LANDSTINGS REVISORERNA

Transkript

1 projektrapport Nr 11/2010 Styrningen av laboratoriemedicin > Styrningen av den laboratoriemedicinska verksamheten inom SLL behöver tydliggöras vad gäller Karolinska Universitetslaboratoriets roll och var ansvaret för upphandling av laboratoriemedicinska tjänster ligger. > HSN bör påskynda arbetet med att ta fram en fungerande gemensam IT-plattform för de laboratoriemedicinska tjänsterna så att patientsäkerheten tillgodoses. > HSN bör påskynda arbetet med en ensning av analyskatalogerna inom den öppna laboratoriemedicinska verksamheten så att laboratoriesvar blir jämförbara oavsett vilket laboratorium som utfört analysen. > HSN bör se till att kraven på kvalitetssäkring av laboratorium/laboratoriemedicinska analyser följs av leverantörerna inom den öppna vården. Postadress: Landstingsrevisorerna,, Box 22230, Stockholm Besöksadress: Hantverkargatan 25 B, Stockholm, T Rådhuset Telefon: Fax: E-post: srevisorerna@rev.sll.se Hemsida:

2 Rapport 11/2010 Styrningen av laboratoriemedicin Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte att överlämna rapporten till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast

3 RK INNEHÅLL 1. SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 1 I. 1 Rekommendationer 3 2. UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Motiv till granskningen Revisionsfrågor Avgränsning 2.4 Revisionskriterier Metod 5 3. STYRNING AV LABORATORIEMEDICIN 6 4. UPPFÖLJNING Ägare 4.2 Beställare KOMPLEX ORGANISATION 7 6. UPPHANDLINGSPROCESSEN Planeringen av upphandlingen Förfrågningsunderlag och direktavtal IT-tjänster RISKBEDÖMNING Marknaden Erfarenhet och synpunkter Funktions- och patientsäkerhet PATIENTSÄKERHETSKOMMITTÉN KVALITETSSÄKRING * Patientnära analyser 9.2 Ackrediterings- och andra krav STYRNING AV PRISSÄTTNING 16 i Tre prislistor I Minskade volymer I Underleverantörer I FRAMTIDENS LABORATORIEMEDICIN 18 II. 1 Översyn av laboratorieverksamheten PM underlag för Mål och budget Framtidens sjukvård 18

4

5 1 1. Slutsatser och rekommendationer I ägardirektivet för Karolinska Universitetssjukhuset finns inget som berör Karolinska Universitetslaboratoriet Laboratoriemedicinska tjänster i den öppna vården utanför sjukhusen upphandlas av HSN Någon samlad bild av de utförda laboratorietjänsterna i länet finns inte Beroendet av fungerande IT-stöd är stort Den största leverantören av laboratoriemedicinska tjänster är Karolinska Universitetslaboratoriet (KUL) som är en av sju divisioner i Karolinska Universitetssjukhusets organisation. Respektive sjukhus 1 (exkl. S:t Görans sjukhus som använder sig av Unilab) tecknar avtal med KUL om laboratoriemedicinska tjänster inom sjukhuset. I ets specifika ägardirektiv för Karolinska Universitetssjukhuset finns inget som berör KUL. I flerårsavtalet som hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) slutit med Karolinska Universitetssjukhuset nämns inte laboratoriemedicin i avtalets specifika del där det anges vilka verksamheter sjukhuset ska bedriva. Laboratorieverksamheten regleras inte heller i tilläggsavtalen för sjukhuset. Laboratoriemedicinska tjänster som utförs i den öppna vården utanför sjukhusen upphandlas av HSN-förvaltningen (HSNf) på uppdrag av HSN. Nämndens kostnadsansvar är avgränsat till laboratoriekostnader för de privata specialisterna 2 (för en detaljerad beskrivning se sid. 9). För laboratoriekostnader inom den hälso- och sjukvård som drivs i SLSO:s regi har SLSO ett kostnadsansvar. Samtidigt har HSN ett beställaransvar för hälso- och sjukvården i länet. HSNf följer upp de upphandlade laboratorietjänsterna i öppenvården via uppföljningsbilagan till avtalet. Kostnader och volymer följs löpande. Det gäller däremot inte efterlevnad av krav i avtal. Någon samlad bild av de utförda laboratorietjänsterna inom länet finns inte. Upphandling av laboratoriemedicinska analyser är komplext. De riskbedömningar som gjordes inför den upphandling som ligger till grund för nuvarande avtal rör ets konkurrensneutralitet och marknadens utseende. Upphandlingen innebar förändringar i tidigare områdesindelning 3. Nya leverantörer ökade risken för avvikelser. Patienterna får fritt välja vilket närlaboratorium eller husläkarmottagning de vill besöka för provtagning. Beroendet av fungerande IT-stöd är stort. Någon egentlig riskanalys av förutsättningarna för ett elektroniskt informationsflöde inför upphandlingen genomfördes inte. Det saknas väsentliga delar i befintliga tekniska lösningar. I en avvikelserapport från Patientsäkerhetskommittén framgår att centrallaboratorierna vid Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus har noterat att laboratoriesvar från laboratorier i öppenvården nu kommer på papper vilka tidigare kom elektroniskt. Patientsäkerhetskommittén anser att det är en allvarlig patientsäkerhetsrisk och en avvikelserapport skickades till HSNf. HSNf framför i sitt svar att HSN beslutat 4 att prövning av konsekvenser 1 2 Sjukhusen som är bolag har formell rätt att teckna avtal med annan leverantör. Dvs. de som är etablerade enligt lagen om Läkarvårdserättning, 1993:1651 och de privata specialister som HSN har tecknat avtal med. 3 4 Från sju till fem områden , HSN

6 2 för patientsäkerheten fortsättningsvis ska ske i alla beslutsärenden till HSN och utskott. Arbetet med en fungerande ITplattform bör påskyndas Leverantörernas följsamhet till kraven på kvalitetssäkring av laboratorium/laboratoriemedicinska analyser bör följas upp av HSN Tre prislistor finns för de upphandlade laboratorietjänsterna Uppföljningsansvaret för att se till att avtalets krav kring IT-relaterade frågor följs av leverantören är beställarens. SLL-IT är en leverantör av ITtjänster. Revisionen vill understryka vikten av att det arbete som pågår med att ta fram en fungerande gemensam IT-plattform för de laboratoriemedicinska tjänsterna påskyndas för att tillgodose patientsäkerheten. Kraven på kvalitetssäkring är omfattande i anbudsunderlag och avtal. Närlaboratorier ska vara ackrediterade och större delen av laboratoriets analyser ska vara ackrediterade inom respektive specialitet. För patientnära analyser (PNA) ska analyserna kvalitetssäkras genom avtal med ackrediterat laboratorium. De verksamheter som auktoriserats inom ramen för vårdval inom närsjukvården följs inte upp av beställaren med avseende på kraven kring PNA och kravet på avtal med ackrediterat laboratorium. Bedömningen är att endast ett fåtal vårdcentraler har sådana avtal. I anbudsvärderingen spelade priset en avgörande roll. Upphandlingens konstruktion resulterade i att et har fått tre prislistor, där två har fastställts genom anbud och den tredje förhandlats mellan HSNf och KUL. De tre prislistorna har i sin tur resulterat i tre analyskataloger med olika referensvärden för vissa analyser. Detta beroende på att leverantörerna av laboratorietjänster har specifika metodval för enskilda analyser. För att skapa gemensamma referensvärden inom den öppna laboratoriemedicinska verksamheten är det viktigt att även arbetet med en ensning av analyskatalogerna sker skyndsamt. Den av SLSO drivna närsjukvården och privata specialister med fri medicinsk service är de som är bundna av respektive avtal för laboratorietjänster för respektive avtalsområde 5. Dessa vårdgivare ska vända sig till det laboratorium som tillhandahåller analystjänsterna inom deras avtalsområde. För privata vårdgivare med eget kostnadsansvar råder avtalsfrihet och vilka priser man kommer överens om är en fråga mellan kund och leverantör. Dessa har dock rätt att nyttja ets avtal. Enligt Stockholms medicinska råd 6 har det låga kostnadsläget inom laboratoriemedicin medfört att vidareutbildning och rekrytering av personal inte genomförts i tillräcklig utsträckning vilket framöver kan bli ett problem inom den laboratoriemedicinska verksamheten. Styrningen av den laboratoriemedicinska verksamheten är otydlig både från ägare och beställare Styrningen av den laboratoriemedicinska verksamheten inom SLL är otydlig, både från ägare och beställare. Den behöver tydliggöras vad gäller Karolinska Universitetslaboratoriets roll och var ansvaret för upphandling av laboratoriemedicinska tjänster ligger. HSN har upphandlat tjänsten trots att HSN endast 5 Undantag vårdgivare direkt belägna inom eller i direkt anslutning till akutsjukhus. 6 Framtidens Hälso- och sjukvård, Idéer och diskussionsunderlag från Specialitetsråden inom Stockholms Medicinska Råd (SMR).

7 3 HSN har ett beställaransvar för den samlade hälso- och sjukvården oavsett utförare har kostnadsansvar för medicinsk service till privata specialister, mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, gynekologiska mottagningar och ungdomsmottagningar. För vårdcentraler och läkarinsatser i särskilt boende och avancerad sjukvård i hemmet har vårdgivaren kostnadsansvar för basal medicinsk service och beställaren för avancerad medicinsk service. Inom psykiatri och geriatrik har vårdgivaren kostnadsansvaret för all medicinsk service. SLSO har lämnat över ansvaret till HSNf avseende deras behov. Samtidigt har HSN ett beställaransvar för den samlade hälso- och sjukvården i länet oavsett utförare. 1.1 Rekommendationer HSN bör se till att kraven på kvalitetssäkring av laboratorium/laboratoriemedicinska analyser följs av leverantörerna inom den öppna vården. HSN bör påskynda arbetet med att ta fram en gemensam fungerande IT-plattform för de laboratoriemedicinska tjänsterna för att tillgodose patientsäkerheten HSN bör påskynda arbetet med en ensning av analyskatalogerna inom den öppna laboratoriemedicinska verksamheten så att laboratoriesvar blir jämförbara oavsett vem som utfört analysen.

8 4 2. Utgångspunkter för granskningen 2.1 Motiv till granskningen Styrningen av laboratoriemedicin både utifrån ett ägar- och ett beställarperspektiv är inte helt tydlig. Principerna för prissättning, effekterna av dessa och den därmed följande kostnadsutvecklingen avseende den laboratoriemedicinska verksamheten är inte heller klargjorda. Oklarheter beträffande riskanalys inför upphandlingen av dessa tjänster utanför sjukhusen utgör också motiv för granskning av laboratorieverksamheten. Laboratoriemedicin ingår som en del i medicinsk service 7 och syftar till att utesluta eller ställa rätt diagnos på patienten och att följa effekterna av behandling. De laboratoriemedicinska specialiteterna är klinisk kemi, klinisk patologi och cytologi, klinisk farmakologi, klinisk mikrobiologi, klinisk genetik och klinisk immunologi och transfusionsmedicin 8. År 2009 upphandlades laboratoriemedicinska tjänster som utförs utanför sjukhusen 9 med avtalsstart Interna anbudsgivare tilläts inte delta i upphandlingen 10. Länet delades in i fem geografiska områden (tidigare sju), varav tre upphandlades och avtal tecknades med Unilabs AB och Aleris Diagnostik AB. Unilabs och Aleris Diagnostik var de enda anbudsgivarna. Karolinska Universitetslaboratoriet fick tilldelat sig övriga två geografiska områden 11. Upphandlingen av de laboratoriemedicinska tjänsterna och tilldelningen av områden till Karolinska Universitetslaboratoriet har lett till att prissättningen blivit otydlig och skiljer sig åt mellan leverantörerna. Oklart om någon riskanalys av förutsättningarna för ITstöd genomfördes inför upphandlingen Inför upphandlingen av den laboratoriemedicinska verksamheten utanför sjukhusen har det funnits skilda uppfattningar om huruvida det fanns gemensamma IT-system och gemensam IT-plattform som stöd för laboratorierna/vårdgivarna i deras arbete. Om någon riskanalys av förutsättningarna för IT-stöd genomfördes inför upphandlingen är oklart. Då gemensamma IT-system och standarder saknas i hög utsträckning har det lett till 7 Med medicinsk service menas vanligtvis de undersökningar och tjänster som ingår i områdena laboratoriemedicin, radiologi, medicinsk teknik och fysik, klinisk fysiologi och nuklearmedicin. 8 På KUL finns också Centrum för medfödda metabola sjukdomar med PKUbiobanken som utför analyser som inte finns inom ramen för gängse specialiteter. Dessa analyser utförs bara i begränsad eller ingen omfattning på några andra ställen i landet För perioden med möjlighet till förlängning t.o.m HSN Förslag till riktlinjer inför upphandling av tjänster klinisk laboratoriemedicin. 1 1 KUL:s uppdrag att bedriva forskning, utbildning och utvecklingsarbete inom laboratoriemedicin kräver att laboratoriet måste ha viss volym både från öppen och slutenvården.

9 5 skilda rutiner för registrering av provresultat, olika laboratoriedatasystem och olika förmåga att leverera uppgifter till journalsystemet. Detta leder t.ex. till att prover som tagits hos en vårdgivare måste tas om då patienten går till en annan vårdgivare. Att patienten går till en annan vårdgivare sker i en mycket stor omfattning inom ramen för sammanhängande vårdkedjor. 2.2 Revisionsfrågor Övergripande revisionsfråga: Hur sker styrningen av den laboratoriemedicinska verksamheten utifrån ett ägar- och beställarperspektiv? Den övergripande revisionsfrågan kan brytas ned i följande delfrågor: Hur sker uppföljningen av den laboratoriemedicinska verksamheten från ägare och beställare? Hur genomförs riskbedömningar av beställaren inför upphandling av laboratoriemedicinska tjänster? Hur säkerställs kvalitetssäkring av laboratoriemedicinska analyser utifrån avtal med leverantörer? Hur sker styrningen av prissättningen på laboratoriemedicinska analyser? 2.3 Avgränsning Styrningen av FoUU uppdrag och utbildning/utbildningsplatser inom den laboratoriemedicinska verksamheten ingår inte i granskningen. 2.4 Revisionskriterier Hälso- och sjukvårdslagen,1982:763, 2a Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och pati entsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOFS 2005:12, 2 kap, 1 Karolinska Universitetssjukhusets ägardirektiv, LS Karolinska Universitetssjukhusets avtal, HSN Förslag till riktlinjer inför upphandling av tjänster klinisk laborato riemedicin, HSN Förslag till förfrågningsunderlag - upphandling av tjänster inom klinisk laboratoriemedicin, HSN Avtal om köp av tjänster inom klinisk laboratoriemedicin mellan SLL, HSNf och Unilabs AB, HSN , LS Avtal om köp av tjänster inom klinisk laboratoriemedicin mellan SLL, HSNf och Aleris diagnostik AB, HSN , LS Avtal om köp av tjänster inom klinisk laboratoriemedicin mellan SLL, HSNf och KUL, HSN Metod Granskningen omfattar den övergripande styrningen utifrån ett produktions- och beställarperspektiv. Upphandlingen av tjänsterna utanför sjukhusen har berörts. Kostnadsutvecklingen och effekter av principerna för prissättning har också granskats. Granskningen har genomförts som en dokumentstudie kompletterat med strukturerade intervjuer. Sammantaget

10 6 har 16 personer intervjuats. Dessa arbetar inom LSF, HSNf, SLSO, Carema och KUL. Konsulten Ulf-Johan Olson, Utvecklingspartner AB och Sven-Eric Bergman har anlitats i delar av granskningen. Projektledare har varit Anna Häggqvist, revisionskontoret med Erik Skoog och Johan Blomberg som projektmedarbetare. 3. Styrning av laboratoriemedicin Karolinska Universitetslaboratoriet är en av sju divisioner inom Karolinska Universitetssjukhuset Den största leverantören av laboratoriemedicinska tjänster är Karolinska Universitetslaboratoriet (KUL) som är en av sju divisioner i Karolinska Universitetssjukhusets organisation. Centrallaboratorier knutna till sjukhusen (exklusive S:t Görans sjukhus) hör organisatoriskt till KUL. I ets specifika ägardirektiv för Karolinska Universitetssjukhuset finns inget som berör KUL. I flerårsavtalet som hälso- och sjukvårdsnämnden slutit med Karolinska Universitetssjukhuset refereras inte till laboratoriemedicin i avtalets specifika del där det anges vilka verksamheter sjukhuset ska bedriva. Inte heller bland övriga uppdrag som regleras i tilläggsavtal omfattas laboratorieverksamheten. (Den medicinska servicen, där laboratoriemedicin ingår, refereras aldrig till i sjukhusens avtal då den är en "servicediciplin".) Laboratoriemedicinska tjänster som utförs utanför sjukhusen upphandlas på uppdrag av hälso- och sjukvårdsnämnden. HSN:s kostnadsansvar är begränsat till de privata specialisternas laboratoriekostnader. Den hälso- och sjukvård som drivs i SLSO:s regi har SLSO ett kostnadsansvar för. Samtidigt är HSN beställare av hälso- och sjukvården. 4. Uppföljning 4.1 Ägare Landstingsstyrelsens uppföljning av den laboratoriemedicinska verksamheten sker främst genom produktionsutskottets månadsuppföljningar av SLSO, Karolinska Universitetssjukhuset och KUL. Beträffande IT-systemet är uppfattningen att ägaren ansvarar för att följa upp art IT-systemet som gäller den laboratoriemedicinska verksamheten fungerar utifrån ägarens, beställarens, användarens, och utförarens perspektiv. Det har funnits stora brister i gemensamma IT-system och gemensam IT-plattform, vilket har medfört olika rutiner för t.ex. registrering av provresultat, olika laboratoriedatasystem och olika förmåga att leverera uppgifter till journalsystemet. 4.2 Beställare För de upphandlade laboratorietjänsterna i öppenvården följs avtalen upp en gång per år via uppföljningsbilagan. Uppföljningsbilagan är en upp-

11 7 dragsgemensam uppföljningsplan som är bilagd i avtalet 12. Tillsammans med leverantören gås kostnader och volymer igenom löpande. Den löpande uppföljningen sker även händelsestyrt vid avvikelser. Syftet är att granska om leverantören uppfyller sitt åtagande enligt avtalet och att skapa en grund för utveckling av uppdraget. Beställaren har uppföljningsansvar för att se till att kraven i avtalen kring IT-relaterade frågor följs av leverantörerna. Karolinska Universitetssjukhuset följs upp utifrån sjukhusavtalet med uppföljningsbilaga och utifrån de beställningar som gjorts. Laboratoriemedicin beställs inte specifikt så någon uppföljning av KUL:s verksamhet görs inte (vilket gäller för hela den medicinska servicen). HSNf anser att detta är en intern fråga för Karolinska Universitetssjukhuset. 5. Komplex organisation Laboratoriemedicin har en komplex organisationsstruktur. Det finns fem organisatoriska nivåer för laboratorieanalyser: Centrallaboratorier som ska vara ackrediterade. K U L finns på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset, Norrtälje och Södertälje sjukhus. Respektive sjukhus tecknar avtal med KUL om laboratoriemedicinska tjänster inom sjukhuset 13. Unilabs fmns på S:t Görans sjukhus och Aleris i Täby. Närvårdslaboratorier ska också vara ackrediterade. Dessa kan göra ca 100 av de vanligaste analyserna 14. Det fmns 108 laboratorier 15 ; Karolinska Universitetslaboratoriet har 67, Unilabs 15 och Aleris 26. Vårdcentralslaboratorier som drivs av vårdgivaren ska ha ackrediterat laboratoriet hos SWEDAC om analyser görs utöver dem som definieras som patientnära. Det fmns ca 45 laboratorier, varav SLSO har ca enheter, Carema har 3 och övriga privata ca 20. Patientnära analyser (PNA) fmns inom de flesta vårdenheter. Enligt regelboken och allmänna villkor i avtal ska analyserna kvalitetssäkras 1 2 Ex. på uppföljning är svarstider per analysgrupp, antal provtagningar, MRSAremisshantering och avvikelser. 1 3 I samband med sammanslagningen av Karolinska Solna och Karolinska Huddinge år 2004 fattades beslut att KUL tillhandhåller laboratoriemedicinska tjänster för de i offentlig regi drivna sjukhusen. Tidigare fanns centrallaboratorier som drevs av respektive sjukhus eller i samverkan mellan sjukhus skilda analyser upphandlades. Antalet närlaboratorier har minskat p.g.a. minskade volymer då de patientnära analyserna hos vårdgivarna har ökat.

12 8 genom avtal med ackrediterat laboratorium. Enligt uppgift är analyserna endast i undantagsfall kvalitetssäkrade på ett föreskrivet sätt. Egenanalyser som är ordinerade prover som patienten tar på sig själv och sedan själv analyserar. KUL är heltäckande avseende laboratoriemedicinska analyser. Övriga laboratorier är inte heltäckande avseende laboratoriemedicinska analyser. KUL har förutom sjukvårdsuppdraget även uppdraget att utbilda läkare, biomedicinska analytiker och annan vårdpersonal. De ska även utbilda specialistläkare och forskare samt bedriva egen forskning och utveckling. De upphandlade privata laboratorierna i den öppna vården har i avtalen krav på att de ska tillhandahålla utbildningsplatser med kvalificerad handledning för bl.a. ST-läkare, läkarstuderande och biomedicinska analytiker. Vårdenheterna analyserar i allt högre utsträckning de vanligaste proverna själva. PNA har haft en snabb tillväxt vilket har påverkat befintliga närlaboratoriers analysvolymer. Närlaboratoriernas analyser är också dyra så remittenter skickar i stället patienten till centrallaboratorium. Det är skälet till att antalet avtalsområden minskat (senast från sju till fem), då lika stora volymer per område har eftersträvats. 6. Upphandlingsprocessen I et konkurrensutsattes den laboratoriemedicinska verksamheten 1992 konkurrensutsatte den laboratoriemedicinska verksamheten inom den öppna vården Tidigare avtal löpte från 1 januari 2005 till 31 december 2007 med möjlighet till ett års förlängning. Efter beslut i HSN om förlängning ett är beslutade HSN om ytterligare förlängning genom direktavtal med dåvarande avtalspartner till den 31 december Skälet till detta var att auktorisation för husläkarverksamheten införts och att kvalitetskrav för närlaboratorier och PNA i uppdragsbeskrivningen för husläkarverksamheten införts. Vidare hade för huvuddelen av laboratoriemedicin fullständigt kostnadsansvar införts för primärvården och för 20 procent av kostnaden för patologi/cytologi. Inom primärvård, geriatrik och psykiatri hade också antalet privata vårdgivare ökat. Av dessa har vårdgivare inom geriatrik och psykiatri kostnadsansvar för all laboratoriemedicin. Nuvarande avtal började gälla 1 januari I t.ex. andra regioner/ som Region Skåne och Västra Götaland är organisationen av laboratoriemedicin sammanhållen. Konkurrensutsättningen i Stockholms län har lett till mycket låga styckepriser avseende laboratoriemedicinska analyser. 1 6 Giltighetstiden är till , med möjlighet till förlängning i två år.

13 9 6.1 Planeringen av upphandlingen Utifrån HSNfs upphandlingsplan för 2008 föreslås att upphandling av laboratoriemedicinska tjänster genomförs för närsjukvården och de privata specialister där et har kostnadsansvar. Skäl till upphandling: - patienten kan välja vårdgivare och laboratorium - rättvisande priser ska underhållas Verksamheten bedömdes inte lämplig som vårdval utan upphandling förordades. Två skäl för upphandling anges: att patienten kan välja vårdgivare och laboratorium och att rättvisande priser på tjänsterna ska underhållas. Patienten kan därmed välja att t.ex. göra ett läkarbesök på en vårdcentral i närheten av sin bostad och att gå till ett laboratorium i anslutning till sin arbetsplats. I riktlinjerna för upphandling av tjänster för klinisk laboratoriemedicin 17 framgår att direktavtal tecknas med KUL och att alla vårdgivare oavsett kostnadsansvar ska omfattas. Stora volymer eftersträvas varför antal geografiska områden föreslås bli fem mot tidigare sju. Detta beroende på att utvecklingen gått mot att en större andel av analyserna utgörs av PNA. Tjänsten ska omfatta provtagning och analys av prov men ingen precisering krävs av specifik plats där analys ska ske. Områden som inte tilldelats KUL ska fördelas mellan anbudsgivarna så att det mest fördelaktiga anbudet, utifrån pris, tilldelas flest områden, men minst ett område ska lämnas till ytterligare en anbudsgivare. I avtalstexten framgår att de upphandlade laboratoriemedicinska tjänsterna syftar till att tillgodose behovet för primärvård, psykiatri (inkl beroendevård), geriatrik som drivs i SLL:s regi med undantag av geriatrik, psykiatri och andra vårdgivare som är belägna inom eller i direkt anslutning till akutsjukhus. Avtalet syftar även till att tillgodose behovet av tjänster för privata vårdgivare där fri medicinsk service ingår (t ex MVC, BVC, UM, BLM 1 8, gynekologmottagningar som ej är sjukhusanslutna. Privata specialistläkare verksamma inom lagen om läkarvårdsersättning, privata specialistläkare med vårdavtal eller samverkansavtal där fri medicinsk service ingår. Övriga fall där SLL betalar för tjänster inom klinisk laboratoriemedicin såsom kriminalvård, militär sjukvård, asylsjukvård, skolhälsovård. Omfattar även vårdgivare som arbetar på uppdrag av TioHundranämnden. Möjlighet att nyttja avtalet har. privata vårdgivare med eget kostnadsansvar och som har avtal med HSN om somatisk specialistvård, primärvård, geriatrik, psykiatri, inkl. beroendevård, företagshälsovårdsenheter (för de med avtal med et) och andra vårdgivare som är belägna inom eller i direkt anslutning till akutsjukhus. 6.2 Förfrågningsunderlag och direktavtal Förslag till förfrågningsunderlag fastställdes i HSN Landstinget delades upp i fem volymmässigt liknande områden och direktavtal föreslås tecknas med KUL för ett av områdena. Förslaget innebar att KUL som tidigare haft 55 procent av aktuella analyser nu skulle få ca 20 procent och intäkterna HSN , HSN beslut Mödravårdscentral, Barnavårdscentral, Ungdomsmottagning, Barnläkarmottagning. 1 9 HSN

14 10 skulle falla med ca 130 mnkr enligt tjänsteutlåtandet. För vissa fåtals- och specialanalyser skulle enbart avtal med KUL tecknas. I varje geografiskt område ska det finnas minst tio närlaboratorier för provtagning och analys. Patienterna har fritt laboratorieval och tillgängligheten ska öka via förändringar i regelboken för husläkare. Förändringarna innebär att vårdcentraler med laboratorieverksamhet själva bestämmer om de vill serva andra vårdgivare avseende att ta emot patienter med laboratorieremiss. Närlaboratorierna får skyldighet att ta emot patienter med remiss även om de kommer från annan vårdgivare. Utvärderingen av anbuden innebar att den anbudsgivare som hade lägst totalpris för respektive område antogs. Innebörden av detta var att avtal kunde tecknas med en till fyra anbudsgivare. Här motsägs alltså vad som tidigare beslutats om riktlinjer för upphandlingen "där det mest förmånliga ( anbudet tilldelas flest områden men att minst ett område lämnas till ytterligare en anbudsgivare". Karolinska Universitetssjukhuset och KUL reagerade kraftigt på det av HSN fastställda förfrågningsunderlaget. Det gällde framförallt att KUL inte kunde ( delta i upphandlingen och den begränsade tilldelningen i föreslaget direktavtal. KUL hade vid tidigare upphandlingar alltid lämnat egenregianbud med undantag för 2004 då fusionen av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus pågick. I den upphandlingen tilldelades KUL fyra sjundedelar av marknaden med avtal om priser som motsvarades av dem som antogs vid upphandlingen. I en skrivelse från sjukhusdirektören på Karolinska Universitetssjukhuset till produktionsutskottet 20 begärdes att KUL skulle tillåtas delta i upphandlingen på samma villkor som övriga anbudsgivare och att sjukhuset skulle hållas skadelöst för de konsekvenser som upphandlingen kan skulle medföra. I skrivelsen betonades att upphandlingens konstruktion och möjliga konsekvenser stred mot det treåriga avtal som HSN tecknat med sjukhuset. Enligt avtalet ska utmaningar och avknoppningar endast ske om parterna är överens om detta. De stora investeringar som et och Karolinska Universitetssjukhuset gjort i laboratorieverksamheten och i IT-system borde få en bättre användning / och KUL borde därför få delta i upphandlingen. Frågan om vilken strategi et vill driva för laboratoriemedicin lyfts också. Här påpekas att nationellt och internationellt är tendensen en ökad konsolidering av laboratoriemedicinsk verksamhet. Frågan ställs om et har en annan strategi som innebär en ökad fraktionering. Produktionsutskottet avslog Karolinska Universitetssjukhusets önskan att få lägga ett egenregianbud ( ). Beslutet föregicks av en förändring i den pågående upphandlingen då det i ett tjänsteutlåtande till HSN 21 föreslås att upphandlingen av objekt A ska avbrytas och avtal tecknas med KUL för detta område. Skälet till detta är "möjliga konsekvenser av pågående upphandling har inte beaktats i Karolinska Universitetssjukhusets åtgärdsprogram som syftar till att få sjukhusets ekonomi i balans. Därmed skulle upphandlingen så som den nu är utformad bli en ekonomisk belastning för et". I beredningen av produktionsutskottets beslut lyfts följande skäl till att KUL inte ska få delta i Produktionsutskottet 2, Beslutat i HSN

15 11 upphandlingen: att det inte är möjligt att säkerställa att ett anbud från KUL kan vara subventionerat direkt eller indirekt av sfinansierad verksamhet, att egenregianbud historiskt sett har lett till att privata företag lagts ned eller drabbats av omställningsförluster och att det finns ett antal negativa erfarenheter då egenregianbud vunnit anbudstävlan där det visat sig att anbudet varit för lågt och ets ekonomi påverkats negativt. I beslutet nämns också att en översyn av laboratorieverksamheten avses göras, bl.a. i syfte att pröva hur den verksamhet som drivs i egenregi ska kunna få goda förutsättningar för att delta i konkurrens regionalt, nationellt och internationellt (se vidare sid. 17, kapitel 11. Framtidens laboratoriemedicin). 6.3 IT-tjänster Avtalen har inneburit nya leverantörer för flera vårdcentraler och IT-lösningarna har inte varit anpassade till vad som förutsatts i avtalen. Effekterna av de nya avtalen har varit svåra att hantera, främst för SLSO. Till anbudsunderlaget avseende klinisk laboratoriemedicin knöts en bilaga med IT-relaterade frågor. I bilagan anges de skall- och börkrav som ställs på leverantörerna för lokala IT-system, gemensamma IT-tjänster inom SLL, verksamhetsrapportering och sammanhållen vårddokumentation. Grunden för kommunikation av remisser och laboratoriesvar var att kommunikation skulle ske mellan leverantören och Plattform SLL och mellan remittenten och plattformen. Systemet skulle vara leveransneutralt på så vis att alla leverantörer skulle leverera till ett och samma ställe och att även analyssvaren skulle hämtas där. När avtalen trädde i kraft visade det sig att plattformen endast fungerade till hälften. Laboratorierna kan leverera analyssvaren till plattformen men någon vidare leverans till alla vårdgivare är inte möjlig. Plattform SLL är en del av arbetet med att skapa gemensamma krav på informationsinnehåll och gemensam informationsstruktur inom hälso- och sjukvården. Projektet, Gemensam vårddokumentation (GVD), startade Syftet var ätt ta fram en sammanhållen patientjournal och förverkliga den av sstyrelsen fastställda IT-strategin för hälsooch sjukvård Projektet avvecklades 2007 och arbetet har därefter fortsatt på annat sätt inom SLL och nationellt inom ramen för den nationella patientöversikten (NPÖ). För att mildra konsekvenserna av att komponenter saknades i Plattform SLL säkerställdes i stället kommunikationen mellan enskilda vårdgivare och varje laboratorium. Arbetet har krävt stora insatser, främst av SLSO som berördes av omfattande förändringar av strukturen för laboratorietjänster när leverantörer byttes ut. Även centrallaboratorierna vid sjukhusen har haft problem. Information om bristerna i Plattform SLL verkar inte ha nått ut till de ledningsansvariga inom de berörda organisationerna inför upphandlingstillfället. Någon klar ansvarsfördelning mellan HSNf och SLL-IT har inte funnits så frågan om vem som "äger" och ansvarar för IT-bilagan till avtalen är inte klarlagd. Under våren 2010 har HSNf och SLL-IT diskuterat frågans hantering och ett arbete med att klarlägga ansvaret kring ITfrågorna har inletts.

16 12 Inför upphandlingen av laboratorietjänsterna har inte någon systematiserad och dokumenterad riskanalys av IT-stödet genomförts. Frågan har tidigare lyfts i projektrapport 22/2006 Tillgänglighet och säkerhet i G VD, där srevisorerna pekade på tekniska problem i IT-stöd för överföring av laboratoriesvar från KUL. 7. Riskbedömning Marknaden för laboratorieanalyser bygger på stora volymer 7.1 Marknaden De riskbedömningar som gjordes inför upphandlingen rör ets konkurrensneutralitet och marknadens utseende. Risken för ett egenregianbud som skulle kunna subventioneras genom medel från annan sfinansierad verksamhet eller genom förlusttäckning i efterskott ledde till att egenregianbud från KUL inte tilläts. Genom detta beslut ökade risken för oligopol och prissamverkan mellan aktörer och endast två leverantörer lämnade anbud. Genom det direktavtal som tecknades med KUL om först ett tilldelat område och senare ett till drog man nytta av de investeringar som gjorts i ets laboratorieverksamhet. Marknaden för laboratorieanalyser bygger på stora volymer vilket leder till att nya aktörer inte tillkommer så lätt. Dessutom har den snabba tillväxten av PNA fått stor inverkan på befintliga närlaboratoriers analysvolymer då vårdenheter i allt högre grad analyserar de vanligaste proverna själva. 7.2 Erfarenhet och synpunkter Upphandling av laboratoriemedicinska analyser är komplext. Själva analyserna och kostnaderna för dessa är bara en del av tjänsten. Utan en fungerande logistik för remisshantering, insamling av prover, transporter, analys av prover och svar till remittenten samt rådgivning vid behov har i övrigt utmärkta laboratorieanalyser inget värde. Beroendet av fungerande ITsystem är stort. Inför upphandlingen av öppenvårdsanalyser konsulterades ämnesföreträdare för klinisk kemi vid Uppsala Universitet som rådgivare, även SPESAK i klinisk kemi bidrog med vissa underlag. I några delar kunde ( inte sakkunniggruppen enas och beställaren fick inte den information som efterfrågats. Det gällde t.ex. rekommendationerna kring provtagande personal och vilka analyser som skulle betraktas som patientnära. En rimlig fråga är varför beställaren inte i större utsträckning inhämtat synpunkter från KUL och övriga laboratorieleverantörer i sin riskanalys. Här finns en samlad erfarenhet av ets laboratoriemedicinska verksamhet och expertis inom området sedan decennier. Det finns dessutom en kunskap om de särskilda förhållanden som gäller i et. De problem som uppstått avseende remisser och provsvar som en konsekvens av upphandlingen menar KUL att de förutsåg redan när upphandlingen planerades. Sannolikt skulle även övriga tidigare leverantörer bidragit med liknande synpunkter om de tillfrågats.

17 13 HSN:s upphandling av laboratorietjänster till öppenvården är endast kopplad till nämndens kostnadsansvar för bl.a. de privata specialisternas laboratoriekostnader. Den hälso- och sjukvård som drivs i offentlig regi via SLSO har ett eget kostnadsansvar för huvuddelen av laboratorietjänsterna. HSN och SLSO bestämde inför upphandlingen att närsjukvårdens laboratorietjänster skulle integreras i HSN:s upphandling. SLSO lämnade över det praktiska arbetet med upphandling till HSNf. Beställarens och SLSO:s arbete inför upphandlingen har inte heller fungerat optimalt. HSN gör upphandlingen delvis på SLSO:s uppdrag och intrycket är att SLSO i hög grad lämnat över det praktiska arbetet till HSN och inte försäkrat sig om att verksamheternas tidigare erfarenheter och synpunkter tagits tillvara fullt ut. Varken HSN eller SLSO har gjort nödvändiga riskanalyser kring vad förändrade leverantörsförhållanden kunde innebära och hur dessa risker skulle hanteras i upphandlingen och i förhållande till SLL IT. 7.3 Funktions- och patientsäkerhet I såväl förfrågningsunderlag som avtal framgår en rad skall-krav utifrån anslutning till Plattform SLL. För leverantörens del sägs också att denne ska kunna sända elektroniska provsvar till alla SLL-finansierade remitterande vårdgivare. Eftersom upphandlingen innebar både förändringar i områdesindelning och förändring av leverantörer ökade risken för avvikelser. Patienterna rör sig dels mellan sjukhusens öppenvård och övrig öppenvård, dels inom den öppna vården utanför sjukhusen. Detta är en konsekvens av att patienterna fritt får välja vilket närlaboratorium (eller vilken husläkarmottagning) de vill besöka för provtagning. Det är också en konsekvens av att de flesta vårdkedjor baseras på olika utförare i olika skeden av olika sjukdomar. HSNf har baserat upphandlingens tekniska krav på något som visade sig vara bara en delvis utvecklad IT-teknik. En bättre kommunikation med leverantörer, SLL-IT, SLSO och andra intressenter borde ha skett redan innan förfrågningsunderlaget fastställdes. Inte bara HSN, utan även leverantörerna har ett ansvar i vad som skett. De senare är bundna av avtalets skall-krav att leverera elektroniska svar till alla SLL-finansierade enheter. SLSO:s verksamheter har till största delen drabbats av de IT-relaterade problemen på grund av ändrad områdesindelning och nya leverantörer. Beställarnas riskanalys för laboratorieupphandlingen gjordes innan HSN bestämde att konsekvenser för patientsäkerheten ska bedömas i alla upphandlingar ( ). Utifrån HSN:s beslut har sedan ett omfattande arbete bedrivits inom HSNf med framtagande av information/utbildningsmaterial och praktisk genomgång av materialet vid både avdelnings- och enhetsmöten samt i vissa fall genom individuellt stöd. Informationsmaterial och mallar för tillämpning har spridits/sprids både via intranätet samt via särskild utsedd avdelningsrepresentant och har under tillämpningen reviderats utifrån inkomna synpunkter.

18 14 8. Patientsäkerhetskommittén I en avvikelserapport från Patientsäkerhetskommittén framgår att centrallaboratorierna vid Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus har noterat att laboratoriesvar, som tidigare lämnats elektroniskt i respektive sjukhus labbdatasystem, nu kommer som papperssvar. Enligt Patientsäkerhetskommittén innebär det en allvarlig patientsäkerhetsrisk och en avvikelserapport skickades till HSNf. I åtgärdsförslagen skriver Patientsäkerhetskommittén att en riskanalys alltid bör göras inför upphandling av tjänster till hälso- och sjukvården och vid upphandlingarna bör företrädare för vården delta i arbetet. I upphandlingsunderlagen bör krav som är nödvändiga för att säkra patientsäkerheten alltid vara tvingande. I ett svar till Patientsäkerhetskommittén 22 framgår att HSNf följt ets gemensamma IT-strategi som anger att alla leverantörer ska leverera sina provsvar via Plattform SLL, som också vårdgivarna ska vara anslutna till. Vidare sägs att upphandlingen inte har innefattat patienter med remiss från sjukhusen. I HSNfs brev till Patientsäkerhetskommittén läggs ansvaret på sjukhusen för att ansluta sig till plattform SLL så att de kan ta del av elektroniska laboratoriesvar från alla leverantörer. Ingenting sägs om skall-kravet på de upphandlade leverantörerna att leverera elektroniska svar till alla SLLfinansierade enheter. Slutligen anförs att HSN beslutat att prövning av konsekvenser för patientsäkerheten ska ske i alla beslutsärenden till HSN och utskott och att Patientsäkerhetskommitténs awikelserapport ska beaktas i det fortsatta arbetet med avtal och upphandlingar. De avvikelser som upptäcktes i januari kring de pappersbaserade analyssvaren till S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset kvarstår, medan SLSO efter stora ansträngningar tycks ha löst de flesta problem som uppstått som en följd av upphandlingen. Det ligger ett stort ansvar på såväl beställaren som leverantörer att identifiera problem och risker redan på förberedelsestadiet och senast på avtalsstadiet kunna vidta lämpliga åtgärder. I den här delen av riskbedömningen borde beställaren grundligare utrett de förändrade förutsättningarnas konsekvenser och försäkra sig om att de tekniska lösningar som krävdes för att klara en effektiv och patientsäker vård var tillgängliga och fungerade tillfredsställande HSN

19 15 9. Kva I itetssä kri ng Kraven på kvalitetssäkring är omfattande i anbudsunderlag och avtal. Närlaboratorier ska vara ackrediterade enligt SWEDAC eller likvärdigt ackrediteringsorgan. Dessutom krävs att huvudparten av laboratoriets analyser ska vara ackrediterade inom respektive specialitet. Omfattande krav på kvalitetssäkring 9.1 Patientnära analyser För PNA gäller särskilda regler. I regelboken för husläkarverksamhet och basal hemsjukvård 2010 framgår att vårdgivare som utför PNA för egna patienter skall kvalitetssäkra analyserna genom avtal med laboratorium ackrediterat av SWEDAC. Vårdgivaren är också skyldig att följa anvisningar på Uppdragsguiden för kvalitetssäkring av PNA. För PNA har HSN beslutat om vilka analyser som är godkända som PNA. Det finns ett krav på vårdenheten i regelboken att sluta ett avtal med ackrediterad laboratorieleverantör för att få stöd vid införande och användning av PNA. De verksamheter som auktoriserats inom ramen för vårdval inom närsjukvården följs inte upp av beställaren med avseende på kraven kring PNA och kravet på avtal med ackrediterat laboratorium. Den allmänna bedömningen är att endast ett fåtal vårdcentraler har sådana avtal. 9.2 Ackrediterings- och andra krav Kravet på ackreditering har två innebörder. För det första har laboratorieleverantörerna oftast en sammanhållen ackreditering av laboratoriets ledningssystem. Tidigare var det vanligt att varje laboratorium, t ex klinisk kemi, mikrobiologi eller patologi, hade sin egen ackreditering. Förändringen har skett utifrån de ökande ackrediteringskostnaderna och att det inte finns någon anledning att ha skilda ledningssystem för olika laboratorier. För det andra använder laboratorieleverantörerna ackrediterade analysmetoder. Ackrediteringskostnaderna är höga. Årligen inspekterar SWEDAC (eller certifierat ackrediteringsföretag) verksamheten och kontrollerar att ledningssystem och kvalitetssäkring av metoder lever upp till fastställda standarder. Besöken innefattar omfattande förberedelser från laboratoriets sida och medverkan av många personer. Ackrediteringen av analysmetoder är specifik för varje enskild metod och utgår från olika stan- (( darder. Laboratoriet måste uppfylla ställda krav på analysen och använda gällande referensvärden. Efterlevnaden kontrolleras även genom att laboratorierna, utan att känna till det, får preparerade prover för analys. Genom kravet på ackreditering upprätthålls en god nivå av kvalitetssäkring av de laboratoriemedicinska tjänsterna som utförs av central- och när laboratorier. Det tillgodoser också de krav som ställs utifrån Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Inom klinisk kemi/kul är t.ex. närmare 98 procent av analysmetoderna ackrediterade. Inom andra laboratorier kan det vara både fler och färre. I upphandlingen ställs kravet att minst hälften av analyserna ska vara ackrediterade. Här finns idag ingen standard att stödja sig på, men kravet kan

20 16 vara lågt ställt utifrån den kvalitetsnivå som laboratorieverksamheterna i allmänhet upprätthåller. I nuvarande system tillåts att leverantörerna använder olika analysmetoder, mätosäkerhet och referensvärden för de upphandlade analyserna. En gemensam terminologi med gemensamma referensvärden för de olika analyskatalogerna håller nu på att tas fram enligt LSF, produktionssamordning. Arbetet beräknas dock kunna ta ett par år. Utöver kraven på ackreditering ställs en rad olika skallkrav på leverantören. De gäller bl.a. metodansvariga för varje analys, rutiner för olika typer av provsvar, system för uppföljning av svarstider, klädpolicy, transporter, remisshantering, öppettider, kodanvändning vid fakturering, hantering av ( biobanksprover, laboratoriemedicinskt råd, harmonisering av analysresultat (tillämpning av NORJP:s referensvärden 23 ), lokalisering och öppettider av närlaboratorier (inom varje område ska finnas minst 10 närlaboratorier varav minst sju utanför stadsdelarna Östermalm och Södermalm), miljör krav inklusive årlig miljörapportering och informationsförsörjning. Det senare ska ske enligt bilaga 3 i avtalet (IT-bilagan) och innehåller omfattande krav på leverantörens IT-system och krav på återrapportering till beställaren. Uppföljningsbilagan är relativt omfattande och ställer krav på leverantörens uppgiftslämning inom olika områden. 10. Styrning av prissättning 10.1 Tre prislistor I anbudsvärderingen spelade priset en avgörande roll. Genom upphandlingens konstruktion har et fått tre prislistor, där två har fastställts genom anbud och den tredje förhandlats mellan HSNf och KUL. En prislista gäller i Aleris två områden och en annan i Unilabs område. KUL:s prislista gäller i två områden. Den offentligt drivna närsjukvården och de privata specialisterna som ersätts utifrån den nationella taxan är de som är ( bundna av respektive avtal. I övrigt råder avtalsfrihet och vilka priser som överenskoms är en fråga mellan kund och leverantör.! Leverantörerna har använt delvis olika prisstrategier, vilket har påverkat KUL:s prislista som förhandlades fram tillsammans med HSNf. KUL hävdar att deras prislista ger de lägsta priserna och de totala kostnaderna för deras analyser ligger under konkurrenternas. I en kalkyl från Nordöstra området har KUL t.ex. jämfört prislistorna för de tre leverantörerna med de av beställarna angivna referensanalyserna. I kalkylen användes de 45 volymmässigt vanligaste analyserna. I denna jämförelse är KUL 4 procent billigare än Unilabs och 16 procent billigare än Aleris anbud på området. De tre prislistorna har resulterat i tre analyskataloger vilka bör ensas så att gemensam terminologi används. Beställarna uppger att det kan finnas effekter av de skilda prislistorna som är "orättvisa" för vårdgivarna med kostnadsansvar. Prislistorna ser olika ut 2 3 NORIP står för Nordic Reference Interval Projekt

21 17 eftersom de områden som leverantörerna tilldelats ser olika ut både vad avser patienter och vårdgivare. Enligt SLSO vet ingen hur kostnadsbilden egentligen ser ut. Om SLSO idag stod inför motsvarande upphandling som 2008/2009 skulle det finnas anledning för sjukvårdsområdet att överväga hur man på bästa sätt utifrån verksamheternas behov skulle reglera leveransen av laboratoriemedicinska tjänster. Laboratorieupphandlingen har inneburit en prispress och et borde i dag ha en god uppfattning om analyskostnadema. Antalet närlaboratorier har minskat 10.2 Minskade volymer Antalet närlaboratorier har minskat kraftigt efter den senaste upphandlingen. Deras exakta lokalisering inom respektive område är inte bunden i avtalet. Volymerna för närlaboratorierna är idag inte tillräckliga trots att antalet har minskat kraftigt och att deras exakta lokalisering (inom resp. område) inte är bunden. Volymerna har minskat genom att de vårdgivare, som kan välja, använder sig av PNA där så är möjligt och laboratorieleverantörerna föredrar centrallaboratoriesanalyserna. Närlaboratorierna blir i allt större utsträckning provtagningsmottagningar för att säkerställa provunderlaget, medan deras betydelse som analyslaboratorier minskar. Det pågår också en teknologiutveckling, som skyndar på dessa tendenser. Generellt sett är kostnadsbilden för PNA avsevärt dyrare än centrallaboratorieanalyser. Aleris och Unilabs anser sig ha blivit av med prover genom att KUL finns i deras områden (för sjukhusets behov). Om detta förs nu en diskussion mellan beställaren, Karolinska Universitetssjukhuset och KUL. Det är framförallt i innerstaden som etableringsfrågorna är ett problem. Åttio procent av de privata specialistläkarna finns i innerstaden och leverantörerna har ett intresse att etablera sig där så att de kan konkurrera om privata vårdgivare, som inte är bundna av områdesindelningen. Enligt avtalet har leverantören inte rätt att utan beställarens skriftliga medgivande flytta någon del av verksamheten avseende åtagandet till andra lokaler eller etablera verksamhet i andra lokaler. Till svårigheten att bedöma volymer och deras fördelning på områden kommer också patientens valfrihet och växlingen mellan vårdgivare inom olika vårdkedjor. Det är svårt att ha en klar bild av vad valfriheten har inneburit. Rimligtvis varierar detta för olika patientgrupper Underleverantörer Aleris har lagt ut 38 procent av de upphandlade analyserna på sex underleverantörer, varav merparten till Laboratoriemedicin i Skåne 24. Inga krav har ställts om var analyserna ska genomföras. Utifrån ett övergripande per- 2 4 Laboratoriemedicin Skåne är en förvaltning i Region Skåne.

22 18 spektiv och utifrån miljöskäl kan frågan ställas om inte ett alternativ hade varit att analyserna skulle göras av ets eget laboratorium. 11. Framtidens laboratoriemedicin 11.1 Översyn av laboratorieverksamheten En översyn av laboratorieverksamheten har påbörjats av LSF men något fastställt uppdrag finns inte. Arbetsgruppen består bl.a. av representanter från LSF, HSNf, NKS, SLSO, SLL juridik, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. När rapporten ska presenteras är inte känt och inte heller innehållet i densamma PM underlag för Mål och budget 2011 I PM underlag för Mål och budget framgår, som en riskfaktor för Karolinska Universitetssjukhuset, att "konsekvenserna av den utförda upphandlingen av laboratoriediagnostik inom primärvård är svåra att överblicka på grund av nya trender på marknaden." I underlaget för Mål och budget 2011 tas också upp att ett samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Kl pågår för att samla laboratoriemedicinsk verksamhet med forsknings- och utvecklingsverksamhet till en byggnad Novum Biocity med placering i anslutning till huvudentrén i Huddinge. Genom yteffektivisering och samordning inom och mellan laboratorierna är målsättningen att underlätta för patienterna genom effektivare provhantering och diagnostik. Målsättningen är också att ta tillvara möjligheter för en hög kvalitet på forskning och utveckling. Investeringen om beräknat 1515 mnkr är en förutsättning för att KUL ska behålla och utveckla sin konkurrenskraft på en laboratoriemarknad som utvecklas mot färre aktörer. I budget 2010 sköts projektet på framtiden med anledning av pågående laboratorieutredning (se ovan) och NKS framtida verksamhetsinnehåll. Laboratorieutredningen och NKS verksamhetsinnehåll är ännu inte färdiga Framtidens sjukvård Som en del i "Framtidens hälso- och sjukvård" har HSNf ett uppdrag från HSN att analysera och konkretisera den framtida hälso- och sjukvården utifrån befolkningens behov och de finansiella resurserna. Arbetet bedrivs inom ramen för projektet "Arbetet med framtidens hälso- och sjukvård". Som en del i det arbetet har specialitetsråden inom Stockholms medicinska råd (SMR) tagit fram idéer och diskussionsunderlag där laboratoriemedicin ingår som en del. I rapporten framgår att utvecklingen av elektroniska laboratoriebeställningar precis har börjat. Då flera olika journalsystem används medför det risk för felaktig presentation av svaren. Av de journalsystem som fmns tillgängliga i dag är det också svårt att urskilja provsvar från annat informationsbrus. Informationshanteringen behöver förbättras och det skulle leda till effektivitetsoch kvalitetsvinster i sjukvården. Allt fler undersökningar utförs som PNA vilket kan innebära fördelar för patienten och vårdprocessen. Det ställer krav på att kvalitetssäkring, utbildning och annat stöd till PNA kommer bli en allt viktigare uppgift för laboratorierna. Samtidigt kommer utvecklingen gå mot en LS