Förlängd exponeringsterapi vid PTSD

Transkript

1 Förlängd exponeringsterapi vid PTSD En effectivenesstudie vid PTSD-mottagningen i Borås Anne Anderzon Specialistarbete 2014

2 2 FÖRLÄNGD EXPONERINGSTERAPI VID PTSD EN EFFECTIVENESSTUDIE VID PTSD-MOTTAGNINGEN I BORÅS 1 Anne Anderzon Denna effectivenesstudie genomfördes på en specialistmottagning för posttraumatiskt stressyndrom i Borås under åren Det övergripande syftet var att undersöka om en svensk öppenvårdsmottagning inom psykiatrin kunde genomföra förlängd exponeringsterapi och hur väl resultaten stämde överens med Foas et al. spridningsstudie från Patienterna rekryterades bland dem som påbörjade behandling under datainsamlingsperioden, vilka uppgick till 50. Av dem fullföljde 27 behandlingen. Resultaten visade statistiskt signifikanta förbättringar både för de som fullföljde samt för intent-to-treat samplet i samtliga mått; PTSD Checklist Civilian Version och Becks Depression Inventory II. Resultaten visade även en stor effektstorlek i samtliga mått. Dessa resultat går i linje med resultaten från Foas et al. studie från Andel avhopp var 28,6 % jämfört med 34,2 % Foa et al. (2005) och medelvärdet för antal sessioner var 19,85. Slutsatsen som kan dras är att förlängd exponeringsterapi lämpar sig även för svenska förhållanden. Nyckelord: PTSD, förlängd exponeringsterapi, PE, Edna Foa, effectivenesstudie. Traumatiska händelser är vanliga, upp emot 60 % av USA:s befolkning är med om åtminstone en traumatisk händelse under sin livstid. En minoritet av de personer som drabbats av trauma utvecklar sedan posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), enligt kriterierna i DSM IV, ändå är det en av de vanligaste psykiska störningarna med en uppskattad livstidsprevalens på ca åtta procent (Green & Kaltman, 2002; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Störningen karaktäriseras av återupplevande, t ex påträngande minnesbilder, störande drömmar och en känsla av att vara tillbaka i händelsen, av undvikanden samt av överspändhet t ex sömnsvårigheter, irritabilitet, koncentrationssvårigheter (American Psychiatric Association, 1994). Det är ungefär dubbelt så många kvinnor (10,4 %) i jämförelse med män (5 %) som utvecklar PTSD. Samsjukligheten är hög, 88 % av männen och 79 % av kvinnorna som uppfyller kriterierna för PTSD uppfyller även kriterier för andra psykiska störningar (Kessler et al., 1995). Hälsoproblem är vanligare bland överlevare av trauma med PTSD än bland de utan PTSD (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2013). Dessa amerikanska data kan jämföras med svenska siffror. Enligt Frans, Rimmö, Åberg och Fredriksson (2005) drabbas fyra av fem svenskar under sin livstid av minst en traumatisk händelse. Livstidsprevalensen för PTSD i Sverige är 5,6 %. Även här är det ungefär dubbelt så många kvinnor (7,4 %) i 1 En omarbetning av uppsatsen Prolonged Exposure Therapy vid PTSD En effectivenesstudie vid PTSD- mottagningen i Borås (Anderzon, 2013).

3 3 jämförelse med män (3,6 %) som utvecklar PTSD (Frans et al., 2005). Studier visar att återhämtningen till största delen sker under de första tre månaderna, och att när PTSD kvarstår ett år efter den traumatiska händelsen är det osannolikt att man blir bättre utan behandling (Foa et al., 2013). Om risken att utveckla PTSD efter en potentiellt traumatiserande händelse skriver Resick (2001) att PTSD-prevalensen överlag är högre hos offer för traumatiserande handlingar av militär eller kriminell art, jämfört med andra traumatiserande händelser. Under de drygt trettio år som har gått sedan PTSD 1980 togs in som ångeststörning i DSM III (American Psychiatric Association), har en mängd forskning gjorts (Cahill, Foa, Hembree, Marshall & Nacash, 2006; Nemeroff et al., 2006), prevalens i olika populationer har undersökts, riskfaktorer för att utveckla PTSD har tagits fram och det har utvecklats effektiva metoder för behandling av tillståndet (Cukor, Olden, Lee, & Difede, 2010). Behandlingsforskningen visar att psykoterapi och då framförallt exponeringsbaserade metoder har mest evidens och ska väljas i första hand (Cukor et al., 2010). Trots dessa effektiva metoder blir alla inte hjälpta. En metaanalys av 26 studier med 44 behandlingsbetingelser fann att 67 % av dem som fullföljde behandlingen inte längre uppfyllde kriterierna för PTSD efter avslutad behandling (Cahill et al., 2006; Cukor et al., 2010). Det finns även patienter som i förväg avbryter behandlingen. Hembree et al. (2003) sammanställde en metaanalys över patienter som avbryter sin behandling i förväg. De tittade på 25 studier med olika KBT-program och kontrollbetingelser för PTSD och kom fram till att avbrutna behandlingar inte var fler för de som gick i exponeringsbehandling än för de som gick i andra aktiva behandlingar såsom kognitiv terapi, stresskontrollträning (Stress Inoculation Training, SIT) och ögonrörelseterapi (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Siffran för avbrutna behandlingar vid exponeringsterapi var 20,5 %. Evidensbaserade behandlingar för PTSD Bland de olika formerna av psykoterapi för PTSD har KBT den starkaste evidensbasen (Cukor et al., 2010). En metaanalys av Bisson et al. från 2007, en metaanalys av Bradley, Greene, Russ, Dutra, och Westen från 2005 och ISTSS Practice Guidelines (Foa, Keane, & Friedman, 2000) är exempel på genomgångar som visar på effektiviteten hos KBT för PTSD. Kognitiv terapi (KT), stresskontrollträning (SIT), ögonrörelseterapi (EMDR), exponeringsterapi (EX) och förlängd exponeringsterapi (Prolonged Exposure Therapy, PE) är alla effektiva KBT program för PTSD (Cahill et al., 2006). Studier visar inte att någon KBT metod är signifikant bättre än någon annan och inte heller att det är bättre att kombinera två än att administrera dem var för sig (McLean & Foa, 2011). I kognitiv terapi arbetar man med att modifiera orealistiska underliggande antaganden, scheman och automatiska tankar som leder till störande känslor och försämrad funktion. Målet i terapin är att lära patienten identifiera sina egna dysfunktionella kognitioner, utvärdera dem genom att väga bevis för och emot, och anta mer realistiska tankar som genererar mer balanserade känslor (Foa, et al., 1999b). I stresskontrollträning (SIT) lär terapeuten ut ett antal färdigheter såsom avslappning, andningsteknik, positivt tänkande och självprat, självhävdande och tankestopp. Dessa färdigheter ska hjälpa patienten att hantera stress (Foa et al., 1999b).

4 4 I ögonrörelseterapi (EMDR) ombeds patienten att tänka på den traumatiska händelsen och samtidigt känna efter vad det är för tankar, känslor och kroppsliga förnimmelser som minnet av traumat väcker. Parallellt ska patienten följa terapeutens finger med blicken. Fingret förs fram och tillbaka i synfältet. Behandlingen följer ett strukturerat behandlingsprotokoll som består av åtta olika faser. Målet med behandlingen är att de traumatiska minnesbilderna ska bli integrerade minnen (Cukor et al., 2010). I exponeringsterapi får patienten konfrontera specifika situationer, människor, saker, minnen eller känslor som väcker en orealistisk rädsla. Konfrontationen kan ske på två sätt; imaginär exponering (patienten återberättar de traumatiska minnena om och om igen tills de inte längre väcker en hög stressnivå), eller in vivo exponering (upprepad exponering hjälper patienten att inse att den fruktade situationen inte längre är farlig och att rädslan minskar om man är kvar i situationen istället för att fly (Foa, et al., 1999b). Förlängd exponeringsterapi för PTSD, PE PE kommer från en lång tradition av exponeringsterapi för ångeststörningar (McLean & Foa, 2011) och har sin grund i emotionell bearbetningsteori för PTSD (Foa et al., 2013). Teoretisk bakgrund. Den begreppsmässiga stommen i PE är emotionell bearbetningsteori (Foa et al., 2013). Teorin utgår från Langs begrepp rädslostrukturer (Foa, 2011) och utvecklades av Foa och Kozak 1986 som ett sätt att förstå ångeststörningar och mekanismerna bakom exponeringsterapi (Foa & Kozak, 1986; Foa, 2011). Utgångspunkten är antagandet att rädsla representeras i minnet som en kognitiv struktur: ett program för att undkomma fara. Rädslostrukturen innehåller representationer av de stimuli som personen är rädd för t ex en björn, reaktionerna på rädslan t ex hjärtklappning, innebörden som förknippas med stimulit t ex björnar är farliga, och responsen t ex hjärtklappning betyder att jag är rädd. När rädslostrukturen representerar ett verkligt hot kallas den för normal rädslostruktur, och utgör då en mall för det mest effektiva beteendet vid hot (Foa et al., 2013). Rädslostrukturen blir patologisk när; delar av stimuli kopplas samman på ett sätt som inte återspeglar världen korrekt, fysiologiska reaktioner och flykt-/ undvikandebeteende utlöses av harmlösa impulser, överdrivna och lättutlösta responser stör det adaptiva beteendet och harmlösa stimuli och responser felaktigt förknippas med betydelsen rädsla (Foa & Kozak, 1986). Ångeststörningar speglar specifika patologiska strukturer. Behandling modifierar de patologiska elementen i rädslostrukturen och genom detta lindras symtomen på ångeststörningar (Foa & Kozak, 1985). För att modifieringen, som är kärnan i emotionell bearbetning, ska kunna ske måste två villkor uppfyllas enligt Foa och Kozak. Rädslostrukturen måste aktiveras och ny information som är inkompatibel med den felaktiga informationen i rädslostrukturen göras tillgänglig och föras in i strukturen. När detta sker kommer information som tidigare gav upphov till ångestsymtom inte längre göra det. Exponering uppfyller båda dessa villkor. Teorin om emotionell bearbetning har över åren utvecklats av Foa och hennes kollegor (Foa, 2011; Foa et al., 2013). En influens har varit modern inlärningsteori i vilken utsläckning ses som skapande av nya associationer snarare än modifiering av gamla (Foa, 2011). Foa och McNally skrev 1996 att exponeringsterapi inte ändrar i den existerande patologiska strukturen, utan skapar en ny konkurrerande ickepatologisk struktur. För att terapi ska vara framgångsrik behöver den nya emotionella strukturen vara lättare att plocka fram när

5 5 det finns element som är gemensamma för bägge strukturerna. Om den gamla patologiska strukturen aktiveras blir det ett återfall (Foa, 2011). Naturlig återhämtning inträffar när rädslostrukturen vid upprepade tillfällen aktiveras i frånvaro av fruktade konsekvenser. Att som individ aktivera minnet av traumat om och om igen, genom traumarelaterade känslor och tankar, dela upplevelsen och reaktionerna med andra, och utsätta sig för situationer som påminner om traumat i det dagliga livet leder till en återhämtning från traumat (McLean & Foa, 2011). Dessa dagliga exponeringar innehåller information som motbevisar de vanliga antagandena vid PTSD att omvärlden är farlig och att personen själv är oduglig. Detta förutsatt att inte ytterligare traumatiska händelser inträffar. Att berätta om traumat hjälper dessutom till att organisera minnet på ett meningsfullt sätt. Kronisk PTSD utvecklas enligt emotionell bearbetningsteori p.g.a. ett kraftigt undvikande av sådant som påminner om traumat, vilket leder till att en fullständig bearbetning av traumat misslyckas (Foa et al., 2013). Teorin om emotionell bearbetning erbjuder idag en omfattande förståelse av PTSD, dess förlopp, vidmakthållande, behandling och förebyggande. Rädslostrukturen bakom PTSD kännetecknas enligt teorin av dels ett mycket stort antal stimuli med betydelsen av rädsla, dels av representationen av fysiologisk aktivering och beteenden som återspeglas i symtomen på PTSD. Världen uppfattas som farlig för en person med PTSD, eftersom så många stimuli uppfattas som farliga. Representationer av hur personen uppträdde under den traumatiska händelsen, de efterföljande symtomen och den negativa tolkningen av PTSD-symtomen förknippas dessutom med en känsla av oduglighet. De negativa föreställningarna, Hela världen är farlig och Jag är fullständigt oförmögen att hantera den förvärrar symtomen på PTSD ytterligare, vilket leder till att de felaktiga föreställningarna förstärks. Efter trauma kan minnet av det vara oorganiserat på grund av mekanismer som stör bearbetning av information som lagras under intensivt lidande. PE leder till att minnesfragmenten blir mer sammanhängande i berättelsen om traumat. En reducerad fragmentering är kopplat till lägre ångestnivå och en ökad organisation kopplas till minskad depression (Foa et al., 2013). PE, innehåll och omfattning. Momenten som ingår i PE är; undervisning om vanliga reaktioner vid trauma, kontrollerad andning, exponering in vivo för situationer eller föremål som patienten undviker på grund av traumarelaterad olust och ångest samt imaginär exponering. Behandlingen är manualbaserad och består av sessioner, varje session är ungefär 90 minuter lång (Foa et al., 2013). Session ett börjar med en behandlingsöversikt och en teoretisk förklaringsgrund (rational) för PE. Därefter samlar terapeuten in information om traumat, hur klienten reagerade på händelsen samt om stressfyllda upplevelser före traumat. I slutet av sessionen introduceras kontrollerad andning. Hemuppgift ges, vilka är att läsa igenom avsnittet Behandlingsrational för PE i arbetsboken, lyssna på sessionsbandet en gång före nästa session och att dagligen tillämpa kontrollerad andning (Foa et al., 2013). I session två får klienten möjlighet att i detalj berätta om sina reaktioner på traumat och vilka effekter det har haft. Vanliga reaktioner på trauma diskuteras med hjälp av information i arbetsboken och den teoretiska grunden för exponering in vivo förklaras. I

6 6 slutet av sessionen rangordnar terapeut och klient tillsammans situationer och platser som klienten undviker. Slutligen ges hemuppgift: exponering in vivo, kontrollerad andning, lyssna på sessionsbandet en gång före nästa session samt dagligen läsa Vanliga reaktioner vid trauma (Foa et al., 2013). Session tre börjar med genomgång av hemuppgifterna. Terapeuten går därefter igenom den teoretiska grunden för imaginär exponering, och visualisering av det traumatiska minnet görs. Den imaginära exponeringen varar i minuter och följs av minuters diskussion som syftar till att hjälpa klienten att fortsätta bearbeta tankar och känslor. Hemuppgiften är att lyssna på inspelningen med den imaginära exponeringen varje dag, lyssna på sessionsbandet en gång och fortsätta med exponering in vivo (Foa et al., 2013). Följande sessioner, 4-9 eller fler, innehåller en genomgång av hemuppgifterna, följt av en 45 minuter lång imaginär exponering. Därefter fortsatt bearbetning av tankar och känslor i 15 till 20 minuter och en ingående diskussion om hemuppgifterna i exponering in vivo i ca 15 minuter. Allt eftersom behandlingen fortskrider uppmuntras klienten att beskriva traumat mer detaljerat vid den imaginära exponeringen samt att stegvis mer och mer koncentrera sig på de mest plågsamma aspekterna av traumat, minnets så kallade brännpunkter. I takt med klientens framsteg blir den imaginära exponeringen allt kortare, ner till 30 minuter (Foa et al., 2013). Under session tio, den avslutande sessionen, sker en genomgång av hemuppgifterna, klienten berättar i 20 till 30 minuter om minnet av traumat, en diskussion om exponeringen med tyngdpunkt på hur upplevelsen har förändrats under behandlingens gång, samt en detaljerad genomgång av klientens framsteg under behandlingen. Därefter diskuteras fortsatt tillämpning av det som klienten har lärt sig under behandlingen, återfallsprevention och avslutning av behandlingen (Foa et al., 2013). Utveckling av behandlingsprogrammet och evidensbasen. PE har utvecklats de senaste årtiondena vid Center for the Treatment and Study of Anxiety (CTSA) på University of Pennsylvania, genom väl kontrollerade studier. I studierna har hundratals klienter genomgått PE och terapeuter från olika länder har fått utbildning i metoden. Studierna och klinisk erfarenhet har format fram PE som den ser ut idag (Foa et al., 2013). I samband med att PTSD togs in som ångeststörning i DSM-III 1980 började idéerna bakom PE ta form. Det fanns redan en omfattande empirisk kunskap om att varianter av exponeringsterapi kunde lindra symtom på en rad olika ångeststörningar. Patienter vars ångestproblematik härrörde från trauman behandlades redan kliniskt med exponeringsterapi och dess symtom lindrades även om problematiken inte kallades PTSD innan PE utvecklades som ett behandlingsprogram för exponeringsterapi som skräddasyddes för den speciella fenomenologin hos PTSD (Foa et al., 2013). Edna Foa med kollegor ansökte 1982 om anslag hos National Institute of Mental Health (NIMH) för att utveckla terapimetoden PE för överlevare av trauman med kronisk PTSD, och studera behandlingsprogrammets effektivitet hos våldtäktsoffer. Den första studien påbörjades I studien fick 45 kvinnliga våldtäktsoffer med kronisk PTSD en

7 7 behandling bestående av nio sessioner med PE, stresskontrollträning (SIT) eller stödterapi (ST). Kontrollgruppen utgjordes utav personer som stod på väntelista till behandling. Kvinnorna fick behandling två gånger i veckan och sessionerna var 90 minuter långa. Resultaten var lovande, även om samplet var litet. Kvinnorna som fick PE och SIT, i mindre utsträckning även de som fick stödterapi, hade efter avslutad behandling förbättrats avsevärt sedan behandlingen påbörjats (Foa et al., 2013). PTSD-symtomen hade vid eftermätningen minskat med 40 % för de kvinnor som fick behandling med PE. För kvinnorna på väntelistan hade det inte skett någon förbättring. Vid uppföljning ett år senare hade de som fått PE fortsatt att förbättras, minskningen var 60 %, medan de andra grupperna låg kvar på samma nivå (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991). I den andra studien (Foa et al., 1999a) fick 96 kvinnor som utsatts för våldtäkt eller ickesexuella övergrepp och led av kronisk PTSD behandling bestående av PE, SIT eller en kombination av båda. Kontrollgrupp var återigen personer på väntelista till behandling. De som hade behandlats enbart med PE, SIT eller en kombination uppvisade en kraftig minskning i graden av PTSD-symtom och depressionssymtom, medan de som stod på väntelistan inte uppvisade någon skillnad. Omedelbart efter avslutad behandling uppfyllde 65 % av de som behandlats med PE inte längre diagnosen PTSD, motsvarande siffror var 58 % för de som behandlats med SIT och 54 % för de som genomgått kombinationsbehandlingen. Resultaten förvånade Foa vars hypotes var att de som fick kombinationsbehandlingen skulle uppnå bäst resultat. Resultaten visade tvärtom. PEbehandlingen var överlägsen både SIT och PE i kombination med SIT på flera utfallsmått. Framför allt var effektstorleken betydligt större för enbart PE, och detsamma gällde för antalet klienter som förbättrats på alla primära mått: PTSD, generaliserad ångest och depression. Vid uppföljning ett år senare stod sig resultatet (Foa et al., 1999a; Foa et al., 2013). Tredje studien (Foa et al., 2005) uppkom ur funderingarna om kombinationen med teknikerna i SIT tillsammans med PE blev för mycket för klienterna och att det var skälet till att resultaten av kombinationsbehandlingen inte blev bättre än PE enbart. I studien jämfördes enbart PE med kombinationen av PE och ytterligare en teknik, kognitiv omstrukturering. Underlaget var 179 kvinnor med kronisk PTSD orsakad av våldtäkt, icke sexuella övergrepp och/eller sexuella övergrepp under barndomen. Behandlingen var nio till tolv sessioner, en gång i veckan och varje session var 90 minuter. Efter avslutad behandling och vid ettårsuppföljningen hade symtomen på PTSD, ångest och depression minskat mer hos dem som fick PE eller PE i kombination med kognitiv omstrukturering än hos personerna på väntelistan. Båda behandlingarna var lika effektiva, dock var effektstorleken återigen större i gruppen som behandlades enbart med PE (Foa et al., 2005; Foa et al., 2013) utsågs PE till modellbehandling för nationell spridning i USA, utifrån den omfattande forskning som stöder effektiviteten hos PE (Foa et al., 2013). Åtminstone 25 randomiserade kontrollerade studier finns som indikerar att PE är effektiv i att minska en rad av PTSD-symtom (McLean & Foa, 2011). PE har använts av många forskare i jämförande behandlingsstudier (Foa et al., 2013). Resick, Pallavi, Weaver, Astin och Feuer (2002) jämförde PE med kognitiv processterapi (KPT), en kognitiv terapi för våldtäktsoffer. Behandlingen innebär att klienten exponeras

8 8 genom att de skriver ner händelseförloppet och att de sedan upprepade gånger läser igenom vad de har skrivit. Vid jämförelse med personer på väntelista gav både PE och KPT en markant effekt på PTSD och depression, förbättringarna var bibehållna vid uppföljningen nio månader senare. Resultaten visade ingen avgörande skillnad mellan grupperna, men KPT verkade vara något mer framgångsrikt än PE vid två sekundära mått på skuldkänslor. Rothbaum, Astin och Marsteller jämförde (2005) PE med ögonrörelseterapi (EMDR) på en grupp kvinnor som uppvisade PTSD orsakad av sexuella övergrepp. Studien var utformad med en kontrollgrupp som placerats på väntelista. I jämförelse med kvinnorna på väntelistan, så hade de två behandlingarna haft stor effekt på PTSD, depression och ångest. I utvärderingen vid behandlingens slut skilde de två aktiva behandlingarna inte sig åt. Vid utvärderingen sex månader efter avslutad behandling visade det sig att PEgruppen var överlägsen EMDR-gruppen vid en sammansatt mätning av funktion. Exponering in vivo och imaginär exponering med och utan ytterligare KBT-komponenter har undersökts i ett antal studier av forskare runt om i världen. Sammantaget tyder resultaten på att exponeringsbehandlingar såsom PE är mycket effektiva när det gäller att minska (lindra) symtom på PTSD, depression och ångest. I jämförelse med andra varianter av KBT uppnår de likvärdiga resultat. Resultaten av PE förbättras inte om behandlingen kombineras med olika KBT-tekniker, detta har visats i flera studier bla Foa et al. (2005). Därför kombineras inte längre PE med andra KBT-tekniker (Foa et al., 2013). En metaanalys av Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan och Foa publicerades 2010, vars syfte var att undersöka effektiviteten av PE för PTSD. Summeringen blev att PE är högst effektivt för att behandla PTSD och signifikant mer effektiv än väntelista och psykologisk placebo. I överensstämmelse med tidigare sammanställningar fann Powers et al. inte någon signifikant skillnad mellan PE och andra aktiva behandlingar (KPT, EMDR, KT, och SIT). Metaanalysen visade att PE behandlar effektivt både PTSDspecifikt obehag och generellt traumarelaterat obehag t ex nedstämdhet och resultaten är ihållande. Powers et al. skrev att den stora effektstorleken stödjer PE som första linjens val vid behandling av PTSD. Kan kliniker i den offentliga vården tillämpa PE på ett effektivt sätt, är en fråga som Foa et al. ställde sig i en studie Behandlingsresultaten jämfördes mellan de klienter som behandlats på kriscentret Women Organized Against Rape (WOAR) av behandlare på masternivå med resultaten hos dem som behandlats av CTSA-kliniker på forskarnivå. När det gällde behandlingsutfall var det ingen skillnad mellan grupperna. Det här var den första studien som kom fram till att PE kan användas i en offentlig vårdmiljö, dit klienter själva sökt och behandlas av personer som inte är specialister inom KBT. Ytterligare spridningsstudier har därefter genomförts med frågeställningar såsom hur bra är terapeuter inom den offentliga vården på att använda PE efter det att specialisthandledningen har avslutats, och hur kan PE mäta sig med vanliga behandlingar inom den offentliga vården (Foa et al., 2013).

9 9 Syfte och frågeställningar Det övergripande syftet med denna studie var att undersöka om en svensk öppenvårdsmottagning inom psykiatrin Södra Älvsborgs sjukhus kunde genomföra PE och hur väl resultaten överensstämde med Foas spridningsstudie från Frågeställning 1: Minskar PTSD- och depressiva symptom från före till efter behandlingen? Frågeställning 2: Är resultaten kliniskt signifikanta? Frågeställning 3: Är det någon skillnad mellan Foas et al. spridningsstudie från 2005 och aktuell studie avseende: a) behandlingseffekter i procentuell förbättring och effektstorlek? b) prevalensen av avbrutna behandlingar och avhopp? c) antalet sessioner för genomförande av behandlingen? Metod Undersökningsdeltagare Samplet var ett tillgänglighetsurval som rekryterades från de vuxna patienter som genomförde en behandling på PTSD-mottagningen i Borås mellan åren juni 2009 t o m juni Mottagningen är en specialistmottagning för behandling av patienter med diagnosen posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, oavsett typ av trauma. De tar emot patienter från primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) samt vuxenpsykiatrin (VUP) inom Södra Älvsborgs sjukhus upptagningsområde. Patienterna ska uppfylla kriterierna för PTSD enligt DSM IV och ha en ansvarig läkare antingen inom primärvården eller på en öppenvårdsmottagning. Läkaren står för eventuell läkemedelsbehandling. Finns samsjuklighet ska den vara bedömd som sekundär. För asylsökande gäller att vuxna måste ha uppehållstillstånd. Exklusionskriterier är; pågående trauma, tung social problematik, pågående missbruk, psykos, bipolär sjukdom, kraftiga dissociativa symtom samt pågående suicidalt beteende/hög suicidrisk. Beskrivning av deltagarna. Antal patienter som fullföljde sin behandling var 27 stycken, sex män och 21 kvinnor. Patienterna hade en medelålder på 38,5 år. Den yngsta var 18 år och den äldsta 59 år. Intent-to-treat 2 samplet bestod av 50 patienter, 16 män och 34 kvinnor. Patienterna hade en medelålder på 40,1 år. Åldern för den yngsta och äldsta var samma som i samplet ovan. Förutom de som fullföljde sin behandling ingår här 22 patienter vars behandling avbröts, 14 på eget initiativ och åtta på behandlarens initiativ. En av de femtio är en kvinna som tackat nej till att delta i studier, vilket innebär att inga av hennes mätvärden är tillgängliga. Alla patienter tillfrågades om samtycke till att delta i studien i samband med det avslutande behandlingssamtalet. Vid medgivande av patient skrevs det in i journalen. 2 Intent- to- treat betyder att alla patienter som startade behandlingen, även om de inte fullföljde den, är medräknade. Om ett mätvärde saknades användes närmast föregående mätvärde som samlats in.

10 10 Material Före- och eftermätningarna gjordes med hjälp av ett antal självskattningsformulär som mäter olika aspekter av PTSD och relaterade besvär. PTSD Checklist Civilian Version (PCL-C) (Weathers, Litz, Huska & Keane, 1994) är ett självskattningsformulär bestående av 17 flervalsfrågor som motsvaras av de symtom som ingår i diagnosen PTSD enligt DSM-IV. Svaren är rangordnade på en femgradig skala från ett till fem, där ett innebär inte alls och fem innebär väldigt mycket. Skattningen av symtomet undvikande av aktiviteter och situationer går t ex emellan jag har inte alls undvikit aktiviteter eller situationer därför att de påmint mig om en tidigare stressande upplevelse till jag har väldigt mycket undvikit aktiviteter eller situationer därför att de påmint mig om en tidigare stressande upplevelse. Personen ombeds välja det påstående som passar bäst in på hur mycket han/hon upplever sig ha besvärats av symtomet under senaste månaden. Värdena läggs därefter samman till en siffra mellan 17 och 85. Ju högre siffra desto högre är symtomens allvarlighetsgrad. Femtio poäng som gränsvärde för en PTSD-diagnos har visat god känslighet (0,78-0,82) och specificitet (0,83-0,86). Vid sänkning av gränsvärdet till 44 blev känsligheten ännu bättre (0,94) och specificitet (0,86) och total diagnostisk effektivitet (0,90) (Blanchard et al., 1996). Weathers, Litz, Herman, Huska och Keane (1993) föreslår femtio poäng som gränsvärde för militärpopulation och 44 poäng som gränsvärde för icke militär population. I aktuell studie användes gränsvärdet 44. En alternativ strategi är att dela in frågorna i symtomkluster enligt DSM IVs olika kriterier. För att personen ska uppfylla en PTSD-diagnos krävs en skattning måttliga eller högre inom instrumentets alla tre delskalor (gränsvärde = 3 för varje fråga): undvikande, fråga sex t o m tolv (åtminstone tre upplevda symtom), överspändhet, fråga 13 t o m 17 (minst två upplevda symtom), och återupplevande, fråga ett t o m fem (minst ett upplevt symtom) (National Center for PTSD, 2013). PCL-C beskrivs vara användbart i traumapopulationer både som test för att bedöma eventuell PTSD men också för att påvisa kliniska förändringar (Foa, Keane, Friedman & Cohen, 2009). Det finns stöd för goda psykometriska egenskaper, intern konsistens 3 och test-retest reliabilitet (Ruggiero, Del Ben, Scotti & Rabalais, 2003). Beräkningar av intern konsistens, Cronbachs alpha, varierar mellan 0,94 (Blanchard, Jones Alexander, Buckley & Forneris, 1996) till 0,97 (Weathers et al., 1993). Test-retest reliabilitet har redovisats som 0,96 på två till tre dagar och 0,8 på en vecka (Blanchard et al., 1996; Ruggerio et al., 2003). Stöd finns även för konvergent validitet 4 och diskriminativ validitet 5. PCL-C har bl.a. testats mot flera diagnostiska intervjuinstrument för PTSD, t ex CAPS och SCID-I (Manne, Duhamel, Gallelli, Sorgen & Redd, 1998). Översättningen av PCL-C till svenska utfördes av Pöder (2008). Den gjordes i enlighet med riktlinjer från European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC, Quality of Life Study Group för att upprätthålla validiteten (Cull et al., 2002). 3 Intern konsistens betyder homogeniteten hos variabelvärden inom en skala. 4 Konvergent validitet betyder i vilken grad två mått mäter liknande begrepp. 5 Diskriminativ validitet betyder korrelation mellan mått som inte förväntas vara relaterade till varandra eller mäter olika begrepp.

11 11 Becks Depression Inventory II (BDI-II) (Beck & Steer, 1996) är ett självskattningsformulär vars syfte är att bedöma graden av depressiva symtom hos vuxna och tonåringar. Formuläret är framtaget utifrån de deskriptiva kriterierna för depression i DSM-IV och består av 21 flervalsfrågor, där svaren är rangordnade på en fyrgradig skala från noll till tre. Svarsalternativen går från frånvaro av symtomet, noll, till en stark upplevelse av symtomet, tre. Skattningen av symtomet förlust av intresse går t ex emellan jag har inte tappat intresset för andra människor eller aktiviteter och det är svårt att bli intresserad av något överhuvudtaget. Personen ombeds välja det påstående som passar bäst relaterat till sitt upplevda tillstånd under de två senaste veckorna. Värdena läggs därefter samman för att få en siffra mellan noll och 63. Ju högre siffra desto mer deprimerad är personen. Vid två av de 21 frågorna, kring sömn och aptit, ombeds personen svara på om deras normaltillstånd förändrats. Resultatet tolkas enligt följande referensvärden: 0-13 minimal depression; mild depression; måttlig depression och svår depression (Beck & Steer, 1996). BDI-II har en hög intern och test-retest reliabilitet samt god validitet, motsvarande den för det ursprungliga BDI (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Beräkningar av intern konsistens, Cronbachs alpha, varierar mellan 0,84 till 0,94 och värdet på test-retest reliabilitet har redovisats som 0,93 på en vecka (Beck, Steer & Brown, 1996). Procedur Remiss kom in till mottagningen från öppenvårdsmottagningar inom BUP, VUP eller från primärvården. Om remissen var fullständig registrerades den och sattes upp på väntelista. När en behandlare fick utrymme valdes patienten som stod överst på väntelistan om inga andra prioriteringar gjordes. Den aktuella patienten kallades till bedömningssamtal. Bedömningssamtalen syftade till att både avgöra om patienten uppfyllde kriterierna för PTSD och att avgöra om patienten var lämplig för traumafokuserad KBT-behandling. Sessionslängden var 90 minuter, men i bedömningsfasen kunde den anpassas efter önskemål och behov hos patienten. Vid första sessionen gjordes en anamnesupptagning för att få en övergripande bild av patienten och dess aktuella besvär. Vid detta tillfälle skrevs också ett behandlingskontrakt. Vid session två t o m fyra bedömdes huruvida patienten uppfyllde kriterierna för PTSD. Detta gjordes med hjälp av sedvanlig anamnesupptagning samt den strukturerade intervjun Clinician-Administered PTSD Scale Diagnostic Version (CAPS-DX) (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek och Charney et al., 1995). Det är en intervju med 30 frågor utformad för att utmynna i en diagnos samt ett mått på svårighetsgraden av PTSDsymtomen. Strukturen följer DSM IV kriterierna. B, C och D symtom graderas utifrån frekvens och intensitet. Poängen läggs därefter ihop och ger ett mått på allvarlighetsgraden. Även kriterierna A, E och F täcks av med frågor. Efter bedömningssamtalen bokades en tid för återgivning av bedömningen till patienten. Efter bedömningsfasen tog behandlaren upp patienten med teamet och teamdiskussionen utmynnade antingen i att patienten bedömdes som lämplig och erbjöds behandling eller

12 12 ej. Patienten informerades om beslutet på återgivningssamtalet. De som blev erbjudna behandling fick också vid detta samtal information om ramar (sessionslängd 90 minuter och frekvens en gång/vecka) samt arbetsinsats (hemuppgifter). Därefter tog patienten beslut om hon/han tackade ja till erbjudandet. Om patienten tackade ja inbokades en ny tid för behandlingsstart alternativt påbörjades behandlingen redan vid återgivningssamtalet. Behandlingen följde som tidigare nämnts Edna Foas manual Förlängd exponeringsterapi (2013). Patienterna fyllde i självskattningsskalorna PCL-C och BDI II vid behandlingsstart, vid var tredje samtal samt vid avslut. I aktuell studie har patienterna behandlats av nio psykologer som alla har en grundläggande psykoterapiutbildning i KBT och som sökt arbete på PTSD-mottagningen med vetskap om att arbetet syftar till att kunna utgöra forskningsunderlag. De har alla haft handledning av en psykoterapeut med inriktning KBT och med kunskap i PE. Psykologerna har behandlat mellan en och tretton patienter var. Databearbetning Det fanns data på 27 personer som fullföljt behandlingen. Beroende t-test användes för att testa skillnaderna före och efter behandling. Även en intent-to-treat analys utfördes på alla patienter som startade behandling, dvs när någon eftermätning saknades, flyttades patientens senaste mätvärde fram (Kazdin, 2003). Beräkningarna genomfördes i statistikprogrammet IBM SPSS Statistics För alla signifikansprövningar användes alfanivån 5 %. Effektstorlek (Cohens d) beräknades med hjälp av formel (ES = (M1-M2)/SD1) och bedömdes enligt Cohen (1988) 0,2 = liten effektstorlek, 0,5 = måttlig och 0,8 = stor. Klinisk signifikans testades enligt Jacobsons kriterier (Jacobson & Truax, 1991). Resultat Frågeställning 1: Minskar PTSD- och depressiva symptom från före till efter behandlingen? Underlaget för beräkningarna är 27 patienter, som alla har fullföljt sin behandling och fyllt i en för- och eftermätning i form av själskattningsformulären PCL-C (n=26) och BDI-II (n=27). Förmätningen utfördes vid behandlingsstart och eftermätningen vid behandlingsavslut. Resultatet redovisas i form av medelvärde (M), standardavvikelse (SD), t-test, signifikansprövning samt effektstorlek (ES) i tabell 1. Tabell 1. Fullföljare. Behandlingsutfall för- och eftermätning, förbättringsgrad i procent, t-test samt effektstorlek (ES). Utfallsmått Förmätning Eftermätning Förbättring T-test ES M(SD) M(SD) % PCL-C (n=26) 63,00 (12,68) 33,92 (13,82) 46,15 10,03*** 2,29 BDI-II (n=27) 31,48 (14,07) 14,56 (12,47) 53,76 5,75*** 1,20 ***p <.001

13 13 Patienternas medelvärden minskade vid eftermätningen på både PCL-C och BDI-II jämfört med förmätningen. Förbättringarna redovisas i tabell 1 i procent. T-test gjordes för att pröva om skillnaderna mellan för- och eftermätningarna var statistiskt signifikanta, vilket de var. Effektstorleken var 2,29 för PCL-C och 1,20 för BDI-II. Vid beräkning av hur många av de som fullföljde behandlingen, som fick ett värde under det rekommenderade gränsvärdet = 44 för PCL-C, framkom att 81,5 % av patienterna vid det avslutande behandlingssamtalet hamnade under 44 och ej längre uppfyllde kriterierna för PTSD. Intent-to-treat analys Underlaget för beräkningarna är 44 patienter, 27 med kompletta behandlingar och 17 med avbrutna behandlingar. I samplet finns egentligen ytterligare fem avbrutna behandlingar, dock saknades mätvärden på dessa och de utgör därför inte en del av underlaget. Vid en komplett behandling fylldes PCL-C (n=26) och BDI-II (n=27) i både vid behandlingsstart och behandlingsavslut. När eftermätning saknades, flyttades patientens senaste mätvärde fram, för självskattningsskalorna PCL-C (n=44) och BDI-II (n=43). Resultatet redovisas i form av medelvärde (M), standardavvikelse (SD), t-test, signifikansprövning samt effektstorlek (ES) i tabell 2. Tabell 2. Intention to treat. Behandlingsutfall för- och eftermätning, förbättringsgrad i procent, t-test samt effektstorlek (ES). Utfallsmått Förmätning Eftermätning Förbättring T-test ES M(SD) M(SD) % PCL-C (n=44) 66,43 (12,11) 48,07 (21,25) 27,64 6,79*** 1,52 BDI-II (n=43) 33,98 (13,12) 23,33 (16,15) 31,35 4,55*** 0,81 ***p <.001 Analysen visade att patienternas medelvärden minskade vid eftermätningen på både PCL- C och BDI-II jämfört med förmätningen. Förbättringarna redovisas i tabell 2 i procent. T- test gjordes för att pröva om skillnaderna mellan för- och eftermätningarna var statistiskt signifikanta, vilket de var. Effektstorleken varierade från 1,52 för PCL-C till 0,81 för BDI-II. Vid en intent-to-treat analys på det totala samplet, visade det sig att 43,1 % av patienterna hamnade under gränsvärdet för PCL-C (44). Frågeställning 2: Är resultaten kliniskt signifikanta? Beräkning av klinisk signifikans på de som fullföljde behandlingen har gjorts med hjälp av Jacobsons och Truaxs (1991) kriterier. Som mått har använts PCL-C och BDI II. Analysen visade att av de som fullföljde behandlingen uppnådde 84,6 % av patienterna klinisk signifikant förbättring avseende PCL-C och 63,0 % avseende BDI II. Frågeställning 3: Jämförelse med Foa et al. (2005) avseende procentuell förbättring, ES, avbrutna behandlingar och avhopp samt antal sessioner för genomförande av behandlingen. Utifrån att Foa et al. (2005) använde sig av andra självskattningsformulär, PSS-SR och BDI, än vad som administreras på PTSD mottagningen, PCL-C och BDI-II, i Borås

14 14 kunde endast en jämförelse på procentuell symtomförbättring göras avseende PTSD- och depressionsymtom. Dessutom är det den enda data för PTSD-symtom som är tillgängliga i artikeln Foa m.fl. (2005) från den semistrukturerade intervjun PSS-I. Grupperna för jämförelsen utgörs av de som behandlades med PE på WOAR samt på CTSA. Tabell 3. Behandlingsutfall för- och eftermätning illustrerad som förbättringsgrad i procent. Anderzon 2013 Anderzon 2013 Foa et al Foa et al Foa et al Foa et al Intent-to- Completers Intent-totreat, Completers, Intent-totreat, Completers, treat (n=44) (n=27) WOAR WOAR (n=22) CTSA CTSA (n=30) Minskning i % av PTSDsymtom Minskning i % av Depressionssymtom (n=32) (n=47) 27,64 46,15 49,85 74,60 45,87 70,11 31,35 53,76 52,49 63,82 37,93 63,82 Procentuell förbättring avseende PTSD-symtom och depressionssymtom illustreras i tabell 3. I aktuell studie minskade PTSD-symtomen med 46,15 % på gruppen patienter som fullföljde sin behandling (intent-to-treat samplet 27,64 %) och depressionssymtomen med 53,76 % (intent-to-treat samplet 31,35 %). I Foa et al. (2005) är minskning av PTSD symtom hos patienter som fullföljde sin behandling på WOAR 74,60 % (intent-to-treat samplet 49,85 %) och minskningen av depressionssymtom 63,82 % (intent-to-treat samplet 52,49 %). Andel avhopp i aktuell studie var 28,6 %, 14 av 49 patienter valde att avbryta behandlingen i förtid. Utöver dessa patientvalda avhopp fanns det även åtta behandlingar som avbröts av behandlaren. Dessa exkluderades i beräkningen. I Foa et al. (2005) var procent avhopp för de som behandlades med PE 34,2. Antal behandlingsbesök för de som fullföljde behandlingen (n=27) sträckte sig mellan fyra och 50 sessioner, med ett medelvärde på 19,85. Antal behandlingsbesök för hela samplet (n=49) sträckte sig mellan en och 50 sessioner, med ett medelvärde på 14,47. I Foa et al. (2005) fick de som fullföljde behandlingen mellan åtta och tolv sessioner. Författarna har inte redovisat medelvärdet i artikeln. Diskussion Det övergripande syftet med den här studien var att undersöka om en svensk öppenvårdsmottagning inom psykiatrin vid Södra Älvsborgs sjukhus kunde genomföra PE och hur väl resultaten överensstämde med Foas et al. spridningsstudie från Resultatet visade att PE minskar patienternas PTSD-symtom och depressionssymtom från mätningen vid behandlingsstart till mätningen efter behandlingen med 46,15 % (ES =

15 15 2,29) och 53,76 % (ES = 1,20) för de som fullföljde behandlingen och med 27,64 % (ES = 1,52) samt 31,35 % (ES = 0,81) för intent -to-treat samplet. Förändringen var signifikant i båda samplen. Av de som fullföljde behandlingen uppnådde 84,6 % av patienterna klinisk signifikant förbättring avseende PCL-C och 63,0 % avseende BDI II. Jämförelsen av behandlingseffekt med Foas spridningsstudie från 2005 var inte genomförbar på önskvärt sätt utifrån att skattningsskalorna inte var gemensamma. Dessutom redovisar Foa et al. (2005) inte mätvärdena för PSS-SR utan för den semistrukturerade intervjun PSS-I. Jämförelsen blev därför endast en beräkning av procentuell förändring av PTSD-symtom och depressionssymtom. Andelen avhopp i aktuell studie var 28,6 % i jämförelse med 34,2 % i Foas et al. studie (2005). Dessa siffror säger inget om huruvida skillnaden är signifikant eller ej. Medelvärdet på antal behandlingssessioner för dem som fullföljde behandlingen var 19,85 och medelvärdet för samplet intent-to-treat var 14,47. Enligt manualen (Foa et al., 2013) består behandlingen av 10 till 15 sessioner. Detta antyder att antal behandlingssessioner i en offentlig vårdmiljö innebär fler sessioner än vad som är tänkt enligt manualen, samt fler än vad Foa et al. erbjöd i studien Resultatdiskussion Tidigare forskning har visat att PE kan användas i en offentlig vårdmiljö (Foa et al., 2005). Om vi jämför resultaten med andra studier utförda i forskningsmiljö, t ex Foa et al. (1991) fann de att PE för våldtäktsoffer ledde till 40 % reduktion på PTSD-symtom och 32 % reduktion på depressionssymtom. Foa et al. (1999a) fann att PE för personer utsatta för sexuellt övergrepp ledde till en minskning av PTSD-symtom med 60 % och en 67 % minskning av depressionssymtom. Powers et al. metaanalys från 2010 visade resultat i samma anda, d.v.s. att PE effektivt behandlade både PTSD-symtom och en mer allmän traumarelaterad ohälsa såsom nedstämdhet. Innan studien hade jag en hypotes om att andelen avhopp skulle vara större på PTSDmottagningen i Borås än i jämförelsestudien (Foa et al., 2005). Den byggde på att det i litteratursammanställningar över avhopp i klinisk verksamhet redovisas procentsatser från 30 % till 60 % (Cahill et al., 2006) samt att Hembree et al. (2003) fann i deras litteratursammanställning över 25 kontrollerade behandlingsstudier med KBT för PTSD en genomsnittlig siffra för avhopp på 20,5 % för exponeringsbehandling. En förklaring till att hypotesen inte stämde kan ligga i den forskning som gjorts kring vad som är viktigt för att behålla patienter under hela studien. Strachan et al. (2012) har t ex funnit att om deltagarna innan behandlingen informerades om proceduren och förväntningar t ex att självskattningsformulär kommer fyllas i under behandlingen och vid avslutad behandling så ökade närvaron på sessionerna och sannolikheten att patienterna slutförde bedömningen vid behandlingsavslut. Patienterna på PTSD-mottagningen informerades innan behandlingsstart om behandlingen, vad som förväntades i form av hemuppgifter och ifyllandet av skattningsskalor. I Bradley et al. metaanalys (2005) av psykoterapi för PTSD, var den genomsnittliga behandlingslängden 15,64 timmar och den varierade från tre timmar till 52 timmar. Detta kan jämföras med siffrorna på PTSD-mottagningen, för de som fullföljde behandlingen sträcker sig antal behandlingsbesök från fyra till 50 sessioner, med ett medelvärde på 19,85. För intent-to-treat samplet var medelvärdet 14,47 med ett spann mellan en till 50 sessioner.

16 16 Teorin om emotionell bearbetning bidrar idag med en omfattande förståelse av PTSD, dess förlopp, vidmakthållande och utgör grunden för behandlingsmanualen PE. Trots att PE, i linje med den emotionella bearbetningsteorin, aktiverar rädslestrukturen genom att hjälpa patienten närma sig den fruktade situationen i fantasin eller i verkligheten samt att aktiveringen av den fruktade situationen sker i en trygg miljö vilket möjliggör att patienten får ny information som är oförenlig med den patologiska rädslestrukturen (McLean & Foa, 2011), så blir inte alla patienter förbättrade. I aktuell studie fick 81,5% av patienterna, som fullföljde, vid behandlingsavslut ett värde under det rekommenderade gränsvärdet på PCL-C. Av de patienter som upplever förbättring har många till viss del kvar symtom på PTSD (Foa, 2011), i aktuell studie som jag tidigare nämnt framkom en minskning av PTSD-symtom enligt PCL-C med 46,15 % hos de som fullföljde behandlingen. Detta tyder på att vi behöver bredda och fördjupa vår förståelse av etiologi, teori och behandling av PTSD. Forskning om traumatisk stress i discipliner som genetik, neurobiologi, kognitionsteori, inlärningsteori och betydelsen av olika sociokulturella sammanhang kan framöver komma att berika vår förståelse av PTSD. Metoddiskussion Designen på studien var inte en randomiserad kontrollerad studie vilken innebär att det t ex inte finns en kontrollgrupp som inte får behandling. Det kan därför hävdas att patienterna kanske hade blivit bättre även utan behandlingen. Bristen på kontrollgrupp gör att denna möjlighet inte kan uteslutas. Patienterna slumpades inte heller till olika betingelser utan samplet var ett bekvämlighetsurval bestående av patienterna på PTSDmottagningen i Borås. På grund av de stora skillnaderna mellan å ena sidan studier i den kliniska vardagssituationen (som inte är randomiserade och kontrollerade) och å den andra sidan studier i forskningsmiljöer som är randomiserade kontrollerade är det problematiskt att direkt jämföra behandlingsresultat från ena designen till den andra. En sådan jämförelse kan kritiseras eftersom skillnaderna påverkar intern och extern validitet. Min jämförelsestudie (Foa et al, 2005) är därför problematisk. Det var flera andra metodologiska brister med aktuell studie t ex var samplet litet. Svårigheten med det är att den statistiska styrkan inte är så stor, och skillnader/förändringar som finns kan då missas. Det fanns inte heller en oberoende bedömare, terapeuterna var både behandlare och bedömare, vilket är en svaghet. Därtill kontrollerades det inte för trohet till manualen. Alla patienter var inte medicinfria under behandlingsperioden. Eftersom deras eventuella medicinering sköttes av läkare på vårdcentral eller av läkare på remitterande öppenvårdsmottagning, var medicineringen en faktor som inte hölls konstant. Medicin kunde trappas upp, trappas ner eller vara konstant under behandlingen med PE. Den regel som fanns kring medicinering var att patienter inte fick medicineras med bensodiazepiner under behandlingsperioden. Detta innebär att vi inte kan utesluta en medicinsk effekt. Implikationer och vidare forskning Med tanke på hur vår värld ser ut idag med krig, hot om terrorism och stora naturkatastrofer finns ett fortgående behov av att nå ut med effektiva behandlingsmetoder för de individer som lider av PTSD. Med denna studie hoppas jag kunna vara med och sprida kunskap om PE i Sverige och om dess effektivitet, samt kunna påvisa att PE kan administreras i en svensk klinisk miljö med god behandlingseffekt.

17 17 Trots att det har gjorts en mängd forskning kring behandling för PTSD finns det fortfarande viktiga områden att fortsätta beforska. En viktig fråga är hur vi kan öka behandlingseffekten hos PE, en del patienter blir inte bättre och bland de som blir bättre finns det många som ändå har kvar symtom. Nyligen har forskare börjat integrera kunskap från grundforskning i ett försök att förbättra exponeringsbehandling och kunna minska antalet sessioner (Foa, 2011). Grundforskning tror jag blir viktig de närmsta åren. Även om PE tolereras bra av patienter (Hembree et al, 2003), så är det ändå en del avhopp. Ett framtida forskningsområde skulle därför kunna vara hur vi får patienterna att stanna kvar i behandlingen eller om vi kan lära oss att förutse vilka vi inte ska erbjuda behandlingen för att på så vis få mindre avhopp. En annan fråga är varför vi i metaanalyser t ex Powers et al. (2010) inte ser någon signifikant skillnad på PE för PTSD eller annan aktiv behandling (KPT, EMDR, KT och SIT). Möjligen är det så att dessa fungerar på olika sätt vilka är lika effektiva, eller så kanske effekten kan tillskrivas exponeringsinslagen som finns i alla dessa metoder (Powers et al., 2010). Framtida forskning kanske för oss närmare en förklaring. Förutom att genom forskning försöka förbättra behandlingen, är ett annat viktigt område spridningen av PE, från akademiska center till offentliga vårdmiljöer, till olika länder och till personer i behov av PTSD-behandling. Idag är behandlingen implementerad i bl.a. Sverige, England, Israel, Japan och Kina. Det räcker dock inte med att utveckla effektiva behandlingsmetoder och att utbilda en stor grupp terapeuter i hur de administreras för att kunna vara säker på att patienter med PTSD får ta del av dessa metoder, vilket kan bero på geografiska avstånd, ekonomiska begränsningar eller att det inte är möjligt att få barnpassning eller ledigt från arbetet (McLean & Foa, 2013). Hur fler patienter ska få ta del av PE är ett område som redan beforskas och jag tror vi här kommer få se fler studier. Hittills finns en handfull publicerade studier som undersöker effekten av behandling för PTSD på distans t ex att administrera PE via videokonferens (McLean & Foa, 2013). Ett annat media för att öka tillgängligheten av effektiv behandling är att tillhandahålla PE via internet. De webbaserade behandlingsprogrammen som finns tillgängliga idag för PTSD har införlivat enskilda KBT tekniker men de motsvarar inte dagens evidensbaserade manualer. Det behövs både fler RCT studier och studier som jämför den webbaserade behandlingen med att en terapeut administrerar den ansikte mot ansikte (McLean & Foa, 2013). Kanske kan vi i framtiden få se PE-manualen i ett webbaserat format. Om jag hade gjort en studie till hade jag använt mig av det insamlade materialet på PTSD-mottagningen i Borås och undersökt procent symtomreduktion och effektstorleken vid uppföljningarna. De samlar in data tre månader, sex månader och ett år efter avslutad behandling. Vid tidpunkten för denna studie hade det inte kommit in tillräckligt många uppföljningar för att det skulle kunna räknas på. En jämförelse hade varit intressant att göra för att se om liknande siffror fås i offentlig vårdmiljö som i forskningsmiljö. Powers et al. metaanalys (2010) visar en effektstorlek från medium till stor för PE i uppföljningsmätningar upp till ett år efter behandling. En annan fråga som väcktes under arbetets gång och som jag gärna hade undersökt vidare handlar om skillnaden i antalet sessioner i RCT studier t ex Foa et al. (2005) jämfört med antal sessioner i min effectivenesstudie. Vad skulle hända med behandlingsresultatet i den kliniska miljön om vi likt Foa et al (2005) i förväg bestämmer antalet sessioner som patienten får. Skulle behandlingseffekten bli mindre? Korrelerar antalet sessioner med behandlingsutfall i

18 18 klinisk miljö? Om inte behandlingseffekten minskar skulle det kanske kunna vara ett sätt att få bukt med väntetiden till behandling inom psykiatrin. Sammanfattningsvis visade resultaten att PE administrerad av kliniker inom den offentliga vården i Sverige, minskade både PTSD-symtom och depressionssymtom hos patienterna. Resultaten var statistiskt signifikanta både för de som fullföljde samt för intent-to-treat samplet och effektstorleken var stor i samtliga mått. Dessa fynd går i linje med tidigare behandlingsforskning i offentlig vårdmiljö (Foa et al., 2005) och i RCTstudier i forskningsmiljöer (Powers et al. 2010). Andel avhopp, 28,6 %, i studien ligger även det i linje med tidigare behandlingsforskning av KBT-behandling för PTSD (Hembree et al., 2003). Antal sessioner var fler än vad som beskrivs i manualen och fler än vad som erbjöds i Foa et al. (2005). Referenser Anderzon, A. (2013). Prolonged Exposure Therapy vid PTSD. En effectivenesstudie vid PTSDmottagningen i Borås. (Opublicerad examensuppsats på psykoterapeututbildningen). Stockholms universitet, Psykologiska institutionen. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (3rd ed.). Washington, DC. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4rd ed.). Washington, DC. Beck, A. T., & Steer, R. A. (1996). Beck Depression Inventory. Manual, Svensk version (Swedish version). Fagernes, Norway: Psykologiförlaget. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995). Clinician-administered PTSD scale for DSM-IV (CAPS-DX). National Center for Posttraumatic Stress Disorder, Behavioral Science Division, Boston VA Medical Center, Boston, MA. Blanchard, E. B., Jones Alexander, J., Buckley, T. C., & Forneris, C. A. (1996). Psykometriska egenskaper hos PTSD Checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34, Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, Cahill, S. P., Foa, E. B., Hembree, A., Marshall, R. D., & Nacash, N. (2006). Dissemination of Exposure Therapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 19, Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral science, 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates. Cukor, J., Olden, M., Lee, F., & Difede, J. (2010). Evidence-based treatments for PTSD, new directions, and special challenges. Annuals of the New York Academy of Sciences, 1208,

19 19 Cull, A., Spranglers, M., Bjordal, K., Aaronson, N., West, K., & Bottomley, A. (2002). EORTC- Quality of Life Study Group. Translation Procedure. Bryssel: EORTC. Foa, E. B. (2011). The Cutting Edge. Prolonged Exposure Therapy: Past, Present, and Future. Depression And Anxiety, 28, Foa, E. B., Dancu, C. V., Hembree, E. A., Jaycox, L. H., Meadows, E. A., & Street, G. P. (1999a). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing post traumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, Foa, E. B., Davidson, J. R. T., Frances, A., Culpepper, L., Ross, R., & Ross, D. (1999b). The expert consensus guideline series: Treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60, Foa, E. B., Hembree, E. A., Cahill, S.P., Rauch, S. A., Riggs, D. S., Feeny, N. C., et al. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for PTSD with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and communitys clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, Foa, E. B., Hembree, E. A., Rothbaum, B. O. (2013). Emotionell bearbetning vid PTSD. Terapeutmanual vid traumafokuserad KBT. Stockhom: Natur & Kultur. Foa, E. B., Keane, T., & Friedman, M. J. (2000). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press. Foa, E. B, Keane, T. M, Friedman, M. J & Cohen, J. A. (2009). Efective Treatments for PTSD Practise Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: The Guilford Press. Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implications for psychopathology. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the anxiety disorders (pp ). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Foa E. B., & Kozak M. J. (1986). Emotionell processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull, 99, Foa E. B., & McNally R. J. (1996). Mechanism of change in exposure therapy. I R. M. Rapee (Red.), Current Controversies in the Anxiety Disorders (sid ). New York: Guilford Press. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of post-traumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, Frans,Ö., Rimmö, P-A., Åberg L., & Fredrikson, M. (2005). Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, Green, B. L., & Kaltman, S. I. (2002). Recent research findings on the diagnosis of posttraumatic stress disorder: Prevalence, course, comorbidity, and risk. I R. I. Simon (Red.), Posttraumatic stress disorder in litigation: Guidelines for forensic assessment, 2nd (sid ). Orlando, FL: American Psychiatric Press, Inc. Hembree E. A., Foa E. B., Dorfan N. M., Street G. P., Kowalski, J., & Tu, X. (2003). Do patients drop out prematurely from exposure therapy for PTSD? Journal of Trauma Stress, 16, IBM SPSS Statistics (Mjukvara). Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical Significance: A Statistical Approach to Defining Meaningful Change in Psychotherapy Reaearch. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59,

20 20 Kazdin, A.E. (2003). Research design in clinical psychology. Boston: Allyn & Bacon. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, Manne, S. L., Duhamel, K., Gallelli, K., Sorgen, K., & Redd, W. H.(1998). Posttraumatic stress disorder among mothers of pediatric cancer survivers: diagnosis, comorbidity, and utility of PTSD checklist as a screening instrument. Journal of pediatric psychology, 23, McLean, C. P., & Foa, E. B. (2011). Prolonged exposure therapy for post-traumatic stress disorder: a review of evidence and dissemination. Expert Rev. Neurother, 11, McLean, C. P., & Foa, E.B. Dissemination and implementation of prolonged exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders (2013), National Center for PTSD (2013). PTSD Checklist (PCL). Besökt 29 november 2013 på Nemeroff, C. B., Bremner, J. D., Foa, E. B., Mayberg, H. S., North, C. S., & Stein, M. B. (2006). Posttraumatic stress disorder: A state-of-the-science review. Journal of Psychiatric Research, 40, Nezu, A. M., Ronan, G. F., Meadows, E. A. & McClure, K. S. (2000). Practitioners Guide to Empirical Based Measures of Depression. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 30, Pöder, U. (2008). Posttraumatic stress among parents of children on cancer treatment: support, care and distress. (Avhandling), Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Resick, P. A. (2001). Stress and Trauma. Hove: Psychology Press Ltd. Resick P. A., Pallavi, N., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C.A. (2002). A comparison of cognitiveprocessing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 18, Ruggiero, K. J., Del Ben, K., Scotti, J. R., & Rabalais, A. E., (2003). Psykometriska egenskaper av PTSD Checklist - civila versionen. Journal of Traumatic Stress, 16, Strachan, M., Gros, D. F., Yuen, E., Ruggiero, K. J., Foa, E. B., & Acierno, R. (2012). Home-based telehealth to deliver evidence-based psychoterapy in veterans with PTSD. Contemporary Clinical Trials, 33, Weathers, F. W., Litz, B. T., Herman, D. S., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1993). The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility. Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX. Weathers, F. W., Litz, B. T., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1994). PTSD checklist-civilian version. Boston: National Center for PTSD, Behavioral Science Division.