Utvärdering av rehabiliteringsprojektet i Psykiatrin Halland

Transkript

1 Utvärdering av rehabiliteringsprojektet i Psykiatrin Halland rapport del 2 Programtrohet och erfarenheter av implementeringen Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser för personer med psykiska funktionshinder, CEPI. April 2011

2 Inledning Utgångspunkten för utvärderingen av rehabiliteringsprojektet i Halland var ett uppdrag från dåvarande förvaltningschefen för psykiatrin i Halland, Lars-Olof Ljungberg. Utvärderingens uppläggning och innehåll utformades av Lars Hansson och Bengt Svensson vid nuvarande Institutionen för hälsa, vård och samhälle i samråd med Lars-Olof Ljungberg och Camilla Bogarve. I ett senare skede har ett tilläggsuppdrag som mer direkt fokuserar på implementeringen av rehabiliteringsmodellen integrerats i utvärderingsuppdraget inom ramen för den avtalade budget som upprättades för utvärderingen. Utvärderingen är ett uppdrag från psykiatrin i Halland till Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) vid Lunds universitet, och har finansierats av psykiatrin i Halland. Till projektgruppen har knutits Henrika Jormfeldt och Petra Svedberg som ansvarat för datainsamling och genomförande av utvärderingen och tillsammans med Lars Hansson och Bengt Svensson genomfört bearbetningar av material och ansvarat för rapportering av utvärderingens resultat. Utvärderingen av projektet startade hösten 2007 och avslutades april Ett stort tack riktas till rehabiliterare och chefer i både kommunerna och i psykiatrin i Halland som medverkat i intervjuer och besvarat enkäter, vilket gjort undersökningen möjlig att genomföra. Vi hyser också en stor tacksamhet till de brukarinflytandesamordnare som med sina erfarenheter bidragit till denna utvärderings fullbordande. 2

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Implementeringsaktiviteter... 5 Syfte och frågeställningar... 5 Metod och deltagare... 6 Design... 6 Deltagare... 6 Undersökning om programtrohet... 6 Undersökning om implementering... 7 Datainsamling... 7 Dataanalys... 8 Statistiska analyser... 8 Kvalitativa analyser... 8 Etik... 9 Resultat... 9 Programtrohet... 9 Implementering Intervjuer med chefer Intervjuer med brukarinflytandesamordnare Diskussion Metodologiska begränsningar Referenser

4 Introduktion Rehabiliteringsprojektet i Hallands län startade i augusti 2005, på initiativ av psykiatrin i Hallands dåvarande förvaltningschef Lars-Olof Ljungberg i samarbete med socialcheferna i länet, och pågick t.o.m. december Projektet drevs i samverkan mellan kommunerna och Landstinget i Halland och finansierades med statliga projektmedel s.k. Miltonmedel (12, 5 miljoner kr). Problemformuleringen inom Psykiatrin i Halland innan uppstarten av projektet var att vårdoch stödsystemet baserades på stabilisering och upprätthållande snarare än på en vision om återhämtning. Det saknades gemensamt förhållningssätt, språk och metoder för rehabilitering. I tre kommuner i länet var tillgången till rehabilitering näst intill obefintlig. I övriga tre kommuner fanns inom befintliga rehabiliteringsverksamheter behov av utveckling och av att implementera resultat från aktuell forskning. Få personer med psykiska funktionsnedsättningar erbjöds hjälp att komma vidare, exempelvis till egen bostad, ut i arbete eller till studier. Den övergripande målsättningen med rehabiliteringsprojektet var att före utgången av 2008 ha etablerat en kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering i samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, Försäkringskassa och Arbetsförmedling i samtliga kommuner i länet. Delmål i rehabiliteringsprojektet var att verka för en ökad tillgänglighet av psykiatrisk rehabilitering och förbättrade levnadsförhållanden i målgruppen, samt att öka kännedom, kunskap och kompetens inom området psykiatrisk rehabilitering bland medarbetare inom berörda verksamheter samt brukare och anhöriga i länet. Ytterligare ett delmål var stimulera igångsättning av lokala styrgrupper och upprättande av utvecklingsplaner i syfte att stärka utvecklingen av rehabilitering för personer med psykiska funktionshinder. Brukarinflytandesamordnare (BISAM) och brukarrådet, dit alla brukare var välkomna att diskutera frågor kring psykiatri och rehabilitering, var en del i det tidsbegränsade rehabiliteringsprojektet och avslutades samtidigt som detta i december Projektledare och utbildare var alla vidareutbildade och certifierade av Center for Psychiatric Rehabilitation vid Boston University. Utbildningen har genomförts under ledning av svenska utbildare och verksamhetsutvecklare som är certifierade av Center for Psychiatric Rehabilitation vid universitetet i Boston. Kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University bygger på en omfattande bedömning av patientens motivation, personliga resurser och resurser i personens omgivning, samt de personliga och subjektivt upplevda målsättningarna med en rehabilitering (1). Modellen är starkt individualiserad och målsättningen är att, utifrån en identifiering av individuella behov, använda de resurser för stöd och rehabilitering som är tillgängliga i stödsystemet. Utformningen av rehabiliteringen bygger helt på den vårdsökande individens unika behov, och utformandet av insatser skapas i ett samspel mellan patient och rehabiliterare. Mycket tydliga och konkreta målsättningar och tidsplaner görs upp varefter en personlig rehabiliteringsplan utformas (1). Modellen har ett visst vetenskapligt stöd i amerikanska undersökningar (1, 2) och i europeiska undersökningar (3, 4, 5 ). I Sverige har inga undersökningar tidigare gjorts. Varje kommun skapade en ledningsgrupp som själva skulle utarbeta en implementeringsstrategi som skulle vara anpassad efter varje kommuns behov. Sex kommuner har deltagit i projektet, sammanlagt var ca 45 verksamheter, 45 chefer, 10 psykiatriker och 320 personal direkt berörda av projektet. Projektet drevs under implementeringsperioden av en projektledare (1,0 heltidstjänst) samt fyra utbildare (totalt 1,8 4

5 heltidstjänster) och innefattade dels generell grundläggande utbildning för större grupper av personal, dels kompetensgivande utbildning för den personal som specifikt arbetade med rehabilitering. Några av de aktiviteter som genomfördes inom ramen för projektet var föreläsningar, utbildningsinsatser, verksamhetsutveckling, metodstöd, rehabiliteringshandledning samt målgrupps- och resursinventering. I juni 2007 lämnade Lars- Olof Ljungberg sitt uppdrag som förvaltningschef i psykiatrin i Halland och därmed också ledarskapet för rehabiliteringsprojektet. Projektet har därefter fortsatt i enlighet med de ursprungliga målsättningarna fram till dess avslutning i december I Laholms kommun har tillskapats tre nya tjänster och man har startat upp en ny verksamhet Socialpsykiatriska rehabiliteringsenheten i Laholm. Implementeringsaktiviteter Kännedomsutbildning har omfattat 2-6 dagar. 700 medarbetare med en ungefärlig fördelning 70 % socialtjänst och 30 % psykiatri. Kompetensutbildning har pågått under 18 månader och har omfattat sex veckors klassrumsdagar. Certifikat har utdelats efter genomförandet av denna utbildning. 44 medarbetare varav 7 anställda i psykiatrin har genomgått denna utbildning. Utbildning i supported employment omfattade 14 klassrumsdagar och eget arbete däremellan under 6 månader. 20 medarbetare har deltagit. Konsultation Metodhandledning Utbildning i samtalsmetodik har omfattat 4 dagar Utbildning till boendepersonal har omfattat 2 dagar Fördjupad kännedomsutbildning till personal i psykiatrin har omfattat 10 dagar. 14 medarbetare. Utbildning i för - rehabilitering till personal i psykiatrisk slutenvård omfattade 5 6 dagar. 16 personer (avd 21, 22, 23) i Varberg. 16 verksamheter har arbetat med implementering av förhållningssätt och rehabiliteringsmetoder. 150 brukare och anhöriga har deltagit vid en halv dags föreläsning Syfte och frågeställningar Utvärderingen innehåller två delstudier. I en första delstudie var syftet att göra en tvåårsuppföljning av klienter som erhållit rehabilitering enligt kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University (resultatet presenteras i delrapport 1). I denna andra delrapport är syftet att undersöka rehabiliterarnas programtrohet mot rehabiliteringsmodellen samt chefers och brukarinflytandesamordnares erfarenheter av implementeringen av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University i Halland. De specifika frågeställningarna var följande: 1. Vilken är graden av programtrohet? 2. Vilka är chefernas uppfattningar om implementeringen av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University och värdet av att fortsätta att utveckla denna inriktning även efter projektets slut? 3. Vilka är chefers erfarenheter av rehabiliteringsprojektets implementering i kommunerna och i psykiatrin i Halland och dess resultat? 4. Vilka är brukarinflytandesamordnares erfarenheter av rehabiliteringsprojektets implementering i kommunerna och i psykiatrin i Halland och dess resultat? 5

6 Metod och deltagare Design Rehabiliterare och chefer samt brukarinflytandesamordnare som varit delaktiga i implementeringen av kunskapsbaserad psykiatriskt rehabilitering från Boston University har tillfrågats om deltagande. Informanterna har informerats om studiens syfte och upplägg, därefter har de fått ge sitt skriftliga informerade samtycke. Deltagare Undersökning om programtrohet De 6 verksamheter (16 rehabiliterare) som deltog och fyllde i frågeformuläret var: Socialpsykiatriska rehabiliteringsenheten Laholms kommun Socialpsykiatriska rehabiliteringsenheten startade i samband med rehabiliteringsprojektet för att erbjuda rehabilitering till personer som lever med psykiska funktionshinder i Laholms kommun. Tre personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Falkgruppen Falkenbergs kommun Falkgruppen riktar sig till personer med psykiska funktionshinder. Verksamheten präglas av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Tre personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Rehab sysselsättning, Socialförvaltningen, Varbergs kommun Rehabiliteringen i Varberg riktar sig till personer med psykiska funktionshinder. Verksamheten präglas av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, Två personer (jobbcoacher/rehabiliterare) har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Aktivitetshuset Regnbågen Kungsbacka kommun Aktivitetshuset Regnbågen vänder sig till personer i yrkesverksam ålder som har en psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. En person (arbetsterapeut) har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Vuxenpsykiatriska mottagningen Psykiatrin Kungsbacka Vuxenpsykiatriska mottagningen är en öppenvårdsmottagning i specialistpsykiatrin. Två personer (sjuksköterskor) har fått utbildning varav endast en person arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Allt under ett tak Halmstad kommun Verksamheten på Allt under ett tak riktade sig till personer med psykiska funktionshinder. Arbetet präglades av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, Fyra personer har fått utbildning och arbetar med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University. Verksamheten Allt under ett tak lades ner den 31/ , ett är innan utvärderingsperiodens avslut

7 Undersökning om implementering Enkätundersökning 55 enkäter skickades ut till 21 chefer i psykiatrin och 34 chefer inomsocialförvaltning eller kommun. Sammanlagt fyllde 26 chefer i instrumentet, varav 6 chefer från landstingspsykiatrin och 16 chefer från kommun/socialtjänst samt och 4 chefer som inte angav organisatorisk tillhörighet. De chefer som besvarade enkäten hade erfarenhet av att arbeta som chef mellan 1-25 år och medelvärdet var 12 år. Tabell 1. Deltagare som fyllde i enkäter om implementering (N=26) n % Organisation Psykiatri Kommun/socialtjänsten Ej angett Chefsår (m, range,) 12 (1-25) Intervjuundersökning Chefer Sammanlagt deltog 12 av 15 tillfrågade chefer i en intervju avseende ansvar och uppdrag gällande rehabiliteringsinsatser, faktorer som underlättat och hindrat implementeringen av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University, reaktioner från intressenter, inställning och erfarenhet av implementeringen. Av de 12 deltagarna var 4 chefer och 2 politiker från landstinget samt 5 chefer och 1 politiker från kommunerna, varav hälften män och hälften kvinnor. Brukarinflytandesamordnare Två brukarinflytandesamordnare (BISAM) deltog i en intervju avseende ansvar och uppdrag gällande rehabiliteringsinsatser, faktorer som underlättat/hindrat implementeringen av BR, reaktioner från intressenter, inställning och erfarenhet av implementeringen. Även representanter från olika brukarorganisationer tillfrågades om deltagande, men då dessa inte hade tillgång till eller erfarenheter av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University beslöts att inte genomföra intervjuer med dessa. De två deltagande var en kvinna och en man. Brukarinflytandesamordnare (BISAM) och brukarrådet var en del i det tidsbegränsade rehabiliteringsprojektet som avslutades samtidigt som rehab projektet i december Nu finns istället Hallandsrådet där alla brukar- och närståendeföreningar i Halland finns representerade. Datainsamling Datainsamling avseende programtrohet och intervjuer med chefer avseende deras perspektiv på implementeringen genomfördes 2009 och intervjuer avseende brukarinflytandesamordnarnas perspektiv på implementeringen genomfördes Följande källor har använts för att fånga information om implementering och programtrohet i rehabiliteringsprojektet: 7

8 1. Frågeformulär till rehabiliterare om programtrohet Ett frågeformulär som skattade i vilken grad rehabiliterarna arbetade i enlighet med kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University besvarades av rehabiliterarna efter att implementeringen pågått i 1 år. Frågeformuläret om programtrohet utvecklades utifrån ett holländskt frågeformulär om programtrohet utvecklat av Lies Korevaar. Innehållsvalidering av frågeformuläret gjordes mot rehabiliteringsprojektets projektgrupp och tre rehabiliterare, som fick ge synpunkter och återkoppling på frågeformulärets innehåll och relevans innan det skickades ut till berörda rehabiliterare. Frågeformuläret innehåller 19 frågor på både övergripande nivå och individnivå. En summapoäng för programtrohet beräknades (möjlig variation mellan poäng). Programtroheten betraktas som låg i spannet poäng, som medel mellan och som hög mellan poäng. 2. Frågeformulär till chefer om implementering av rehabiliteringsprojektet Frågeformulär avseende chefers erfarenheter av implementeringen av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University besvarades av chefer efter att implementeringen pågått i 1 år. Detta frågeformulär utarbetades i utvärderingsgruppen. Frågeformuläret innehåller 38 frågor och med svarsalternativen från 1 inte alls till 5 i mycket hög grad. 3. Strukturerad intervju med ett urval av chefer genomfördes avseende: Intervjuerna angående chefernas erfarenheter av rehabiliteringsprojektets implementering omfattade bakgrund, bärande inslag och påverkan på vårdkvalitet samt brukares förväntningar, behov, efterfrågan och användbarhet efter projekttidens slut. Frågorna i intervjun var ämnade att underlätta ett öppet samtal om hur rehabilitering upplevts och säkra att inga viktiga aspekter av rehabiliteringen förbises. Ingångsfrågan var Hur skulle du vilja beskriva implementeringen av kunskapsbaserad rehabilitering i Halland? 4. Strukturerad intervju med två brukarinflytandesamordnare genomfördes avseende: Intervjuerna angående brukarinflytandesamordnarnas erfarenheter av rehabiliteringsprojektets implementering omfattade samma teman: bakgrund, bärande inslag och påverkan på vårdkvalitet samt brukares förväntningar, behov, efterfrågan och användbarhet efter projekttidens slut. Frågorna i intervjun var ämnade att underlätta ett öppet samtal om hur rehabilitering upplevts och säkra att inga viktiga aspekter av rehabiliteringen förbises. Ingångsfrågan var Hur skulle du vilja beskriva implementeringen av kunskapsbaserad rehabilitering i Halland? Dataanalys Statistiska analyser T-test genomfördes för att finna statistiska skillnader mellan psykiatri och socialtjänst/kommun utifrån svaren i chefsenkäten. Pearson s korrelationskoefficient har använts för att undersöka sambandet mellan programtrohet och i vilken utsträckning rehabiliterarens hade andra arbetsuppgifter. P <.05 har använts som mått på signifikanta skillnader. Kvalitativa analyser Intervjumaterialet analyseras enligt Graneheim och Lundmans (6) beskrivning av innehållsanalys. Efter genomläsning av hela texten (den transkriberade intervjun) plockas 8

9 meningar eller fraser med relevant information för frågeställningarna ut. De meningsbärande enheterna kondenseras i syfte att korta ned texten men ändå behålla hela innehållet. Därefter kodas och grupperas de kondenserade meningsenheterna i kategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna utifrån vad som beskrivits som främjande respektive hindrande i rehabiliteringsprocessen. Dessa kategorier utgör det manifesta innehållet (6). Etik Studien har fått etiskt godkännande från den regionala etikprövningsnämnden i Lund samt från berörda verksamhetschefer i psykiatrin i Halland. Projektets uppläggning har följt forskningsetiska principer och rehabiliterare, chefer och brukarinflytandesamordnare har lämnat muntligt och skriftligt informerat samtycke till att delta i studien. Resultat Programtrohet Resultatet visar att programtroheten hos de 16 rehabiliterarna varierar mellan med ett medelvärde på 35.6 (SD = 5.15), vilket betyder att programtroheten ligger på medel. I genomsnitt arbetar rehabiliterarna med 12 klienter, med en variation från 2 till 27 klienter. Tre rehabiliterare följde manualen för kunskapsbaserad psykiatriskt rehabilitering helt och hållet, medan resterande 13 rehabiliterare använde sig av valda delar i manualen (tabell 2) % av rehabiliterarna arbetar % med andra arbetsuppgifter än kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering (tabell 2). Resultatet visar att det finns ett signifikant negativt samband (R =-.62; p<.001) mellan bedömd programtrohet och i vilken utsträckning rehabiliteraren har andra arbetsuppgifter. Tabell 2. Skattningar av programtrohet hos rehabiliterarna (n=16) % Hur många klienter arbetar du med? (m, range) 12 (2 27) Hur ofta träffar du varje klient? 1 gång/v ggr/v Flera ggr/v Hur länge träffar du varje klient? (missing n=7) 1 timma timma 4 25 Flera timmar Arbetar du med andra insatser? Ja Nej Hur mycket av din tid går åt till andra uppgifter? (missing n=2) 100 % % %

10 25 % Arbetar du med olika aspekter av rehabiliteringen? Ja Nej Grad av följsamhet till manualen Helt Valda delar Enbart förhållningssätt 0 0 Inte alls 0 0 Tydlig målformulering med roll, miljö, tid Ja Nej I vilken utsträckning klinterna är delaktiga Helt och hållet 8 50 I hög utsträckning 8 50 I låg utsträckning 0 0 Inte alls 0 0 Dokumenterar du rehabiliteringsprocessen Ja Är klienterna delaktiga och har inflytande över dokumentation? Helt och hållet I hög utsträckning 8 50 I låg utsträckning 0 0 Inte alls Vilka faktorer är det i huvudsak som påverkar rehabiliteringsinsatsernas inriktning i förhållande till dina klienter? Klientens förväntade prognos Klintens mål och behov av förändring Inriktning, förutsättningar och resurser på din enhet 0 0 Samhällets resurser såsom tillgång till boende, arbete mm 0 0 Implementering Resultatet visar få signifikanta skillnader i uppfattningar angående implementeringen mellan chefer i psykiatri och kommun/socialtjänst. Cheferna i kommunerna instämmer i signifikant högre grad i att kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering är väl förankrad i verksamheten samt att implementering av psykiatrisk rehabilitering bidragit till att arbetet fokuserar tydligare på klientens egna mål och till en förbättrad vårdkvalitet. Signifikanta skillnader framkommer också mellan chefernas uppfattning av om de kommer att fortsätta driva/stödja utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering efter projekttiden. Cheferna i psykiatrin instämmer inte i lika hög grad som cheferna i kommun/socialtjänst. I psykiatrin anger cheferna att beslutet från högre chefer varit den största drivkraften för arbetet med att utveckla en kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering, medan cheferna i kommun/socialtjänst anger att klientens behov av rehabilitering och inspiration från projektledare och utbildare varit de största drivkrafterna till utvecklingen av rehabilitering (tabell 3). Både chefer i psykiatri och i kommun/socialtjänst instämmer i hög grad i att det var angeläget att satsa på utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering. 10

11 Tabell 3. Chefernas uppfattning om implementeringen (N=22, 4 deltagare har ej angett tillhörighet och inkluderas därför inte i analysen) Psykiatri (n=6) Socialtjänst/ kommun (n=16) Sig. I vilken utsträckning stämmer följande påståenden med din uppfattning av psykiatrisk rehabilitering i din verksamhet? Psykiatrisk rehabilitering möter aktuella utvecklingsbehov i vår verksamhet 2.8 (1.6) 3.6 (.88) ns Psykiatrisk rehabilitering ligger inom vårt ansvarsområde 3.7(1.5) 3.7 (1.1) ns Förhållningssättet i psykiatrisk rehabilitering stämmer väl överens med värderingarna i vår verksamhet Psykiatrisk rehabilitering är ett bra komplement till andra insatser i verksamheten 3.5(.84) 4.2 (.83) ns 3.8 (1.2) 4.2 (.54) ns Psykiatrisk rehabilitering är i konflikt med våra dagliga arbetsuppgifter 2.5 (1.4) 1.7 (1.2) ns Psykiatrisk rehabilitering är i konflikt med olika yrkesgruppers roll i vår verksamhet Den psykiatriska rehabiliteringsmetoden är svår att använda i verksamheten 2.3 (1.6) 1.8 (1.2) ns 2.3(1.0) 2.6 (1.1) ns Det var angeläget att satsa på utveckling av psykiatrisk rehabilitering 4.2 (.75) 4.5 (.63) ns Ledningen har varit tydlig med vision och mål när det gäller utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering 3.3 (1.2) 3.3 (1.3) ns Psykiatrisk rehabilitering är väl förankrad i vår verksamhet 2.3 (1.2) ).015 Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri har stärkts genom rehabiliteringsprojektet 4.0 (.90) 3.2 (.86) ns Stödet från projektet har varit tillräckligt för vårt utvecklingsarbete 4.3 (.82) 3.6 (.96) ns Mina förväntningar på rehabiliteringsprojektet har uppfyllts 3.3 (1.2) 3.4 (.90) ns Vi har kunnat påverka utformandet av insatserna från rehabiliteringsprojektet Implementering av psykiatrisk rehabilitering har bidragit till att vi fokuserar tydligare på klientens egna mål Implementering av psykiatrisk rehabilitering har bidragit till en förbättrad vårdkvalitet 3.7 (1.0) 3.4 (.81) ns 2.8 (.75) 4.3 (.80) (.82) 4.1 (.85).003 I vilken utsträckning har följande faktorer varit drivkrafter i ert arbete med att utveckla psykiatrisk rehabilitering: Det dagliga arbetet fungerade inte optimalt 2.5 (1.8) 3.8 (.64) ns Medarbetarnas intresse och engagemang 3.2 (1.3) 3.8 (.98) ns Beslut från högre chefer 4.2 (1.2) 3.1 (1.2) ns Milton gruppens fokus på rehabilitering och återhämtning 3.8 (1.2) 3.7 (1.1) ns Viljan att ta ett större rehabiliteringsansvar 3.0 (1.7) 3.7 (.68) ns 11

12 Diskussioner med samarbetspartners 3.7 (1.0) 3.7 (.80) ns Arbetet i styrgruppen för rehabiliteringsprojektet 3.7(.82) 3.6 (.96) ns Inspiration och kunskap från projektledare och utbildare 4.0 (1.1) 4.2 (.86) ns Positiva resultat i klientarbetet 3.3 (1.0) 3.9 (.72) ns Klienterna/patienternas behov av rehabilitering 4.0 (.63) 4.2 (.65) ns Det har inte funnits någon drivkraft 1.7 (1.0) 1.6 (1.0) ns I vilken utsträckning stämmer följande påstående med din roll i utvecklingsarbetet: Min roll har varit tydlig 3.7 (1.0) 3.4 (.96) ns Jag har deltagit i utvecklingsarbetet 4.3 (.52) 3.9 (1.0) ns Jag anser att rehabilitering är ett eftersatt område 3.7 (1.4) 4.3 (.70) ns Jag har uppmuntrat mina medarbetare att engagera sig i utvecklingsarbetet Utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering har varit en stående punkt på våra arbetsplatsträffar 3.8 (1.3) 4.6 (.63) ns 2.5 (1.0) 3.0 (1.3) ns Jag har aktivt arbetat för ett ökat brukarinflytande i vår verksamhet 4.3 (.85) 3.7 (1.0) ns Jag kommer att fortsätta driva/stödja utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering efter projekttiden Min närmsta chef har varit en god diskussionspartner i utvecklingsarbetet av psykiatrisk rehabilitering 2.8 (1.3) 4.3 (.79) (1.5) 2.7 (1.4) ns Jag har varit aktiv i samarbetet med viktiga samarbetspartners 4.3(.82) 3.9 (1.0) ns Jag har delegerat utvecklingsarbetet av psykiatrisk rehabilitering till någon annan i verksamheten Jag uppmuntrar medarbetare som tänker i nya banor och är engagerade i utvecklingsarbetet. Jag har känt mig pressad av kraven som varit kopplade till rehabiliteringsprojektet Jag tycker att det är skönt att projektet närmar sig sitt slut och att arbetet kan fortgå som vanligt Jag känner vilja och engagemang inför det fortsatta utvecklingsarbetet efter projektets slut. 3.3 (1.6) 2.6 (1.5) ns 4.5 (.84) 4.6 (.51) ns 2.8 (1.2) 1.6 (.72) ns 1.5 (.58) 1.8 (2.5) ns 4.2 (1.1) 4.1 (.70) ns Resultatet visar att både chefer i psykiatri och i kommun/socialtjänst i hög grad (60 % vs 81 %) anser att resultaten av utvecklingsarbetet kring psykiatrisk rehabilitering har varit värt insatsen. 75 % av cheferna inom kommun/socialtjänst anser att verksamheten behöver fortsatt stöd efter projekttiden, i jämförelse med 16,7 % av cheferna i psykiatrin (tabell 4). 12

13 Tabell 4. Chefernas uppfattning om värdet av att utveckla psykiatrisk rehabilitering Anser du att de sammantagna resultaten av allt utvecklingsarbete kring psykiatrisk rehabilitering har varit värt insatsen? Ja Nej Psykiatri n % Kommun/Social tjänst n % Vet ej Verksamheten behöver fortsatt stöd efter projekttiden? Ja Nej Vet ej Intervjuer med chefer Psykiatrins chefers perspektiv på rehabiliteringsprojektet Inställning till projektet i Halland I intervjuerna med chefer i psykiatrins organisation beskriver så gott som alla tillfrågade att rehabiliteringsprojektet var en relevant satsning, många beskriver också att det var väl använda pengar när man ser till enskilda individers framsteg. Likaså beskrivs uppfattningen att alla som arbetar inom psykiatrisk hälso- och sjukvård ska ha ett rehabiliterande arbetssätt. Samtidigt beskrivs i en del intervjuer att rehabiliteringsprojektet har kostat mycket pengar och att det eventuellt hade varit bättre att satsa resurserna på utbildning för baspersonal för att höja kompetensen bland framförallt kommunens personal. Några chefer ser en risk i att den specifika modell som implementerats blivit viktigare än själva innehållet och befarar att projektet kan ha haft negativ inverkan både inom den egna organisationen och på samverkan med kommunerna genom att skapa konflikter kring frågan om rehabilitering. Några chefer i psykiatrin beskriver att det är mer som förenar kunskapsbaserad rehabilitering med stöd från Boston University och andra typer av rehabilitering än vad som skiljer de olika inriktningarna åt. Mot denna bakgrund beskrivs också svårigheter att förstå den kritik som funnits mot projektet avseende exempelvis bristande evidens och en undran varför diskussionen inte istället fokuserat på att hitta praktiskt genomförbara arbetssätt som passar vårt svenska system. Till exempel olika sätt att skapa anpassning till arbetslivet. Projektet har inneburit en kompetenshöjning och en viss ökad samsyn mellan kommunerna och psykiatrin. Dessutom har det bidragit till en ökad struktur i arbetet med personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning, vilket upplevs mycket positivt. Ansvarsfördelning I intervjuerna framkommer att uppfattningen om hur ansvarsfördelningen ser ut är mycket blandad i psykiatrin. En del chefer anser i huvudsak att rehabilitering inte är psykiatrins ansvar. De beskriver följaktligen att de anser att det är psykiatrins uppdrag att utreda vad individen har för behov medan kommunen har den största delen av ansvaret för att tillgodose individens behov. Psykiatrin beskrivs ha ansvar för att förbereda och hjälpa igång processen så att kommunen får väl förberedda patienter att rehabilitera. Flera chefer anser att psykiatrin har ett ansvar i rehabiliteringens inledande fas som dock är svårt att konkretisera. Någon chef 13

14 beskrev att Jag tyckte mig ha fått känslan av att det ändå är kommunens ansvar till större del än vad det är psykiatrins och att man gör det tillsammans men det är ändå en rätt så klar skiljelinje vad som är vad. Flera chefer med erfarenhet av rehabilitering beskriver att psykiatrin självklart har ett stort ansvar för att arbeta rehabiliterande. Detta i synnerhet med de personer som har de svåraste psykiska funktionsnedsättningarna. Genom att förbereda patienten för rehabilitering och planera denna tillsammans med kommunen kan väsentliga resultat uppnås. I detta sammanhang beskrivs det som ett hinder och ett problem att psykiatrins ledning förmedlar att rent medicinsk behandling ska prioriteras. Detta är inte tillräckligt för den grupp som är i störst behov av rehabilitering och har svårast att uttrycka sina behov. I intervjuerna beskrivs också att rehabilitering för personer med stora behov övervägande handlar om samverkan med olika samhällsaktörer som primärt beskrivs som socialtjänst och psykiatri men också arbetsförmedling och försäkringskassa, Kännedom om kunskapsbaserad rehabilitering I intervjuerna beskrivs att kunskapsbaserad rehabilitering bygger på kunskap från alla befintliga rehabiliteringsinriktningar och att de bärande inslagen är att arbeta med individens egna livsmål. Vidare gäller att bygga upp klientens förmågor och resurser, som stöd från nätverk, resursgrupp och familj. Det beskrivs också som viktigt med förankring i lokalsamhället. I intervjuerna beskrivs att kunskapsbaserad rehabilitering innebär att arbeta parallellt med att utveckla förmågor hos individen och resurser runt individen. Likaså beskrivs det som avgörande att fråga vad patienten vill och har för behov, eftersom det är brukarens behov och vilja som ska ligga till grund för rehabiliteringen. Det beskrivs också som viktigt att fokusera på förmåga och resurser hos individen för att optimera dennes möjligheter att nå sina livsmål. Flera chefer beskriver att kunskapsbaserad rehabilitering är en väldigt omfattande och tidskrävande modell, men att man kan använda olika delar av den. En del chefer ger uttryck för att det räcker att lösa rehabiliteringsfrågor utifrån de specifika fallen eftersom det ser så olika ut för varje patient. Det viktiga är att personalen kan sitt huvuduppdrag oavsett om man är anställd i psykiatri eller kommun/socialtjänst. I intervjuerna beskrivs samtidigt att den personal som verkligen engagerat sig i kunskapsbaserad rehabilitering har ökat sin kompetensnivå och att personalens attityder har påverkats gynnsamt. Organisatoriska förutsättningar I intervjuerna nämner en del chefer att psykiatrin behöver utveckla arbetet med samordnad vårdplanering och att man enligt hälso-sjukvårdslagen ska arbeta med dokumenterade planer för rehabilitering. Likaså nämns i intervjuerna att det i psykiatrinämndens beställning till de psykiatriska verksamheterna står att verksamheterna ska ha ett rehabiliterande synsätt. Samtidigt understryks i ett flertal av intervjuerna med psykiatrins chefer att det i psykiatrins ledning knappt talas om rehabilitering, psykiatrins övergripande målsättning eller psykiatrins roll i förhållande till övriga samhället eller till brukarnas behov. Detta har varit fallet både före och efter att rehabiliteringsprojektet startade. I en del intervjuer skildras en motsättning mellan behandling och rehabilitering, denna motsättning beskrivs som ett stort hinder för samverkan i projektet. I några intervjuer belyses psykiatrins svårigheter att få sina medarbetare, chefer och andra yrkeskategorier att fullfölja de arbetsuppgifter som beslutats i ledningen, och man ställer sig i en del intervjuer frågan om det kan vara i sin ordning att vissa medarbetare tar sig rätten att sätta sig emot förvaltningsbeslut som fattats med politiskt stöd. 14

15 Implementeringens genomförande Flera intervjuade chefer på olika nivåer i psykiatrin beskriver att de inte hört mycket om rehabiliteringsprojektet och att de vet relativt lite om projektet och dess implementering. Likaså beskrivs att rehabiliteringsprojektet inte riktigt gäller psykiatrin. I så gott som alla intervjuer med psykiatrins chefer beskrivs kommunernas behov av konkreta redskap i arbetet med personer som är i behov av rehabilitering. I övervägande andel intervjuer beskrivs psykiatrin som generellt negativ till projektet på flera olika organisatoriska nivåer. De anledningar som nämns är att projektet varit för kostsamt, att arbetssättet var för omfattande och att man uppfattade den valda rehabiliteringsmodellen som ifrågasatt och otillräckligt evidensbaserad. Ytterligare organisatoriska problem som beskrivs är att projektet inte var en naturlig del av ledningsarbetet utan drevs vid sidan om ordinarie arbetsuppgifter. Dessutom tilläts chefer att välja bort eller minimera sin verksamhets involvering i rehabiliteringsprojektet. Ett ytterligare problem var att projektet var tidsbegränsat. I vissa intervjuer beskrivs att specifikt läkarna inte var positiva till just Bostonmodellen och att de därför ignorerade frågor som rörde rehabilitering. I flera intervjuer påtalas dock att motståndet inte handlade om modellen som sådan utan om sättet som den lanserades på. Någon av de intervjuade ger uttryck för att implementeringen upplevdes som kommendering av medarbetare att gå utbildningen. Samtidigt beskrivs vikten av att implementeringen genomförs på samma sätt i hela regionen för att det ska fungera. Det beskrivs som ett misstag att enskilda chefer och läkare själva kunde bestämma om de skulle delta och i vilken grad de skulle delta i projektet. Till exempel kunde cheferna själva välja hur många i personalen som skulle utbildas och vilken typ av utbildning de skulle gå. Detta gav för stort spelrum för chefer att låta bli att medverka eller enbart leva upp till formaliakrav i projektet. I några intervjuer framkommer att det är av stor vikt hur verksamhetschefer och avdelningschefer förhåller sig i implementeringsarbetet och att det är mycket viktigt vad chefer signalerar. Det är också viktigt att personalen ges möjligheter och praktiska förutsättningar för att ägna sig åt utvecklings- och förändringsarbete i enlighet med psykiatrinämndens och förvaltningens beslut. Flera intervjuade beskriver att det hade blivit ett helt annat utfall om psykiatrin varit lika engagerad som socialtjänsten och en intervjuad chef gör reflektionen att Hallandspsykiatrins arbete med Bostonmodellen har varit mer omtalat nationellt under de här åren än i den egna organisationen. Samverkan I intervjuerna beskrivs att psykiatri och kommuner behöver utveckla ett gemensamt språk för samverkan, men att samarbetet över lag fungerar bra. De stora svårigheterna nu berör framför allt samarbetet med försäkringskassan och arbetsförmedlingen. I vissa intervjuer betonas att betydelsen av de kulturskillnader som finns mellan psykiatri och socialtjänst kanske underskattats. Samtidigt nämns att det under implementeringsprocessen har funnits en beredskap och ett genuint intresse för det här området ute i kommunerna, men att det däremot har funnits en försiktighet och ibland till och med ett ifrågasättande från specialistpsykiatrins sida. I nästan alla intervjuer beskrivs att kunskapsbaserad rehabilitering lever kvar i kommunerna men att det inte finns någonting kvar i psykiatrin efter att projektet avslutats. I en intervju beskrivs att psykiatrins målsättning har varit att avsluta projektet med bibehållen respekt för kommunerna och att man är positivt överraskad över att inga skrivelser med missnöje inkommit från brukar- och intresseorganisationer. I några intervjuer betonar man att kunskapsområdet överlappar psykiatrins, socialtjänstens, arbetsförmedlingens och försäkringskassans ansvarsområden och därför måste alla dessa organisationer vara delaktiga Ett problem som belyses i några intervjuer är att lagstiftningen inte riktigt täcker in 15

16 rehabilitering och att framgångsrika lösningar därför i allt för hög grad beror på enskilda personers engagemang. Brukarnas perspektiv Flera intervjuade betonar att rehabiliteringsprojektet varit ett samverkansprojekt och att det är klienterna som blir förlorare om inte psykiatrin finns med som en aktiv part. I intervjuerna beskrivs också att klienterna kollektivt sett är svagare än andra intressegrupper i samhället, vilket kan vara en anledning till att man inte har hört så många kommentarer eller protester från brukar- och intresseorganisationerna. I början av projektet fanns ett rätt så stort intresse hos brukarrådet. Då pratade brukarrepresentanter ganska mycket om modellen och arbetssättet väckte hopp hos brukare och närstående. Det är en allmän uppfattning att brukare har varit väldigt positiva och att många nått längre än de vågat hoppas. Dessutom upplever man att vårdkvaliteten blivit bättre i samband med projektet och att patienterna fått en bättre livskvalitet. Det beskrivs också att brukare efterfrågar denna typ av insats. I några intervjuer beklagar man att både brukarråd och bisamprojekt upphörde i samband med att rehabiliteringsprojektet avslutades. Detta har inneburit att konkreta verktyg för brukarnas delaktighet nu delvis har försvunnit. Kommunernas chefers perspektiv på rehabiliteringsprojektet Samverkan och ansvarsfördelning Kommunens chefer beskriver i allmänhet att psykiatrin varit relativt sval inför rehabiliteringsprojektet, medan man från sin egen organisation enbart har positiva erfarenheter av arbetssättet. I alla intervjuer beskrivs att psykiatrins intresse avtagit under projekttiden och att detta också påverkat motivationen i kommunerna. De intervjuade beskriver vikten av att fullfölja det projekt man påbörjat och påtalar svårigheten med att ta över hela ansvaret för något som startade som ett samverkansprojekt. Man uppfattar att psykiatrin anser att rehabilitering är en social metod och en social fråga och att den därför inte berör hälso- och sjukvården. Vidare beskrivs att psykiatrin verkar inställd på att enbart fokusera på det som de uppfattar som sin kärnverksamhet som i det här sammanhanget är den specifika medicinska behandlingen. Även om det i de här fallen gäller människor med stora och mångfacetterade behov av hjälp. Den medicinska uppföljningen beskrivs också som avgörande för hur väl man kan uppnå övriga mål i rehabiliteringen. Vuxenpsykiatrin har varit otillräckligt representerad och det finns stora behov av att också den rent medicinska delen finns med i ett rehabiliterande synsätt. Att ta ansvar för att effekterna av olika insatser följs upp anses vara en uppgift som vilar på psykiatrin. De direktiv som lämnats innebär att huvudmännen ska samverka och ta ansvar för rehabilitering tillsammans. Kommunernas chefer beskriver att de upplevt oklarhet kring samarbetsfrågor där samverkan ibland villkorats och ibland helt uteblivit. Intervjuerna berör också betydelsen av att bygga upp ett förtroende för samverkan över tid. Om samarbetet avbryts riskerar alla parter att förlora det som investerats. Psykiatrin har upplevts som allmänt ointresserad av att samarbeta kring rehabiliteringsprojektet, vilket väckt en del frågor kring vilka motiven för detta kan vara. Detta särskilt då kommunens chefer själv välkomnar all kompetenshöjning avseende socialpsykiatrisk verksamhet i kommunerna. Alla intervjuade chefer i kommunerna anser att rehabilitering är någonting som kommunerna och psykiatrin måste samarbeta kring. Rehabilitering beskrivs som ett gränsland mellan de båda organisationernas ansvarsområden och att det är och måste vara ett delat ansvar. Rehabiliteringsprojektet beskrivs som det främsta samarbetsprojektet mellan kommunerna och psykiatrin och alla kommunernas chefer 16

17 beskriver att de inom sin organisation har signalerat vikten av att vara goda samarbetspartners med psykiatrin. Organisatoriska förutsättningar I intervjuerna beskrivs att psykiatrin och kommunerna är två huvudmän med helt olika kulturer. Skillnaderna mellan dessa har blivit väldigt tydliga under projektet. Termerna rehabilitering och återhämtning har inte funnits i det kommunala språkbruket och rehabiliteringsperspektivet har inte ingått i den kommunala kulturen. Kommunerna har arbetat med människor med temporära tillstånd eller kroniska tillstånd, ingenting mittemellan, och därför har ett av de största problemen med rehabiliteringsprojektet i Halland varit språkbruket. Implementeringen inleddes med många och långa diskussioner kring hur ledningen för den sociala verksamheten skulle se på det här med ansvar och befogenheter och hur ärendena skulle komma in i verksamheten. Detta var ett grått område och strikta regler behövdes. En nackdel var att rehabilitering blev en sidoverksamhet och hamnade i viss konkurrens med kommunernas personliga ombud. I någon intervju belyses kommunernas interna arbete med att bryta ner förvaltningsgränser för att undvika gränsdragningsproblematik gentemot psykiatri och primärvård. Det beskrivs som viktigt att det inte finns något mellan stolarna och att ett heltäckande koncerntänkande i samarbete med psykiatrin bör eftersträvas. Detta med tanke på att både psykiatrins och socialtjänstens verksamheter finansieras med skattepengar som ska komma medborgarna till bästa nytta. Hur man arbetar med psykiatrisk rehabilitering beskrivs som högaktuellt då det saknas vetenskapligt prövade metoder i det vardagliga arbetet. Kännedom om kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering De bärande inslagen i kunskapsbaserad rehabilitering beskrivs som en omformulering av professionernas expertroll i relation till klienten. Detta kräver en utvecklingsprocess eftersom vård- och servicepersonal är vana att veta bäst. Arbetssättet i kunskapsbaserad rehabilitering beskrivs bygga på förhoppningar om förbättring och är inriktad på möjligheter i ett långsiktigt perspektiv. Det beskrivs som positivt att det finns en tydlig struktur för hur arbetet ska bedrivas med olika steg och delar, liksom att klienten är delaktig i hela processen. Den här kunskapsbaserade rehabiliteringsmodellen anses som trovärdig och som en metod som verkar fungera. De bärande inslagen bygger på individens förmågor att återta kontrollen över sitt liv och rehabiliteringsplanen arbetas fram utifrån individuella utgångspunkter. Det kan handla om konkreta saker som att få ordning på sitt boende, sysselsättning, studier eller annat. En viktig insikt som arbetssättet har medfört är att det kan se oerhört illa ut för en brukare och ändå gå jättebra eller tvärt om. Därför är det viktigt att ge alla människor optimala förutsättningar från början eftersom det inte alltid är möjligt att bedöma förmågan till återhämtning. För kommunerna har utbildningsinsatserna inneburit en kompetenshöjning och ett gemensamt språk. Men även ett perspektiv som underlättar samarbetet kring en gemensam värdegrund. Kommunens chefer beskriver också att det är angeläget att insatserna utvärderas löpande och insatserna förankras vetenskapligt. Sättet att arbeta beskrivs som lite av en aha upplevelse då man varken springer före och drar i klienten eller lutar sig tillbaka och bara väntar, Tanken att vara vid sidan om och finnas med på ett engagerat sätt är helt klart ny. Kunskapsbaserad rehabilitering har bidragit med hopp om att det finns möjlighet till förändring hos både brukare och personal. I en del intervjuer beskrivs tekniken, blanketter och portföljer som totalt ointressant för brukarna, men insikten finns också att dessa arbetsredskap innebär de yttre symbolerna för hopp och återhämtning. Ytterligare ett bärande inslag i modellen är att bistå människor i att utveckla det de är bra på istället för att enbart fokusera på det som klienten inte kan. 17

18 Implementeringens genomförande I intervjuerna med kommunens chefer beskrivs kunskapsbaserad rehabilitering vara väl förankrad i kommunerna. Intresset har varit stort eftersom den ligger väl i linje med kommunernas egna nämndmål och kommunala mål. Projektet har även tillfredsställt en del av det stora behovet av socialpsykiatrisk verksamhet i kommunerna. Kunskapsbaserad rehabilitering beskrivs som etablerad internt i verksamheten, men även utåt i samhället. Detta trots att man har varit olika aktiv eller att modellen har fått olika genomslag inom exempelvis de olika boendeenheterna. Modellen beskrivs som rätt komplicerad i sin helhet och användningen av alla dokument i enlighet med manualen är en krävande uppgift för personalen. Utbildningsinsatserna beskrivs som nödvändiga för all personal och de som har gått utbildningen har också förändrat sin grundläggande människosyn. Tillsammans har detta påverkat deras kunskap och kompetens på ett positivt sätt. Problemen kring implementeringen beskrivs till en del hänga samman med att projektet inte fått tillräcklig legitimitet inom psykiatrin. I en intervju uttrycks en önskan som nära nog sammanfattar uppfattningen hos det stora flertalet chefer inom kommunerna: Hade jag haft en chefskollega som var lika intresserad som jag inom psykiatrin, hade det varit mycket, mycket enklare. Brukarnas perspektiv I intervjuerna beskrivs att brukarnas organisationer har varit oerhört positiva och att utvecklingen inom rehabilitering har skapat en ny verklighet där hänsyn tas till klienternas egna behov. Brukarnas perspektiv beskrivs som mycket betydelsefullt. Någon chef uttrycker i intervjun att han inte vet vad klienterna tycker eftersom han inte har någon kontakt alls med brukare och inte heller anser att han eller andra chefer ska ha den kontakten. Men i de allra flesta intervjuerna beskrivs att det är viktigt vad brukare tycker och att det är avgörande för insatsernas kvalitet att arbetssättet liksom brukarnas individuella resultat följs upp. Intervjuer med brukarinflytandesamordnare Positiva erfarenheter av rehabiliteringsprojektet Tillgång till rehabilitering I intervjuerna med brukarinflytandesamordnarna påtalas att det inte har funnits någon rehabilitering i Halland innan rehabiliteringsprojektet implementerades. Man hävdar att alla klienter som fått tillgång till rehabilitering har haft positiva omdömen om den. Brukare har också fått utbildning och som ett led i projektet varit inbjudna till utbildningar och föreläsningar. Båda de intervjuade brukarinflytandesamordnarna har svårt att se att det finns något negativt med denna typ av rehabilitering och beskriver att de brukare som har fått tillgång till rehabilitering är alldeles för få men mycket nöjda. Projektet beskrivs som lyckat så till vida att inriktningen på kommunernas verksamhet har gått mot ett ökat brukarinflytande. Att samverka kring individens mål är viktigt och många av kommunernas personal har fått ett nytt synsätt och kommer att använda detta tänkande även när projektet är avslutat. Psykiatrin beskrivs som ett tungt system att ändra liksom att förändringar tar lång tid. Man menar dock att många i personalen har ändrat attityd i positiv riktning. I intervjuerna beskrivs att det fanns mycket att lära sig av de personer som är utbildade i kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering och att många bra frågor väcktes under rehabiliteringsprojektet. Ansvarsfördelningen har blivit tydligare mellan landstinget och kommunerna. Detta beskrivs som positivt liksom att det ses som logiskt att det är landstinget som ska stå för den medicinska och psykologiska behandlingen medan kommunerna ska stå för stödet i vardagen. 18

19 Ökat brukarinflytande Brukarinflytandesamordnarna beskriver att det har varit mycket positivt med ökat brukarinflytande och ökad brukarmedverkan i samband med rehabiliteringsprojektet. Ökat brukarinflytande beskrivs som en bärande del i kunskapsbaserad rehabilitering, vilket stämmer väl överens med de behov och önskemål som brukare har. Detta projekt är första och enda gången i psykiatrisk verksamhet som någon har frågat vad man som klient vill ha och behöver. Detta beskrivs som en mycket bättre grogrund för återhämtning och innebär en stor skillnad jämfört med det traditionella förhållningssättet. Det rehabiliterande förhållningssättet har medfört en större hoppfullhet bland brukare, något som beskrivs som en viktig del i återhämtningsprocessen. Ett rehabiliterings- och återhämtningsperspektiv med inriktning på vad individen vill med sitt liv kräver att personalen använder ett mer reflekterande arbetssätt för att kunna möta klienternas behov och önskemål. I intervjuerna beskrivs vikten av att som brukare få möjlighet att lära sig att hantera demokrati. De intervjuade brukarinflytandesamordnarna uppfattar det som att utvecklingen går mot en förändring som innebär ökad delaktighet och inflytande i vården för psykiatrins brukare. egativa erfarenheter av rehabiliteringsprojektet Tidsaspekten I intervjuerna beskrivs projektets tidsbegränsning som en nackdel. Dessutom pågick projektet under för kort tid för att personalen skulle hinna ta till sig metoden. Det är inte heller lätt att motivera stora förändringar om de bara skall gälla under en begränsad period. De intervjuade beskriver att personalen lätt tänker att de kommer att arbeta vidare även efter att projektet är avslutat och då finns ingen anledning att riktigt engagera sig. Vidare beskrivs att de klienter som påbörjat en rehabilitering och fått förhoppningar har blivit mer eller mindre lurade när de inte fått möjlighet att fortsätta sin rehabilitering. I intervjuerna beskrivs riskerna med att väcka hopp hos klienter som sedan bara försvinner i samband med att ett tidsbegränsat projekt avslutas och läggs ned. Selektiv implementering och bristande programtrohet I intervjuerna med brukarinflytandesamordnarna framkommer att kunskapsbaserad rehabilitering idag inte används alls inom psykiatrin medan verksamheter inom kommunerna i hög grad anammat ett rehabiliterande synsätt efter att projektet avslutats. Man upplever att det är mycket av fritt valt arbete bland chefer i psykiatrin, om chefer inte vill ta till sig en anmodad arbetsuppgift så kan man helt enkelt låta bli. Detta sätt att förhålla sig har inneburit att många brukare inte fått ta del av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering. Brukarinflytandesamordnarna beskriver ett större förtroende för vårdutvecklarna inom psykiatrin än för psykiatrins chefer. I intervjuerna framkommer att flera av brukarorganisationerna i Halland aldrig har hört talas om att denna rehabiliteringsmöjlighet funnits. Det påtalas också att det i styrgruppen för rehabiliteringsprojektet funnits en ensam brukarrepresentant som inte haft särskilt stora möjligheter att göra sin röst hörd. Vidare framhålls att kommunerna har tagit till sig ett rehabiliterande förhållningssätt mer än vad psykiatrin har gjort. En svaghet är att kommunerna har lägre kompetens, vilket påverkar den generella kvaliteteten på rehabiliteringsinsatserna. Man framhåller att det i dagsläget inte finns någon rehabilitering alls att tillgå i psykiatrin i Halland. Något som skulle vara mycket positivt för brukares möjligheter till återhämtning. 19

20 Samverkan Brukarinflytandesamordnarna beskriver vikten av att få alla aktörer som är ansvariga för psykiatrisk rehabilitering att samverka kring individens målsättning. Man anser att arbetsförmedlingen och försäkringskassan varit för lite delaktiga i rehabiliteringsprojektet. Detta beskrivs som mycket negativt eftersom det är ett välkänt faktum att det är svårare att komma tillbaka till arbetsmarknaden ju längre tid man varit borta. Återhämtningsprocessen börjar samma dag personen blir sjuk, vilket innebär att läkarna måste vara med i rehabiliteringsarbetet redan från början. Man understryker vikten av att alla som har ansvar för vård och behandling arbetar i enlighet med personens rehabiliteringsplan. De intervjuade påtalar brister i samarbetet kring rehabilitering i psykiatri och kommuner liksom brister i vårdkedjan både inom och mellan kommunerna och landstinget. Man upplever att psykiatrin hävdar att rehabilitering är kommunernas ansvar men utifrån ett brukarperspektiv menar man att klienten inte ska behöva diskutera sina målsättningar i livet med sin boendestödjare. Dessa frågor bör man som brukare ha rätt att få diskutera med någon som har utbildning för den typen av samtal. Avslutningsvis beskrivs att det fortfarande är otydligt vem som bär ansvaret för rehabilitering som sådan, vilket medför att tyngdpunkten i psykiatrins insatser fortsätter att vara akutinriktade och sjukdomsfokuserade istället för rehabiliterande och långsiktiga. Diskussion Den inledande frågeställningen i denna del av utvärderingen fokuserar på i vilken grad projektet har lyckats uppnå programtrohet och resultatet visar att rehabiliterarna i genomsnitt arbetar med 12 klienter med en variation mellan från 2 till 27 klienter. Tre rehabiliterare följer manualen för kunskapsbaserad psykiatriskt rehabilitering helt, medan resterande 13 rehabiliterare använder sig av valda delar i manualen. De allra flesta rehabiliterarna skattade sin programtrohet på en mellannivå, medan några enstaka redovisade en låg respektive hög programtrohet. Resultatet visar också att det fanns ett starkt negativt samband mellan hur mycket andra arbetsuppgifter rehabiliteraren behöver utföra i sitt dagliga arbete och rehabiliterarens grad av programtrohet. I detta sammanhang ter det sig viktigt att beakta organisationens och chefernas grundläggande förhållningssätt som förutsättningar för rehabiliteringsprojektets implementering och genomförande. Detta har även en betydelse för vad enskilda klienters uppnår. Den andra frågeställningen som behandlar olika chefers uppfattningar om implementeringen av kunskapsbaserad psykiatrisk rehabilitering från Boston University visar få signifikanta skillnader. Chefer både i psykiatri och i kommun/socialtjänst instämmer i hög grad med att det var angeläget att satsa på utvecklingen av psykiatrisk rehabilitering. Cheferna i kommunerna instämmer i signifikant högre grad i att rehabiliteringen är väl förankrad i verksamheten. De anser också att implementeringen av psykiatrisk rehabilitering bidragit till att arbetet fokuserat tydligare på klientens egna mål och till en förbättrad vårdkvalitet. Kommunens chefer anser i högre grad att utvecklingsarbete kring psykiatrisk rehabilitering har varit värt insatsen och att verksamheten behöver fortsatt stöd efter projekttiden. Detta ger stöd åt de uppfattningar som beskrivs i utvärderingens intervjuer som tyder på att projektet är bättre förankrat i kommunernas verksamheter. Den tredje frågeställningen som behandlar chefernas erfarenheter av rehabiliteringsprojektets implementering visar att de flesta av cheferna i psykiatrin anser att rehabilitering i huvudsak är kommunernas ansvar. Som en konsekvens av detta anser man därför att utbildningen i kunskapsbaserad rehabilitering inte behövs inom psykiatrin. Däremot menar många att 20