rapport Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration. Vad behöver man tänka på? Erfarenheter och reflektioner på BUP Lunden Stockholm BUP 2011/2

Transkript

1 BUP 2011/2 rapport Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration. Vad behöver man tänka på? Erfarenheter och reflektioner på BUP Lunden Stockholm Andreas Tunström Marie Balint Bitte Nordström Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration A

2

3 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration. Vad behöver man tänka på? Erfarenheter och reflektioner på BUP Lunden Stockholm Andreas Tunström Marie Balint Bitte Nordström

4 Barn- och ungdomspsykiatri Box , Stockholm Tfn , Fax Grafisk form Soya kommunikation Tryck Printfabriken, Karlskrona 2011 Författarna och Stockholms läns landsting ISBN

5 Förord Flyktingenheten inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms län inrättades i slutet av 1990-talet. Många av de barn, ungdomar och familjer som kom till Sverige från krigen på Balkan hade behov av insatser från barn- och ungdomspsykiatrin, och dessa behov kunde inte fullt ut tas om hand av de vanliga öppenvårdsmottagningarna. De som kom till oss var barn, ungdomar och familjer som ofta hade levt under stor press och varit med om fasansfulla krigsupplevelser. Relativt nyanlända flyktingar blev därmed den nyinrättade enhetens främsta målgrupp. Fokus kom initialt att ligga på behandlingsinsatser för asylsökande samt metodutveckling, konsultation och utbildning inom det asylpsykiatriska området. Kring sekelskiftet 2000 började arbetet med de s.k. ensamkommande barnen få allt större omfattning, dels genom direkt behandling, dels genom olika slag av stödinsatser till de boendeenheter, där dessa barn och ungdomar då fanns. Ytterligare några år senare kom enheten att ha en central roll i BUP:s insatser för de s.k. apatiska asylsökande barnen. Centralt för enhetens arbete har således hela tiden varit de människor som tvingats lämna sina hemländer till följd av förföljelser, krig och förtryck. Men till följd av förändringar i omvärlden och därmed i migrationsmönstren har enhetens målgrupp kommit att utvidgas. Migration, flyktingskap, kulturkrockar och exilproblematik har blivit realiteter i barnpsykiatrin, vilket ställer krav på nya sätt att förstå och behandla. Som en följd av förändringarna i målgrupp och inriktning har Flyktingenheten sen några år tillbaka bytt namn till BUP Lunden. Patienterna utgörs nu av barn, ungdomar och barnfamiljer som är i behov av olika slag av barnpsykiatriska vårdinsatser och befinner sig i någon av migrationens olika faser. Gemensamt är att den aktuella barnpsykiatriska problematiken hänger ihop med familjens kultur- och migrationsbakgrund eller kompliceras av dessa bakgrundsfaktorer. BUP Lunden är i dag en av specialenheterna inom Barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholms län. Mottagningens uppdrag är att bedriva behandlingsarbete och att vara BUP:s kunskapscentrum rörande insatser för barn och familjer i migration. I det senare ingår att samla kunskap, utveckla metoder och att sprida kunskap genom konsultation och utbildning. Denna skrift är en följd av BUP Lundens uppdrag att dela med sig av sin kunskap. Skriften spänner över ett brett fält. Första delen belyser migrationens Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 3

6 betydelse i ett brett perspektiv för familjen och dess dynamik, trauma, separationer och risker för psykisk ohälsa och omställningssvårigheter av olika slag. Det professionella bemötandet är centralt i allt barnpsykiatriskt arbete men får en speciell komplexitet i arbetet med migranter, vilket beskrivs i denna del, liksom de speciella differentialdiagnostiska utmaningarna. I den andra delen ligger fokus på behandlingsaspekter och de speciella utmaningar som ligger i att arbeta med patienter med annan kulturell bakgrund än vår egen. Här reflekteras bl.a. kring likheter och skillnader jämfört med barnpsykiatriskt arbetssätt i allmänhet. Utifrån de övergripande behandlingsmålen att hjälpa patienten att uppnå en känsla av sammanhang, förmå reorganisera sitt liv i ett nytt sammanhang och att reducera stress beskrivs konkreta tekniker i behandlingsarbetet. I den tredje delen ligger fokus på behandlingsarbete med familjer. Här behandlas bl. a. alliansbyggande och förhållningssätt i familjearbete utifrån inriktningen att stärka föräldraskapet, förstå sin historia/sitt sammanhang och synliggöra barnen och barnens behov. Det sistnämnda kan ha fått stå tillbaka i en tid som för migrantfamiljen präglats av omvälvning, osäkerhet och stress. Avslutningsvis beskrivs multimodal traumabehandling utifrån ett familje perspektiv. Förhoppningen är att denna skrift ska kunna erbjuda råd, stöd och handfasta rekommendationer. Men förhoppningarna sträcker sig längre än så. Allt arbete inom det barn- och ungdomspsykiatriska fältet kännetecknas av hög grad av komplexitet. När patienterna utgörs av migranter tillkommer kulturella variabler och inte sällan traumaaspekter. Ibland kan man förledas att tro att man förstår, fast man kanske inte alls gör det. Risken för kulturell fördomsfullhet och blindhet är uppenbar. Det gäller att inte ta något för givet. Förhoppningen är därför också att denna skrift ska kunna stämma till eftertanke, inbjuda till professionellt meningsutbyte och gemensam reflektion. Om detta mål uppnås har BUP Lunden tagit ytterligare ett steg på väg i riktning mot att leva upp till sitt uppdrag att fördjupa, bredda och sprida kunskap. Sten Lundqvist Verksamhetschef för BUP:s Flyktingenhet ( ) och BUP Lunden ( ) 4 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

7 Sammanfattning Syftet med denna skrift är att ge en beskrivning av de mångåriga erfarenheter som har samlats på BUP Lunden i arbetet med flyktingar och migranter. Det är inget nytt att människor rör sig över geografiska gränser och de kommer att göra det kanske i ännu större omfattning i framtiden. Multinationalitet och mångkulturalitet är en realitet i vårt samhälle och medför speciella frågor för vården. Skriften består av tre delar, författade av tre medarbetare på Lunden och tar fram olika aspekter i det barnpsykiatriska arbetet med migrantfamiljer och ensamkommande ungdomar. I skriftens första del klargörs en del grundbegrepp. Vem är flykting, vad menas med migrant, vilka kallas papperslösa, vem är en ensamkommande ungdom, asylprocessen etc. Denna del innehåller även reflektioner kring migrationens olika konsekvenser för familjedynamiken, förändrade roller och relationer mellan föräldrarna och likväl för barnen i olika åldrar. Här kan man läsa bl.a. om vad man behöver tänka på inför kontakten, vad tolkens närvaro betyder för kommunikationen. Det finns vägledande tankegångar hur det ytterst svåra arbetet under asylprocessen och inte minst när ett utvisningsbeslut kommer, kan gestalta sig. I den andra delen diskuteras mer ingående huruvida den annorlunda kulturella bakgrunden har betydelse i det barnpsykiatriska arbetet. Därefter presenteras fallvinjetter till hur behandlingsarbetets olika faser kan läggas upp, vilka specifika patient- och terapeutvariabler man behöver vara extra uppmärksam på för att i möjligaste mån undvika missförstånd, samt vilka viktiga ledtrådar man behöver tänka på när man väljer förhållningssätt och metod i den terapeutiska verktygslådan. I denna del finns även reflektioner kring hur man kan strukturera den information som man har fått under de orienterande samtalen för att komma fram till en diagnostisk bedömning. Avslutningsvis tas upp traumabehandlingens möjligheter och vissa av dess svårigheter i migrationssammanhang. Skriftens sista del fokuserar på familjearbetet både under asylfasen och när familjen har uppehållstillstånd i Sverige. Frågor som gäller alliansbygget med migrantfamiljer, hantering av familjestressen under asylprocessen och därefter, terapeutens förhållningssätt samt traumabehandlingen i familjekontext levandegörs med hjälp av illustrativa fallbeskrivningar. I Appendixen hittar man ett förslag på en mall som kan vara stöd vid den ständigt återkommande frågan om hur man utformar intyg eller utlåtande i asylärenden. Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 5

8 6 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

9 Författarnas förord BUP Lunden som är arvtagare till BUP:s Flyktingenhet har under mer ett decennium tagit emot barn, ungdomar och familjer från världens alla hörn. De kan ha varit asylsökande, nyanlända med uppehållstillstånd, men även s.k. pappers lösa. En gemensam nämnare har under alla åren varit att dessa barn, ungdomar och familjer oftast har haft ytterst svåra och även direkt traumatiska upplevelser med sig i bagaget och saknat förankring i det svenska samhället. Detta sistnämnda faktum skapar ytterligare en form av extrem stress som man kan kalla för migrationsstress. Vi har länge känt ett behov av att formulera våra erfarenheter, vårt synsätt och arbetssätt. Med denna skrift vill vi ge ett bidrag till utvecklandet av barnpsykiatriskt arbete med migrantfamiljer och deras barn. Vi ägnar extra uppmärksamhet till de ensamkommande ungdomarnas sårbara situation, en grupp vars antal har stadigt ökat under det senaste årtiondet. Vårt uppdrag på BUP Lunden är utöver det kliniska arbetet att vara också kunskapsinhämtande och kunskapsspridande inom vårt område. Denna skrift utgör en del i detta uppdrag. Att arbeta med barn och föräldrar från andra delar av världen är både intressant och berikande, men det innebär också möten med upplevelser som i vissa delar kan upplevas svårt, till och med mycket påfrestande att relatera till. Vi hoppas därför att denna skrift kan underlätta det barnpsykiatriska arbetet med migranter, inte minst för kollegor som ännu inte hunnit skaffa sig så mycket personlig erfarenhet. Två medarbetare inom BUP har lagt ner ett stort arbete på att det vi skrivit har fått en läsbar utformning, Ulla Forsbeck Olsson och Maria Dunerfeldt. Vi är skyldiga dem ett stort tack för deras noggranna hjälp att läsa, rätta och ge kloka synpunkter. Vi vill tacka även Sten Lundqvist som har varit verksamhetschef under den tiden alla erfarenheter har samlats och skrivit förordet här. Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 7

10 8 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

11 Innehåll I. Barn och unga i migration. Förståelseram för barnpsykiatrin Andreas Tunström Ett globalt perspektiv - människor i rörelse över gränserna Vem är flykting Människosmuggling Sociala följder av migration och exil Papperslösa Migrationens konsekvenser i familjen Relationen man hustru Fäderna Mödrarna De minsta barnen Skolbarnen Ungdomarna Familjeåterföreningen Ensamkommande barn och ungdomar Väntan på beslut Inför kontakten med psykiatrin Att arbeta med tolk Tolkens arbetssituation Val av tolk Tolk i rummet Hållpunkter i arbetet med asylsökande Skall alla behandlas? Svårigheter i diagnostiken Uppgivenhetssyndromet Att arbeta med asylsökande i väntan på beslut Att möta människor som fått avslag eller skall avvisas Litteratur II. Migration i barnpsykiatrin från kulturideologi till klinisk praxis Marie Balint Kulturens (o)betydelse för barnpsykiatrin Ett utslätat kulturbegrepp och psykets universalitet Den neurovetenskapliga kompassen Utvecklingspsykologi och salutogenes som universals Persolighetsstrukturer som vägvisare Tillbaka till grundprinciperna Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 9

12 Behanlingens inledande fas och kliniska bedömningar Bemötandet och förutsättningar till arbetsallians Samtalsstruktur i den inledande fasen Första samtal och motivationsarbete Andra samtal: målformulering och preliminär vårdplan Tredje samtal: ett alternativt sätt att ta anamnes och göra diagnostisk bedömning Stödpunkter till bedömning och diagnos Förhållningssätt och verktygslåda i terapin Behandlingens riktlinjer Några specifika terapeut och patientvariabler Det eklektiska metodvalet och de terapeutiska teknikerna Fallvinjett Trauma och migration Åberopad Litteratur III. Behandlingsarbete med familjer i migration. Familjearbete under asyltiden och efter Bitte Nordström Inledning Det första samtalet att bygga en allians med familjen Hur vi kan förstå familjen? Vad behöver vi veta och när ställer vi frågor? Att skapa sammanhang Förhållningssätt hur tolkas våra frågor? Överväganden inför fortsatt familjebehandling Föräldraförmåga familjestress Terapeuters förhållningssätt val av behandlingsmodell Fallbeskrivning: Ruslan 3 år och mamma Zara Familjestöd vid oro kring avslag Familjestöd vid förluster Familjer som har traumatiska erfarenheter Bedömning av familjens kapacitet för behandling Förändrad familjedynamik Behov av nätverksarbete Multimodal traumabehandling Nutidsfokus Dåtidsfokus Framtidsfokus Att avsluta en traumabehandling Fallbeskrivning: Lara 15 år med familj Några avslutande reflektioner Appendix Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

13 Förståelseram för barnpsykiatrin Andreas Tunström Ett globalt perspektiv människor i rörelse över gränserna Människan har alltid rört sig över gränser; geografiska gränser, politiska, kulturella och språkliga. Mänskligheten har under större delen av sin tid varit nomadisk. Under historiens gång har vi haft folkvandringar av en omfattning som under kanske 500 år förändrade hela den yttre kontexten för människor i stora delar av Europa. Under 1800-talet nåddes kulmen av en annan folkomflyttning av historiska dimensioner den från Europa till Amerika. Den hade dessutom föregåtts av slavhandeln från Afrika under mer än 200 år. Dessa och många andra migrationsströmmar har inneburit faror, umbäranden och stora svårigheter vad avser själva förflyttningarna för de enskilda människorna, men sedda i ett historiskt perspektiv har de varit kraftfulla, omvälvande och dynamiska processer. Under de senaste åren har vi åter sett en ökning av rörlighet över gränserna, inte minst i Europa. Idag har själva förflyttandet i många fall underlättats, däremot är det stora svårigheter att passera gränserna, att få tillträde till ett land. Det migrationstryck som idag finns kommer bland annat till uttryck i överfulla båtar på Medelhavet med uttorkade flyktingar från Afrika eller Mellanöstern, eller när man upptäcker containrar med utmattade eller döda människor. Människor riskerar livet för ett projekt som de utifrån sin egen bedömning anser vara livsnödvändig. Migration har olika bevekelsegrunder. Det finns omständigheter som gör migrationen tvingande och högst ofrivillig, t ex då man förföljs, då det råder krig eller då man är utsatt för organiserat våld. Den kan vara tvingande men ändå med ett mått av frivillighet. Så kan det vara om fattigdom och svåra levnadsomständigheter gör tillvaron allt hopplösare. Men vi får inte glömma att många människor väljer att emigrera utan att vara direkt tvingade och att det sker med stort mått av fri vilja. Varje migrant har sin egen bevekelsegrund, sina egna motiv och sitt eget mått av tvingande orsaker och var och en har bedömt att det på ett eller annat sätt blir bättre för dem att lämna sitt hemland. Migrationen är för många aldrig tänkt som en definitiv utvandring. I Europa av idag, med fri rörlighet över gränserna för de som omfattas av det s.k. Schengenfördraget, öppnar sig möjligheter till arbete i andra länder. Det är människor som alltid har möjligheten att återvända till hemlandet och som ofta gör det när arbe- Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 11

14 tet upphör eller önskan om att komma hem blir stark. Denna typ av migration kan sträcka sig över många år och även om den sker under relativt odramatiska förhållanden så kan den för barnen få lika svåra konsekvenser som för barn där familjens migration är påtvingad. Oavsett bevekelsegrund kommer migrationen för individerna att utgöra en av deras viktigaste livshändelser. Migrationen blir en punkt på deras livslinje som delar upp livet i ett före och ett efter. Om migrationen är frivillig och sker under ordnade förhållanden kan den vara ett led i att förbättra levnadsförhållanden, tjäna pengar, utbilda eller utveckla sig. Den kan också vara ett projekt under en del av livskarriären, eventuellt med tanken att återvända efter ett antal år. För barn kan ändå en sådan frivillig migration innebära ett påtvingat uppbrott med separationer av olika slag. De kan befinna sig i en fas i livet då de nyss tycker sig ha erövrat en omvärldskunskap som varit giltig i den lokalkultur och det lokalsamhälle där de växt upp. De har etablerat ett kamratnätverk och tycker sig ha en social kompetens i den kretsen. Att bryta upp och komma till ett nytt land kan då innebära en upplevelse av förluster i en mängd avseenden. Ändå vet vi att barn i de flesta fall har en stor förmåga att övervinna sådana svårigheter, men för några dominerar sorgen, saknaden och vantrivseln alltför länge och regression och symptombildning blir resultatet. För små barn som precis börjat erövra ett språk kan det leda till avbrott i språkutvecklingen. Men migration kan alltså också vara i högsta grad påtvingad och handla om fysisk och psykisk överlevnad. Barn och deras föräldrar kan vara märkta av upplevelser som psyket inte förmår härbärgera, och som fortsätter att plåga dem lång tid efter att de ägt rum. Oavsett migrationens bakgrund så lever vi nu i en värld där människor bryter upp från sitt hemland och hoppas på en framtid i ett annat land. För vår del, i Sverige, är detta sedan några decennier en realitet och den kommer att fortsätta att vara det. Allt fler människor kommer att ha migration som en erfarenhet, antingen bokstavligen och personligen, eller representerad i sin familjehistoria. För barnpsykiatrins del innebär detta att vi inte längre kan ha föreställningen om en homogen svensk kontext som utgångspunkt i arbetet. Vi måste i mötet med våra patienter beakta vad migrationen haft för följder för barnets utveckling och anpassning. Vem är flykting? Vi har hittills talat om migranter som ett allmänt och övergripande begrepp. Begreppet flykting är snävare. I dagligt tal uppfattar sig nog alla som tvingats fly som flyktingar. Det finns dock ett formellt begrepp som definieras av FN:s flyktingkonvention som Sverige skrivit på och förbundit sig att följa. Det är viktigt att känna till detta för att kunna förstå t.ex. bakgrunden till att många migranter 12 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

15 nekas uppehållstillstånd. Flykting är den som har skäl att vara rädd för förföljelse i sitt hemland på grund av sin ras sin nationalitet sin religiösa eller politiska uppfattning sitt kön eller sexuella läggning att han eller hon tillhör en viss samhällsgrupp Därtill kan man få asyl om man är skyddsbehövande, d.v.s.: personer som har starka skäl att vara rädda för t.ex. dödsstraff eller tortyr personer som behöver skydd p.g.a. en yttre eller inre väpnad konflikt eller en miljökatastrof Utöver detta kan man få uppehållstillstånd p.g.a. synnerligen ömmande skäl, t.ex. livshotande sjukdom som man inte kan få behandling för i hemlandet. Denna konvention och dessa kriterier skall i första hand uttolkas av Migrationsverket och därefter (i flertalet fall) prövas av domstol. Självklart blir denna uttolkning svår och kontroversiell och migrationspolitiken och dess praxis har ju utsatts för en oavbruten kritik de senaste 20 åren. Under dessa år har den enda möjligheten för många migranter att få uppehållstillstånd i Sverige varit att ansöka om asyl och prövas utifrån dessa kriterier. Människor måste alltså formulera sin ansökan om uppehållstillstånd i termer som gör dessa kriterier tilllämpbara. Vetskapen om detta gör att misstänksamheten och skepticismen inför uppgifterna i ansökningarna blir större hos myndigheterna och förtroendeklyftan mellan myndigheter och sökande riskerar att bli större. Men människor kan själva uppfatta sig som flyktingar och uppleva att deras situation i hemlandet är utsatt eller farofylld av andra omständigheter än de som beskrivs i FN:s flyktingkonvention. Det kan handla om människor som t.ex. kommer från en efterkrigssituation. När ett land drabbas av krigshandlingar så innebär detta också att institutioner och strukturer faller sönder. Försörjningsmöjligheter försvinner, rättslöshet och anarki inträder. I sista stadiet breder kriminaliteten ut sig med hämndaktioner, kidnappning, utpressning och liknande i stor skala. Människor som drabbas av detta kan ha starka och reella skäl att lämna sitt land och upplever sig i högsta grad som flyktingar, men de skyddas och innefattas oftast inte av någon flyktingkonvention. Migration kan också ske utifrån fattigdom och misströstan på framtiden vilket vi kan se i form av de överlastade båtar som kommer till Malta, Italien eller Spanien från Afrika. Det är människor som har förhoppningar om att skapa sig ett bättre liv någon annanstans. De svårigheter de har i hemlandet kan ha många Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 13

16 orsaker, säkert ofta en kombination av olika förhållanden. Ett beslut att emigrera kan också underlättas av att många i lokalsamhället gjort detta tidigare och de som gjort det med framgång inspirerar andra att våga ta initiativet. Här kan vi bara tänka på den miljon svenskar som lämnade vårt land Det är inte alltid som själva företaget att lämna sitt hem och sitt hemland innebär faror eller påfrestningar, men i många fall utgör det den allra största faran. Vi måste vara beredda att få höra vittnesberättelser även om de som inte kommit fram, utan dukat under, fängslats, drunknat under flykten eller skickats tillbaka från ett annat land på vägen till Sverige. Det finns anledning att beskriva flykten och uppbrottet från barnens perspektiv. Ofta föregås uppbrottet av en period då åtminstone de vuxna i familjen lever under stark stress och fruktan. Föräldrar vill ofta förskona sina barn från den verkligheten, men resultatet kan bli att barnen avläser föräldrarnas oro men inte får hjälp att förstå eller hantera den. De små barnen kanske aldrig får veta att uppbrottet kan bli mycket långvarigt eller för livet, utan de får höra (detta för att skona dem) att man bara skall ge sig ut på en resa och att allt snart blir bra. Resan, och den generella ångest den försiggår i, blir obegriplig och barnen kan känna sig lurade av sina egna föräldrar. En ytterligare påfrestning kan ske under flykten i form av att familjen splittras. Detta kan ske på grund av att pengarna inte räckt eller på grund av att smugglarna anser att de inte kan ta med alla i familjen. Detta är för barn kanske den mest traumatiserande upplevelsen under flykten. Om föräldrar och barnaskara måste dela på sig kan barnet uppfatta att den ena föräldern sviker, rymmer bort från barnet och överger det. I de dramatiska situationer där familjen ser sig tvungen att dela på sig gör de oftast det i förhoppningen att det handlar om en kort skilsmässa. Verklighet ger dock exempel på långa, för alla inblandande tragiska separationer, där förutsättningar för en lycklig återförening sen har gått förlorade. En särskild grupp som är viktig i sammanhanget är de minderåriga ensamkommande barnen och ungdomarna. Det finns ett mycket stort antal barn och ungdomar i främst Västeuropa som lever här utan sina vårdnadshavare. Dessa ungdomar kan ha egna flyktingskäl men det kan också handla om barn med en allvarlig familjeproblematik ( t ex misshandel eller missbruk i hemmet, hedersrelaterade konflikter m.m.) eller det kan vara ett utslag av att man inte tycker sig ha någon framtid i det egna landet, eller av fattigdom eller social misär. En särskild kategori bland de minderåriga är de som är offer för trafficking, barn som enrolleras i kriminella ligor som drar runt i olika storstäder eller som används i sexhandeln. Vissa av dem kan ha lämnat sina hemländer där de levt under relativt goda familjeförhållanden, men under resans gång inte lyckats få fotfäste någonstans och då hamnat i en djup utsatthet. 14 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

17 Fortsättningsvis kommer begreppen migrant och migration användas när vi talar generellt om mobilitet över gränserna. När det är adekvat kommer också begreppen flykting eller asylsökande användas. Människosmuggling Att emigrera från länder i Mellanöstern, Afrika eller Latinamerika låter sig bara göras om man är högutbildad och därigenom attraktiv eller om man får flyktingstatus. Enda sättet för alla andra är att anlita det som kallas för människosmugglare. Detta har blivit en lukrativ verksamhet som omsätter mycket stora pengar. Människosmugglingen har blivit en, som det kan tyckas, välfungerande kommersiell verksamhet, där kedjor av transportörer är involverade. Ytterst ligger det i smugglarnas intresse att människorna kommer helskinnade fram, men i de enskilda fallen förekommer hänsynslöshet och ekonomisk utpressning gentemot migranterna. Dessa är helt i smugglarnas våld och det kan innebära att de splittrar familjer och syskon, och att de utsätter flyktingarna för helt livsfarliga situationer. Smugglandet är numera en så utvecklad industri att det i samband med denna uppstått vad som närmast kan beskrivas som en underrättelseverksamhet. Smugglarna har information om i vilka länder som det för tillfället är lättast att få uppehållstillstånd. De instruerar också migranterna hur de skall besvara myndigheternas frågor vid ankomsten. Det förekommer till exempel att man instrueras att uppge felaktigt namn eller födelseår, vilket ju, om det upptäcks, leder till att ens begäran om uppehållstillstånd avslås. Man kan ha synpunkter på att migranterna ger oriktiga uppgifter, men om man betraktar det ur deras perspektiv har de inga alternativ och de tvingas se transporten till Europa som en kostnad, som betalning för en dyrbar vara. Hur finansierar man då sin migration? De som inte har egna besparingar har ofta kommit hit på lånade pengar och har fordringsägare som pressar släkten i hemlandet på att få tillbaka vad de lånat ut. Andra har sålt allt de äger och har och de pengar de fått försvinner snabbt i emigrationen. Om man då nekas uppehållstillstånd och skickas tillbaka leder detta också till svåra personliga konsekvenser ekonomiskt och socialt. Detta leder till att det övergripande målet när man kommer som asylsökande är att till varje pris agera så att man får stanna. De instruktioner som migranter får av smugglarna handlar ju ofta om att ge en berättelse som man tror resulterar i uppehållstillstånd. Om då denna berättelse inte är helt överensstämmande med verkligheten binds den asylsökande till en bakgrund och en historia som han sedan inte kan ändra på. Historien och olika uppgifter om händelser, namn eller identiteter befästs allt starkare för varje gång man intervjuas hos migrationsmyndigheten eller i psykiatrisk eller social verksamhet. Den asylsökande snärjs in i sin historia och myndigheterna fångar Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 15

18 upp motsägelser och bedömer att de söker på falska grunder. För en del som blir trodda blir detta en moralisk börda. I grunden tycker man sig dock ändå ha personliga starka skäl att lämna sitt land och söka skydd och framtid i ett annat. Detta betyder att vi i barnpsykiatrin måste vara försiktiga med att dra slutsatser av den uppgivna berättelsen i kontaktens början. Vi återkommer till detta längre fram. Sociala följder av migration och exil Om de sociala följderna av migration finns det oerhört mycket skrivet som inte skall behandlas här. Bland alla aspekter som har relevans för det psykiska tillståndet kan vi här till exempel använda oss av begrepp som förlust, degradering och marginalisering, åtminstone i den initiala fasen. Detta är inte sällan fallet hos dem som vi möter inom psykiatrin. Naturligtvis finns det också här exempel på relativt smidiga migrationsprocesser, men sannolikt upplever varje individ under en period brister i kulturell och språklig kompetens. Migration har i alla tider för många lett till social framgång och ett bättre liv, för andra har det inneburit misär och nederlag för det personliga projektet. För barn är familjens ändrade yttre förhållanden mycket konkret och synligt. De mindre barnen förstår i många fall inte varför man varit tvingade att flytta och lämna allt. Inledningsvis blir upplevelsen av migrationen bland annat präglad av förluster, förlust av kamrater och viktiga släktingar, av leksaker och kanske eget rum. Eva Nyberg (1993) har beskrivit hur barnen i det initiala skedet av migrationen är negativa till det nya landet medan föräldrarna fortfarande känner hopp om förbättring och är positiva. Efter en tid kan detta förhållande bli det omvända. Barnen anpassar sig och tar snabbt till sig de nya förhållandena medan föräldrarna mer och mer börjar känna av svårigheterna. Det är lätt att göra en omfattande problemkatalog av alla svårigheter som är förknippade med migration, i synnerhet om man inte ställer dem i relation till de omständigheter som ledde fram till att man lämnade hemlandet. Vi inom psykiatrin möter bara de som upplever svårigheter i samband med sin migration vilket formar vårt perspektiv. Migration har ändå visat sig vara möjlig sett ur historisk synvinkel. Lyckas man inom rimlig tid få ett arbete och bostad i det nya landet kommer i de flesta fall människans vilja och kraft till ett bättre liv till uttryck. Papperslösa En mycket stor del av migranter i Europa är inte asylsökande, definieras inte som flyktingar och har inte uppehållstillstånd i det land de lever. I många fall har de inte ens försökt få uppehållstillstånd, i andra fall har de nekats detta men fortsatt att leva papperslösa, gömda eller som migranter utan dokument. I Italien, Spanien och Frankrike sägs det handla hundratusentals människor, i Sverige hör 16 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

19 man ibland siffran nämnas men av lättförståeliga skäl är det svårt att räkna dessa människor. I Sverige är många av dem människor som sökt uppehållstillstånd men fått avslag i alla instanser. De har av olika skäl ansett att de hellre lever som papperslösa i Sverige än att återvända till hemlandet. Det finns också de som kommit hit för att arbeta men som insett att det i deras fall varit utsiktslöst att ens söka uppehållstillstånd. När asylsökande får sitt slutgiltiga avslag och ändå väljer att stanna kvar och leva under jorden innebär det för många att de hamnar i en tillvaro präglad av passivitet, utanförskap, djup förtvivlan och hopplöshet. Man är i viss mening rättslös och man har inte rätt till något som helst materiellt stöd. Om man inte kan förlita sig på andra människors barmhärtighet är man hänvisad till att låta sig utnyttjas som ytterligt billig arbetskraft i tillfälliga jobb och man lever i ständig rädsla att bli hittad och avvisad ur landet. Många människor hamnar nu, om inte förr, i djupaste kris. Vilka följder har det för barnen? Vad de barn som vi träffar får erfara är i många fall att se sina föräldrar helt maktlösa, handlingsförlamade och deprimerade. Alla som mött familjer i den situationen har också sett den materiella och emotionella misären som barnen lever i. Föräldrarnas omsorgsförmåga har i många fall upphört. Detta försätter oss också i en konflikt; mellan vår skyldighet att anmäla när barn far illa och insikten att en anmälan kan leda till att polisen (genom socialtjänstens skyldigheter) hittar familjen och skickar dem till hemlandet. Det finns emellertid också gömda familjer där föräldrarna har en strategi för framtiden, som finner arbete och gör sitt bästa att skänka sina barn åtminstone ett uns av framtidstro och normalitet. I samband med att familjen gömmer sig för myndigheterna fortsätter en del barn att gå till skolan men många kan inte göra det. I de fallen kan man se hur barnen redan efter några veckor blir påverkade av detta. Dels exponeras de tjugofyra timmar om dygnet med föräldrarnas förtvivlade tillstånd, dels är de berövade det normalitetsbevis det är att som alla andra barn få gå i skolan. Snart blir deras självbild att de är bortstötta, uteslutna ur en gemenskap, stigmatiserade av att till skillnad från alla andra inte ha hemortsrätt i Sverige. Denna grupp barn hör till de allra mest utsatta i vårt samhälle och ingen som mött dem kan undgå att känna sig berörd av deras situation. Migrationens konsekvenser i familjen Migrationen kan innebära att tidigare självklara och stabila strukturer inom familjen rubbas. Det som var funktionellt i hemlandet fungerar inte här och de system som stöttade värderingar och strukturer i hemlandet finns inte heller i samma utsträckning. En utdragen migrationshistoria med långvariga separationer kan också innebära att familjen inte längre är den hållfasta och trygghetsskapande struktur den en gång var. Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 17

20 Det är också väl dokumenterat att den individuella psykiska såväl som den fysiska hälsan i Sverige är sämre hos invandrade män och kvinnor. Detta kan i många fall ha sin grund i omständigheter som rådde innan man lämnade hemlandet men som sedan permanentats och blir kroniska svårigheter i det nya landet såvida inte en lyckosam integration kan bryta en sådan utveckling (se t.ex. Folkhälsorapporten 2009 utgiven av Socialstyrelsen). Anders Hjern stod 1998 bakom folkhälsorapporten Migration till segregation. Denna rapport har nu ett drygt decennium på nacken, men är till sitt innehåll ändå värd att begrunda. Han ger i rapporten viktiga uppgifter om den psykiska ohälsa som ungdomar i migration uppvisar. Han kommer fram till att ungdomar i åldern år med ursprung utanför Europa har en trefaldigt ökad risk att dö i självmord i Sverige (i jämförelse med svenska barn) Detta är det mest alarmerande tecknet av många oroande tecken på psykosocial ohälsa hos ungdomar med utländskt ursprung. Pojkar är särskilt utsatta, de döms oftare till fängelsestraff, fastnar oftare i narkotikamissbruk, drabbas oftare av psykos och vårdas oftare på sjukhus p g a våld än pojkar i samma åldersgrupp med svenska föräldrar. Flickor i åldern år med utländskt ursprung vårdas dubbelt så ofta på sjukhus för självmordsförsök som flickor med svenska föräldrar men har i övrigt en mer gynnsam hälsoprofil än pojkarna. Denna ohälsa måste ses i skenet av en utsatt psykosocial situation där familjesplittring, resurssvaga boendemiljöer, tunna sociala nätverk och traumatisk stress är viktiga orsaksfaktorer. Många indikatorer talar för att de som vistats kort tid i Sverige innan ungdomsåren utgör en särskild riskgrupp för psykosocial ohälsa under ungdomsåren. Den sista slutsatsen kan förstås utifrån att den sociala kompetensen och betydelsen av kamratinflytandet ökar under latensåren. Om man då lämnar sitt hemland, sin kultur och de lokala koderna får man börja på nytt igen. Man är minst kompetent bland jämnåriga, man står utanför koder, skämt, jargong och riskerar att bli skrattad åt. För de med svag självkänsla ligger narcissistiskt agerande nära till hands. Det är emellertid viktigt att ha i åtanke att de problem som här beskrivs inte är något som man generellt som migrant är predestinerad att ställas inför. Svårigheterna i samband med anpassningen i det nya landet är för många överkomliga utan att de vållar psykiska problem. Arbetar man inom psykiatrin är dock många av de nedan beskrivna svårigheterna välbekanta då vi möter människor som antingen är svårt utsatta eller av andra skäl är sårbara i en situation av omvälvande förändring. Relationen man hustru Migration innebär ofta att positionerna inom familjen skakas om. Migration aktiverar sårbarhet och det kan finnas vinnare och förlorare inom familjen, inte minst mellan makarna. 18 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

21 Den enes utbildning kan vara högst användbar i det nya landet, medan den andre måste omskola sig eller endast efter lång tid kan få användning för sin. Migrationen bestäms ofta utifrån en av makarnas omständigheter medan den andra parten kanske personligen inte hade speciella problem. Många män med flyktingbakgrund kan få höra, eller åtminstone känna, att det är deras fel att familjen tvingats på flykt och hamna i stora svårigheter. Detta skapar för en del stora skuldkänslor som tillsammans med sociala svårigheter försätter dem i ett underläge gentemot hustrun. Om migrationen sker från ett traditionspräglat land till ett land där modernitetens värderingar råder, uppstår inte sällan problem. Auktoritetsförhållandena inom äktenskapet rubbas. Olikheter i parternas önskan om förändring eller status quo, och hur turbulenta dessa förändringar blir bestäms av en mängd faktorer såsom personlighet, utbildningsgrad, vem som kom först till Sverige, om man fått en yrkesposition och är inkomsttagare, graden av integration eller isolering etc. Utan att ytterligare gå in på detta omfattande problem måste man vara öppen för att den äktenskapliga relationen i samband med migration destabiliseras med uppenbara konsekvenser för barnen. Fäderna För många män med påtvingad flykt kan migrationen innebära en social degradering. Detta kan drabba självkänslan hårt, särskilt om mannen hämtar sin identitet och självrespekt från sin tidigare sociala position och sin yrkesroll. Detta påverkar hans position i familjen. Fäderna har en gång varit självklara ledare i sina familjer, utifrån tradition men också utifrån en reell kompetens och erfarenhet i det sociala livet. Här i Sverige försöker de kanske hävda en patriarkal maktposition. I realiteten utgör de emellertid en svag auktoritet i en mängd avgörande frågor, t ex sådana frågor som rör livet ute i samhället. Försöken att hävda den egna auktoriteten kan resultera i frustrerat raseri eller försök till fasthållandet av en auktoritet som ignoreras av omgivningen. För dessa män kan det efter en tid te sig utopiskt att få arbete och därigenom känna självrespekt. Språk, krav på utbildning, tradition i tänkande och beteende reser oerhört många svårigheter. Det svenska samhället erbjuder inte heller särskilt många möjligheter till okvalificerade arbeten. Detta gör att många män sjunker ner i en uppgivenhet och passivitet där just självrespekten går förlorad. I många samhällen är det också ofta mannens uppgift att försäkra familjen om respektabilitet från omgivningen. I patriarkalt präglade delar av Mellanöstern t.ex. är detta starkt relaterat till flickornas och kvinnornas beteende. När ungdomarna kommer till Sverige möter de en annan kvinnosyn och en helt annan ungdomskultur. Detta skapar i vissa fall mycket starka konflikter som männen i familjen och släkten uppfattar som en utmaning och provokation mot både deras auktoritet och deras värderingar. Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 19

22 Mödrarna För kvinnorna innebär migrationen såväl möjligheter som begränsningar. De kvinnor som i hemlandet inte varit yrkesverksamma har kvar sina roller som ansvariga för daglig skötsel och omsorg av barn och hem. Deras insats är synlig och meningsfull och ger en kontinuitet i familjen. Många kan längre fram i integrationsprocessen dra nytta av de möjligheter och den frihet till personlig utveckling som erbjuds i Sverige. Detta gäller naturligtvis inte alla och många lever ett liv i mycket stark isolering. De är dessutom ofta berövade närheten till kvinnliga släktingar och grannar vilket underlättat, eller ibland varit avgörande, för att arbetet i hemmet skulle fungera. Denna gemenskap utgjorde också ett socialt kapital som man nu inte har tillgång till. De minsta barnen Föräldrar gör oftast allt som står i deras makt för att barnen inte skall utsättas för svåra upplevelser. Ändå har det ofta varit omöjligt att förskona dem från förvirrande och skrämmande händelser i hemlandet razzior i hemmet, misshandel av föräldrar, våld och död osv. Ganska ofta möter vi föräldrar som tror att barnen inte sett, inte förstått eller inte skrämts av olika händelser. Detta är lika mycket en okunskap om barns förmågor, som ett försvar mot den ångest som uppstår hos en förälder då man inte kan skydda barnet mot faror. Även om det lilla barnet skyddats på bästa sätt mot yttre händelser, så måste man beakta de fall där föräldrarna, inte minst mamman, påverkats av trauma, separationer, stress eller flykt. Många barn får sina tidiga år präglade av en bristfällig emotionell kontakt med sina mödrar då dessa är emotionellt frånvarande eller djupt deprimerade. Vi vet idag hur detta starkt påverkar barnets känslomässiga utveckling. Uppbrottet innebär (liksom vid odramatisk flytt) för barn en stor trygghetsförlust. De måste lämna hemmets välbekanta geografi liksom den omedelbara fysiska omgivningen. Detta kan beskrivas som en förlust av övergångsobjekt i stor skala. De separeras också från släktingar och grannar som utgjort den sociala omgivningen. Detta innebär för barn i känsliga skeden av sin utveckling att misstro och social osäkerhet kan utvecklas och påverka deras syn på framtida relationer. Skolbarnen För barn kan ju en flytt redan inom Sverige innebära ett uppbrott med konsekvenser för anpassningen. Att byta skola och kamrater, att inte ha tillgång till viktiga vuxna eller hemhörighet och trygghet i en känd miljö kan vara mycket smärtsamt för ett barn. I hög grad gäller detta också barn som flyttar över språk- och kulturgränser, även om det handlar om frivillig migration från föräldrarnas sida. Det är ju nästan alltid föräldrarna som har skäl att lämna hemlandet, inte barnen. De får snällt följa med. Som ett barn uttryckte det: Jag är bara som en resväska. 20 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

23 I den fortsatta utvecklingen i det nya landet erövrar barnen snabbt språk och känsla av hemhörighet. Skolan har här en utomordentligt viktig roll och utövar den kraftfullaste formen av socialisering till det nya landet. Barnens lek- och umgängesspråk blir svenska och föräldrarna kan känna sig utanför barnens sociala värld. När barnen blir äldre kan de tycka att föräldrarnas brutna svenska och deras familjetraditioner är pinsamma inför kamraterna. Ungdomarna För ungdomar kan migration och möte med ett nytt samhälle och en ny kultur innebära en omtumlande erfarenhet mitt i deras sökande efter en identitet. Om man kommer från ett samhälle med fasta och patriarkalt-auktoritära värderingar ter sig Västeuropa som ett samhälle där man kan ikläda sig olika identiteter alltefter behag och att friheten är obegränsad för ungdomar. Naturligtvis skapar detta starka spänningar generationerna emellan. Dessa problem stöter man ofta på inom socialtjänsten och de finns ofta med när vi inom barnpsykiatrin möter familjer från länder där dessa värderingar har djup förankring. Sociologen Ove Särnhede (Ahmadi 1998) har beskrivit de unga pojkarnas situation härvidlag. Han menar att integrationsprocessen för många unga inte innebär ett gradvis uttunnande av föräldrakulturen och ett successivt anammande av den svenska kulturen. För många handlar det i stället om att mellanlanda (eller kanske för lång tid stanna) i en ungdomskultur med alldeles speciella kännetecken. Han menar att åtminstone för dem som möter stora svårigheter i sin kamp för integration så erbjuder den afroamerikanska ghettokulturen, gänget, en slags modell. Den innebär ett accepterande av att man aldrig kommer i närheten av en vit karriär. Känslor av mindervärde och utanförskap skapar istället ett behov av motidentiteter att kräva det som kallas respekt. Hos den unge mannen kan det ge upphov till en överkompenserad, uppblåst manlighet som står på en mycket vacklande grund. Detta kan leda till en falsk, utagerande manlighet som bekräftar utanförskap. Hos flickornas kan konflikten mellan hemkulturen och det nya samhället ibland komma till mycket tydliga uttryck. Här ryms bland annat den stora problematik som rör hederstänkandet, framför allt i Mellanöstern (och tidigare även i Medelhavsländerna) där flickans rykte, i synnerhet att hennes sexuella oskuld inte är ifrågasatt, anses vara avgörande för familjens heder och respekt i omgivningen. I den extrema tillämpningen av detta tänkande återfinner vi mord, hot och tvång. Utöver dessa mest brutala exempel finns flickor som fogligt lever med, eller tvingas underkasta sig, dessa normer. En del utvecklar ett dubbelliv, ett beteende inför föräldrarna och ett annat utanför hemmet, med de konsekvenser detta alltid har i form av relationsproblem och psykisk ohälsa. Många migrerande ungdomar uppvisar ändå höga ambitioner och vilja till anpassning i det nya samhället. Man har funnit att det bland invandrade flickor Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 21

24 finns en stor grupp som har högre studieframgång än svenska pojkar. Många föräldrar ser sin egen karriär som förlorad och uppmuntrar därför sina barn att bli framgångsrika och prestera bra. För en del är detta god stimulans, för andra kan det bli överkrav och förväntningar som man inte orkar motsvara. För dem som tvingas flytta mitt i sin skolgång kan perspektivet att tvingas börja om upplevas som tungt. Är deras tidigare skolunderbyggnad bristfällig kan de snart uppleva att det ter sig övermänskligt att hinna ikapp sina svenska kamrater och göra den studiekarriär de kanske föreställt sig vara möjlig. I en sådan studiekris är det viktigt att ge ungdomarna stöd så att de förmår ta sig igenom dessa svårigheter. Familjeåterföreningen När familjer tvingas emigrera eller fly är det inte alltid möjligt för dem att genomföra migrationen tillsammans. En eller ett par familjemedlemmar kommer först och har som mål att så snabbt som möjligt få hit resten av familjen. Familjer kan också splittras utifrån icke förutsedda omständigheter. Detta skapar naturligtvis svår oro och många som befinner sig i den situationen upplever att de inte riktigt är framme, att satsningen på integration och ibland också att lära sig språket avstannar tills alla är samlade igen. Stundtals kan den ofrivilliga separationen bli långvarig, handla om flera år. När så en återförening blir möjlig är förväntningarna högt ställda. Man har ju under lång tid föreställt sig att allt blir bra när familjen kommer. I många fall blir dock denna återförening mer komplicerad än man tänkt sig. Det är inte samma föräldrar som nu möts efter flera år av påfrestningar och kamp för överlevnaden. Barnen har förändrats, både utifrån ålder och sociala erfarenheter. Auktoritetsförhållandena har förändrats och förändras återigen, integrationen och assimilationen till det nya landet har gjort sin verkan hos den eller de som befunnits sig här längre. Ofta infinner sig också en besvikelse hos de senast anlända över hur små bostäder man får trängas i, hur låg levnadsstandard man tvingas inrätta sig efter. Båda parter har levt under påfrestningar, om än av olika slag, och förväntar sig att få förståelse för detta hos den andre. Par kan hamna i en fruktlös kamp om vem som haft det svårast och vem som behöver mest av den andre. Barnen får leva med att föräldrasystemet blir präglat av uttalade och outtalade konflikter, av föräldrarnas ömsesidiga besvikelser och av en ständig kamp om auktoritet. Ensamkommande barn och ungdomar Under de senaste 20 åren har det kommit sannolikt mer än barn och ungdomar utan vårdnadshavare till Sverige. Detta är ändå bara en liten del av de kanske barn och ungdomar som lever utan vårdnadshavare i Europa. De flesta av dessa senare är inte asylsökande eller är registrerade som invandrare, 22 Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration

25 utan är papperslösa, (undocumented) och befinner sig i en närmast rättslös situation och samtidigt definitivt i en social riskzon. Motiven för deras migration kan som tidigare nämnts variera. Många har exponerats för våld och död och bevittnat hur deras närmaste mördats. Det kan handla om s k. hedersrelaterade hot, kidnappningshot och helt enkelt flykt för livet. Många ungdomar kommer emellertid också från miljöer där det förekommer familjevåld, misshandel inom familjen eller utnyttjande från släktingars sida. Men säkert kan det helt enkelt också vara en önskan att emigrera, pröva lyckan, så som unga människor i en miserabel situation har gjort så länge det varit möjligt. Oavsett orsak så är detta naturligtvis en mycket utsatt grupp och det handlar om barn och ungdomar som hamnar i en situation de inte varit förberedda på eller har kunnat föreställa sig. Ofta handlar det om en transport med hjälp av smugglare i lastbilar. För minderåriga, ensamkommande barn och ungdomar är flykten extra påfrestande. De har dålig eller ingen kunskap om villkoren utanför sin hemstad eller hemland och är utelämnade till smugglarnas godtycke. Många har erfarenheter av att sitta instängda bland lasten i lastbilar med lite eller ingen mat eller om färder på hjulaxlarna under lastutrymmena. Vi möter de som kommit fram, men sannolikt är det många som fastnar i transitländerna där villkoren är ännu svårare. För många ungdomar som skickats iväg av sina föräldrar är detta att lämna sin familj, att tillbringa nätterna någon annanstans än i hemmet en helt ny erfarenhet de inte är förberedda på. Om vi i västvärlden har förväntningar på att våra ungdomar skall bli självständiga, oberoende och i allt större utsträckning klara sig själva, så är inte det tänkandet i lika självklart i andra kulturer. I många samhällen förväntas t.ex. äldsta sonen bo kvar i hemmet med sin hustru tillsammans med sina föräldrar så länge de lever. Banden till föräldrarna, i synnerhet mamman, är i många familjer mycket starka.. Frigörelse så som vi använder detta begrepp i västvärlden är inte en självklarhet eller är inte eftersträvansvärd. Zsofia Nestler ( 2003) påpekar att ungdomar från t.ex. Mellanöstern kommer från en kultur där grundstenen är familjen. Samhörighet och lydnad belönas och ger trygghet i uppväxten. Att skickas iväg till ett främmande land innebär att bli berövad detta stöd och den unge har ingen träning eller karta i denna nya situation. Nestler påpekar också att den starka sociala kontrollen i hemlandet innebär ett stöd i vuxenblivandet. Modellen är tydlig i hemlandet. I det nya landet utan dessa ramar och detta regelverk hamnar den unge i ett ingenmansland där de gamla reglerna inte är tillämpbara och de nya inte begripliga eller uppfattade. En annan aspekt hon tar upp är att många ungdomar blir ivägskickade som ett beslut av de vuxna i familjekretsen, och att detta ibland kan ske mycket hastigt. Som regel känner de stor lojalitet med familjen och ifrågasätter inte det beslut som träffats. Det kan skapa stora inre konflikter som ungdomarna har svårt att Psykiatriskt arbete med barn och unga i migration 23