Landstinget i Kronoberg

Transkript

1 Landstinget i Kronoberg Tillgänglighet och väntetider Revisionsrapport Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna, Landstinget i Kronoberg Anneli Carlsson Anna-Karin Woodhouse Ernst & Young AB

2 Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i har Ernst & Young genomfört en granskning inom området tillgänglighet och väntetider i vården. Syftet med granskningen har varit att beskriva den aktuella situationen avseende väntetider, vilka insatser och aktiviteter som sker för att hantera väntetider, samt hur uppföljningen sker och vilken information som ges till medborgarna/patienterna om dessa. Granskningen har genomförts vid länets två sjukhus, Centrallasarettet i Växjö samt Ljungby lasarett och inom de opererande klinikerna/specialitéerna allmänkirurgi, ortopedi och gynekologi. Som exempel på väntetidsdiagnoser för diskussionen har valts galloperation, höftledsplastik och framfall (prolaps). Sammanfattningsvis pekar granskningen på följande: Prioriteringsarbetet behöver utvecklas, framförallt vad gäller politikerna som bör bli mer aktiva när det gäller att formulera och upprätthålla prioriteringarna. Detta arbete måste utvecklas som en del i att hantera den komplexa frågan om väntetider i vården. Det finns anledning att i diskussionen om tillgänglighet i sjukvården så långt möjligt undvika att använda begreppet kö. Det är bättre att tala öppet både med medborgare och patienter - om prioriteringar och begränsade resurser, om väntetider för patienter med likartade besvär och om vårdutnyttjande. Väntetider i landstinget redovisas inte alltid enligt nationella överenskommelser om hur väntetider bör redovisas. Underlaget från sjukhusen tas fram utifrån olika beräkningsgrunder vilket medför att tillförlitligheten och jämförbarheten i redovisningen är begränsad och inte kan användas som grund för uppföljning, exempelvis för extra medelstilldelning eller om väntetiderna kortats. Uppgifterna i väntelistrapporteringen måste lämnas utifrån likvärdiga kriterier och prioriteringsgrunder. En dialog krävs mellan sjukhusen och enheterna om riktlinjer för redovisning och registrering av väntetider. Generellt sköts den praktiska tillämpningen av rutiner och administration av väntetider vid klinikerna på ett gott sätt. Detta mycket på grund av engagerade medarbetare med hög ambitionsnivå. Dock utförs ett betydande dubbelarbete då parallella system används för administrering av väntelistor. Då dubbla system används finns en uppenbar risk att uppgifter om patienter faller mellan systemen. Detta leder till en osäkerhet om vilken information som är aktuell. Information om tillgänglighet och väntetider till patienter kan förbättras. Det gäller att ge sådan information som har ett värde för patienterna. Förväntad eller längsta väntetid är inget bra mått. En uppskattning av den väntetid som motsvarande patienter (utifrån behov) får vänta har större informationsvärde. Detta ställer också krav på att patienterna informeras om hur prioriteringar i vården går till. Landstingets styrsystem visar en oförmåga att hantera såväl övergripande mål som prioriterade mål. Landstingsfullmäktiges extra tilldelning av pengar för kökortning har inte gett avsedd effekt. Nettoeffekten på väntetiderna har uteblivit. Landstinget bör därför 2

3 iaktta stor restriktivitet i användningen av extramedel för att korta väntetider och i stället ställa större krav på basåtagandet inom prioriterade områden. Samverkansarbetet mellan sjukhusen i ett resursperspektiv kan utvecklas. I en begränsad ekonomi och med ökande behov är det centralt att landstingets samlade resurser används effektivt. Detta kräver ett synsätt som ser på och styr verksamheten vid sjukhusen och dess kliniker som en gemensam resurs och ett styrsystem som ger ekonomiska incitament för bättre samverkan. 3

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING SYFTE OCH AVGRÄNSNING METOD STYRNING AV TILLGÄNGLIGHET BAKGRUND TILLGÄNGLIGHET TILL VÅRDEN Riksdagens krav på Hälso- och sjukvården Prioriteringar inom sjukvården VÄNTETIDER OCH REDOVISNING Projektet Väntetider i vården Faktisk väntetid Informationsvärde Tillförlitlighet Väntelistor GRANSKNINGSREDOVISNING NATIONELLT TILLGÄNGLIGHETSMÅL ÖVERGRIPANDE STYRSIGNAL STYRSIGNALER I LANDSTINGETS BUDGET OCH VERKSAMHETSPLAN Kommentar Prioriteringsfrågan i landstingets verksamhetsplan Kommentar STYRSIGNALER AVSEENDE TILLÄGGSUPPDRAG INOM LANDSTINGET Tilläggsuppdrag år Tilläggsuppdrag år Kommentar FÖRVALTNINGARNAS STYRSIGNALER AVSEENDE TILLGÄNGLIGHET OCH VÄNTETIDER Centrallasarettet i Växjö (CLV) Lasarettet i Ljungby Kommentar KLINIKERNAS HANTERING, ADMINISTRATION OCH UPPFÖLJNING AV VÄNTELISTOR Kommentar HANTERING OCH ADMINISTRATION AV VÄNTETIDER TILL MOTTAGNING Centrallasarettet i Växjö Lasarettet i Ljungby Kommentar HANTERING OCH ADMINISTRATION AV VÄNTELISTOR TILL OPERATION Centrallasarettet i Växjö Lasarettet i Ljungby

5 Kommentar INFORMATION TILL PATIENTER OM TILLGÄNGLIGHET OCH VÄNTETIDER Klinikernas information till patienterna Andra informationskanaler Kommentar SAMORDNING AV KOMPETENS- OCH RESURSUTNYTTJANDE INOM OCH MELLAN SJUKHUSEN Samordning inom och mellan sjukhusen Kommentar SAMMANFATTANDE KOMMENTAR PRIORITERINGSDISKUSSIONEN KÖBEGREPPET LÄMPLIGT FÖR SJUKVÅRDEN? REDOVISNING AV VÄNTETIDER SJUKHUSENS OCH KLINIKERNAS BASÅTAGANDE/ STYRSIGNALER OCH KÖKORTNINGSPENGAR BILAGA 1. AKTUELLA VÄNTETIDER AKTUELLA VÄNTETIDER TILL MOTTAGNING AKTUELLA VÄNTETIDER TILL OPERATION GALLSTEN

6 1. Inledning 1.1 Syfte och avgränsning Granskningen syftar till att översiktligt belysa hur landstinget arbetar med frågor om tillgänglighet och väntetid till vården, hur redovisning och uppföljning av väntetider sker, hur väntelistor och köplaceringar hanteras i verksamheten utifrån exempel i tre diagnoser och tre olika kliniska specialitéer. Granskningen belyser också vilken information om väntetider som ges och hur den kommuniceras till medborgarna/patienterna. Granskningen har genomförts vid länets två sjukhus, Centrallasarettet i Växjö samt Ljungby lasarett och inom de opererande klinikerna/specialitéerna allmänkirurgi, ortopedi, och gynekologi. Som exempel på väntetidsdiagnoser för diskussionen har valts galloperation, höftledsplastik och framfall (prolaps). Det är viktigt att poängtera att ambitionen och syftet inte har varit att djupgranska varje klink. Dessa kliniker och diagnoser fungerar som exempel och indikatorer på hur frågorna om tillgänglighet och väntetider hanteras i verksamheten. I rapporten tas ingen ställning till huruvida väntetiderna är rimliga eller om rätt patient är placerad på rätt väntelista efter rätt prioritering, utan avsikten är att belysa hur väntetiderna hanteras och om de mål som landstinget ställt upp för tillgängligheten kan uppnås. Tillgängligheten i primärvården behandlas inte i föreliggande rapport, eftersom dessa frågor kommer att belysas i en separat granskning under våren. 1.2 Metod Granskningen har genomförts som en intervju- och dokumentstudie. Intervjuer med ansvariga politiker och tjänstemän i landstinget centralt har genomförts. Ett urval av de funktioner/ansvariga som bidrar i planeringen och ansvarar operativt kring tillgänglighet och administration av väntetider/väntelistor inom de utvalda specialitéerna har också intervjuats. 1.3 Styrning av tillgänglighet Tillgänglighet till vård är ett viktigt värde för landstinget och för medborgarna. Oavsett styrsystem och organisationslösningar kan konstateras att det i politiskt styrda organisationer finns vissa grundläggande förhållanden som måste mötas och hanteras. Dessa illustreras i bilden nedan: Önskvärt Styrning = Möjligt = Prioritering Utveckling Säkring = Faktiskt = Korrigering 6

7 Det är politikens uppgift att ange vad som är önskvärt och fastställa ekonomiska ramar för verksamheterna. Förvaltningar och enheter måste ange vad som är möjligt att åstadkomma (åtagande) utifrån vad som är önskvärt och utifrån tillgängliga arbetssätt, kompetens och resurser. Eftersom det oftast inte är likhetstecken mellan det önskvärda och det möjliga måste dialogen mellan förtroendevalda och tjänstemännen utmynna i avgöranden som å ena sidan innebär prioriteringar, som flyttar gränsen för det önskvärda, och å andra sidan utvecklingsinsatser, som flyttar gränsen för det möjliga. Det förvaltningar och enheter anser vara möjligt bör också bli det som faktiskt sker. Detta kan säkerställas genom att enheterna visar hur de avser att klara det man bedömt som möjliga åtaganden. Det handlar om att klargöra väsentliga arbetssätt och att ha en relevant uppföljning och avvikelsehantering, som ger möjlighet till korrigering. Ett styrsystem måste kort sagt förmå skapa arenor där innehållet i de begrepp som ovanstående illustration visar kan förtydligas och fördjupas. Utan tydligare bilder av vad som är önskvärt, vad som är möjligt och vad som faktiskt åstadkoms fungerar vare sig styrning, säkring eller utveckling tillfredsställande. I tillgänglighetsperspektivet handlar det alltså om Mål för tillgängligheten Åtaganden (vad som kan uppnås) avseende tillgänglighet Säkring av åtaganden; arbetssätt och uppföljning av vad verksamheten klarar att uppnå Utveckling för att påverka tillgänglighet Det är nödvändigt att ledningens styrsignaler bygger på realistiska bedömningar om vad som faktiskt kan uppnås med givna resurser. Det betyder att begreppet tillgänglighet inom sjukvården inte kan behandlas utan att prioriteringar berörs. 2. Bakgrund 2.1 Tillgänglighet till vården Riksdagens krav på Hälso- och sjukvården Sveriges Riksdag har formulerat målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I hälso- och sjukvårdslagen är inskrivet kravet på lätt tillgänglig vård och att den som behöver vård snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Riksdagen har även fastslagit en allmän prioriteringsregel som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ha företräde till vården. Detta är inskrivet i 2 HSL, som utgår från regeringens proposition med anledning av Prioriteringsutredningen. I riksdagsbeslutet fastslås den etiska plattform som ska utgöra grund för prioriteringar i sjukvården och som består av tre, rangordnade, etiska principer, nämligen: Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. 7

8 Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder. I hälso- och sjukvårdslagen är också fastslaget att ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet, för att på så sätt understryka betydelsen av att tillgängliga resurser utnyttjas med största effektivitet. En av hörnpelarna i vården är alltså kravet på tillgänglighet. Samtidigt är kravet på tillgänglighet inget absolut; olika besvär och sjukdomar kräver olika tillgänglighet. Eftersom vård skall ges till befolkningen efter behov, innebär det att behoven är av olika karaktär och därmed kräver vissa patienter ett snabbare omhändertagande än andra Prioriteringar inom sjukvården Med de etiska principerna som grund och enligt Prioriteringsutredningens förslag har riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården lagts fast. Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Utgångspunkten är angelägenhetsgraden. Svårighetsgraden av en sjukdom kan variera och vården av en specifik diagnosgrupp kan därför i olika skeden hamna i olika prioritetsgrupper. För varje diagnosgrupp gäller i princip att samtliga medicinska åtgärder som gäller sjukdomen räknas till samma prioriteringsgrupp dvs. prevention, diagnostik, behandling, omvårdnad och habilitering/rehabilitering bör prioriteras lika. 2.2 Väntetider och redovisning Väntetider, det vill säga den tid patienten får vänta från beslut om vård till dess vårdkontakten påbörjas, uppkommer i olika led av vårdprocessen. I diskussionen om väntetider är det dock viktigt att framhålla att väntetider i huvudsak berör ca 15 % av de som besöker sjukhusen. Den absolut största delen, 85 %, tas om hand antingen akut eller genom återbesök. 8

9 2.2.1 Projektet Väntetider i vården Landstingsförbundet driver sedan hösten 1998 projektet Väntetider i vården 1 med syfte att utveckla ett nationellt system för uppföljning av väntetider i den svenska sjukvården. Systemet ska utformas så att det tillgodoser de informationsbehov som efterfrågas av många grupper inom sjukvården. Samtliga landsting och regioner medverkar. Informationen i Väntetider i vården finns idag tillgänglig på Landstingsförbundets hemsida på internet, dit det också finns länkar från de olika regionernas och landstingens hemsidor. Man kan där finna följande uppgifter: förväntad (dvs en uppskattning/prognos) längsta väntetid till operationer och specialistmottagningar (för lägst prioriterad i väntelistan) hur många personer som finns på väntelistan ett visst datum. Rapporteras per 30 april, 31 augusti samt 31 december. hur stor andel av patienterna som fått tillgång till respektive vårdåtgärd efter maximalt 3 månaders väntan (dvs en avspegling av faktisk väntetid ) Patienter som själva valt tidpunkt för vårdåtgärd ska undantas. hur många patienter som fått del av vårdåtgärden under de senaste fyra månaderna. Ur projektplanen för år kan följande utläsas: Under år 2001 skall databasen kompletteras med uppgifter för uppföljning och analys av faktiska väntetider. Målsättningen är att samtliga huvudmän med början vid årsskiftet 2000/2001 skall kunna lämna uppgifter enligt överenskommen plan. Inom ramen för projektet pågår också aktiviteter för att ta fram riktlinjer för god praxis vad gäller organisation och administration av väntelistor och väntetider Faktisk väntetid Begreppet faktisk väntetid, som återkommer i rapporten, är numera delvis infört i väntetidsregistreringen inom Landstingsförbundets projekt. Uttrycket står för den exakta historiska tid som ligger bakom den som faktiskt får vård, hur länge väntade man faktiskt? För att öka precisionen i uppgiften har man inom Landstingsförbundet föreslagit att den längsta faktiska väntetiden ska gälla 90 procent av patienterna. På så sätt undviker man att ta med en mindre grupp som kanske väntar särskilt länge av eget val eller är mycket lågt prioriterade. Projektet Väntetider i vården har också som mål att faktisk väntetid skall ligga till grund för hur väntetider presenteras. Fördelen med en säker jämfört med en uppskattad utsaga är uppenbar. Syftet är att människor som står inför en operation ska i anslutning till att det beslutet fattas också ha besked om när ingreppet ska utföras. En uppfattning hos projektansvariga är dessutom att väntelistor som sträcker sig mer än ett år framåt i tiden inte ska förekomma Informationsvärde I en situation där befolkningen har rätt att fritt välja var man vill ha sin sjukvård blir informationsvärdet i väntetidsredovisning högt. En mycket stor andel av vårdbehovet finns dock hos de äldre i landet, dvs en grupp med små möjligheter att i praktiken välja något annat 1 Projekt Väntetider i vården, Landstingsförbundets hemsida, 9

10 än närmaste sjukhus. För dem kommer informationen som ges individuellt att ha mycket större betydelse. För vårdgivarna, såväl utförarna som huvudmännen, är en samlad information om väntetider i landet mycket användbar. Dels kan den bilda underlag för en korrekt rådgivning i kontakt med patienter, dels kan den utgöra en sporre och ett incitament att nå bättre egna resultat. En förutsättning är att informationen är tillförlitlig, relevant och jämförbar Tillförlitlighet Sjukhusens uppgifter om de egna väntelistorna bygger på de egna registren. Men antalet väntande säger inte allt. Först när alla använder sig av samma kriterier och prioriteringsgrunder för att placera någon på en väntelista blir redovisningen jämförbar och tillförlitlig. Att med stor noggrannhet och rimligt täta intervall läsa av en måttstock är ett sätt att skaffa sig korrekt information om det som måttstocken mäter. Det säger dock inget om relevansen. Man måste också säkra att det som mäts är det man önskar mäta Väntelistor Landstingsförbundet använder följande definition 2 : väntelista är en lista på patienter som väntar på vårdkontakt och som inte fått tid avtalad. Landstingsförbundet skiljer mellan väntelista och planeringslista, där den sistnämnda enligt de nationella termerna är lista på patienter som har bokad tid. För vissa diagnoser fordras en väntetid i syfte att både medicinskt och mentalt ställa in sig och praktiskt förbereda sig på ett ingrepp. För icke akuta diagnoser ställer patienten i vissa fall krav på för dem lämplig tidpunkt under året för operationen. Olämplig tidpunkt kan vara stora helger, nära anhörigs sjukdom, älgjakt etc. Dessa patientbehov och önskemål påverkar också väntelistornas utseende. 3. Granskningsredovisning 3.1 Nationellt tillgänglighetsmål övergripande styrsignal I vårdöverenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet ställs grundläggande krav på tillgänglighet till vården upp i ett tidsperspektiv: Patienten har rätt att få prata med sjukvårdskunnig personal samma dag för bedömning Ett läkarbesök i primärvården skall kunna erbjudas inom åtta dagar För remisspatienter är tiden satt till tre månader För remisspatienter med oklar diagnos är tillgänglighetstiden satt till en månad. Detta innebär alltså tidsrymder för första respektive eventuellt andra kontakten med sjukvården. När patienten väl kommit så långt att det blir frågan om till exempel operativt ingrepp finns idag ingen nationell överenskommelse om behandlingsgaranti. Socialstyrelsen arbetar sedan 1998 med en analys av förutsättningar för och konsekvenser av införande av en behandlingsgaranti. Intentionen är att vård på lika villkor ska ges till alla människor i landet utan längre väntetider än tre månader. Styrelsen rekommenderar nu landstingen att öka 2 Nationella termer med Definitioner och Regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken

11 valfriheten så att patienter i praktiken kan välja vård var som helst i landet. Styrelsen önskar att denna reform kan genomföras inom alla landsting till halvårsskiftet Syftet är att stärka patienternas ställning och möjligheter att välja vård där de själva vill ha den. Sammanfattningsvis kan konstateras att kraven på hälso- och sjukvården är höga. Inom en tämligen snar framtid skärps de ytterligare. Ställt i relation till dagens väntetider i sjukvården är detta verkligen en utmaning för ansvariga inom landstingen. 3.2 Styrsignaler i landstingets budget och verksamhetsplan Landstinget i Kronoberg ansluter sig till den nationella tillgänglighetsdefinitionen (se ovan). Landstinget poängterar patientens rätt att få information om var behandling kan erbjudas inom tre månader, om inte det egna sjukhuset kan erbjuda behandling inom denna tid. Landstinget skiljer sig bara från den nationella definitionen när det gäller kontakt med vårdcentral, då den sökande ska få träffa någon ur sjukvårdspersonalen samma dag om de begär det. Landstingets budget och verksamhetsplan för 2001 och budgetplan (daterad ) är för första gången beskriven efter modellen balanserade styrkort. Verksamheten beskrivs ur fyra perspektiv och utveckling av mätmetoder och mått är prioriterade under budgetåret. Som strategiskt mål för hälso- och sjukvården anges följande Att erbjuda en god hälso- och sjukvård som är lättillgänglig, som tillgodoser patientens behov av trygghet och som bygger på patientens självbestämmande och integritet. Framgångsfaktorer är tillgänglighet och bemötande, styrtal är väntetiderna och måltalen fullmäktiges utfästelser avseende vårdgarantin. Kundnöjdheten skall mätas genom patientenkäter om väntetid och bemötande. Följande ska gälla som allmänna handlingslinjer för landstingets hälso- och sjukvård. Patienten ska ha valfrihet när det gäller att söka vård vid de två sjukhusen, inom primärvårdens olika enheter och andra alternativ enligt regionala avtal och avtal med andra landsting. Behandling ska väljas i samverkan mellan patient och vårdgivare. Tillgängligheten enligt vårdgarantin inom landstingsområdet ska upprätthållas genom effektivisering av vårdorganisation och medveten resursfördelning. Om utlovade tider för vård och behandling inte klaras av, har patienter rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman eller hos privat vårdgivare med landstingsavtal. Enligt uppgift från de intervjuade utnyttjas vårdgarantin, fortfarande i begränsad omfattning. Kännedomen om vårdgarantin och det fria vårdvalet upplevs dock ha ökat hos patienterna det senaste året. Enligt uppgifter från hälso- och sjukvårdsavdelningen utfördes totalt sju stycken höft- och knäledsoperationer utom länet år Enligt intervjuade verksamhetsföreträdare är det troligen något fler patienter. De har å andra sidan inte presenterat några andra uppgifter, utan uppger mer en känsla av att det troligen är något flera patienter det handlar om. Kommentar Landstingsförbundet har uppmanat landets landsting att mera liberalt tillämpa regler om fritt vårdsökande. Detta kan i framtiden innebära att patienter i ökad utsträckning väljer vård hos den vårdgivare som har kortast väntetider. 11

12 Det som avgör om valfriheten utnyttjas för att få vård eller operation vid en annan klinik handlar om olika saker: graden av besvär, närhet till alternativet (ofta sociala skäl) och betydelsen av etablerad läkarkontakt. Även om det av verksamheterna beskrivs som relativt ovanligt att vårdgarantin utnyttjas leder det till ökade kostnader när så sker. En osäkerhet finns i redovisningen av antal patienter som utnyttjar vårdgarantin. Denna redovisning bör förbättras Prioriteringsfrågan i landstingets verksamhetsplan I landstingets verksamhetsplan för innevarande år anges följande strategiska mål för processoch produktionsperspektivet: Att utveckla landstingsstyrelsens och verksamhetsstyrelsernas roller som "beställare" och "utförare" och via tydliga målformuleringar och prioriteringar skapa balans mellan beställning och produktionsresurser Landstinget följer dessutom prioriteringsutredningens fastslagna riktlinjer och prioriteringsgrupper. Vid intervju med ansvarigt landstingsråd beskrivs att diskussionerna kring tillgänglighet och väntetider till stor del handlar om förhållandevis marginella insatser. Inom prioriteringsgrupperna I och II klarar man av att ta hand om alla eller i stort sett alla patienter. Inom grupp III klarar man att uppfylla behovet för uppskattningsvis 70 % av patienterna även om det tar lite längre tid. Den politiska debatten handlar således om cirka 30 % av de oprioriterade patienter i grupp III som får vänta längre på vård än vad som utlovats av landstinget. Ett behov finns av att inom politiken utveckla diskussionen om prioriteringar. Dialogen med professionen för att utbyta kunskap och erfarenheter uppges fungera tillfredsställande och vara värdefull som kunskapsbas. Kommentar Prioriteringsarbetet bör leda till en större tydlighet i uppdraget till verksamheterna. För detta behövs också en öppen och tydlig dialog mellan medborgare, politiker och profession. Aktiva prioriteringar och medveten resursanvändning ställer höga krav på kunskapsunderlag och förmågan att använda relevant information. Generellt har landstingen kommit längre i de delar av kunskapsbildningen som gäller sjukvårdsproduktionen, än i de delar som berör utfallet av sjukvårdsinsatsen och hur den stämmer överens med befolkningens behov. Denna kunskap behöver öka. Politikerna måste bli mer aktiva när det gäller att formulera och upprätthålla prioriteringarna. Avgörande för att lyckas med detta är att landstingets politiker och sjukvårdsadministratörer gemensamt förmår sätta dessa frågor på dagordningen och inte vid sidan av hanteringen av det vardagliga. 3.3 Styrsignaler avseende tilläggsuppdrag inom landstinget Väntetiderna till länssjukvård har inom vissa områden ökat. Inom olika områden visar det sig att landstinget inte kan svara upp till de regler som politiskt har fastställts om patientens rättighet och landstingets skyldigheter. 12

13 Under 1999 fördes diskussioner mellan verksamhetsföreträdare och hälso- och sjukvårdsdirektören, i syfte att skapa en gemensam bild om vilka basåtaganden som var tänkbara och rimliga för respektive sjukhus, samt vilken ökad kapacitet som under goda betingelser var möjlig att utnyttja utöver sina basåtaganden. Med basåtagande menas i Kronoberg ett volymmått/produktionsmål för olika ingrepp som utförs på sjukhusen. Dessa är baserade på historiska data och tidigare produktionsutfall inom olika diagnoser. Dessa diskussioner lade grunden till nuvarande basåtaganden och vilka de extra beställningar av operationer som gjorts relaterats till. Särskilda anslag har sedan 1998 tilldelats länssjukvården i syfte att korta väntetider för vissa utvalda diagnoser. Detta avser bland annat operationer av gallsten samt knä- och höftledsplastiker. Tilläggsuppdrag år 2000 Under 2000 har 134 extra ortopediska operationer utöver basåtagandet beställts av landstingsstyrelsen till en kostnad av 4,02 miljoner kronor. Nedanstående tabell visar sjukhusens basåtagande, tilläggsuppdrag samt resultat för år 2000: Centrallasarettet i Växjö Ljungby lasarett Tilläggsuppdrag Totalt åtagande/resultat Basåtagande 274 operationer 192 operationer 134 operationer 600 operationer 2000 Resultat 254 utförda 197 utförda utförda operationer Differens - 20 operationer + 5 operationer operationer -149 operationer För de ortopediska operationerna innebar resultatet för år 2000 att sjukhusen inte nådde upp till sitt totala basåtagande. Resultatet visar för det totala basåtagandet att det producerats 15 operationer mindre än överenskommet. Den minskade kapacitet förklaras främst av läkarbrist i Växjö. Ljungby presterade, trots ombyggnationer, dock ett högre åtagande än lasarettets basåtagande med fem operationer. De medel som avsatts för extra operationer utbetalades aldrig. Tilläggsuppdrag år 2001 I syfte att reducera de väntetider som fortfarande finns inom ortopedi och starroperationer, beslutade fullmäktige att för år 2001 utöver fastlagd ram tilldela centrallasarettet och Ljungby lasarett 1,525 (därav ögon kronor) respektive 1,6 miljoner kronor för sådana operationer. Utöver ovan nämnda extra anslag beslutades avsätta ytterligare 10 miljoner kronor för reducering av i första hand väntetider i länssjukvården. Hälso- och sjukvårdsavdelningen gavs uppdrag att utreda och föreslå diagnoser och/eller områden där situationen är särskilt besvärande, och skulle kunna förbättras om extra resurser tillfördes aktuell lasarettsstyrelse utöver verksamhetens basåtagande. Förslagen skall grundas på prioriteringsutredningens grundregler. Den styrelse som inte klarar ett åtagande i egen regi åläggs att köpa den kapacitet som saknas av den andra styrelsen eller externt. 13

14 Det extra kökortningsanslaget för länssjukvården beslutade man fördela till behandlingar/undersökningar samt mottagningar. Respektive sjukhusstyrelse styr med målsättningen att de beräknade längsta väntetiderna skall komma ner till de mål som satts upp. För behandlingar/undersökningar inom operativa verksamheten tillförs medel till det sjukhus som utfört prestationen. Vad gäller medel för mottagningsbesök utbetalas dessa först då resultat visas via rapporterna till landstingsförbundet. Ordförande i landstingsstyrelsen menar att pengarna skall prioriteras till de verksamheter där tillskottet faktiskt ger effekter i väntetiderna till vården. Önskvärt är att de nedkortade väntetiderna skall kunna hållas i framtiden och då utan extra anslag. Hälso- och sjukvårdsdirektören betonar dessutom att endast pengar inte räcker för att lösa köproblematiken i länet. Verksamheterna måste förutom dessa medel arbeta med sina organisatoriska problem. Kommentar Ur årsanalysen för år 2000 kan utläsas att efterfrågan på sjukvård har varit fortsatt hög under året. Trots stora insatser av personalen har tillgängligheten inte kunnat upprätthållas så som önskat, och inom vissa diagnosgrupper har väntetiderna ökat. Den största orsaken till detta är svårigheterna att bemanna läkartjänster. Jämfört med närmast föregående år har produktionen i stort legat på samma nivå, dock något lägre för vissa diagnoser. Det ger förvisso goodwill i media att avsätta pengar för att minska väntetiderna, men om resultatet inte ger eller har förutsättningar att uppnå - avsedd effekt är det i praktiken en åtgärd som inte är särskilt konstruktiv. 3.4 Förvaltningarnas styrsignaler avseende tillgänglighet och väntetider Respektive sjukhus beskriver inför varje verksamhetsår sina produktionsnivåer och sitt basåtagande. För 2001 skall modellen Balanserade styrkort användas också på förvaltningsnivå. Skulle något av lasaretten inte klara sitt basåtagande i egen regi åligger det styrelsen att köpa den kapacitet som saknas av andra. I de fall lasaretten löser ett sådant problem genom inbördes uppgörelse ska den beställande styrelsen ersätta den utförande per operation Centrallasarettet i Växjö (CLV) I lasarettets budget och verksamhetsplan 2001 anges som mål för produktionen att uppnå 1998 års produktionsvolymer samt att inga väntetider skall öka jämfört med år Volymen för lasarettets basåtagande avseende produktionsmål för ortopediska operationer är densamma som för år En intern beställar- utförarorganisation är under utvecklande i syfte att förtydliga förvaltningens och basenheternas åtaganden. För detta ändamål skall tydliga produktionsmål finnas. Som framgångsfaktorer för medborgar/kundperspektivet anges i CLVs styrkort att mäta adekvat väntetid gentemot medicinskt behov, prioriteringsutredningen och vårdgarantin, där styrtalen är oförändrade väntetider 2000 samt 2001 samt att redovisa adekvat vårdstatistik genom införande av VIS 3 i etapper. Införandet av VIS skall medföra att jämförbar vårdstatistik kan redovisas. 3 def IT-baserat VårdInformationsSystem 14

15 För process och produktionsperspektivet anges som framgångsfaktor att nå upp mot 1998 års produktionsvolymer för oförändrade väntetider. Detta arbete skall ske att genom att man satt upp styrtal inriktade mot produktionsmål för antal läkarbesök, övriga besök, vårddagar, inskrivna samt operationer Strategierna omfattar bland annat väl fungerande kontaktvägar mellan vårdkedjans länkar, prioriteringar av behov enligt prioriteringsutredningen, samarbete mellan yrkeskategorier och verksamhetsområden samt mellan vårdgivare. Styrtalen för det ekonomiska perspektivet är uppföljning av basenhetsbudgetar där avvikelser mot budget kopplas till beställd verksamhet Lasarettet i Ljungby Under tidigare år har verksamheten beviljats utökat anslag för befintlig verksamhet. Utöver sitt basåtagande om 137 höft- och knäoperationer har lasarettet med det utökade ramanslaget genomfört ytterligare 55 operationer årligen. I planen konstateras att en sänkning av anslagen kommer att medföra färre genomförda operationer år Som framgångsfaktorer för medborgar/kundperspektivet anges; tillgänglighet, bemötandet, informationen till patienter och anhöriga, samt effektiva vårdflöden. En handlingsplan har skrivits där styrtal och uppföljning angivits. För process och produktionsperspektivet anges som framgångsfaktorer; utvärdera i verksamheten använda metoder ha ändamålsenlig utrustning ha ett fungerande IT-stöd utveckla effektiva vårdkedjor Även för detta perspektiv har en handlingsplan tagits fram. I budget och verksamhetsplanen behandlas ytterligare två strategiska områden; medarbetar- /och utvecklingsperspektivet, samt ekonomiskt perspektiv. Kommentar I den pågående utvecklingen av en intern beställar-utförarorganisation inom CLV bör huvudfokus vara att bidra till att enheterna förtydligar sitt åtagande utifrån ett tydligt politiskt uppdrag. I verksamhetsansvaret ligger att säkerställa och få verksamheten att så långt möjligt slutat gapet mellan vad som är möjligt och vad som faktiskt åstadkoms. Det som avgör vad som är möjligt är de arbetssätt och de resurser som verksamheterna förfogar över det vill säga hur det skall göras. För att styrningen skall fungera fullt ut räcker det inte med mål; det krävs att verksamheterna kan säkra vad som ska ske och rapportera vad som faktiskt har hänt; vad verksamheten i verkligheten har möjlighet att uppnå. Enheternas åtagande skall harmoniera med finansiärens beställning. 4. Klinikernas hantering, administration och uppföljning av väntelistor Granskningen syftar, som tidigare nämnts, översiktligt belysa hur verksamheterna praktiskt hanterar väntetider till vården. Detta sker genom att exemplifiera hanteringen av väntelistor inom de opererande klinikerna/specialiteterna allmänkirurgi, ortopedi, och gynekologi. Det är 15

16 viktigt att poängtera att ambitionen och syftet inte har varit att djupgranska varje enskild klink. Det finns förstås kliniker, enheter och diagnoser som avviker från följande beskrivning i sin hantering av väntelistor, liksom att variationer också kan finnas inom en och samma klinik. Valda kliniker och diagnoser fungerar dock som exempel och indikatorer på hur väntetider administreras i verksamheten. Verksamheterna i Växjö och Ljungby uppvisar olika resultat av sina försök att hålla utlovade väntetider och att klara sina basåtaganden. Av den nya väntetidsöversikt som publiceras på Landstingsförbundets hemsida ( framgår att väntetiden för patienter utan förtur skiljer sig mellan de två sjukhusen. För att se aktuella väntetider för de granskade diagnoserna och specialiteterna, hänvisas till bilaga 1. Kontinuerlig uppföljning av de av landstinget prioriterade diagnoserna och de klinker som avser disponera/erhålla särskilda kökortningsmedel, kommer att ske via de uppgifter som lämnas till Landstingsförbundets projekt Väntetider i vården. Det förutsätts att respektive klinik som förkortar väntetiderna arbetar enligt prioriteringsförutsättningarna. Medlen utbetalas då resultat kan avläsas i väntelistrapporteringen. Den politiska uppfattningen är att de väntelistor som idag finns inom landstinget inte fullt ut är aktuella och behov finns av mer uppdaterade listor. Som exempel nämns ett avtal med en privatpraktiserande ortoped. Vid uppföljning av den väntelista som fanns och som enligt avtalet skulle bearbetas genom att de som väntat längst skulle kontaktas först, visade det sig att var femte patient inte längre var aktuell. Vidare kan konstateras att den klinik, vars väntelista patienten är placerad på, ofta inte har vetskap om att patienten under tiden sökt, eller blivit opererad vid en annan klinik. Det betyder att man ibland har satsat resurser i planering för en patient som sedan inte blir aktuell för ingrepp. Det förekommer inte någon systematisk uppföljning på kliniknivå av hur många som söker sig till andra vårdgivare p g a långa väntetider, varför kunskapen om detta är ofullständig. Det förekommer också, förutom ovan beskrivna exempel, att primärvården remitterar samma patienter till båda sjukhusen, vilket medför att samma patient finns med på flera listor. Exemplen ovan visar på vikten av att ha aktuella väntelistor som kontinuerligt uppdateras, såväl ur ett informationsperspektiv till patienten om väntetid, som tillförlitligheten i den statistik som inrapporteras till olika instanser. Beräkningsunderlagen för klinikernas uppgifter avseende väntetiderna skiljer sig åt mellan klinikerna och mellan sjukhusen. Några kliniker räknar bort sommar- och/eller julveckorna då verksamheten stänger eller bara hanterar akuta fall, några använder sig av förväntad, dvs uppskattad, väntetid medan ytterligare någon rapporterar hur många som under den senast månaden/månaderna blivit opererade. Vissa kliniker räknar patienterna på listorna, andra gör bara en uppskattning av antalet. Någon räknar bort patienter med egna önskemål om tid för ingreppen, andra inte. Detta medför en stor risk att man i statistiken jämför äpplen och päron, vilket personalen är mycket medveten om. Gemensamma riktlinjer för beräkningsgrunder finns dock inte utarbetade vare sig inom sjukhusen eller gemensamt inom landstinget. Majoriteten av de intervjuade verksamhetsföreträdarna menar att man idag inte kan stå för de beräknade väntetiderna. 16

17 Kommentar Uppgifterna i väntelistrapporteringen måste för att lämna korrekt, jämförbar och tillförlitlig information ges utifrån likvärdiga kriterier och prioriteringsgrunder. Sätten att beräkna såväl antalet veckor som antal patienter som väntar varierar mellan klinikerna och sjukhusen. Uppgifterna avseende väntetider kan i dagsläget inte anses vara tillförlitliga och jämförbara ens inom landstinget och således ej heller de som rapporteras in till Landstingsförbundet. Det är inte rimligt att dessa osäkra data skall ligga till grund för ersättning i syfte att korta väntetiderna. Grunden för ersättning bör vara utförda behandlingar. Det krävs en dialog mellan sjukhusen och enheterna om riktlinjer för redovisning och registrering av väntetider. 4.1 Hantering och administration av väntetider till mottagning Med väntetid till mottagning/undersökning avses, enligt landstingsförbundets definition, den tid som förflyter från det att remiss inkommer eller att patienten själv efterfrågar vård, till den tidpunkt då patienten kommer för ett första läkarbesök vid en viss mottagning eller för viss undersökning. Det är med andra ord denna kontakt och detta tidsförlopp som måste administreras på ett ändamålsenligt sätt Centrallasarettet i Växjö Vårdenhet 1 på CLV omfattar tre kliniker; kirurgkliniken, ortopedkliniken samt kvinnokliniken. Inom klinikerna ansvarar respektive vårdteam för planering av mottagning. Planering av mottagningsbesöken görs av en sjuksköterska, medan administration av listor och kallelser i första hand sköts av läkarsekreterare/kanslist. Bedömningen av remisser och patienter görs av ett flertal läkare på varje klinik. Ett aktivt arbete bedrivs för att en likvärdighet i prioriteringsbedömning ska finns mellan läkarna. Diskussioner och utbildning sker fortlöpande om exempelvis indikationer. Förtur upplevs som ett mycket grovt mått på prioritering och används mycket olika mellan klinikerna. På kvinnokliniken bedöms några få, t ex cancerpatienter, ha dubbel förtur, cirka 10-15% beviljas förtur och resterande patienter är därmed oprioriterade. På ortopedkliniken placeras däremot de allra flesta patienterna inom förtursgruppen. Konsekvensen blir därmed att alla har förtur, men det tar 3-5 månader innan de får komma. Patienter med dubbel förtur kallas dock omgående. Inkommande remisser bedöms inom 1-3 dagar och lämnas därefter vidare till sekreteraren som ombesörjer tidsbokning efter instruktioner om vårdbehov och lämplig läkarkontakt. I samband med vårdbehovsbedömningen anges också lämplig läkarkategori för mottagningsbesöket. Oprioriterade fall sätts in i en pärm efter inkomstdatum och kallas snarast möjligt. För kirurgmottagningens del är dock administrationen datoriserad. Sekreteraren skickar därefter information till patienten och eventuell remittent avseende beräknad väntetid till mottagning och bedömd prioriteringsgrad. Klinikerna försöker tillse att samtliga patienter får vänta högst 6 månader på en kallelse till mottagning, men ibland kan det dröja runt 8-9 månader. Detta trots att Landstinget i Kronoberg uppger att målet är att de nationella tillgänglighetsmålen ska följas. Läkarna lägger sina scheman i tidsperioder om 4-6 veckors intervaller. Sekreteraren/sjuksköterskan planerar sedan in mottagningar med olika remisser och diagnoser i respektive läkares schema. En ambition finns att variera remisser/diagnoser i 17

18 schemaläggningen, utifrån omväxling för läkaren, men också för att garantera ett flöde på alla diagnoser. Tidsbokningen styrs av hur jämt läkarschemat är utlagt. Ett dataprogram används av vissa kliniker för att registrera och administrera väntetiderna. Detta tidsbokningsprogram kompletteras också av ett manuellt pärmsystem. Listorna i pärmar behövs enligt uppgift med anledning av osäkerheten i datasystemet, samt att det upplevs enklare och mer lättöverskådligt att hitta och anteckna i när en patient ringer. Detta medför dock ett dubbelarbete för personalen. Vissa kliniker har en lista för sk kort varsel där man noga har antecknat telefon till arbetet och/eller mobilnummer. Dessa patienter rings in vid återbud från andra patienter. Avsikten är att utnyttja befintliga resurser på ett effektivt sätt. Bristen på läkare utgör ett hinder för att patienter ska få vård och behandling inom utlovad tid. Exempelvis är bristen på ortopeder idag stor och läkare saknas på 25 % av inrättade läkartjänster. Vid CLV har man infört ett system med vad man kallar egenremisser. Detta innebär att de patienter som själva söker sig till kliniken får fylla i ett remissliknande formulär. I formuläret ska förutom personuppgifter, de besvär patienten lider av beskrivas. När egenremissen inkommer till kliniken behandlas den på samma sätt som övriga inkomna remisser. Det råder delade meningar om egenremisser är ett bra system. Egenremisserna infördes för att tillse att personer som själva sökte sig till klinikerna skulle tas emot och behandlas på samma villkor som övriga patienter Lasarettet i Ljungby På Lasarettet i Ljungby är de granskade specialiteterna organiserade i en klinik och den praktiska handläggningen av väntelistorna utförs av två undersköterskor på den gemensamma mottagningen. I de fall remiss krävs tas remissen emot per post från inremitterande läkare, oftast distriktsläkare på vårdcentral. Remissen skrivs in i ett dataprogram. Därefter skickas den till respektive överläkare för vårdbehovsbedömning och prioritering, i samband med detta anges också lämplig läkarkategori för mottagningsbesöket De patienter som bedömts ska behandlas med förtur eller dubbel förtur, kallas omgående då remissen kommer tillbaka till mottagningen efter bedömningen. Alla kallelser till besök skrivs på maskin på förtryckta blanketter. Besökstiden läggs därefter in i databasen. De som inte bedömts behöva förtur sorteras in i en pärm i datumordning efter ankomst. Det görs ingen prioritering, varken mellan diagnoser eller inom diagnoser, av de oprioriterade patienterna. Dessa patienter kallas så snart det går, i den ordning remisserna kom in. De flesta oprioriterade patienter får komma till mottagningen inom den utlovade tre månaders perioden. De som själva söker sig till mottagningen får en tid till mottagningen av undersköterskorna. Om det inte är brådskande kan de få vänta en tid. Vid tveksamhet lämnas en beskrivning av situationen till läkare för bedömning. Egenremisser förekommer inte. Läkarnas scheman läggs även här i 4-6 veckors intervaller. Undersköterskorna planerar sedan in mottagningar med olika remisser och diagnoser i läkarnas scheman. Så långt det är möjligt 18

19 varieras olika diagnoser i schemaläggningen. Läkarna försöker få en balans mellan mottagning och operation så att väntetiderna hålls inom rimliga gränser. För tillfället råder ingen läkarbrist i Ljungby, förutom inom urologin. Kommentar Det datoriserade tidsbokningssystemet ger ett visst stöd i planeringen, men det kan konstateras att ett betydande dubbelarbete utförs. Det föreligger en risk för att misstag begås varje gång uppgifter behöver skrivas in. Då dubbla system används finns en uppenbar risk att uppgifter om patienter faller mellan systemen. Detta leder till en osäkerhet i vilken information som är aktuell, vilket i sin tur medför risk att listorna är inaktuella. Då datasystemet inte är kopplat till folkbokföringsregistret finns även risk att avlidna personer kallas. Systemet med listor för sk kort varsel är ett bra sätt att tillse att mottagningstiderna utnyttjas maximalt. Alla patienter har inte möjlighet att komma utan möjlighet till planering, men det gynnar samtliga om väntetiderna kan hållas nere. Ang schemaläggning av läkare hänvisas till tidigare granskning Kan doktorn komma? Hantering och administration av väntelistor till operation Med väntetid till behandling avses, enligt Landstingsförbundets definition, den tid som förflyter mellan beslut om behandling till behandlingen påbörjas. Det är alltså detta tidsförlopp som måste administreras på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Ett poängsystem används på sjukhusen i Kronoberg för att hantera resursfördelning och som planeringsunderlag för vårdenhetens operationsprogram. 1 poäng motsvarar 15 minuter i operationssalen. Fördelningen av antal operationspoäng per klinik sker mellan berörda chefer. Beräkningen av antalet poäng, dvs resursförbrukning, per diagnos grundar sig på historiska data om för diagnosen genomsnittligt operationstid. Antalet poäng styr sedan operationsplaneringen och den planerade verksamheten skall hållas inom poängtilldelningen. Utnyttjandegraden följs upp kvartalsvis och viss flexibilitet finns mellan klinikerna för omdisponering av operationspoäng vid förändrade behov Centrallasarettet i Växjö De tre klinikerna inom granskad vårdenhet förfogar i dagsläget över 104 vårdplatser. Riktlinjer från sjukhusdirektören styr grundtilldelningen av vårdplatser till klinikerna inom vårdenheten. Behoven samt utnyttjandet av vårdplatserna följs upp löpande. Tillgången till vårdplatser påverkar i hög grad hur många patienter som kan opereras. I och med den omorganisation av vårdenheten som skett finns en operationskoordinator en sjuksköterska - för respektive specialitet. Denna samordnar och planerar såväl den öppna som den slutna operationsverksamheten. Operationskoordinatorn håller i operationsväntelistan, planerar och kallar patienter. Som stöd för operationsplaneringen finns på vissa kliniker ett dataprogram. Detta program upplevs inte uppfylla rimliga krav på ett operationsplaneringssystem. Parallellt med dataprogrammet förekommer även här, liksom för administration av väntelistor till mottagningen, manuell handläggning. Grundtilldelningen av vårdplatser, tillgång på läkare samt antalet operationspoäng styr planeringen. Bristen på 4 Revisionsrapport Kan doktorn komma?,

20 personal upplevs av de flesta intervjuade vara det största hindret för en ökad patientgenomströmning och därmed kortare väntetider. Vissa kliniker har även för operation en lista för sk kort varsel. Andra kliniker ringer vid eventuella återbud till nästa på väntelistan, om man överhuvudtaget hinner ringa in en ny patient. Det inträffar alltså att man inte hinner fylla återbudsluckorna och att väntetiden då betas av i ett långsammare tempo. För gallpatienter finns förutom klinikernas egna väntelistor en gemensam väntelista för de båda sjukhusen. Den gemensamma väntelistan gäller även operationer av åderbråck, prostataförstoring samt ljumskbråck. Det innebär att patienterna informeras av respektive läkare om väntelistorna och tillfrågas vilken eller vilka listor de vill anteckna sig på. Den gemensamma listan innebär för Växjöpatienterna oftast en kortare väntetid jämfört med klinkens egna och då ingreppet utförs på Ljungby lasarett. Dock väljer enligt klinikchefen de flesta att anteckna sig på klinikens egen lista, med anledning av den geografiska närheten och kännedom om sjukhuset och dess personal. Väntetider följs upp på olika sätt och med olika frekvens inom de separata klinikerna. Vid någon klinik följer klinikchefen regelbundet upp väntetiderna, vid en annan sker det mer sporadiskt. Detta påverkar självklart den information som rapporteras till Landstingsförbundet Lasarettet i Ljungby När en patient varit på mottagningen bedömer läkaren vilka vidare åtgärder som behöver vidtas. Om patienten behöver operation skickas en operationsanmälan till den avdelning där patienten kommer att läggas in i samband med operationen. Av operationsanmälan framgår prioritet, önskemål om opererande läkare, samt antalet operationspoäng. Läkarsekreteraren på avdelningen skriver sedan in patienten på en lista i en pärm samt i ett dataprogram, som dock inte upplevs uppfylla rimliga krav på ett operationsplaneringssystem. Informationen kan sedan tas fram i tabellform och är tillgänglig även för personalen på operationsavdelningen. På Ljungby lasarett planerar läkarsekreterare och läkare tillsammans operationsschemat i samråd med operationsavdelningen. De olika specialitéerna delar på operationstiden och kommer sinsemellan överens om någon avdelning t ex har många patienter med dubbel förtur en viss vecka. Kallelser skrivs ut med hjälp av dator och sänds till patienten. För gallpatienter finns, som tidigare nämnts, en gemensam väntelista för de båda sjukhusen. Enligt personalen i Ljungby är det främst de som opererar patienter från den gemensamma listan. Väntetider följs upp noggrant och väntande patienter räknas manuellt varje månad. Kommentar Generellt sköts den praktiska tillämpningen av rutinerna och administrationen av väntetider vid klinikerna på ett gott sätt. Verksamheterna har en hög ambitionsnivå och en noggrann personal som ansvarar för väntelistor och registrering, kallelser och planering. Remissbedömningarna sker kontinuerligt av erfarna läkare; dock kan det förkomma skillnader i bedömningarna om 20