Tobak, tillsyn och tillgänglighet

Transkript

1 Tobak, tillsyn och tillgänglighet En intervjustudie och systematisk litteraturöversikt om tillgänglighetsbegränsande metoder

2 Tobak, tillsyn och tillgänglighet En intervjustudie och systematisk litteraturöversikt om tillgänglighetsbegränsande metoder

3 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2011, R 2011:21 Upplaga 3:2 ISSN ISBN (pdf) ISBN (print) OMSLAGSFOTO: Sandra Pettersson/Fotograftina &CO FOTO INLAGA: s. 29, 38, 47 och 112 photos.com, s. 31 matton.se, s. 36 och 91 Nettan Oliw, s. 53 Tina Stafrén/Fotograftina&CO, s. 89 och 101 Sandra Pettersson/Fotograftina&CO GRAFISK PRODUKTION: AB typoform TRYCK: Elanders, Mölnlycke 2011

4 Innehåll 6 Förord 8 Definitioner 9 Sammanfattning del I 10 Sammanfattning del II Slutsatser Sammanfattning av åtgärdsförslag från del I och II Flerkomponentsinsatser 12 Förebyggande tillsyn 13 Omedelbar tillsyn 14 Avsaknad av uppföljningsverktyg Definitions 17 Summary part I 18 Summary part II Conclusions Summary of proposed measures from parts I and II Multi-component efforts 20 Preventive supervision 21 Immediate supervision 22 Lack of follow-up tools Bakgrund Det tobaksförebyggande arbetet 25 Tillgänglighetsbegränsning 25 Tillsyn DEL I. En intervjustudie över den kommunala tobakstillsynen Inledning 31 Tobaksförebyggande arbete i Sverige en kort tillbakablick Tobakslagens tillkomst 33 Förändringar i tobakslagen 34 Den nuvarande tobakslagen 42

5 43 Syftet med intervjuundersökningen 44 Undersökningens metod Metodval 44 Urval 44 Datainsamling 44 Etiska aspekter 45 Metoddiskussion Resultat Presentation av de intervjuade och deras anställningsförhållanden 48 Kommunernas förebyggande arbete med fokus på tillsyn över tobaksförsäljning och rökfria miljöer 49 Samarbete mellan de intervjuade personerna och andra som arbetar med tobaksförebyggande arbete 52 Allmänt om tillsyn över tobaksförsäljning 57 Kommunens register över näringsidkare som säljer tobak 60 Förändringar av kommunens tillsyn över tobaksförsäljningen 60 Effekter av den senaste förändringen i tobakslagen 61 Övriga insatser för att lyfta fram det tobaksförebyggande arbetet 64 Det konkreta tillsynsarbetet 65 Vad säger de intervjuade om efterlevnaden av tobakslagen? 68 Skillnad i efterlevnad mellan kommuner 69 Sammanfattning av resultaten Diskussion Resultatdiskussion Referenser 84 Bilaga 1. Förteckning över de kommuner i vilka intervjuer ägt rum 85 Bilaga 2. Intervjuguide 89 DEL II. Metoder för att minska försäljningen av tobak till minderåriga En systematisk litteraturöversikt 90 Definitioner

6 91 Inledning Ramkonventionen om tobakskontroll 92 Åldersgränser är en del av tillgänglighetsbegränsningen 92 Den kommersiella tillgängligheten 94 Minderåriga får värre skador av tobak 94 Åldersgränser i Sverige och internationellt Syfte 98 Metod Litteraturgenomgång 98 Inklusionskriterier 98 Andra vetenskapliga litteraturöversikter 99 Metoddiskussion Resultat Inkluderade studier 102 Verktyg för utvärdering 102 Utbildning för näringsidkare 103 Insatser i form av sanktioner 105 Insatser i form av varningar 108 Systematiska litteraturöversikter Slutsatser Utbildningsinsatser har effekt 113 Användningen av sanktioner bör kombineras med samhällsinsatser 114 Insatser i form av varningsbrev har oklart stöd Diskussion Kombinera utbildning med samhällsinsatser 117 En gemensam tillsynsplan med sanktioner 118 Varningsbrev till näringsidkare Referenser 125 Bilaga 1. Översikt över genomgångna artiklar 130 Bilaga 2. Detaljerad översikt av inkluderade artiklar 135 Bilaga 3. Litteratursökningar

7 Förord Konsumtionen av tobak har minskat kraftigt i Sverige sedan början av 1980-talet. Men trots minskningen är tobaksbruk ändå vårt enskilt största folkhälsoproblem. Socioekonomiskt utsatta grupper röker i betydligt högre grad än andra i befolkningen. Bland ungdomar har tobaksbruket minskat över tid. På senare år har vi dock sett att minskningen har stannat av. Länge var åldersgränser vid köp av tobak en omdebatterad fråga, men i dag handlar frågan inte längre om åldersgränsens vara eller icke vara utan om hur efterlevnaden kan förbättras. För att begränsa tillgängligheten till tobak är effektiva tillsynsmetoder viktiga, men för att verkligen arbeta förebyggande måste vi kombinera flera olika tillvägagångssätt och effektiva åtgärder. Det är inte tillräckligt med enbart en effektiv tillsyn över åldersgränserna utan breda samhällsinsatser måste vara en del av det förebyggande arbetet. Med tydliga och effektiva tillgänglighetsbegränsade metoder kan vi lägga resurser på att utveckla andra förebyggande insatser som kan leda till en minskning av tobaksbruket för hela befolkningen. Ett tobaksförebyggande arbete kan bidra till att skillnader i hälsa minskar. I dag kan cirka hälften av de ungdomar under 18 år som uppgett att de använder någon form av tobak köpa sin tobak själva. I de flesta svenska provköpsstudier kan man konstatera att efterlevnaden av lagen inte är tillräcklig. Den här rapporten ger en inblick över hur tobakstillsynen kan bedrivas på lokal nivå samt kunskap om hur efterlevnaden av tobakslagen kan förbättras, särskilt förbudet mot försäljning till minderåriga. Den första delen av rapporten, kommunal tobakstillsyn hösten 2010, har forskaren Mona Sundh vid Karlstads universitet skrivit. Den andra delen av rapporten är en systematisk litteraturöversikt och har författats av utredare Carolina Nordlinder vid Statens folkhälsoinstitut. Projektledare Åsa Lundquist och utredarna Stefan Persson, Karin Molander Gregory och Sofia Ljungdahl har bidragit med kloka synpunkter till rapporten. Bibliotekarie Agneta Brolund har hjälpt till med konstruktionen av söksträngarna till den systematiska litteraturöversikten och utredare Mathias Jansson vid Statens folkhälsoinstitut har granskat dessa. Tack till Börje Karlsson, Länsstyrelsen Västra Götaland, och Suzanne Bengtsson, Länsstyrelsen Stockholm, för värdefulla synpunkter. 6 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

8 Den vetenskapliga granskningen av del II är genomförd av forskaren Mona Sundh vid Karlstads universitet medan forskare Ann Post vid Karolinska institutet har gjort den övergripande vetenskapliga granskningen för hela rapporten, dvs. både del I och II. Östersund, augusti 2011 Sarah Wamala Generaldirektör T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 7

9 Definitioner Förebyggande tillsyn: att ge vägledning, rådgivning och information om tobakslagens bestämmelser och syfte. Den förebyggande tillsynen kan ske på lokal, regional och nationell nivå hos tillsynsmyndigheterna över tobak. Omedelbar tillsyn: kontroll av att tobakslagens bestämmelser följs. Ansvaret över den omedelbara tillsynen vid försäljning av tobaksvaror ligger under respektive kommun. Sedan 1 augusti 2010 har även polisen den omedelbara tillsynen över handel med tobak. Tillsynsplan: en i förväg upprättad plan för tillsynsverksamheten som är beslutad på ledningsnivå. Planen bör vara strukturerad med syfte och mål samt plan för genomförande och uppföljning av tillsynen. Tillsynsmallar: gemensam struktur av dokument för hur tillsynen kan gå till rent praktiskt på samtliga nivåer. Exempelvis gemensamma och standardiserade teman för till exempel tillsynsprotokoll. Skäl för detta är att uppnå enhetlighet, ökad rättsäkerhet och effektivitet. 8 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

10 Sammanfattning del I Den första delen av rapporten beskriver hur 26 kommuner i Sverige arbetar med tillsynen enligt tobakslagen. Fokus har varit kommunernas tillsyn över tobaksförsäljningen. Data har samlats in genom strukturerade telefonintervjuer med kommunala tjänstemän som arbetar med tillsynen. Resultaten visar att både förutsättningarna och rutinerna för tillsynen skiljer sig åt mellan de kommuner som ingår i studien. Inte minst gäller det i fråga om hur mycket arbetstid som används för tillsynen enligt tobakslagen vilket också påverkar till exempel hur många tillsynsbesök som genomförs. Det varierar också hur mycket man samarbetar inom kommunen, samt med andra aktörer som t.ex. länsstyrelsen och näringsidkare, om förebyggande arbetet med tobak. I studien redovisas exempel på kommuner där det finns nätverk som arbetar tobakspreventivt och där polisen och kommunala tjänstemän gör gemensamma tillsynsbesök. Exempel finns också på kommuner som driver gemensamma projekt, med bland andra näringsidkare och skolpersonal, som syftar till att minska tillgängligheten till tobak för ungdomar. Men det finns också de som ger uttryck för att samarbetet inte fungerar och att de känner sig ensamma i arbetet. En nationell samordning för samtliga Sveriges kommuner när det gäller tillsyn skulle kunna innebära att tillsynsarbetet utvecklades. Vidare skulle en bättre samverkan eller nätverk runt det tobaksförebyggande arbetet i kommunerna med uttalade mål kunna underlätta möjligheten att arbeta med flera interventioner samtidigt. Detta skulle kunna medföra ett steg framåt för det tobaksförebyggande arbetet. Något som lyfts fram i många intervjuer är att man inte har möjlighet att använda provköp eller andra metoder för att kontrollera efterlevnaden av åldersgränsen för inköp av tobak. Resultaten av provköp var också, enligt flera av de intervjuade, lämpliga att använda i dialogen med näringsidkare vid tillsynsbesöken. Kommunerna tycks vara försiktiga med att använda sanktioner vid eventuella brister i efterlevnaden av tobakslagens bestämmelser. Detta kan kanske förklaras av att det kan finnas en viss osäkerhet hos en del av de som arbetar med tillsyn över hur sanktionerna kan användas och vad som krävs för att använda dem. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 9

11 Sammanfattning del II Utifrån en systematisk litteraturöversikt har resultatet från åtta vetenskapliga artiklar sammanställts. Studierna har undersökt olika metoder och insatser riktade till näringsidkare för att minska tobaksförsäljningen till minderåriga. Sammantaget visar resultatet att utbildningsinsatser och användningen av sanktioner har vetenskapligt stöd för att minska försäljning av tobak till minderåriga. Resultatet visar också att insatserna bör innehålla flera komponenter för att ha effekt. En övergripande intervention som gäller för samtliga insatser är att det ska ske tillsammans med breda samhällsinsatser. Samtliga studier som utvärderade utbildningsinsatser riktade till näringsidkare innehöll inslag av samhällsinsatser som till exempel information om provköpsresultaten i media, opinionsbildning, debattartiklar m.m. Utbildningsinsatser riktade till näringsidkare minskar med god säkerhet försäljningen av tobak till minderåriga om man kombinerar utbildning med samhällsinsatser. Exempel på användning av sanktioner är indragen licens och böter (fine) vid överträdelse av lagen. Studierna har använt sig av samhällsinsatser som till exempel pressmeddelanden och andra medieaktiviteter. Sammanfattningsvis har användningen av sanktioner god effekt för att minska försäljningen av tobak till minderåriga om insatserna sker i kombination med samhällsinformation eller utbildning. En insats som saknar vetenskapligt stöd för att minska tobaksförsäljningen till minderåriga är användningen av varningsbrev riktade till näringsidkare. Slutsatser Slutsatser från litteraturöversikten är att utbildningsinsatser och användningen av sanktioner är effektiva tillgänglighetsbegränsade åtgärder för att minska försäljningen av tobak till minderåriga. En viktig faktor för lyckade insatser är övergripande samhällsinsatser, som bör kombineras tillsammans med insatser inom den förebyggande eller omedelbara tillsynen. För att minska försäljningen av tobak till minderåriga föreslås gemensamma tillsynsplaner och mallar över tillsynsarbetet. Detta för att skapa ett gemensamt förhållningssätt vid tillämpningen av tobakslagen. Sammantaget bör traditionellt hälsofrämjande arbete kombineras med den omedelbara tobakstillsynen. 10 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

12 Sammanfattning av åtgärdsförslag från del I och II Nedan följer en genomgång av de åtgärdsförslag som går att koppla till rapportens sammantagna resultat. I följande avsnitt görs därför ingen åtskillnad på resultatet av de två delarna i rapporten utan presenteras som ett resultat. Utifrån resultatet från de två delarna i rapporten har fyra delar under åtgärdsförslagen kunnat fastställas. De delar av åtgärdsförslag som rapporten identifierat är följande: flerkomponentsinsatser förebyggande tillsyn omedelbar tillsyn. Utöver de tre delarna som identifierats i rapportens resultat identifierades i del I en fjärde del som är: bristen av effektiva uppföljningsverktyg. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 11

13 Tabell 1. Sammanfattning av åtgärdsförslagen, hämtat från del I och II i rapporten Del I. Identifierade faktorer från 26 kommuner i Sverige om tobakstillsyn Del II. Åtgärdsförslag utifrån resultatet från den systematiska litteraturöversikten Flerkomponentinsatser Kombinera flera olika tobaksförebyggande insatser och tillsyn gemensamt agerande i tobakstillsynsfrågor på alla nivåer prioritera tobakstillsynen. Förebyggande tillsyn Gemensam struktur för tillsynsplaner gemensamt förhållningssätt i tillsynsfrågor samverkan med myndigheter inom respektive kommun sprida kunskap om tobakslagen till näringsidkare. Omedelbar tillsyn Gemensamt förhållningssätt gällande användning av t.ex. sanktioner och tillsynsavgifter register över näringsidkare regelbundna tillsynsbesök införa provköp som tillsynsmetod miniminivå för tobakstillsynsarbetet. Flerkomponentinsatser Kombinera samhällsinsatser (t.ex. informationsutskick) med förebyggande insatser eller med den omedelbara tillsynen höja den allmänna kunskapen i samhället om tobakens skadeverkningar prioritera tobakstillsynen. Förebyggande tillsyn Kombinera utbildningsinsatser riktade till näringsidkare med andra samhällsinsatser kombinera utbildningsinsatser med övrigt hälsofrämjande arbete eller med omedelbar tillsyn arbeta fram en plan över hur kunskapen om tobakslagen ska öka bland näringsidkare Omedelbar tillsyn Den omedelbara tillsynen bör ske tillsammans med övergripande samhällsinsatser testa användning av varningsbrev (erinran) i Sverige utveckla tillsynsplaner och mallar på flera nivåer inom tobakstillsynen utvärdera tobakstillsynen (till exempel användningen av egenkontrollprogrammen). Flerkomponentsinsatser Det finns flera olika insatser som kan bidra till att minska försäljningen av tobak till minderåriga. Till exempel visar resultatet från rapporten att utbildningsinsatser riktat till näringsidkare samt användningen av sanktioner är effektiva åtgärder för att minska tobaksförsäljning till minderåriga. Gemensamt för de olika insatserna är dock att för att de ska vara effektiva måste insatserna kombineras med övergripande samhällsinsatser. Resultatet från denna rapport visar att oavsett om insatsen består av utbildning eller användningen av sanktioner står insatserna inte av sig självt utan bör kombineras tillsammans med andra insatser för att ha effekt. Mest framträdande är vikten av samhällsinsatser. Exempel på samhällsinsatser kan vara medieinsatser eller normförändrande åtgärder. Även andra litteratursammanställningar har kommit fram till att slutsatsen att kombinationen av flera insatser är effektiv för att minska försäljningen av tobak till minderåriga (Blewden & Spinola, 1999; Richardson et al., 2009; Stead & Lancaster, 2000). 12 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

14 Förebyggande tillsyn Förebyggande tillsyn utgör en stor del av den sammantagna tillsynsverksamheten. Den förebyggande tillsynen innefattar bland annat att ge vägledning, rådgivning och information och kan ske på lokal, regional och nationell nivå hos tillsynsmyndigheterna över tobak. Utbildningsinsatser riktade till näringsidkare, som är en del av den förebyggande tillsynen, kan med god säkerhet användas som en effektiv intervention i syfte att minska försäljningen av tobak till minderåriga. Utbildning bör kombineras med andra interventioner som till exempel samhällsinsatser eller användning av sanktioner. Den förebyggande tillsynen kan ta sig i uttryck i olika former, till exempel utbildningar, workshops och genom föreläsningar. I dag kan den förebyggande tillsynen se olika ut i olika delar av landet. Resultatet från denna rapport visar att det saknas en lokal och regional samsyn kring tillämpningen av tobakstillsynen. Denna samsyn saknas även på nationell nivå både när det gäller den förebyggande och den omedelbara tillsynen, men framförallt mellan olika tillsynsmyndigheter. Bland annat saknas en samsyn av den övergripande definitionen av tillsyn. Statens folkhälsoinstitut har därför i samarbete med länsstyrelserna tolkat och konkretiserat begreppet tillsyn inom alkohol- och tobakslagens område (Statens folkhälsoinstitut, 2010a). Utvecklingsarbetet inom tobakstillsyn har även inneburit att ta fram en standardplan över hur den övergripande tillsynen kan bedrivas, att ta fram informationsmaterial till lokala tillsynshandläggare där målgruppen är näringsidkare men även annat material som till exempel broschyrer, foldrar, åldersdekaler, mallförslag över egentillsynsprogram, tillsynsprotokoll m.m. Utbildningsinsatser på nationell nivå, till exempel gemensamma utbildningar och praktikutbyte mellan myndigheter och länsstyrelser inom tobakstillsynsområdet, skulle kunna vara åtgärder för att bidra till att bygga en gemensam värdegrund inom det tobaksförebyggande. Ett gemensamt förhållningssätt till tobakslagen skulle kunna effektivisera och underlätta tillsynsarbetet inom tobak på samtliga nivåer. Till exempel genom att utforma en enhetlig syn kring vad den förebyggande tillsynen och tillämpningen av denna innebär med bland annat gemensamma checklistor och protokoll. Om det finns gemensamma ramar för det övergripande tobaksarbetet kan samverkan underlättas på olika plan, mellan organisationer och myndigheter och mellan olika kommuner, men även inom respektive kommun. Samverkan kan skapas om tillsynsplanerna inför varje planerad insats sker tillsammans med till exempel polis, tull eller andra nämnder inom kommun och andra organisationer. På så sätt kan tillsynsplanerna vara något mer än ett internt arbetsdokument och utgöra grunden för samverkan. Ett viktigt element i den förebyggande tillsynen är också att näringsidkarens får förståelse för varför tobakslagen ska följas. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 13

15 Omedelbar tillsyn Den omedelbara tillsynen är här kontroll av att tobakslagens bestämmelser följs av till exempel näringsidkare. Ansvaret för den omedelbara tillsynen ligger under respektive kommun och innebär i regel att en tillsynshandläggare gör ett tillsynsbesök och kontrollerar hur tobakslagens bestämmelser följs. Ett viktigt underlag i detta arbete är egenkontrollprogrammen. Liksom inom den förebyggande tillsynen saknas det inom den omedelbara tillsynen en samsyn kring begreppet och vad som bör ingå i tillsynen hos respektive tillsynsmyndighet. I resultatet av rapporten framkommer att kommunerna efterfrågar en gemensam tillsynsplan och mallar samt ett gemensamt förhållningssätt kring tobakstillsynen. I syfte att effektivisera och skapa en mer rättssäker tillsyn ska, liksom inom den förebyggande tillsynen, en standardplan över tobakstillsynen arbetas fram. Arbetet med tillsynsplaner och mallar på samtliga nivåer kan lägga grund för att tillsynen kan bli mer enhetlig vilket kan möjliggöra jämförelser på nationell nivå. Egenkontrollprogrammen, vars funktion delvis har fått ersätta provköp, kan förslagsvis utvärderas för att undersöka efterlevnaden, effektivitet och användbarhet. I samband med att en gemensam tillsynsplan och mall utarbetas på nationell nivå är det viktigt att det samtidigt sker utveckling av standardplaner på lokal och regional nivå. För att underlätta arbetet med uppföljningen av de lokala tillsynsplanerna kan arbetet ske i samarbete med lokala folkhälso- eller drogsamordnare. Resultatet från rapporten visar att många kommuner saknar samverkan med andra myndigheter och intresseorganisationer. För att skapa förutsättningar för samverkan kan tillsynsplanen, innan den antas, presenteras för berörda aktörer (till exempel aktuella myndigheter) men även för andra kommuner eller aktörer som för kommunen känns relevant. Samverkan kan även ske inom respektive kommun till exempel genom att samordna tobakstillsynen med tillsynen av folköl och receptfria läkemedel. För att utvärdera effekten av tillsynen är det viktigt att tillsynsplanen kan följas upp och utvärderas. Till exempel kan lokala och regionala drogvaneundersökningar eller resultatet från andra kartläggningar vara en del i arbetet med att följa upp tillsynsplanen. En del av den omedelbara tillsynen utgörs av tillsynsbesök hos näringsidkare som säljer tobak. Resultatet från rapporten visar att lokala tillsynshandläggare upplever svårigheter med att upprätta aktuellt uppdaterat register över näringsidkare. Avsaknaden av fullständiga register över näringsidkare kan innebära att efterlevnaden av lagen kan vara svår att följa upp och utvärdera, trots att uppföljning av tillsynsplanerna sker. Resultat från rapporten visar att användningen av sanktioner inom tobakstillsynen har effekt för att minska försäljningen av tobak till minderåriga. Förslag på åtgärder för att effektivisera tobakstillsynen, och inte minst minska försäljningen av tobak till minderåriga, är att arbeta fram ytterligare stöd för tillämpning av tobakslagens sanktionsmöjligheter. Resultatet visar att användandet av tillsynsavgifter skiljer sig avsevärt mellan kommunerna som ingick i undersökningen. I dagslä- 14 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

16 get är användandet av tillsynsavgifter ett underutnyttjat instrument. Användningen av tillsynsavgifter innebär dessutom en inkomst till kommunerna och bör därför användas för att få kostnadstäckning för en effektiv tillsyn. Det vetenskapliga stödet för att använda varningsbrev i syfte att minska försäljningen av tobak till minderåriga är oklart. Dock kan det ändå vara av intresse att undersöka effekten av varningsbrev i Sverige. För att utskick av varningsbrev ska vara möjligt krävs en lagändring där erinran införs som en möjlig sanktion, precis som i alkohollagen. Utskicken av varningsbrev kan kombineras tillsammans med utskick av annat informationsmaterial som ingår i regelbundna utskick till försäljningsställen. Avsaknad av uppföljningsverktyg Slutsatser från denna rapport visar att det finns tillämpbara metoder för att minska försäljningen av tobak till minderåriga. Dessvärre saknas, för Sveriges del, effektiva uppföljningsverktyg. I Sverige får provköp, som från och med JO:s beslut den 18 december 2009, inte längre tillämpas som metod av myndigheter eller vid myndighetsutövning vilket har gjord det svårare att utöva och följa upp tobakstillsynen (Justitieombudsmannen, 2009). Provköp har tidigare använts inom kommunen som ett verktyg för att utöva och följa upp tobakstillsynen. Resultaten från provköpen har dessutom använts som ett kommunikativt redskap för att skapa en naturlig dialog med näringsidkaren och för att skapa opinion. Provköp har också används som ett verktyg för att följa upp lokala alkohol- och drogprogram där tobak kan ingå. I studierna i den systematiska litteraturöversikten i del II används provköp som en metod för att genomföra interventionerna. Dock kommer vi i denna rapport att se provköp som ett verktyg för att utvärdera de inkluderade studiernas valda interventioner. Resultatet visar också att tillsynsarbetet inom tobak, både när det gäller förutsättningar, arbetsrutiner och prioritering av frågan, skiljer sig mellan kommunerna. Detta yttrar sig inte minst genom att tillsynsfrågorna inom tobak många gånger är knutna till person istället för funktion. För att förbättra arbetet med tobakstillsyn behövs en nationell samsyn och ett gemensamt förhållningssätt kring frågorna samt en ökad prioritet av frågan. För att utvärdera effekten av olika insatser inom tobakstillsynen behövs regelbundna uppföljningar. En förutsättning för att kunna genomföra uppföljningar är tillgången till uppföljningsverktyg, vilket delvis saknas idag. I forskningslitteraturen ser vi att provköp används som ett viktigt verktyg i tillsynsverksamheten för att följa upp och utvärdera. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 15

17 Definitions Preventive supervision: providing guidance, advice and information on the provisions and objective of the Tobacco Act. Preventive supervision can take place at the local, regional and national level at tobacco supervisory authorities. Immediate supervision: control of compliance to the Tobacco Act. Responsibility for immediate supervision in the sale of tobacco products rests with each municipality. Since 1 August 2010, the police have also had responsibility for immediate supervision over the trade in tobacco. Supervision plan: a plan for supervision operations established in advance that is adopted at the authority s management level. The plan should be structured with a goal and objective as well as a plan for implementation and follow-up of the supervision. Supervision templates: common structure of documents for how supervision can be done at all levels in purely practical terms. For example, common and standardised themes for e.g. supervision protocols. The reason for this is to achieve uniformity, greater equity and efficiency. 16 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

18 Summary part I Tobacco, supervision and availability An interview study and systematic literture review regarding availability-limiting methods. The first part of the report describes how 26 municipalities in Sweden work with supervision pursuant to the Tobacco Act. Focus has been the municipalities supervision of tobacco sales. Data has been gathered through structured phone interviews with municipal employees who work with supervision. The results show that both the conditions and procedures for supervision differ between the municipalities included in the study. This is particularly true of how many working hours are used for supervision under the Tobacco Act, which also affects how many inspection visits are made, for instance. How much cooperation there is within the municipalities also varies, as well as how much cooperation there is with other actors, such as the county administrative boards and business operators, with regard to work with tobacco. The study presents examples of municipalities in which there are networks that work with tobacco prevention and in which the police and municipal employees make joint inspection visits. There are also examples of municipalities that conduct joint projects, with business operators, school staff and others, that aim to reduce availability of tobacco to young people. However, there are also those who say that cooperation does not function and that they feel alone in the work. National coordination for all of Sweden s municipalities in terms of supervision could mean that the supervision work would be developed. In addition, better collaboration or networks concerning tobacco prevention work in the municipalities with express goals of being able to facilitate the possibility of working with several intervention measures at the same time. This could entail a step forward for the tobacco prevention work. Something that is emphasized in many interviews is that there is no possibility to use test purchasing or other methods to check compliance to the age limit for tobacco purchases. According to several of those interviewed, the results of test purchasing were also appropriate for use in the dialogue with business operators at inspection visits. The municipalities appear to be cautious about using sanctions upon potential deficiencies in compliance with the provisions of the Tobacco Act. This might be attributed to there being some uncertainty among some of those who work with supervision as to how the sanctions can be used and what is required to use them. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 17

19 Summary part II Based on a systematic literature review, the results from eight studies were compiled. The studies investigated various methods and efforts directed at business operators in order to reduce tobacco sales to minors. Altogether, the results show that educational efforts and the use of sanctions have scientific support for reducing sales of tobacco to minors. The results also show that efforts should include several components in order to have an effect. A broad-based intervention that applies to all efforts is that they should be pursued together with broad social efforts. All studies that evaluated educational efforts directed at business operators included elements of social efforts, such as information on the test purchasing results in the media, opinion formation, debate articles, etc. Education efforts directed at business operators reliably reduces sales of tobacco to minors if education is combined with social efforts. Examples of the use of sanctions include a withdrawn licence and fines upon violations of the law. The studies have used social efforts, such as press releases and other media activities. In summary, the use of sanctions has a good impact on reducing sales of tobacco to minors if the efforts are pursued in combination with societal information or education. An effort that lacks scientific support for reducing tobacco sales to minors is the use of warning letters. Conclusions The literature review yielded the conclusions that educational efforts and the use of sanctions are effective availability-limiting measures to reduce sales of tobacco to minors. An important factor for successful efforts is overall social efforts, which should be combined with efforts in preventive or immediate supervision. In order to reduce sales of tobacco to minors, joint supervision plans and templates over the supervision work are proposed. This is to create a common approach in the application of the Tobacco Act. Altogether, traditional health-promotion work should be combined with the immediate tobacco supervision. 18 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

20 Summary of proposed measures from parts I and II Below is a review of the proposed measures that can be connected to the report s combined results. In the following section, the results of the two parts of the report are therefore not divided, but rather presented as one result. Based on the results from the two parts of the report, four components of the proposed measures were able to be established. The report identified the following components of the proposed measures: multiple component efforts preventive supervision immediate supervision. In addition to the three components identified in the report s results, a fourth component was identified in part I: the lack of effective follow-up tools. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 19

21 Table 1. Summary of proposed measures, gathered from parts I and II of the report Part I Identified factors from 26 municipalities in Sweden regarding tobacco supervision Part II Proposed measures based on results from the systematic literature review Multi-component efforts Combine several different tobacco-prevention measures and supervision Joint action in tobacco supervision issues on all levels Prioritise tobacco supervision. prioritera tobakstillsynen. Preventive supervision Common structure for supervision plans Common approach in supervision issues Cooperation with authorities in each municipality Spread knowledge of the Tobacco Act to business operators. Immediate supervision Common approach concerning the use of e.g. sanctions and supervision charges Register of business operators Regular inspection visits Introduce test purchasing as a supervision method Minimum level for tobacco supervision level. Multi-component efforts Combine social efforts (e.g. information distribution) with prevention efforts or with immediate supervision Raise general awareness in society of the harmful effects of tobacco Prioritise tobacco supervision. Preventive supervision Combine educational efforts directed at business operators with other social efforts Combine educational efforts with other health-promotion work or with immediate supervision Work out a plan on how to increase knowledge about the Tobacco Act among business operators Immediate supervision Immediate supervision should take place together with overall social efforts Test the use of warning letters (disciplinary reminders) in Sweden Develop supervision plans and templates on several levels in tobacco supervision Evaluate tobacco supervision (such as the use of self-regulation programmes). Multi-component efforts There are several different efforts that can contribute to reducing sales of tobacco to minors. For example, the results of the report show that educational efforts directed at business operators and the use of sanctions are effective measures for reducing tobacco sales to minors. However, a common factor of the various measures is that they must be combined with overall social efforts in order to be effective. The results of this report show that, regardless of whether the efforts comprise training or the use of sanctions, they should not stand alone, but rather should be combined with other efforts to have an effect. Most prominent is the importance of social efforts. Examples of social efforts may include media efforts or norm-altering measures. Other literature reviews have also arrived at the conclusion that the combination of several efforts is effective for reducing sales of tobacco to minors (Blewden & Spinola, 1999; Richardson et al., 2009; Stead & Lancaster, 2000). 20 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

22 Preventive supervision Preventive supervision constitutes a major part of the combined supervision activities. Preventive supervision includes providing guidance, advice and information and can take place on a local, regional and national level at the tobacco supervisory authorities. The educational efforts directed at business operators, which are a part of the preventive supervision, can reliably be used as an effective intervention with the aim of reducing the sales of tobacco to minors. Education should be combined with other interventions such as social efforts or the use of sanctions. Preventive supervision can be expressed in various ways, such as training programmes, workshops and lectures. Today, preventive supervision can differ in different parts of the country. The results of this report show that there is a lack of local and regional consensus on the application of tobacco supervision. This consensus is also missing on a national level both in terms of preventive and immediate supervision, but mainly between various supervisory authorities. For instance, there is a lack of consensus as to the overall definition of supervision. Consequently, the Swedish National Institute of Public Health has interpreted and concretised the term of supervision in the area of the Alcohol Act and Tobacco Act in cooperation with the county administrative boards (Swedish National Institute of Public Health, 2010a). Development work in tobacco supervision has also meant preparing a standard plan on how overall supervision can be conducted, preparing information material for local supervisory administrators where the target group comprises business operators, as well as other materials such as brochures, folders, age stickers, template proposals for self-regulation programmes, supervision protocols, etc. Educational efforts at a national level, such as joint training programmes and internship exchanges between authorities and county administrative boards in the tobacco supervision area, could be measures to contribute to a common set of values in tobacco prevention. A common approach to the Tobacco Act could improve effectiveness and facilitate supervision work on tobacco at all levels. An example is formulating a uniform view of what preventive supervision and the application of it means, including common checklists and protocols. If there is a common framework for the general tobacco work, collaboration can be facilitated at different levels, between organisations and authorities and between different municipalities, as well as within the respective municipality. Collaboration can be created if the supervision plan for each planned measure takes place together with e.g. the police, customs or other committees in municipalities and other organisations. This way, the supervision plans can be somewhat more than an internal working document and constitute the grounds for cooperation. An important element of preventive supervision is also that the business operator gains understanding of why the Tobacco Act should be followed. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 21

23 Immediate supervision Here, immediate supervision is checking that the provisions of the Tobacco Act are complied with by e.g. business operators. The responsibility for immediate supervision rests with each municipality and generally means that a supervisory administrator makes an inspection visit and checks compliance with the Tobacco Act. The self-regulation programmes form an important basis in this work. As in preventive supervision, there is a lack of consensus in immediate supervision regarding the term and what should be included in supervision at each supervisory authority. In the results of the report, it comes forth that the municipalities demand a common supervision plan and templates, as well as a common approach concerning tobacco supervision. With the aim of improving efficiency and creating a more legally secure supervision, as well as in preventive supervision, a standard plan is being worked out over tobacco supervision. Work with supervision plans and templates at all levels can form the basis of the supervision becoming more uniform, which can enable comparisons at a national level. The self-regulation programmes, the function of which has partially replaced test purchasing, can tentatively be evaluated in order to investigate compliance, effectiveness and usability. In connection with a common supervision plan and templates being worked out at a national level, it is important that standard plans are developed at a local and regional level. In order to facilitate the work on the follow-up of the local supervision plans, work can take place in cooperation with local public health or drug coordinators. The results from the report show that many municipalities lack collaboration with other authorities and professional associations. In order to create the conditions for collaboration, the supervision plan, before being adopted, is presented to concerned actors (such as current authorities), as well as to other municipalities or actors that feel relevant to the municipality. Collaboration can also take place within each municipality, such as by coordinating tobacco supervision with the supervision of medium-strong bear and over-the-counter medication. In order to evaluate the effect of supervision, it is important that the supervision plan can be followed up and evaluated. For example, local and regional drug habit studies or results from other surveys can be a part of the work of following up the supervision plan. A part of immediate supervision comprises inspection visits at business operators who sell tobacco. The results from the report show that local supervision administrators perceive difficulties in establishing currently updated registers over business operators. The lack of complete registers over business operators may mean that compliance to the law can be difficult to monitor and evaluate, although follow-up of the supervision plans takes place. The results from the reports show that the use of sanctions in tobacco supervision has an effect for reducing sales of tobacco to minors. Proposed measures for improving the effectiveness of tobacco supervision, especially to reduce the sales of tobacco to minors, are to work out additional support for the application of the 22 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

24 Tobacco Act s sanction possibilities. The results show that the use of supervision charges differ significantly between the municipalities included in the study. At present, supervision charges are an underutilised instrument. The use of supervision charges also means an income to the municipalities and should then be used to obtain cost cover for effective supervision. The scientific support for using warning letters with the aim of reducing sales of tobacco to minors is unclear. However, it may still be of interest to study the effect of warning letters in Sweden. In order to make warning letters possible a change in the Tobacco Act is required. This could for example be a possibility to give a (caution/ disciplinary reminder) as an additional sanction. The possibility to give a caution already exist in the Alcohol Act. A warning letter may also be used as a general disciplinary reminder to be included in regular mail dispatches to the business operators. This type of activity require a complete register over current business operators. Lack of follow-up tools Conclusions from this report show that there are applicable methods for reducing sales of tobacco to minors. Unfortunately, there is a lack of effective follow-up tools for Sweden. In Sweden, under a decision by the Parliamentary Ombudsman on 18 December 2009, test purchasing may no longer be used as a method by authorities or in the exercise of authority, which made it more difficult to exercise and follow up tobacco supervision (Parliamentary Ombudsman, 2009). Test purchasing was previously used in the municipality as a tool to exercise and follow-up tobacco supervision. The results from test purchases were also used as a communicative tool to create a natural dialogue with business operators and to generate opinion. Test purchases have also been used as a tool to follow up local alcohol and drug programmes in which tobacco can be included. In the studied in part II of the systematic literature review, test purchasing was used as a method to conduct interventions. However, in this report we will view test purchasing as a tool for evaluating the included studies chosen interventions. The results also show that supervision work in tobacco, in terms of conditions, work procedures and the prioritisation of the question, differs between the municipalities. This comes to particular expression by the supervision issues in tobacco often being tied to a person rather than function. In order to improve work on tobacco supervision, national consensus is needed as well as a common approach with regard to the issues and a higher priority of the matter. In order to evaluate the effect of various efforts in tobacco supervision, regular follow-ups are necessary. A condition for being able to implement follow-ups is the access to follow-up tools, which are partially missing today. In the research literature, we note that test purchasing is used as an important tool in supervision activities, in order to follow up and evaluate. T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 23

25 Bakgrund Den här rapporten har två delar: den första beskriver metoder inom tillgänglighetsbegränsning och tillsyn med exempel från den kommunala tobakstillsynen, den andra innehåller en systematisk översikt över vetenskapliga artiklar av insatser för att minska försäljningen av tobak till minderåriga. Rapportens första del innehåller en genomgång av tobaksbrukets historia och tobakslagens framväxt i Sverige, samt en kort genomgång över tobakslagens bestämmelser. I den andra delen av rapporten får vi en genomgång av vilka faktorer som kan påverka tobaksbruket tillsammans med en litteraturöversikt över vilka metoder som kan minska försäljningen av tobak till minderåriga. Rökning är fortfarande vårt största folkhälsoproblem. Under 2010 uppgav 12 procent av männen och 13 procent av kvinnorna i åldern år att de röker dagligen. Rökningen bidrar till stora skillnader i hälsa eftersom det i dag främst är de socioekonomiskt utsatta som röker. Snusning är också utbrett i Sverige men är främst en manlig vana. 20 procent av männen och 4 procent av kvinnorna snusar dagligen. Snus skadar hälsan och är cancerframkallande, dessutom är snus starkt beroendeframkallande (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Totalt är det 1,7 miljoner vuxna som dagligen använder tobak. Under de senaste åren har andelen ungdomar som röker ökat, och i dag använder över ungdomar i årskurs 9 och över i årskurs 2 på gymnasiet tobak i någon utsträckning (Statens folkhälsoinstitut, 2010b). Beräkningar visar också att ungdomar börjar röka varje år. Av dessa utgör pojkar och flickor (Statens folkhälsoinstitut, 2010c). Det finns flera faktorer som kan påverka bruket av tobak, faktorerna kallas bestämningsfaktorer. En bestämningsfaktor förklarar vad som kan ligga bakom ett hälsotillstånd, i detta fall tobaksbruket bland unga. Bestämningsfaktorerna påverkas av bakgrundsfaktorerna för tobaksbruk och dessa är: pris normer och attityder sociala faktorer individfaktorer fysisk tillgänglighet. Denna indelning utgår ifrån preventionsvetenskaplig teori. Med indelningen som utgångspunkt kommer vi här att fokusera på den fysiska tillgängligheten. Exempel på faktorer som begränsar den fysiska tillgängligheten är lagar och regler kring åldersgränser och reglering av parti- och detaljhandel (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Åldersgränsen 18 år för försäljning av tobaksvaror infördes redan 1997 och syftar till att förhindra tidig tobaksdebut och att minska tobakskonsumtionen för 24 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T

26 att därigenom förbättra folkhälsan. Men flera undersökningar visar att efterlevnaden av åldersgränsen fortfarande inte fungerar tillfredställande (SOU 2009:23). Det tobaksförebyggande arbetet Statens folkhälsoinstitut fick i uppdrag av regeringen att genomföra särskilda åtgärder inom det nationella tobaksförebyggande arbetet under åren I uppdraget betonade regeringen särskilt fokus på just tillsynsområdet och att efterlevnaden av tobakslagen måste stärkas. Detta kräver en väl fungerande tillsyn på nationell, regional och lokal nivå. Den här rapporten har tagits fram inom ramen för det Nationella tobaksuppdraget och den ska ge kommunerna kunskap i hur man kan bedriva praktisk tillsyn över tobaksförsäljningen. Tillgänglighetsbegränsning Vad menar vi med tillgänglighetsbegränsning? Det framgångsrika svenska tobaksförebyggande arbetet vilar på fyra olika typer av åtgärder: begränsning och kontroll förebyggande normförändring tobaksavvänjning. Tillsammans syftar dessa åtgärder till att minska efterfrågan på och tillgången till tobak. Begränsande och kontrollerande åtgärder innebär att det bör finnas lagar och regler som reglerar tillgänglighet och efterfrågan inklusive en effektiv tillsyn av de lagar och regler som finns. Det är också effektivt att använda skatte- och prisinstrument. Men för att minska tobaksbruket räcker det inte med enbart begränsningar, det behövs även förebyggande åtgärder. Till de förebyggande åtgärderna räknas bland annat utbildning och information om till exempel tobakens skadeverkningar. Normförändrande åtgärder innebär till exempel att minska den sociala acceptansen för tobak genom opinionsbildning och regleringar. Den fjärde åtgärdsdelen, tobaksavvänjning, handlar om att erbjuda stöd och hjälp till dem som vill sluta röka eller snusa (Statens folkhälsoinstitut, 2010b). Enstaka satsningar inom olika områden kan ge värdefulla effekter, men de får oftast relativt begränsad varaktighet. Om man däremot i en organiserad form lyckas mobilisera företrädare för många olika verksamheter att långsiktigt samverka i det tobaksförebyggande arbetet, finns helt andra möjligheter att nå ut och uppnå varaktiga resultat (World Health Organization, 2004). Tobakskonventionen, som är ett internationellt juridiskt avtal med vetenskapligt stöd som syftar till att minska den tobaksrelaterade sjukligheten och dödligheten men också tobakens inverkan på individen och samhället, understryker att åtgärderna får en betydligt bättre effekt om länderna arbetar med ett brett åtgärdsprogram där många olika insatser sam- T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T 25

27 ordnas för att stödja varandra (World Health Organization, 2003). En närmare beskrivning av tobakskonventionen ges på s. 92 i del II. Figur 1. De fyra olika åtgärder som det svenska tobaksförebyggande arbetet vilar på (Statens folkhälsoinstitut, 2010b). Begränsning och kontroll Förebyggande Normförändring Tobaksavvänjning Figuren illustrerar fyra typer av åtgärder som det svenska tobaksförebyggande arbetet vilar på. Delarna måste samverka om man ska uppnå långsiktiga resultat med det tobaksförebyggande arbetet i stort. Tillsyn Definitionen av begreppet tillsyn är relativt oklar. Tillsyn har ofta fått beteckna olika typer av verksamheter inom olika områden. Till exempel kan tillsynen se lite olika ut beroende på om den är riktad mot privat eller offentlig verksamhet, om verksamheten är målstyrd eller regelstyrd och så vidare. Om det handlar om tillsyn av verksamhet för att avvärja miljörisker är det ofta täta inspektioner och kraftiga sanktioner. Tillsyn som utförs av kommunen inom flera områden till exempel livsmedels- och alkoholtillsyn, innebär att man kontrollerar lagens efterlevnad, men det kan också vara uppföljning, utvärdering och information (SOU 2004:100). Man kan dela in tillsynsuppgiften i flera delar: föreskrifter inspektion samordning av tillsynsarbetet kontroll av att författningarna efterlevs åtgärder när någon inte följer författningarna 26 T O B A K, T I L L S Y N O C H T I L L G Ä N G L I G H E T