Vägledning 2003:4 Version 5. Ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring

Transkript

1 Ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring

2 Vägledningarna innehåller en samlad information om vad som gäller på ett visst område och är ett stöd i handläggningen. En vägledning kan innehålla beskrivningar av författningsbestämmelser allmänna råd förarbeten rättspraxis JO:s beslut En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas. Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs bara vid större ändringar. Mindre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Ändrad text är markerad med grå bakgrund. Den elektroniska versionen hittar du på försäkringskassan/ladda ner vägledningar. Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia. UPPLYSNINGAR: Försäkringskassan Försäkringsprocesser Enheten för vård och arbetsskador Version 5. Finns ej i tryckt form. Beslutad

3 Innehåll Förkortningar...15 Sammanfattning...17 Läsanvisningar Inledning Historik Generellt arbetsskadebegrepp Administration Finansiering Förebyggande arbetarskydd Avtalsförsäkringarna Lagändringar Anmälan, ansökan och prövning Anmälan om arbetsskada Arbetstagare och studerande Arbetsgivare EU och EES-medborgare Skada utanför Sverige När ska anmälan göras Utebliven anmälan Skyddsombud Kopia av anmälan Ansökan om ersättning Ansökan om fortsatt livränta Försäkringskassans serviceskyldighet Prövning av rätt till ersättning och avvisning Prövning endast för att bestämma ersättning Begäran om ny prövning Preskription Preskription för efterlevandelivränta Verkställighetsbeslut med anledning av dom Metodstöd för handläggning av ansökan Allmänt Ansökan Prövning av rätten till ersättning Tidig bedömning och bekräftelsebrev Försäkringens omfattning Vem omfattas av LAF? Förvärvsarbete Arbetsbyte Idrottsmän Arbetstagare Sjömän Arbete utomlands Statligt anställda i utlandstjänst Lokalanställda utomlands Lokalanställda i Sverige

4 Biståndsarbetare Utländsk arbetstagare Anställd vid utlandsstyrkan inom Försvarsmakten Utökat skydd Tjänstgöring i Sverige Bevisreglerna enligt LAF eller LSP tillämpas Skador under ledighet utom tjänstgöringslandet Garanterat livränteunderlag Rehabilitering Arbetsskadeförsäkringen vid utbildning Arbetsmarknadspolitiskt program Moment som liknar förvärvsarbete Lärlingar och praktikanter Utredning, handläggning och dokumentation Allmänt Metodstöd för dokumentation i arbetsskadeärenden Var dokumentationen ska göras Uppgifter som ska dokumenteras God dokumentation Sammanfattning i journal vid tidig bedömning Påbörja föredragningsmissiv Exponeringsutredning Namnge bilagor Utredning av olycksfall och annan skadlig inverkan Olycksfall Färdolycksfall Annan skadlig inverkan Den försäkrade Arbetsgivaren Fackliga organisationer Arbetsmiljöinspektionen Psykiska och psykosomatiska sjukdomar Mobbning och trakasseri Utreda ett arbetsskadeärende Generellt arbetsskadebegrepp Vad menas med arbetsskada? Bevisregel Tidpunkt för bedömning Olycksfall Olycksfallets samband med arbetet Tvättning och omklädning Rast och paus Utanför arbetsområdet Det dagliga livets faror Användande av arbetsgivarens maskiner Rus och olämpligt beteende Slagsmål och överfall Idrott Tjänsteresa Fackligt arbete Hemarbete

5 Egenföretagare Sjömän Färdolycksfall Samåkning Färd till och från matställe Lämna och hämta barn Färd mellan tillfällig bostad och bostad i hemorten Färd på grund av läkarbesök Färd efter att ha stannat kvar på arbetsplatsen Färd i samband med ledighet Färdolycksfall vid tjänsteresa Avbrott eller avvikelse från den vanliga vägen Slagsmål och överfall Färd under rast Annan skadlig inverkan Krav på visad skadlig inverkan Kvantitativa krav Konkurrerande skadeorsaker Befintligt skick Helhetsbedömning Övervägande skäl Försämringstillstånd Psykiska och psykosomatiska sjukdomar Smitta Personskada och skada på protes Skadedag och visandedag Metodstöd för exponeringsutredning Principer för bas- och exponeringsutredningar Planera ärendet Basutredning Exponeringsutredning Med vem görs exponeringsutredningen? Frågor för bas och exponeringsutredning Begära komplettering Basuppgifter i ett arbetsskadeärende Exponeringsutredning - Nacke och skuldra Exponeringsutredning Hand, handled, underarm och armbåge Exponeringsutredning Rygg Exponeringsutredning Höft Exponeringsutredning Knän Exponeringsutredning Eksem och allergier Exponeringsutredning Hjärt- och kärlsjukdomar Exponeringsutredning Lungsjukdomar Exponering Utmattningstillstånd samt psykisk ohälsa till följd av uppgiven mobbing, trakasserier, kränkande särbehandling m.m Exponeringsutredning Färdskada Utreda ersättning vid sjukdom Särskild arbetsskadeersättning Schablonersättning Ersättning för fler karensdagar Beslut om särskild arbetsskadeersättning Utbetalning av särskild arbetsskadeersättning

6 6.2 Ersättning vid arbetsskada till den som är försäkrad enligt AFL Ersättning till arbetsskadeförsäkrade som inte har rätt till sjukpenning enligt AFL Förlängd sjukpenning vid godkänd arbetsskada Ersättning till arbetsskadeförsäkrade som genomgår yrkesutbildning Vårdförmåner Ersättning för resekostnader Sjukvård utomlands Tandvård Allmänt Tandvårdsförsäkringens ersättningsregler Prislista Kvitto Nödvändiga kostnader Skälighet Metodstöd för handläggning av tandskadeärenden Särskilda hjälpmedel Den dagliga livsföringen Hjälpmedel i den dagliga livsföringen Arbetshjälpmedel Ortopediska hjälpmedel Bil Behandlingsutrustning Utreda ersättning i förebyggande syfte Utreda medicinskt underlag Läkarutlåtande Krav på medicinskt underlag Försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare Den försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivarens roll Försäkringsmedicinska rådgivarens arbetsuppgifter Specialistremiss Metodstöd för handläggare och försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare i arbetsskadeärenden När ska försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare yttra sig? När ett ärende lämnas för yttrande hos försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare Försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska yttranden Dokumentation och kommunicering Jäv Utreda egenlivränta Grunder för rätt till livränta Beräkning av livräntan Bestående nedsättning av arbetsförmågan Livränta beviljas retroaktivt för tid före Fullständig sakprövning Sammanläggning av skador Livränta vid försämringsstillstånd Tid som livränta kan betalas ut Livränta efter 65 år

7 9.2.2 Garantiregel Arbetsbyte, rehabilitering Livränta upphör Institutionsvistelse Tidsbegränsad livränta Livränta och sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenninggrundande inkomst Bedömning av förvärvsförmågan Inkomst efter skadan Äldre försäkrade Förmågan att förvärvsarbeta Restarbetsförmåga Normalt arbetsmarknadsläge Arbetslös/Utförsäkrad från A-kassan Byte av arbete och bostadsort Omplacering eller arbetsbyte Semesterersättning och avgångsvederlag Egenföretagare Livränteunderlag Huvudregel Övergångsbestämmelser livräntor som har beslutats före Beräkning av livränteunderlag Utredning av livränteunderlag Livränteunderlag för arbetslösa Avrundningsregel Retroaktiva löneavtal Ny livränteperiod efter tidsbegränsad livränta Tidsbegränsade livräntor som har beslutats före Förväntade inkomständringar Delpension och ålderspension Tillfälligt höga eller låga inkomster Livränteunderlag vid deltidsarbete på grund av vård av barn Livränteunderlag för elitidrottsmän Hyra dator genom arbetsgivaren Tidsbegränsad eller två beslut Livränteunderlag i vissa fall med sjuk- eller aktivitetsersättning Livränteunderlag i vissa fall Lägsta och högsta livränteunderlag Lång tid har förflutit innan skadan visade sig Livränteunderlag för unga försäkrade Livränteunderlag för studerande Garantiregel för studerande Livränteunderlag vid ny arbetsskada under arbete med steglös avräkning Omprövning av livränta Anmälningsskyldighet Höjning av livräntan Minskning av livräntan Beräkning av inkomständringen Övergångsbestämmelser Ytterligare arbetsskada Vilande livränta

8 Ej samordnad livränta Tidpunkt från vilken livränta omräknas Månadsbelopp under en period av tolv månader Beslut om livränta under vilandeperioden Samordning med del av sjuk- eller aktivitetsersättning Arbetet eller studierna upphör Möjligheten till vilande sjuk- eller aktivitetsersättning upphör Särskilda regler med steglös avräkning Vad innebär reglerna? Vem omfattas av reglerna? Övergång från vilande ersättning till steglös avräkning Steglös avräkning Utreda rehabilitering Livränta vid arbetslivsinriktad rehabilitering Rehabiliteringsplanering Indragning och nedsättning av ersättning Arbetsträning Särskilt bidrag enligt AFL Försäkringskassans ansvar Utreda ersättning vid dödsfall Inledning Bestämmelser från och med den 1 januari Begravningshjälp Livränta till efterlevande Personkretsen Ersättningsunderlaget Ersättningsunderlagets storlek Tidigare arbetsskada Brottslig gärning Livränta till barn Barnlivräntans storlek Omställningslivränta till efterlevande make Förlängd omställningslivränta Fler avlidna Oavbrutet sammanboende Barnfall Omställningslivränta upphör Omställningslivräntans storlek Övergångsbestämmelser Gemensamma bestämmelser Livränta efter försvunnen Proportionell nedsättning av livränta Ansökan Anmälningsskyldighet Beslut Bestämmelser före den 1 januari Omställningslivränta Särskild efterlevandelivränta Tidsbegränsning Samordning med andra förmåner Bestämmelser före den 1 januari

9 12. Utreda samordning Samordning livränta/sjuk- och aktivitetsersättning Samordning när hela eller del av arbetsförmågan är nedsatt på grund av arbetsskadan Samordning vid ny arbetsskada under arbete med steglös avräkning Samordning när arbetsförmågan inte är nedsatt på grund av arbetsskadan Samordning med utländsk pension Underlåten avgiftsbetalning Samordning livränta och sjukpenning Samordning livränta/delpension Avrundning Utreda förmåner vid arbetsskada enligt EGförordningen och konventioner Bakgrund Allmänt Personkrets Behörig stat, behörig institution och behörig myndighet Ett lands lagstiftning Arbetslandets lagstiftning Utsändning Rätt till förmåner Vårdförmåner Vård i Sverige av försäkrade i EES med godkänd arbetsskada i en annan medlemsstat Vård av försäkrade i EES med godkänd arbetsskada i Sverige Sjukhusvård Gränsarbetare Kontantförmåner Vistelse i eller flyttning till den behöriga staten Vistelse i ett annat medlemsland Återvända till bosättningslandet, flytta till ett annat medlemsland Tillstånd till vård i ett annat medlemsland Transportkostnader Begravningshjälp Färdolycksfall Risk för arbetsskada i flera medlemsstater Försämring av en arbetssjukdom Konventioner Allmänt Tillämplig lagstiftning Arbetssjukdom Sjukvårdsförmåner Livränta och pension Utreda ett arbetsskadeärende med bestämmelser före Inledning Annan skadlig inverkan Sambandsbedömning Recidiv Sjukpenning under samordningstiden Sjukvårdsförmåner under samordningstiden Sjukvårdsförmåner efter samordningstiden

10 Läkar- och tandvård Sjukvårdande behandling Skadereglering Sjukhusvård Särskilda hjälpmedel Resekostnad Sjukpenning efter samordningstiden Sjuklön Karensdag Utreda ett arbetsskadeärende med bestämmelser före den 1 juli Bevisregel Annan skadlig inverkan Sannolikhetsbedömning Kvalitativa krav Kvantitativa krav Befintligt skick Psykiska och psykosomatiska sjukdomar Sambandsbedömning Befintligt skick Försämringsskador Konkurrerande skadeorsaker Medicinskt underlag Försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande Avslag på ansökan om livränta Övergångsbestämmelser angående livräntor till efterlevande Inledning Visandedag Efterlevande barn Efterlevande män Efterlevande förälder Livränta till efterlevande barn Barnlivräntans storlek Utländskt barn Livränta till efterlevande kvinna Livränta till änka Stadigvarande sammanboende och stadigvarande vistelse Änkelivräntans storlek Avtrappningsregel Omgifte m.m Livränta till med änka jämställd kvinna Sammanboende kvinna Avdrag för underhållsbidrag Livränta till frånskild kvinna Livränta till förälder Utreda beräkning av livräntans årsbelopp Inledning Beräkning av livräntans årsbelopp Årsbelopp vid inkomst över 7,5 gånger prisbasbeloppet Indexering av livräntan ( Värdesäkring) Indexering

11 Tak för indexering genom omräkning med det särskilda talet Hur räknas det särskilda talet fram? Hur och när räknas livräntan om? Indexering av efterlevandelivränta med det särskilda talet Indexering genom omräkning med prisbasbeloppet Indexering (värdesäkring) av retroaktivt beviljad livränta och omräkning av livränteunderlag Övergångsbestämmelser gällande värdesäkring av retroaktivt beviljad livränta Samordning med sjukersättning eller aktivitetsersättning Samordning när hela eller del av arbetsförmågan är nedsatt på grund av arbetsskadan Samordning när arbetsförmågan inte är nedsatt på grund av arbetsskadan Bruttoförhöjning om arbetsskadelivräntan var samordnad med förtidspension i december Livränta och ålderspension Ålderspension och livränta för personer födda 1938 eller senare Ålderspension och livränta för personer födda 1937 eller tidigare Samordning då yrkesskadelivränta betalas ut Inledning Samordningen mellan sjukersättning och yrkesskadelivränta Sjukersättningen efter samordning med yrkesskadelivränta Samordning då efterlevandepension betalas ut Inledning Utländsk pension Samordning med efterlevandepension Indexering av efterlevandelivränta Samma avliden Efterlevandelivränta som var samordnad med efterlevandepension i december 2002 för de som inte fyllt 65 år Efterlevandelivränta som var samordnad med efterlevandepension i december 2002 för de som fyllt 65 år Samordning livränta och efterlevandepension (familjepension) enligt övergångsbestämmelserna före 1 januari Livränta vid institutionsvistelse Inledning Livränta vid institutionsvistelse Särskilda regler för utbetalning Kontraktsvård Utbetalning av arbetsskadelivränta Från och med vilken tidpunkt kan livränta betalas ut? Till och med vilken tidpunkt kan livränta betalas ut? Periodicitet och utbetalningsdag Utbetalningssätt och insättningsbesked Utreda avdrag vid löpande utbetalning av arbetsskadelivränta Avdrag för skatt Kvittning för statlig fordran Utmätning Utreda samordning av livräntan vid retroaktiv utbetalning Inledning

12 21.2 Allmänna principer för samordningen Grundläggande bestämmelser Vilket belopp ska samordnas? Retroaktiv tid Avdrag för hela perioden Restbelopp Flera livränteunderlag i livräntebeslutet (övergångsbestämmelser) Avgöra för vilka månader under retroaktivtid som livränta har utbetalats samtidigt med annan ersättning som är pensionsgrundande Ersättningar aktuella för samordning Sjukpenning, smittbärarpenning, havandeskapspenning, närståendepenning och rehabiliteringspenning Inledning Utbetalningsregler Sjuklön Samordning Föräldrapenning Utbetalningsregler Samordning Tillfällig föräldrapenning Utbetalningsregler Samordning Dagpenning vid totalförsvarsplikt Inledning Utbetalningsregler Samordning Aktivitetsstöd Utbetalningsregler Samordning Bostadstillägg till pensionärer Utbetalningsregler Samordning Arbetslöshetsersättning Inledning Samordning Ekonomiskt bistånd (socialbidrag) Inledning Avdrag för ekonomiskt bistånd från socialnämnden Utreda pensionsgrundande arbetsskadelivränta Inledning Löpande utbetalning fr.o.m. den 1 januari Inledning Pensionsgrundande inkomst allmänt Efterlevandelivränta Arbetsskadelivränta vid egen skada Pensionsgrundande sjukersättning och aktivitetsersättning Arbetsskadelivränta och sjukersättning eller aktivitetsersättning betalas ut Retroaktiv utbetalning för tid fr.o.m. den 1 januari Inledning Retroaktiv utbetalning av livräntan Retroaktiv utbetalning för tiden 1 januari december

13 Inledning Livräntan pensionsgrundande om samordning inte görs Förtidspension med antagandepoäng pensionsgrundande belopp Förtidspension utan antagandepoäng ej pensionsgrundande belopp Månadsvis beräkning Retroaktiv utbetalning för tid före den 1 januari Inledning Tre beräkningsmetoder Beräkningsmetod Beräkningsmetod Beräkningsmetod Retroaktiv utbetalning för flera perioder Val av regler Bedöma rätten till ersättning Beslutsmotivering vid avslag Metodstöd för särskild beslutsordning Ett slutligt föredragningsmissiv ska innehålla följande Bedöma rätten till förmån Kvalitetssäkra Kommunicera och informera Information om tänkt beslut Anstånd Rätten att lämna uppgifter muntligt Beslut hos Försäkringskassan Beslut av särskilt utsedd beslutsfattare Beslut om arbetsskada och rätten till ersättning Beslut om livränta Information i samband med beslut om livränta Beslut om livränta vid steglös avräkning Beslut om övrig ersättning enligt LAF Avvikande mening Metodstöd för särskild beslutsordning Inför beslut Föredragning Föredragningsmissiv, förslag till beslut och föredragning ska vara utformade så att beslutsfattaren i normala fall kan fatta beslut utifrån dessa underlag Beslut Provisoriska beslut Nedsättning och indragning Övrig handläggning efter beslut Efterkontroll Metodstöd för efterkontroll Återbetalningsskyldighet Utmätningsförbud AFA Omprövning, ändring och överklagande Källförteckning Sakregister Bilaga 1: Historik information om ändringar i den här vägledningen

14 14

15 Förkortningar AFA Arbetsmarknadsförsäkringar AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring Bet. Riksdagens betänkande BTP Bostadstillägg till pensionärer EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet EPL Lagen (2000:461) om efterlevandepension och efterlevandestöd till barn EU Europeiska unionen FASP Förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd FD Försäkringsdomstolen FL Förvaltningslagen (1986:223) FMR Försäkringsmedicinsk rådgivare FOR Försäkringsodontologisk rådgivare FÖD Försäkringsöverdomstolen GPA Garantipensionslagen IL Inkomstskattelagen (1999:1229) ILO Internationella arbetsorganisationen ISA Informationssystemet om arbetsskador JO Justitieombudsmannen KPI Konsumentprisindex KRNG Kammarrätten i Göteborg KRNS Kammarrätten i Stockholm KRSU Kammarrätten i Sundsvall KvaL Lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LAF Lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring LIP Lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension LSP Lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga NFC Nationellt försäkringscenter OL Lagen om försäkring för olycksfall i arbetet PBB Prisbasbeloppet PGB Pensionsgrundande belopp PGI Pensionsgrundande inkomst Prop. Regeringens proposition PSA Avtal om ersättning vid personskada 15

16 RAR Riksförsäkringsverkets allmänna råd RegR Regeringsrätten RFFS Riksförsäkringsverkets författningssamling RÅ Regeringsrättens årsbok SFN Socialförsäkringsnämnden SfU Socialförsäkringsutskottet SGA Särskilt grundavdrag SGI Sjukpenninggrundande inkomst SIDA Styrelsen för internationell utveckling SINK Lagen (1991:586) om särskild inkomstskatt för utomlands bosatta SjL Lagen (1991:1047) om sjuklön STF Förordning (2008:193) om statligt tandvårdsstöd STL Lag (2008:145) om statligt tandvårdsstöd Sofl Socialförsäkringslagen (1999:799) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SOU Statens offentliga utredningar UB Utsökningsbalken YFL Lagen ( ) om yrkesskadeförsäkring YL Lagen om försäkring för vissa yrkessjukdomar ÄB Ärvdabalken 16

17 Sammanfattning Kap. 1 Allmänt om lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF). Bakgrund och historik. Kap. 2 Bestämmelser om anmälan, ansökan och prövning samt ett metodstöd för handläggning av ansökan. Kap. 3 Kapitlet beskriver bestämmelserna om försäkringens omfattning. Vilka som omfattas av LAF och vid vilka situationer. Kap. 4 Kapitlet innehåller metodstöd för dokumentation i arbetsskadeärenden och beskrivning av utredning olycksfall och annan skadlig inverkan. Kap. 5 I detta kapitel behandlas bestämmelser i 2 kap LAF. Generellt arbetsskadebegrepp, vid vilka situationer det kan vara fråga om en arbetsskada, olycksfall och annan skadlig inverkan, befintligt skick. Kapitlet innehåller även metodstöd för exponeringsutredning. Kap. 6,7 Här redogörs för ersättningar vid sjukdom, bland annat särskild arbetsskadeersättning, sjukpenning, vårdförmåner och särskilda hjälpmedel. Det finns även ett metodstöd för handläggning av tandskadeärenden. Ersättning i förebyggande syfte beskrivs. Kap. 8 I detta kapitel beskrivs krav på medicinskt underlag. Den försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivarens roll och arbetsuppgifter beskrivs här. Kapitlet innehåller även ett metodstöd för handläggare och försäkringsmedicinsk och försäkringsodontologisk rådgivare. Kap. 9 Kapitlet innehåller grunderna för rätt till egenlivränta. 17

18 Kap. 10 I detta kapitel beskrivs bestämmelserna om rehabilitering och ersättning enligt LAF under tid med rehabilitering. Kap. 11 Bestämmelserna om ersättning vid dödsfall på grund av en arbetsskada. Kap. 12 Samordning med andra förmåner. Kap. 13 Förmåner enligt EG-förordningen och konventioner. Kap. 14, 15 och 16 Tidigare bestämmelser samt övergångsbestämmelser. Kap. 17 Beskrivning av hur livränta beräknas Kap. 18 Hur livräntan ska betalas ut vid institutionsvistelse som bekostas av staten Kap. 19, 20 och 21 Bestämmelserna vid utbetalning av livränta och samordning vid retroaktiv utbetalning Kap 22 Bestämmelser om pensionsgrundande livränta Kap 23 Bedöma rätten till ersättning. Kapitlet innehåller även metodstöd om särskild beslutsordning, skriva slutligt föredragningsmissiv, bedöma rätten till förmån, kommunicera och informera samt kvalitetssäkra. Kap 24 18

19 Beslut hos Försäkringskassan. Kapitlet innehåller även Metodstöd särskild beslutsordning, inför beslut, föredra och besluta. Kap 25 Övrig handläggning efter beslut. Kapitlet innehåller bland annat omprövning, ändring och överklagande av beslut om arbetsskada, återbetalningsskyldighet och ett metodstöd om efterkontroll. 19

20

21 Läsanvisningar Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäkringskassans personal. Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden. Hänvisningar I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter, allmänna råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna styrdokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser. I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen. Exempel Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskrivningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas. Historikbilaga Denna vägledning har reviderats. I en bilaga till vägledningen finns en historikbilaga. Den innehåller en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historikinformationen får man en överblick över de viktigaste nyheterna i denna version av vägledningen. Att hitta rätt i vägledningen I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister. Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägledningens kapitel och avsnitt. I början av vägledningen finns en sammanfattning som övergripande beskriver innehållet i de olika kapitlen. Vägledningens struktur följer processen för att utreda och besluta om rätten till ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen. Sakregistret finns sist i den tryckta vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar. 21

22 22 Vägledning 2003:4 Version 5

23 1. Inledning Detta kapitel behandlar historik och det grundläggande syftet med arbetsskadeförsäkringen. Här redogörs också för övergångsbestämmelserna när lagen infördes 1977 och när den ändrades 1993, 2002 och Historik Arbetsskadeförsäkringen är vår äldsta socialförsäkring. Den första lagen på området kom redan år 1901 och enligt den lämnades ersättning till följd av olycksfall i arbeten inom industrin. Den avlöstes 1916 av lagen om försäkring för olycksfall i arbetet (OL). År 1929 tillkom lagen om försäkring för vissa yrkessjukdomar (YL). Den utvidgade försäkringen till en del sjukdomar som inte var orsakade av olycksfall men som ändå härrörde från arbetet. OL och YL ersattes år 1955 av lagen om yrkesskadeförsäkring (YFL). YFL gällde fram till den 1 juli 1977 då lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF) trädde i kraft. Det grundläggande syftet med en försäkring vid skador i arbetet är att det har ansetts att den som skadas i sitt arbete bör ha ett starkare skydd än den som skadar sig utanför arbetet. Detta bygger på uppfattningen att den som förvärvsarbetar löper större risk att skadas än andra. 1.2 Generellt arbetsskadebegrepp Införandet av LAF innebar att vi fick ett generellt arbetsskadebegrepp. Detta betyder att i princip alla skador och sjukdomar som har uppstått på grund av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet kan ge rätt till ersättning enligt LAF. Endast när det gäller sjukdom som har orsakats av smitta samt vissa skador som är av psykisk eller psykosomatisk natur finns i LAF en begränsning av ersättningsrätten. 1.3 Administration Arbetsskadeförsäkringen administreras av Försäkringskassan (1 kap. 2 LAF). 1.4 Finansiering LAF finansieras genom avgifter som betalas av arbetsgivare och egenföretagare. 23

24 1.5 Förebyggande arbetarskydd Försäkringen har en viktig funktion för det förebyggande arbetarskyddet. Alla anmälda arbetsskador ska rapporteras Arbetsmiljöinspektionen för att ingå i informationssystemet om arbetsskador (ISA) hos Arbetsmiljöverket (12 förordningen 1977:284 om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd FASP). ISA infördes år 1979 och är ett system för att registrera anmälda arbetsskador, dvs. arbetsolyckor, arbetssjukdomsfall och färdolyckor. Arbetsmiljöverket ansvarar för systemet. Den främsta uppgiften för ISA är att ge underlag för en arbetsskadestatistik som ska göra det lättare att förebygga olyckor och arbetssjukdomar. 1.6 Avtalsförsäkringarna Ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen kompletteras för det stora flertalet arbetstagare med någon form av avtalsförsäkring. Ramarna för dessa finns utformade i kollektivavtal. En avtalsförsäkring är en anställningsförmån som bestäms i ett kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter. Alla anställda hos en arbetsgivare med kollektivavtal har automatiskt de försäkringar som man har kommit överens om i avtalet. Avtalsförsäkringarna administreras av AFA Försäkring som är en gemensam organisation för de tre försäkringsbolagen AFA Trygghetsförsäkring, AFA Sjukförsäkring och AFA Livförsäkring. AFA administrerar även avtalet om ersättning vid personskada. Försäkringarna kan ge ersättning för inkomstförlust, kostnader samt så kallad ideell ersättning, till exempel för sveda och värk och invaliditet. Anmälan enligt avtalsförsäkringarna görs fristående från anmälan enligt arbetsskadeförsäkringen. Ytterligare information om trygghetsförsäkringarna kan lämnas av AFA Försäkring. 1.7 Lagändringar 1 juli 1977 Enligt övergångsbestämmelserna till LAF gäller äldre bestämmelser fortfarande i fråga om skada som har inträffat före den 1 juli Detta innebär att LAF tillämpas på skadefall som har inträffat eller visat sig efter den 30 juni För skador som har inträffat tidigare gäller fortfarande YFL eller äldre lag. 1 januari 1993 LAF ändrades från och med den 1 januari Den mest genomgripande förändringen var att en strängare bevisregel infördes. Enligt övergångsbestämmelserna gäller äldre bestämmelser för skador som har inträffat före den 1 januari 1993 och som har anmälts till Försäkringskassan senast den 30 juni

25 Skador som anmäls fr.o.m. den 1 juli 1993 bedöms enligt det skadebegreppet som infördes fr.o.m. den 1 januari 1993, även om skadan har inträffat före detta datum. 1 juli 1993 Den 1 juli 1993 trädde nya regler om ersättning i kraft. Rätten till arbetsskadesjukpenning slopades för personer som är sjukpenningförsäkrade enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Ersättning enligt LAF betalas endast ut vid bestående nedsättning av arbetsförmågan, dvs. först när livränta blir aktuell. Förändringen innebär också att ersättning inte längre betalas ut från LAF för andra kostnader än för sjukvård utomlands, tandvård och särskilda hjälpmedel. För en arbetsskada som inträffat före den 1 juli 1993 men som har anmälts efter detta datum och godkänts enligt den strängare bevisregeln kan den försäkrade ha rätt till arbetsskadesjukpenning t.o.m. den 30 juni juli 2002 Den 1 juli 2002 ändrades den så kallade bevisregeln. Den tidigare ordningen med bedömning i två led ändrades till förmån för en helhetsbedömning med ett enhetligt beviskrav. Ändringen motiverades med att tillämpningen hade upplevts som alltför restriktiv och att det ställts för hårda krav för att en sjukdom skulle kunna godkännas som arbetsskada. Detta gällde främst muskuloskeletala sjukdomar som drabbar kvinnor i större utsträckning än män. Vidare ändrades undantaget från arbetsskadebegreppet som gäller psykiska eller psykosomatiska sjukdomar. Detta ska inte längre omfatta skador orsakade av arbetstvister i form av rättsliga tvister. De nya bestämmelserna trädde i kraft den 1 juli Äldre bestämmelser ska fortsätta att gälla för arbetsskador som har inträffat före den dagen. Från och med 1 juli 2002 infördes också bestämmelser om att Försäkringskassan i samband med beslut om livränta ska bedöma om förnyad utredning av förmågan att skaffa inkomst genom arbete ska göras efter viss tid. 1 januari 2003 Den 1 januari 2003 infördes den särskilda arbetsskadeersättningen som betalas till den som beviljas ersättning för inkomstförlust till följd av arbetsskada. Den särskilda arbetsskadeersättningen betalas ut som en kompensation för det inkomstbortfall som systemet med karensdag medför. Övriga ändringar som infördes från denna tidpunkt är att skriftlig ansökan ska göras av den som vill få sin rätt till ersättning från försäkringen prövad, att livränta ska beviljas när förmågan att skaffa inkomst genom arbete är varaktigt nedsatt eller kan antas bestå under minst ett år, indexering av livräntan, samordning mellan livränta och sjuk- och aktivitetsersättning, 25

26 samordning mellan livränta och sjukpenning, omprövning av livränta när inkomsten som skadad ökat väsentligt samt att den som har livränta är skyldig att anmäla ändrade förhållanden. 1 januari 2006 Den 1 januari 2006 infördes bestämmelser om att livränteunderlaget endast ska fastställas vid den tidpunkt från vilken livränta utges första gången. Bestämmelserna tillämpas på beslut om nya livräntor som fattas från och med den 1 januari 2006 även om en ansökan om livränta kommit in till Försäkringskassan före den tidpunkten. För livräntor som har beslutats före år 2006 ska äldre bestämmelser fortfarande gälla. Det gäller även vid omprövning av livräntan och vid prövning om rätt till fortsatt livränta efter en period med tidsbegränsad livränta. 1 januari 2008 Den 1 januari 2008 upphörde socialförsäkringsnämnderna. Beslut i ärenden som tidigare avgjorts i socialförsäkringsnämnd fattas i stället av en tjänsteman hos Försäkringskassan. En särskild beslutsordning tillämpas för dessa ärendeslag. 1 december 2008 Den 1 december 2008 trädde nya regler i kraft för de personer som har sjukersättning tills vidare enligt reglerna före den 1 juli De nya reglerna innebär att personer med sjukersättning kan förvärvsarbete och att inkomsten minskar sjukersättningen genom ett beräkningssystem med steglös avräkning. De nya reglerna gäller också egenlivränta som samordnas med sjukersättning. Livräntan ska minskas i de fall hela sjukersättningen är bortreducerad. Reglerna innebär också att rätten till sjukersättning och livränta inte kan omprövas när någon arbetar enligt reglerna om steglös avräkning. 26

27 2. Anmälan, ansökan och prövning I detta kapitel behandlas anmälan om arbetsskada, ansökan om ersättning från arbetsskadeförsäkringen och när Försäkringskassan ska pröva om den försäkrade har ådragit sig en arbetsskada. Kapitlet innehåller också ett metodstöd för handläggning och bekräftelse av ansökan. 2.1 Anmälan om arbetsskada Arbetstagare och studerande Den anställda ska omedelbart underrätta sin arbetsgivare om arbetsskadan. Underrättelsen ska lämnas till den arbetsgivare där arbetstagaren var anställd när skadan inträffade. Om det finns någon som på arbetsgivarens vägnar förestår arbetet får anmälan lämnas till denne. Om det gäller en arbetssjukdom ska den anställda underrätta den arbetsgivare där han eller hon senast var utsatt för skadlig inverkan. Har den arbetsgivaren upphört med sin verksamhet kan den anställda underrätta sin nuvarande arbetsgivare. Han eller hon kan i sådana fall även själv anmäla skadan till Försäkringskassan. En studerande som drabbas av en skada ska meddela detta till skolans rektor eller någon annan som förestår utbildningen (8 kap. 1 LAF) Arbetsgivare Arbetsgivare eller arbetsföreståndare som får meddelande om en skada ska anmäla detta till Försäkringskassan. Andra försäkrade än arbetstagare ska själva anmäla skadan till Försäkringskassan. Har den skadade avlidit till följd av skadan görs anmälan av den som har rätt att företräda dödsboet (8 kap.1 LAF). Anmälan om arbetsskada ska göras på särskild blankett. Denna fastställs av Försäkringskassan efter samråd med Arbetsmiljöverket eller beträffande arbete på fartyg med Sjöfartsverket (9 FASP) EU och EES-medborgare EU och EES-medborgare som inte är bosatta i Sverige men som till följd av arbete i Sverige omfattas av LAF ska enligt bilaga 2 till förordningen 574/72 resp. VI till EES-avtalet lämna anmälan om arbetsskada till Försäkringskassan på den ort där arbetet utförs. 27

28 2.1.4 Skada utanför Sverige Om en enskild drabbas av en arbetsskada utanför Sverige kan anmälan göras hos svensk beskickning eller svenskt konsulat (11 FASP). För personer som omfattas av EU:s regler gäller speciella regler för anmälan, se vidare kapitel När ska anmälan göras Anmälan ska göras om arbetsskadan har medfört eller kan antas medföra rätt till sjukvårdsersättning, sjukpenning eller rehabiliteringsersättning enligt AFL, rätt till sjuklön enligt lagen om sjuklön (SjLL), rätt till ersättning enligt LAF, eller sveda och värk eller lyte eller annat stadigvarande men (8 FASP) Utebliven anmälan Försäkringskassan kan ta kontakt med den arbetsgivare som inte sänder in anmälan trots påminnelse från Försäkringskassan eller den skadade. Försäkringskassan bör då erinra arbetsgivaren om skyldigheten att anmäla skador till Försäkringskassan. Det är lämpligt att Försäkringskassan samtidigt lämnar upplysningar om att den som inte fullgör sin anmälningsskyldighet kan dömas till böter (8 kap. 11 LAF). Även om Försäkringskassan inte lyckas få arbetsgivaren att skicka in anmälan kan kassan ändå pröva om en försäkrad har rätt till ersättning enligt LAF. Anmälan är alltså inte ett villkor för att kunna pröva rätten till ersättning. Försäkringskassan kan också på andra sätt än genom anmälan få kännedom om eventuella arbetsskador. En ansökan om ersättning enligt LAF, en rehabiliteringsutredning, en ansökan om sjuk- eller aktivitetsersättning eller om handikappersättning kan innehålla uppgifter som pekar på att en arbetsskada föreligger. I sådana fall är det lämpligt att Försäkringskassan ser till att arbetsgivaren gör en anmälan om arbetsskada Skyddsombud Arbetsgivare eller arbetsföreståndare ska samråda med skyddsombudet om arbetsskadeanmälan och ge ombudet en kopia av denna (10 FASP) Kopia av anmälan Försäkringskassan ska skicka en kopia av arbetsskadeanmälan till Arbetsmiljöverket eller vid arbete på fartyg till Sjöfartsverket (12 FASP). Arbetsmiljöverket får numera tillgång till en kopia av anmälan genom elektronisk överföring. 28

29 2.2 Ansökan om ersättning Ansökan om ersättning enligt LAF ska göras skriftligt hos Försäkringskassan (8 kap. 2 LAF). Det gäller även om en försäkrad vill få sin rätt till högre livränta prövad på grund av att en ändring av betydelse har skett i de förhållanden som var avgörande för beslutet. Ansökan kan göras på blankett som har fastställts av Försäkringskassan eller genom annat skriftligt meddelande. När en försäkrad endast ansöker om sjukpenning enligt LAF kan blanketten Begäran om sjukpenning betraktas som en ansökan. Den dag som ansökan kom in till Försäkringskassan betraktas som ansökningsdag. Beträffande ansökan om förmåner till efterlevande, se kapitel 11. Det skriftliga ansökningsförfarandet påverkar inte arbetsgivarens skyldighet att göra anmälan om arbetsskada (prop. 2001/02:81 om vissa arbetsskadefrågor m.m., avsnitt 5.2, s. 54). I en skriftlig ansökan ska framgå vilken ersättning som den försäkrade vill ha, för vilka sjukdomar eller skador som ersättningen begärs, den tidsperiod som den begärda ersättningen avser (prop. 2001/02:81 avsnitt 5.2, s. 53). Detta är den försäkrades yrkande och ramen för Försäkringskassans prövning. Uppgifterna i ansökan bör vara detsamma både när det finns en tidigare godkänd arbetsskada och när det finns en arbetsskadeanmälan som inte har prövats av Försäkringskassan. En nära anhörig som önskar få del av en livränta, som med stöd av 6 kap. 8 LAF inte betalas ut, måste göra en skriftlig ansökan hos Försäkringskassan. Se vidare Vägledning 2004:9 Sjukersättning och aktivitetsersättning - rätten till, beräkning m.m., avsnitt 16.6 och avsnitt 18.2 i denna vägledning Ansökan om fortsatt livränta En försäkrad som har en tidsbegränsad livränta och som önskar få fortsatt livränta då denna upphör måste också göra en ansökan. Detta gäller oavsett om livränta tidigare har beviljats efter ansökan av den försäkrade. Det är lämpligt att den försäkrade informeras om detta när tidsbegränsad livränta beviljas Försäkringskassans serviceskyldighet Det ingår i Försäkringskassans serviceskyldighet att, när det behövs, hjälpa den försäkrade med utformningen av ansökan (prop. 2001/02:81 avsnitt 5.2, s. 53). Om den försäkrade inte har sökt ersättning från arbetsskadeförsäkringen, men det av handlingarna framgår att det finns skäl att rätten till ersättning 29

30 prövas bör Försäkringskassan kontakta den försäkrade och informera om möjligheten att göra en ansökan och att Försäkringskassan kan vara behjälplig med utformningen (prop. 2001/02:81 avsnitt 5.2, s. 54). Det är lämpligt att Försäkringskassan tar ett sådant initiativ när förutsättningarna för rätt till livränta bedöms vara uppfyllda och arbetslivsinriktad rehabilitering i form av yrkesutbildning påbörjas, sjuk- eller aktivitetsersättning beviljas, den försäkrades arbetstid har minskat, Försäkringskassan känner till att en försäkrad omplaceras eller byter arbete och får en sänkt inkomst (JO-beslut ). Försäkringskassan ska pröva rätten till livränta från den tidpunkt som den försäkrade i sin ansökan har angett att han eller hon söker ersättning. Livränta kan inte beviljas från en tidigare tidpunkt än vad den försäkrade har ansökt om. Om handläggaren vid sin utredning konstaterar att det klart framgår att livränta kan beviljas från en tidigare tidpunkt ingår det i Försäkringskassans serviceskyldighet att han eller hon kontaktar den försäkrade och informerar om möjligheten att ändra yrkandet. Handläggaren får då inte föregå Försäkringskassans beslut utan endast informera om möjligheten att få livränta från en viss tidpunkt. När den försäkrade begär Försäkringskassans hjälp med att bestämma från och med vilken tidpunkt som han eller hon ska ansöka om livränta ska handläggaren informera om de förutsättningar som gäller för att livränta ska kunna beviljas. Av beslutet måste det klart framgå vilken tid Försäkringskassans prövning omfattar. Om Försäkringskassan prövar och beviljar livränta från den tidpunkt som har yrkats i ansökan får det inte anges i beslutet att arbetsförmågan först då blivit varaktigt nedsatt. Det kan tyda på att Försäkringskassan prövat varaktigheten för tid före den tidpunkt som den försäkrade har yrkat i sin ansökan. En försäkrad kommer in med en ansökan om livränta från och med oktober Av handlingarna framgår inte klart att han kan vara berättigad till livränta från en tidigare tidpunkt varför livränta prövas och beviljas från oktober Av beslutet framgår att Försäkringskassan har prövat om arbetsförmågan är varaktigt nedsatt från och med oktober Den försäkrade kommer senare in med en ny ansökan från och med april Försäkringskassan kan då pröva rätten till livränta från denna tidpunkt. I ansökan ska den försäkrade uppge vilken skada eller sjukdom som yrkandet avser. Den som har en tidigare godkänd arbetsskada och yrkar livränta från en senare tidpunkt måste också klargöra om yrkandet avser en prövning av samband med tidigare godkänd skada eller om han eller hon vill att För- 30

31 säkringskassan ska pröva samband med ny skadlig inverkan. Se även avsnitt 9.1 Fullständig sakprövning. En försäkrad ansöker om livränta från och med mars månad Av ansökan framgår klart att ansökan endast avser ersättning för en tidigare godkänd skada med visandedag Han har då fått sjukpenning enligt LAF under en period. Försäkringskassan prövar endast enligt yrkandet. Det innebär att Försäkringskassan prövar om nedsättningen av arbetsförmågan 2003 har samband med den skadliga inverkan eller det olycksfall som tidigare prövats. Om den försäkrade ansöker om ersättning för en tidigare arbetsskada men det av utredningen framgår att det kan finnas rätt till livränta på grund av ny skadlig inverkan ingår det i Försäkringskassans serviceskyldighet att informera den försäkrade om möjligheten att göra ytterligare en ansökan. 2.3 Prövning av rätt till ersättning och avvisning Försäkringskassan ska så snart som möjligt bestämma vilken ersättning som ska betalas ut (8 kap. 3 LAF). Arbetsskadeärenden handläggs på nationella försäkringscenter (NFC). Om det finns särskilda skäl kan ansvaret för handläggningen av ärenden flyttas mellan NFC. ( Avsnittet Fördelning av ärenden Försäkringskassans arbetsordning) Bosatt i Sverige För dem som är bosatta i Sverige handläggs arbetsskadeärenden på fem NFC. Nischförmåner, ärenden enligt LSP och YFL samt ärenden med skyddad identitet har koncentrerats till olika NFC. Det är följande fem NFC som handlägger arbetsskador för bosatta i Sverige; NFC Göteborg Gårda, även efterlevandelivränta och begravningshjälp för hela Sverige, NFC Malmö, även sjukvård utomlands för hela Sverige, NFC Norrköping, NFC Stockholm Sollentuna, även YFL-ärenden och ärenden med skyddad identitet för hela Sverige, NFC Örebro, även LSP-ärenden för hela Sverige. (Bilaga 2 Försäkringskassans arbetsordning) 31

32 Inte bosatt i Sverige Om en person inte är bosatt i Sverige men regelmässigt tillbringar sin dygnsvila i Sverige eller regelmässigt arbetar i Sverige, så ska ärendet handläggas av NFC enligt samma indelning som för bosatta i Sverige. NFC Visby handlägger alla förmåner enligt LAF och LSP för utlandsbosatta som inte regelmässigt tillbringar sin dygnsvila eller inte arbetar i Sverige Prövning endast för att bestämma ersättning Försäkringskassan ska bara pröva om den försäkrade har en arbetsskada om det behövs för att bestämma om ersättning enligt LAF eller om fler dagar med förlängd sjukpenning (8 kap. 3 LAF). I förarbetena till LAF (prop. 1992/93:178 om vissa socialförsäkringsfrågor avsnitt 9.6 s. 50) uttalas det att Försäkringskassan i regel inte kommer att ha anledning att pröva om den försäkrade har ådragit sig en arbetsskada förrän i samband med att en anmäld arbetsskada har föranlett arbetsbyte med inkomstförlust som följd eller i samband med en förtidspensionsprövning och fråga om rätt till livränta således uppkommit. Om en försäkrad i sin ansökan anger att han eller hon vill ha frågan om arbetsskada prövad av Försäkringskassan utan att begära ersättning enligt LAF ska Försäkringskassan inte göra någon sakprövning. Försäkringskassan ska avvisa den försäkrades yrkande genom ett beslut med överklagandehänvisning. Eftersom det är ett beslut enligt förvaltningslagen (FL) är överklagandetiden tre veckor. Se vidare Vägledning 2004:7 Försäkringskassan och förvaltningslagen avsnitt FL:s regler om kommunicering gäller även i ett sådant ärende Begäran om ny prövning Beslut som inte har prövats av domstol Om den försäkrade, som tidigare har fått beslut i ett arbetsskadeärende, gör en ansökan för att Försäkringskassan ska pröva samma fråga på nytt ska Försäkringskassan ta upp frågan till en ny prövning, med den begränsning som anges i 6 kap. 6 LAF (RegR-dom , är refererad RÅ 2005 ref. 16). 32 En försäkrad hade sjukersättning under tiden januari 2003 till och med maj Försäkringskassan prövade den försäkrades rätt till livränta under tiden för sjukersättning. Prövningen avsåg ryggbesvär som enligt ansökan hade orsakats av ett olycksfall i arbetet. Försäkringskassan beslutade i juni 2004 att inte bevilja livränta med motiveringen att övervägande skäl inte talade för att sjukdomen hade orsakats av olycksfallet. I oktober 2004 återkommer den försäkrade med en ny an-