TIO POJKARS UPPLEVELSER AV SKOLPROBLEM OCH HUR DET GICK SEDAN Uppföljningsstudie av ungdomar med och utan ADHD-diagnos

Transkript

1 Specialistarbete inom pedagogisk psykologi TIO POJKARS UPPLEVELSER AV SKOLPROBLEM OCH HUR DET GICK SEDAN Uppföljningsstudie av ungdomar med och utan ADHD-diagnos Oktober 2012 Marie Hilding Handledare Birgitta Johansson Hidén Leg psykolog, fil dr Karlstads universitet

2 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING. 2 FÖRORD 3 ABSTRACT 4 INLEDNING... 5 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR. 6 TEORI. 7 ADHD.. 7 Diagnoskriterier... 7 ADHD (uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet) 7 ADHD hos vuxna. 8 Associerade problem 8 Förekomst. 10 Flickor med ADHD.. 11 Det komplicerade och komplexa diagnossättandet.. 11 Orsaker; Neuropsykiatrisk förklaringsmodell.. 12 Ärftlighet Andra biologiska orsaker till ADHD 14 Orsaker; Stress-sårbarhetsmodell. 14 Psykosociala förhållanden och ADHD. 15 Behandling Prognos vuxna med ADHD.. 17 Relationens betydelse Självkänsla och självbild.. 20 METOD.. 21 Bakgrundsbeskrivning. 21 Om WISC-testet Urval. 22 Bakgrundsinformation. 23 Sammanfattning av fallbeskrivningarna Metod vid datainsamlingen.. 26 Urval av ungdomar med ADHD-diagnos. 26 Urval av ungdomar utan diagnos.. 27 Intervjuerna RESULTAT 28 Fallbeskrivning: Jonny.. 28 Intervju med Jonny, 18 år. 28 Sammanfattning av intervjuanalysen Fem ungdomar med diagnos. 30 Fem ungdomar utan diagnos. 35 METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION. 43 Tidig upptäckt Födelsemånadens betydelse.. 43 Diagnosens betydelse 43 Medicinering. 43 Var förläggs problemen? Självkänsla och självbild Hur gick det sen? Jämförelse mellan bakgrundsbeskrivning och intervju. 45 Relation som stöd.. 47 Pedagogik som fungerar 48 Avslutning 48 REFERENSER 50 BILAGOR Bilaga 1: Brev till intervjupersoner.. 51 Bilaga 2: Intervjufrågor 52

3 3 FÖRORD Denna uppföljningsstudie är ett specialistarbete inom området pedagogisk psykologi. I första hand vill jag tacka de ungdomar som låtit sig intervjuas och generöst delat med sig av sina upplevelser och erfarenheter. Tack också till min familj, särskilt Simon som, utan att veta om det, varit min starkaste pådrivare i detta arbete. Ett stort tack även till min handledare, leg psykolog och fil.dr. i psykologi vid Karlstads Universitet, Birgitta Johansson Hidén, för hennes starka uthållighet och goda handledning. Sist, men inte minst, vill jag rikta ett tack till min chef, Maria Kjällström, för uppmuntran och intresse för mitt arbete. Den 5 oktober 2012

4 4 ABSTRACT In the present follow-up study, interviews with ten adolescents and young adults (ages years), were conducted. All the informants had experienced significant problems during their years in compulsory school, and the aim of the study was two-fold. Firstly, the study aimed to learn more about the informants views on their compulsory school years, their accounts of the support they received, and their subsequent development. Secondly, the study aimed at exploring differences between informants with or without an ADHD diagnosis. Supplementary data included background materials from their schools, such as WISC tests and notes from advisory conversations with parents and staff respectively, and were compared to the interview data. The comparative analysis revealed both differences and similarities between the two data sets. The analytic approach, in relation to the interviews, was the Empirical Phenomenological Psychological method (EPP). The results showed generally that both school staff and parents were most concerned about the fact that the boys problems impacted their peer relations and resulted in severe conflicts. This, however, generally did not come up in informant interviews. Instead, the informants problem accounts center on how adults in school provoked them with the various measures taken in order to alleviate the problems, as well as on their lack of understanding. All ten informants had problems with their executive functions during their school years; however, the supportive measures taken vary between individuals. In contrast to the boys without a diagnosis, four out of the five boys diagnosed with ADHD were assigned an assistant in school. It appears as if the most effective part of the measures taken were the social relations formed. In addition, the study also examined the current life situation for the informants. The interviews revealed that most of the informants have managed to pass compulsory school, and even upper secondary school, and that they have a positive outlook on their future.

5 5 INLEDNING Under mina 25 år som skolpsykolog har jag mött många barn med olika problem. Det har funnits en mängd benämningar på dessa problem, t ex: skolomognad, brist på uppfostran, MBD, OBD, DAMP, ADHD, ADD, koncentrationssvårigheter, trotssyndrom, autismspektrumstörning. Något som varit gemensamt för dessa barn är svårigheter både med inlärning och med anpassning till gruppen och skolans normer. I mina samtal med lärare och föräldrar har jag mött stor förtvivlan och maktlöshet över barnens situation. Flera har också uttalat oro och pessimism inför barnens framtidsutsikter: Kommer han någonsin att få ett jobb?, Han är en tickande bomb!, Kommer han att bli kriminell?. På SBU:s hemsida (2009) kan man också läsa att Barn med ADHD har ökad risk för kriminalitet, missbruk och psykisk sjukdom i vuxen ålder. (s.1). I min skolpsykologiska verksamhet har jag kunnat följa många barn från det att de började skolan tills de slutade årskurs nio, och mina erfarenheter har givit mig en mer optimistisk bild av dessa barns utveckling och möjligheter. Tyvärr har omgivningens farhågor besannats ibland, men ofta har det gått mycket bättre för barnet än vad någon vågat hoppas och jag har funderat på vad det är som gör att en negativ utveckling plötsligt kan vända. Min huvudsakliga uppgift som skolpsykolog är att fortbilda och handleda personal. Ett genomgående tema och ständigt aktuell frågeställning är hur vi som vuxna runt ett barn, med vårt förhållningssätt, kan påverka ett barns beteende och sociala utveckling. Det har framstått som tydligt för mig hur betydelsefull relationen mellan lärare och elev är för barnets inlärning och sociala agerande. Ibland, när ett barn i svårigheter har bytt stadium, klass, skola eller lärare, har problemen minskat t o m upphört, och tolkningen av orsakerna till de tidigare problemen förändrats. Det som såg ut att vara en svårighet hos själva barnet kanske egentligen var ett relationsproblem mellan lärare-barn och/eller klasskamrater-barn. Samma positiva vändning av en negativ utveckling kan bli resultatet av att en lärare förändrar sitt förhållningssätt till barnet och därmed skapar en ökad trygghet hos och bättre relation med barnet. När jag nu, genom att skriva ett specialistarbete, får möjlighet att fördjupa mig i vissa skolpsykologiska frågeställningar, vill jag följa upp några av de barn jag träffat för att få svar på frågan om hur de, när de ser tillbaka på sin skoltid, uppfattar problemen de hade och det stöd skolan har givit dem. Då jag är särskilt intresserad av relationens betydelse i den pedagogiska processen och för barns utveckling, vill jag också försöka belysa hur de intervjuade ungdomarna uppfattar sina relationer till de vuxna i skolan och i vilken mån det stöd de fått byggt på vuxen-barn-relation.

6 6 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med det föreliggande arbetet är sålunda att beskriva hur tio ungdomar, som alla haft en problematisk skolsituation under sin grundskoletid, ser på sina problem och det stöd de fick, några år efter grundskolans slut. Ambitionen är även att undersöka skillnader mellan de ungdomar som hade en ADHDdiagnos under grundskoletiden och de som inte hade det, men som hade liknande problem i sin skolsituation. Under arbetets gång har ytterligare en frågeställning växt fram: Hur såg ungdomarnas skolsituation ut, främst under låg- och mellanstadietiden, enligt de vuxna som var involverade runt dem lärare, speciallärare, föräldrar, elevvårdspersonal? Och hur såg deras skolsituation ut enligt dem själva, flera år senare? Sammanfattningsvis kan frågeställningarna formuleras sålunda: 1. Vilken var de vuxnas beskrivning av pojkarnas skolsituation? 2. Vilken är ungdomarnas egen beskrivning av sin skolsituation? 3. Hur har skolans pedagogiska stöd sett ut? 4. Hur uppfattar ungdomarna det stöd som givits dem? 5. Hur ser deras livssituation ut idag?

7 7 TEORI ADHD ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, beskrivs i diagnossystemet DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2002) som avvikelser gällande uppmärksamhet, aktivitet och impulsivitet. I DSM-IV delas ADHD in i tre undergrupper: ADHD dominerat av uppmärksamhetsstörning ADHD dominerat av överaktivitet och bristande impulskontroll ADHD av kombinerad typ med både uppmärksamhetsstörning, överaktivitet och bristande impulskontroll. På svenska brukar diagnosen kallas hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning. Ett barn kan tillfälligt uppvisa ett eller flera symtom som är karakteristiska för ADHD, utan att för den skull ha ADHD. För att få diagnosen ADHD måste följande krav uppfyllas: * Flera symtom under lång tid och där varje symtom avviker markant från vad man kan förvänta utifrån ålder, utvecklingsnivå och kön. * Symtomen skall ha visat sig före sju års ålder och skall vara under minst ett halvår. * Svårigheterna skall innebära en signifikant funktionsnedsättning och ge betydande problem i minst två olika miljöer, t ex skolan och hemmet. * Om problemen bättre förklaras av någon annan diagnos, t ex utvecklingsstörning eller autism, skall inte ADHD användas som huvuddiagnos. Diagnoskriterier (DSM-IV. Svensk översättning, MINI-D. IV, 2002) ADHD (uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet) Antingen (1) eller (2): (1) Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: (a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter (b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar (c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal (d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) (e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) (g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) (h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (i) är ofta glömsk i det dagliga livet (2) Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet - impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån:

8 8 Hyperaktivitet (a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still (b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund (c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) (d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla (e) verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv (f) pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet (g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt (h) har ofta svårt att vänta på sin tur (i) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar) ADHD hos vuxna ADHD hos vuxna har ännu inte tagits upp av de mest använda diagnosmanualerna DSM-IV och ICD-10. Men Lara Honos-Webb (2008 am.upplagan svenska uppl.) redogör i sin bok för ADHD-experterna R.Barkley, K.Murphy och M.Fischer och deras beskrivning av hur ADHD hos vuxna kan te sig: låter sig lätt distraheras av ovidkommande stimuli impulsiva i sitt beslutsfattande tycks drivna av en motor och har svårt att stanna upp mitt i en uppgift benägna att kasta sig in i nya projekt utan att bry sig om instruktioner benägna att glömma överenskommelser och förpliktelser benägna att göra saker i fel ordning benägna att köra för fort har ofta svårt att vara uppmärksamma, både i och utanför arbetet ger intryck av att ha en bristande organisationsförmåga För att diagnosen skall kunna ställas ska de här symtomen med undantag för tendensen att köra för fort, av naturliga skäl ha uppträtt före sju års ålder. Dessutom måste den vuxne uppvisa en funktionsnedsättning. Sex av de nio symtomen måste uppvisas för att en diagnos ska kunna ställas. (Honos-Webb, 2008, s. 24) DSM-IV är under ombearbetning och förväntas komma i en ny version (DSM-V) Den nya versionen väntas inrikta sig mer än tidigare på vuxna. Kriterierna för ADHD föreslås kompletteras med exempel på hur symtomen kan te sig i vuxen ålder, så som svårigheter att sköta sitt arbete, betala räkningar, hålla mötestider etc. En annan förändring är att kriterierna för ADHD utökas, bl a att symtomen ska ha börjat före 12 års ålder (Psykologtidningen 5/12). Associerade problem

9 9 ADHD uppträder relativt sällan som enda problem. Olika neuropsykiatriska diagnoser kan överlappa och till och med samspela med varandra. Det är snarare regel än undantag att ett och samma barn har fler än en diagnos. ADHD, inlärningssvårigheter, autismspektrumstörning som Aspergers syndrom, problem med integrering av sinnesintryck, ångest- eller tvångssyndrom, Tourettes syndrom, depression, bipolär sjukdom, trotssyndrom och svårighet att bearbeta hörselintryck är ofta förekommande överlappande diagnoser (Kutscher, 2010). Enligt Ljungberg (2008) finns det en samsjuklighet (comorbitet) mellan ADHD och uppförandestörning, trotssyndrom och störd utveckling av koordinationsförmågan (DCD, Developmental Coordination Disorder). Ljungberg redogör också för andra problem och psykiska sjukdomar som förekommer tillsammans med ADHD: * Sänkt intellektuell förmåga. Barn med ADHD har ofta ett lägre resultat på intelligenstester. Medelvärdet ligger 7-14 IQ-poäng lägre än för de matchade kontrollgrupperna. Kutscher (2010) beskriver hur de olika funktionshindren kan förvärras av varandra. Koncentrationssvårigheterna som ADHD förorsakar leder till inlärningsproblem och inlärningsproblemen ger ökade koncentrationssvårigheter osv. * Dyslexi och dyskalkyli. Ungefär hälften av barnen med ADHD har läs-och skrivsvårigheter, medan en fjärdedel har så stora läs- och skrivsvårigheter att de kan inrymmas under diagnosen dyslexi. Hur många som har dyskalkyli anges inte här. * Olyckshändelser. Barn med ADHD löper c:a 2-5 ggr större risk än andra barn att råka ut för benbrott, skallskador, förgiftningar o dyl. * Problem i skolan. Barn med ADHD och associerade problem har svårare att klara sin skolgång och att fullfölja akademiska utbildningar än andra barn. I USA har studier visat att barn med ADHD löper en nästan fördubblad risk att få gå om en klass, att behöva individuell studieplan eller bli omplacerade till annan klass. Dessa barn avbryter också oftare sin skolgång eller blir avstängda från skolan. * Kamratproblem. Barn med ADHD blir lätt irriterade och frustrerade vid motgångar, är generellt mer fientliga och reagerar kraftigare känslomässigt än andra barn i vissa situationer, t ex vid förändringar och oförutsedda situationer. De har också beskrivits som desorganiserade har svårt att planera vad de skall ha på sig och med sig, hantera pengar o dyl. Dessa barn har också svårt att följa såväl skrivna som oskrivna sociala regler och har därför svårt att samarbeta med andra. Barn med ADHD beskrivs även som att de är mindre flexibla, och tillsammans med övriga svårigheter kan det medföra konflikter med andra barn och utanförskap i kamratgruppen. * Ångest och depression. Ångestproblematik är vanligt förekommande hos barn med ADHD. Ungefär vart 3:e barn drabbas av det. Även depressiva besvär förekommer och är ungefär lika vanligt hos barn med ADHD som ångestproblem. * Tics och Tourettes syndrom. Ungefär 6-7 % av barnen med ADHD anges också ha Tourettes syndrom. * Autistiskt syndrom och Aspergers syndrom. Autistiska symtom och Aspergers syndrom kan förekomma samtidigt som ADHD. Det är relativt vanligt att symtom på Aspergers syndrom uppmärksammas först efter att ett barn har gått igenom en utredning och fått hjälp med sin överaktivitet och oorganiserade beteende. Barn med ADHD och autism/aspergers syndrom har liknande svårigheter med att klara av vissa neuropsykologiska tester, framförallt de som mäter exekutiva funktioner (Ljungberg, 2008). I Beckman (2007) beskrivs även motoriska och perceptuella svårigheter som samtidiga eller tillkommande problem. Här anges att ungefär hälften av de barn som har ADHD även har motoriska och perceptuella svårigheter. När denna typ av problem tillkommer ges ibland (i Sverige) diagnosen DAMP.

10 10 Beckman (2007) skriver även om trotssyndrom och uppförandestörning: Man räknar med att hälften av alla barn med ADHD eller DAMP har så pass trotsigt, negativistiskt och fientligt beteende att de fyller kriterierna för diagnosen trotssyndrom. Det kan vara en föregångare till den allvarligare diagnosen uppförandestörning som präglas av kraftigare normbrott som till exempel aggressivitet mot människor eller djur, stöld och lögn. (s. 31) Förekomst I DSM-manualen (2002) anges att 3-7 % av barn och ungdomar uppfyller diagnoskriterierna för ADHD. Studier i Sverige har visat på samma siffror i vårt land. De barn som får diagnosen ADHD av kombinerad typ är barn som har mer sammansatta, uttalade och omfattande problem. Befolkningsundersökningar har gett lite olika resultat men oftast anges att mellan hälften och en fjärdedel av barnen med ADHD har så uttalade problem att de också uppfyller diagnosen ADHD av kombinerad typ. De barn som uppfyller diagnoskriterierna HKD (Hyperaktivitetssyndrom) är ännu färre, beroende på att HKD-kriterierna är än mer strikta så till vida att problem inom samtliga tre funktionsområden (uppmärksamhet, impulsivitet, hyperaktivitet) måste uppvisas och att både lärar- och föräldrabedömningarna måste stämma överens. HKD förekommer hos mellan 0,2 % till som mest 1 % av alla barn. (Mer om HKD finns under avsnittet: Det komplicerade och komplexa diagnossättandet i detta arbete, s. 12.) Den numera sällan använda DAMP-diagnosen (Dysfunktion i fråga om Aktivitetskontroll och uppmärksamhet, Motorikkontroll och Perception) har i Sverige givits till c:a 7 % av alla barn i en åldersgrupp. När man för samman ADHD och DAMP till en grupp, kallad för ADHD/DAMP finner man att ungefär % av barnen i en åldersgrupp innefattas i denna gemensamma diagnosgrupp (Ljungberg, 2008). För att än mer komplicera bilden måste nämnas att ytterligare ett sätt att diagnostisera och beskriva problem hos barn ofta har använts. I dessa fall talar man om utagerande (externaliserande) beteendeproblem. I begreppet utagerande beteendeproblem ingår en sammansättning av flera olika problem som barn kan ha, men till en viktig del ingår problem med uppmärksamhet, aktivitetsreglering och impulsivitet, dvs de typer av problem som också ingår i diagnosen ADHD. Förutom detta ingår också problem med aggressivitet och skötsamhet och problem med att acceptera och följa sociala regler. (Ljungberg, 2008, s. 35) Diagnosen ADHD är alltså inte bara en diagnos som utgår från vad barnet kan eller inte kan, utan en diagnos som ställs utifrån barnets hela sociala situation och utifrån de problem och brister som barnet har i sin vardag och som ju även kan ha andra orsaker (Ljungberg, 2008). Förekomsten av ADHD har ökat under senare år eller åtminstone diagnossättandet av problematiken har ökat. I en artikel: Rekordmånga får diagnosen adhd, diskuteras det faktum att förskrivningen av ADHD-läkemedlet Metylfenidat fyrdubblats från 2007 till En av de intervjuade psykologerna, Christine Johansson, förklarar diagnosökningen med att vårt samhälle fått bättre kunskaper om ADHD. Hon säger också att Ökad belastning i samhället med högre intensitet och allt större krav på exekutiva funktioner som gör att allt fler personer faller igenom, är ytterligare skäl till diagnosökningen. (Psykologtidningen, 5/12, s. 5)

11 11 Flickor med ADHD Det är vanligare att pojkar får diagnosen ADHD än att flickor får den. I Sverige uppskattas förekomsten av ADHD till 3-7 % av befolkningen och könsfördelningen är 1 flicka på 3-4 pojkar. En förklaring till den sneda könsfördelningen kan vara att ADHDkriterierna främst är uppställda utifrån de symtom som pojkar uppvisar och att många flickor därför inte upptäcks (Nadeau, Littman, Quinn, 2002) Flickors symtom på underliggande ADHD-problematik beskrivs av Nadeau m.fl. (2002) på följande sätt: Skolfobi eller skolvägran Dålig självkänsla Hög IQ och kreativitet, men dåliga skolprestationer Dålig organisationsförmåga, oreda Sömnproblem Blyghet Dålig social kompetens Ovårdat utseende, problem med att sköta sitt yttre Tillbakadragenhet i klassrummet Man kan också formulera det så att det mest utmärkande draget hos pojkar med ADHD är hyperaktivitet, medan det hos flickor ofta är brister i uppmärksamheten man först ser. I boken Tio kvinnor med ADHD skriver Nauclér (2008) att ADHD har ansetts vara betydligt vanligare hos pojkar än hos flickor och att det förmodligen beror på att flickor vållar mindre problem för sin omgivning eftersom de är mindre självhävdande och aggressiva. Flickor med ADHD kan vara mer passiva än överaktiva och märks därför inte lika mycket. Detta kan vara en anledning till att det finns många flickor med ADHD som inte får hjälp. De har också ofta varit förbisedda i forskningen. Utifrån den tidigare diagnosmanualen, DSM-III, skulle de kanske få diagnosen ADD (Attention Deficit Disorder) istället, eftersom hyperaktiviteten, H:et i ADHD-diagnosen, saknas. Forskningen idag visar att ADHD hos flickor och pojkar har stora likheter när det gäller den centrala symptombilden, men flickors huvudsakliga problem är ofta uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter. Pojkar har också oftare ett mer aggressivt beteende än vad flickor har. Flickors problem är oftare ett överdrivet pratande, socialt undandragande, svårt att organisera sin tillvaro, minnessvårigheter, stark ångest och överdriven fokusering på t ex studieresultat i försök att kompensera för sina svårigheter. Pojkar och flickor har lika stora svårigheter i skolarbetet. När det gäller kamratsvårigheter och olycksbenägenhet är situationen ungefär densamma för båda könen. Flickors uppmärksamhetsproblem verkar kvarstå oförändrade i uppväxtåren, medan en stor del av pojkarna får minskade problem. I tonåren har flickor oftare stora problem med låg självkänsla, ångest och depression. Missbruk av alkohol och droger förekommer i ungefär samma utsträckning hos flickor som hos pojkar med ADHD. Flickor verkar ha mer somatiska problem som t ex magont och huvudvärk (Nauclér, 2008). Det komplicerade och komplexa diagnossättandet Tomas Ljungberg (2008) påpekar att de olika psykiska funktioner, som bedöms när diagnosen ADHD ställs, var för sig är normalfördelade så att t ex aktivitetsnivån i en stor grupp barn

12 12 varierar utifrån normalfördelningskurvan. Det betyder att ett barn som får ADHD-diagnos inte särskiljer sig på ett enkelt sätt från en normalgrupp av barn. Diagnosmanualen DSM-IV har till uppgift att hjälpa användaren avgöra när aktivitetsnivån är så hög att den inte kan falla inom normalvariationen utan skall betecknas som ett funktionshinder. I DSM-IV ställs diagnosen ADHD till en viktig del genom att totalt 18 speciellt framtagna frågor ska besvaras med ja eller nej. Frågorna är utformade för att belysa om barn har problem med ouppmärksamhet (9 frågor), hyperaktivitet (6 frågor) och/eller impulsivitet (3 frågor). Frågorna som ställs när det gäller ouppmärksamhet är exempelvis: är ofta glömsk i det dagliga livet, är ofta lättdistraherad av yttre stimuli eller har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter. Frågorna som gäller impulsivitet eller hyperaktivitet är exempelvis: pratar ofta överdrivet mycket, har ofta svårt att vänta på sin tur eller verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv. För att kunna använda manualen och svara ja eller nej på dessa frågor behöver personen som använder den, erfarenhet av barn i olika åldrar, så att han eller hon kan bedöma vad som är vanligt och normalt och vad som är att ofta uppvisa ett avvikande reaktionsmönster (Ljungberg, 2008). WHO har gett ut en diagnosmanual (ICD) som används parallellt med DSM-IV. ICD står för International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. ICD-10 är från 1993 och i den beskrivs motsvarande funktionshinder hos barn under den övergripande rubriken hyperaktivitetsstörningar (Hyperkinetic Disorder förkortat HKD) I Sverige ges diagnosen aktivitets- och uppmärksamhetsstörning. ICD-10-diagnosen HKD skiljer sig från DSM-diagnosen ADHD på flera olika sätt. För att uppfylla diagnoskriterierna för HKD måste alla tre typerna av problem föreligga samtidigt, dvs uppmärksamhetsstörning, impulsivitet och hyperaktivitet ska alla tre förekomma tillsammans. Problemen måste finnas i mer än ett socialt sammanhang, ska ha funnits under minst 6 månader och dessutom ha börjat före 6 års ålder. Dessutom får de problem som barnet uppvisar inte uppfylla kriterierna för vissa andra diagnoser i ICDsystemet, såsom t ex ångest eller depression. Två källor t ex både föräldrar och lärare ska också uppfatta barnets problem lika funktionsnedsättande. Sammantaget gör detta att HKD är en betydligt striktare diagnos än AD/HD och avsevärt färre barn uppfyller denna diagnos. (Ljungberg, 2008, s. 32) Orsaker; Neuropsykiatrisk förklaringsmodell Man har inte funnit något enskilt område i hjärnan som orsakar ADHD, utan det är förbindelser mellan nervbanorna och kemin runt dessa som ger upphov till symtomen. Med ny teknik t ex datortomografi och magnetröntgen, har man kunnat visa att hjärnan hos vuxna med ADHD inte arbetar lika snabbt som hos personer utan ADHD. Man har funnit att det är hjärnans frontala och prefrontala lober som påverkas, samt de områden som dessa lober har förbindelse med i djupare liggande delar av hjärnan (subkortikala delar och corpus striatum). Dessa områden har särskild betydelse för motivation och emotionell kontroll. Även hjärnans exekutiva funktioner, särskilt uppmärksamhet, impulsstyrning, målinriktning och problemlösning är beteenden och förmågor som man vet har samband med de prefrontala loberna och deras subkortikala förbindelser (Nadeau, 2002). C:a 20 % av ADHD-förekomsten förklaras av störningar i hjärnans utveckling eller av att skador på hjärnan uppkommit genom graviditets- eller förlossningskomplikationer.

13 13 Barn med ADHD har en för låg omsättning av signalsubstansen dopamin, som finns i hög koncentration i frontala cortex och basala ganglierna. Vid en förändrad dopaminomsättning i dessa områden uppstår svårigheter med att reglera aktivitetsnivån och att vidmakthålla koncentrationen. Även regleringen av impulsivitet kan störas av för låg dopaminomsättning. Det finns enhetliga forskningsresultat som visar att för tidig födelse är förenat med ökad risk att utveckla ADHD. Forskningen är dock inte lika samstämmig när det gäller graviditets- och förlossningskomplikationer som en egen riskfaktor, utan sådana komplikationer ses mer som en generell risk för psykisk sjukdom i stort än som en särskild riskfaktor för ADHD (Ljungberg, 2008). Ärftlighet I den neuropsykiatriska förklaringsmodellen anges att ADHD orsakas till % av ärftlighet. Forskning har visat att ADHD kan förekomma associerat med vissa specifika kromosomavvikelser. Dessa avvikelser benämns fragil x, 22q11-deletion, CATCH 22, och XXY eller XYY-syndrom. Kromosomavvikelser som orsak till ADHD anses dock vara mycket ovanliga. Ofta är dessa kromosomavvikelser förknippade med andra handikapp hos barnet. Att det har påvisats förekomma i vissa sällsynta fall är dock viktigt ur en annan synpunkt detta visar nämligen att det kan finnas flera olika orsaker till att AD/HD uppkommer. Det kan således finnas AD/HD av olika typer, med olika specifika orsaker. (Ljungberg, 2008, s. 54) Det finns flera studier som visar att ADD och ADHD oftare förekommer inom vissa familjer och släkter och att nära släktingar till personer med ADHD löper en ökad risk att utveckla samma funktionshinder. Detta är dock inte något bevis för att ADHD är genetiskt styrt, det kan ju lika gärna vara sociala mönster som barnet ärver (Ljungberg, 2008). För att komma åt detta har man under flera år studerat en möjlig biologisk ärftlighet utifrån en mångfald olika utgångspunkter och med många olika tekniker. De fyra oftast använda teknikerna är: Adoptionsstudier Kandidatgenstudier Kopplingsstudier Tvillingstudier Om denna forskning skriver Ljungberg (2008): Det heritabilitet i själva verket mäter är en indirekt påverkan på variationen i en viss egenskap i en population, inte specifikt en genetisk påverkan. Om variationen i miljön är mycket liten leder detta till att heritabilitetsberäkningen överskattar ärftlighetens betydelse. (s. 62). I tvillingstudierna har de olika forskarna använt sig av olika diagnosinstrument och skalor. Dessa skalor mäter en viss funktion som kan relateras till ADHD, t ex aktivitetsnivå eller uppmärksamhetsförmåga. Det man således istället för ärftlighet för ADHD har studerat är ärftlighet för vissa av de delfunktioner som ingår i funktionshindret ADHD (Ljungberg, 2008, s. 63) Konkordansen (graden av samsjuklighet inom tvillingpar) för ADHD hos enäggstvillingar respektive tvåäggstvillingar är 74 % respektive 38 %. ADHD förekommer således ungefär dubbelt så ofta hos båda tvillingarna om de är enäggstvillingar jämfört med om de är tvåäggstvillingar. (Ljungberg, 2008, s. 64)

14 14 En metod som ofta används vid studier av heritabiliteten för ADHD är skattningsskalor, ifyllda av barnets föräldrar och/eller lärare. Vid analyser av föräldra- och lärarskattningar av samma barn har man kunnat påvisa en tydlig felkälla. Föräldrar har nämligen en omedveten tendens att bedöma två tvillingar som mer lika än vad de egentligen är, förutsatt att de ser dem som just lika. Upplevs de som olika ges de istället mer åtskilda poäng än vad som objektivt är korrekt. En sådan felkälla kallas kontrasteffekt. När Tomas Ljungberg (2008) granskar de originalartiklar som ligger till grund för påståendet att ärftligheten för ADHD är %, finner han att heritabiliteten egentligen ligger mellan 0,4 och 0,6. Han påpekar att denna siffra inte skiljer sig nämnvärt från de siffror man fått fram i studier av heritabiliteten för t ex känslomässighet, blyghet, social förmåga, anpassningsbarhet och positiv och negativ affekt. Det skulle således kunna vara så att de karakteristiska personlighetsegenskaper som ingår i AD/HD ärvs på motsvarande sätt som andra personlighetsegenskaper och det är inte en kategoriskt avgränsad sjukdom eller funktionshinder som ärvs. (Ljungberg, 2008, s. 88) Andra biologiska orsaker till ADHD Sen mognad: Viss forskning har angett en allmän neuronal utvecklingsförsening som en förklaring till att ADHD uppkommer (Ljungberg, 2008). Ljungberg (2008) menar dock att om sen mognad är orsaken till att vissa barn får ADHD så borde barn med försenad mognad ha en bättre prognos än barn som har ADHD av andra orsaker förutsatt att de upptäcks och får rätt stöd. Ljungberg har dock inte funnit någon forskning som visar att just dessa barns symtom försvinner i vuxen ålder. Han redogör för en studie från 2007 där man följt c:a 450 barn, varav hälften hade ADHD-diagnos de flesta av kombinerad typ. I uppföljningen fann man att barnen med ADHD visade tecken på en förlångsammad mognad av hjärnan och vid 10 års ålder uppskattade man förseningen till ungefär tre år. Framför allt såg man en försenad mognad inom pannloben. En annan aspekt av begreppet sen mognad kopplat till ADHD aktualiserades under vintern 2012, då Socialstyrelsen presenterade ny statistik som visade att barn födda i december löper 34 procents större risk att få en adhd-diagnos än barn som föds tidigt på året (Psykologtidningen 5/12). Detta är något som också stämmer med mina erfarenheter som skolpsykolog. Barn, speciellt pojkar, födda i slutet av året har ofta större svårigheter i skolan än vad de 6-11 månader äldre barnen har. Svårigheterna gäller såväl deras sociala beteende, motorik, perception som inlärning. Det är så vanligt att det i skolans värld har skapats ett begrepp för detta decemberpojkar. Tidigare, på 70- och 80-talet, var det inte helt ovanligt att dessa decemberpojkar fick, helt eller delvis, gå tillbaka till förskolan när man såg att de for illa av att inte kunna motsvara skolans krav. Idag försöker man istället anpassa kraven till varje barns förutsättningar, individualisera, men det medför fortfarande större svårigheter i skolan att vara född sent på året, generellt sett. Orsaker; Stress-sårbarhetsmodell I sin forskningssammanställning, ADHD i nytt ljus (2008), använder Ljungberg sig av ett paradigm sammansatt av tre olika vetenskapliga områden neurovetenskap, evolutionär biologi och den samspelsbaserade moderna utvecklingspsykologin.

15 15 Han menar att det samspelsbaserade perspektivet också är direkt överförbart till den neurovetenskapliga och evolutionsbiologiska forskningen. Man har t ex kunnat visa att den kompetens och de färdigheter som ett nyfött barn besitter, stämmer överens med vad man kan härleda för människan som en primat, som ur evolutionärt perspektiv mycket nyligen blev en egen art. Forskning, både på apor och människor, visar tydligt att individer som vuxit upp i nära relationer med fungerande samspel ofta klarar sig bra i livet och utvecklar mer sällan psykiska störningar och funktionshinder. Det är också så att ett dåligt fungerande samspel under uppväxten har visat sig vara relaterat till ökad psykisk ohälsa i vuxen ålder. Det har gjorts många experiment med apor där man utsatt apungarna för olika sociala störningar som t ex brist på närkontakt. Som vuxna uppvisar de onormala beteenden och psykiska funktionsstörningar, t ex: svårigheter med aktivitetsreglering, impulsivitet, hyperaktivitet, stresskänslighet och aggressivitetsreglering. Dessa apor visar även brister i förmågan att ta hand om sina egna ungar. Förutom förändrade beteenden har man också funnit förändringar i omsättningen av hjärnans signalsubstanser, t ex dopamin. Även förändringar i hjärnans uppbyggnad av olika delar har påvisats. Denna forskning är direkta exempel på hur neurovetenskaplig, evolutionsbiologisk och samspelsbaserad forskning kan föras samman. Skador eller funktionsrubbningar i hjärnan ger vissa funktionshinder eller bortfallssymtom. Men det finns också forskning som visar att orsaksförhållanden kan verka åt motsatt håll, dvs att de relationer och händelser personen utsätts för, kan påverka och styra funktioner i nervsystemet. Detta innebär att det inte alltid går att avgöra huruvida de påvisbara förändringarna i hjärnan är orsaken till eller orsakade av de funktionshinder och beteenden individen uppvisar (Ljungberg, 2008). Även Beckman (1999) tar upp en sådan tankegång och hävdar att hjärnan påverkas av alla våra upplevelser och erfarenheter och att det kan framkalla permanenta förändringar i våra hjärnfunktioner. Psykosociala förhållanden och ADHD Det finns mycket forskning som visar att barn med ADHD oftare kommer från familjer med psykosocial belastning, t ex: låg inkomst, låg utbildning, boende i socialt utsatta områden, missbruksproblem, kriminalitet och psykisk sjukdom. Man har även visat att familjeproblem som t ex dåligt känslomässigt klimat i familjen och skilsmässa, är relaterat till ökad förekomst av ADHD hos barnen. Den psykosociala belastningen får till följd att föräldraskapet ofta brister i förmåga att kunna svara på barnets behov och signaler, i vissa fall leder det till en desorganiserad anknytning mellan barn och föräldrar. En viktig slutsats man har nått i dessa studier är att det inte är enstaka psykosociala faktorer som i sig är avgörande. Man fann istället, att ju fler psykosociala belastningsfaktorer som samverkade, desto högre var förekomsten av ADHD hos barnen (Ljungberg, 2008). Behandling I förskolans och skolans värld försöker personal hjälpa barnen som har olika former av ADHD-problematik. Hjälpen går i regel ut på att ge barnet en tydlig struktur för dagens innehåll, vilket ökar förutsägbarhet och trygghet. Ett nära vuxenstöd brukar också vara nödvändigt för att bringa ordning i det kaos barnet känner och sprider. Detta är inte behandling i egentlig mening mer pedagogiska och psykologiska metoder för att underlätta tillvaron för barnet som har ADHD-problem och dess omgivning.

16 16 I boken Behandling av AD/HD ett utvecklingspsykologiskt perspektiv tar Teeter (2004) upp både lärares förhållningssätt och specialundervisning som exempel på behandling av skolbarn med ADHD. Hon skriver att man sett positiva resultat när lärarna har varit handlingskraftiga och engagerade och när eleverna själva fått välja aktiviteter och arbetstakt. Behandlingsinsatserna avser att: 1 Förbättra föräldra-barnrelationen och göra barnet mer följsamt hemma genom att använda familjeterapi och föräldrautbildningsstrategier. 2 Öka barnets förmåga att fullgöra en uppgift, liksom följsamheten i klassrummet, genom lärarutbildning, beteendeträning, användning av teckenekonomi och metoder för övervakning och uppföljning av det egna beteendet samt genom att modifiera uppgifter och klassrumsmiljö. 3 Öka den sociala interaktionsförmågan genom att involvera normala kamrater i utbildningsprogrammen och förstärka dessa färdigheter i naturliga sammanhang (t ex i klassrummet och på lekplatsen). 4 Minska impulsivitet, uppmärksamhetssvårigheter och hyperaktivitet genom att använda medicinering i kombination med beteendeträning och psykosociala insatser t ex kontaktbok mellan hem och skola. (Teeter, 2004, s ). Centralstimulerande medel är förstahandsbehandling vid ADHD, men i de fall detta inte har tillräcklig effekt förekommer även medicinering med t ex antipsykotika, antidepressiva och blodtryckssänkande medel (Teeter, 2004). Enligt Teeter har c:a 70 % av barnen med ADHD-diagnos, som medicinerats med centralstimulerande medel i USA, svarat positivt på den behandlingen. I samma bok står dock att läsa att små barn (2-6 år) verkar ha en mindre entydig positiv reaktion på metylfenidat (Ritalina) och att de ofta uppvisar fler biverkningar som irritabilitet och ensamlek. Teeter föreslår att man för förskolebarn bör överväga multimodala behandlingsinsatser istället för medicinering. Med multimodala insatser menas här föräldrautbildning (t ex beteendehantering), familjeterapi (t ex med inriktning på anknytning) och skolbaserade insatser som beteendehantering, utveckling av sociala färdigheter och språklig träning. För ungdomar med ADHD rekommenderar samma författare: 1 Förbättra skolprestationerna genom att erbjuda differentierad undervisning som är anpassad till elevens inlärningsstil, handledning från kamrater, samt datorassisterad undervisning genom att lära ut studieteknik och organisationsförmåga. 2 Öka självkontroll och självständighet genom att lära ut en förmåga att styra, övervaka och följa upp det egna beteendet. 3 Minska AD/HD-symtomen genom att använda läkemedelsbehandling tillsammans med psykosociala insatser och genom att kontrollera att medicinen tas i enlighet med ordinationen. 4 Förbättra den psykosociala anpassningen genom att erbjuda individuell terapi, familjeoch/eller gruppterapi samt yrkesvägledning. (Teeter, 2004, s. 361). Enligt ny statistik från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har förskrivningen av ADHDmedicinen metylfenidat fyrfaldigats under åren År 2007 fick i Sverige, totalt (barn och vuxna) kvinnor och män minst ett ADHD-läkemedel minst en gång expedierat på apotek var det kvinnor och män som fick det en ökning med 285 %. Det är främst barn och ungdomar upp till 19 år som medicineras vid ADHD och

17 17 de flesta är pojkar. Enligt Håkan Nyman, neuropsykolog, är det bara hälften av alla barn med ADHD som har påtaglig nytta av medicin (Psykologtidningen 5/12). I samma tidningsartikel hävdar Hannah R Jakobsson, psykolog på den neuropsykiatriska mottagningen Cereb AB, att den bästa behandlingen vid ADHD är ett välfungerande nätverk, relevanta hjälpmedel, rätt pedagogik, psykologisk behandling och centralstimulerande läkemedel. (s. 6). Hon säger också att det egentligen inte handlar om att behandla ADHD, utan att ge patienterna strategier och metoder för att hantera impulsiviteten, koncentrations-och igångsättningssvårigheterna. (s. 6). I USA har man ett system för sådana stödinsatser: Där har en ny yrkesgrupp växt fram - ADHD-coaches - som kan vara kuratorer, sjuksköterskor, skötare eller andra som har kunskaper om ADHD. En person med ADHDdiagnos anställer en coach, ibland med ekonomiskt stöd från samhället, som ett slags hjälpjag. Coachen skaffar sig en uppfattning om individens svårigheter och sen ringer han eller hon varje dag, eller hur tätt det behövs, och ger HOPE. Det vill säga de pratar om vad klienten behöver Hjälp med, vad han har för Obligations (plikter) och hur han klarar dem, vilka Planer han lagt upp och hur han arbetat för att förverkliga dem och Encouragement, alltså uppmuntran, beröm och glada tillrop (Beckman, 2007). Prognos vuxna med AD/HD Enligt Socialstyrelsen (2002) är det ungefär hälften av de som har ADHD i barnaåren som har kvar betydande koncentrationssvårigheter vid uppföljning i årsåldern. Många vuxna uppfyller inte helt kriterierna för ADHD enligt DSM-IV, utan deras svårigheter handlar mest om brister i uppmärksamheten. Impulsivitet och motorisk överaktivitet brukar avta med stigande ålder, men koncentrationssvårigheterna kvarstår ofta. Alla barn med ADHD kommer inte att ha påtagliga ADHD-problem som vuxna. Vad som avgör varför somliga växer ur sina svårigheter medan andra har dem kvar upp i vuxen ålder, är ofullständigt känt. Några familjestudier har dock visat att det är vanligare att ADHD finns hos andra familjemedlemmar hos dem som har kvarstående symtom i vuxen ålder, än hos dem som växer ur sina svårigheter. (Socialstyrelsen, 2002, s. 202) Enligt en artikel om ADHD i Psykologtidningen (5/12) uppskattar Socialstyrelsen förekomsten av ADHD hos skolbarn till mellan tre och fem procent och hos vuxna mellan en och tre procent. Begåvning och uppväxtmiljö anses vara betydelsefulla när det gäller vilka konsekvenser svårigheterna vid adhd får. Hur man som barn eller vuxen upplever sin funktionsnedsättning beror inte bara på symtomens grad, utan också på stöd från omgivningen. Så uttalar sig Håkan Nyman, Hannah R Jakobsson och Christine Johansson, ordförande i Sveriges Neuropsykologers Förening, i Psykologtidningen 5/12 (s. 7). Vidare berättar Håkan Nyman: Hos många med adhd försvinner eller minskar symtomen när de blir vuxna, även om sårbarheten kvarstår. Några har lärt sig att hantera symtomen bättre, hos andra förstärks de. Men det finns gott om välfungerande vuxna som hade symtomen som barn och då hade stora problem, men som vuxna klarar sig alldeles utmärkt. (s. 7). I diagnosmanualen DSM-IV beskrivs ADHD-symtomen under avsnittet Störningar hos spädbarn, barn eller ungdomar och i ICD-10 under rubriken Beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid. Det är först på senare år man börjat tala om hur ADHD kan te sig i vuxen ålder.

18 18 I boken Nu förstår jag mig själv en berättelse om ADHD (2006), beskriver Pernille Dysthe sin uppväxt kantad av många problem, och sitt vuxenliv som präglats av stor oro. Dysthe berättar i sin bok om hur hon själv och omgivningen upplevt henne som speciell och annorlunda, att hon bedömdes som skolomogen när hon skulle börja skolan och hade svårigheter med att passa in i kamratgruppen. Hon hade en oro som följt henne upp i vuxen ålder och som inte lämnade henne förrän hon började medicinera med Ritalina. För 45 år sedan kom min oro till världen. Den överrumplade mig totalt. Min hjärna saknade nödvändiga viruskontroller och spamfilter. Jag tog in alla signaler på högsta frekvens från det ögonblick oron besatte min kropp. (Dysthe, 2006, s. 195) Fler beskrivningar om hur det kan upplevas att ha ADHD som vuxen ges i den lilla skriften Tio kvinnor med ADHD (2008): Utan medicin känns det som om jag håller på att drunkna av alla intryck. Jag får kämpa för att hålla huvudet över vattenytan. (s. 13) Jag har försökt vara duktig i hela mitt liv men aldrig lyckats. (s. 14) Jag har varit annorlunda så länge jag kan komma ihåg, men jag har inte förstått varför. (s. 17) På kvällen och natten är jag alltid som klarast i huvudet. Så har det alltid varit. Det gör att jag inte gärna vill gå och lägga mig. På natten är det ingen som stör. Det är tyst och inte en massa människor i rörelse. (s. 18) ADHD har funnits i alla tider men jag tror inte det var ett problem för hundra år sedan. Jag skulle t ex inte ha några problem om jag bara träffade tio personer i mitt liv och tillbringade mitt liv ute på åkern. Problemen uppstår när det blir så många intryck. (s. 9) Hade jag haft ADHD kanske mina problem hade märkts tydligare. Eftersom jag har ADD är jag lugn men jag har koncentrationssvårigheter. Jag saknar det där H:et! Jag skulle behöva vara mer aktiv. Jag är väldigt trött, allting som jag gör tar väldigt mycket energi. När jag har varit på skolan eller på kurs är jag helt utslagen och klarar knappt av att göra något mer. (s. 18) Författaren till boken ADHD/ADD som vuxen, Lara Honos-Webb (2008), skriver: Jag har ADHD och kan därför inte spela spel med mina barn eftersom jag inte klarar av att sitta still och ägna mig åt ett spel som är anpassat efter en 4-årings behov av stimulans. Det är straffet för den som har ADHD. Vi älskar att satsa för fullt, men kan inte stänga av den inre motor som hela tiden får oss att göra det. (s. 21). Ljungberg (2008) påtalar att diagnoskriterierna som används för att ställa diagnosen ADHD är framtagna för att passa barn (egentligen pojkar) och de är inte anpassade för att ställa diagnosen hos vuxna. Forskningssammanställningar, från USA, visar att av vuxna som haft ADHD som barn kan mellan en tredjedel och hälften ha kvar sina problem. Andra amerikanska studier visar att ungefär 2 av 3 vuxna som haft ADHD som barn kan leva ett huvudsakligen normalt liv som vuxna. Kvarvarande ADHD-problem är förenat med en ökad risk för sämre utbildning, kriminalitet och alkohol- och narkotikamissbruk. Det är främst barn som växt upp under belastande psykosociala omständigheter och som har problem i form av uppförandestörning/trotssyndrom, som senare i livet utvecklar en antisocial personlighetsstörning (Ljungberg, 2008). I boken ADHD/DAMP - en uppdatering (Beckman, 2007), anges att ADHD vanligtvis kvarstår upp i vuxen ålder, men att uttrycken förändras med åren och många vuxna lär sig

19 19 kompensera sina svårigheter. För att man som vuxen skall få diagnos ADHD krävs att man haft uppmärksamhetsstörning redan som barn. I samma bok ges en beskrivning av hur problemen kan te sig i vuxen ålder: Ofta är svårigheten att organisera vardagen det mest påtagliga för vuxna med ADHD. De omges av frustration, hos sig själva och andra, över att de kommer för sent och inte kan beräkna tid, eller glömmer bort vad de skulle göra. Att hålla ordning hemma och i arbetet blir inte sällan överväldigande problem. De kan ha svårt att behålla samma jobb under längre tid, de tappar intresset eller får problem med kamrater eller arbetsledning. Om de studerar kan problemet vara att göra färdigt och avsluta ämnena eller att skriva längre arbeten. Vänskapsoch kärleksrelationer präglas inte sällan av kravet på omväxling, och resultatet kan bli en känsla av ensamhet och besvikelse. Men det finns också exempel på vuxna som det går bra för. En del är kreativa och initiativrika och hittar nya okonventionella lösningar. Projektarbete eller eget företagande fungerar bra för somliga, i synnerhet om de har möjlighet att skaffa hjälp för rutingöromålen. Många är starka, envisa och orädda. (Beckman, 2007, s ) Relationens betydelse Juul & Jensen (2003) framhåller relationens betydelse för både barn och vuxna i skolan: Efter att i generationer ha tagit professionella vuxnas relationskompetens för given eller inte tillmätt den någon särskild betydelse, gör vår nya kunskap om barns kompetenser och utveckling och inte minst vår kunskap om specifika detaljer i relationen och deras betydelse för båda parters trivsel det nödvändigt att etablera relationskompetens som en ny tvärvetenskaplig disciplin. Enkelt uttryckt skall vi vänja oss vid att vara uppmärksamma på tre parter : DEN VUXNE RELATIONEN BARNET (Juul & Jensen, 2003, s. 118) Den svenska skolan har genomgått flera paradigmskiften under de senaste 50 åren, bl a med avseende på samhällets förändrade syn på auktoritära uppfostringsmetoder. Juul & Jensen (2003) resonerar om den utmaning det innebär att vara lärare idag då barn inte fått lära sig att lyda utan snarare kräva sina demokratiska rättigheter. Utmaningen ligger i att man tagit bort det auktoritära styrmedlet utan att ersätta det med något annat. Detta andra kan bl a vara relationskompetens, men Den stora frågan är om våra lärare faktiskt är intresserade av att utveckla sin relationskompetens. De är nog mer upptagna av hur de skall få tillbaka sin makt. Så citerar Juul & Jensen (2003, s. 46) en mellaneuropeisk skolpsykolog. Även inom andra områden i samhället har man funnit att relation mellan människor kan ha avgörande betydelse för hur vi utvecklas, presterar och mår. Psykoterapiforskning har visat att det inte är den psykoterapeutiska metoden i sig som är det mest verksamma, läkande, i terapin utan en av de viktigaste faktorerna är hur relationen mellan terapeut och klient utvecklas och fungerar (Larsson, 2010). I föreliggande uppföljningsstudie ställs en fråga om var de intervjuade vill förlägga ansvaret för sin problematiska skolsituation. Ansvarsfrågan diskuteras också av Juul& Jensen (2003): I samspel mellan barn och vuxna är samspelets kvalitet och dess konsekvenser uteslutande den vuxnes ansvar. Det finns två orsaker till detta. För det första kan barn helt enkelt inte ta ansvar för kvaliteten i sina relationer till vuxna. De kan ha åsikter om dem och förslag och önskemål om förändringar, men de kan inte ta ansvaret. Detta är huvudorsaken till att de demokratiska värdena inte är tillräckliga som värdegrund i vuxen-barnrelationer. Var gång

20 20 barn direkt eller indirekt tillskrivs ansvaret för sina relationer till vuxna blir resultatet dålig trivsel för barnen och sämre relationskvalitet. (sid. 106) Juul & Jensen (2003) resonerar också om ett misstag vi i skolan ofta begår: De barn som de vuxna både har svårt att etablera fruktbara relationer till, och som helt uppenbart också har en problematisk tillvaro utanför institutionen, är kanske den allra största och viktigaste utmaningen för pedagogers traditionella yrkesidentitet. Yrkesidentiteten består bland annat av en helt grundläggande förpliktelse att hjälpa barn vidare, det vill säga att hjälpa dem att bli något de ännu inte är, antingen det är socialt, personligt eller intellektuellt. I sin mest primitiva form leder det här till en rad försök att ändra på barnet eller åtminstone på dess yttre beteende. Om motivet är att skapa ro i gruppen, minska konflikterna i vuxenbarnrelationen eller om det sker för barnets egen skull är inte viktigt i sammanhanget. Det avgörande är att om de vuxna ändrar sitt beteende med det enda syftet att ändra barnets är det dömt att misslyckas. Förklaringen är logisk nog. Barnet reduceras till ett objekt i relationen och upplever då inte att det har möjlighet att utvecklas i överensstämmelse med sig själv utan får krav på sig att ändra sig på grund av omgivningens krav. (s. 156) Självkänsla och självbild I Själv-känsla att förstå sig själv och andra, förklarar Brodin & Hylander (2002) att Självet blir till och utvecklas i känsloladdade möten med andra människor. Själv-känslan formas i hög grad av de känslomässiga svar som barnet får på sig själv och sina egna känslouttryck. (s. 92). Barnets självbild, barnets upplevelse av sig själv, byggs upp av alla de reaktioner och känslor som barnet möter i sina kontakter med andra människor. Socialpsykologer som Georg Herbert Mead har beskrivit processen i termer av självuppfattning och hur särskilt vår värdering av oss själva, påverkas av andras uppfattning om och värdering av oss. Självuppfattningen kan också kopplas till vår självrespekt och även den utvecklas i förhållande till andra människor. Våra medmänniskors bemötande kan medföra att vi får vår värdighet och självrespekt eller förlorar den. I skolans verksamhet finner vi barn som har en låg självkänsla och en negativ syn på sig själva. Ibland verkar det som om de bär sin negativitet med sig i en tung ryggsäck när de träder in i skolans värld. Andra gånger kan man se barnen börja skolan fulla av iver och med stjärnfyllda ögon. Efterhand som de märker att de inte blir riktigt omtyckta och accepterade slocknar stjärnorna och ett utanförskap tar sin början. Många lärare kan berätta om hur sambandet mellan självkänsla och inlärning ser ut som Brodin & Hylander (2002) formulerar det: Barn som känner att de kan, blir glada och stolta, självkänslan stärks och de tror sig om att kunna lära sig ännu mer. Upplevelsen av att inte kunna kan väcka skam. Den kan bli en drivkraft till lärande, men den kan också hota självkänslan och leda till blockering, uppgivenhet och en önskan att dra sig undan utmaningar. (s. 13)