Dissociation i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar

Transkript

1 Dissociation i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar Robert Lundgren Erik Wallentin Sammanfattning. Föreliggande uppsats redovisar en intervjustudie med tio psykoterapeuter från olika verksamhetsområden. Syftet var att undersöka huruvida dissociation är ett användbart begrepp i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar och unga vuxna samt hur psykoterapeuter definierar, diagnostiserar och behandlar dissociation i dessa åldersgrupper. Data bearbetades enligt en kvalitativ metod med en fenomenologisk ansats. I resultaten framkom en mängd kliniska observationer av fenomenet dissociation, resonemang kring differentialdiagnostik, bland annat i relation till psykotiska tillstånd, samt en genomgående syn på traumatiska upplevelser som huvudsaklig orsaksfaktor. Vidare betonade deltagarna vikten av att psykoterapeuten vid arbete med svårt traumatiserade individer vågar möta alla känsloreaktioner som väcks i det terapeutiska arbetet. Generellt uppfattades begreppet dissociation vara mycket användbart i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar. Dissociation är ett begrepp som under de senaste decennierna rönt ett allt större intresse inom psykiatriskt och psykoterapeutiskt arbete. Samtidigt finns skiljaktigheter i synen på hur begreppet ska definieras och hur fenomenet ska förstås. Vanligtvis förknippas dissociation med traumatiska erfarenheter. Detta är dock omdebatterat i vissa sammanhang, bl a kring frågan huruvida minnen av bortglömda sexuella övergrepp kan återerinras i psykoterapeutiskt arbete, det som skeptiker beskrivit som False memory syndrome (Putnam, 1997). Det finns också teoretiska resonemang om att dissociation kan förstås i ett kontinuum från normalitet till psykopatologi. En följd av detta resonemang är att utvecklandet av multipla personligheter (MPD/DID) avspeglar ett extremt uttryck för normala försvarsreaktioner på upplevelser av stress och ångest (Diseth & Christie, 2005; Putnam, 1997). Vi anser att det finns ett flertal skäl att öka kunskapen kring hur man identifierar, diagnostiserar och behandlar dissociation hos barn och ungdomar. Inom Barn- och ungdomspsykiatriskt arbete möter vi exempelvis ofta ungdomar som uppvisar tecken som påminner om beskrivningar av dissociativa symtom. Vidare konstaterar flera författare svårigheter att skilja ut en mängd psykiatriska tillstånd från dissociativa störningar, exempelvis psykoser, bipolaritet, borderline personlighetsstörning och ADHD (Diseth & Christie, 2005; Putnam, 1997). Därutöver finns hypoteser om att en stor andel patienter som vårdas inom vuxenpsykiatri samt patienter med svårförklarade somatiska symtom har en problematik som kan kopplas till dissociativa processer och en traumatisk bakgrundshistoria (Rodin, de Groot & Spivak, 1998). Diseth och Christie (2005) hävdar att många som arbetar med barn och ungdomars psykiska hälsa i Norden har en begränsad kunskap om och/eller en skeptisk inställning till fenomenet dissociation och dess koppling till traumatiserande erfarenheter. De spekulerar kring huruvida detta delvis kan bero på ett motstånd mot att konfronteras med frågeställningar om övergrepp på barn. Dock konstaterar de även andra förklaringar till underdiagnostisering av dissociativa störningar, exempelvis svårigheter att tolka en ofta komplex symtombild med varierande psykologiska och kroppsliga uttryck. 1

2 Allt detta sammantaget har bidragit till vårt intresse att närmare undersöka fenomenet dissocation. Vi har dock för detta arbete specifikt valt att fokusera på dissociation relaterat till psykoterapeutiskt arbete med ungdomar. Historik Fall av dissociativa störningar har dokumenterats redan på 1600-talet. På 1800-talet fanns en relativt stor mängd fallbeskrivningar, vilket även inkluderar ett antal beskrivningar av barn och ungdomar. Man har också kunnat konstatera en samstämmighet mellan dessa beskrivningar och de fall som dokumenteras idag (Putnam, 1997). För att förstå dissociation ur ett historiskt perspektiv underlättar det att använda ICD-10:s definition som även inbegriper det som tidigare definierats som konversionstillstånd. Just konversionsstillstånd eller hysteri var i slutet av 1800-talet ett centralt fenomen i studerandet av det mänskliga psyket (Herman, 1992). Sigmund Freud och den franske psykiatern Pierre Janet var två pionjärer inom området, vilka båda inledningsvis uppfattade konversionstillstånd vara relaterade till psykiska trauman. För de medvetandeförändringar som observerades vid konversionstillstånd använde Janet begreppet dissociation (McWilliams, 2000; Nemiah, 1998). Begreppet dissociation fick dock inte någon större genomslagskraft vid denna tid. Den fortsatta synen på konversionshysteri kom att präglas av att Freud gav upp sin tidiga teori om sexuella trauman och valde att se bortträngning av sexuella impulser som främsta förklaring till konversionshysteriska patienters symtombild (Herman, 1992; McWilliams, 2000). Herman (1992) uppfattar att Freuds revidering av sin syn på konversionstillståndens bakomliggande orsaker delvis berodde på att teorin om sexuella trauman inte var politiskt acceptabel. Motstånd mot att acceptera att barn utsätts för sexuella övergrepp är ett återkommande tema i beskrivningar av dissociation ur ett historiskt perspektiv. Flera författare hävdar att detta var en avgörande anledning till att fenomenet dissociation förblev ett försummat område under större delen av 1900-talet (Herman, 1992; McWilliams, 2000). Dissociation införlivades som en diagnostisk kategori i DSM-IV 1980 och i ICD Diseth och Christie (2005) beskriver hur studerandet av dissociation hos barn och ungdomar har utvecklats från fallbeskrivningar i slutet av 1980-talet till systematiska kartläggningar med hjälp av nya diagnostiska instrument under 90-talet. De framför vidare att denna utveckling bidragit till att man också kunnat dra slutsatsen att dissociativa symtom korrelerar med en historik av övergrepp och traumatiska erfarenheter. Definition Putnam (1997) konstaterar att dissociation kan definieras på flera olika sätt, men att ett gemensamt drag är att fenomenet inbegriper ett misslyckande i integreringen av information och erfarenheter utifrån vad man normalt kan förvänta. De två stora diagnostiska klassifikationssystemen DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) och ICD-10 (World Health Organization & Socialstyrelsen, 1997) är exempel på olikartade definitioner av dissociation. DSM-IV fokuserar i första hand på psykiska symtom, medan ICD-10 har valt att integrera det som tidigare kallats 2

3 konversionstillstånd och lägger därmed större vikt på medicinskt icke förklarbara kroppsliga symtom. Enligt DSM-IV definieras dissociation som en störning i vanligen integrerade funktioner avseende medvetande, minne, identitet eller perception av omvärlden. ICD-10 inkluderar därutöver även förlust av normal integration avseende omedelbara sensationer samt kontroll över den kroppsliga motoriken. I DSM-IV beskrivs störningen kunna vara antingen plötslig, gradvis uppkommande, övergående eller kronisk. ICD däremot hävdar att alla typer av dissociativa tillstånd brukar gå i remission efter några veckor eller månader. Gemensamt för de båda systemen är att man ser brister i integrativa funktioner som centrala i dissociativa störningar. Båda systemen betraktar dissociativa störningars uppkomst som huvudsakligen kopplad till trauma och stressfaktorer. Utöver vad som ovan redogjorts för beskrivs dissociation vanligtvis som en försvarsstrategi för att hantera upprepade traumatiska upplevelser som inte kan/har kunnat uthärdas och bearbetas i det aktuella sammanhanget (Putnam, 1997; Rodin, de Groot & Spivak, 1998). Vidare beskrivs att dissociation, liksom andra psykologiska försvarsmekanismer, uppstår som den bästa möjliga anpassningen utifrån den utvecklingsnivå och det sammanhang individen befinner sig i, men att strategin efter hand blir alltmer inadekvat (McWilliams, 2000). Diseth och Christie (2005) använder en distinktion, bland annat utifrån DSM-IV och ICD-10:s diagnostiska kriterier, bestående av en uppdelning i primär, sekundär och tertiär dissociation. Primär dissociation består av en fragmentering av känslor från det verbala eller perceptuella innehållet i minnet, sekundär dissociation innebär ett annorlunda medvetandetillstånd eller trans (där man både kan känna sig vara och observera sig själv samtidigt) och tertiär dissociation innefattar olika jagtillstånd som vid multipla personligheter. Diseth och Christie (2005) definierar dissociation hos barn och ungdomar som en utvecklingsmässig störning avseende integration av minne medvetenhet, identitet och perception, vilket också manifesteras som kroppsliga sensationer i störningar av rörelser och andra kroppsliga funktioner, Symtombeskrivning Putnam (1997) delar in dissociativa symtom i två huvudgrupper där den första benämns som Amnesi och övriga minnesrelaterade symtom och den andra som Dissociativa processsymtom (egen översättning). Den förstnämnda innefattar bl a minnesförluster, fugue episoder (episod av oförmåga att minnas sitt förflutna och/eller sin identitet i kombination med att man lämnat hem eller arbetsplats (American Psychiatric Association, 2002)), anmärkningsvärda växlingar i kunskaper och förmågor, fragmentariskt självbiografiskt minne, svårigheter att bedöma var man inhämtat information ifrån samt svårigheter att bedöma huruvida upplevelser verkligen ägt rum. Den senare innefattar depersonalisation, derealisation, dissociativa hörselhallucinationer, alternativa personlighetstillstånd (deljag), växlande beteende samt tankestörningar (Putnam, 1997). Somatoform dissociation Nijenius et al (1999) skiljer psykologisk dissociation (störningar i minne, medvetande och identitet, jmf DSM-IV:s definition av dissociation) från vad de har valt att kalla somatoform dissociation (störningar i kroppsupplevelser, motorik och andra kroppsfunktioner, jmf ICD- 10). De redogör vidare för en studie som påvisar att somatoform dissociation är ett viktigt inslag i såväl dissociativa störningar som hos många patienter med somatoforma störningar (en grupp diagnoser som i DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002), utöver konverssionssyndrom, även innefattar bl a somatiseringssyndrom, hypokondri och 3

4 somatoformt smärtsyndrom) samt i vissa undergrupper av patienter med ätstörningar. Rodin, de Groot och Spivak (1998) hävdar också att det finns en koppling mellan trauma, dissociation och somatisering. De definierar somatisering som tendenser att uppleva obehag i form av fysiska symtom, kroppslig upptagenhet och/eller sjukdomsrelaterad oro samt att man definierar sig själv företrädesvis i fysiska termer. Putnam (1997) konstaterar att det finns starka samband mellan vanvård av barn/ barnmisshandel och somatisering. Putnam definierar somatisering som återkommande och mångfaldiga somatiska besvär utan tydlig medicinsk förklaring. Dissociation som spektrum Som tidigare nämnts förekommer resonemang kring att man kan betrakta dissociation i kontinuum från normalitet till ett psykopatologiskt tillstånd. Konsekvensen av detta resonemang blir att det mellan dessa poler finns en mängd uttryck för dissociation som både avspeglar individens svårigheter att införliva och integrera upplevelser och erfarenheter samt förmåga att skydda sig från påfrestningar man i stunden inte klarar att hantera (Diseth & Christie 2005; Putnam, 1997). Som exempel på icke patologiska aspekter av dissociation betonas i DSM-IV att fenomenet i vissa sammanhang är ett kulturellt och religiöst accepterat uttryck (American Psychiatric Association, 1994). Diseth och Christie (2005) konstaterar att dissociation även kan betraktas som en kapacitet eller specifik begåvning samt som en adaptiv copingstrategi eller försvarsmekanism som används för att minska upplevelser av ångest och smärta i stressfyllda situationer. Därtill lyfter de fram dissociation som ett terapeutiskt redskap inom hypnosterapi. Diseth och Christie väljer även att betrakta fenomenet utifrån ett utvecklingsperspektiv, där de hävdar att barn har en generellt större benägenhet att dissociera, med en peak vid 9-12 års ålder som efter hand avtar under adolescensen. De konstaterar också att adolescensen innebär ett testande i utformande av identitet vilket kan medföra svårigheter att differentiera mellan denna identitetsförvirring och dissociativa störningar (Diseth & Christie, 2005). Förekomst Den bristande samsynen i hur man definierar begreppet dissociation leder till svårigheter i att fastställa hur vanligt förekommande dissociativa fenomen är. Putnam (1997) hävdar vidare att forskare inom området dissociativa störningar har begränsade kunskaper i epidemiologi. Därigenom har de prevalenssiffror de kommit fram till ett begränsat värde. I DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ges inga siffror på förekomst av dissociativa störningar. Dock konstateras ett ökande antal beskrivningar av dissociativ amnesi, relaterad till barndomstrauman. Putnam (1997) refererar till ett antal prevalensstudier av MPD/DID hos vuxna patienter inom psykiatrisk slutenvård och finner en genomsnittlig förekomst på 5-15 %. Diseth och Christie (2005) konstaterar, utifrån en översikt av forskning på dissociation hos barn och ungdomar att det inte finns tillräcklig grund för att fastställa prevalens. De refererar dock till studier på barn utsatta för sexuella övergrepp eller vanvård, vilka sammantaget visat 4

5 på en förekomst av dissociativa symtom i intervallet %. Parallellt refererar de till studier av dissociativa symtom hos ungdomar i slutenvårdsbehandling vilka påvisar en förekomst i intervallet %. Könsfördelning Enligt Putnam (1997) visar metaanalyser utifrån en större mängd studier som använt instrumentet DES, vilket mäter dissociativa symtom, inga egentlig förekomst av könsskillnader. Dock visar studier på att sex till nio gånger fler vuxna kvinnor än män uppfyller kriterier för dissociativa störningar. Putnam reflekterar över dessa skillnader och presenterar möjliga förklaringar. Exempelvis framförs tankar om att manliga individer med multipla personligheter inte uppmärksammas inom sjukvården eftersom deras antisociala beteende leder till att de hamnar inom kriminalvården. Vidare framförs tankar om att det även kan finnas faktiska skillnader avseende bakgrundshistoria där flickor, i högre grad än pojkar, kan vara i förhöjd risk att utsättas sexuellt under längre perioder av närstående vuxna (Putnam, 1997). Etiologi Traumatiska upplevelser i barndomen Som den största riskfaktorn för utveckling av dissociativa störningar framhåller Putnam (1997) vanvård av barn/barnmisshandel (egen översättning) vilket innefattar försummelse, fysiska övergrepp, sexuella övergrepp och psykologisk misshandel. Naturkatastrofer och krig är exempel på andra riskfaktorer som anges (Putnam, 1997). Vad gäller uppkomsten av multipla personligheter (MPD), eller dess nuvarande beteckning dissociativ identitetstörning (DID), tycks det i litteraturen finnas en samstämmighet kring att upprepade traumatiska erfarenheter i barndomen är av avgörande betydelse (Herman, 1992; Putnam, 1997). Dock bygger denna slutsats på retrospektiva data, vilket kan innebära en viss opålitlighet. Patienter med dissociativ identitetsstörning rapporterar emellertid traumatiska upplevelser under barndomen i sammantaget % av fallen (Putnam, 1997). Rodin, de Groot och Spivak (1998) resonerar kring hur traumatisering hos barn påverkas av hur omgivningen hjälper barnet att hantera och bearbeta den traumatiska händelsen. Vidare framför författarna att en historia av bristande känslomässig intoning från omvårdande vuxna innebär en ökad risk för utvecklandet av dissociation vid traumatiska upplevelser. Dissociation och desorganiserad anknytning Liotti (2004) framhåller relationen mellan dissociativa störningar och desorganiserad anknytning. Bland annat beskriver han likheter mellan barn som i Strange Situation klassificeras som desorganiserade, vuxna som i AAI (Adult Attachement Interview) kategoriseras som unresolved och patienter med dissociativa symtom. Dessa likheter beskrivs som plötsliga avbrott i pågående aktivitet med tecken på mental frånvaro, eller snabba förändringar i beteende som för utomstående ibland ter sig motsägelsefulla. Liottis tolkning är att dessa likheter avspeglar en process där dissociativa tillstånd riskerar att överföras mellan föräldrar och barn. Han refererar till forskning som visar att resultat på AAI kan förutsäga barns beteende i Strange situation i relation till den specifika föräldern (men inte nödvändigtvis till den andre föräldern). Därutöver hänvisar Liotti till en longitudinell studie, utfärdad av Lichtenberg, Lachman och Fosshage (1992) som påvisat att unga vuxna, vilka klassificerats som desorganiserade som spädbarn, skattat högre på skattningsskalor för 5

6 dissociation jämfört med andra grupper. Diseth och Christie (2005) refererar till en studie (Silberg, 2000) som påvisat att 9 % av barnen till en grupp föräldrar med dissociativa störningar själva utvecklade dissociativa symtom. Liotti (2004) beskriver vidare hur kopplingen mellan förälderns unresolved AAI och barnets desorganiserade anknytning förklaras av ett ömsesidigt destruktivt samspelsmönster. I detta mönster väcker spädbarnets krav på omhändertagande obearbetade traumatiska minnen hos föräldern, vilket i sin tur ökar förälderns eget behov av omhändertagande. Enligt Liottis resonemang kan då föräldern omedvetet förvänta sig att barnet ska lindra känslan av obehag. När barnet misslyckas med detta väcks förälderns rädsla och/eller aggressivitet. Sammanfattningsvis ser föräldern omedvetet barnet som en anknytningsperson istället för att tvärtom bemöta barnets behov av tröst av närhet. Paradoxen för spädbarnet är att den anknytningsperson som ska ge trygghet när anknytningssystemet slås på istället riskerar att te sig skrämmande eller skrämd. Denna paradox lämnar barnet utan strategi att hantera situationen eller avbryta den ömsesidigt destruktiva upptrappning som riskerar att uppstå i interaktionen mellan barn och anknytningsobjekt. När barnets vanliga strategier i form av närmande eller undvikande gentemot anknytningspersonen inte längre fungerar, leder detta i sin tur till att normalt integrerande funktioner rasar samman. Detta beskriver Liotti (1992, 2004) som ett första steg i utveckling av dissociation. Liotti (1992, 2004) beskriver också hur utvecklingen av inre arbetsmodeller hos barn som uppvisar en desorganiserad anknytning avspeglar en mångfald av dramatiska och motsägelsefulla erfarenheter av interaktionen med anknytningsobjekt. Det barn vars anknytningsobjekt ter sig skrämmande och/eller skrämda, riskerar att utveckla inre arbetsmodeller av sig själv som sårbart och anknytningsobjektet som farligt, parallellt med inre arbetsmodeller av anknytningsobjektet som sårbart och sig själv som hotande. Ytterligare ett tredje interpersonellt schema etableras utifrån den tidigare nämnda omvända anknytningsrelation där föräldern omedvetet förväntar sig att barnet ska lindra den egna känslan av obehag. Detta skapar förutsättningar för att barnet ska skapa en självbild som räddare. Liotti refererar till studier som visar att barn, vilka klassificerats som desorganiserade vid månaders ålder, uppvisar skyddande eller bestraffande förhållningssätt gentemot föräldrar i skolålder. Följaktligen framträder tre parallella inre arbetsmodeller; räddare, offer och förövare. Dessa inre arbetsmodeller är alltför motsägelsefulla för individen att integrera vilket innebär en utveckling av dissociativa processer (Liotti 1992, 2004). Vidare resonerar Liotti (2004) kring hur det desorganiserade anknytningsmönstret påverkar individens förmåga att hantera senare eventuella traumatiska upplevelse. Han beskriver exempelvis hur stressfyllda upplevelser kan väcka det desorganiserade anknytningssystemet, vilket innefattar föreställningen om att egna uttryck för behov av stöd och tröst skapar smärtsamma interaktioner med anknytningsobjekt. Detta innebär i sin tur större risk att individen inte får det stöd den behöver för att kunna bearbeta den traumatiska upplevelsen. Hypnotiserbarhet Flera författare hävdar (McWiliams, 2000) att hypnotiserbarhet är en förutsättning för att en individ ska utveckla dissociativa symtom medan Putnam och Carlson (1998) ifrågasätter självklarheten i kopplingen mellan dissociation och förmåga till självhypnos. Diseth och Christie (2005) konstaterar, utifrån en omfattande litteraturstudie, att det finns en komplex och icke-linjär relation mellan hypnotiserbarhet och dissociation, vilken påverkas av tidigare traumatiska erfarenheter, familjeklimat och genetisk predisposition. 6

7 Biologiska faktorer Judd och McGlashan (2003) framför en definition av dissociation som ett misslyckande i informationsprocessering. De menar att detta eventuellt är relaterat till att stresshormoner och neurotransmittorer frigörs i samband med traumatiska eller andra kraftigt stressfyllda upplevelser. De påpekar dock att det även finns studier som visar att dissociation inte nödvändigtvis är relaterad till traumatiska upplevelser och framhåller möjliga biologiska bakgrundsfaktorer som förklaring till uppkomsten av dissociation. De betraktar bland annat upptäckten av abnormaliteter i amygdala och hippocampus, som man funnit hos individer med borderline personlighetstörning, som möjlig förklaring till det misslyckande i informationsprocessering som präglar dissociation. Parallellt refererar Diseth och Christie (2005) till neurobiologiska studier som påvisar abnormaliteter i hjärnans utveckling (exempelvis i utvecklingen av limbiska systemet) relaterade till traumatiska erfarenheter i barndomen. Diagnostik I DSM-IV (APA, 2002) delas gruppen Dissociativa störningar in i diagnoserna Dissociativ amnesi, Dissociativ fugue, Dissociativ identitetsstörning, Depersonalisationssyndrom och Dissociativt symdrom UNS (American Psychiatric Association, 2002). Diseth och Christie (2005) hävdar dock att diagnostiska kriterier i ICD-10 och DSM-IV inte alltid kan appliceras på barn och ungdomar. Diseth och Christie (2005) presenterar en genomgång av diagnostiska instrument som är anpassade till barn och ungdomar. A-DES, DIS-Q, SDQ-20 (för somatoform dissociation). De refererar också till diagnostiska intervjuer som Kiddie-SADS och SCID-D-R. Differentialdiagnostik I DSM-IV framförs vikten av att alltid skilja ut och utesluta eventuella somatiska orsaker (American Psychiatric Association, 1994). Diseth och Christie (2005) framhåller att en del dissociativa symtom hos barn och ungdomar, kan misstolkas som psykos, exempelvis att höra inre röster. Vidare framhåller de att snabbt skiftande stämningar kan misstas för bipolär affektiv störning ( rapid cycling ) eller instabil personlighetsstörning. Därutöver beskriver de hur en mängd andra dissociativa uttryck kan misstolkas på grund av likheter med en mängd andra tillstånd, exempelvis generaliserat ångestsyndrom, ADHD, inlärningssvårigheter, beteendestörning och somatiska sjukdomar. Putnam (1997) ger en liknande redogörelse för hur dissociativa störningar kan feldiagnostiseras som andra psykopatologiska tillstånd men konstaterar även att dissociation ofta samvarierar med andra tillstånd. Vidare hävdar Putnam att om det finns en historia av en mängd olika diagnoser finns det skäl att misstänka att det kan föreligga en patologisk dissociativ problematik. Behandling Diseth och Christie (2005) ger en sammanfattning av litteratur om behandling av barn och 7

8 ungdomar med dissociativa störningar. Där beskriver de primära psykoterapeutiska metoder som kognitiv beteendeterapi, hypnosterapi, psykodynamisk terapi, SARI model (se nästa stycke) samt EMDR. Vidare redogör de för kompletterande behandlingsinsatser som familjeterapi och farmakologisk behandling (med reservationen att inga kontrollerade studier av farmakologisk behandling av dissociativa symtom hos barn, ungdomar eller vuxna finns att tillgå). Därutöver beskriver de ytterligare komplement i form av bildterapi, gruppterapi, specialpedagogiskt stöd och slutenvårdsbehandling (vid allvarlig risk för destruktivt beteende gentemot sig själv eller omgivningen). De psykoterapeutiska faser som beskrivs i SARI är 1) Trygghet och stabilisering 2) Tillträde till traumatiskt material 3) Analyserande och omvärderande av traumatiska erfarenheter 4) Personlig integrering och formandet av en ny identitet (Diseth och Christie, 2005). Putnam (1997) beskriver att många kliniker upplever svårigheter i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar med dissociativa störningar, bland annat på grund av att symtomen inte påverkar vardagen i lika hög grad som för vuxna. Syfte Syftet med studien var att undersöka huruvida kliniskt verksamma psykoterapeuter anser att dissociation är ett användbart begrepp i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar och unga vuxna och, om så var fallet, hur de definierar, diagnostiserar och behandlar dissociation i dessa åldersgrupper. Metod Kvalitativ metod Forskningsmetoder som karakteriseras av en strävan att åstadkomma en helhetsbeskrivning av de företeelser, egenskaper, processer, eller innebörder som undersöks kallas med ett samlingsbegrepp för kvalitativa metoder. En ambition med kvalitativ metod är att närma sig sitt intresseområde så förutsättningslöst som möjligt, och slutresultatet skall i minsta möjliga mån vara präglat av forskarens förförståelse (Starrin, Larsson, Dahlgren & Styrborn 1991). Kvalitativ metod använder språket som råmaterial. Med hjälp av kvalitativ metod kan man exempelvis studera människors tankar, upplevelser och känslor och rådata framstår ofta som livfull och enkel att förstå. Kvalitativa metoder lämpar sig väl för hypotesgenerering och för undersökande, upptäcktsorienterad forskning. De tillåter också en flexibel hållning, då de möjliggör för forskaren att modifiera sitt forskningsupplägg under arbetets gång (Barker, Pistrang & Elliott 2002). Fenomenologisk ansats 8

9 När Barker, Pistrang och Elliott (2002) beskriver centrala antaganden inom fenomenologi så nämner de att perception/varseblivning betraktas som den primära psykologiska aktiviteten, eftersom den leder fram till vad individer gör, tänker och känner. De påpekar också att förståelse betraktas som vetenskapens sanna mål, och att ett nyckelantagande är att varje persons perspektiv har sin egen validitet. I denna studie användes en kvalitativ metod med en fenomenologisk ansats med fokus på de intervjuade personernas upplevelser i sitt psykoterapeutiska arbete med klienter/patienter med dissociativ problematik. Syftet med detta tillvägagångssätt var att från de intervjuade personerna få uppgifter eller beskrivningar av personlig karaktär, som komplement till mer generella beskrivningar, vilka återfinns i vedertagen litteratur i ämnet. Begreppet dissociation är, jämfört med många andra psykologiska/psykiatriska begrepp, relativt nytt och svårdefinierat. Vår förhoppning var att fokus på psykoterapeuternas beskrivningar av sina upplevelser skulle bidra till att föra teori och klinisk verklighet närmare varandra. Urval Den ursprungliga tanken var att intervjua psykoterapeuter som arbetade med ungdomar, men för att få en tillräckligt stor grupp inkluderades även psykoterapeuter som arbetade med unga vuxna (upp till 25 år). För att inte texten ska bli alltför otymplig har vi valt att använda beteckningen ungdomar för hela detta åldersspann. Kontakten med psykoterapeuterna etablerades bland annat med hjälp av handledare, kollegor och även tilltänkta intervjupersoner som hänvisade oss vidare till andra psykoterapeuter. Vår ansats var att få en variation avseende psykoterapeuternas teoretiska hemvist, terapeutiska metod, och kliniska verksamhetsområde. De intervjuade personerna benämns fortsättningsvis informanterna eller psykoterapeuterna. Deltagare Intervjugruppen bestod av fyra män och sex kvinnor. Åtta var i sin grundutbildning psykologer, en socionom och en sjuksköterska. Fyra av informanterna arbetade inom privat psykoterapeutisk verksamhet, tre arbetade inom Barn- och Ungdomspsykiatrin, en arbetade på ungdomsmottagning, en arbetade inom kriminalvården och en arbetade vid Kris- och traumaenheten. Nio av informanterna hade genomgått en huvudsakligen psykodynamiskt inriktad psykoterapeututbildning, varav en var utbildad hypnosterapeut. Den tionde informanten hade psykoterapeututbildning med Kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. De individer som informanterna berättar om utifrån sina kliniska erfarenheter benämns som klienter/patienter då informanterna kan ha mött dem i ett privat alternativt offentligt psykoterapeutiskt sammanhang. Procedur Datainsamling 9

10 Data utgjordes av tio intervjuer, ordagrant utskrivna från digitala ljudupptagningar. Utifrån de yttre ramarna för undersökningen gjordes tidigt bedömningen att cirka tio intervjuer borde kunna utgöra lämplig informationsmängd. Intervjuerna var semistrukturerade och bestod av 15 grundfrågor (bilaga 1). Utöver grundfrågorna ställdes följdfrågor och kompletteringsfrågor för att följa upp ytterligare frågor som väcktes under intervjuns gång. Då författarna var osäkra på vilken förförståelse informanterna hade om begreppet dissociation presenterades tidigt i intervjun en kortfattad beskrivning av dissociativa symtom hämtad från Putnam (1997), vilken informanterna gavs möjlighet att kommentera. Databearbetning I kodningsarbetet delades intervjuutskrifterna upp i meningsbärande citat omfattande cirka fyra till fem textrader. Varje citat namngavs med informanternas initialer samt utifrån kronologisk placering i intervjutexten. I normalfallet innebar detta att en intervju på drygt tio sidor reducerades till cirka 5-6 sidor om cirka 50 citatavsnitt/meningsbärande enheter. Inledningsvis kodade vi drygt hälften av intervjumaterialet tillsammans. När relativt god samstämmighet uppnåtts kodades resterande material mer självständigt. Citaten kategoriserades i grupper, vilka successivt, efter flera bearbetningar och sammanslagningar, ledde fram till tretton rubriker i den ursprungliga resultatredogörelsen. Bland citaten gjordes ett urval, där hänsyn togs till om de var illustrativa, representativa eller unika. Inför Aetoliapublicering ombearbetades materialet, och de tretton rubrikerna reducerades till sex, för bättre överskådlighet. Resultat Vi har valt att presentera resultatet under följande rubriker: Definition, Beskrivning, Bedömning, Psykoterapeutiskt förhållningssätt, Psykoterapeutisk teknik och Terapeutrollen. Definition Psykoterapeuterna gav överlag en beskrivning av fenomenet dissociation som överensstämde relativt väl med den definition/symtombeskrivning som vi presenterat i inledningen av intervjun (se bilaga 1). Samtliga informanter beskrev dissociation som en reaktion på känslomässiga upplevelser som individen inte klarat att hantera. Med ett undantag definierades dessa upplevelser som traumatiska. Exempel på traumatiska upplevelser som nämndes var sexuella övergrepp och våld i familjen. Därutöver beskrevs också mobbing, medicinska trauman och trauman orsakade av långvarig sviktande omsorg. Den psykoterapeut som inte fokuserade på traumatiska upplevelser hade en definition av begreppet dissociation som skiljde sig från övriga, där han valde att beskriva dissociation som ett mått på i vilken grad individen är integrerad kontra icke integrerad. Flera av de övriga informanterna hade, som tillägg till den gängse psykopatologiska definitionen av begreppet, tankar om att man kan se dissociation som ett spektrum/kontinuum. Därutöver framfördes tankar om dissociation ur ett utvecklingsperspektiv, där dissociativa yttringar betraktades som 10

11 en del av normalutvecklingen hos ungdomar. Betydelsen av anknytningsmönster vid hanterandet av traumatiska upplevelser var ytterligare en aspekt som framhölls. Kortfattat innebar detta att trygg anknytning utgör en skyddsfaktor mot utvecklandet av dissociativa försvarsmekanismer, medan otrygg anknytning innebär en riskfaktor. De symtom som förknippades med dissociation var exempelvis minnesstörningar, transtillstånd, multipla personligheter, derealisation och depersonalisation, hörsel- och i något fall synhallucinationer. Vidare beskrevs en del somatiska symtom som informanterna uppfattat som dissociativa. Beskrivning De mest återkommande personliga observationerna som beskrevs var minnessvårigheter, växlande tillstånd, frånvarotillstånd och olika typer av overklighetskänslor. Minnessvårigheter kunde visa sig som anmärkningsvärda luckor i individens historiebeskrivning och/eller extrem glömska i vardagen. Det senare kunde handla om uteblivanden som klienten/patienten skyllt på glömska, samt svårigheter att beskriva sekvenser i vardagen på grund av minnesluckor. Det kunde då exempelvis röra sig om att individen inte hade någon aning om hur han/hon förflyttat sig från en plats till en annan eller, i extremfallet, stunder där personen helt glömt av vem den var. 11 det här med hur dom själva beskriver då.. svårt att hålla tråden, man kan inte få ihop en berättelse, dom minns inte saker från barndomen.. dom minns inte saker som hände igår, dom blandar ihop tidpunkterna. Och det kan också vara så att det är så förvirrade berättelser så man undrar om det är sant, kan det verkligen vara sant det här? Som om det glider emellan fantasi och verklighet på något sätt. Svårigheter att hålla tråden kunde beskrivas som att uppmärksamheten slås av och på om vartannat, vilket i sin tur innebär stora koncentrationssvårigheter. Då sade han att det händer mig, jag måste ha.. jag måste.. nu försvann allting.. nu kan jag inte säga något på ett tag.. och detta händer mig jämt, så du får förstå det. Hela samtalet bröts hela tiden och hans.. luckor, som han var väl medveten om, och sade att nu.. nu får jag hålla tyst.. och så kom han tillbaka. Ett annat återkommande tema var observationer av anmärkningsvärda och ibland snabba växlingar i klientens/patientens tillstånd. Dessa observationer kunde röra sig om kroppsliga uttryck, eller mer subtila förändringar i relaterandet till psykoterapeuten...och hon märker inte själv att hon glider över från det ena sättet att vara till ett annat sätt att tänka och känna. Och då kan jag se det i terapirummet i att patienten ändrar kroppsspråk, kroppsposition, mimik, röst, röstläge, tempo. Vidare beskrevs också mer dramatiska växlingar, där framträdandet av multipla personligheter var den mest extrema formen. Exempelvis kunde individen presentera sig med annat namn eller prata om sig själv i tredje person. Vanligare var dock beskrivningar av kraftiga växlingar i beteende under och mellan sessioner. Ett exempel var en klient/patient

12 som gick på toaletten och kom tillbaka med en helt förändrad röst och ett annorlunda beteende. Frånvarotillstånd var ytterligare ett återkommande fenomen som beskrevs. Det kunde handla om klientens/patientens personliga upplevelser av svårigheter att känna sig närvarande i samtal och i kontakt med andra. Oftare rörde det sig dock om psykoterapeuternas observationer i terapirummet. Flera av psykoterapeuterna beskrev att klienten/patienten inte svarar, plötsligt drabbas av trötthet eller försvinner med blicken. Några av informanterna uppfattade frånvarotillstånden som ett försvar mot känslor av obehag som väcks i det terapeutiska arbetet. om man frågar om jobbiga saker som hänt.. så triggar ju det.. saker, och man kan få såna här.. fördröjningar av svaren till exempel, alltså att dom blir.. stoppar.. Eller att ögonen försvinner liksom.. dom lyssnar inåt.. Frånvaroattackerna beskrevs i ett par exempel ha inslag av flashbacks direkt relaterade till traumatiska erfarenheter. Detta medförde att klienten/patienten föreföll frånvarande på grund av ett plötsligt återupplevande av ett traumatiskt minne. Informanterna gav också ett flertal exempel på overklighetskänslor hos klienterna/patienterna, innefattande beskrivningar av att exempelvis känna sig vara utanför sin kropp, att befinna sig långt borta, i en dimma. Några informanter beskrev också klienter/patienter med rösthallucinationer som psykoterapeuten inte bedömde vara av psykotisk natur. rösterna kan ju också säga till att man ska skära sig. Och det kanske är någonting som jag tycke jag stött på, kanske oftast..hos tonårsflickor, då. Att det är röster som skrämmer, att det är röster som bestämmer och det är röster som väcker dom på natten och det är röster som styr och ställer. Bedömning Vad gäller diagnostiskt tillvägagångssätt uppgav flertalet att de använde sig av bedömningssamtal och kliniska intervjuer. De psykoterapeuter som arbetar inom barn- och ungdomspsykiatrin verkade mer benägna att använda skattningsskalor för dissociation, samt även andra typer av utredningsinstrument, exempelvis projektiva test. En informant beskrev sin erfarenhet av att många ungdomar med dissociativ problematik har en bakgrund av en mängd olika psykiatriska diagnoser, på grund av man inte lyckats identifiera den dissociativa symtombilden och den traumatiska bakgrundshistorien Utifrån resonemanget kring diagnostik i föregående stycke torde det vara angeläget att lyfta fram beskrivningar av problematik som kan tänkas samexistera med, och/eller vara sekundär till, dissociativa störningar. Där nämndes exempelvis PTSD, depression, ångest, konversionshysteri, anorexi, bulimi, personlighetsstörningar, alkohol- och drogmissbruk, självskadebeteende, suicidalitet och psykotiska tillstånd. Svårigheter med sömn och koncentration nämndes också. Ytterligare mer specifika exempel som gavs var vaginism, alexitymi och kriminalitet. 12 bulimikern har minnesförlust från det att hon drevs till en bulimisk fas, alltså en ätandevurm, och då kan minnesförlusten börja i butiken. Hon går in.., och hon kommer ihåg att hon gått in i en affär. Och sen så minns hon i stort sett ingenting

13 förrän hon ligger på sängen och vill spy av övermättnad och är fullständigt drogad av mat. Vidare fördes resonemang kring vilka andra tillstånd som kan vara svåra att skilja ut från en dissociativ problematik, samt i viss mån hur man går till väga för denna differentiering. Tillstånd som kommenterades var exempelvis bipolära tillstånd, epilepsi, ADHD och borderline personlighetsstörning. Många uppehöll sig vid skillnader mellan dissociation och psykotiska tillstånd. En sak är en klart tydlig skillnad mellan psykos och dom som dissocierar, det är att, även om verklighetsuppfattningen kan bli lite paranoid hos en dissocierande person, så brukar den dissociativa inte blanda ihop mig med sig själv. Men en psykotisk person blandar ihop jag och du. Denna informant förde även ett resonemang om hur en klient/patient med multipla personligheter kunde te sig psykotisk då hon agerade utifrån ett deljag på en treårings nivå, men att detta endast avspeglade treåringens oförmåga att skilja på verklighet och fantasi. Ett liknande resonemang fördes av en annan informant för att förstå en klients/patients udda beteende utifrån ett traumaperspektiv, där vägran att sova i sin säng visade sig begriplig utifrån att sängen representerade tidigare övergreppserfarenheter. Psykoterapeutiskt förhållningssätt Flera av psykoterapeuterna beskrev sig som mer aktiva i sitt förhållningssätt till klienter/patienter med dissociativ problematik jämfört med andra klient/patientgrupper. Detta innefattade också att man i högre grad ställer specifika frågor om, och ger förklaringar till, den aktuella problematiken. Detta med syfte att normalisera och förmedla en förståelse för att symtomen kan vara ett uttryck för att man en gång varit tvungen att försvara sig själv mot outhärdliga upplevelser. Vikten av att skapa ett tryggt sammanhang lyftes fram av samtliga informanter. I en del resonemang gjordes en direkt koppling till klientens/patientens erfarenheter av att ha varit utsatt för trauman i barndomen, utan att då ha haft tillgång till någon vuxen som i efterhand kunnat förmedla den trygghet som krävs för att barnet ska få hjälp att bearbeta den traumatiska upplevelsen. Vidare fördes resonemang kring vikten av att terapeuten inte själv är rädd för att möta klientens/patientens reaktioner eller berättelser om trauman. jag känner mig ganska lugn och säker och trygg i det relaterandet. Och det tror jag är en av förutsättningarna också för att patienten ska kunna släppa på dissociationen som försvar... att våga lita på att jag står pall va. Och det handlar om att jag måste ju förmedla det, bara på mitt sätt att vara, sitta, andas. Vidare beskrevs hur arbetet med klienter/patienter med dissociativ problematik ofta fortskrider i en långsam och mödosam process för att successivt skapa en trygg situation för patienten. En informant beskrev hur ett alltför konfronterande terapeutisk förhållningssätt kan provocera fram dissociativa reaktioner hos klienter/patienter med en dissociativ grundproblematik. Detta innebär att dissociationen kan fylla en dubbel försvarsfunktion. Den fungerar inte enbart som ett försvar i den ursprungliga övermäktiga situationen, utan även som ett motstånd som förhindrar känslomässig bearbetning i psykoterapin. 13

14 om man säger att man håller isär olika världar om man då försöker, som terapeut, aktivt försöker att få ihop det, så får man vara beredd på att patienten inte är med på det. Ja, att det är ett långvarigt arbete.. ofta. Att dissociativa försvar kan vara ett effektivt skydd mot ångest, beskrevs vara en anledning till att ungdomars motivation till psykoterapi kan svikta. Smärtan i att bearbeta sin dissociativa problematik i en psykoterapi kan vara mer avskräckande för en tonåring än det lidande som det dissociativa fungerandet innebär. I takt med att individen erfar att den inte får ordning på sitt liv som ung vuxen kan dock motivationen till psykoterapi öka. Utifrån att dissociativa försvar kan bidra till att klienten/patienten flyr ifrån svåra känslor istället för att möta dem, beskrevs en terapeutisk målsättning att stärka klientens/patientens förmåga att stanna kvar i de svåra känslor som väcks i den psykoterapeutiska situationen. Detta för att så småningom kunna generalisera denna förmåga till andra sammanhang. Vidare beskrevs en generell psykoterapeutisk målsättning att först identifiera och acceptera dissocierade delar och därefter arbeta mot en integration av dessa delar. Det kunde handla om att skapa förståelse för olika delar av personligheten utifrån att de har fyllt en funktion för individen. jag tänker på de röster som ungdomar pratar om, bekanta sig..med rösten och vem det är.., liksom som pratar, för det är ju ändå dom själva. Och alla dom här delarna är ju dom själva egentligen, men dom har ju delat upp det. Så det gäller ju också att få integrerat det som är uppdelat. Psykoterapeutisk teknik Som tidigare nämnts förespråkades en högre aktivitetsgrad från psykoterapeutens sida, med bland annat mer informativa inslag. I praktiken innebar detta att man mer aktivt frågade om specifika symtom, exempelvis hörselhallucinationer. En informant beskrev att användandet av skattningsskalor ibland har en normaliserande effekt för klienten/patienten, då detta visar att den aktuella problematiken är relativt vanligt förekommande. Ett aktivt förhållningssätt kunde också innebära att psykoterapeuten, tillsammans med klienten/patienten, undersöker vad klienten/patienten upplever i stunden. Att fråga vad som händer, när man märker att patienten/klienten exempelvis plötsligt förändras, tystnar eller blir inåtvänd. Undersökandet av vad som händer i stunden kunde också kopplas till relationen till terapeuten, exempelvis genom frågor kring hur klienten/patienten upplever att berätta sin historia för terapeuten i den specifika situationen. En beskrivning gavs av hur terapeuten, genom att fokusera på klientens/patientens kroppsliga reaktioner, kunde koppla dessa till tidigare traumatiska minnen. 14 ibland påtalar jag det också och säger det att det var nånting nu som vi pratade om som gjorde att det verkade som om du höll andan.. och då tittar dom ungefär på sin kropp och säger att ja det märkte jag inte! /---/ dom är inte observanta på, så att säga, vad som händer rent fysiologiskt, det vill säga att dom slutar att andas.. och blir alldeles stilla. /---/ jag brukar gå då på de kroppsliga reaktionerna och frå.. be dom beskriva vad är det som händer i din kropp?. /---/ och via min fråga, via den kroppsliga reaktionen frågar jag påminner det här dig om någonting? Och då [knäpper med fingrarna] kommer tanken.., alltså tankeminnet.

15 Utifrån vad flertalet informanter beskrev som ett terapeutiskt mål, att integrera dissocierade delar, framträdde även exempel på psykoterapeutisk teknik. Det kunde exempelvis handla om att bekanta sig med inre röster för att skapa förståelse för att de är uttryck för upplevelser som klienten/patienten tvingats hålla ifrån sig. En psykoterapeut beskrev hur det därigenom kunde visa sig att ett deljag som spottar och fräser tycktes ha en skyddande kraft. En annan gav specifika beskrivningar utifrån hypnosterapeutisk metod. Ett exempel var att iscensätta ett sammanträde med ett deljag som ordförande, vilken får fördela ordet till andra deljag, som då får förtydliga sin funktion. Och då inför jag dissociation, faktiskt, då säger jag någonting i stil med finns det någon del av dig som vet varför det här hindret behöver vara här. Då byter hon röst, vilket var första gången jag stötte på det, och säger med en annan röst att Ja, jag kan inte låta henne.., Det är också typiskt dissociation, hon pratar om sig själv som olika personligheter. Jag kan inte låta henne komma förbi det hindret och jag frågar varför kan du inte göra det?, Därför att hon skulle bli så ledsen då Och då frågar jag att om du lär dig att lita på att vi är rädda om henne här, skulle du kunna samarbeta med mig så småningom?, Ja, det tror jag. EMDR beskrevs också som en möjlig teknik att använda sig av för att närma sig ångestskapande traumatiserande händelser där man också arbetar med ett tryggt minne att återvända till om ångesten blir för stark. Några av informanterna beskrev att de använder sig av alternativa kommunikationsmedel, exempelvis målning, för att närma sig svåra traumatiska upplevelser. Terapeutrollen Några informanter beskrev hur de själva kan uppleva en påtaglig förvirring i arbetet med dissociativa patienter. De beskriver då att de själva kan uppleva liknande svårigheter att minnas, att koncentrera sig och att hålla en röd tråd under samtalet, och tänker att dessa svårigheter avspeglar klientens/patientens problematik. En informant beskrev hur hon som terapeut hamnar i ömsom offer- och förövarroll. Utöver den viktiga information som dessa samspelsmönster kan ge om patientens problematik så kommenterade hon även vikten av att värna om sig själv som individ. jag har två roller.. alltså, jag ställer ju dom här frågorna för att jag är beredd att lyssna till svaren, men i och med att jag ställer frågorna så blir jag.. förövaren. /---/ Och när patienten berättar.. så blir jag offret, för patienten berättar oftast utan någon som helst känsla. Så jag får sitta med hela /---/ det finns gränser för också vad man vill veta.. vad människor utsätter varandra för. /---/ jag måste också portionera.. så att inte jag försätter mig i en situation där jag blir offret. Så jag måste också ta hand om mig själv. För annars är det ju en stor risk för vikarierande traumatisering. Som tidigare nämnts, uppfattades klienter/patienter med dissociativ problematik samtidigt vara mycket känsliga inför hur terapeuten klarar av att ta emot vad de har att berätta. Avslutningsvis illustreras detta av ett citat där en av psykoterapeuterna berättade om feedback hon i efterhand fått av klienter/patienter angående vad som varit verksamt i det psykoterapeutiska arbetet. 15

16 Det har varit några såna här.. ganska tydliga: du var aldrig rädd. Och det var ju på grund utav att jag ställde frågan vad hände dig egentligen? Diskussion Resultatdiskussion Eftersom vi uppfattade ämnet dissociation i psykoterapeutiskt arbete med ungdomar som relativt outforskat, valde vi ett brett syfte. Vi ville veta hur kliniskt verksamma psykoterapeuter definierade begreppet men också hur de använde det i diagnostik och behandling. I och med det breda syftet erhölls också ett material som spänner över ett brett område. Kanske resultatet kan ses som en introduktion som förhoppningsvis kan ge inspiration till fördjupning inom mer specifika aspekter av området. Beträffande syftet att undersöka användbarheten av begreppet dissociation, har vi tolkat resultatet som att de flesta psykoterapeuterna upplevt begreppet mycket användbart. Vi uppfattar inte, till skillnad från Putnam (1997), att psykoterapeuterna generellt upplevt större svårigheter att behandla ungdomar än andra åldersgrupper. Några av psykoterapeuterna presenterade dock tankar som påminner om Putnams resonemang om att ungdomar, utifrån sin livssituation, inte är lika motiverade att arbeta med smärtsamma känslor. Utifrån resultatet i denna studie, samt utifrån befintlig litteratur i ämnet, kan man konstatera att det inte är helt enkelt att definiera vad som är specifikt för dissociation hos ungdomar, jämfört med andra åldersgrupper. Flera av psykoterapeuterna beskrev tankar om hur dissociation hos ungdomar avspeglar en del av normalutvecklingen. Detta kan jämföras med studier som Putnam (1997) refererar till och som påvisar depersonalisationssymtom hos upp till 70% i olika ungdomspopulationer. Putnam refererar också till studier som visar att depersonalisation är det tredje vanligaste symtomet hos ungdomar efter depression och ångest. Rimligtvis avspeglar dessa siffror att dissociativa uttryck också kan vara kopplade till normalutvecklingen under adolescensen. Denna slutsats kan emellertid jämföras med ståndpunkten att identitetsförvirring i ungdomars normalutveckling kan misstolkas som dissociativa störningar (Diseth & Christie, 2005). Å ena sidan kan alltså dissociativa symtom hos ungdomar betraktas som en del av normalutvecklingen, å andra sidan kan uttryck för normalutvecklingen misstolkas som dissociativa symtom. I beskrivningarna av det diagnostiska arbetet framträdde ibland svårigheter att skilja ut när olika typer av problematik måste differentieras, alternativt kan tänkas samexistera. Exempelvis uppfattade vi tankar om att uttryck för snabbt växlande tillstånd kunde avspegla en dissociativ problematik eller en borderlineproblematik, alternativt en kombination av de båda. Den senare slutsatsen överensstämmer med vad Judd McGlashan (2003) framhåller; att dissociation är ett vanligt förekommande inslag i diagnosen borderline personlighetsstörning. Frågan kring hur man bättre ska kunna identifiera dissociation hos ungdomar berör uppenbarligen flera olika områden. Utöver allmänna kunskaper kring hur problematiken kan yttra sig och mer specifika kunskaper kring diagnostiska metoder, differentialdiagnostik och samvariation, framträder också frågeställningen kring om dissociation delvis kan förklaras som ett normalt fenomen i ungdomars utveckling. 16

17 Under rubriken Psykoterapeutiskt förhållningssätt presenterades tankar om vikten av att terapeuten inte är rädd. Några psykoterapeuter beskrev hur detta kan förmedlas genom att terapeuten aktivt ställer frågor om eventuella trauman för att signalera att man står ut med att höra det värsta. Som en av psykoterapeuterna tydligt framhöll ställer detta också höga krav på terapeuten att vara medveten om vilka icke verbala signaler man sänder ut. Flera av psykoterapeuterna framhöll ett förhållningssätt med en hög grad av aktivitet och inslag av psyko-edukativa interventioner. Några kommenterade hur detta förhållningssätt skiljer sig från traditionell psykodynamisk terapi. Två av de psykodynamiskt skolade psykoterapeuterna beskrev att de använde sig av tekniker hämtade från kognitiv beteendeterapi. Den psykoterapeut som arbetade utifrån kognitiv beteendeterapeutisk metod beskrev sig också använda förklaringsmodeller hämtade från psykodynamisk teori. Sammanfattningsvis uppfattar vi att den dissociativa problematiken tycks möjliggöra ett eklektiskt förhållningssätt och ett närmande mellan olika teoretiska skolor. Flera psykoterapeuter framförde under rubriken Psykoterapeutiskt förhållningssätt vikten av att identifiera och acceptera olika delar av klientens/patientens personlighet för att på sikt också kunna integrera dessa delar. Vi uppfattade att flera av psykoterapeuterna såg detta som en central beståndsdel i vad som gör behandlingen verksam. En av psykoterapeuterna betonade under rubriken Psykoterapeutisk teknik vikten av att uppmärksamma kroppsliga signaler för att hjälpa klienten/patienten att identifiera och benämna dessa. Vidare beskrev hon hur de kroppsliga upplevelserna efter hand kunde kopplas till traumatiska minnen. Denna teknik borde rimligtvis kunna relateras till teorier om somatoform dissociation (Nijenius et al, 1999) som uttryck för traumatiska upplevelser. Ett fenomen som flera psykoterapeuter noterat vid arbete med klienter/patienter med dissociativ problematik, var egna känslor av förvirring. Återkommande beskrivningar refererade till vad man inom psykodynamisk tradition kallar överföring och motöverföring, även om endast en av psykoterapeuterna använde dessa termer explicit. Författarna tolkar detta som att de flesta av psykoterapeuterna inhämtar information om klientens/patientens problematik utifrån de känslor och reaktioner som väcks hos klienten/patienten och terapeuten själv i den terapeutiska relationen. Metoddiskussion I och med förfaringssättet att i intervjuernas inledning presentera en symtombeskrivning av dissociativ problematik, tog vi en medveten risk att påverka och styra informanterna. Syftet var att stimulera informanternas associationer kring problemområdet. Vi bedömde det även angeläget att ta reda på hur informanternas syn på begreppet förhöll sig till en mer officiell definition. Vår uppfattning är att informanterna inte lät sig påverkas i någon större omfattning av vår presentation. Samtliga föreföll ha en väl förankrad uppfattning om vad begreppet kan innebära, vilket avspeglades i redogörelser för egna observationer av symtomyttringar och personliga reflektioner kring behandlingsarbetet. Bland informanterna fanns en överväldigande majoritet av psykodynamiskt inriktade psykoterapeuter. Materialet hade säkerligen berikats om det funnits en större bredd i teoretisk hemvist och metodologi. Trots att vi aktivt försökte nå psykoterapeuter med annan inriktning, 17

18 exempelvis KPT, lyckades vi dock inte få en större spridning. Vi tror emellertid inte att urvalet avviker alltför mycket från den kliniska verkligheten i Göteborgsområdet. Utöver psykoterapeuter som arbetar med ungdomar valde vi att inkludera även de som arbetade med unga vuxna. Detta för att säkert kunna erhålla ett tillräckligt antal informanter. Naturligtvis är det stora skillnader mellan ungdomar i tidiga tonår jämfört med de som närmar sig tjugofem år. Vi tänker dock att man kan se gemensamma nämnare i att de befinner sig i en övergång mellan barndom och vuxenliv, där utvecklingsuppgifter som individuation och separation också präglas av hur man hanterar uppgiften att integrera alternativt dissociera svåruthärdliga tankar, känslor och upplevelser. En del av den insamlade och kodade datamängden valdes bort i undersökningen på grund av de yttre ramar som fanns för arbetets omfattning. Det finns således frågor och frågeområden i frågemallen, vilka inte avspeglas i resultatdelen. I det urval som gjordes valde vi att prioritera den information som låg närmast studiens syfte Framtida forskning Bland de delar av resultaten som valdes bort i den slutgiltiga resultatredogörelsen återfanns bland annat sådana som handlade om ungdomarnas funktionsnivåer samt hur de själva upplevde att leva med sina symtom. Ett uppslag för framtida forskning vore att fördjupa sig i dessa frågor, förslagsvis genom att direkt studera ungdomar med dissociativ problematik. Den av psykoterapeuterna som arbetade utifrån en kognitiv beteendeterapeutisk metod refererade flera gånger till dissociation som en form av undvikandebeteende i relation till smärtsamma känslor. En intressant forskningsansats vore att teoretiskt jämföra dissociation som ett allmänt diagnostiskt begrepp med mer metodspecifika begrepp som undvikandebeteende, enligt KBT, och andra psykologiska försvarsmekanismer, enligt psykodynamisk teori. Förhoppningsvis skulle sådan forskning bidra till att underlätta kommunikationen mellan psykoterapeuter med olika teoretiska och metodologiska inriktningar. En allmän angelägen forskningsfråga för framtiden är att än mer metodiskt undersöka prevalens av dissociativa symtom och dissociativa störningar hos ungdomar. Efter att denna studie genomfördes har emellertid Nilsson (2007) presenterat en avhandling som innefattar den mest omfattande kartläggning av dissociativa symtom hos svenska ungdomar. Bland annat har hon med hjälp av självskattande screeninginstrument konstaterat att kliniska undersökningsgrupper, som innehöll individer med kända traumatiska upplevelser, uppvisat dissociativa symtom i lika hög grad som i motsvarande internationella studier. Dock uppvisade normalgrupper dissociativa symtom i mindre omfattning jämfört med internationella studier. Vidare framkom att flickor uppvisat dissociativa symtom i signifikant högre grad av symtom än pojkar i både klinisk population och normalpopulation. Slutord Vi anar att det ibland kan uppstå meningsskiljaktigheter i diskussionen kring huruvida dissociativa symtom är relaterade till traumatiska erfarenheter alternativt kan vara relaterade till andra bakgrundsfaktorer. Motreaktionen på det faktum att övergrepp på barn har 18

19 försummats ur ett historiskt perspektiv, kan innebära en risk att behandlare utan tillräcklig grund tolkar in trauman utifrån en dissociativ symtombild. Fortsatt forskning med en bred ansats och öppenhet kring olika förklaringsmodeller verkar därför angeläget som grund för en nyanserad debatt. Vi tror också att utvidgad forskning om dissociation kan fylla en integrerande funktion genom att olika skolor och teoretiska inriktningar kan mötas och berika varandra. Utöver vad som framkommit i vår undersökning om möjligheter att kombinera psykodynamisk teori och KBT, framträder också möjligheter att integrera forskning kring bl a anknytningsteori, traumateori, neurobiologi och kognitionspsykologi. Referenser American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4:e upplagan). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (2002). MINI-D IV - Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV- TR. Danderyd: Pilgrim press. Barker, C., Pistrang, N. & Elliott, R. (2002). Research Methods in Clinical Psychology - An Introduction for Students and Practitioners. West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Diseth, T. H., & Christie, H. J. (2005). Trauma-related dissociative (conversion) disorders in children and adolescents an overview of assessment tools and treatment principles. Nord J Psychiatry, 59, Liotti, G. (2004). Trauma, Dissociation, and Disorganized Attachement: Three Strands of a Single Braid. Psychotherapy: Theory, research, practice, training, 41, Liotti, G. (1992). Disorganized /Disoriented Attachement in the Ethiology of the Dissociative Disorders. Dissociation, 5, Herman, J. L. (1998). Trauma och tillfrisknande - Om följderna av incest, våldtäkt, krig och tortyr och behandlingen av dessa trauma. Mölndal: Psykoterapihuset Torbjörnsson- Svenaeus AB. Judd, P. H., McGlashan, T. H. (2003). A developmental model of borderline personality disorder. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc. McWilliams, N. (2000). Dissociativa personligheter. I McWilliams, N., Psykoanalytisk diagnostik Att förstå personlighetsstruktur. Stockholm: Wahlström & Widstrand. Nijenius, E. R. S., van Dyck, R., Spinhoven, P., van der Hart, O., Chatrou, M., Vanderlinden, J., & Moene, F. (1999). Somatoform dissociation discriminates among diagnostic categories over and above general psychopatology. Australian and New Zeeland Journal of Psychiatry, 33,

20 Nemiah, J. C. (1998). Early Concepts of Trauma, Dissociation, and the Unconscious: Their History and Current Implications. I J. D. Bremner & C. R. Marmar (red:er), Trauma, Memory, and Dissociation (ss. 1-26). Washington: American Psychiatric Press, Inc. Nilsson, D. (2007) Trauma, Posttraumatic Stress and Dissociation among Swedish Adolescents. Evaluation of Questionnaires. Doktorsavhandling, Linköping University, Faculty of Health Science. Putnam, F. W. (1997). Dissociation in Children and Adolescents. New York: The Guilford Press. Putnam, F. W., Carlson, E. B. (1998). Hypnosis, Dissociation, and Trauma: Myths, Metaphors and Mechanisms. I J. D. Bremner & C. R. Marmar (red:er), Trauma, Memory, and Dissociation (ss ). Washington: American Psychiatric Press, Inc. Rodin, G., de Groot, J., & Spivak, H. (1998). Trauma, Dissociation, and Somatization. I J. D. Bremner & C. R. Marmar (red:er), Trauma, Memory, and Dissociation (ss ). Washington: American Psychiatric Press, Inc. Starrin, B., Larsson, G., Dahlgren, L., & Styrborn, S (1991). Från upptäckt till presentation Om kvalitativ metod och teorigenerering på empirisk grund. Lund: Studentlitteratur. World Health Organization (WHO) & Socialstyrelsen (1997). International Classification of Diseases (ICD-10). Uppsala: Almqvist & Wiksell 20