MÅNGA BERÄTTIGADE ÄR OKÄNDA MARIA JUSLIN GUNILLA NORDENRAM

Transkript

1 UPPSÖKANDE TANDVÅRD MÅNGA BERÄTTIGADE ÄR OKÄNDA MARIA JUSLIN GUNILLA NORDENRAM Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2007:9 ISSN

2

3 FÖRORD Att tänderna är en del av kroppen kan synas vara ett så självklart påstående att det inte behöver sägas. Ändå kan vi se att munhälsan alltför sällan får den roll den ska ha i vården och omsorgen av äldre personer som har svårt att själva klara sin munhygien. I den fjärde åldern, när man är beroende av andra för att klara sig är munhälsan en av de mest centrala delarna i ett förebyggande arbete. Den avgiftsfria munhälsobedömning som lagstadgades 1999 för denna grupp äldre är därför en central del av folkhälsoarbetet för de sköraste äldre. Med medel från Stockholms läns landstings folkhälsoanslag har en studie genomförts på 44 hemmaboende äldre i Hökarängen och Solna. Dessa äldre har valts ut därför att de har ett omfattande sjukdomspanorama. Studiens resultat är nedslående. Kunskapen om lagen om tandvårdsstöd är obefintlig hos de äldre och deras anhörig, och bristfällig hos kommunens biståndshandläggare som har ansvaret för att utfärda tandvårdsintyg. Erfarenheterna av den uppsökande verksamhet de 44 äldre fick av en tandhygienist, Maria Juslin, är däremot mycket goda, och visar på värdet av denna form av insats. Formerna för att integrera munhälsobedömningar i den ordinära hälso- och sjukvården är en av de utmaningar denna rapport ger landsting och kommuner. Rapporten har författats av docent Gunilla Nordenram, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet. Från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har i projektet medverkat utredaren Ulla Gurner, professor Mats Thorslund och undertecknad. Stockholm Sven Erik Wånell Chef Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

4

5 SAMMANFATTNING... 1 BAKGRUND... 3 Samband mellan orala problem och allmänhälsa... 3 Tandvårdsreformen... 3 Uppföljningsrapport från Sveriges Kommuner och Landsting Landstingsrevisorernas rapport Hemmaboende med tandvårdsproblem... 4 Syfte... 5 Genomförande... 5 RESULTAT... 7 Upplevda problem... 7 Klinisk undersökning... 8 Subjektivt tandvårdbehov och tandvårdsefterfrågan... 9 TANDVÅRDSBEHOV Fått tandläkarkontakt Bedömt behov men vill inte ha hjälp Inget aktuellt behov Tandvårdsstödsintyg De två yngre med funktionshinder DISKUSSION...16 Undersökningsgruppen Tandvårdsbehovet Muntorrhet Eftersatt tandvårdsbehov Hemmaboende multisjuka äldre Viljan att ha bra tänder Fler tänder kräver god tandvård Lagen om uppsökande tandvård Slutsatser REFERENSER... 22

6

7 SAMMANFATTNING Syftet med föreliggande rapport var att dokumentera tandhälsotillståndet och tandvårdsbehovet hos en grupp multisjuka äldre i ordinärt boende, att undersöka vilka möjligheter de som behövde tandvård i den undersökta gruppen hade att få denna tillgodosedd och att kartlägga om tandvårdsreformen om uppsökande och nödvändig tandvård nått fram till de berättigade. Studien är finansierad med medel från Stockholms läns landstings folkhälsoanslag. I studien ingår fyrtiofyra personer 65 år och äldre av totalt 60 som deltog i två studier Äldrecentrum genomfört av multisjuka äldre boende i Hökarängen och Solna. De gav informerat tillstånd till att ta emot ett hembesök av en tandhygienist för en munundersökning och en intervju. Gruppen hade en medelålder på 83 år och bestod av 20 män och 24 kvinnor. Av de 44 undersökta hade fyra av tio problem med sina tänder. Mer än var fjärde undersökt uppgav sig ha ont i munnen ständigt eller ibland. Tuggproblem och muntorrhet uppfattas inte alltid som problem med tänderna när man tillfrågas av tandvårdspersonal och därför ställdes dessa frågor separat. Hälften uppgav sig ha tuggproblem och mer än hälften (59 %) var besvärade av muntorrhet. Kvinnorna rapporterade generellt mera besvär från sin mun och sina tänder än männen, särskilt vad gäller smärta och muntorrhet. Av de 44 undersökta bedömdes 32 ha tandvårdsbehov, varav 16 bedömdes ha stort, 9 måttligt och 7 ringa behandlingsbehov. Tjugoåtta av dessa personer upplevde själva att det hade tandvårdsbehov. Nitton av de 44 undersökta önskade hjälp med att etablera tandvårdskontakt och de kunde alla beredas tid för tandvård inom 3 månader genom att den undersökande tandhygiensten kontaktade tidigare tandläkare eller där sådan saknades, tog kontakt med en ny tandläkare. Valet av ny tandläkare styrdes av patientens önskemål om t.ex. närhet till mottagning eller tillgång till hiss. Alla som önskade kunde på detta sätt beredas tandvårdskontakt men för två personer hade behandling inte kunnat starta pga. att de inte hade råd. Ingen av de 44 undersökta hade tandvårdsstödsintyg och varken de själva eller någon av de anhöriga kände till denna förmån. Tolv av de undersökta bedömdes kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård och fick denna information av tandhygienisten. Ansökan om intyg för uppsökande och nödvändig tandvård gjordes antingen hos biståndsbedömaren eller genom direkt kontakt med tjänstemännen på landstingets tandvårdsenhet. För några ledde ansökan direkt till godkännande och tandvårdsstödsintyg som berättigar till förmånerna. I några fall beviljades ansökan först efter det att anhöriga eller tandhygienisten tagit direkt kontakt med biståndsbedömaren och efter diskussion fått beslutet ändrat. Problem uppstod då anhöriga av olika skäl tagit på sig omvårdande uppgifter och på så sätt minskat behovet av kommunala vårdinsatser. Eftersom även vård och omsorg som ges av närstående skall ingå i bedömningen av biståndets omfattning, tycks regelverket vara oklart och kanske också dåligt känt på denna punkt. 1

8 Denna studie tyder på att informationen om och de administrativa kring den uppsökande och nödvändiga tandvården fungerar otillfredsställande i den mån information om denna förmån ens når de hemmaboende sjuka äldre. 2

9 BAKGRUND Munnen är en del av kroppen hela livet men dess påverkan på hälsa och livskvalitet blir högst påtaglig när man är gammal, multisjuk och beroende av hjälp från närstående och av sjukvård och äldreomsorg. För en äldre kroniskt sjuk person blir dålig munhälsa en extra belastning i en redan svår livssituation. Samband mellan orala problem och allmänhälsa Muntorrhet, som är vanligt förekommande bland kroniskt sjuka äldre ökar risken för karies och slemhinneinflammationer i munnen (1). Smärta från tänderna och problem att tugga maten påverkar den drabbade både medicinskt och psykiskt. Aktuell forskning tyder också på att det finns direkt samband mellan dålig munhälsa och allmänsjukdomar som diabetes och hjärtkärlssjukdomar men också ökad risk för lunginflammation genom aspiration av munhålebakterier (aspirationspneumoni) (2-5). Tuggning stimulerar hjärnans funktion vilket tycks kunna ha en särskilt positiv effekt på personer med demenssjukdomar. Forskning om detta område pågår inom flera internationella forskargrupper (6-7). Oavsett boendeform är god munhälsa hälsobefrämjande för gruppen äldre med skör hälsa och en komplex livssituation. Tandvårdsreformen Sedan den 1 januari 1999 har landstingen enligt Tandvårdsförordningen om reformerat tandvårdsstöd (SFS 1998:1338) (8) ansvar för att de som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser erbjuds uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Munhälsobedömningen är avgiftsfri för den berättigade och nödvändig tandvård betalas enligt hälso- och sjukvårdsförsäkringen som har ett högkostnadsskydd på 900 kronor. Lagen omfattar personer som bor i kommunens särskilda boenden personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) personer som är bosatta i egen bostad (ordinärt boende) med motsvarande varaktigt och omfattande behov av vård eller omsorg. Personkretsen definierades i januari 2004 och med omfattande insatser menas därefter personlig omvårdnad under större delen av dygnet, d.v.s. minst 3 ggr/dygn samt tillsyn under natten. Detta skall gälla oavsett vem som genomför omvårdnaden. Även vård och omsorg som ges av närstående skall ingå i bedömningen av omfattningen. Med varaktighet menas ett behov som förväntas kvarstå minst ett år (9). De grupper som omfattas av uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård behöver inte uppvisa ett tandvårdsbehov utan rätten till förmånerna är knutna till omvårdnadsbehovet. Identifikationshandling, som berättigar till förmånerna, benämns tandvårdsstödsintyg och utfärdas vanligen efter beslut av biståndsbedömare men även me- 3

10 dicinskt ansvariga sjuksköterskor, LSS-handläggare, enhetschefer och sjuksköterskor kan vara utsedda till intygsutfärdare. Även landstingets tandvårdsenhet, tandvårdsstaben, kan utfärda intyg när det gäller personer i personkretsen, som inte har kontakt med kommunerna. Detta kan bl.a. avse personer som får avancerad sjukvård i hemmet och personer som bor i egen bostad och saknar kontakt med kommunernas vård och omsorg trots att det finns ett omfattande och varaktigt behov av vård- och omsorgsinsatser. Det är dessa fall den berättigade själv eller en anhörig som skall ta direkt kontakt med tandvårdsstaben. Uppföljningsrapport från Sveriges Kommuner och Landsting 2005 I uppföljningsrapporten från Sveriges Kommuner och Landsting mars 2005 (10), uppskattades för Stockholms läns landsting personer vara berättigade till uppsökande tandvårdsverksamhet. Av dessa hade 58,4 procent blivit uppsökta under 2004 och cirka häften av dessa hade också fått tandbehandling. I Socialstyrelsens rapport Landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård som utkom i januari 2006 (11) bekräftas dessa resultat. Att verksamheten inte hade större omfattning, ännu sex år efter lagens ikraftträdande, uppges bero på svårigheter att nå berättigade personer, framför allt i ordinärt boende. Landstingsrevisorernas rapport 2006 Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting påpekar i sin rapport Tandvårdsreformen från 1999 (12) som överlämnades i december 2006 att man under 2005 nådde 53 procent av den berättigade personkretsen och att drygt 90 procent av dessa uppsökta fanns i särskilt boende. Av de uppsökta bodde bara någon enstaka procent kvar i egen bostad. Revisorerna noterade också att i takt med att kommunerna lagt ned särskilda boenden har antalet med stor vård- och omsorgsbehov ökat i det egna boendet. Särskilt boende beviljas idag främst för personer med omfattande vårdbehov samt ensamstående, kroniskt sjuka eller handikappade, som inte har möjlighet att få hjälp genom anhöriga. I de särskilda boendeformerna finner man därför numera i huvudsak dementa personer med omfattande omvårdnadsbehov. Större delen av de äldre i särskilda boendeformer hade alltså enligt revisorernas rapport fått del av tandvårdsreformens erbjudna uppsökande tandvård. Ett visst bortfall är rimligt och förklarligt eftersom några avböjer därför att man inte orkar, är för sjuk eller inte upplever sig ha något behov av denna service. År 2004 var andelen som tackade nej ungefär 10 %. År 2005 hade andelen som tackade nej fördubblats till 22 %. Orsaken till denna fördubbling har inte analyserats. Anmärkningsvärt är revisorernas påpekande att av dem som nåtts av uppsökande tandvård år 2005 endast en procent bodde i egen bostad. Hemmaboende med tandvårdsproblem Under arbetet med Äldrecentrums studier om äldre multisjuka i ordinärt boende har framkommit att dessa hemmaboende äldre också ofta hade tandvårdsproblem (13-17). Detta var ett bifynd som aktualiserades vid intervjutillfällena och som 4

11 tolkades som att det fanns ett dolt och eftersatt tandvårdsbehov i denna grupp äldre. Många av dessa multisjuka i eget boende skulle kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård enligt tandvårdsförordningen. Sannolikt saknar många av de hemmaboende multisjuka och deras anhöriga kunskap och information om tandvårdsreformen. Om tandvårdserbjudandet inte nått fram finns det möjlighet för den berättigade eller anhörig att ansöka om tandvårdsstödsintyg hos biståndsbedömaren eller direkt hos landstingets tandvårdsenhet men det förutsätter att man känner till sina rättigheter och att man orkar tillvarata denna möjlighet. Hur stort och hur omfattande detta problem är, har man idag ringa kännedom om. Syfte Studiens syfte är att dokumentera tandhälsotillståndet och tandvårdsbehovet hos multisjuka äldre i ordinärt boende i Hökarängen och Solna kartlägga om tandvårdsreformen nått fram till berättigade i den undersökta gruppen undersöka vilka möjligheter de som behöver tandvård har att få denna tillgodosedd. Genomförande Studien, som finansierats genom landstingets folkhälsoanslag, har genomförts i samarbete med Äldrecentrums utvärdering av Hökarängens närvårdcentral och Solna äldrevårdcentral. Tandvårdsprojektet avsåg samma undersökningspersoner som varit uttagna genom Äldrecentrum i Hökarängen och Solna men tandvårdsstudien har varit en i övrigt fristående studie. I båda undersökningsområdena har 30 multisjuka/multisviktande hemmaboende äldre personer intervjuats av teamet från Äldrecentrum under ledning av Ulla Gurner. I samband med dessa intervjuer tillfrågades undersökningspersonerna om samtycke till deltagande i en tandundersökning med hembesök av projektets tandhygienist. Tandhygienisten har vid hembesök gjort en enkel tandundersökning på samma sätt som vid uppsökande tandvård i särskilt boende och undersökningen dokumenterades i ett undersökningsprotokoll. Vid samma tillfälle gjordes en semistrukturerad intervju med frågor om den undersöktes tandhälsa och önskemål om tandvård. Om undersökningspersonen hade ett behandlingsbehov och önskade behandling har tandhygienisten tagit kontakt med ordinarie tandläkare eller om sådan saknats, remitterat patienten till ny tandläkare. En bedömning om huruvida den undersökte skulle kunna vara berättigad till tandvårdsstödsintyg, d.v.s. rätt till uppsökande och nödvändig tandvård gjordes av tandhygienisten. Ansökan om tandvårdsstödsintyg initierades för dem som skulle kunna tillhöra den definierade personkretsen. Detta skedde genom att tandhygiensten informerade den undersökte eller i förekommande fall anhörig att ansökan om sådant kunde ske antingen hos den 5

12 biståndsbedömare man haft kontakt med eller genom direkt kontakt med landstingets tandvårdsenhet. För att få en uppfattning om hur ansökningarna om tandvårdsstödsintyg utfallit och remissvägarna fungerat har kontakt med undersökningspersonen tagits tre månader efter hembesöket. 6

13 RESULTAT Av de 60 personer som intervjuades för samarbetsprojektet samtyckte 46 till att delta i en tandundersökning med hembesök av projektets tandhygienist. Två personer i Hökarängsgruppen var i femtioårsåldern och har exkluderats från äldreguppen som därmed kom att bestå av 44 personer. De två yngre redovisas separat på sidan 14 vad beträffar undersökning och uppföljning. Sex av de tillfrågade i Solna och 8 i Hökarängen avböjde att delta i tandundersökningen. Gruppens medianålder var 80 år (min 70, max 92, standardavvikelse 6,8), dvs. något yngre än undersökningsgruppen (Tabell 1). Skälen till att man avböjde besök var att man hade egen tandläkare och var nöjd med sina tänder, man hade helprotes som man tyckte fungerade bra eller man hade så mycket andra problem att man inte orkade med tandvårdsproblemen också Tabell 1 Köns- och åldersfördelning Antal Antal män Medianålder Medelålder Max Min STDAV ,0 83, ,1 Det fanns ingen signifikant skillnad i ålderssammansättningen mellan männen (medianålder 84,0 år) och kvinnorna (medianålder 83,5 år). Inte heller fanns några sådana skillnader i medianålder mellan Hökarängsgruppens 20 personer (medianålder 82,5 år) och Solnagruppens 24 personer (medianålder 85,0 år). Upplevda problem Av de 44 undersökta hade fyra av tio problem med sina tänder. Mer än var fjärde undersökt uppgav sig ha ont i munnen ständigt eller ibland. Tuggproblem och muntorrhet uppfattas inte alltid som problem med tänderna när man tillfrågas av tandvårdspersonal och därför ställdes dessa frågor separat. Hälften uppgav sig ha tuggproblem och mer än hälften (59 %) var besvärade av muntorrhet. Kvinnor rapporterade generellt mera besvär från sin mun och sina tänder, särskilt vad gäller smärta och muntorrhet som framgår av figur 1. 7

14 Muntorr Tuggproblem Kvinnor Män Har ont Någon form av tandproblem Figur 1 Procentuell andel av män respektive kvinnor som uppger sig ha besvär från munnen. Klinisk undersökning Det objektiva tandvårdsbehovet har av tandhygienisten klassificerat som inget aktuellt behov, ringa, måttligt eller stort. Stort behov innebär att personen behöver få behandlingstid snarast, måttlig att behandlingstid behövs inom tre månader och ringa att personen behöver kallas inom ett år. Lossnade broar, skavsår under proteser, mycket lösa, mycket trasiga eller värkande tänder, proteser som sitter mycket dåligt eller inte går att använda, slemhinnesår vid vassa tandkanter är exempel på kliniska fynd som skattats som stort vårdbehov. Trettiotvå av de undersökta fyrtiofyra (70 %) hade egna tänder, ibland kompletterade med broar och avtagbara proteser. Nio av dessa hade inget aktuellt vårdbehov (Tabell 2). Tolv personer hade helproteser och 3 av dessa hade inget aktuellt vårdbehov (Tabell 2). Stort behandlingsbehov hade fyra undersökta som hade skavsår och därmed ont av sina proteser. Måttligt behandlingsbehov hade fyra personer med dåligt passande proteser och/eller infekterad slemhinna under proteserna. En person med proteser bedömdes har ett ringa tandvårdsbehov men borde få en tandläkarkonsultation för problem med missfärgad och torr tunga. 8

15 Tabell 2 Tandstatus i förhållande till tandvårdsbehov Inget aktuellt Ringa Måttligt Stort Samtliga Egna tänder Helproteser Samtliga Av de 44 undersökta bedömdes 32 ha tandvårdsbehov av varierande omfattning. Det är något flera kvinnor än män bland de med stort behov och de som inte har några behov (Tabell 3). Tabell 3 Kliniskt bedömt vårdbehov Inget aktuellt Ringa Måttligt Stort Samtliga Män Kvinnor Samtliga Exempel på stort behandlingsbehov : Har helproteser i båda käkarna. Stort smärtande skavsår i höger underkäke. Måste välja bort viss mat pga. detta, äter bara banan. Har svårt att svälja och tycker att maten fastnar i matstrupen. Proteserna är mycket för stora och sitter inte på plats. Har inte varit hos tandläkare de senaste 30 åren. Önskar tandläkarkontakt men anser sig inte ha råd. Denna person har stort behov av protesjustering för att kunna äta och tugga sin mat till sväljbar konsistens. Viktigt med tanke på hennes dysfagiproblematik och hennes nutritionstillstånd. Den tandvårdande insats som behövs är direkt relaterad till hennes allmäntillstånd och hennes välbefinnande. Exempel på måttligt behandlingsbehov : Helproteser i båda käkarna men mycket bristfällig munhygien med stora mängder beläggningar på proteserna och rodnade slemhinnor. Behandlingsbehov bedömt som ringa : Har helproteser med god funktion och slemhinnor utan anmärkning men besvärande muntorr. Har elak tunga enlig egen utsago. Fått information om vad som kan göras för att komma till rätta med muntorrheten. Subjektivt tandvårdbehov och tandvårdsefterfrågan Tjugoåtta av de 44 undersökta ansåg sig ha tandvårdsbehov varav 12 önskade få hjälp. Två personer av de 44 hade redan tandläkarkontakt och var under behandling. Av de återstående 14 personerna ansåg 6 att de trots upplevda behov inte behövde eller ville ha någon hjälp med sina tänder, 4 ansåg sig inte ha råd och 4 ansåg sig inte orka med någon behandling (Fig. 2). 9

16 Orkar inte Har inte råd Vill ha hjälp Vill inte ha hjälp Är under behandling Figur 2 Tjugoåtta personer som uppgav sig ha vårdbehov i förhållande till önskade insatser. Tandvårdsbehov Det föreligger en viss diskrepans mellan objektivt vårdbehov som 32 personer bedömdes ha och subjektivt vårdbehov som 28 personer uppgav sig ha. Detta kunde bero på att man inte ansåg sig ha något vårdbehov när behandling pågår, exempelvis: Behandlad för cancer i huvud/halsregionen, strålbehandlad och därför mycket muntorr med sväljsvårigheter. Har egna tänder med broar och god munhygien. Har regelbunden tandvård som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid. Eller att man gjorde en annan bedömning av sitt tandvårdsbehov än den professionella exempelvis: Upplever inga tandvårdsproblem. Har helprotes i överkäken, egna tänder med broersättning i underkäken. Bristfällig munhygien, mycket plack och beläggningar, kariesskadade tänder. Är mycket muntorr. Muntorrhet upplevs ofta inte subjektivt som ett tandvårdsbehov och det kan bero på att man vant sig vid detta tillstånd eller anser det vara en normal åldersförändring. När man blev direkt tillfrågad svarade 59 procent att de var besvärade av muntorrhet och vid den kliniska undersökningen var detta också en vanlig observation. Risken för munhälsan vid muntorrhet och vad man kan göra för att lindra symtom och förebygga tandskador var en kunskap som de flesta av de undersökta saknade och information om detta gavs i samband med hembesöket. 10

17 Fått tandläkarkontakt För sammanlagt 19 personer hade tandvårdskontakt etablerats efter 3 månader. Två av dessa hade dock inte kunnat påbörja sin behandling eftersom de väntade på besked från Socialtjänsten om ekonomiskt stöd då de inte ansåg sig ha råd att betala för den tandvård de skulle behöva. Båda dessa har stort tandvårdsbehov enligt den kliniska bedömningen. Bland de 19 personerna finns de 12 som uppgav sig ha tandvårdsbehov och som ville ha hjälp och 7 stycken som antingen inte hade uppmärksammat sitt tandvårdsbehov, som inte ansåg sig ha råd eller som blev intresserade efter tandhygienistens information. Följande fallpresentationer ges som illustrativa exempel. Den undersökta har egna tänder med delprotes i överkäken och egna tänder i underkäken. Har tandköttsinflammation och en del rotrester. Har en tandglugg mitt fram och vill därför inte träffa folk. Hade tappat sin tandläkarkontakt. MJ initierat kontakt med näraliggande tandklinik. Har nu varit där och fått önskad behandling och kommer att kallas regelbundet i fortsättningen. Egna tänder och broar i över- och underkäken. Lossnade bro i underkäken. Vill ha hjälp men oroar sig för implantat. Konsultkontakt angående terapi tagen med specialisttandläkare som rekommenderat en enklare implantatkonstruktion. Detta har förmedlats till den tandläkare som nu tagit hand om kvinnan. Vid uppföljning visar det sig att terapidiskussion pågår. Helprotes i över- och underkäken som sitter dåligt. Behöver få hjälp med detta. MJ förmedlat tandläkarkontakt. Har nu varit hos tandläkare och fått hjälp. Helproteser med skavsår. MJ initierat tandvårdskontakt. Kvinnan har fått behandlingstid hos tandläkare och hennes problem är åtgärdat. Egna tänder med broar och kronor och relativt god munhygien. Har regelbunden tandläkarkontakt men tackat nej vid senaste kallelsen. Uppmanad att ta kontakt med sin tandläkare igen. Genom stora insatser av anhörig har man kunnat tacka nej till hemtjänst. Gamla tandläkarkontakten återetablerad genom MJ: s telefonsamtal. Upplever inga tandvårdsproblem. Har helprotes i överkäken, egna tänder med broersättning i underkäken. Bristfällig munhygien, mycket plack och beläggningar och kariesskadade tänder. Är mycket muntorr. Har egen tandläkare men inte varit där på länge. Uppmanad att ringa sin tandläkare. Denna kontakt har tagits och den undersökte har fått tandvård. Helproteser som gör ont. Ingen tandvårdskontakt. Vill ha hjälp men har inte råd. Fick råd om protesskötsel av MJ och tar nu ut proteserna nattetid. Anhörig ringt och berättat att detta avhjälpt besvären och att man nu inte har några bekymmer. Tar själva kontakt med tandläkare om besvären skulle återkomma. Bedömt behov men vill inte ha hjälp Man kan ha tandvårdsbehov men avböja erbjuden hjälp av olika skäl vilket gällde för sex av de intervjuade personerna. Nedan ges några exempel. 11

18 Egna tänder med lossnande bro i underkäken. Omfattande tandvårdsbehov men vill inte ha någon hjälp. Har ingen tandvårdskontakt och vill inte ha någon sådan. Den sociala situationen tyder på att personen har ett stort omvårdnadsbehov men inte släpper in vårdpersonal. Följdes upp men MJ fick inte förnyad kontakt per telefon. Har helproteser men dålig passform. Skulle vilja ha implantat men orkar inte med någon sådan behandling. Vill därför inte ha någon tandvårdskontakt. Uppskattade MJ: s besök som ett välkommet avbrott i tillvaron. Helproteser. Underkäksprotesen sitter dåligt men den undersökte tycker proteserna är bra. Har hemtjänst 2 ggr/dag och en fru som sköter resten av omvårdnadsbehovet. Vill inte ha någon tandläkarkontakt, allt är ordnat. Borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg om man tar hänsyn till fruns vårdinsatser. Uppmanad söka men är inte intresserad. Helproteser i båda käkarna med bristfällig munhygien med stora mängder beläggningar på proteserna. Socialt sliten miljö men är trots det mycket nöjd med sin situation. Är också nöjd med sina tänder och vill inte ha någon tandvård alls. Har avsagt sig erbjuden hemtjänst som bara kommer en gång per månad för städning. 84-åring som har helproteser. Underkäksprotesen trasig och överkäksprotesen används bara när han skall på läkarbesök. Proteserna låg vid besökstillfället i badrummet. Har ingen tandvårdskontakt och vill inte ha någon sådan. Det objektiva tandvårdsbehovet kan visserligen bli bekräftat av den undersökta i samband med den kliniska inspektionen eller t.ex. vid intervjufrågan om hur det går att tugga maten men man upplevde trots det inte att man ville ha någon hjälp. Gemensamt för dessa sex personer är att de inte har haft tandvårdskontakt på länge, i vissa fall sannolik inte på år. Inget aktuellt behov Av de 44 intervjuade hade 12 inget objektivt tandvårdsbehov. Tre av dess, varav två hade väl fungerande helproteser, hade ingen regelbunden tandvård och önskade inte etablera någon sådan. Den tredje hade välskötta tänder och uppgav sig själv vilja kontakta tandläkare om tandvårdsbehov skulle uppstå. Fjorton hade regelbunden tandvård och god munhälsa. Tandvårdsstödsintyg Ingen av de 44 undersökta hade tandvårdsstödsintyg och varken de själva eller någon av de anhöriga kände till denna förmån. Tolv av de undersökta bedömdes kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård och fick denna information av tandhygienisten. Ansökan för dessa har gjorts antingen via biståndsbedömaren eller genom direkt kontakt med tjänstemännen på landstingets tandvårdsenhet. Tre personer avled innan ansökan hann aktualiseras. Tandvårdsstöd beviljat utan problem Den undersökta är mestadels sängliggande. Har egna tänder med delprotes i överkäken. Har ont i munnen ibland och är mycket muntorr och har svårt att svälja. Har tidigare haft privattandvård men orkar nu inte åka den långa vägen dit. Vill inte åka till någon tandläkare men skulle uppskatta om någon kunde komma hem och hjälpa henne. Har ett stort tandvårsbehov 12

19 med karies, rotrester, gingivit, plack, tandsten. Har sökt och fått tandvårdsstödsintyg och tandläkarkontakt är etablerad. Egna tänder med bro i ök. Mycket plack, muntorr, karies, gingivit. Stort omvårdnadsbehov och fick under projekttiden plats på äldreboende. Personalen där uppmanad söka tandvårdsstödsintyg för patienten. Har nu fått detta och har tandvårdstillsyn. Har helproteser som sitter dåligt, mycket muntorr. Ingen tandvårdskontakt. Bör ha rätt till uppsökande och nödvändig tandvård. Dotter kontaktade biståndsbedömare. Har fått tandvårdsstöd beviljat och tandläkarkontakt. Den undersökta har egna tänder. Maken och hemtjänsten sköter munhygienen som är relativt bra men den undersökta är mycket muntorr. Det uppges att man tappat tidigare tandläkarkontakt. Vid kontakt med denne tandläkare visade det sig att patienten inte kommer till avtalade tider längre. Maken ringer ofta MJ och ber henne komma och titta till den undersökta som bör vara berättigad till tandvårdsstöd. MJ ringt biståndsbedömare och påtalat detta varefter distriktssköterskan ordnade med tandvårdsstödsansökan som beviljats. Distriktssköterskan ansvarar också för att avtalade behandlingstider passas i fortsättningen.. Administrativa rutiner i samband med tandvårdsstödsintyget är inte alltid anpassat till individens livssituation. Den undersökte har helprotes i överkäken och delprotes i underkäken med egna tänder. Det finns stort tandvårdsbehov då proteserna sitter dåligt och stödtänderna behöver lagas. Det finns ingen tandvårdskontakt. Personen borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg och sökt detta via maka. Ansökan tillstyrkt men kom på posten i rekommenderad försändelse som makan inte fick lösa ut (den berättigade var själv inte kapabel att komma till posten). Försändelsen fick därför gå tillbaka till avsändaren och skickas på nytt med vanlig post. Personen har nu fått hjälp med sina tänder. Tandvårdsstöd beviljat efter extra kontakter Den undersökta har helprotes i överkäken och egna tänder med delprotes i underkäken. Har p.g.a. muntorrhet begynnande karies på underkäkständerna. Ingen regelbunden tandvård sedan tidigare tandläkaren flyttat. Den undersökta borde vara berättigad till tandvårdsstöd med hjälp 4 ggr/dag och nattjour men sambo ställer upp på natten ibland. Personen ansöker om tandvårdsstödsintyg men det beviljades inte eftersom sambon tar vissa nattpass. MJ och personen ringt biståndsbedömaren många gånger och fick beskedet att den sökande ansågs för frisk för att få tandvårdsstödsintyg. Efter många påstötningar till biståndsbedömaren blev stödet beviljat vilket tog 4 månader och många telefonsamtal. Under denna tid har MJ haft telefonkontakt med kvinnan 15 gånger. Personen har nu fått sitt intyg och tandbehandling har påbörjats. Tandvårdsstödsansökan avvisad eller inte klar Helprotes med dålig passform i överkäken och egna tänder med broersättning i underkäken. Bristfällig munhygien med plack och beläggningar. Klagar över ont i tänderna och svårigheter att äta. Både den undersökte själv och MJ kontaktat biståndsbedömare för att få tandvårdsstödsintyg. Har hjälp med städning och tvätt en gång per månad och fönsterputs en gång per år. Blev hänvisad till mottagningssektionen i Farsta för att få ekonomiskt stöd via Socialtjänsten. Ärendet gått fram och tillbaka och beslut har ännu ej, efter tre månader, fattats. Personen väntar, säger sig inte ha råd men tandvård utan ekonomisk hjälp. 13

20 88-åring med helprotes i överkäken, egna tänder och avtagbar delprotes i underkäken. Skavsår under protesen och ont av detta. Gammal tandvårdskontakt är inte aktuell längre. MJ kontaktat närliggande tandklinik. Den undersökta har nu varit på Folktandvården men anser sig inte ha medel att betala för den tandvård som behövs. Har kommunal hjälp en gång per dag och städning var 14:e dag. Är enligt regelverket inte berättigad till tandvårdsstödsintyg. Dottern har kontaktat socialtjänsten och fått besked att man inte kan få någon ekonomiskt hjälp till tandbehandligen. Hon har överklagat socialtjänstens beslut men inte fått besked ännu. Denna person har stort behov av protesjustering för att kunna äta och tugga sin mat till sväljbar konsistens. Viktigt med tanke på hennes dysfagiproblematik och hennes nutritionstillstånd. Den tandvårdande insats som behövs är direkt relaterad till hennes allmäntillstånd och hennes välbefinnande och borde vara en del av den medicinska behandlingen. Har varit hos tandläkare och fått ett behandlingsförslag men kan inte betala och avstår därför tills vidare. Den undersökte, MJ och dottern har i flera omgångar kontaktat biståndsbedömaren som svarar att hon inte känner till något om ekonomiskt stöd för tandvård. Eftersom den undersökta inte anser sig ha råd med kommunalt bistånd har man försökt att klara sig med så lite hjälp därifrån som möjligt. Dottern ger sin mor så mycket hjälp att det kommunala biståndet är minimalt. Detta kan innebära att personen inte anses uppfylla kraven för tandvårdsstödsintyg. Biståndsbedömare uppmanat personen att kontakta Försörjningsstödet. Personen skall överklaga beslutet men har inte orkat göra detta ännu. Helprotes i överkäken, implantat i underkäken. Mycket tandsten, protesstomatit, muntorr. Har inga subjektiva tandvårdsbehov. Ville ha besök av tandhygienist. Är mycket allergisk och anser sig därför inte kunna gå utanför dörren. Har ingen tandläkare och kan eventuellt vara berättigad till tandvårdsstöd men klarar sig med hemtjänst en gång i veckan p g att dottern hjälper mycket. Kontakt etablerad med tandhygienist som besökt kvinnan och som prövar om hon är berättigad till tandvårdsstödsintyg. Ansökan ej klar men har fått tandläkarkontakt. Även bland de undersökta med god tandhälsa och utan aktuellt tandvårdsbehov fanns individer som borde vara berättigade till tandvårdsstöd och som stött på samma problem med ansökan som de som har aktuella tandvårdsbehov. Egna välskötta tänder med broar men mycket muntorr. Har regelbunden tandvård. Hemtjänst 2 ggr per dag med stora insatser av frun. Skulle inte kunna bo hemma om han inte fick denna hjälp. Man har avsagt sin hemtjänst på kvällen eftersom man anser det är för tröttande att vänta på hemtjänsten på kvällen. Personen borde vara berättigad till tandvårdsstöd. Vid telefonkontakt kort efter MJ: s hembesök uppges att personen har varit mycket sjuk och man har därför inte orkat ansöka om tandvårdsstödsintyg just då. Vid uppföljning efter 3 månader uppger makan att hon fått besked att maken är för frisk för tandvårdsstödsintyg. 90-åring med välskötta tänder och regelbunden tandvård. Har hemtjänst 6 gånger per dag och bör vara berättigad till tandvårdsstöd. Mannen orkar inte själv ta kontakt om detta och MJ ringer biståndsbedömaren som återkommer efter några dagar och anser då inte att patienten har rätt till tandvårdsstöd och hon har även diskuterat detta med tandvårdsenheten i Stockholms läns landsting som var av samma uppfattning. Personen har nyligen varit hos tandläkare och betalat mer än 3000 kronor för sin tandvård. MJ följde upp detta eftersom denna person bör vara berättigad och har efter 3 månader ännu inte kunnat få besked eftersom biståndsbedömaren är sjuk. De två yngre med funktionshinder Den ene, som är 50+, har egna tänder med bro i överkäken. Har ont i munnen och problem med tänderna och har svårt att tugga. Är mycket muntorr. Behöver tandvård men har ingen tandläkarkontakt. Borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg. MJ ringt biståndsbe- 14

21 dömare i Hökarängen som inte ville göra något eftersom patienten skall flytta till annan förort. Den undersökta ringt biståndsbedömare i den nya stadsdelen men inte lyckats förklara varför hon behövde tandvårdsstöd. MJ har på önskemål av de undersökta ringt denna biståndsbedömare och förklarat situationen. Personen har nu fått tandvårdsstödsintyg och tandläkarkontakt. Den andre, också 50+, har insatser enligt LSS. Har egna tänder och har fått information om sina tandvårdsförmåner och har därmed tandvårdsstödsintyg som berättigar till uppsökande och nödvändig tandvård. Denna person är väl omhändertagen i tandvården, har regelbunden tandvård och var den enda av de 46 undersökta som hade tandvårdsstödsintyg vid projektets början. 15

22 DISKUSSION Undersökningsgruppen Könsfördelningen var relativt jämn i undersökningsgruppen (20 män, 24 kvinnor). Påtagliga könsskillnader kunde inte identifieras avseende de undersökta parametrarna utöver att kvinnorna rapporterade mera besvär speciellt uttalat vad gäller smärta i munnen och muntorrhet. Könsskillnad vad gäller upplevd muntorrhet har också framkommit i andra studier (18, 19, 20). Denna skillnad vad gäller salivfunktion har givits flera förklaringar, exempelvis att kvinnor har lägre salivproduktion än män och därmed har mindre marginaler om salivfunktionen avtar, att kvinnor är mera observanta på problemet och/eller att kvinnor äter mera läkemedel än män i jämförbar ålder och av detta skäl blir mera muntorra. Av de fjorton personer som avböjde deltagande angav merparten att de hade sitt tandvårdsbehov tillgodosett. Några hade andra och större bekymmer som gjorde tandvårdsproblem lågprioriterade. Bortfallsgruppen har sannolikt en större andel personer som inte har något upplevt tandvårdsbehov än den grupp som samtyckte till tandhygienistens besök. Den var också något yngre än de som deltog i studien. Tandvårdsbehovet För 16 av de 44 intervjuade var tandvårdssituationen under kontroll, man hade inget aktuellt tandvårdsbehov och de flesta i denna grupp hade regelbunden tandvårdskontakt. Fyra av tio uppgav sig ha problem med sina tänder, hälften hade svårt att tugga all mat och sex av tio besvärades av muntorrhet. Proteser Av de 44 undersökta var 12 personer helprotesbärare och 10 av dessa hade besvär av sina proteser och av de 32 som hade egna tänder uppgav sig 23 ha tandbesvär. Trots uppgivna besvär avböjde 5 helprotesbärare erbjuden hjälp för att få proteserna att passa bättre. Som helprotesbärare kan man ha vant sig vid dålig tuggfunktion eller acceptera sin bristande orala hälsa som oundviklig och därmed inte anse sig ha något behandlingsbehov. Proteser som skaver eller sitter illa kan vara mycket besvärande och har i studien bedömts som måttligt till stort behandlingsbehov men problemen kan ofta avhjälpas med relativt små vårdinsatser. Avtagbara proteser är generellt enklare att hålla rena och kan tas bort om de gör ont eller sitter dåligt. För tidigare generationers äldre tillhörde tandlöshet det normala åldrandet eftersom de allra flesta jämnåriga hade löständer av skiftande kvalitet och funktion med de nackdelar och fördelar detta innebar. En inte oviktig fördel var att kostnaden för tandvård var betald en gång för alla eftersom man inte ansåg sig behöva mer än en omgång proteser och de förväntades fungera livet ut. Idag finns det en större medvetenhet om att även helproteser behöver kontrolleras och justeras regelbundet för att fungera på bästa sätt även om personer med helproteser har lägre 16

23 tandvårdsefterfrågan. Collin-Bagewitz visar i en studie från 2002 att helprotesbärande åringar har 16 gånger högre sannolikhet att besöka tandläkare mindre än en gång per år jämfört med jämnåriga som har egna tänder (24). För att proteser skall sitta bra och inte skava behöver man också saliv i munnen och det innebär att muntorrhet också är ett bekymmer för helprotesbäraren. Muntorrhet Besvärande muntorrhet uppgav mer än hälften vid en direkt fråga och att problemet var vanligt förekommande bekräftades i den kliniska undersökningen. Utöver ökad risk för karies, svampinfektion, slemhinneinflammation, protesproblem och dålig andedräkt är det svårt att tugga maten och svårt att svälja vid brist på saliv (25). Den största orsaken till muntorrhet är läkemedelsbiverkning och problemet ökar med antal läkemedel även om de var och en för sig inte har så stor inverkan på salivfunktionen (1). Eftersom polyfarmaci är vanligt bland vårdberoende äldre blir läkemedelsberoende muntorrhet ett bekymmer. Långa läkemedelslistor är föremål för diskussion av andra skäl men en regelbunden översyn kan vara motiverad även med tanke på munnens och tändernas hälsa. När läkemedel som ger muntorrhet ordineras vore det önskvärt att man samtidigt förskrev salivstimulerande tuggtabletter med fluor för att skydda tänderna. Genom förstärkt fluorskydd, salivstimulerande preparat och tätare professionell förebyggande behandling hos tandläkare eller tandhygienist kan man förebygga skadeverkningar och obehag av muntorrhet. Här behövs ett bättre samarbete mellan läkare, vårdpersonal och tandvårdsprofessionen. Många läkare och sjuksköterskor skulle behöva bättre kunskap om betydelsen av munnens hälsa för allmänhälsa och detta borde ingå i deras grundutbildning vilket inte är fallet idag. För många distriktsläkare och distriktssjuksköterskor känns det inte heller naturligt ta upp äldre patienters tandproblem och man saknar naturliga remissvägar till tandvården på samma sätt som man har till andra medicinska specialister (26). Eftersatt tandvårdsbehov I föreliggande studie fanns det ett eftersatt och önskat tandvårdsbehov hos knappt hälften av de undersökta. De kunde alla beredas tid för behandling inom 3 månader genom att den undersökande tandhygiensten kontaktade tidigare tandläkare eller där sådan saknades, tog kontakt med en ny tandläkare. Valet av ny tandläkare styrdes av patientens önskemål om t.ex. närhet till mottagning eller tillgång till hiss. Det kan kännas som ett oöverstigligt hinder att ordna ett tandläkarbesök när man har många andra problem även om man har ont i munnen, svårt att äta eller lider av en ofräsch mun. Ett hembesök så att man kan berätta om sina problem och få veta att man kan få komma till en närbelägen tandklinik som kan ta emot en rullstolsburen person kan vara hjälp i en sådan situation. Åtta personer avböjde trots behov erbjuden hjälp. Behandlingserbjudande kan leda till informerat samtycke men också till informerat avböjande. Man kan avböja därför att man befinner sig i en komplicerad livssituation där tandproblem blir 17

24 lågprioriterat. Har ingen tandläkarkontakt men så ont i sina fötter att han inte orkar ta itu med detta Alla som önskade kunde beredas tandvårdskontakt men för två personer hade behandling inte kunnat starta eftersom de inte hade råd med nödvändig behandling men inte uppfyllde kriterierna för att vara berättigade till tandvårdsstödsintyg. De blev hänvisade till att söka försörjningsstöd med ekonomiskt bistånd till sin tandvård. Handläggningen visade sig vara en utdragen process som vid studiens slut ännu inte lett till något beslut i de redovisade fallen. Till skillnad från landstingets beslut om rätt till tandvårdsstödsintyg kan Socialtjänstens beslut om bidrag till tandvård överklagas om klienten inte anser det vara skäligt. För en sjuk och gammal person kan det vara svårt att orka med något sådant och om det inte finns någon anhörig som kan driva frågan vidare blir resultatet att man får acceptera att ha ont i munnen. Erfarenheterna från denna studie tyder på att ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen inte ger ett tillräckligt skydd för de hemmaboende multisjuka äldre som har stort behov av tandvård men inte har ekonomiska möjligheter att betala för den. Man kan ifrågasätta om detta kan vara i enlighet med tandvårdslagens mening om vård på lika villkor eller hälso- och sjukvårdslagens att den som har de största behoven av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Tolv av de 44 undersökta bedömdes kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård och för några ledde den aktualiserade ansökan direkt till godkännande och det tandvårdsstödsintyg som berättigar till förmånerna. I några fall beviljades ansökan först efter det att anhöriga eller tandhygienisten tagit direkt kontakt med biståndsbedömaren och efter diskussion fått beslutet ändrat. Problem uppstod då anhöriga av olika skäl tagit på sig omvårdande uppgifter och på så sätt minskat behovet av kommunala vårdinsatser. Eftersom även vård och omsorg som ges av närstående enligt regelverket skall ingå i bedömningen av omfattningen, tycks bedömare eller handläggare göra misstag på denna punkt. Denna studie tyder på att de administrativa rutinerna omkring den uppsökande och nödvändiga tandvården fungerar otillfredsställande och är onödigt krånglig i den mån information om denna förmån ens når de hemmaboende sjuka äldre. Detta stämmer väl med de rapporter som kommit från Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting (10-12). Under 2005 uppvisade Tandvårdsenheten i Stockholms läns landsting ett nettoöverskott för reformarbetet med 10 Mkr enligt revisionsrapporten varför reformen bör vara väl finansierad ur landstingets perspektiv. Man kan konstatera att de pengar som är öronmärkta för en grupp som har stora tandvårdsbehov inte har nått fram till alla. 18

25 Hemmaboende multisjuka äldre Gruppen hemmaboende multisjuka äldre har fler tandvårdsproblem än andra äldre (21). Multisjuka hemmaboende äldre kan tappa tidigare regelbunden tandvårdskontakt av många olika skäl till exempel att man inte längre orkar uppsöka sin tandklinik, att regelbunden tandvård prioriteras bort när man har många andra problem i sin vardag eller att utgiften för tandvård känns alltför betungande. Effekten av utebliven tandvård märks inte direkt utan problemen med karierade eller lossnande tänder eller för stora proteser kommer först när skadorna blir besvärande för patienten. Detta förhållande gör det inbjudande att skjuta på tandvårdsbesök så länge man inte upplever några större problem vilket innebär att tandskador som kunnat förebyggas eller åtgärdas med enkla medel hinner bli så stora att man då behöver en mera omfattande och därmed kostsam behandling. Vetskapen om att man har samlat på sig ett stort behandlingsbehov kan också vara ett hinder att söka hjälp. Viljan att ha bra tänder Hur äldre stockholmare som lever oberoende och i ordinärt boende upplever sin munhälsa har studerats i en kvalitativ undersökning från 2004 (22). De intervjuade hade en medelålder av 78,2 år. Samtliga dessa äldre ansåg att munnens hälsa var viktig och samtliga hade regelbunden tandläkarkontakt som prioriterades även om utgiften kunde vara betungande. Samtliga skötte sin munhygien själv men flera uttryckte oro för hur det skulle gå om man inte längre kunde klara av sin personliga hygien och skulle behöva hjälp med tandborstning. Även på sjukhem och i livets slutskede upplevs munnens hälsa och tändernas vård som viktig. Anna Whitakers skriver i avhandling från 2004 Livets sista boning (23): De gamla vill bevara sin värdighet och sin självbild så långt som möjligt. För många av dem är det viktigt att lukta gott, ha välskötta tänder eller tandproteser, vara välklädd, fin i håret och ha välvårdade naglar. Så länge det bara är möjligt. Den önskan om välskötta tänder som de oberoende äldre ger uttryck (22) finner man således också bland mycket beroende äldre i palliativ sjukhemsvård (23). En fräsch mun har för de allra flesta äldre ett värde för självkänsla och värdighet genom hela ålderdomen, även när man är sjuk och beroende. Fler tänder kräver god tandvård Tandlöshet är inte en normal åldersförändring utan en effekt av tidigare levnadsförhållanden. Genom longitudinella kohortstudier (27,28) vet man att äldregrupperna idag har flera egna tänder i behåll, allt färre har helproteser och man förlora inte tänder under sitt fortsatta åldrande. Bland de äldre ses också ett ökat tandvårdsutnyttjande jämfört med tidigare jämförbara åldersgrupper och man har tandbevarande vård d.v.s. man drar inte ut tänder utan lagar tänderna och reparerar med kronor, broar och implantat 19

26 Den tandvård som bevarat tänderna genom åren har bekostats av både samhället och den enskilde genom att den allmänna tandvårdsförsäkringen betalat en del av individens tandvård. Många av dagens seniorer har genomgått omfattande och kostsamma tandrestaurationer som resulterat i fastsittande tänder med god funktion och estetik. Andelen tandlösa protesbärande äldre kommer att bli allt mindre i framtiden och de alltfler äldre med egna tänder, broar eller implantat kräver en helt annan tandvårdande insats för att bevaras livet ut. Lagen om uppsökande tandvård Lagen om uppsökande och nödvändig tandvård (9) för vårdberoende äldre tillkom för att förhindra att tandhälsan spolieras när sjukdom och handikapp gör individen beroende av andras hjälp genom att man då skall kunna få hjälp med sin munvård och vid behov också nödvändig tandvård till en rimlig kostnad. Eftersom denna insats är avsedd att förebygga orala sjukdomstillstånd och dålig tuggfunktion som kan vara belastande för allmänhälsan är den uppsökande och nödvändiga tandvården helt logiskt finansierad inom den allmänna hälso- och sjukvårdsförsäkringen och inte tandvårdsförsäkringen. Både i Sveriges Kommuners och Landstings och Landstingsrevisorernas uppföljningsrapporter framkommer att informationen om tandvårdsreformen inte når fram till de berättigade och att samarbetet mellan landstingen och kommunerna, som reformen förutsätter, inte är tillfredställande. Föreliggande studie bekräftar detta eftersom inte någon av de 44 undersökta eller deras anhöriga kände till reformen. För att reformen skall fungera måste den givetvis nå ut till de berättigade och det måste finnas kunskap och resurser för att klara av de äldres munvårdsbehov både inom tandvården och inom omsorgen. I en rapport från år 2007, som gjorts i samarbete mellan landstingen i Gävleborg, Uppsala län, Västmanland och Karolinska institutet, har man undersökt hur biståndshandläggarna i dessa tre landstingsområden hanterade beslutsprocessen runt munhälsobedömningarna. De intervjuade biståndshandläggarna hade en begränsad kunskap om lagen avseende tandvårdsstöd som enligt denna rapport lätt leder till prioriteringar på felaktiga grunder. Rutiner för bedömning av tandvårdsstödet var till stor del anpassade till omvårdnadsberoende personer i särskilda boenden och att utfärda underlag till tandvårdsstödsintyget upplevdes som en otydlig uppgift som man fått inlagt i sina åtagande (29). Misstag eller oklara beslut av biståndsbedömarna för de 12 som i vår studie bedömdes kunna vara berättigade till tandvårdsstöd kan förklaras av otydlig beslutsprocess och bristande kunskaper om tandvårdsreformen hos bedömarna. Biståndshandläggarna arbetar på uppdrag av socialnämnderna inom en myndighet som styrs av Socialtjänstlagen och skall bedöma behov och rätten till kommunalt bistånd utifrån den lagen. Eftersom rätten till uppsökande och nödvändig tandvård grundar sig på det kommunala biståndets omfattning blir deras bedömning av biståndsbehov också avgörande för om personen är berättigad till tandvårdsstödsintyg. Om rutinerna för bedömning av underlag för tandvårdsstöd är anpassat till personer i särskilda boendeformer kan rättigheterna för de hemmaboende med 20

27 motsvarande omsorgsbehov lätt bli förbisett. Detta kan, utöver informationsbrist, vara en förklaring till att endast en procent av dem, som tagit del av den uppsökande verksamheten under 2005, bodde i egen bostad. Man kan uppleva den uppsökande tandvården som integritetskränkande och själv vilja bestämma vad som skall eller inte skall göras med tandvårdsproblemen. Är personen kognitivt kompetent att själv fatta sina beslut skall detta givetvis respekteras med information om var man kan vända sig om man skulle vilja ha eller behöva hjälp i senare skede. Man kan också avvisa hjälp på grund av bristande sjukdomsinsikt eller tandvårdsrädsla. Vid bristande sjukdomsinsikt som t.ex. vid demenssjukdomar, depression eller förvirring blir det en etisk fråga om god vård och vård som inte skadar. Här krävs etisk reflektion och ett samråd mellan personen det gäller, anhöriga och vårdpersonal. För en person som varit noga med sina tänder och skött dem väl genom hela livet kan man förmoda att det kan vara viktigt även när man inte längre förstår eller förmår fatta egna relevanta beslut. Det som uttrycktes genom Whitakers avhandling (23) att det för många är viktigt att lukta gott, ha välskötta tänder eller tandproteser skall givetvis beaktas även för människor med nedsatt autonomi. I dessa sammanhang bör man också vara uppmärksam på att aggressivitet och matvägran kan bero på värkande tänder och dålig tuggförmåga. Det kan inte vara rimligt att man skall ha ont i munnen när man inte kan tolka smärta och förstår orsak och verkan. I sådana fall är det viktigt att noga individanpassa munvårdsinsatserna så att nyttan av åtgärderna för patienten står i proportion till det obehag man utsätter personen för Slutsatser Fyra av tio undersökta hade problem med sina tänder. Tre av tio undersökta uppgav sig ha ont i munnen ständigt eller ibland Hälften uppgav sig ha tuggproblem Drygt hälften var besvärade av muntorrhet, fler kvinnor än män. Förutom muntorrhet registrerades inga mätbara skillnader i tandhälsotillstånd och tandvårdsbehov mellan könen 19 av de undersökta önskade få tandvårdskontakt För 17 av 19 som önskade tandvårdskontakt hade remissvägen fungerat efter tre månader. De två övriga väntade fortfarande på besked om tandvårdsstöd Ingen av de undersökta eller deras anhöriga hade nåtts av information om reformen om uppsökande och nödvändig tandvård Ansökan om tandvårdsstödsintyg bedömdes vara aktuellt för 1/3 av de undersökta. Ansökningsförfarandet för tandvårdsstödsintyg var ofta krångligt och beslut om avslag fattades vid några tillfällen på oklara grunder. 21