Telemedicin vid warfarinbehandling

Transkript

1 Telemedicin vid warfarinbehandling Stockholm Arlanda 4 Februari 2016 Equalismöte Kurt Boman, professor, överläkare Forskningsenheten, Medicin-geriatrik-kliniken Skellefteå lasarett och Umeå universitet Intressekonflikt: Har samarbetsavtal med Explizit AB och haft forskningstöd från Nycomed och Roche Diagnostics.

2 Bakgrund problematik Vanligt Farligt Underbehandlat

3 Underbehandling varför? - Åldersproblematik - Fallrisk överskattad? - Blödningsrisk - relevant - Krångligt: Läkare - Patient Tidsbrist? Ger Trombyl istället! Jobbigt med provtagningar Jobbigt med ordinationer Interaktioner med warfarin Kan åtgärdas!

4 Net clinical benefit: stroke, artäremboli, totalmortalitet, lungemboli, hjärtinfarkt och större blödning. / 100 år vid centra med välinställda Waranbehandlade (TTR>72,6) Wallentin L. Lancet mg dagibatran 150 mg dagibatran warfarin 110mg vs warfarin 150mg vs warfarin 6,85 7,07 6,42 1,07 (0,87-1,30) 1,11 (0,91-1,35) Net clinical benefit: stroke, artäremboli, total mortalitet och större blödning. / 100 år vid centra med välinställda Waranbehandlade (TTR>71,2) Wallentin L. Circulation 2013; 127: 2166 Apixaban Warfarin HR 6,13 6,95 0,88 (0,75-1,04)

5 Adherence and perception of medication in patients with chronic heart failure during a five-year randomised trial. Inger Ekman, Kurt Boman, John G.F. Cleland, Karl Swedberg et.al. Patient Education and Counseling, 2006 Several studies have found that approximately 50 70% of CHF patients are adherent to 80% of the prescribed medication [4-6]. Ref: 4 H.P. McDonald, A.X. Garg, R.B.. J Am Med Assoc, 288 (2002), pp Cline CMJ, A.K. Bjorck-Linne, Israelsson BYA, R.B. Willenheimer, L.R. Erhardt Eur J Heart Fail, 1 (1999), pp [6] 6 P. Bohachick, L.E. Burke, S. Sereika, S. Murali, J. Dunbar-Jacob. Prog Cardiovasc Nurs, 17 (2002), pp

6 Polyfarmaci-problem? Svarstad B, 1975

7 NOAC. Antidot? Acutely Injured Patients on Dabigatran Recently, we have cared for several injured patients receiving dabigatran, all of whom had poor outcomes. Bryan A. Cotton, M.D., M.P.H. Center for Translational Injury ResearchHouston, TX. N Engl J Med. November 24, 2011

8 Självtest och självdosering Evidensen? Socialstyrelsen rekommenderar (2008) självtestning och egenvård med prioritet 3. En Cochrane review (18 studier med 4723 patienter) visar att självtestning och egen dosering ökade kvaliteten. Tromboemboliska händelser halverades, RR 0.50 (95 % CI: , p<0.01). Dödsfall minskade med 36 % (95 % CI: , p=0.007) Begränsningen i studien var att endast cirka hälften av patienterna använde självtest.

9 Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and metaanalysis of individual patient data participants and 12,800 person-years of follow-up. Reduction in thromboembolic events in the self-monitoring group (hazard ratio 0 51; 95% CI ). Haemorrhagic events (0 88, ) or death (0 82, ). 55 years showed a striking reduction in thrombotic events (hazard ratio 0 33, 95% CI ), as did participants with mechanical heart valve (0 52, ). Lancet Jan 28;379(9813):

10 Time to first event (stroke, blödning, död): HR:= =0,88; CI:0,75-1,04, P=0,14 Förbättrad TTR: 66.2±14.2 vs. 62.4±17.1 3,8 procentenheter, P<0,001 Förbättrad livskvalitet: P<0,001 Förbättrad tillfredsställelse med AK-behandling. Ingen signifikant kostnadsskillnad.

11 Stor variation mellan olika länder Totalt finns för närvarande över patienter i världen i självtestning eller egenvård Därtill många som monitoreras med professionell patientnära mätning (PNA) Tyskland >20% - huvudsakligen egenvård Nederländerna 18% - huvudsakligen egenvård Danmark 8% - huvudsakligen egenvård, över 50% med PNA UK: ca 1.5% i självtest/egenvård, 35-40% med PNA Schweiz: ca 80-90% med PNA USA: 30% (huvudsakligen PNA, 1% självtestning) Sverige: cirka1% självtestning/egenvård, med ca 1600 användare.» och ca 8000 patienter med CoaguChek Pro (PNA), motsv ca 4% av AVK-patienterna

12 Bakgrund- monitorering Laboratoriebaserad modell Venöst prov Svar till Transport av prov Analys Dosering mott Svar till patient Check-up baserad modell Kapillärt prov Analys/ överföring Dosering Svar till patient Doseringsstöd Patientsjälvtestning Kapillärt prov Analys Självdosering Egen behandling Angeläget att effektivisera och förenkla Waranbehandlingen ur säkerhets-, kostnads- och effektivitetssynpunkt

13 CheckUp Allmännt Mobilitet ( The Bag ) Patientkort Web-lösning tillgänglig på alla datorer Ingen installation behövs Automatisk datafångst

14 Sjukvård CheckUp olika ändamål Blodtryck, HB, glukos, INR, EKG, SPO2, puls, PEF, FEV1, CRP, vikt, kolesterol, triglycerider Hälsovård Blodtryck, puls, välbefinnande, kolesterol, BMI, frågeformulär Mobil lösnnig SPO2

15 Blåtand GSM/ GPRS Internet F i r e w a l l Databas

16 GINA-studien Målsättning: Att jämföra totala processtiden, dvs. tiden från provtagning tills ordination var utförd, mellan CheckUp-systemet och traditionell vårdprocess. Studiedesign:Prospektiv, randomiserad studie på två vårdcentraler (Skelleftehamn 18 km och Anderstorps vårdcentral 5 km) utanför centralorten. Patienter: Tjugo patienter oavsett bakomliggande orsaker till waranbehandling vid varje vårdcentral (10 i CheckUp-systemet och 10 i traditionell vårdprocess). Inklusionskriterier: Patienterna skall ha tillsvidare waranbehandling. Acceptera muntligt och skriftligt deltagande i studien. Exklusionskriterier: Kort behandlingstid av waran. Ej villig att delta.

17 Resultat CheckUp system Traditionell vårdprocess Total processtid Medelvärde 44 min Total processtid Medelvärde 351 min P-värde <0,0001 Maxvärde 113 min Maxvärde 1401 min

18 Hälsoekonomiska konsekvenser CheckUp systemet kostar kr Coagu-Check XS Pro kostar kr Dockningsstationen kr Driftskostnad 950 kr/månad för support, felrättningar etc. Årlig kostnad för systemet beräknat till kr/hälsocentral. Teststicka 30 kr Givet 1920 kontroller årligen (120 patienter för 16 kontroller) ger en kostnad för check-up på 41,20 kr/kontroll på hälsocentral.

19 Kostnad CheckUp INR vårdcentral Kostnadsminimeringsanalys: CheckUp bedöms som kostnadsneutral.42 kr/analys Transportkostnader ej inräknade Boman K, Davidson T, Gustavsson M, Olofsson M, Renström GB, Johansson L.J. Telemedicine improves the monitoring process in anticoagulant treatment.. Telemed Telecare Sep;18(6):312-6

20 Värde för patienten Mycket kortare hanteringstid från provtagning till besked. Ökar tryggheten och säkerhet vid avvikande INR-värden Ökad flexibilitet och effektivisering av vårdkedjan. Minskar onödiga resor och väntan på mottagningar. Har potential att minska kostnaden för Warankontroll. Boman K, Davidson T, Gustavsson M, Olofsson M, Renström GB, Johansson L.J. Telemedicine improves the monitoring process in anticoagulant treatment.. Telemed Telecare Sep;18(6):312-6

21 Patientkommentarer Enklare provtagning. Snabbt svar Jag är svårstucken på vanliga venprover, så jag tycker detta är jättebra. Checkup passar mig mycket bättre, ingen tidsbokning och slipper nål i armen - Checkup betydligt snabbare. Checkup bra pga att ej behöva tidsbeställa.

22 Teknologi 3G / GPRS v01s552.vll.s e Brandvägg Doktor/Sköterska CheckUp/Auricula Databas

23 INR-mätning Starta appen Skriv värdet Verifiera värdet

24 INR-mätning Värdet skickat Ingen uppkoppling Värdet skickat

25 Vilka är hindren? Organisatoriska - ändrat arbetssätt Professionen Ekonomiska Konkurrens Inte Patienten Inte Tekniken

26 För vem arbetar vi? Bästa möjliga vård för PATIENTEN AVK-mottagning Telemedicinsk monitorering med doseringsstöd. Självtest och självdosering. NOAC

27 Telemedicin kan förbättra och effektivisera behandling med warfarin. Evidensen finns för självtest och självmedicinering. Bättre kontroll ökar patientens trygghet och säkerhet vid avvikande INR-värden. Förenklade vårdrutiner. Snabbare processtid. Mindre transporter. Mindre manuella överföringsfel. Ökad flexibilitet och livskvalitet. Potential att minska kostnaden för warankontroll.

28

29 Sammanställning över kostnad per AK-mottagning 2004 Kem lab Spec mott Waranmott Waranmott Waranmott Spec mott Waranmott Läns sjh Univ sjh Univ sjh Länsdels sjh Länsdels sjh Läns sjh Univ sjh Karlstad Karolinska Malmö Mora Skellefteå Sundsvall Östra Kostnader Löner kr kr kr kr kr kr kr Provtagning och AK-analys kr kr kr kr kr kr kr Övriga kostnader (overhead) kr kr kr kr kr kr kr Summa kr kr kr kr kr kr kr Tillkommande laboratoriekostnad kr kr kr kr kr kr kr Total kostnad kr kr kr kr kr kr kr Antal patienter pat 120 pat pat 237 pat 798 pat 314 pat pat Antal kontroller prover 600 prover prover prover prover prover prover Kostnad per patient och år kr kr kr kr kr kr kr Kostnad per patient och dag 11 kr 26 kr 7 kr 9 kr 6 kr 34 kr 7 kr Kostnad per kontroll 175 kr kr 193 kr 273 kr 100 kr 537 kr 185 kr

30 The Bag CheckUp - Includes Patient card Communication solution Chosen measuring tools Weight Blood pressure HB etc. Database Presentation tool (Web)

31 Följsamhetsproblem vid kronisk medicinering. Patient-related factors of compliance in heart failure: some new insights into an old problem. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and beliefs» M.H.L. van der Wal et al. Eur Heart J, 2006 It is known that only a minority, about 5 10% of the patients, are completely non-compliant with treatment, 50 60% are always compliant, and the rest of the patients are partly compliant. Editorial.A. Strömberg 2006, Eur Heart Journal