Behandling av entandsluckan i den estetiska zonen Stina Serlachius Institutionen för odontologi Karolinska Institutet Huddinge

Transkript

1 Behandling av entandsluckan i den estetiska zonen Stina Serlachius Institutionen för odontologi Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Målet med detta arbete är att teoretiskt beskriva och jämföra de olika alternativen för behandling av entandsluckan i den estetiska zonen samt att undersöka hur vanligt förekommande helkeramiska/metallfria kron-och brokonstruktioner och singelimplantat är bland yrkesverksamma tandläkare inom Stor-Stockholms området. Som underlag för studien utfördes en enkätundersökning som skickades ut till 27 protetikspecialister, 50 privattandläkare och 50 tandläkare anställda i folktandvården, och skulle visa hur utbredda dessa behandlingsalternativ var. Jämförelse med tidigare examensarbeten från 1999 och 2002 gjordes också för att iakttaga eventuella skillnader i användningsfrekvens. De mest använda helkeramiska materialen var Denzir, Empress 2 (Ivoclar-Vivadent) och Procera All- Ceram (Nobel Biocare). När det gällde singelimplantat var det mest använda fabrikatet Straumann följt av NobelBiocare och AstraTech. För produktinformation till de vanligast förekommande materialen kontaktades fabrikanterna och med hjälp av dessa samt genom litteraturstudier har systemen beskrivits. Resultatet av enkäten visade att intresset för metallfria broar på senaste tiden vuxit i jämförelse med tidigare examensarbeten, trots att det fortfarande föreligger en osäkerhet kring hållfastheten. Förhållnigen till singelimplantat visade sig vara god bland alla tandläkare, och största delen valde singelimplantat till ett förstahandsval vid behandling av entandsluckan i den estetiska zonen. Inledning I dagens samhälle där utseende spelar allt en större roll har kraven på estetik i tandvården vuxit år för år. Samtidigt har patienter blivit mer medvetna om möjligheterna att få fasta protetiska ersättningar som liknar deras ursprungliga tänder, eller kanske till och med är en upplyft från originalet. I takt med detta gör dentalbranschen sitt yttersta för att främja utvecklingen av implantsystem och dentala material, de strävar konstant efter att få fram nya material och produkter. Utveckling av biomaterial såsom titan med den unika förmågan att accepteras av kroppens vävnad genom osseointegration har bidragit till ett stort intresse för implantatbehandling inom tandvården. Enstaka tandförluster hos unga individer kan ersättas med hjälp av singelimplantat utan att behöva preparera friska granntänder till brostöd. Ersättning av enstaka förlorade tänder med implantat speciellt i anteriora regioner har varit en av de viktigaste insatserna inom den estetiska tandvården. Utvecklingen av helkeramiska material med tillräcklig materialstyrka har även den framskridit markant. Anledningen till att man tidigare inte kunnat göra större konstruktioner i helkeramiska material är porslinets låga flexibilitet och sprödhet, som kan orsaka sprickbildning och fraktur i en restauration. Det ökade intresset för estetik och vävnadsvänliga material har dock allt mer stimulerat vidare utveckling inom detta område. 675

2 Tidigare har tandläkare fått kompromissa mellan god estetik och funktion. De keramiska materialens egenskaper har dock förbättrats betydligt, det är idag fullt möjligt att göra broar inte bara anteriort i munnen utan också posteriort. Ur en funktionell synpunkt har metallkeramiska ersättningar bättre materialegenskaper, men är estetiskt ofta inte att föredra i den estetiska zonen. En Akilles häl för metallkeramiska material har varit de två materialens olika elasticitetsmoduler, som ibland lett till fraktur av porslinet. Ett annat problem för guld har varit dess sviktande biokompatibla egenskaper. Syftet med detta arbete är att teoretiskt beskriva och jämföra de olika alternativen för behandling av entandsluckan i den estetiska zonen samt att undersöka hur vanligt förekommande helkeramiska/metallfria kron-och brokonstruktioner och singelimplantat är bland privata allmäntandläkare, tandläkare inom folktandvården respektive protetikspecialister inom Stockholms området. Som underlag för studien utfördes en enkätundersökning där totalt 127 enkäter skickades ut till 27 protetikspecialister, 50 privattandläkare och 50 tandläkare anställda i folktandvården i Stockholmsområdet. Material och metoder För att undersöka hur vanligt förekommande metallfria kron-och brokonstruktioner är ute på klinikerna utfördes en enkätundersökning våren Enkäten skickades till 28st protetikspecialister, till 50st slumpmässigt utvalda privata allmäntandläkare samt 50st slumpmässigt utvalda allmäntandläkare inom folktandvården, alla inom Stor-Stockholm. Målet var att undersöka hur många som använder sig av metallfria alternativ inom broprotetik och hur många som använder sig av singelimplantat i sin behandling. Av intresse var även vilka för-och nackdelar man såg med dessa konstruktioner samt vilka material man använde sig av samt hur många som inte väljer detta alternativ och varför. Fabrikanterna till de material man enligt enkätsvaren oftast använde sig av kontaktades för produktinformation, tyvärr har jag inte fått någon produktinformation ifrån NobelBiocare. Övrig information inhämtades via artikel- och litteraturstudier. En jämförelse gjordes också med tidigare examensarbeten från 1999 och Dentala helkeramer Vad är en keram? Keramer definieras traditionellt som oorganiska, icke-metalliska material, vilka ofta är resultatet av en högtemperaturreaktion. Enligt en bredare definition, utlämnas kravet på en högtemperaturreaktion, vilket vidgar keramområdet till att omfatta inte enbart traditionella keramer utan även oxider på metallytor och cement. För dentala helkeramer, dvs keramer avsedda att användas för dentala konstruktioner helt i keramik, är dock den traditionella definitionen tillämpbar. [1,2] Helkeramiska broar Dentala brokonstruktioner i helkeramik bygger på en understruktur, kärna, av oxidkeram, helst tätsintrad >99.5 % aluminiumoxid (Al2O3), yttriumoxidstabiliserad zirkoniumoxid (ZrO2), eller oxidförstärkt silikatbaserad keram (hybridkeram). Understrukturen kan alternativt utgöras av glaskeram med hög kristallandel. 676

3 Understrukturer av oxidkeramer produceras till del genom datorstyrd teknik efter inscanning av preparationerna. Glaskerambroar framställs efter uppvaxning och kyvettinbäddning genom pressgjutning av understrukturen i förstärkt glaskeram (litiumoch ortofosfatkristall-förstärkt) och förses med en överstruktur av fluor-apatit-glas. På alla dessa kärnmaterial bränns därefter ett ytskikt av fältspatbaserat porslin eller fluorapatit-glas för att åstadkomma det slutliga estetiska resultatet. Zirkoniumoxid är idag det mest använda materialet tack vare sitt höga böjhållfasthet. Zirkoniumdioxidkeramerna karaktäriseras även av mycket goda mekaniska egenskaper, i nivå med många metallers. En speciell egenskap för dessa keramer är, att det har förmågan att kompensera för (reparera) begynnande sprickbildning. När de utsätts för spänningar hämmas lokal spricktillväxt genom fasomvandling i materialet. Den nybildade fasen upptar en större volym och spricktillväxten stoppas. På kort sikt är detta en positiv egenskap, men kunskap saknas om vad som sker vid upprepade spänningar och åldrande över tid. Inom gruppen zirkoniumkeramer finns stora skillnader i sammansättning, framställningssätt och kvalitet. Effekten och den kliniska betydelsen av detta är ännu otillräckligt kännt. [1,2] Fig 1. Denzir-bro samt innerkärna bestående av yttriumoxidstabiliserad zirkoniumdioxid Aktuella helkeramiska system för brokonstruktioner: InCeram aluminiumoxid InCeram zirkoniumoxid IPSEmpress 2 Procera Zirkon Bridge Denzir Cercon Precident DC-Zirkon Lava Fig 2. Böjhållfasthet hos de olika fabrikaten Indikationer och kontraindikationer Specifika indikationer och kontraindikationer är få. För patienter som av olika orsaker kräver metallfria ersättningar eller har höga estetiska krav kan behandling med helkeramiska konstruktioner vara ett alternativ. Så länge skelettet framställs från ett industriellt presintrat eller sintrat block i ett stycke, finns det idag inte några på vetenskaplig grund baserade absoluta kontraindikationer för kronor och broar. Några fabrikanter anger överrörliga stödtänder som en kontraindikation. En rekommendation är att utsträckningen begränsas till tre-/fyraledsbroar eller, som fallet är för Denzir, till 42mm, samt att sammanfogningsytorna överdimensioneras jämfört med dem på ett metallskelett. Detta kan dock ge inskränkning av terapivalet pga platsbrist i vertikal led och kan dessutom påverka estetiken negativt. [1,2] 677

4 Helkerambroar har, enligt Socialstyrelsens kunskapsfokument, tillsvidare ett något begränsat indikationsområde bör inte väljas som terapi då: flera än en tand skall ersättas (stora tandluckor). stor kraftutveckling föreligger i bettet (parafunktioner). brist på utrymme föreligger i vertikalled. stödtänderna har korta kliniska kronor. preparationer har djup subgingival utsträckning. [1,2] Preparationen skall vara understödjande, utformas med avrundade kanter/vinklar och finisheras så att jämna släta ytor erhålls. Kontrollera att inte tunna sektioner snabbt går över i tjockare, övergångar med stora dimensionsskillnader medför kritiska områden. [1] Viktigt är att den preparerade tanden tillåter en tillräcklig höjd och bredd för fogen mellan tand och hängande led, 3x2mm enligt de flesta producenter. Av stor betydese är även att övergången mellan stöd och hängande led på konstruktionens undersida har så stor radie som möjligt, dvs är rund och ej spetsig (se figur 3). Fig 3. Utformning av fogen mellan brostöd och pontic Försiktig handhavande av skelettet vid framför allt provning är av yttersta vikt för att undvika att microsprickor och brottanvisningar bildas, därmed får bron inte forceras på plats, den bör ej temporärcementeras och för perfekt passform bör det mellan preparation och definitiv fastsättning finnas en temporär bro som håller stödtänderna i ursprunglig position. [2] Att tänka på för tandteknikern. Valvformen ger bäst spänningsutjämning. En jämntjock, täckande keram minskar spänningskoncentrationerna. Djupa och spetsiga fissurer skall undvikas. Branta kuspplan ökar spänningsnivån i konstruktionen. Koncentrerade punktkontakter i ocklusion och artikulation skall undvikas. Den vidareutvecklade datorstyr- och processtekniken kommer sannolikt att betyda mycket för den fortsatta utvecklingen inom området. [1] Cementering av keramiska konstruktioner Keramiska konstruktioner kan sättas fast på två principiellt olika sätt: Cementering Adhesiv fastsättning [2] Vilken typ av fastsättning som blir aktuell bestäms framför allt av: förankringsmöjligheterna hur mycket tandmaterial kvarstår? typ av keramkonstruktion/material silikatbaserad keram eller oxidkeram (med eller utan innerkärna)? Torrläggningsmöjligheten kan kofferdam appliceras eller torrläggningen genomföras på annat sätt? 678

5 Adhesiv fastsättning kräver att keramernas invändiga keramytor behandlas med en glasetsande syra (5-10% fluorvätesyra i gelform) under 2 minuter eller i övrig efter fabrikantens anvisningar, varefter en noggrann sköljning och torrläggning följer, detta genomförs vanligen på tandteknikerlaboratoriet. Inte alla dentala keramer ger en fungerande etsrelieff med den rekommenderade etstekniken. Oxidkeramer påverkas inte nämnvärt. Kristallfria respektive kristallfattiga keramer (dentalt glas respektive många lågtemperaturbrända keramer) ger vanligen inte ett tillräckligt välutvecklat etsmönster. Blästring ger inte en lika god ytprofil som syraetsning, men används trots det för oxidkeramer. För att optimera bindningen silanbehandlas silikatbaserade keramer precis innan fastsättningen. [1,2] Vilka keramer fastsätts med klassisk teknik (cementering)? Kronor och broar med en kärna i tätsintrad oxidkeram (Al2O3 resp Y2O3- ZrO2) har tillräcklig styrka för att kunna cementeras med fosfat- eller glasjonomercement. Keramer med böjhållfasthetsvärden <100 MPa respektive frakturseghetsvärden < 2 MPa x m1/2 bedöms inte ha tillräckliga hållfasthetsegenskaper för cementering utan måste fastsättas med adhesiv teknik. [1] Vilka keramer fastsätts med adhesiv teknik (adhesiv fastsättning eller bonding )? Av hållfasthetsskäl skall främst keramkonstruktioner utan oxidkärna, dvs sintrade silikatbaserade keramer och glaskeramer sättas fast med adhesiv teknik. Det vill säga inlägg, skalfasader, skalkronor samt keramkronor utan oxidkärna. Även oxidkeramisk konstruktioner uppges kunna fastsättas med adhesiv teknik. Helkeramiska broar med sämre retention samt mindre optimal preparation bör även sättas fast med adhesiv teknik. Retinerande ytojämnheter finns antingen som ett resultat av processtekniken eller skapas genom blästring. Metoder och material kan variera mellan olika keramprodukter och området får som helhet betraktas som ej färdigutvecklat. För den adhesiva fastsättningen används ljus-, dual- eller kemiskt härdande kompositcement, beroende på vilka förutsättningar som finns för ljushärdning. Man bör vara försiktig vid användning av resinförstärkta glasjonomer-cement för fastsättning av dentala helkeramkonstruktioner, då dessa cement expanderar på grund av vattenupptag, vilket kan resultera i en inre spänningsuppbyggnad som kan initera sprickbildning. Variationer förekommer dock mellan olika kommersiella produkter. [1] Hälsorisker Dentala keramers låga kemiska reaktivitet gör dem biologiskt mycket stabila. De är dock inte helt problemfria. I korrosiva miljöer äger ett visst mycket lågt jonläckage rum från ytan. Det finns inte några biverkningar av toxisk eller allergisk karaktär till följd av detta rapporterade. Resultaten från en keram kan dock inte generaliseras till att gälla samtliga. Individuella variationer förekommer. Förutom jonläckaget kan det mekaniska slitaget under funktion resultera i mikrofina kerampartiklar, vilka vid ackumulering i vävnaderna skulle kunna medföra lokala och/eller generella störningar. Zirkoniumkeramerna hör till de mest stabila och minst nedbrytbara keramerna. Möjligen kan ytkorrosionsprocessen med tiden inverka negativt på keramernas egenskaper och omkringliggande vävnad. Kunskap saknas dock om detta i dagsläget, även om inga rapporter föreligger om biverkningar orsakade av zirkoniumbaserade keramiska material. 679

6 Under själva framställningsprocessen bör beaktas att slipning i keramer alltid utförs med kylning och samtidigt utsug av slipdammet. Inhalerat keramdamm kan i olyckliga fall bidra till uppkomst av silicos. Detta bör i synnerhet beaktas av tandtekniker. [1] Helkeramiska system Denzir och Cad.esthetics System Cad.esthetics System är ett produktsystem för automatiserad tillverkning av tandersättningar, det vill säga ett slags CAD/CAM teknik. Systemet består av en Reader, en Designer och en Producer. Med Cad.esthetics Reader utförs en optisk avläsning av en vanlig gipsmodell. I Designern sker sedan en CAD-konstruktion av motsvarande tandersättning. Framställning av konstruktionen sker sedan i Producern med hjälp av avancerad slipteknik (se figur 4). Med denna teknik formas en innerkärna, på kärnan bränns sedan ett porslinslager. Denzirkonstruktioner produceras av två licensierade slipcenter i Norden, i Skellefteå och Malmö. Fig 4. Framslipad Denzir-innerkärna Denzir är ett keramiskt material som framställs under mycket högt tryck och hög värme HIP (hot isostatic pressed) och består av yttriumoxidstabiliserad zirkoniumdioxid (se figur 5). Materialet har använts inom ortopedisk kirurgi sedan början av 80-talet som ledhuvud vid höftledsimplantat, med bra resultat vad det gäller biokompatibiliteten. Fig 5. Sammansättning och fysikaliska egenskaper för Denzir Denzir har en mycket hög böjhållfasthet och brottseghet och konstruktionerna visar bra styrka i standardiserade belastningstest, såväl för kronor som broar, jämfört med andra helkeramiska konstruktioner. Denzir anses ha en styrka som motsvarar MK och kan därmed användas i hela bettet. Denzir har såkallade självläkande eller 680

7 sprickhämmande egenskaper. Kristallstrukturen hos kornen i materialet ändras vid uppkomst av en spricka och tryckspänningar hämmar fortsatt sprickbildning. Utvidgningskofficienten för Denzir är snarlik den för dentinet, vilket bidrar till den goda hållfastheten. Denzir framställer helkeramiska skelett för kronor, broar, etsbroar och snart lanseras även helkeramiska fixturer för AstraTech och Straumann. Denzir påstår sig numera även vara väl lämpad till bruxister, då utformas skelettet på så vis att porslin endast bränns på på buccalytan. Detta kan göras tack vare att den HIP behandlade Zirkoniumoxiden ej absorberar vatten och är indikerat då det har en abrasionsresistens närmare emaljens än vad porslin har. (se figur 6) Fig 6. Innerkärnor av Denzir, utformade för bruxister. Preparation Preparation för Denzir konstruktioner följer samma utformningsprinciper som för vanlig metallkeramik (se figur 7), dvs. chamfer preparation utförs, ocklusalt bör 1,5-2 mm avlägsnas, bucc/ling/appr 1-1,5 mm och cervikalt 1 mm. Skarpa kanter och hörn avrundas. Pelarens form bör vara jämn. Eventuella underskär blockeras innan avtryckstagning. a) b) Fig 7. Preparationens utformning, a), och konstruktionens utsträckning, b), vid framställning av en Denzirbro. Val av cement Konstruktionen provas och innerytan rengörs sedan noggrant med 37% fosforsyra innan cementering. Vanligt zinkfosfatcement kan användas om bra retention förekommer samt preparationen är optimal, annars används adhesiv teknik. Zinkfosfatcement om retention tillåter ökar hälsoaspekten Glasjonomer (RelyX) visar goda kliniska resultat Adhesiv cementering for optimal bindning (RelyX Unicem) rekommenderas för Etsbroar Studier visar att även (Panavia F / 21) binder kemiskt till Denzir [3] 681

8 IPSEmpress 2 IPS Empress är ett helkeramiskt material som använts i många år med goda resultat, till enstaka kronor, in-/onlay och fasader. Senare utvecklades materialet för att även kunna användas till helkeramiska brokonstruktioner. Resultatet blev Empress 2 som varit ute på marknaden sedan Den stora skillnaden mot sin föregångare är att kärnmaterialet har ändrats till litiumdisilikat SiO2-LiO2 glaskeramik med en mikrostruktur av dels förlängda kristaller 0,5-5 µm och dels en kristall av litiumortofosfat 0.2 0,3 µm vilket ger ökad böjhållfasthet och frakturseghet jämfört med det tidigare Empress materialet. En ny skiktningsteknik med hög böjhållfasthet har även utvecklats. Vid framställningen pressas skelettmaterialet i pressugn i 920 C. Fig 8. Broskelett i IPSEmpress2 Efter detta täcks materialet med en keram med en skiktningsteknik som ger slutresultatet sintrad glaskeramik. Denna pulverform skiljer sig från skelettmaterialet genom den kristallina fas som i pulvret är i apatitkristallin fas och består av fluorapatit. Det är kristallerna som ger materialet dess optiska egenskaper dvs. translucens. Materialet får ett naturligare utseende tack vare ljusspridningen (se figur 8). Indikationer: Separata kronor 3-ledsbroar med en pontic och då den andra premolaren som det mest distala stödet. Kontraindikationer: Patienter med avsevärt reducerat restbett Bruxism Djupa bett Grav parodontit med mobilitet Annan användning än den nämnd under indikationer Fig 9. Preparationsmått vid preparation för Empress 2 Preparation för kron-och brostöd. Chamfer- eller skulder- preparation med rundade innevinklar. Cervikalt avlägsnas 1mm, på den incisala/koronala tredjedelen av kronan slipas 1,5 mm bort och ocklusalt/incisalt 2 mm (se figur 9). Cementering Empress cementeras i första hand med adhesiv teknik, men kronor och broar framställda av Empress 2 kan även cementeras konventionellt med glasjonomercement. Observera att cement med större stelningsexpansion än 0,36 % inte får användas. [4] IPS e.max Det nya helkeramiska systemet från IvoclarVivadent, IPS e.max för både press och CAD/CAM teknologi. Systemet har ett stort användningsområde och är ekonomiskt. 682

9 IPS e.max CAD Är baserad på ett litiumdisilikat glaskeramik block för CAD/CAM teknik IPS e.max CAD block är tillverkade av litiumdisilikat. Färgerna på blocken sträcker sig från vitt och blått till blå-grått. Färgerna är ett resultat av sammansättningen av glaskeramen. Materialets styrka i den förkristallina fasen kan jämföras med andra glaskeramer som för närvarande finns på markanden. Efter att blocket har frästs, genomgår materialet ett kristalliserings process i specifika ugnar (850 C, 30 minuter), denna process resulterar i en strukturförändring, vilken ger glaskeramen en styrka på 360 MPa samt de optiska egenskaperna som färg, translucens och klarhet men sker utan krympning. Det tandfärgade IPS e.max CAD skelettet kan användas som basen för framställning av helkeramiska kronor och anteriora broar. Den av fabrikanten rekommenderade keramen är IPS e.max Ceram. IPS e.max ZirCAD Baserad på yttrium stabiliserad zirkoniumoxid block för CAD/CAM teknik De delvis sintrade, opaka blocken, IPS e.max ZirCAD fräses i en specifik inlab (Sirona) unit. Fräsningsprocessen ger ett skelett som är förstorat 20 %. Under efterföljande kontrollerade sintring i Sintramat hög-temperatur ugn, krymper skelettet till färdig storlek samt erhåller den höga brottstyrkan på 900 MPa och höga brottsegheten. För att applicera basfärgen på skelettet används en speciellt framtagen fluorescerande zirconliner som bondning. Därefter pressas IPS e.max ZirPress, hel- eller delanatomiskt, på den understödda kronhättan och broskelett genom ett presson teknik (görs under ett värme på C), eller också används IPS e.max Ceram, ett lågbränt (750 C) skiktningskeram, för framställning av fasaderna. Cementering För cementering av IPS e.max restaurationer kan du välja mellan adhesivt cementeringscement eller konventionell cementering med zinkfosfat- eller glasjonomercement.. Om adhesiv cementeringsteknik används skall ett silan, Monobond-S, appliceras för att silanisera glaskeramen, för zirkoniumoxid ska Metal/Zirconia Primer användas. [4] Procera AllCeram och Procera Zirkonia Procera AllCeram kronor och broar består av en tätsintrad (över 99,5 %) aluminiumoxidhätta, Al2O3, med påbrännt porslin. Bindningen som uppstår mellan hätta och porslin är jonisk. Procerametoden går ut på att teknikern läser av preparationen på gipsmodellen med en scanner på laboratoriet (CAD/CAM teknik). Scannern transformerar bilden till en datafil. Datafilen skickas sen via modem till laboratoriet. Hättan utformas på Procera Sandvik laboratorium, skickas tillbaka till tandteknikern som tar hand Fig 10. Broskelett i Procera Zirkonia 683

10 om själva utformningen av bron. [5] Broar i AllCeram (Al2O3) har under senaste året utgått och ersatts med ProceraZirkoniabroar (se figur 10) Preparation Preparationen ska ha en måttlig chamfer med ett djup av 0,8 1,5 mm och en ocklusal reduktion på 1,5-2 mm. Preparationen bör vara format med mjuka och rundade vinklar. Höjden på stödtanden måste ge plats för en minst 3 mm hög sammanfogningsyta (se figur 11). Procera framställer även individuellt anpassade distanser av zirkoniumoxid. Fig 11. Preparation för Procera AllCeram och Procera Zirkonia Cementering Procera AllCeram kronor och ProceraZirkonia kan cementeras fast med zinkfosfatcement, kan sättas fast med resinmodifierat glasjonomercement eller bondas fast med ett kemiskt härdande kompositcement (eller ett dualhärdande resincement). Cementeringsteknik används efter eget tycke. Om tanden är missfärgad är fosfatcement att föredra på grund av dess opacitet. Glasjonomercement är mer transparant och bör användas i övriga fall eftersom kronans/brons lyster dämpas något vid användning av fosfatcement. [5,6] VITA In-Ceram In-Ceram har framställt flera typer av material, men endast In-Ceram Alumina och In- Ceram Zirconia kan användas till brokonstruktioner. In-Ceram Aluminas konstruktioner framställs med infiltrationsteknik. Tekniken innebär att aluminiumoxid sintras till hög densitet och det får utgöra konstruktionens kärna. Kärnan är stark men porös och vid infiltrationsbränning sugs glas in i kärnans porositeter (se figur 12). Fig 12. Framställning av ett glasinfiltrerat aluminiumoxid-skelett Aluminiumoxid är för övrigt efter kvarts den viktigaste oxiden i olika ler- och keramikmaterial. Den förekommer i vaser, koppar och nu även i dentala material. Dess tandlika färgegenskaper, biokompabilitet och höga motståndskraft mot abrasion och kemikalier har gjort det perfekt till dentala konstruktioner. 684

11 Utformningen av fogarna vid framställning av broar är ytterst viktig för hållbarheten. Fogarna ska uppta så stor yta som möjligt utan vassa vinklar och utan att inverka på estetiken i för hög grad. När skelettet är klart läggs fasadmaterialet VITADUR ALPHA på med skiktningsteknik. VITADUR ALPHA är en form av keramiskt pulver vars ljusabsorption och reflektion påminner om tandsubstansens (se figur 13). Fig 13. Skiktningstekniken. Indikationer: Frontbroar i överkäken och underkäken. Högst 3-4 led i överkäken och 3-6 led i underkäken. Kontraindikationer: För stor substansförlust som inte möjliggör adekvat preparation. Patienter med pågående parodontit och mobila tänder. Patienter med bruxism. Cementering Rekommendationer kring cementering av dessa broar är att använda fosfat- eller glasjonomercement. Vid missfärgat eller mörkt dentin bör fosfatcement användas på grund av dess opacitet, kronan kan dock förlora lite lyster. Glasjonomercement är mer transperent och används som standardcement då inga missfärgningar behöver döljas. In-Ceram ZIRCONIA Detta material innehåller förutom aluminiumoxid även zirconiumoxid och har därför ökade hållbarhetsegenskaper och dess styrka på 600MPa vilket är 2-3 gånger högre än In- Ceram ALUMINA. In- Ceram ZIRCONIAS användningsområde är posteriora broar tack vare materialets styrka, men också anteriora numera eftersom VITADUR ALPHA gjort att estetiken förbättrats. Tidigare rekommenderade man endast användning posteriort på grund av materialets opacitet. Försök med extensionsled har även framställts, ytterligare information om dessa saknas. Indikationer: Posteriora broar [5,6] Singelimplantat Vad är implantat? Definitionen av implantat är Insättning av främmande material i ett organ. Med orala implantat menar man ersättning av förlorade tänder genom fasta förankringar som kommer i direkt kontakt med käkbenet. Orala implantat är uppbyggd av två delar, fixturen som är en titanskruv som opereras in i käkbenet och distansen som utgör i titanförbindelsen mellan fixturen och den protetiska konstruktionen. [7] 685

12 Titanimplantat Titan och titanlegeringar har under lång tid använts som orala implantat och karaktäriseras av goda mekaniska egenskaper och god biokompatibilitet. Detta är väl dokumenterat i laboratorieförsök med celler i kultur, djurförsök och omfattande kliniska studier på människa under relativt lång tid, snart 40 år. [8] Keramiska implantat Under senare år har man utvecklat keramiska material med tillfredsställande fysikaliska egenskaper baserade på yttriumstabiliserad (Y O ) zirkoniumdioxid (ZrO ) med innehåll av hafniumoxid (HfO ). I medicinska sammanhang benämns dessa zirkoniumkeramer. 2 Som utgångsmaterial har man metallen zirkonium. Tidigare har det funnits keramiska orala implantat baserade på aluminiumoxid på marknaden, men deras inte så goda mekaniska egenskaper ledde till ett stort antal fixturfrakturer och andra misslyckanden efter relativt kort tid. Tillgängliga data antyder, att dentala biomaterial och orala implantat baserade på ZrO sannolikt har en framtida 2 utvecklingspotential. Det krävs dock ytterligare vetenskapliga studier, såväl in vitro som in vivo, och kontrollerade kliniska studier för att kunna ta materialgruppen till bruk som orala implantat. (se figur 14) I dagsläget kan inte behandling med orala zirkoniumdioxid baserade implantat anses bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns därför ett framtida behov av vetenskapliga studier inom ämnesområdet. [8] Fig 14 (till höger). Röntgenbild på en individuellt utformad distans av Zirkoniumoxid (a) och en Cera-One distans av titan (b.) Indikationer och kontraindikationer för singelimplantat respektive delimplantat i restbett De nedan angivna indikationerna skall inte uppfattas som absoluta. Vad som kan anses vara ett funktionellt och estetiskt skäl varierar mellan olika patienter beroende på olika faktorer såsom bettyp. Intakta tänder i anslutning till en tandlucka är färstås också en bedömningsfråga baserad på förekomsten av fyllningar och risken för framtida restaureringsbehov. Det är viktigt att göra en nogrann avvägning mellan broterapi resp. singelimplantat. Indikationer När en enstaka/mindre tandlucka behöver fyllas ut av estetiska skäl, och angränsande tänder är intakta eller nästan intakta, kan det vara indicerat att utföra ett singelimplantat resp. delimplantat som ersättning för saknade tänder pga: o Trauma o Aplasi o Diastema I fall där luckor i ett restbett behöver fyllas ut pga funktionella, estetiska och psykologiska skäl och stödtänder för en bro saknas helt eller delvis. Då naturliga tänder saknas bakom restbettet och det finns behov av att förlänga tandbågen av funktionella och estetiska skäl. 686

13 Kontraindikationer Förutom den första punkten skall de kontraindikationer som anges nedan inte uppfattas som absoluta. Övriga utgör endast varningstecken i samband med terapiplaneringen och förstärker behovet av uppföljning och kontroll av behandlingen. Bristande benunderlag för att implantaten skall få tillräckligt fäste för att klara funktionell belastning samtidigt som bentransplantation av olika skäl är omöjlig att att genomföra eller bedöms ha dålig prognos. Komplicerade bettrelationer, såsom djup vertikal överbitning, som leder till ogynnsam belastning på implantaten. Utrymmesbrist Relativa kontraindikationer Bruxism d.v.s. tandgnissling. Ålder (ej färdigväxt ). Hög ålder har även ibland ansetts vara en kontraindikation. Vissa studier stödjer dock inte denna uppfattning Stor rökare - Rökning har betraktats som en starkt negativ faktor för lyckandefrekvensen för implantatbehandling. Det finns dock olika uppfattningar i denna fråga och får därför anses utgöra en riskfaktor. Medicinska faktorer såsom okontrollerad diabetes, Sjögrens syndrom, strålbehandling och kortisonbehandling samt psykiska sjukdomar. Parodontala förhållanden. Patienter som tidigare haft tandlossningssjukdom, parodontit, visar sig ha en förhöjd misslyckandefrekvens jämfört med andra patienter. De som tidigare har haft kronisk parodontit har också mer biologiska komplikationer, peri-implantit. Även i detta fall är det frågan om en ökad risk för komplikationer istället för en direkt kontraindikation. [7,9] Prognos Prognosen för att singelimplantat skall fungera under lång tid är mycket god. Studier med mycket goda prognossiffror för implantatbehandlingar baserar sig dock till stor del på behandlingar som utförts på specialistkliniker och/eller på särskilt utvalda patienter. [9] Terapiplanering vid singelimplantat Som nödvändigt planeringsunderlag inför en implantatbehandling kan bl.a. följande nämnas: Det bör föreligga en fullständig terapiplan för hela bettet så att inte implantatbehandlingen blir en ensam insats för en viss del av bettet. Uppgifter från den allmänna anamnesen om förutsättningarna att genomgå implantatkirurgi i förhållande till sjukdomar, medicinering m.m.. Uppgifter som styrker att det är möjligt att genomföra planerad behandling vad avser benmängd och benkvalitet, vertikalt utrymme samt utrymme mellan eventuellt kvarvarande tänder. 687

14 Preoperativa undersökningar Klinisk undersökning Röntgenologisk undersökning Modell analys Innan behandling med implantat kan påbörjas måste en noggrann klinisk och röntgenologisk undersökning göras. Denna utvärdering är den viktigaste delen i implantat behandling och är grunden för den fortsatta terapin. [7,9] Klinisk undersökning Under det första besöket avgör tandläkaren om den enskilda individen är lämplig för den implantat behandling som skall göras. Det är viktigt att ta reda på patientens förväntningar på behandlingens resultat innan man fattar beslut om implantat terapi. Det finns patienter som har stora estetiska förväntningar, därför måste patienterna informeras om både fördelar, nackdelar, eventuella komplikationer, behandlingstiden och kostnader, så att inga onödiga missförstånd uppstår mellan operatören och patienten. Patienten måste också informeras om andra behandlingsalternativ såsom avtagbara ersättningar, etsbroar, konventionella broar och helkeramiska broar. Vid behandling med singelimplantat studeras slemhinnans utseende, bredd på eventuell tandlucka och alveolarutskottets höjd och bredd lika som smile line, tillgänglig utrymme och omgivande hård och mjuk vävnad. [7,9] Röntgenologisk undersökning Med hjälp av röntgenologisk undersökning bedömer man benets kvalitet, struktur, volym och eventuella patologiska förändringar. Röntgendiagnostik har stor betydelse såväl före, under som efter behandlingens utförande. [7,9] Röntgenologiska undersökningar som används före implantat behandling är: Intraorala bilder OPG Tomografi Med hjälp av intraorala bilder kan man se käkbenents lokala anatomiska strukturer och kartlägga eventuella patologiska fynd. Det är väldigt viktigt att upptäcka dessa eventuella fynd i ett tidigt skede för att kunna kirurgiskt avlägsna dessa så att benläkningen hinner ske innan själva implantatoperationen. OPG är en översiktsbild som används för behandlingsplanering. Basundersökning med hjälp av intraorala bilder och OPG är tillräcklig för de flesta underkäkar, men för överkäkar och för fall där fixturer planeras i underkäkens sidopartier behövs en kompletterande tomografisk utredning. I tvärsnitt av alveolarutskotten kan benets faciolinguala och vertikala dimension mätas och närliggande anatomiska strukturer studeras. [7,9] Viktiga detaljer att notera är bland annat: Insisivkanalen Sinus maxillaris Överkäkens käkben som är trabekulärt, vilket begränsar möjligheten till fixturinstallation. Mandibularkanalen 688

15 Modell analys En modell analys skall alltid finnas till hands som grund för planering av all protetisk behandling. De faktorer som påverkar prognosen såsom betthöjden och tändernas inbördes relation kan analyseras med hjälp av en modell. [7,9] Implantatkirurgi Benkvantitet Det gäller att utreda om tillräcklig benvolym föreligger i de områden där fixturer skall installeras. Detta är ej möjlig utifrån enbart klinisk undersökning, eventuellt kompletterad med panorama bild och intraorala bilder. En sådan undersökning kan endas visa om benhöjden är tillräcklig för implantat. För att fastställa om ben tillgången är tillräcklig för implantat måste hänsyn tas till käkbenets faciolingoala dimension. Detta kan åstadkommas med en tomografisk undersökning. Den minsta benvolymen som erfordras för den minsta fixturen (Brånemark) är upp till 5mm bredd och 10 mm i vertikal benhöjd. [7,10] Benkvalitet Med benkvalitet menas bentäthet. Det är mycket svårt att bestämma bentätheten eftersom mineralinnehållet kan variera i käkbenet och detta kan inte avslöjas i konventionella bilder. Vid datotomografisk undersökning kan man få ett numeriskt värde, Hausfieldenheter, på tätheten inom ett visst område vilket kan vara ett bra underlag om vilka område som har bäst benkvalitet hos den enskilda individen. [7,10] Bentransplantat Patienter som inte har tillräcklig benvolym för att få implantat, kan behandlas med bentransplantation. Det finns ett antal olika kirurgiska metoder för bentransplantat, vilken metod som anpassas är beoende av vad fallet kräver. [7,10] Osseointegration Innebär en funktionell och strukturell förbindelse mellan ben och ytan på implantatet. När ett implantat har infogats i käkbenet kommer mesenkymala celler från benmären att vandra till implantatets yta och till det blodkoagel som uppstått mellan benvävnad och implantatet. En till två veckor efter installation börjar osteoid produceras av osteoblaster, detta mineraliseras sedan till hydroxylapatitkristaller. I flera år efter implantatets installation pågår sedan en process där bentätheten och mängden ben-titan kontakt ökar efterhand. Denna förankring som uppstår mellan ben och implantatets yta kallas osseointegration (se figur15). Fig 15 (till höger). Röngenbild på två singelimplantat med god osseointegrering mellan fixturyta och ben Olika faktorer bidrar till graden av lyckad osseointegration. Grundförutsättning för en lyckad osseointegration enligt Schenk är följande: 1. Biokompatibelt material. 2. Implantatyta som gynnar bendeposition och förbättrar benadhesion. 3. Primär stabilitet efter insättning. 689

16 4. Tillräcklig, lagom belastning. Dentala implantat kan delas in i tre olika undergrupper, subperiostala, transmandibulära och endosseösa. De endoosseösa har avsevärt bättre lyckande frekvens och är lättare att arbeta med än de två förstnämnda, varpå de till stor del ersatts av de endosseösa implantaten. [7,10] Protetisk behandling vid singelimplantat Innan den protetiska behandlingen påbörjas bör man kontrollera att patienten är symptomfri, mucosan är frisk samt att det inte finns något tecken på mobilitet, ömhet eller bristande ossointegration. [7,10] Avtryckstagning Då mjukvävnaden läkt efter distansoperationen tas avtryck med alginat för framställning av en individuell sked, vissa implantatsystem kräver att skeden skall ha ett öppet tak för avtryckstopp. Vid den sekundära avtryckstagningen med individuell sked skruvas avtryckstoppen fast på distansen med hjälp av styrpinnar. Avtrycket tas antingen med silikon eller polyeter. Det elastiska avtrycksmaterialet sprutas runt avtryckstoppen och skeden fylls med avtrycksmaterial varpå den förs på plats i munnen så att styrpinnen blir åtkomlig genom hålet. Då avtrycksmaterialet har stelnat skruvas styrpinnen loss och avtrycksskeden kan lyftas. Därefter kontrolleras att avtryckstoppen sitter stabilt i avtrycket. Andra system har en avtryckshätta i plast som lyfts ut i avtrycket. Tandteknikern skruvar distanskopian på avtryckstoppen som sitter i avtrycket, fyller avtrycket närmast intill distansen med silikon för att efterlikna gingivan och slår sedan ut avtrycket i gips. Man har då fått en reproduktion av slemhinnan och distansen (se figur 16). Arbetsmodell och motstående käke slås in i en artikulator och kontrolleras i ocklusion och artikulation. a) b) c) Fig 16. a) Avtryckshätta i plast på plats inför avtryckstagningen. b) Avtryck taget med en med avtryckshätta c) Arbetsmodell i gips med distanskopia. Kronuppbyggnaden görs direkt på distansen och den färdiga kronan provas sedan på modellen. Flera tillverkare erbjuder idag indiviuellt anpassade distanser i antingen metall eller helkeramiska material. Olika material kan även användas för kronuppbyggnaden t.ex. helkeramik, metallkeramik eller olika typer av komposit. Vid den sista behandlingsmomenten skruvas eller cementeras den färdiga kronan på distansen och anslutningen kontrolleras noga, eventuellt med röntgen (se figur 17). [7,10] Efterkontroller 690

17 För att bibehålla en god och lyckad osseointegration av implantatet rekommenderas patienter att sköta munhygienen optimalt och följa schemat för efterkontroller. Efterkontroller görs efter 1, 2, 3, 5, 7, och 10 år. Vid dessa tillfällen undersöks gingivans tillstånd runt implantatet tex gingivans färg, konsistens, kontur, eventuellt blödning och mobilitet. Då minsta rörlighet indikerar problem skall osseointegrerade implantat inte uppvisa någon rörlighet. Med hjälp av s.k. Periotest (en elektronisk apparat) kan man erhålla ett mått på mobilitet av implantat. Det slutliga periotestvärdet (PTV) varierar mellan 8 till +50. Ju stabilare implantat desto lägre PTV värde. [7,9,10] Fig 17. Introralbild på ett Cera-One implantat med en fastcementerad procerakrona Komplikationer Komplikationer vid implantat behandling kan uppstå både i samband med det kirurgiska ingreppet och det protetiska behandlingen. Till tidiga komplikationer räknas infektion, slemhinneperforation efter fixturinstallation, omfattande blödning, svårläkta sår, käkfraktur samt utebliven osseointegration. Till sena komplikationer räknas smärta från implantatområdet, fistlar som kan uppstå om en infektion uppkommer vid distansanslutning samt slutligen förlust av ossointegrering.förlust av ossointegrering åtgärdas genom att lossa distansen från fixturen och därefter rengöra området noggrant. Genom att hålla sig till tillverkarnas rekommendationer och noggrann uppföljning kan komplikationer undvikas. Protetiska komplikationer kan uppstå antingen under framställning av ersättningen eller då den är på plats i munnen och är i funktion. De vanligaste problemen är dålig anslutning mellan fixtur och distans. Den dåliga anslutningen kan påverka funktionen hos ersättningen och leda bland annat till fixturfraktur, fraktur av ocklusal- eller distansskruv eller lossnad ocklusal- eller distansskruv eller slitage av proteständer. [9] Olika faktorer som kan bidra till ett misslyckande med implantatbehandlingen eller som kan ge ökad risk för komplikationer är: Direktbelastning av fixturerna Ogynnsam belastning av protes eller proteskonstruktion Dålig benkvalitet Dåligt fäste för implantaten vid operationen Få implantat Oerfaren behandlare Ovarsam kirurgi Patienter som är rökare [9] Kostnad Bruttokostnaden beräknas till mellan och kronor för singelimplantat. I priset ingår utredning, kirurgi och protetik samt materialkostnad. Från och med 1 januari 1999 kan tandläkaren själv bestämma priset för implantatbehandling. Försäkringskassan betalar endast en grundbelopp på 1380 kr för titan komponenter som används för singelimplantat. För den kirurgiska behandlingen i samband med implantatet betalar försäkringskassan 3688 kr. Resterande summan av behandlingen skall betalas av patienten. 691

18 Tandvårdsförsäkringens kostnader för implantatbehandling resp. konventionell protetik skiljer sig åt i motsvarande grad vad gäller patienter 65 år och äldre. Det är svårt att jämföra kostnader för implantatbehandling med konventionell behandling. Samtidigt är det önskvärt att tillgängliga resurser för denna verksamhet fördelas och används på ett sätt som tar hänsyn till såväl behovens angelägenhetsgrad som åtgärdernas kostnadseffektivitet. [9] Resultat Enkäten skickades till 28 specialisttandläkare i protetik, 50 allmäntandläkare inom den privata sektorn samt till 50 allmäntandläkare inom folktandvården, alla dessa inom Stor- Stockholm. Av specialisttandläkarna i protetik svarade 26 stycken motsvarande 93% på enkäten varav en returnerade enkäten obesvarad pga ingen klinisk verksamhet. 38 stycken, 76%, av privata allmäntandläkare besvarade enkäten. Endast 26 stycken, 52%, av allmäntandläkarna i folktandvården svarade på enkäten och 3 av dessa hade returnerats obesvarade. (se bifogad enkät). Besvarade enkät: 26/28, 93% specialist tdl inom protetik -varav 1st obesvarat returnerad 38/50, 76% privata allmän tandläkare 26/50, 52% allmäntandläkare inom folktandvården -varav 3st obesvarat returnerade. 1. a) Gör du metallfria brokonstruktioner i din praktik? För att reda ut intresset för metallfria brokonstruktioner behandlade min inledande fråga metallfria broar. Det visade sig att protetikerna använder sig mest av denna terapiform följt av drygt hälften av privattandläkarna medan betydligt färre av allmäntandläkarna inom folktandvården angav sig göra metallfria brokonstruktioner. (se figur 1) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Ja Nej Fig. 1. Gör du metallfria brokonstruktioner i din praktik? Om du svarat ja på föregående fråga: 1. b) Hur ofta gör du dessa? 692

19 Vad beträffar kontinuiteten av behandlingsvalet (se figur 2) hos privata allmäntandläkare, hade de flesta gjort en metallfri bro vid något enstaka tillfälle, men endast ett fåtal använde sig av terapin regelbundet. Av allmäntandläkarna inom folktandvården använde ingen terapin regelbundet. 44% av specialisttandläkarna använde sig av denna terapi regelbundet medan majoriteten, 56%, använde den någon enstaka gång. 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Enstaka gång Regelbundet Har gjort tidigare men ej längre' Fig 2: Hur ofta gör Du metallfria broar? För dig som inte har metallfria konstruktioner som ett behandlingsalternativ. 2. Varför inte? Av tillfrågade specialist- och folktandvårdstandläkare som inte använde sig av metallfria konstruktioner som behandlingsalternativ, har orsaken av de flesta uppgetts vara att de inte tror på hållbarheten. De flesta privattandläkare samt flera folktandvårdstandläkare uppgav att de skulle vilja använda sig av den terapin men känner sig osäkra, medan andra har dåliga erfarenheter eller skickar till andra kliniker. Flera specialisttandläkare angav andra orsaker till att de ej använde sig av metallfria konstruktioner. De andra orsakerna som förekom bland samtliga tandläkare var bland annat, Har ej ännu haft indikation, Befintliga system fungerar bra, Avvaktar vidare utvärderingar, Har inte haft någon lämplig pat för brokonstruktion hittills samt Efter 25år gör jag helst de broar jag känner mig säker på. ( se figur 3) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Har inte hört talas om det Tror inte det är hållbart Vill, men känner mig osäker Dålig erfarenhet Skickar ut till andra kliniker Annat Fig 3: Varför har Du inte metallfria broar som behandlingsalternativ? 693

20 1. c) Vilket system/material använder Du? Av enkäten framgick att det mest använda systemet/materialet var Denzir, följt av Empress, Procera och Targis/Vectris. Vita In-Ceram, Sculpture/FibreKor samt Stick tech + komposit användes även av enstaka tandläkare.( se fig 4) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Denzir Empress Procera Targis/Vectris Annat Fig 4. Vilket system/material använder Du? 1. e) Vilka fördelar ser du hos metallfria brokonstruktioner i jämförelse med konventionella metallkeramiska konstruktioner? 1. f) Vilka nackdelar ser du hos metallfria brokonstruktioner i jämförelse med konventionella metallkeramiska konstruktioner? Vid jämförelse med metallkeramikkonstruktioner ansågs fördelarna framförallt vara estetik, biokompatibilitet, samt att keramer lämpar sig bra till metallallergiker. Även vävnadsbesparande preparationer och psykologiska faktorer ansågs fördelaktiga. Nackdelarna var med bred marginal frakturrisk/hållbarhet. Helkeramiska brokonstruktioner ansågs även vara klumpigare, begränsade till kortare spann, för dyra och kräva något mer substansavverkning.(se tabell 1) 694

21 Pro.Spec. Priv.allm.tdl FTV Fördelar: Estetik Biokompatibelt Bra för metallallergiker Psykoloiska Önskemål från pat I vissa fall starkare Kommer ifrån synlig metall Estetik Bra för metallallergiker Biokompatibelt Priset Styrka Avvaktande beh vid parod fall (Targis/Vectris) Estetik Bra för metallallergiker Mindre tandsubstansförlust (sculpture fiber core) Nackdelar: Hållbarhet Klumpigare Kostnad Kortare spann För små spolrum Ngt mer substansavverkning Begränsat till mera anteriora områden Opak innerhätta Hållbarhet Klumpigare Kostnad Kortare spann Passform/Anslutning Hållbarhet Kortare spann Ngt mer substansavverkning Tabell 1: De främsta för- och nackdelar i jämförelse med konventionella metallkeramiska konstruktioner. Rangordnat. 1. d) Hur kom Du i kontakt med metallfria ersättningar? Värt att nämna är även att de olika tandläkarna kommit i kontakt med dessa brokonstruktioner framförallt genom att ha gått på kurs, men även på egen hand eller genom kolleger. (se fig 5) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Kurs På egen hand Genom kollega Annat Fig 5. Hur kom Du i kontakt med metallfria ersättningar? 3. a) Gör Du singelimplantat i din praktik? Efter att ha rett ut intresset för metallfria brokonstruktioner gick enkäten över till frågor om singelimplantat. Den inledande frågan om singelimplantat visade att intresset för dessa var stort bland protetikerna och de privata allmäntandläkarna. Alla protetiker som svarat på frågorna i enkäten (lägg märke till att ett exemplar av enkäten returnerades icke ifylld av 695

22 protetikerna) samt 22 av de privata allmäntandläkarna sysslar med implantat. Endast fem stycken allmäntandläkare inom folktandvården angav sig göra singelimplantat. (se fig 6) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Ja Nej Fig. 6. Gör du singelimplantat i din praktik? Om du svarart ja på föregående fråga: 3. b) Hur ofta gör Du dessa? Majoriteten av protetikerna och de privata allmäntandläkarna använder sig av denna terapiform regelbundet, endast en av protetikerna och 8 av privattandläkarna sade sig ha gjort singelimplantat vid ett enstaka tillfälle. Vad beträffar folktandvårdstandläkarna är situationen omvänd, 3 av 5 har gjort singelimplantat vid enstaka tillfällen medan 2 av dem gör det regelbundet. (se fig 7) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Enstaka gång Regelbundet Har gjort med gör ej längre Fig 7. Hur ofta gör du singelimplantat? Lägg märke till att endast 5st tandläkare från folktandvården svarade på denna fråga. För dig som inte har singelimplantat som ett behandlingsalternativ 4. Varför inte? Alla av de tillfrågade privata allmäntandläkarna som inte använde sig av singelimplantat som behandlingsalternativ, har orsaken uppgetts vara att de skickar ut dessa arbeten till andra kliniker,. Orsakerna som folktandvårdstandläkarna angav var mer varierande där majoriteten hade andra orsaker än vad som föreslagits i enkäten. Tre stycken sa att andra på kliniken jobbar med implantat medan andra sa att de ej har någon implantat utbildning, 696

23 en angav till och med att han/hon inte få inte utbildningen betald från kliniken där han/hon arbetar. Två folktandvårdstandläkare uppgav att de skulle vilja använda sig av den terapin men känner sig osäkra. Fem av privattandläkarna svarade ej på frågan. (se fig 8) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 Tror inte det är hållbart Vill, men känner mig osäker Dålig erfarenhet Skickar ut till andra kliniker Annat Inget svar Fig 8: Varför har Du inte singelimplantat som behandlingsalternativ? 3. c) Vilket fabrikat använder Du? Det framgick av enkäten att det mest använda fabrikatet för singelimplantat var Straumann följt av NobelBiocare och AstraTech. 3i anvvändes av endast två tandläkare. Ett annat fabrikat som används av specialisttandläkarna var Lifecore. (se figur 9) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Specialist Privattdl FTV 0,00 NobelBiocare AstraTech Straumann 3i Annat Fig 9. Vilket fabrikat för singelimplantat använder Du? 3. e) Vilka fördelar ser du hos singelimplantat i jämförelse med konventionella metallkeramiska konstruktioner? 3. f) Vilka nackdelar ser du hos singelimplantat i jämförelse med konventionella metallkeramiska konstruktioner? Vid jämförelse med metallkeramikkonstruktioner ansågs fördelarna framförallt vara den vävnadsbesparande aspekten på angränsande tänder samt estetiken. 697