidensbaserad omvårdnad Behandling av personer med schizofreni. Stockholm. s 48 49) 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. I slutet på resultatavsnittet kommer vi att formulera rekommendationer i den mån det identifierade vetenskapliga materialet är av god kvalitet och relevant för svensk hälso- och sjukvård och i den mån vi har tillräckligt underlag. RESULTAT Som resultat av vår systematiska sökning i databaserna MEDLINE och CINAHL har vi fått 65 träffar och granskat alla de 65 abstrakts (varav 2 svenska som visade sig vara irrelevanta). Vi har valt ut 7 relevanta artiklar som motsvarade våra inklusionskriterier och granskade dem med hjälp av två kvalitetsbedömningsprotokoll (se bilaga 3 och 4) för studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod. Till dessa tillkommer 4 artiklar funna via manuellsökning. Sammanlagt har 11 artiklar granskats och dessa ligger till grund för resultatredovisningen nedan. Granskningsprotokollen innehåller detaljer beträffande studiernas författare, titel, syfte, metod, resultat, deltagande och klassificering. De flesta studier är från USA (5) och resten från Hong Kong (2), England (1), Kanada (1), Holland (1) Australien (1). Inga svenska studier passade in på våra kriterier. Den noggranna kvalitetsgranskning och klassificering av studierna har mynnat ut i fyra huvudteman: 1. Att bedöma kontinens. 2. Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt. 3. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse. 4. Att ge psykologiskt stöd. 13

15 1. Att bedöma kontinens Sjuksköterskans roll i uppföljning av patientens grad av kontinens/inkontinens kan leda till att patienten bli fri från kateter tidigare. Detta kan underlätta för patienterna och kan höja deras livskvalitet postoperativt. Denna åtgärd kan visa sig vara kostnadseffektiv. Urininkontinens som är det vanligaste symtomet efter prostatektomi uppges vara ett av de största bekymren för personer som opererats för sin prostatacancer. Detta framgår tydligt av de tre studier som står till grunden för detta tema. Samtliga studier har utgått ifrån en kvantitativ analys av data. Två studier, Koch at al (2003) och Patel & Lepor (2003) bedömts ha låg kvalitet och en studie, MacDonald & Thompson (1999) med hög kvalitet. Två studier, Koch at al (2003) och Patel & Lepor (2003) handlar om kateterutsättning dag tre eller fyra postoperativt. Enligt Koch är behovet av postoperativ kateterisering inte tillräckligt utvärderat. Patienterna i studien uppgav att kateter var den största anledning till obekvämlighet och irritation. I samband med kateter utsättning gjordes ett lågtryckscystogram som skulle utesluta extravasal urinläkage och försäkra tättförsluten anastomos. I Kochs (2003) studie har 365 patienter genomgått radikal prostatektomi. Av dessa har 263 cancerpatienter (72 %) fått kateter utdragna dag tre eller fyra postoperativt. Anledningar till att resten fick behålla kateter var: cystogram som visat signifikanta urinläkage (21 %), utbrett anastomos (1 %), ileus och andra komplikationer (6 %) som krävde förlängd vårdtid. Studiens resultat visar att det är tryggt att sätta ut urinkateter i de flesta patienter redan tre till fyra dagar efter prostatektomi. Lepor et al (2003) gjorde en liknande studie med 151 patienter som genomgick cystogram tre eller fyra dagar efter prostatectomi. Hos 116 patienter (76, 8 %) visades det ingen extravasation. Av dessa har 114 patienter (98, 3 %) fått kateter utdragna. Eftersom 22 patienter med utdragen kateter dag tre eller fyra postoperativt utvecklade akut urinretention inom 48 timmar, fick dessa patienter katetern återinsatt. Två tredjedelar av patienter med tidigt kateterutsättning (postop dag tre eller fyra) blev urinkontinenta efter tre månader utan att behöva ett enda inkontinensskydd på ett dygn. Lepor drog slutsatsen att de flesta män uppnår en vattentätt anastomos redan efter tre till fyra dagar postoperativt. Dessutom har kateterutdragning ingen negativ effekt på urinkontinensen. MacDonald (1999) tog upp i sin studie en intressant aspekt i samband med kateterutsättning. Studien gick ut på att utvärdera effekten av kateterutsättning vid midnatt jämfört med tidigt på morgonen (enligt rutiner). Resultaten visar att patienter som blev kateterfria på natten fick snabbare hemgång än de andra som fick det på morgonen och interventionen visade sig därmed vara kostnadseffektiv. 2. Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt. Moore & Estey (1999) har undersökt mäns pre- och postoperativa bekymmer i samband med prostatectomi där 68 personer blev intervjuade 8 veckor efter operation. Mäns bekymmer preoperativt var: väntan på slutgiltig diagnos, att bemästra prostatacancer, val av behandling och postoperativa bekymmer: hantera kateter, smärta och inkontinens och acceptera erektil dysfunktion. Den viktigaste faktorn som påverkade patientens anpassning till postoperativa komplikationer och återhämtning var brist på kunskap. Denna studie betonar vikten med att identifiera patientens behov av information som är sjuksköterskans roll i patientundervisningen. Faithfull et al (2001) har utvärderat en postoperativ uppföljning av patienter som genomgick radioterapi. Interventionsgruppen var handledd av sjuksköterskor. Under besöken fokuserade sjuksköterskor på att utforska individers 14

16 förståelse av deras cancerdiagnos, symtom och sjukdom. Patienter fick information och praktiska råd om hur de kunde känna igen tidiga symtom, vad de kunde förvänta sig av behandlingen och hur de kunde hantera eventuella bekymmer. Efter de 12 veckor som studien varade var patienter i interventionsgruppen signifikant mer tillfredsställda med informationen än kontrollgruppen som fick sedvanlig eftervård. Män i interventionsgruppen kände sig mer informerade, tyckte att deras bekymmer togs på allvar och uppskattade att deras familjer inkluderades i konsultationer. Dessutom har interventionen visat sig vara kostnadseffektiv, drygt 31 % billigare än kontrollgruppens kostnader. Callaghan et al (1998) har inte bara undersökt vilken typ av information som är nödvändig att ge utan på vilka sätt den kan ges. Studiens syfte var att mäta effekten av specifik preoperativ information på postoperativ ångestnivå, tillfredsställelse med information och analgetikabehov hos kinesiska män som väntade på prostata transuretral resektion. Män i interventionsgruppen som fick information både skriftlig och i form av video hade lägre ångestnivå postoperativt och de var mer tillfredsställda med information än kontrollgruppen som bara fick information i form av video. Inga signifikanta skillnader i analgetikabehov uppmätes. 3. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse Maliski et al (2002) uppmärksammar vikten av att lyssna till patienters upplevelse av sjukdom från diagnos till behandling. Eftersom även relationen till livskamraten påverkas har den friska partner en hel del att berätta. De 20 par som intervjuats berättar hur deras uppfattning om prostatacancer har ändrats dramatisk, från dödsdom till god cancer. Med denna nya inställning har par kunnat satsa energi på att samla in så mycket kunskap om sjukdomen som möjligt för att sedan bestämma sig för vilken behandling som är bäst. Kunskapen om prostatacancer har ingett en utmaning till att kämpa mot den istället för att betrakta den som ett hot. Studiens metod att intervjua patienter tillsammans med sina partners har resulterat i värdefulla förslag till copingstrategier: kuskapsinhämtning från bibliotek, bokhandel och Internet samt bearbetning av funnen information tillsammans med partner och vårdgivare. Dessa copingstrategier har lett patient och anhöriga till slutsatser att all cancer inte är dödlig, att just prostatacancer har ett långsamt förlopp innan den sprider sig och att den är botlig. Detta ingav hopp och bemyndigade dem att gå vidare och välja behandlingsalternativ. 4. Att ge psykologiskt stöd Diagnosbeskedet prostatacancer kan ha negativa psykologiska effekter på dem som drabbats av denna cancertyp. Weber et al (2004) har undersökt effekten av första dyadiska intervention för prostatacancer patienter. Varje individ i experimentgruppen (n =15) kopplades till en före detta patient så de formade ett dyadiskt par. Interventionen gick ut på att genom socialt stöd kunna hjälpa patienter att hantera bättre de biverkningar som radikal prostatectomi ger, bl a urin och sexuell dysfunktion, vilken bidrar till depression. Individer i experiment/dyadisk gruppen var mindre deprimerade efter fyra av åtta veckor. De hade färre besvär med sexuell dysfunktion och tillfrisknade dubbelt så fort som kontrollgruppen. Männen föredrog en-och-en mötena framför stora stödgrupper. Dyadisk intervention är i jämförelse med vanliga stödgrupper ett innovativt, kostnadseffektivt och acceptabelt sätt som kan höja bemästringsstrategier och sänka depression hos prostatacancer drabbade. Interventionen kan integreras i praktiken med minimala ansträngningar och förberedelser. 15

17 Meyer & Mark (1995) har gjort en metaanalys av 45 randomiserade studier med vuxna cancerpatienter. Följande psykosociala interventioner utvärderades: inlärning av copingstrategier som muskelavslappningsträning, meditation, hypnos och biofeedback. Biofeedback är en teknik eller ett hjälpmedel som kan identifiera kontrollera och påverka inre kroppsfunktioner och spänningstillstånd. Med hjälp av biofeedback kan man träna vissa organ till en bättre funktion, t ex lära sig avslappning (Socialdepatementet, 1987). De ovannämnda psykosociala interventioner uppvisade goda effekter på emotionell och funktionell anpassning samt hantering av behandlings- och sjukdomsrelaterade symtom. Yung et al (2002) har gjort observationer på hur kinesiska prostatacancer patienter svarar på musikterapi före transuretral prostataresektion. Musik användes för att minska ångest preoperativt. Patienter delades slumpvis i tre grupper: musikgrupp, sjuksköterskenärvarande grupp och kontrollgrupp. Resultat visade att patienter i musikgruppen hade lägre blodtryck och lägre ångestnivå än kontrollgruppen. Musik kan vara ett viktigt instrument i att dämpa oro preoperativt. Den vanligaste biverkning efter prostatectomi och strålbehandling är erektil dysfunktion. Omkring 5 % av svenska män, personer, anger att de har en otillfredsställande erektion. Problemet är påtagligt åldersrelaterat. Män med hjärtkärlsjukdom, diabetiker och rökare är överrepresenterade (SBU, 2000). Män som drabbats av prostatacancer skulle ha nytta av att få upplysning om läkemedel som förbättrar erektionen. Diskussion kring sexualitet och förslag till tillgängliga effektiva läkemedel kan täcka en viktig del inom psykosocial omhändertagande av personer med nedsatt erektionsförmåga. Incrocci et al (2003) lyfter fram kunskapen rörande de kortsiktiga effekterna av perorala läkemedel sildenafil, Viagra vid behandling av impotens (erektil dysfunktion) efter radioterapi (strålbehandling av prostata). Sextio patienter som provat preparatet har fått en tillfredsställande erektion. Förekommande biverkningar som huvudvärk, dyspepsi, synrubbningar och yrsel var lindriga och övergående. Sildenafil eller Viagra har en relativ god effekt på patienter med erektil dysfunktion. DISKUSSION Innan vi satte igång med sökningen undrade vi vilka omvårdnadsåtgärder som vidtas i praktiken på en vanlig urologiavdelning med prostatacancer patienter. Av ett PM för radikal prostatectomi framgår ett antal åtgärder, bl a preoperativa undersökningar och förberedelser och postoperativa åtgärder som tidig mobilisering, sårdränage, smärtlindring, kateterskötsel, m.m. De åtgärder som vi har hittat vetenskapligt underlag för sammanfattade vi under rubrikerna i föregående resultatavsnitt och de kommer att diskuteras var för sig under resultatdiskussionen nedan. Resultatdiskussion Individer som drabbats av prostatacancer behöver en omsorgsfull vård. Enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) skall vård ges på lika villkor för hela befolkningen. I strävan efter att erbjuda effektiv vård i ett klimat av ekonomiska begränsningar och nedskärningar blir tillämpning av evidensbaserad omvårdnad i västerländska sjukvårdssystemet allt viktigare (Closs & Cheater, 1999). Detta stämmer överens med Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531, kap 2, 1 ) som säger att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Wilow, 2004). Sjuksköterskor har stor inflytande över vilken typ och 16

18 vilken kvalitet av vård patienter får. En utmaning för sjuksköterskor är att kunna presentera evidensbaserad information till patienter på ett lättförståeligt sätt. Detta gagnar patienter genom att de kan delta mer aktivt i beslut om behandlings alternativ. Denna utmaning blir ännu större i takt med att dagens patienter har större tillgång till information. Därför är det viktigt att sjuksköterskan lyssnar aktivt till patienten och bildar en uppfattning om hur mycket patienten redan kan om sin sjukdom för att sedan kunna identifiera omvårdnadsbehov. Omvårdnadsåtgärderna som studiernas resultat belyser representeras av fyra huvudteman: att bedöma kontinens, att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt, att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse och att ge psykologiskt stöd. Nedan diskuteras resultatet i förhållande till litteratur och information som inhämtats i samband med denna studies genomförande. Att bedöma kontinens Av PM-et från urologiavdelningen (UMAS) framgår tydligt att katetrar ska behållas i 3 veckor postoperativt. Detta gav oss funderingar kring varför man lämnar kvar urinkateter efter prostatectomi i just tre veckor. Därför letade vi efter artiklar som hade med urinkateter att göra. Denna studies mest intressanta fynd var att man kan tryggt sätta ut kateter redan tre eller fyra dagar efter operation. Som sagt kan sjuksköterskan påverka beslut om kateter utsättning och därmed bidra till patientens snabbare återvändning till vardagliga aktiviteter. Detta medför mindre kostnader för både patient och sjukvård. Att t.o.m. tidpunkten för kateterutsättning (midnatt eller tidig morgon) har viss betydelse var ny kunskap för oss. Men som beskrivs i figur 4 måste sjuksköterskan, förutom den empiriska kunskapen, också ta hänsyn till patientens önskemål och förväntningar. Först då kan man tala om evidensbaserad omvårdnad. Det kan exempelvis vara möjligt att vissa patienter föredrar att ha kateter under längre tid fast det är bevisat att det inte behövs. Det kan t ex underlätta under natten, patienten slipper stiga upp ofta till toalett och kan få bättre sömn. Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt Vikten med patientinformation och utbildningsinterventioner bekräftas av faktum att dessa står för 45 % av alla interventioner i vård av cancerpatienter medan psykologiskt stöd täcker 20 % (Germino, 2001). I studierna som vi redovisade i resultatavsnittet framgår det tydlig vilket stort behov av information männen har inför prostatectomi och radioterapi. Alla patienter har inte lika mycket kunskap om sin sjukdom och här kan sjuksköterska gripa in och justera eller komplettera eventuella kunskapsluckor som patienter upplever sig ha. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse I bakgrunden har vi betonat vikten av lyhördhet och aktivt lyssnande till patienten och närståendes sjukdomsberättelse. Resultaet i studien av Maliski et al (2003) bekräftar denna antagande. De intervjuade paren som deltog i studien hade mycket att berätta. Deras förmåga att utveckla copingstrategier berodde på att de skaffat sig väldigt mycket kunskap om sjukdomen. Att de var så motiverade och ville ta itu med cancern kan kopplas till deras sociala status. De var välbärgade och högutbildade. Frågan är hur medelklass människor hade tacklat detta problem? Eller hur människor med låg social status och ringa utbildning hade tacklat problemet? Beroende på vad det är för patient och familj hon har att göra med kan sjuksköterska delvis filtrera, sortera och utvärdera deras kunskap och delvis identifiera andra nya behov. 17

19 Att ge psykologiskt stöd Germino (2001) har gjort en utvärdering av senaste årtionden av forskning kring psykosociala och edukativa interventioner för personer som drabbats av prostatacancer och hon fann att systematiska studier har varit frånvarande inom den vetenskapliga litteraturen fram till sekelskiftet (Ibid). Weber at al (2004) har utvärderat den första dyadiska intervention på prostatacancer patienter. Tanken att f.d. patienter kan användas som resurs verkar tilltalande för oss. Männen i studien föredrog en och- en mötena framför de vanliga stödgrupperna. De kände större trygghet i att prata med patienter som gick igenom samma process. Dessutom har denna intervention visats sig kostnadseffektiv och krävde inte några stora resurser. Meyer & Marks (1995) studie som är en meta-analys, kan betraktas som gammal men den är ny med tanke på att forskning inom psykoonkologi är ung. Studien handlar om cancerpatienter i allmänhet, men även prostatacancer är representerad, en inkluderad studie handlar om cancer i manliga reproduktiva organ. Vi beslöt oss för att inkludera meta-analysen eftersom dess resultat kan tillämpas inom vilken cancertyp som helst, exempelvis prostatacancer. Det visade sig att psykosociala interventioner i form av muskelavslappning, biofeedback, meditation, m.m. har positiv effekt och därmed kan tillämpas inom all cancervård. Det är en utmaning för sjuksköterskor som vårdar cancerpatienter att fördjupa sig i psykologi och psykosociologi. Deltagarna i studien av Yung et al (2002) väntade på att genomgå transuretal prostatresektion men detta är ett kirurgiskt ingrepp precis som prostatektomi och även dessa patienter har ångest inför varje sådant ingrepp. Musikgruppen fick välja bland tre olika lugna musikrytmer. Musikterapi är en väldokumenterad terapi, enligt Yung et al (Ibid). Tre musiker hade bedömt musiken som sedativ (avslappnande) och därmed passande. Att kunna välja lämplig musik är viktig när man vill utveckla en effektiv behandling. En faktor som bidrog till sänkt ångest och ökad relaxation var möjligheten att välja mellan flera musikstycken. Men musikval är relaterade till kultur. Denna studie gjordes på kineser och musik har en speciell plats i deras kultur. Det är därför möjligt att musik har större inverkan på dem än på personer med västerländskt ursprung. Människor i olika kulturer har olika musiksmak, men det kan också vara så att i detta preoperativa skede har patientens etniska tillhörighet mindre betydelse för musikvalet. Studien av Incrocci et al (2003) kan vara svår att placera under någon rubrik. Kanske passar den inte under psykosocialt stöd men erektionsproblem kan vara förödande för dessa patienter. Fungerande sexualitet är viktig för män även i äldre dagar och att bibehålla eller förbättra erektionen kan höja deras livskvalitet avsevärt. En av sjuksköterskans uppgifter är att uppdatera sina kunskaper beträffande effekter och biverkningar av läkemedel, där ibland Viagra. Sildenafil eller Viagra är idag den vanligaste behandlingsformen vid erektil dysfunktion (Simonsen et al, 2002). Sexualitet kan vara ett svårt ämne att ta upp, speciellt när det gäller män. Männen blir kanske mer öppna att berätta om sina erektionsproblem när de vet att det finns läkemedel med god effekt. Sjuksköterskor som vårdar prostatacancer patienter har nytta av att veta mer om Viagra för att kunna besvara frågor kring detta läkemedel. I Incroccis et al (2003) förhållandevis nya studie hade 24 % av patienterna fortsatt med Viagra i två år. Resten hade inte fortsatt av olika anledningar. 24 % av dem som slutat angav att det blev för dyrt med Viagra. Vi har kollat upp hur mycket Viagra kostar i Sverige och vi fann att en tablett kostar mellan kr beroende på styrka och förpackning (SBU, 2000). 18

20 Metoddiskussion Nedan presenteras våra reflektioner kring den valda metoden samt diskussion kring sökning, bearbetning och sammanställning av det vetenskapliga materialet. Sökning Vi har börjat datainsamlingen genom att söka med fritext i följande databaser: Medline, Cinahl, Pubmed, Blackwell. Fritextsökningar i Cochrane Library och Elin gav inga resultat. Våra första sökningsförsök var inte systematiska och respektive träffar bedömdes inte som relevanta. Sökord som vi använde var: prostate/prostatic cancer, psychological support, prostatectomy, urinary tract infection, patient education, information, oncologic nursing. För att hitta bästa tillgängliga vetenskapliga bevis har vi valt att framförallt söka efter randomiserade kontrollerade studier, RCT. Enligt Goodman är RCT bäst lämpade för att mäta effektivitet av interventioner. Men vi har inte uteslutit andra studier. Bara för att en studie inte är RCT betyder inte att åtgärden inte är effektiv (SBU, 1993). Eftersom sökningen inte gav några relevanta resultat var vi tvungna att ta hjälp av litteraturen. Där har vi hittat Cullums förslag till sökstrategi i databasen Medline för att identifiera randomiserade studier inom omvårdnadsområdet (Willman & Stoltz, 2002, s 66). Hennes sökstrategi står till grund för vår sökträd. Trots det misstänker vi att det kan finnas flera relevanta som vi inte identifierat. Vi frågar oss därför om Cullums strategi börjar bli inaktuell. En uppdatering av denna sökstrategi kan kanske behövas. Vi har även sökt i Cochrane Library men alla träffar saknade en tydlig omvårdnadsriktning och inga relevanta artiklar beträffande omvårdnadsåtgärder har identifierats där. Ett annat sätt som har säkerställt vår sökning är referenslistorna i de vetenskapliga artiklar som vi valt. Faktum är att två artiklar i vår studie hämtats ifrån dessa referenslistor (Meyer & Mark, 1995, Faithfull et al, 2001). Det gäller främst en meta-analys som kombinerar data från olika studier och som passar in i våra inklusionskriterier. De tidskrifter där vi har sökt manuellt är: Evidence-Based Nursing, Nursing Standard, Journal of Advanced Nursing och Urology. Detta resulterade i två relevanta studier (Koch et al, 2003, Patel & Lepor, 2003). Några studier i vårt arbete har få deltagare. En studie med ett smalt urval kan ge en noggrann behandlingseffekt men är inte så säker avseende generaliserbarhet. Det kan vara anledning till att vi fick vissa statistiskt icke signifikanta resultat. Men detta betyder inte att effektivitet inte föreligger. Hade dessa studier haft större urval då hade de fått större styrka (SBU, 1993). Granskning Granskning av artiklar har vari svårt med tanke på våra begränsade erfarenheter och kunskaper inom forskningsmetodik och statistik. Vår granskning hade säkert sett annorlunda ut om vi hade mer kunskap. Men trots dessa begränsningar har vi gjort en kvalitetsgranskning på varje artikel med hjälp av bedömningsmallar för kvantitativa resp. kvalitativa studier, hämtade från Willman & Stoltz, 2002 (se bilaga 3 och 4). Sedan har vi gjort en klassificering av artiklarna med hjälp av kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU & SSF, 1999). Sammanställning Sammanställning av de elva artiklar har resulterat i fyra kategorier som vi redovisat i resultatdelen. Vi hade svårt att hålla isär de olika teman för att de går in i varandra. Man kan till exempel inte ge information utan att lyssna till patienten och viceversa. Vi hade önskat få betydligt fler studier som utvärderar omvård- 19