SFOG är en del av den nordiska federationen

Transkript

1 MEDLEMSBLADET Ansvarig utgivare: Inger Sundström-Poromaa tel: Layout: Marie-Louise Schyberg Adress: SFOG-kansliet, Box 738, Stockholm Besöksadress: Klara Östra Kyrkogata 12 (LRF) tel: fax: Internet: Annonser: Inger Sundström-Poromaa SFOGs styrelse 2002: Ordförande: Doc Elisabeth Persson KK, Karolinska sjukhuset, Stockholm tel: , fax: Vice ordförande: Margareta Hammarström Octaviakliniken, Tideliusgatan 22, Stockholm tel: fax: Facklig sekreterare: Dr PiaTeleman KK, Universitetssjukhuset, Lund tel: fax: Vetenskaplig sekreterare: Doc Pål Wölner-Hanssen Avd f Endokrinologi, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, tel: Pal.Wolner-Hanssen@skane.se Skattmästare: Doc Jan Rydnert KK, Länssjukhuset, Halmstad tel: fax: jan.rydnert@lthalland.se Redaktör: Dr Inger Sundström-Poromaa KK, Norrlands universitetssjukhus, Umeå tel: fax: inger.sundstrom@obgyn.umu.se Utbildningssekreterare: Prof Ove Axelsson KK, Akademiska sjukhuset, Uppsala tel: fax: ove.axelsson@kbh.uu.se Övriga ledamöter: Dr Nils Fryklund KK, Länssjukhuset, Halmstad tel: fax: nils.fryklund@lthalland.se Dr Christina Gunnervik, Kvinnokliniken, Värnamo sjukhus, Värnamo tel: fax: christina.gunnervik@ltjkpg.se Dr Karin Stålberg, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala tel: karin.stalberg@kbh.uu.se Tryck: Elanders Tofters, Östervåla Foto: Kerstin Selgeryd ISSN Underkylt regn, kyliga och hårda vindar, halkiga löv, blask och mörker, mörker, mörker.. Så är det i Mälardalen i mitten av november när dessa rader skrivs. Vi ser fram emot kyla och vit snö som ligger kvar och den ljusa värmen från Lucior och juleljus som lättar upp så småningom. Just nu gäller det att stå ut ett tag! Tack och lov finns det mycket positivt som man kan ägna sig åt. SFOG är en del av den nordiska federationen NFOG. I samband med den välordnade och också välbesökta NFOG kongressen i Umeå i juni valdes nytt presidium med Peter Hornnes från Danmark som ny ordförande och Satu Suhonen från Finland som ny generalsekreterare. I styrelsen sitter samtliga ordföranden i de nordiska ländernas respektive föreningar I DETTA NUMMER 6 SFOGs frivilliga specilistexamen Utbildningsnämnden 7 Muntlig tentamen i Linköping Ulrika Ottander 8 Anmälan Specialistexamen 10 Gynekologisk tumörkirurgi Gunnar Silfverstolpe 12 Nils-Otto Sjöberg symposium 14 SFOGs fortbildningsprogram 18 Användning av Gynop rapporter Mats Löfgren 20 Återrapport Gynop registret Mats Löfgren, Jan-Henrik Olsson 26 Återrapport adnexoperationer Fredrik Nordenskjöld 28 Utmaning! Agneta Romin 31 NUPP studien Projektledning för NUPPstudien 37 Kalendarium 38 Nya avhandlingar SFOG-medlemmar! och ytterligare ett antal funktionärer, bland annat ACTAs huvudredaktör professor PO Janson. Allt finns beskrivet på NFOGs utmärkta hemsida NFOG nya styrelse hade sitt första möte i Stockholm en solig weekend i slutet av september. Man planerade bland annat för framtida aktiviteter i federationen såsom utbytesprogram för läkare, vetenskapliga projekt om ovanliga sjukdomar, gemensamma nordiska strategier inom EU, gemensamma projekt i utvecklingsländer, utvecklingen av ACTA och nästa vetenskapliga kongress som äger rum i Helsingfors på juni ACTA har nyligen flyttat sitt huvudkontor till Skottland och därmed har olika rutiner förändrats. Marie-Louise Schyberg på vårt kansli har, i samråd med PO Janson, lagt om vårt medlemsregister så att

2 hon kontinuerligt meddelar alla Era adressändringar till ACTA. Dessvärre har rutinerna på tidningen inte fungerat och en del av Er har inte fått ACTA som tänkt. Vi kan inte göra mer från SFOG-kansliet men jag vet att PO arbetar med frågan så att en snar förbättring kan komma till stånd. Med den moderna IT-teknik som används borde det ju vara enkelt! På vårt kansli så vet vi numera att IT inte är enkelt. Vi har, med hjälp av ett konsultföretag, uppgraderat och moderniserat vårt datasystem och allt blev fel. Mailen fungerade inte, adressböcker försvann, typsnitten för Medlemsbladet var borta etc, etc Har Ni haft svårt att få kontakt under en period så vet Ni vad det kommer an på. Vi tror att det hela är avhjälpt nu men Marie-Louise och flera av oss andra genomled en svår pärs och detta Medlemsblad kommer något försenat. Aktiviteterna har sen sist varit stora runt den utredning som Socialdepartementet givit Socialstyrelsen i uppdrag att göra beträffande både utbildningen till specialist och antalet specialiteter. I direktiven står att man ska ha ett patientperspektiv och att harmonisering med övriga Europa är viktig. I undertexten finns uttryckt att man vill minska antalet specialiteter. Förre sjukhusdirektören i Uppsala Gudmar Lundqvist har varit ensamutredare sedan förra året. Han har arbetat med frågorna, primärt med research och under sista månaderna kommit med förslag som förändrats kontinuerligt. SFOG har för ett år sedan svarat på en enkät om utbildningen och vår specialitets ställning, vi har också deltagit i två möten anordnade av kirurgrådet under våren respektive tidiga hösten där Lundqvist har informerat och aktuella frågor inom kirurgiska specialiteter har diskuterats. Jag har tidigare skrivit om de förändringar inom specialistutbildningen som föreslagits och just nu föreligger inga nyheter där. I nu liggande förslag delas specialiteterna in i bas-, grenoch tilläggsspecialiteter och dessutom finns profilområden som kan etableras inom en specialitet, på uppdrag av myndigheten, men vars innehåll definieras av Läkaresällskapet. Vi har inom SFOG känt en oro att vi skulle dras in i någon common trunc tillsammans med andra kirurgiska specialiteter. Vi har hävdat att vi internt har ett så omfattande område att vi har en egen bred bas som alla behöver kunna. Vi har fått gehör för detta och specialiteten obstetrik och gynekologi kommer att fortfara att var en så kallad basspecialitet och det är vi nöjda med. Det som har väckt mycket debatt och oro är förslagen om indragning av vissa specialiteter och inom vårt område gynekologisk onkologi. I en skrivelse som nådde styrelsen i början av oktober föreslog Lundqvist att gynekologisk onkologi skulle strykas som specialitet. Både Lundqvist och gyn-onkologerna själva refererade till SFOG utan att vi själva överhuvudtaget diskuterat frågan. Därvid fann vi det nödvändigt att ta upp den. Efter noggrant övervägande och kontakt med Tumör-ARGs ordförande föreslog styrelsen att man för att behålla verksamheten som bedrivs idag skulle inrätta profilområden inom både vår specialitet och inom onkologin. Grunden för detta var att vi är angelägna om att behålla en sammanhållen kvinnosjukvård och samtidigt harmonisera med EU. Detta vårt ställningstagande togs emot positivt av en del men väldigt illa upp av andra. De senare uppfattade det som vi önskade en devalvering av cancervården. Vilket inte var fallet. Styrelsen ville försäkra sig om att verksamheten finns kvar oavsett hur utredaren vill benämna den. Efter en rad känslomässiga reaktioner har styrelsen fått rimliga underlag för ett förnyat ställningstagande. Vi lyssnar på våra medlemmar och har därför meddelat utredaren att vi anser att gynonkologin också kan organiseras som grenspecialitet inom onkologi och/eller obstetrik och gynekologi eller som en tilläggsspecialitet till båda. Vi tror att vi på sakligt sätt behöver diskutera hur vi bäst organiserar vården för våra patienter med cancer och att det behövs mer tid och rådrum för att göra det. Vi är delvis förberedda eftersom vi sedan 1999 inom vår specialitet etablerat en subspecialistutbildning (motsvarande utredarens REDAKTÖRENS RUTA Tack för alla bidrag som flutit in även denna gång. Tänk på att gärna skicka med foton eller illustrationer till era artiklar så blir det lättsammare att läsa tidningen. Följande tider gäller för medlemsbladet 2003: Nr Deadline Utkommer 1/03 26/1 v 9 2/03 23/3 v 17 3/03 18/5 v 25 4/03 7/9 v 41 5/03 2/11 v 49 Manus skickas eller faxas till nedanstående adress. Redaktör Inger Sundström-Poromaa Motorbåtsvägen 20, Täfteå Telefon: (dagtid) Telefax: E-post: inger.sundstrom@obgyn.umu.se Adressändring skall göras till Marie-Louise Schyberg SFOG-Kansliet Box Stockholm Telefax: Telefon: (må-fr ) E-post: ml.schyberg@sfog.se

3 profilområde) för gynekologisk tumörkirurgi med cancervård (läs mer på sidan 10). Flera specialister har påbörjat den utbildningen och vi har ett symposium på årets Riksstämma i frågan. Så nog är cancerpatienten en stor angelägenhet för oss. Vi återkommer med diskussioner om gyn.onkologin på medlemsmöten och verksamhetschefsmöten framöver. Skriv gärna och argumentera och debattera i Bladet! Som Ni alla vet firar SFOG 100-årsjubileum Årsmötet kommer då att anordnas av Karolinska sjukhuset i Stockholm och till årsmötet planerar vi att har en Jubileumsbok om utvecklingen av vår specialitet och föreningens aktiviteter under de första 100 åren. Bo Lindberg, tidigare redaktör för Medlemsbladet, leder en redaktionsgrupp som har lyckats engagera många kolleger till att bidra till boken. Vi ser fram emot resultatet. Våra politikerkontakter, för att lobba för den patientnära kliniska forskningen, har varit på sparlåga sedan riksdagsvalet. Vi avvaktar tills de nyvalda vuxit in i sina roller i riksdagen och vi avser att återuppta kontakterna då. Under tiden har vi haft flera kontakter med Vetenskapsrådet. Vi har träffat huvudsekreteraren för medicinsk forskning, professor Harriet Wallberg-Henriksson och vetenskapsrådets styrelseordförande Bengt Westerberg. Vi har framfört att det är alldeles för lite resurser som går till projekt inom obstetrik och gynekologi. Båda har haft stor förståelse för våra resonemang men verkar hårt trängda beträffande resurser. Det verkar inte som vår regering eller riksdagen riktigt har förstått vilken potential som finns i den patientnära forskningen. Vi har i alla fall fått stöd för att tala vidare i frågan på de olika arenor som beslutsfattare och andra finns på. Det återstår nu bara ett styrelsemöte för undertecknad innan jag vid årsskiftet lämnar över till den nya styrelsen under ledning av Margareta Hammarström. Jag vill passa på att tacka Er alla för det förtroende jag har haft och speciellt tack vill jag rikta till alla som tillsammans med mig varit delaktiga i styrelsearbetet under de senaste två åren. Ett stort tack också till Marie-Louise Schyberg på kansliet som är en viktig kugge i hela SFOG-maskineriet. Att arbeta i styrelsen är oerhört stimulerande men också krävande. Man får dock oerhört mycket tillbaka, både som individ och att ta med hem till den egna verksamheten. Den som känner sig (eller någon annan som är) intresserad och villig tycker jag ska kontakta Inger Bryman på SU i Göteborg som är vår valberednings nya ordförande. Jag vill sluta med att önska SFOG och den nya styrelsen lycka till och Er alla riktigt sköna helger framöver. Lev väl! Elisabeth Persson Ordförande

4 Brev från den vetenskaplige sekreteraren Kolleger, I skrivande stund är det höst, vinden sliter i det gulnande lövet. När ni läser detta är det december, bladen är borta. Vår ordförande genom två år, Elisabeth Persson, har hållit sitt sista styrelsemöte innan hon avgår vid årets utgång. Då jag började i styrelsen för två år sedan träffade jag en mycket erfaren ny ordförande. Själva var jag grön som ett vårlöv. Under dessa två år har jag gått i en tuff skola hos Elisabeth och lärt en hel del som kommer till nytta framöver. Tack och lycka till i dina nästa karriärer, Elisabeth! Vid årets Kirurgrådsmöte deltog representanter från alla opererande specialiteter samt anestesiologi. Det pågående arbetet med revisionen av specialistutbildningarna var det stora temat. Utredaren, Gudmar Lundquist, var inbjuden att försvara de föreliggande förslagen. Dessa går i stort ut på att omvandla urologi, handkirurgi, plastikkirurgi, barnkirurgi och kärlkirurgi till kirurgiska sk. grenspecialiteter. Det innebär att om man vill bli grenspecialist först måste utbilda sig till allmänkirurg, därefter fortsätta ytterligare 4-5 år med grenspecialitetsutbildningen. Det kan sålunda ta sammanlagd 9-10 år att bli urolog. Det är inget som rör oss direkt eftersom obstetrik och gynekologi skall förbli en basspecialitet. Indirekt kan förslaget ha positiva effekter på vår specialitet då en och annan kanske övertygas av tidsfaktorn och väljer vår specialistutbildning på ca. 5 år i stället för en som tar 9-10 år. Protesterna från Kirurgrådets deltagare uteblev inte, men Gudmar är en ståndhäftig person. Vi skrev alla under på ett brev till honom som i huvudsak gick ut på att kräva att den gemensamma stommen i kirurgutbildningen skulle vara kortare och kunna profileras mot den grenspecialitet man är intresserad i (brevets effekt blev lindrig). Alla deltagande representanter vid mötet välkomnade däremot utredarens förslag om att kvalitetskontrollera specialitetsutbildningarna genom SPURinspektioner och genom att införa antingen obligatorisk specialistexamen eller obligatorisk granskning av den enskildas utbildning och kunskaper av tre externa kolleger. Förslaget om obligatorisk kvalitetskontroll är helt i linje med Läkaresällskapets vision, men överensstämmer tyvärr inte med Läkarförbundets. Även inom vår egen förening är frågan kontroversiell. Fram till dess utredningen är klar, och eventuellt får genomslag på denna punkt, kan vi bara välkomna alla som tar examen frivilligt. Som tidigare nämnt skall det bli SFOGvecka år 2005, närmare bestämt i vecka 37. Vi har länge diskuterat när på året det skulle vara bäst att arrangera veckan och kom fram till att vecka 37 passar bäst förutom att perinataldagarna brukar läggas ett par veckor senare. Det kommer sannolikt att reducera deltagandet i veckan om perinataldagarna fortfarande arrangeras som de gör nu. Många läkare har ingen möjlighet eller lust att åka i väg två gånger på flera dagars aktiviteter med så pass kort intervall. Dessutom kan jag svårligen tänka mig att någon vill skicka in samma abstrakt till två möten i Sverige med några få veckor i mellan. Lösningen på detta dilemma är att lägga dessa två möten samtidigt på samma ställe. Eftersom Perinatal-ARG, den största av SFOGs arbetsgrupper, är väsentlig arrangör av perinataldagarna räknar jag med att en sådan samordning skall kunna låta sig göra i Med kollegiala hälsningar Pål Wölner-Hanssen

5 SFOG:s frivilliga specialistexamen. Specialistexamen i Obstetrik och Gynekologi innehåller en skriftlig del, en muntlig examination samt ett moment baserande sig på fördjupningsarbetet. Kvinnokliniken i Linköping har arrangerat de två senaste årens muntliga examinationer inklusive examinationen av fördjupningsarbetet. Vi har då prövat en ny variant för examination av fördjupningsarbetena där det övergripande målet med examinationen är att bedöma om den blivande specialisten har förvärvat förmåga till kritisk analys och värdering, såväl som förmåga till förnyelse baserande sig på sina kunskaper och erfarenheter. Idén är hämtad från en typ av examination som används i slutexamen inom läkarutbildningen i Linköping, då studenterna presenterar sina fördjupningsarbeten. Examinationen utgår alltså från fördjupningsarbetena och genomförs i grupp om 4-5 blivande specialister tillsammans med två examinatorer. Deltagarna läser i förväg varandras arbeten och man diskuterar under examinationen ett arbete i taget. Den som skrivit arbetet är i huvudsak en resursperson medan de övriga deltagarna diskuterar arbetet utifrån olika perspektiv. Denna diskussion syftar till att bedöma följande kvaliteter: 1) Förmåga att identifiera och sammanfatta det relevanta i fördjupningsarbetet. 2) Förmåga att se sjukvårdsmässiga konsekvenser och möjligheter utifrån arbetet. 3) Förmåga att analysera bakomliggande generella mekanismer. 4) Förmåga att se etiska, samhälliga och samhällsekonomiska konsekvenser av arbetet. 5) Förmåga att se vetenskapligt, kritiskt granskande på arbetet. Detta nya arbetssätt har slagit väl ut och deltagarna, såväl blivande specialister som examinatorer har sett det hela som konstruktivt, utvecklande och som en bra inlärningssituation. Inget arbete är perfekt och just att det alltid finns områden att förbättra är utmärkta utgångspunkter för diskussion och förslag. Fördjupningsarbetet kan vara en strukturerad översiktsartikel med klinisk frågeställning. Det kan också vara ett PM byggt på artiklar som framtagits via en databas och värderats. En vetenskaplig publikation kan också användas som fördjupningsarbete. Det kan t.ex också vara en utvärdering av införandet av en ny metod på kliniken. Kraven på fördjupningsarbete har beskrivits tidigare i medlemsbladet. För Dig som funderar över att påbörja ett fördjupningsarbete eller som kommit igång men ser svårigheter att komma vidare vill utbildningsnämnden poängtera att vi gärna står till tjänst med råd och tips om hur Du kan komma vidare med Ditt arbete. Hör av Dig till någon i utbildningsnämnden så kan vi själva försöka hjälpa Dig eller åtminstone förmedla Din förfrågan till någon vi tror kan hjälpa Dig vidare. Utbildningsnämnden

6 Muntlig specialist tentamen i Linköping en deltagares upplevelser Ulrika Ottander var en av åtta ST-läkare som deltog i den sista omgången av den frivilliga specialistexamen. Här beskriver hon sina erfarenheter. Linköping en höstig oktoberdag. Åtta smånervösa, lätt förväntansfulla deltagare utsatte sig frivilligt för examinatorernas granskning och utbildningsnämndens godtycke. Vi hade alla cirka ett halvår tidigare genomgått den skriftliga tentamen och under sensommaren / tidig höst lämnat in ett fördjupningsarbete. Jag hade själv förberett mig ganska noggrant inför den skriftliga tentamen och glatt mig mycket åt SFOG s rekommendationer till min arbetsgivare att ge mig två veckors inläsning på arbetstid. Visserligen naggades den i kanten av jourerna, som förstås rullade på som vanligt, men ändå kändes det som en gåva att få sitta två veckor och sammanfatta sitt ämnesområde. Faktum är att detta var en av anledningarna till att jag valde att göra specialistexamen den ständiga bristen på koncentrerad lästtid. Nåja, det var i februari som jag hade inläsning. Nu var det mitten av oktober och någon tid för inläsning hade det inte varit frågan om. Tack och lov hade mina barn varit magsjuka dygnen innan, så jag hade faktiskt hunnit ladda, åtminstone mentalt. Jag övervägde under frukosten på flyget om mitt lätta illamående kunde ha något med familjeanamnesen att göra, men bestämde mig för att det var den sedvanliga prestationsångesten som gjorde sig påmind. Vi blev väl mottagna av Linköpingskollegiet med professor Mats Hammar i spetsen. Det var ungefär lika Ulrika Ottander Kvinnokliniken, NUS många examinander som examinatorer och utöver dessa var i princip hela utbildningsnämnden närvarande. Först fick vi reda på hur dagen var upplagd. Under förmiddagen blev vi tilldelade olika stationer, där varje ST-läkare och en examinator fick ca 45 minuter på sig att penetrera ett visst ämnesområde. Vid varje station fanns också minst en åhörare med från utbildningsnämnden. Dessa cirkulerade mellan de olika stationerna. På eftermiddagen skulle fördjupningsarbetena redovisas i grupper om 3 eller 4 ST-läkare. Tentamen skulle vara klar senast kl En lång dag väntade Det är en konst att skapa en trevlig atmosfär i en situation som denna, men jag måste ge en eloge till examinatorerna och utbildningsnämndens deltagare. Det var fantastiskt roligt att få pröva sina kunskaper och få diskutera ganska vardaliga, men ibland kluriga kliniska frågeställningar. Det kändes också bra att inför sig själv kunna konstatera att man faktiskt kunde ganska mycket och att vi var nog redo att få kallas specialister. Lunchen intogs i sjukhusets matsal under livligt samspråk och jag förstod att de flesta kände sig relativt nöjda med sina insatser under förmiddagen. Fördjupningsarbetena, som skulle redovisas under eftermiddagen, hade vi fått oss tillsända ca 2 veckor innan med uppgift att läsa igenom våra kollegors arbeten och granska dem utifrån ett veteskapligt, sjukvårdsmässigt, etiskt och ekonomiskt perspektiv. Redovisningen var upplagd så att vi deltagare skulle bedömas utifrån vår förmåga att sammanfatta relevant information, kritiskt granska och analysera någon annan deltagares fördjupningsarbete. Detta var ett mycket inspirerande sätt att arbeta. Vi hade tidvis livliga diskussioner och såväl ST-läkare som examinatorer och utbildningsnämndens representanter lärde sig något och hade utbyte av eftermiddags seansen. Jag efterlyser utrymme att föra den här typen av diskussioner i den kliniska vardagen. Att kritiskt granska andras arbeten är grunden för ny kunskap. När dagen så var till ända sammanträdde examinatorer och utbildningsnämnd och efter diskussion bakom lykta dörrar meddelades var och en att de blivit godkända. Fyller då specialistexamen någon funktion? Ja, var och en har säkert sitt eget svar, men för mig har det inneburit att jag under en längre tid förberett mig för min kommande yrkesutövning genom att läsa aktuell litteratur, ARG-rapporter och vetenskapliga artiklar. Tentamen har tjänat ett mål och stimulerat den lärandeprocess som vi ständigt befinner oss i. Tack alla ni som arbetat med specialistexamen!

7 Angående subspecialiseringen i gynekologisk tumörkirurgi med cancervård En utbildningsplan för subspecialisering inom gynekologisk tumörkirurgi med cancervård fastställdes av SFOGs styrelse december 1999 (utbildningsplanen finns på tumör-args hemsida till vilken man kommer via SFOGs hemsida Framhållas skall att strukturerad kompetensutveckling och utbildning bör ske av i cancervården engagerade gynekologer även utanför ramen för denna subspecialisering. Inte minst viktigt är att yngre kollegor på de enheter utanför regionsjukhusen som handhar och kommer att handha relativt stora volymer av cancerfall får en strukturerad utbildning. Denna utbildning får individualiseras och planeras inom varje enskild region då förutsättningarna varierar. SFOGs utbildningsplan anknyter till den utbildningsplan som är under utarbetande i samarbete mellan The European Board and College of Obstetrics and Gynecology (EBCOG) and The European Society of Gynecological Oncology (ESGO). Även om det ej finns någon stipulerad åldersgräns är denna utbildning avsedd för yngre kollegor som ej är så många år efter sin specialistkompetens. Gunnar Silfverstolpe Ordförande tumör-arg Elisabeth Persson Ordförande SFOG Till SFOGs ordförande skall ställas 1. Curriculum vitae enligt tjänsteansökans norm. 2. En skrivning från verksamhetschef vid regionsjukhus varav framgår att vederbörande ställer sig som garant för att den unga kollegan får de resurser och den uppbackning som krävs under utbildningen, t.ex möjlighet till ett års tjänstgöring på onkologisk enhet, eventuell möjlighet utlandstjänstgöring samt givetvis fortlöpande tjänstgöring med cancervården. Verksamhetschef vid regionenhet som ej är onkologiskt inriktad kan välja att utse en handledare för den mera praktiska uppbackningen. Detta är ej obligatoriskt. 3. Den intresserade skriver avsiktsförklaring i brevform varav framgår att man har en entydig viljeinriktning att genomföra utbildningsplanen till alla delar. Efter handläggning bekräftar SFOGs ordförande att sökanden accepterats och registrerats. Utbildningsplanen är måldefinierad, men behöver ej bestämmas till tid och plats. En loggbok för utbildningen är under framtagande. Certifieringsformen är ännu ej fastställd, men kommer att påverkas av EU-normen. Ett relativt stort antal kollegor i vårt land uppfyller helt eller till stora delar vad som krävs i utbildningsplanen. Någon certifiering i efterhand av oss kommer ej att ske.

8 Nils-Otto Sjöberg hyllad med symposium På det välbesökta symposiet (ca 300 personer) bjöd välkända professorskolleger på spännande och tankeväckande föreläsningar. Lars Hamberger talade om embryonala stamceller och hur de utvinns ur befruktade ägg i sin föreläsning Stamcellen vårt ursprung eller vår framtid. Stamcellerna kan stimuleras att utvecklas till vilken som helst av de 244 olika celltyper som finns i kroppen. Mest intressant är de som kan reparera organ, vars funktion sviktar. Diabetes, hjärtsjukdomar, skador eller sjukdomar i centrala nervsystemet blir kanske möjliga att bota med stamceller. Per Olof Janson talade om äggceller på banken. Flickor som drabbas av cancersjukdomar i blod och benmärg kan behandlas framgångsrikt idag men priset för detta är att deras äggstockar tar skada. Nu har forskarna börjat ta ut ägg från deras äggstockar före behandling och frysa ner dem. När kvinnan senare i livet vill skaffa barn så har hon en bank av friska ägg att använda. Berndt Kjessler föreläste om När blir man människa och vilket värde har detta?. Han tog upp debatten om värdet hos befruktade ägg och om det kränks, t.ex. vid framställning av embryonala stamceller. Påståendet att livet börjar vid befruktningen är biologiskt fel och bygger på en myt. Både äggceller och spermier är ju vid liv. Att betrakta varje befruktat ägg som ett moraliskt subjekt är inte rimligt. Det är högst 20% av alla befruktade Moderator Sven Montan samt professorerna Per Olof Janson, Nils-Otto Sjöberg, Berndt Kjessler och Lars Hamberger. ägg som blir människor. Med fri abort har vi redan tagit ställning, och det är hyckleri att vi då intresserar oss mycket för det befruktade äggets värde. I stället bör vi se på hjärnfödelsen som en skyddsgräns lika väl som vi använder begreppet hjärndöd när livet slutar. Nils-Otto Sjöberg ville hellre se framåt än i backspegeln. Han har tre prioriteringsområden, där han skulle satsa forskningsresurser, om han kunde. Det första är fostermedicin. Vi har fantastiska tekniker för att få kontakt med fostret och idag vet vi att tiden i livmodern betyder mycket för hälsa och sjukdom senare i livet. Varje individ har rätt till en optimal start och det kan innebära behandling redan på fosterstadiet. Det andra är hur vi ska motivera människan att använda preventivmedel. Det är oacceptabelt och ett stort misslyckande att det fortfarande utförs aborter i Sverige. I Malmö t.ex. ökar antalet aborter och det tar mycket resurser från sjukvården. Det tredje området är äggstockscancer, en lömsk sjukdom som kommer plötsligt och ger symptom sent. Kan vi utveckla metoder att hitta den tidigt kan vi rädda många kvinnor till fortsatt liv. Nils-Otto Sjöberg kommer inte att slå sig till ro. Han ska arbeta med olika projekt, bland dem att försöka skapa en organisation för reproduktiv hälsa. Moderator var verksamhetschef Sven Montan och Sjöberg-symposiet stöddes av Kvinnokliniken, UMAS, Medicinska fakulteten, GS Development och Bengt Falck-föreläsningen. Samtliga föreläsare diplomerades av professor Bengt Falck.

9 SFOGs fortbildningsprogram våren 2003 Att vara utbildningssekreterare i SFOG innebär att vårkänslorna spirar tidigt. Till våren 2003 arrangerar SFOG tretton fortbildningskurser, som täcker många områden inom vår fascinerande specialitet. Utnyttja möjligheterna att forbilda er och inte minst få möjlighet att träffa kollegor från andra delar av landet. Vill ni underlätta livet för mig och alla kursledare, kan ni enkelt göra detta genom att respektera deadline (20/12) för ansökan. Kursavgiften inkluderar moms och en administrativ avgift till SFOG. Som tidigare gäller att er verksamhetschef skall underteckna ansökan. Återbud som inkommer till kursledningen mer än 14 dagar efter det ni fått besked om antagning, innebär att kursavgiften debiteras. Information om vilken kurs ni antagits till finns tillgänglig på SFOGs kansli 10 dagar efter ansökans deadline. Ni får också meddelande från respektive kursledning om detta. Min strävan är att alla som söker skall få en kursplats. Välkomna med era ansökningar till vårens kurser! Ove Axelsson Utbildningssekreterare SFOG Deadline för ansökan är 20 december Obstetriskt Doppler ultraljud januari 2003 Kursort: Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Saemundur Gudmundsson, Karel Marsál Avsedd för: 24 läkare och barnmorskor Program: Föreläsningar om fysik och teknik samt biologiska effekter av ultraljud. Information om vågformsanalys samt felkällor vid Dopplerregistrering. Undersökning av arteria umbilicalis och uterina. Redistribution av fetal cirkulation vid syrebrist. Interkardiell samt venös Doppler. Color och power Doppler. Klinisk applikation. Falldiskussioner. Sex timmar praktisk träning i mindre grupper. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Gynekologisk ultraljudsdiagnostik baskurs 5-7 februari 2003 En dag individuell praktik tillkommer Kursort: Stockholm Kursledning: Harald Almström, Ellika Andolf, Gustav Giertz, Seth Granberg, Lena Marions Avsedd för: 30 personer. Specialister eller blivande specialister inom obstetrik och gynekologi Program: Undersökningsteknik, organisation, dokumentation, kvalitetssäkring. Normalfynd och patologi i tidig graviditet. Gynekologisk ultraljudsdiagnostik av uterus, adnexa och lilla bäckenet, vid infertilitet och endokrina rubbningar. Kontrastundersökningar, SIS, HSS. Kursavgift: kr CME-poäng: 30 Elektronisk fosterövervakning under graviditet och förlossning 3-5 mars 2003 Kursort: KK, Universitetssjukhuset, Lund Kursledning: Ingemar Ingemarsson (sekreterare Ann-Christin Andersson ) Avsedd för: 30 läkare + 20 barnmorskor Program: CTG-teknik och tolkning av resultat. Hypoxiprocessen och syrabasstatus. Metoder för att bedöma fostrets tillstånd. Långtidsutfall efter asfyxi. Optimal användning av CTG. STAN-metoden. Kursavgift: kr CME-poäng: 25

10 Praktisk hysteroskopi 5-7 mars 2003 Kursort: KK, Kärnsjukhuset, Skövde Kursledning: Svein-Erik Tronstad, Per- Göran Larsson, Fredrik Nordenskjöld Avsedd för: 12 deltagare, även icke specialister är välkomna i mån av plats Program: Praktisk träning varvat med föreläsning om teknik, instrument, indikationer och utvecklingsaspekta. Mono- och bipolär teknik. Demonstrationsoperationer. Hands on-operationer. Handledd träning på hysteroscopic trainer. Demonstration av videoinspelningar. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Reproduktionsmedicin praktisk handledning av barnlöshet och tidiga patologiska graviditeter mars 2003 Kursort: KK, SU/Sahlgrenska, Göteborg Kursledning: Jane Thorburn, Christina Bergh, Ann Thurin Avsedd för: 25 gynekologer (även icke specialister) Program: Föreläsningar och gruppdiskussioner om bakgrund, utredning och behandling av alla typer av barnlöshet. Kursuppläggning med temadagar om assisterad befruktning, kirurgisk och hormonell behandling vid infertilitet samt handläggning av tidiga patologiska graviditeter och etik. Etiska frågor som belyses är spermie/ ägg donation, PGD, stamcellsforskning, ett äggs återförande vid IVF och salpingektomi före IVF. Studiebesök på ägg- och spermielab. inplaneras. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Hysteroskopi steg II mars 2003 Kursort: KK, Huddinge universitetssjukhus Kursledning: Miriam Mints, Carsten Rasmussen Avsedd för: 10 deltagare. Specialister inom obstetrik och gynekologi som utför diagnostiska hysteroskopier och som vill öka sina kunskaper och även utföra operativa hysteroskopier (borttagande av polyper, resektion av myom, delning av intrauterina septum). Program: Genomgång av hysteroskopisk utrustning för operativ hysteroskopi. Hysteroskopisk teknik, användningspricinper. Indikationer och kontraindikationer till hysteroskopi. Per- och postoperativa komplikationer. Tillämpning av operativ hysteroskopi i klinisk praxis. Resultat och betydelse. Under kursen planeras deltagande i praktiska övningar med operativa hysteroskopier. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Aktuellt om HRT, familjeplanering och abort 31 mars 2 april 2003 Kursort: Stockholm Kursledning: Kristina Gemzell-Danielsson, Bo von Schoultz Avsedd för: 30. Specialister i obstetrik och gynekologi (20 läkare och 10 barnmorskor) Program: Biologiska effekter av östrogen/ gestagen. P-piller & blodpropp. Aktuellt om IUD. Akut preventivmedel. P-rådgivning vid medicinska problem. HRT under 2000-talet aktuella trender. Ultraljud vid HRT och antikonception. Hormoner och humör. Hormoners effekter på bröstet. Implanon-demonstration. Övrig AC HRT. Aborter med aktuella rekommendationer. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Grundkurs i obstetriskt ultraljud 7-11 april 2003 Kursort: Malmö Kursledning: Lil Valentin, Peter Malcus Avsedd för: 20. Blivande specialister i obstetrik och gynekologi, specialister i obstetrik och gynekologi med särskilt ansvar för obstetrisk ultraljudsdiagnostisk verksamhet, barnmorskor som arbetar med rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet, alternativt planerar att utbilda sig till att kunna arbeta med rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet. Program: Detta är en grundkurs för läkare och barnmorskor som skall arbeta med obstetrisk ultraljudsdiagnostik med tyngdpunkt på det normala ( rutinultraljud ). Tre dagars teori, två dagars praktik. Kursen avslutas med teoretisk examination. Praktisk examination äger rum 4-6 månader efter kursens avslutande och ger certifiering för att utföra rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet. Den teoretiska delen av kursen omfattar ultraljudssäkerhet, etik, kvalitetskontroll dokumentation organisation, ultraljudsfysik (artefakter, optimering av bild, etc), undersökningsteknik, normal fosteranatomi i första och andra trimestern, multipel graviditet, vanliga fostermissbildningar, fetometri (datering, tillväxt), invasiva ingrepp (CVS, amniocentes, cordocentes). Kursavgift: kr (inkl avgift för examen) CME-poäng: 40 Grundkurs i laparoskopisk kirurgi 7-9 april 2003 Kursort: Reproduktionsmedicinska enheten, SU/Sahlgrenska, Göteborg Kursledning: Barbro Edén, Annika Strandell Avsedd för: 20 personer. Gynekologer, även icke specialister Program: Föreläsningar omfattande laparoskopisk teknik med dess risker och komplikationer. Säkerhetsaspekter vad det gäller instrument och apparatur samt utvecklings- och framtidsaspekter på tekniken ingår. Demonstrationsoperationer följes på sal eller storbildsvideo under handledd diskussion. Redigerade videoband används också för demonstration och diskussion kring idag förekommande endoskopiska ingrepp (inklusive hysteroskopi) inom gynekologin. Gruppövning under praktisk handledning sker på pelvictrainer med uppställd fullständig utrustning. Betoningen ligger på praktisk användbar adnexkirurgi. Kursavgift: kr CME-poäng: 25 Mer fortbildningskurser på nästa sida...

11 Obstetrisk medicin interkurrenta sjukdomar i samband med graviditet 5-7 maj 2003 Kursort: SU/Östra, Göteborg Kursledning: Margareta Wennergren, Gunnar Wallin Avsedd för: 30 specialister i obstetrik och gynekologi Program: Medicinska sjukdomar och dess konsekvenser maternellt och fetalt kommer att belysas, med tyngdpunkt på diabetes, hjärtsjukdom, SLE och övriga autoimmuna sjukdomar, koagulationsrubbningar, kvinnor med svåra funktionshinder, njursjukdom. Teamsamverkan mellan obstetriker, organspecialist, anestesiolog och neonatolog, med utformning av vårdprogram, checklistor etc kommer speciellt att presenteras. Föreläsningar och falldiskussioner. Kursavgift: kr CME-poäng: 23 Kolposkopi 7-9 maj 2003 Kursort: Göteborg Kursledning: Björn Strander, Eva Rylander, Thomas Rådberg Avsedd för: 32 personer. Gynekologer, specialister eller under utbildning Program: Hur man förebygger cervixcancer. Screeningprogrammens styrka och svagheter. Diagnostik med cytologi, kolposkopi och histopatologi. Vilken plats har HPV-analys? Scoringsystem för kolposkopi. Tonvikt på kolposkopi och kolposkopistens roll vid utredning och behandling av dysplasier inklusive körtelatypier. VIN och VAIN. Gruppövningar med diabilder och slyngdiatermi. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Evidensbaserad obstetrik och gynekologi maj 2003 Kursort: SU/Sahlgrenska, Göteborg Kursledning: Christina Bergh, Kerstin Nilsson, Annika Strandell Avsedd för: 20 personer. Specialister inom obstetrik och gynekologi, i mån av plats också öppen för ST-läkare i slutet av STperioden. Kursen vänder sig till kollegor verksamma inom alla fält av disciplinen. Inga krav på särskilda förkunskaper. (Kursen är inte avsedd för andra yrkesgrupper än läkare.) Program: Kursen syftar till att ge deltagarna färdigheter i att självständigt kunna lösa kliniska frågeställningar inom ramen för principerna för evidensbaserad medicin. Detta innefattar hur man formulerar en fråga, söker underlag, kritiskt granskar och värderar, omsätter i praktiken samt utvärderar. Stor vikt kommer att läggas vid praktiska övningar och arbete med egna kliniska frågeställningar. Kursavgift: kr CME-poäng: 24 Förlossningsrädsla maj 2003 Kursort: Internat, preliminärt Ängelholm Kursledning: Elsa Lena Ryding (sekreterare Marie Lindström, KK, KS) Avsedd för: 24 deltagare, varav 12 läkare. Läkaren kan anmäla sig med en barnmorska. Alternativt kan man anmäla ett team med barnmorska, obstetriker och psykolog/kurator. Program: Föreläsningar och grupparbete med tonvikt på praktisk vård av gravida kvinnor med rädsla för att föda. Psykologiska förklaringsmodeller. Ångestsyndrom. Barnmorskans och obstetrikerns roll vid förberedelse för och i samband med förlossningen. Kejsarsnitt och andra medicinska åtgärder. Specialmottagningar för förlossningsrädda. Orientering angående möjligheter till samtalsterapi. Kursavgift: kr (inkl internatet) CME-poäng: 16

12 Hur används återrapporterna från nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi? MATS LÖFGREN I den sista återrapporten har klinikernas namn skrivits i klartext invid alla tabeller och grafer. Några negativa reaktioner har inte kommit till vår kännedom vare sig från deltagande kliniker eller andra intressenter. Som tidigare visar återrapporten på sjukvård av god kvalitet, även om helt klara policyskillnader kan utläsas i klinikernas val av behandlingsmetoder. Inga kliniker visar resultat som det finns anledning att kritisera, utrymme för förbättring finns dock. En vanligt förekommande användning av återrapporten är att de används som verifikat på tillräckligt goda/acceptabla resultat som kan redovisas internt, varefter återrapporten arkiveras. Detta ger ingen kvalitetsutveckling. Samma analys och sammanställningar återkommer efter drygt 1 år. Är klinikens resultat då i stort sett detsamma som vid tidigare rapportering, är det helt tydligt att kliniken ej utfört någon lokal analys eller infört några förändringar där återrapporten visar att förbättringspotential finns. Det sista ledet i registerarbetet är att lokalt analysera återrapportens redovisade resultat, identifiera om och var resultaten kan Mats Löfgren KK, NUS förbättras samt att formulera och genomföra ett åtgärdsprogram. Utan detta sista steg, som inte fodrar något större arbete, blir värdet att delta i registret mindre än vad det skulle behöva vara. Den årliga konferensen Kvalitetsregisterdagarna i mitten av oktober i Socialstyrelsens och Landstingsförbundets regi har utvecklats. När konferenserna började för cirka 10 år sedan, i samband med att Dagmarpengar började delas ut och ett flertal register startade, däribland Gynop-registret, var innehållet annorlunda än idag. De stora frågorna var då: Hur startar man register? Hur skall data samlas in, elektroniskt eller på papper? Hur skall man få kliniker att delta? Kommer registren att upplevas som hotfulla kontrollinstrument? Deltagarna bestod i huvudsak av registerhållare som brottades med svårigheterna att starta kvalitetsregister. Metodologin var huvudfrågan. Under de gångna 10 åren har konferenserna följt registrens utveckling och tyngdpunkten har gradvis förflyttats. Från datainsamling över datasammanställning, analysmetoder, rapporternas innehåll samt nu allt mer tyngd på hur skall återrapporteringen användas i det kliniska förbättringsarbetet. Deltagarantalet har kontinuerligt vuxit med ett ökat deltagande från sjukvårdsdirektioner, landstingsstyrelser och beställarnämnder. Från läkarkåren är dock tyvärr nästan enbart registerhållarna representerade. Betydligt fler kollegor borde närvara eftersom tyngdpunkten nu framför allt är hur skall kvalitetsutveckling bedrivas samt hur skall/kan de nationella registrens återrapporter användas i de enskilda klinikernas kvalitetsutveckling av vården. Läs mer om gynop registrets återrapport på sidan 20.

13 Återrapport från nationella registret för kvalitetsutveckling inom gynekologisk kirurgi (Gynop-registret) Preoperativ konservativ behandling, operationsindikationer, operationsmetoder och resultat 2 år efter operation Registret underställt SFOG. Rapporten distribuerad juni 2002 till deltagande kliniker. Denna återrapport baseras framför allt på material rapporterat år 2000 och Urval och analyser kan alltid diskuteras och ifrågasättas. Som i tidigare rapporter är den generella bilden tydlig, det är sjukvård av god kvalitet som levereras. Ingenting är dock så bra att det inte går att förbättra ytterligare. Förhoppningsvis ger denna rapport ett diskussionsunderlag för klinikerna, om rutinerna inför operation ev. kan / ska förändras och/eller förbättras. Gynop-registrets redovisade data är en beskrivning av inrapporterade data och skall inte tolkas som någon form av facit utan avser att vara ett underlag för diskussioner och ev. åtgärder. Rapporten är även den första med öppen redovisning dvs. klinikernas namn är presenterade enligt nedanstående tabell med de förkortningar vi använt. Alla sjukhus har inte tillhandahållit sina förkortningar, varför vi för dessa sjukhus komponerat egna. Mats Löfgren Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Jan-Henrik Olsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg. Birgitta Renström registersekreterare, Gynop-registret Norrlands Universitetssjukhus. Kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring innebär att studera och presentera indikationer för åtgärder och åtgärdernas resultat. Att bara förlita sig på läkarnas värdering av patienternas symtom och besvär, som leder till operativ åtgärd samt att redovisa resultat baserat på enbart läkarredovisning, är att inkludera ett synnerligen stort mått av producentbias (intern kvalitetskontroll). Det är även konsumentens uppfattning om sjukvården vi skall mäta (extern kvalitetskontroll). Detta är huvudskälet till att pre- och postoperativa enkäter används, för att direkt kunna registrera patienternas uppfattning utan eventuell omtolkning i sjukvårdsledet. Att patienterna sedan synnerligen noggrant fyller i enkäterna, eftersom det är i deras eget intresse att ge sjukvården bästa möjliga information, försämrar inte värdet av enkäterna. (Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:437-42) För de som önskar finns på Gynop s webbplats, under rubriken Presentationer / Material, några PowerPoint-presentationer som även kan skrivas ut till overhead. Titta på dem i formatet Anteckningssidor så får ni lite stödpunkter om vad sidorna behandlar. Detta material kan med fördel användas vid interna diskussioner och redovisningar på klinikerna. Likaså kommer originaldata i Excel-format att finnas, för den som är intresserad av mer exakta siffror, att hämta från samma sida som programmen laddas ner från. Indikation för operation Den vanligaste indikationen som sätts av läkare inför operation, oavsett patientens symtom, är myom. Totalt omfattar myomindikationen mer än 50 % av alla indikationer oavsett symtom. Görs selektion på alla patienter som ska opereras med hysterektomi alt endome- KS Karolinska LiH Halmstad SöderT Södertälje SiV Varberg UAS Akademiska, Uppsala SUS Sahlgrenska, Göteborg NÄL Trollhättan/Uddevalla SUÖ Östra sjukhuset, Göteborg SiL Linköping LidK Lidköping ViN Norrköping KSS Skövde LiM Motala Falun Falun JönK Jönköping Mora Mora Eksjö Eksjö LSGS Gävle Vmo Värnamo Hudik Hudiksvall CLV Växjö Ösund Östersund Vvik Västervik NUS Umeå Kalm Kalmar Skeå Skellefteå USiL Lund Lse Lycksele Hborg Helsingborg GVE Gällivare

14 Bild 1. Patienter med värsta besvär blödning och någon preoperativ konservativ medicinsk behandling trieablation så att uterus storlek motsvarar högst 9 graviditetsveckor, blir bilden ungefär densamma och majoriteten av patienterna har fortfarande indikationen myom. Att utvärdera operationsindikation utifrån myom låter sig följaktligen knappast göras. Den absoluta majoriteten av patienterna skulle ej heller vara föremål för någon åtgärd, enbart baserat på att hon har myom, utan åtgärden betingas av patientens symtom. Utvärderingen av vilka indikationer som leder till operation får följaktligen göras utifrån vilka symtom patienterna anger i preop-enkäten. Preop-enkäter används och besvaras i mycket hög utsträckning. Av alla patienter inkluderade år 2000 och 2001 saknas preoperativa enkäter i totalmaterialet enbart i 4,0 % av fallen. Bortfallet varierar beroende på sjukhus. Sex sjukhus avviker signifikant från svarsfrekvens 99 %. Fem kliniker svarar för 50 % av bortfallet! De behandlingskrävande symtomen patienterna i huvudsak uppger inför hysterektomi är blödning, smärta och tryck/ tyngd. Totalt är något av dessa symtom anledningen till 90 % av alla hysterektomier och i relationerna blödning 61 %, smärta 21 % och tryck/tyngd 18 %. Skillnader i relationerna för de tre symtomen finns mellan sjukhusen. Inget sjukhus avviker emellertid signifikant från medelvärdet dvs. det finns ingen signifikant skillnad mellan sjukhusens prioritering att hysterektomera utifrån de tre vanligast förekommande besvärstyperna. Konservativ behandling preoperativt Hysterektomi och endometrieablation är operativa åtgärder med betydande risker för komplikationer, framför allt vid hysterektomi, behandlingen i sig medför sjukskrivning cirka 1 mån. Konservativ behandling bör således prövas innan kirurgi. Utifrån preoperativa enkäten har på alla patienter tagits uppgift om huruvida någon konservativ medicinsk behandling har givits preoperativt, där indikationen till operation varit blödningsrubbning, bild 1. Alla i registret deltagande kliniker följer konsensus att preoperativ behandling skall provas där samtliga sjukhus ger mer än 70 % av sina patienterna någon form av preoperativ konservativ medicinering. Signifikanta avvikelser medels benchmarking finns och är markerat med *. I en del Bild 2. Användning av tramexansyra preoperativt vid menorragi, sjukhus med frekvens under medelvärde fall har alla patienterna erhållit konservativ behandling. Patienter med renodlad menorragi, enligt uppgift från patienten att hon har regelbundna menstruationer, har selekterats för år 2000 och Det är känt att patientens behov av behandling inte nödvändigtvis är orsakat av blödningar som är så rikliga att det utvecklas järnbristanemi. Det är känt från b la. engelska material att endast cirka 30 % av patienterna som hysterektomeras på indikationen dysfunktionella blödningar har utvecklat någon form av järnbristanemi. I totalmaterialet för år 2000 till 2001 har 44 % av menorragipatienterna erhållit järnsubstitution i varierande frekvens mellan %. En klinik avviker märkbart men har ett litet patientmaterial, varför dess frekvens ej kan anses vara representativ. De skillnader som finns mellan klinikerna kan vara betingade av antingen olika policy att förskriva järn och/eller olika uppfattning om hur omfattande besvären behöver vara för att järnbehandling innan kirurgi ska komma i fråga. Några jämförande statistiska analyser på kliniknivå har inte utförts, eftersom någon egentlig konsensus om vad som eftersträvas inte finns. I preoperativa enkäten ingår frågor om vilken konservativ behandling patienter- Bild 3. Användning av tramexansyra preoperativt vid menorragi, sjukhus över medelvärde

15 Bild 4. Andelen patienter som använt Levonova preoperativt vid menorragi och uterus ej större än motsvarande 9 grav. v. na erhållit före operationen med de vanligaste alternativen uppräknade. Även alternativet Annan finns med där patienten kan skriva vilka mediciner hon använt. Totalt har cirka 5 % av patienterna ej kunnat välja något av de fasta alternativen utan själv skrivit medicinens namn. Dessa patienter har gåtts igenom och grupperats till rätt klassifikation avseende preoperativ medicinering. Det alternativ som framför allt angivits under alternativet Annan har varit NSAID-preparat vid dysmenorré samt HRT-behandling med cykliskt gestagen givet för blödningsreglering. Dessa mediciner har justerats till rätt grupp. Vid menorragi är tramexansyra (Cyklokapron, Cyklo-F) ett förstahandspreparat. För patienter med menorragi, regelbundna rikliga blödningar utan mellanblödningar, har materialet delats upp i perioden före och efter millennieskiftet och grupperats efter klinik, bild 2 och 3. Totalt har 71 % av dessa patienter tagit Cyklokapron preoperativt, där det finns en variation på 60 till dryga 80 % mellan klinikerna. Sannolikt finns ett utrymme för att fler patienter skall kunna få prova Cyklokapron preoperativt vid menorragi, i vart fall i väntan på operation. Sju sjukhus ligger signifikant under medelvärdet för de tre sjukhusen med högst frekvens cyklokapronanvändning preoperativt. Relativt höga tal behövs för att se signifikant förändring av användningen mellan de två tidsperioderna. SUÖ har signifikant ökat sin cyklokapronanvändning preoperativt mellan de två tidsperioderna. Vid menorragi är även intrauterint inlägg med levonorgestrel (Levonova) en rekommenderad konservativ behandling. Materialet har här selekterats till perioden 2000 till 2001 och till patienter som var premenopausala före operationen, bild 4. Här finns en tämligen uttalad klinikvariation, mellan % av hur stor andel av patienterna som fått pröva levonorgestrelspiral före hysterektomi vid menorragi. Materialet har begränsats så att uterus storlek högst är motsvarande 9 graviditetsveckor, eftersom levonorgestrel IUD ej är aktuellt vid kraftigt förstorad uterus. Två sjukhus har signifikant lägre användning av levonorgestrel IUD vid menorragi. (Flera sjukhus har lika låg och lägre andel behandlade patienter men för litet antal för att skillnaden skall bli signifikant). Vid metrorragi är cykliskt givet gestagen, men även kontinuerlig gestagenbehandling, en vedertagen konservativ behandlingsform. Materialet har följaktligen selekterats till att avse patienter med oregelbundna menstruationer och blödningsrubbningar som huvudsymtom. Benchmarkinganalys har utförts. 18 sjukhus, dvs. majoriteten, avviker från de 4 sjukhusen Bild 5. Konservativ medicinsk behandling preoperativt, metrorragi. Andel som erhållit gestagen vid metrorragi med högst andel gestagenanvändning preoperativt, bild av 28 sjukhus har dock >60% preoperativt använt/provat gestagenbehandling. Gestagenbehandling medför även obehag för en inte ringa andel patienter, vilket kan vara en delförklaring till den tämligen uttalade policyskillnad som finns. 70 % av alla kvinnor som hysterektomerats pga oregelbundna blödningar har preoperativt provat behandling med gestagen. Variationen mellan klinikerna är %. Operationsmetoder Det råder ingen konsensus bland gynekologer om subtotal eller total hysterektomi är att föredra vid benigna tillstånd. Det förefaller dock som man klinikvis har klara preferenser vad som är att föredra, skillnaderna närmast regionalt bundna. Vi har analyserat hur relationen är mellan andelen total resp. subtotal hysterektomi på benign indikation, vid de i registret deltagande klinikerna, bild 6 och 7. Vi har även separerat analyserna för år 2000 och De enda hysterektomier som ingår i analysen är abdominella och laparoskopiska, eftersom vaginala hysterektomier mycket begränsat erbjuder möjligheten till val mellan subtotal och total hysterektomi. Bilderna är uppdelade mellan kliniker med andelen av totala hysterektomier överstigande genomsnittet resp. kliniker med andelen totala hysterektomier understigande genomsnittet. Mellan år 2000 och 2001 finns i medelvärde ingen skillnad mellan andelen totalt resp. subtotalt utförd hysterektomi. Likaså finns det inga större skillnader avseende de enskilda klinikerna mellan de två olika åren. Den stora skillnaden finns mellan klinikernas val att göra subtotal resp. total hysterektomi. Klinikvariationerna är från över 95 % totala hysterektomier ner till 30 % totala hysterektomier. Materialet för år har även analyserats utifrån de tre olika hysterektomimetoderna abdominell, laparoskopisk eller vaginal, bild 8-9. Generellt har andelen vaginala hysterektomier ökat något från år 2000 till 2001 på bekostnad av andelen laparoskopiska hysterektomier. Förändringen är dock inte statistiskt säkerställd. Andelen abdominella hysterektomier är oförändrad. Det är uttalade skillnader mellan kli-