Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar

Transkript

1 Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd att bedriva hem för vård eller boende enligt 7 kap. 1 första stycket 1 socialtjänstlagen (2001:453 som inte avser bedriva behandling Den här blanketten använder ni om ni vill bedriva verksamhet i form av boende med omvårdnad, stöd och fostran för barn. Avser ni att bedriva verksamhet med behandlingsinsatser för barn (det vill säga ge behandling till barn för exempelvis missbruksproblem ska ni inte använda denna blankett. Bolag, stiftelser, föreningar och andra privata aktörer som vill driva enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen (SoL ska ha tillstånd innan verksamheten startar. För ytterligare information se Skicka ansökan till: Inspektionen för vård och omsorg Avdelningen för tillståndsprövning Box Stockholm Ansökan om nytt tillstånd (gäller även om ansökan avser verksamhet som för närvarande bedrivs av annan tillståndshavare Fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar Ansökan om ändring i befintlig verksamhet Ange vilken förändring som planeras: Ny föreståndare Ändring av antal platser Byte av lokal Övrigt - fyll i berörda avsnitt Fyll i de delar som påverkas av ändringarna och bifoga handlingar samt senaste beslutets diarienummer Diarienummer 1 (5

2 Handlingar som ska bifogas ansökan (Numrera i rutorna och i handlingarna Nr. Handlingar Registreringsbevis, ej äldre än 2 månader Handlingar som visar vem som är ägare Bolagsordning (AB, stadgar (förening, kooperativ eller stiftelseurkund (stiftelse Schema som visar de olika inslag som ska ingå i vården Rutiner för hantering av synpunkter, klagomål, konflikter och missförhållanden Rutiner för utslussning från verksamheten Meritförteckning för föreståndaren samt utbildningsbevis med kursförteckning, tjänstgöringsintyg samt arbetsbetyg eller referens. Budget Skalenliga ritningar med uppgift om hur lokalerna ska användas Uppgift om hur brandskyddet är ordnat Lagfart eller kontrakt som gäller den eller de fastigheter som ska användas 1 Uppgifter om sökanden Markera aktuellt alternativ. Bifoga handlingar enligt ovan. Bolag Förening Samfällighet Stiftelse Enskild individ Namn på bolag/förening/samfällighet/stiftelse/enskild individ Organisations- /personnummer Postadress Postnummer Postort Telefon E- post Av huvudmannen utsedd kontaktperson Telefon kontaktperson E- post kontaktperson 2 (5

3 2 Verksamhetens namn och adress Verksamhetens namn Verksamhetens adress Fastighetsbeteckning/lägenhetsnummer Postnummer Postort Telefon Kommun där verksamheten är belägen/ska bedrivas Datum för planerad start/ändring 3 Målgrupp för verksamheten a. Välj en/flera av nedanstående målgrupper Asylsökande Med uppehållstillstånd Annan, ange vad: b. Målgrupp Flickor Pojkar Både och c. Ange totalt antal platser i verksamheten d. Om platserna ska specificeras, ange antal platser uppdelat på Flickor Pojkar e. Ange nedre åldersgräns (från och med och övre åldersgräns (till och med. 4 Beskriv verksamheten a. Beskriv utförligt verksamhetens inriktning och mål b. Beskriv utförligt verksamhetens innehåll c. Beskriv hur inskrivningsprocessen kommer att gå till d. Beskriv hur den enskildes självbestämmande och integritet ska respekteras i verksamheten e. Beskriv hur verksamheten kommer att arbeta för att förebygga konflikter, övergrepp samt hot och våld f. Beskriv hur verksamheten ska beakta en icke skolpliktig persons behov och önskemål om utbildning g. Beskriv hur samverkan med uppdragsgivaren ska gå till h. Beskriv hur utslussning från verksamheten ska gå till i. Beskriv hur verksamheten kommer att utvärderas 3 (5

4 5 Personal Föreståndarens namn Föreståndarens personnummer a. Föreståndarens tjänstgöringsgrad i denna verksamhet b. Föreståndarens högskoleutbildning c. Föreståndarens tidigare yrkeserfarenhet d. Vilka slags utbildningar och erfarenheter kommer huvudmannen efterfråga vid anställning av personal? e. Ange den planerade bemanningen i verksamheten för hela dygnet f. Redogör för hur personalen ska handledas g. Redogör för hur personalen ska kompetensutvecklas h. Övrigt 4 (5

5 6 Finansiering a. Ange hur verksamheten ska finansieras b. Beskriv enligt vilka grunder vårdavgiften tas ut 7 Byggnader och lokaler a. Ange vilken kontakt som huvudmannen har tagit med byggnadsnämnden, eller motsvarande i kommunen b. Ange vilken kontakt som huvudmannen har tagit med miljö- och hälsoskyddsnämnden, eller motsvarande i kommunen 8 Underskrift Ort och datum Namnunderskrift av behörig firmatecknare Namnförtydligande IVO hämtar utdrag ur Polismyndighetens belastningsregister, Kronofogdens register och Bolagsverkets register om den som söker tillstånd. Om den som söker är till exempel ett bolag, kontrollerar vi även personerna bakom bolaget. IVO hämtar också utdrag från Polismyndighetens belastningsregister om föreståndaren. 5 (5