Intyg hand-, arm- eller axelskada

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Intyg hand-, arm- eller axelskada"

Berit Pålsson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Intyg hand, arm eller axelskada Undersökningsdatum Skada nr 1 Den skadade Efternamn och tilltalsnamn Utdelningsadress Skadedatum 2 Postnummer och ort Diagnos p g a skadefallet (såväl på latin som svenska) Har intyg utfärdats för annat försäkringsbolag Nej Ja, bolag 3 Skade och behandlingsförlopp 4 Subjektiva besvär i yrke och under fritid

2 5 ADLfunktion Tvättning Tandborstning Hårvård Rakning Toalettbesök Knäppa knappar Bilkörning Skrivning, hand Skrivning, maskin Matbestick 6 Handskada höger vänster Den skadade uppger sig vara högerhänt vänsterhänt Volar respektive dorsal sida anges med nagelmarkering. Markera dessutom amputationer stramande ärr felställningar lambåhud fria hudtransplantat neurom muskelatrofi Bifoga gärna färgfotografi av sträckt och knuten hand 7 Undersökarens kommentarer

3 8 Undersökning Rörlighet Höger Vänster Skulderleder Elevation framåtuppåt (flexion) Elevation framåtuppåt (flexion) Elevation utåtuppåt (abduktion) Elevation utåtuppåt (abduktion) Når med hand bakom rygg till Th nr (inåtrotation) Når med hand bakom rygg till Th nr (inåtrotation) 9 Armbågsleder 10 Underarm 11 Mäts med armbåge i 90 graders flexion Handleder 12 Tumme 13 Fingrar Extension Flexion Når med hand till nacken (utåtrotation)? Ja Pronation Supination Extension Flexion Ulnardeviation Radialdeviation CMCled radial abduktion CMCled volar abduktion Oppositionsförmåga Nej Når med hand till nacken (utåtrotation)? Pronation Ja Nej Supination Extension Flexion Ulnardeviation Radialdeviation CMCled radial abduktion CMCled volar abduktion Oppositionsförmåga nedsatt saknas nedsatt saknas Minsta avstånd från tumtopp till fingertopp, Minsta avstånd från tumtopp till fingertopp, II III IV V IP II III II III IV V IP IV V II III IV V 0100 PIP PIP Passiv rörlighet anges endast om denna avsevärt avviker från den aktiva. Hyperextension anges med minustecken. Knytdiastas, minsta avstånd från fintertopp till volas distala böjveck vid handknytning DIP Knytdiastas, Abadduktion jämfört med andra sidan nedsatt saknas Maxavstånd från tumme till pekfingertopp, DIP Knytdiastas, Abadduktion jämfört med andra sidan nedsatt saknas Maxavstånd från tumme till pekfingertopp, Omkrets (med rak arm) Höger Vänster 14 Överarm 15 Mitt på överarm Underarm Största omkrets Sensibilitet Höger Vänster 16 Plockförmåga Med synens hjälp Med synens hjälp Utan synens hjälp och utan ändring av grepp Utan synens hjälp och utan ändring av grepp 17 Slitmärken och arbetsvalkar 18 2punkts diskriminationsförmåga i mm 19 Beröringssensibilitet» + «eller» «finns saknas I rduln II rduln III rduln IV rduln V rduln finns saknas I rduln II rduln III rduln IV rduln V rduln

4 20 21 Grov kraft Höger Vänster Hand Dynamometervigorimeter Uppskattning Dynamometervigorimeter Uppskattning Tum, pekfingergrepp Intrinsieter Uppskattning Anmärkningar Höger Vänster T ex uppgifter om passiv rörlighet eller motoriska bortfallssymtom vid nervskador Intrinsieter Uppskattning 22 Sammanfattning och prognos 23 Delgivning Intyget får lämnas ut till patienten eller dennes ombud Ja Nej 24 Läkarens underskrift Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande (texta) 25 Arvodesspecifikation Arvode för Läkarens namn (texta) intyg Utdelningsadress Plusgironummer Postnummer och ort Arvode kr Kostnader kr Summa kr 1 Försäkringsbolaget är skyldigt att göra skatteavdrag på Ainkomst och betala sociala avgifter på utbetald ersättning för uppdrag till läkare anställda inom landstigets sjukvårdläkarhus eller liknande då uppdraget kan sägas vara personligt, utförts utom tjänsten och den enskilde läkaren är betalningsmottagare. 2 För innehavare av Fskattsedel sker inget skatteavdrag och betalas inga sociala avgifter. Gäller 1 eller 2 (kryss i ruta) 1) 2) 26 Underskrift Ort och datum Läkarens namnteckning

5 Bilaga till intyg Namn Skadenummer Skadedatum Här finns möjlighet att lämna ytterligare beskrivning av de omständigheter som för Länsförsäkringar kan vara av betydelse för bedömandet.

6 Bilaga till intyg forts. Namn Skadenummer Skadedatum

Relevanta dokument

BEDÖMNING AV MOTORISK KAPACITET HOS STROKEPATIENTER ENLIGT B LINDMARK

Protokoll för BEDÖMNING AV MOTORISK KAPACITET HOS STROKEPATIENTER ENLIGT B LINDMARK Namn:... Föd. datum... Diagnos:... Paretisk sida:... Dominant sida:... Ink. datum:... IP = Icke paretisk sida; P = paretisk