Strategisk plan för den psykiatriska vården i Skåne Slutrapport PTSD. Posttraumatiskt stressyndrom

Transkript

1 Strategisk plan för den psykiatriska vården i Skåne Slutrapport PTSD Posttraumatiskt stressyndrom Hälso- och sjukvårdsavdelningen Maj 2012

2 PTSD, Post Traumatic Stress Disorder Inledning PTSD är ett tillstånd präglat av rädsla. Funktionsförmågan hos den som har PTSD är ofta starkt nedsatt. Symptom förenliga med diagnos kan utvecklas hos personer som varit med om trauma. Traumat ska, enligt diagnostiska manualen DSM-IV, ha varit en händelse, eller serie med händelser, som inneburit död, allvarlig skada eller hot mot egen eller andras fysiska integritet. Personen ska vid tillfället ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Symptomen på PTSD är hög anspänning, ångest, påträngande minnesbilder av händelsen, minnes- och koncentrationsstörning samt sänkt funktionsnivå. När människor upplever stark rädsla fungerar inte minnesinlagringen normalt. Minnena av den traumatiska händelsen lagras ostrukturerat och utan tidsmarkör. Det medför att minnesbilderna av händelsen får en kvalité av påträngande återupplevande. Individen upplever det som att allt händer på nytt, här och nu, med alla sensoriska kvalitéer. Hjärnan kan också, till följd av överbelastningen, ibland närmast fullständigt komma att hålla undan minnena från medvetandet. Det kan då uppstå andra traumarelaterade störningar än PTSD. Ett exempel på det är dissociativa störningar där symptomen många gånger tar sig uttryck i kroppsliga funktionsnedsättningar. Personer med PTSD kan även utveckla andra psykiatriska symptom och sjukdomstillstånd. Det är vanligt med exempelvis sömnstörning, depression, missbruk, självskadebeteende och olika psykosnära tillstånd. Det är ofta dessa problem som leder till kontakt med psykiatrin. Behov Prevalensen av PTSD i normalpopulationen beräknas i de flesta studier vara cirka 2 %. I hela grupper som varit med om trauma, som t.ex. de som upplevt naturkatastrofer eller bland de personer som kommer från krigszoner, beräknas prevalensen vara %. Sammanfattningsvis är PTSD ett tillstånd som medför stort lidande och betydligt sänkt funktionsförmåga. Generellt bedöms kunskapsnivån i psykiatrin och primärvården vara låg när det gäller att diagnostisera och behandla PTSD, särskilt om man jämför med andra psykiatriska tillstånd som t.ex. depression och panikångest. Som stöd för det kan nämnas att antalet patienter inom Lundapsykiatrin som 2011 erhöll diagnos PTSD var 1,2 % (nota bene, patientpopulation) att ställas mot prevalenstalet 2 % (normalpopulation). Många gånger behandlas enbart de sekundära tillstånden till PTSD (självskadebeteende, depression, missbruk, 2 (8)

3 sömnstörning ) vilket medför att behandlingarna ofta inte når framgång och patienterna får leva med kroniska symptom. Indelning och behandling av PTSD När man kartlägger behovet av behandling av PTSD utkristalliseras fyra undergrupper: 1- Enkel PTSD 2- PTSD efter multipla trauma 3- Mer komplexa symptombilder t.ex. PTSD+ dissociativa tillstånd + anknytningsstörning 4- PTSD/ Traumarelaterade tillstånd av varaktig karaktär som inte svarar på given behandling. I omhändertagandet av personer med PTSD gäller att i första hand försöka uppnå s.k. stabilisering av tillståndet. Det handlar i korta ordalag om att sänka stressnivån med hjälp av psykosociala insatser, psykopedagogik farmaka, sjukgymnastisk eller andra kroppsorienterade interventioner. Många patienter med komplex problematik väljer att stanna på denna behandlingsnivå. De kommer ofta att leva med kvarstående symptom och en sänkt funktionsnivå. När patienten är stabiliserad kan det vara möjligt att gå vidare med psykoterapeutisk behandling. Det finns vetenskapligt stöd för att psykoterapeutisk behandling fungerar vid enkel PTSD (grupp 1 ovan). De psykoterapimetoder man har utvärderat och funnit verksamma är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) och TF-KBT (Trauma Fokuserad Kognitiv Beteende Terapi). Gemensamt för de båda metoderna är att de fokuserar på exponering av minnen av traumat samt understödjer processandet av känslor och kognitioner som finns kopplade till händelsen. På så vis kan tidsmarkörer skapas och den smärtsamma händelsen bli mer hanterlig och därigenom gå att leva med. När det gäller behandling av patienter som kan bedömas tillhöra grupp 2-4 finns det inte något entydigt vetenskapligt stöd för specifik metod. Beprövad erfarenhet och kunskap om vad som hjälper finns dock att hämta från specialiserade enheter på andra ställen i landet, Röda Korsets mottagning för krigs-och tortyrskadade i Malmö och från erfaren personal på olika öppenvårdsmottagningar i Skåne. Sammanfattningsvis gäller att man kan förvänta sig relativt kortvarig behandlingsinsats om patienten är stabiliserad, får rätt behandlingsmetod och tillhör grupp 1. När det gäller patienter som tillhör grupp 2-3 är också grundförutsättningen för att gå in i behandlingsfas att patienten uppnått s.k. stabilisering. För patienter i dessa grupper krävs det oftast mer långvarig och avancerad kombinationsbehandling t.ex. psykoterapi i kombination med sjukgymnastik, farmaka och psykosociala insatser. Det är enligt vår mening också viktigt att avgränsa de som har PTSD/ traumarelaterade 3 (8)

4 tillstånd där så varaktiga förändringar av personligheten uppstått att behandling i syfte att exponera för trauma inte är möjligt (grupp 4 ovan). Allt för att öka förståelsen för denna grupp patienters behov av stöd och psykosociala insatser. Kunskapsresurser Kunskapsnivån att kunna differentiera mellan de olika grupperna av PTSD och traumarelaterade störningar bedöms idag som relativt låg inom såväl specialistpsykiatrin som primärvården. Det finns således ett behov av dels ökad generell kunskap om traumarelaterade störningar och dels förbättrad diagnostik och utredning. De olika traumarelaterade tillstånden kräver olika behandling. Vid vissa traumarelaterade symptombilder kan det till exempel vara skadligt med den exponeringsbehandling som förordas vid PTSD. När det gäller insatser i s.k. stabiliseringsfas behöver behandlingsmodeller utvecklas. Det finns t.ex. en stor kompetens hos flera sjukgymnaster att använda i den stabiliserande fasen. Vår uppfattning är att den inte tas i bruk på ett strukturerat sätt i behandlingarna av PTSD inom primärvård och psykiatri idag. Gruppbehandling av personer med PTSD i stabiliseringsfas börjar ta form och nyligen kom en manual ut som beskriver de olika stegen i sådan behandling. Vårdprogram för PTSD finns i Region Skåne och kan hämtas på Psykiatri Skånes hemsida, länk Skane/Verksamheter/VO-Vuxenpsykiatri-Malmo/Allmanpsykiatriska- kliniken/vardprogram/angestsyndrom/posttraumatiskt-stressyndrom- PTSD/ Nationellt finns kunskaps- och behandlingscentra för traumarelaterade tillstånd i Stockholm (Kris- och Traumacentrum) och i Uppsala (Kunskapscentrum för Katastrofpsykiatri). I Göteborg, Västra Götalandsregionen, är uppdraget till specialistenheten formulerat som i Skåne nämligen för krigs- och tortyrskadade. I Skåne finns Röda Korsets mottagning för krigs-och tortyrskadade som genom åren utvecklat behandlingsprogram för personer med PTSD. På andra sidan Öresund finns Gentofte Psykiatrisk Traumeklinik for Flyktninge som har ett mycket ambitiöst behandlings- och forskningsprogram. Speciella omständigheter vid behandling av PTSD Behandling av personer som varit med om trauma innebär kontakt med berättelser och upplevelser som kan vara plågsamma att ta del av. För att, som behandlare, orka och kunna fortsätta vara effektiv, behöver man möjlighet till regelbunden handledning. Det finns erfarenhet av att handledarens kompetens och erfarenhet av att själv behandla PTSD är av avgörande betydelse för utfallet. Det är också viktigt att terapeuten har möjlighet att arbeta enligt de omständigheter metoden kräver. Vid t.ex. 4 (8)

5 exponeringsbehandling av PTSD behöver sessionerna vanligtvis vara 2x 45 min långa. Vid behov av tolk är det helt avgörande att samma tolk kan användas genom hela behandlingen. Vårdnivå Utifrån resonemanget ovan skulle en modell för vårdnivå och omhändertagande av patienter med PTSD kunna vara: 1- Enkel PTSD Primärvård och öppenvårdspsykiatri 2- PTSD efter multipla trauman Öppenvårdspsykiatri och ev. högspecialiserad mottagning 3- Mer komplexa symptombilder Högspecialiserad mottagning 4- PTSD/ Traumarelaterade tillstånd av varaktig karaktär som inte svarar på behandling Primärvården, efter utredning och behandlingsförsök inom psykiatrin Utbud Resurserna att kunna ge behandling för PTSD i Skåne bedöms idag bero mer av enskilda behandlares intresse än ett strukturerat omhändertagande. Ett undantag är Röda Korsets mottagning för Krigs- och Tortyrskadade i Malmö som har ett avgränsat uppdrag att behandla PTSD hos individer som ådragit sig trauma kopplat till krig och tortyr. Det får dock betraktas som problematiskt att personer med PTSD efter andra händelser än krig och tortyr inte har någon högspecialiserad enhet att vända sig till i Skåne. Nuvarande resursfördelning Idag behandlas PTSD framförallt inom öppenvårdspsykiatrin, primärvården och Röda Korsets mottagning för krigs- och tortyrskadade. TF-KBT och EMDR är effektiva behandlingsformer om man får behandla rätt patient under rätta förhållanden. De flesta vårdcentraler saknar idag terapeuter med specifik kompetens inom TF-KBT och EMDR. Inom öppenvårdspsykiatrin finns det uppskattningsvis någon enstaka terapeut med denna kompetens på varje mottagning men ibland saknas det helt. Geografiskt finns resurserna ojämnt fördelade över Skåne. Röda Korsets mottagning för Krigs- och Tortyrskadade i Malmö tar emot personer boende i hela Region Skåne. Här ser man dock ett behov av förbättrat omhändertagande mer lokalt, närmare bostadsorten, eftersom många av dem som kvalificerar sig för behandling vid mottagningen i Malmö har så svåra symptom att de inte förmår ta sig dit. En del personer med PTSD kommer i kontakt med vården genom Flyktinghälsan i Malmö och kan få viss behandling där. Det finns också ett relativt stort antal privata psykoterapeuter som behandlar PTSD. 5 (8)

6 Vem möter ofta personer med PTSD? Vid kartläggning av vilka, utanför sjukvården, som kommer i kontakt med personer med PTSD förekommer personal inom skolan (särskilt SFI), Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Försvaret, Socialförvaltningen och kvinno- och brottsofferjourer. Särskilt beskrivs svårigheter hos klienter/elever att koncentrera sig, trötthet till följd av sömnstörning och nedstämdhet som många gånger efter hand visar sig bottna i trauma. Det vittnas också om att det ofta är ett träget motivationsarbete som ligger bakom att man som tjänsteman lyckas övertyga någon att ta kontakt med t.ex. psykiatrin. Försvaret har som regel att man följer sina soldater fem år efter hemkomst från utlandsuppdrag. I fall där det förekommer PTSD sluter Försvaret oftast avtal med privata psykoterapeuter för behandling. Kvinnojourernas riksorganisations ordförande beskriver en situation där många av de kvinnor som söker upp dem är traumatiserade men inte vågar söka sig till psykiatrin av rädsla för att det ska användas mot dem eller deras barn. Den absolut vanligaste frågan på kvinnojourernas ungdomstelefonlinje rör sexuella övergrepp och vad som kan räknas som det. Brottsofferjourer vittnar om svårighet för sina klienter att få kvalificerad behandling. Sammanfattningsvis förekommer diagnosen PTSD i många organisationer och sammanhang utanförhälso- och sjukvården. Frågan är hur hälso- och sjukvården skulle kunna möta ett ökat krav på behandling och kunskap? Ambition En specialiserad mottagning för behandling av traumarelaterade tillstånd i Skåne Idag finns spridda resurser att diagnostisera och utreda PTSD inom primärvård och psykiatri. Det är också relativt slumpmässigt vilken behandling personen med PTSD kommer att få. Den generella kunskapsnivån om tillståndet bedöms som låg jämfört med andra psykiatriska diagnoser. Vi behöver få till stånd ett mer samordnat och strukturerat omhändertagande av patienter med PTSD. Vi föreslår därför en distinkt satsning i form av en specialiserad öppenvårdsenhet med ett brett uppdrag inom området traumarelaterade störningar. I uppdraget ska ingå behandling av PTSD och angränsande tillstånd, konsultationer/handledning, utbildning och att vara ett samordnande center på regional nivå med kontakter nationellt. Psykiatrin och primärvården skulle kunna länkas till denna enhet genom att de görs skyldiga att ta emot vad enheten kan ge mot att man får remittera patienter dit. Vi ser det här som ett bättre alternativ än att t.ex. skjuta till pengar för att utbilda vid varje enskild öppenvårdenhet inom befintlig psykiatri och primärvård. Här ges istället den specialiserade enheten ett uppdrag att 6 (8)

7 ansvara för vidareutbildning kontinuerligt. Den finns också till hands för särskilt svårbehandlade fall och kan fungera som kunskapsresurs över tid. Den specialiserade mottagningen ska ha hela Skåne som upptagningsområde. Storleken på mottagningen bör relateras till hur man uppskattar söktrycket vilket är mycket svårt. Kanske får vi se det som något att lämna tills vidare och vila i att det kan justeras utifrån hur samarbetet med primärvården och psykiatrin kan komma att utvecklas dynamiskt efterhand. Det viktiga blir då, i detta skede, att räkna mer på vilken storlek av arbetsgrupp som behövs för att ge goda förutsättningar att bli så bra på sin uppgift som möjligt. En annan faktor att väga in är risken för emotionell utmattning hos behandlarna. Av erfarenhet från andra specialiserade enheter vet man att det är en risk vid behandlingsarbete av människor som har varit utsatta för övergrepp och trauma. Vi tror därför att man från början bör bygga in varierande arbetsuppgifter för de anställda. En tanke är att alla på specialistmottagningen arbetar minst 25 % med utvecklingsarbete/handledning i kombination med minst 50 % behandlingsarbete. På så vis säkrar man också från början de konsultativa och utbildningsrelaterade uppdragen. Vi bedömer att cirka10-15 behandlare är en kritisk mängd personer för att det ska bli en välfungerande mottagning med ovanstående uppdrag. Man skulle kunna tänka sig en sammansättning med två läkare (möjligtvis två som delar på 1 ½ tjänst), 4-5 psykologer med leg. psykoterapeututbildning samt några med handledarutbildning, 2 sjukgymnaster, 3 sjuksköterskor med psykoterapeutkompetens, 2 socionomer som framförallt arbetar med psykosociala insatser. En annan tanke som kommit upp är att försöka etablera möjligheter att via s.k. virtuell exponering öka tillgängligheten och effektiviteten i traumabehandlingar. För det krävs IT-resurser som med fördel kan förläggas till den specialiserade enheten. En specialiserad enhet skapar också goda möjligheter att bedriva forskningsarbete vilket är en faktor som bör vägas in i uppdraget från början. Kostnaden för en mottagning av denna storlek skulle, om man även inkluderar 1 sekreterare, ligga kring cirka 9 miljoner/år. Det skulle sannolikt kunna vara möjligt att driva en mottagning med mindre personella resurser i en uppbyggnadsfas. Det skulle i så fall kunna ske i projektform. Kostnaden för det skulle landa kring 5 miljoner/år baserat på halva den personalstyrka som nämns ovan. 7 (8)

8 För arbetsgruppen Nina Klarin Överläkare, specialist i allmänpsykiatri VO Lund, PÖM Eslöv Leg. psykoterapeut I arbetet har också Anna Rubarth och Ingemar Odenbrand från LIBRA deltagit som brukarrepresentanter 8 (8)