Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne

Transkript

1 Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne 1

2 Fetma är ett av de största hoten mot den framtida folkhälsan. Sjukdomen leder till ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Detta vårdprogram ska utgöra grunden för Region Skånes samlade insatser för prevention, behandling och uppföljning av vuxna med övervikt och fetma. Programmet som utgår från bästa tillgängliga evidens är framtaget i samverkan mellan ett flertal olika verksamheter inklusive primärvården. Med hänsyn till fortsatt medicinsk utveckling och nya forskningsrön är det viktigt att dokumentet regelbundet omvärderas och vid behov revideras. Den nystartade expertgruppen för obesitas har ett viktigt ansvar för att bevaka att så sker. Härmed fastställs detta vårdprogram för Region Skåne. Malmö Anders Thulin Medicinsk direktör 2

3 Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne Innehåll I. Inledning s 4 II. Bakgrundsbeskrivning s 5 III. Vårdnivåer lathund för Hälsovalsenheter s 6 IV. Omhändertagande av övervikt och fetma hos vuxna s 7 1. Utredning och diagnostik s 7 2. Information s 7 3. Graviditet och amning s 7 4. Behandling av övervikt och fetma s 8 a. Kost och livsstil s 8 Rekommendationer om mat s 8 Individuell behandling s 9 Gruppbehandling s 9 Lågkaloridietbehandling (LCD) s 9 Fysisk aktivitet s 9 b. Läkemedelsbehandling s 10 c. Kirurgi s 10 V. Remittering och uppföljning s 13 VI. Avslutning och revision s 14 VII. Länkar och bilagor s 15 3

4 I. Inledning Nätverket mot obesitas i Skåne (NOBiS) etablerades som ett oberoende nätverk av intresserade vårdgivare från olika professioner i Helsingborg Syftet var att synliggöra problem och lösningar kring den ökande förekomsten av fetma och att upparbeta kontaktytor för att bättre kunna hantera dessa. NOBiS fick av Södra Samverkansnämnden och Södra Regionens Verksamhetschefsgrupp Internmedicin uppdraget att utarbeta ett handlingsprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma inom Södra sjukvårdsregionen. Arbetet startade 2003 och ledde successivt fram till ett handlingsprogram år Handlingsprogrammet utarbetades under en tid av stora förändringar såväl i vår omvärld som inom sjukvårdsorganisationen. Det hade inte för avsikt att ge en komplett bakgrund till problem och åtgärder kring övervikt och fetma men syftade till ett praktiskt, systematiskt och strukturerat omhändertagande av övervikt och fetma i Södra sjukvårdsregionen såsom den såg ut inom överskådlig framtid. Behovet av strukturella förändringar för att möta behoven kring fetman var emellertid stort varför vissa specifika åtgärder och områden av betydelse särskilt identifierades i texten. De flesta barn som varit feta växer upp till feta vuxna men att de flesta feta vuxna har inte varit feta som barn. Problematik och åtgärder skiljer sig åt vid omhändertagande av vuxna och barn och ungdomar. Handlingsprogrammet från NOBiS omfattade enbart behandlingen av vuxna. Det här vårdprogrammet bygger till stora delar på det arbete som resulterade i handlingsprogrammet från NOBiS. Uppdraget att ta fram vårdprogrammet kommer från ett politiskt beslut i Regions Skåne (Hälso och sjukvårdsnämndens beslut )via den medicinske direktören Anders Thulin ( ). Medlemmarna in den tvärprofessionella grupp som primärt tagit fram det nya vårdprogrammet redovisas i slutet av dokumentet. Arbetet har gått till så att Doc. Martin Ridderstråle, Endokrinologiska kliniken på Skånes universitetssjukhus (SUS), Doc. Staffan Lindeberg på St Lars Vårdcentral i Lund och Dr Mikael Ekelund på Kirurgiska kliniken, SUS, har lett varsin grupp för att revidera och föreslå specifika åtgärder inom den medicinska sjukhusvården, på hälsovalsenheterna, och inom den kirurgiska sjukhusvården. Deltagarna i dessa grupper har sedan genomfört en work shop tillsammans med andra intressenter i Region Skåne och Södra sjukvårdsregionen för att diskutera materialet. Därefter fastställdes vårdprogrammet i dess nuvarande form. Det har sedan varit på en remissrunda och accepterats hos övriga landsting inom Södra sjukvårdsregionen. Vårdprogrammet beaktar enbart behandling av övervikt och fetma hos vuxna, och enbart de delar som hälsooch sjukvården står för. Det är en viktig grundprincip att den insatsen är att betrakta som ett komplement till vad samhället i övrigt betyder för folkhälsan, inte minst visavi övervikt och fetma. Under arbetets gång har vi också varit i kontakt med samtliga kommuner i Region Skåne. Det finns ett stort engagemang för frågan men ännu inga konkreta planer eller lokala kommunala handlingsplaner. Liksom det tidigare handlingsprogrammet avser vårdprogrammet att vara ett beslutsstöd för dem som arbetar i sjukvårdens värdeskapande flöde för personer med övervikt och fetma. Vi har därför valt att lägga fram enkla och tydliga riktlinjer för information till patienterna, vad vi ska mäta vid utredning, var vi möter patienterna och vilka kriterier som gäller för olika åtgärder, förberedelser, uppföljning och remisser. Av naturliga skäl blir en sådan beskrivning ofta en grov förenkling av verkligheten och den måste därför tillämpas med tillägg av sunt förnuft. Vi beskriver det värdeskapande flödet så att var och en ska kunna se sin plats och funktion, och vi beskriver en algoritm för bedömning och remittering som kan tjäna som gemensam kunskapsbas för att förenkla tillämpningen. Text och ställningstaganden bygger på allmänt accepterad evidens när sådan är tillgänglig och i annat fall på fungerande lokal eller regional praxis. Ett vårdprogram är där vetenskapen möter verkligheten. Med en ofta snabbt föränderlig verklighet hoppas vi att programmet ska kunna utgöra ett levande dokument som man lätt ska kunna få tillgång till i en uppdaterad version när nya behandlingsformer tillkommer och utvärderas. Därför förordar vi en nätbaserad version som kan utgöra ett beslutsstöd för verksamheten. Det är i enlighet med den kunskapsbaserade sjukvård som successivt utvecklas inom Region Skåne av stort värde om denna stafettpinne för vidareutveckling kan tas över av en expertgrupp för obesitas. För vårdprogramsgruppen Martin Ridderstråle Malmö, februari

5 II. Bakgrundsbeskrivning Av Region Skånes vuxna befolkning mellan 18 och 80 år (ca individer) var 57% av männen och 41% av kvinnorna antingen överviktiga eller feta år 2008 (Folkhälsoenkät Skåne 2008). Av dessa var (15%) män och (14%) kvinnor feta. Övervikt definieras som ett body mass index (BMI) mellan kg/m 2, och fetma som BMI >30 kg/m 2 där BMI beräknas såsom vikten i kg dividerat med längden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas normalvikt som BMI 18,5 till 25. Övervikt och fetma är starkt överrepresenterade inom vissa patientkategorier i hälso och sjukvården. Så är exempelvis endast 20 % av Sveriges vuxna typ 2 diabetiker normalviktiga och uppemot 40 % uppvisar fetma. Fetma leder ofta till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd och förtida död. För dessa patienter och för sådana som uppvisar andra riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom utgör beskrivning av graden bukfetma via midjemåttsbestämning ett viktigt komplement till BMI definierad fetma. För vuxna är risken för fetmarelaterade metabola komplikationer ökad om midjemåttet är över 94 cm hos män och över 80 cm hos kvinnor och kraftigt ökad om detta överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor. Eftersom förekomsten av fetma har ökat snabbt bland både barn och vuxna de senaste decennierna (förekomsten av övervikt och fetma var 51 resp. 37% hos män och kvinnor i Region Skåne år 2000) är det funktionellt att se den som motorn bakom flera av våra livsstilsrelaterade sjukdomar, ffa hjärt och kärlsjukdom. Fetma medför lätt ökad risk (1 2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid anestesi, könshormonrubbningar såsom polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, och olika cancerformer såsom bröst, colon, endometrium, pankreas, prostata, njur och gallblåsecancer. En måttligt ökad risk (2 3 gånger) ses för olika former av hjärt kärlsjukdom, artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning och gikt. Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för metabolt syndrom med typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens, samt gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem. Fetma bör betraktas som en kronisk sjukdom som kräver livslång uppföljning och behandling. Det medicinska huvudmålet är att åstadkomma en bestående viktreduktion med ökad livskvalitet, och minskad morbiditet och mortalitet. Avsiktlig viktminskning, om än av ringa storlek (1 9 kg), medför en 25% ig reduktion av mortaliteten över en 8 årsuppföljning hos medelålders vuxna. Samtidigt ses just avsiktlig viktnedgång så sällan i befolkningen att dess hälsoeffekter aldrig får möjlighet att slå igenom i epidemiologiska studier. Istället ses där kopplingen mellan viktnedgång och ökad dödlighet pga dess koppling till sjukdomstillstånd som är förknippade med samtidig ofrivillig viktnedgång såsom vid hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom och inte minst cancer. Det är viktigt för varje behandlare att vara medveten om denna paradox och förstå att kliniskt betydelsefull viktnedgång går att uppnå med relativt enkla medel. Det bör också understrykas att livskvaliteten försämras med stigande vikt och att livskvaliteten förbättras vid viktnedgång, ju mer uttalad viktnedgång desto bättre livskvalitet. Vid kraftig viktnedgång, 20 25%, ligger välbefinnande och psykosocial funktion i nivå med den som ses hos resten av befolkningen. Vårdprogramsgruppen förordar att sjukvårdens värdeskapande flöde för personer med övervikt och fetma ses som en sammanhållen vårdprocess. För detta krävs utöver ett vårdprogram en omfattande förstärkning av resurser och kompetens. Detta gäller både primärvård och sjukhusbaserad vård där personal behöver utbildas och fortbildas och tillåtas avsätta schemalagd tid för evidensbaserat arbete med övervikt och fetma. För att upprätthålla och utveckla kompetensen föreslår vi också att en eller flera specialiserade fetmaenheter inom slutenvård och primärvård inrättas i Region Skåne. En viktig aktuell utveckling är att kvalitetssäkra alla led i den fetmakirurgiska verksamhet för vilken Region Skåne avsätter betydande resurser för att optimera långsiktig nytta och patientsäkerhet. Behandlingsmetoder av icke säkerställt värde bör utvärderas vetenskapligt i samband med införandet. De hälsoekonomiska aspekterna av olika behandlingsalternativ bör belysas i uppbyggnadsskedet och fortlöpande. Sjukvårdens omhändertagande av personer med övervikt och fetma är ett komplement till övriga samhällsinsatser. Grundinställningen är att fetma är en kronisk men behandlingsbar åkomma. Den orsakas av en obalans mellan energiintag och utgifter med ett starkt inslag av ärftliga komponenter. Denna kunskap måste spridas och förankras såväl hos sjukvårdpersonal som hos allmänheten. Likaså måste attityder mot feta och fetma påverkas på ett positivt sätt i samhället. Det krävs både generella samhällsinriktade åtgärder på exempelvis arbetsplatser, skolor, och organiserad fritid på lokal och regional nivå och individinriktade åtgärder. När fetman lett till följdverkningar sker omhändertagandet ofta i sjukvårdens försorg. Framgång förutsätter aktiv spridning av kunskap och metoder samt ett uttalat stöd till lokala vårdstrukturer. 5

6 III. Vårdnivåer Lathund för Hälsovalsenheter Hälsovalsenheten är den naturliga startpunkten för sjukvårdens insatser, och i de flesta fall också den enhet som följer upp olika åtgärder på sikt. Bilaga 1 beskriver sjukvårdens värdeskapande flöde för personer med övervikt och fetma med denna utgångspunkt med ett stegvis stegrande erbjudande om insatser till patienten beroende på vilken nytta som olika åtgärder förväntas ha. Man kan också ta utgångspunkt i olika klassificeringar av fetma (Bilaga 2). Nedan beskrivs huvudstegen för omhändertagandet av olika grupper av överviktiga och feta på nivån hälsovalsenhet. För att detta ska kunna genomföras fullt ut krävs omfattande förstärkning av resurser och kompetens. Övervikt föranleder oftast en anpassning av anamnes (ärftlighet, sociala omständigheter, rökning, snarkning, menstruation mm), kroppsundersökning (midjemått, blodtryck, hjärta, lungor mm) och provtagning (vikt, längd, blodsocker och eventuellt total och HDL kolesterol samt kreatinin, GT och ALAT). I utvalda fall bör även erbjudas fasteprover (blodsocker, LDL kolesterol, triglycerider), glukosbelastning och/eller TSH. I. Ökat midjemått vid normalvikt (BMI <25 kg/m 2 ) Strukturerat 1 hälsosamtal och fysisk aktivitet på recept (FaR) kan erbjudas till normalviktiga (BMI<25 kg/m 2 ) med bukfetma (midjeomfång >88 cm hos kvinnor; >102 cm hos män) eller ökande midjeomfång. Erbjud Steg 1 och eventuellt Steg 2 enligt nedan vid samtidig förekomst av minst en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom, hereditet för diabetes typ 2, tidigare graviditetsdiabetes, hos patienter som medicinerar med läkemedel där man kan förvänta sig viktökning som biverkning 2, samt hos dem som får hjälp att sluta röka. II. Övervikt (BM kg/m 2 ) Erbjud Steg 1 och eventuellt Steg 2 enligt nedan vid samtidig förekomst av minst en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom, hereditet för diabetes typ 2 eller tidigare graviditetsdiabetes. III. Fetma BMI (30 35 kg/m 2 och >35 kg/m 2 utan komplikationer eller tidigare behandling) Erbjud Steg 1 3. IV. Fetma (BMI >35 kg/m 2 med fem års duration och fem egna försök till viktnedgång; 35 >5 >5 ) Erbjud Steg 1 5. Steg 1. Kunskapsöverföring om matvanor, fysisk aktivitet samt information om risker med övervikt/fetma. exv. som föreläsningsserier i grupp med diskussionsmöjligheter och/eller enskilda strukturerade hälsosamtal och/eller utdelning av skriftligt material (regionalt eller nationellt utarbetat). Steg 2. Aktivt stöd till livsstilsförändring i grupp eller vid enskilda besök. Strukturerad behandling med definierad individuell målsättning och utvärdering. Distriktssköterska med särskild kompetens kan vara samordnande i behandlingen. Tillgång till dietist, sjukgymnast och vid behov psykolog bör finnas. Steg 3. Läkemedel. Förskrivs enligt gällande indikationer i FASS. Steg 4. Riktad remiss till specialiserad fetmaenhet med multidisciplinärt team. Huvudfokus vid de specialiserade medicinska fetmaenheterna ligger vid att behandla komplikationer till fetmasjukdomen samt att erbjuda t.ex.gruppbehandling. Remiss erbjuds när indikation föreligger och övrig behandling har provats med otillräckligt resultat (förenklat: BMI >35 kg/m 2 med fem års duration och fem egna försök till viktnedgång; 35 >5 >5 ). Steg 5. Riktad remiss till fetmakirurgi (enligt nationella indikationer). Fetmakirurgi erbjuds när indikation föreligger och all övrig behandling har provats med otillräckligt resultat (förenklat: BMI >35 kg/m 2 med fem års duration och fem egna försök till viktnedgång; 35 >5 >5 ). Indikationen stärks av BMI >40 kg/m 2. Matmissbruk/anorexi/bulimi är en relativ kontraindikation. Efter kirurgi ska patienten följas på opererande enhet tills viktstabilitet uppnåtts, alternativt på specialiserad fetmaenhet vid förekomst av sådana komplikationer som motiverar detta. Därefter krävs strukturerad och regelbunden uppföljning på hälsovalsenheten med möjlighet till återremittering vid behov exv. för komplikationer till kirurgin. 1 Manualbaserat, patientcentrerat, som följer en på förhand uppsatt struktur. 2 neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, migränmedel, insulin, insulinsekretagoger [sulfonylureider eller glinider], glitazoner, glukokortikoider, östrogen, antiöstrogen, betablockerare och antihistaminika. 6

7 IV. Omhändertagande av övervikt och fetma hos vuxna 1. Utredning och diagnostik För samtliga patienter i sjukvården bör längd, vikt, BMI och/eller midjemått anges på samma naturliga sätt som andra riskfaktorer såsom ärftlighet, rökning, blodtryck och blodfetter. Utredning vid fetma ska specifikt omfatta anamnestiska uppgifter avseende ärftlighet, viktutveckling (inkl. maximal vikt och tidigare viktreduktionsförsök), kostvanor inkl. alkoholanamnes, uppgift kring tidigare och aktuell medicinering eller intag av motsvarande preparat, motionsvanor, förmåga till fysisk aktivitet och rökning. En helt vanlig kroppslig undersökning och provtagningar bör förutom vikt, längd och BMI omfatta midjemått, blodtryck, fasteplasma glukos, blodlipider (totalkolesterol, LDL och HDL kolesterol samt triglycerider), leverstatus (ALAT, GT), kreatinin, och TSH. Vid specialistenheterna utökas provtagningen för vad som behövs för bedömning av komplikationer eller inför operation med exv. Hb, Na, K, Krea, Ca, Alb, GT, glukos, TSH, testosteron/shbg (hos män), och tu kortisol. Anamnes, fysisk undersökning och provtagning styr behov av fortsatt utredning beträffande bakomliggande orsaker. Utöver de gängse riskfaktorerna kan följande vara av särskild betydelse: förekomst av snarkning/dagtrötthet, depression, menstruationsrubbning eller hirsutism, kroppsliga smärtor och artros, gikt och gallsten eftersom dessa vanliga rubbningar/åkommor är överrepresenterade vid fetma. En lathund att användas för bedömning och vid remittering av personer med fetma har tagits fram (Bilaga 2). 2. Information och samtalsteknik Patienten skall ges en adekvat information, gärna både skriftlig och muntlig, som på ett kortfattat sätt omfattar möjligheter till behandling för att undvika fetmarelaterade komplikationer. Informationen kan ges individuellt men både ur vårdgivar och patientperspektiv är det ofta mer effektivt att hålla denna i grupp. I alla typer av behandling är det viktigt att utgå från patientens förutsättningar och behov. I samtalet om val av behandling och senare under behandlingen gynnas kontakten med patienten om tex. tekniken för motiverande samtal används. Att använda denna metod innebär att lyssna aktivt, ställa öppna frågor, spegla vad patienten säger och summera samtalet. Samtalet syftar till att göra patienten inte bara delaktig utan aktiv i att behandla sig själv och slutligen sköta den vård som krävs på egen hand. I Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder förordar Socialstyrelsen kvalificerad rådgivning till personer med ohälsosamma matvanor (0 4 poäng av 20 möjliga, se Indikatorer till Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder [ Åtgärden är patientcentrerad och teoribaserad eller strukturerad. Det innebär att den utgår från specifika teoretiska modeller, eller följer en viss struktur och innehåller vissa bestämda komponenter. Exempel på metoder är motiverande samtal och beteendeterapi med eller utan kognitiv inriktning. Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika teoretiska modeller eller metoder inom kvalificerad rådgivning. Kvalificerad rådgivning förutsätter att personalen som utför åtgärden är utbildad i metoden. Den kvalificerade rådgivningen kan ske individuellt eller i grupp, och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel och förstärkas med särskild uppföljning. 3. Graviditet och amning Graviditet utgör en situation med risk för utveckling av övervikt/fetma och/eller nedsatt glukostolerans och utveckling av graviditetsdiabetes varför regelbundna vägningar under graviditet skall ske. Vid viktuppgång över nedanstående ska den blivande mamman erhålla rådgivning om kost och fysisk aktivitet. Notera dock att en viss lägsta viktuppgång rekommenderas samtliga gravida kvinnor med hänsyn till fosterutvecklingen. Viktklass före graviditeten Hela graviditeten (kg) 2:a och 3:e trimestern (kg/v) Undervikt (BMI <18.5 kg/m 2 ) Normalvikt Övervikt Fetma Tabell 1. Rekommenderad viktuppgång under graviditet (enligt Institute of Medicine Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Academies Press). Om önskvärd vikt inte återtagits sex månader efter förlossningen bör kvinnan erbjudas kontakt med sjuksköterska med särskild kompetens eller liknande inom tre månader för rådgivning. Särskild uppmärksamhet ägnas de kvinnor som utvecklat graviditetsdiabetes. Rådgivande personal skall ha erforderlig kunskap för att den ammande kvinnans kost skall bli tillräckligt välbalanserad för att täcka barnets behov. 7

8 4. Behandling av övervikt och fetma Grunden för behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar är korrigering av kost och motionsvanor via beteendeförändring. För att uppnå detta finns olika tekniker att tillgå. Dessa bygger ibland på helt olika principer, har olika för och nackdelar, och betingar olika kostnader, men har alltså det gemensamt att de frammanar eller påtvingar patienten ett förändrat beteende som i bästa fall blir bestående. Kostförändringar kan vara av två principiellt olika typer; hälsosam kost med påverkan av i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck, och energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt så att man därmed kan räkna med sekundära effekter på blodsocker, blodfetter och blodtryck. Motion stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter på blodsocker, blodfetter, blodtryck och kardiovaskulär prestationsförmåga men leder i rekommenderade doser sällan i sig till betydande viktreduktion. Behandling i grupp baserad på kognitiv beteendeterapi är ytterligare en icke farmakologisk väg att initiera och befästa beteendeförändringar. Läkemedelsbehandling är ett komplement till förändrade kost och motionsvanor och kan stödja beteendeförändringen och utgöra ett pedagogiskt inslag i behandlingen. Det finns också olika magsäcksreducerande kirurgiska tekniker att tillgå varmed beteendeförändringen dels tvingas fram av anatomiska skäl och dels sker naturligt pga. förändrad neurohormonell reglering av hunger och mättnad i samband med måltid. Alla patienter kommer inte att vara i behov av samtliga dessa behandlingsformer och dessa passar heller inte för alla patienter men med ett brett behandlingssortiment har vi goda möjligheter att individualisera valet av behandling för den enskilda patienten. 4a Kost och levnadsvanor Det långsiktiga målet med viktreduktion måste alltid vara att uppnå viktstabilitet kring den nya vikten. Detta kräver förändring av tidigare beteendemönster i en eller annan grad, i en eller annan form. Av naturliga orsaker kommer detta att innebära att det totala energiintaget vid viktnedgång och viktstabilitet måste ligga lägre än tidigare. Detta kan, men måste inte automatiskt, samtidigt betyda att matens innehåll förändras. Intaget av mat kan således penetreras ur (åtminstone) aspekterna volym, frekvens, situation, och innehåll. Rekommendationer om mat De råd som ges om maten utgåri första hand från Livsmedelsverkets allmänna kostråd (se Livsmedelsverkets hemsida Mat och näring >Kostråd) samt dess rekommendationer vid övervikt och fetma ( >Mat och näring > Maten och vår hälsa > Övervikt och fetma). Livsmedelsverket har ett antal grundläggande kostråd om hur man bör äta för att må bra på kort och lång sikt. Ät mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan. Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Om man ska få i sig alla näringsämnen kroppen behöver, utan att gå upp i vikt, finns det inte plats för särskilt mycket läsk, godis, bakverk, glass och snacks. I dag äter genomsnittssvensken ungefär dubbelt så mycket av dessa tomma kalorier som det egentligen finns plats för. För viktnedgång är utrymmet av dessa livsmedel ännu mindre. Det finns även mer specifika råd vid övervikt och fetma ( Mat och näring>maten och vår hälsa>övervikt och fetma). Självklart ska råden i möjligaste mån indivdanpassas för att underlätta compliance. Det finns möjlighet att till viss del anpassa de energigivande näringsämnena efter personens preferenser. Vid osäkerhet angående råden bör dietist konsulteras. Även en överviktig eller fet person med ensidigt livsmedelval kan lida brist på viktiga näringsämnen. Det finns för närvarande inget stöd för att s.k. modedieter har gynnsam effekt på lång sikt. En nätbaserad regional frågetjänst är en önskvärd framtida utveckling. 8

9 Individuell behandling Ett samarbetsinriktat och personcentrerat förhållningssätt är grunden för en lyckad individuell behandling vid fetma som nämnts ovan. En enkel form av individinriktad behandling kan exempelvis struktureras så att man vid tre på varandra följande tillfällen fokuserar först på kartläggning av den aktuella situationen, därefter hjälper patienten att definiera en relevant lösning, och vid sista tillfället följer upp hur det har gått. Detta exempel på strukturerat omhändertagande kallas modell i den värdeskapande flödesmodellen (Bilaga 1). Gruppbehandling Behandling i grupp har blivit ett alltmer populärt sätt att kunna tillgodose hjälp för att förändra och befästa beteenden. Behandlingsformen kan bygga på kognitiv beteendeterapi och ta sin utgångspunkt i vardagliga situationer. Beteenden som är inadekvata för viktreduktion eller viktstabilitet identifieras. Patienten identifierar och tränar därefter nya specifika beteendemönster och mera allmänna förhållningssätt. Behandling i grupp pågår typiskt över en 20 veckorsperiod med ett tiotal träffar i en grupp bestående av 8 10 individer av samma kön och kan ledas av olika yrkeskategorier. Liksom vid all annan livsstilsrelaterad behandling är följsamheten en utmaning men gruppformatet i sig verkar öka följsamheten. För djupare genomgång av gruppterapins upplägg och genomförande hänvisas till speciallitteratur och/eller någon av regionens specialenheter. Behandling i grupp bör erbjudas vid regionens större sjukhus såsom Skånes universitetssjukhus, Helsingborgs lasarett, Centralsjukhuset i Kristianstad, och Ystad Lasarett. För att detta ska kunna genomföras fullt ut krävs omfattande förstärkning av resurser och kompetens. Patientvolymen vid enskilda mindre enheter riskerar att bli för liten för att upprätthålla kompetens och vana. Ur effekt och följsamhetssynvinkel kan behandlingen gärna kombineras (inledas) med LCD behandling (se nedan). Behandlingen bör i första hand erbjudas patienter med ett BMI >35 kg/m 2 som av olika anledningar inte kan eller vill genomgå bariatrisk operation. Lågkaloridietbehandling (LCD) Vid behov av snabb och/eller betydande viktreduktion kan något av lågkaloridietalternativen VLCD (very low calorie diet; ca kcal/dag) eller LCD (low calorie diet; ca kcal/dag) vara aktuella. Teorin bakom dessa av Livsmedelsverket godkända pulverprodukter är att de ska tillgodose ett så pass lågt energiintag att kroppens egna vävnader står för merparten av dygnsbehovet men ändå så pass högt att muskel och fettväv bryts ner proportionerligt lika och att behovet av essentiella näringsämnen täcks av produkten. Vid lägre energiintag (exv. vid svält eller fasta) bryts företrädelsevis muskel ner vilket inte gagnar vare sig långsiktig viktnedgång eller hälsa. LCD kan användas utan läkarkontakt av friska överviktiga under en begränsad period. Längre perioder, 8 16 veckor, skall inte startas utan föregående läkarundersökning. Vid kraftig övervikt med metabola rubbningar eller annan allvarlig sjukdom skall läkare och dietist finnas med i behandlingsteamet. Vätskeintaget bör vara 2 2,5 liter per dygn för att undvika förstoppning. När behandlingen skall avslutas introduceras vanlig kost och måltidsrytm under några veckor samtidigt som LCD trappas ner. Detta följs av fortsatt kost och motionsbehandling med eller utan farmakologiskt stöd eller behandling i grupp. För djupare genomgång av lågkaloridietbehandlingens upplägg och genomförande hänvisas till speciallitteratur och/eller någon av regionens specialenheter. Erfarenheterna vid Endokrinologiska kliniken på Skånes Universitetssjukhus visar att effekt av behandling och följsamhet av de icke kirurgiska alternativen är högst vid gruppbehandling i kombination med LCD behandling vid uppföljning upp till sex år. Behandling med LCD kan erbjudas på alla enheter med erfarenhet. Vid längre tids behandling eller komplicerande sjukdom rekommenderas kontakt med specialistenhet på sjukhus. Fysisk aktivitet Ökad grad av fysisk aktivitet (rek min./dag) bidrar i normalfallet endast obetydligt till negativ energibalans i sig men stärker beteendeförändringen och har en rad andra hälsobefrämjande egenskaper. Därför är det av mycket stor vikt att ta en adekvat aktivitetsanamnes, identifiera svårigheter och möjligheter, och komma fram till en rimlig fysisk aktivitet på individuell bas. Problem i rörelseapparaten är vanligt vid fetma. Ledbesvär och smärta kan begränsa den fysiska förmågan och det kan vara särskilt svårt för dessa patienter att hitta en lämplig motionsform. Sjukgymnasten är en viktig resurs vid råd om lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet eller utformning av ett individanpassat träningsprogram. En del besvär från rörelse och stödjeapparaten 9

10 kan kräva specifik behandling och träning hos sjukgymnast innan patienten kan utöka graden av fysisk aktivitet på egen hand. FYSS (FYsisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) gör det möjligt för legitimerad sjukvårdspersonal att skriva ut fysisk aktivitet på recept (FaR) och på så sätt tydliggöra vikten av fysisk aktivitet som behandlingsform ( Receptmottagare av FaR och sjukgymnast är viktiga resurser vid råd om lämplig motionsaktivitet, anpassning av motionsaktivitet eller utformning av ett individanpassat träningsprogram. Att tänka på vid fysisk aktivitetsbehandling Gör upp en individuell motionsplan som revideras efterhand via motionsdagbok. Vid smärta/rörelsehinder kan målet vara att minska individens stillasittande. Sjukgymnasten är en viktig resurs vid råd om/anpassning till lämplig motionsaktivitet eller vid utformning av ett individanpassat träningsprogram. Sjukgymnasten kan utföra olika funktionstester där man mäter syreupptagningsförmåga, muskelstyrka, balans, och grad av upplevd smärta för att få ett objektivt mått på förändringar av individens funktionella kapacitet. 4b Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling kan utgöra ett komplement till åtgärder som syftar till att stärka patientens beteendeförändring avseende i första hand kostförändringar, såväl beträffande hälsosam och energireducerad kost. Det är viktigt att medvetandegöra patienten om att det är beteendeförändringen som är det viktiga målet med behandlingen och att eventuell viktreduktion följer automatiskt på denna. Läkemedelsbehandling skall uppfattas som framgångsrik om viktminskning efter ett år är minst fem procent med bevarad eller högre livskvalitet. Läkemedelsbehandling vid fetma omfattar idag (november 2011) enbart orlistat (Xenical) men principerna för behandling är lika för ev. framtida nytillskott. Utöver mot vikten specifikt riktade läkemedel ska man hålla i minne sådana som kan ha positiva effekter på metabola parametrar och sådana som kan understödja rökstopp. Läkemedelsbehandling får aldrig påbörjas utan att man är överens med patienten om hur den fungerar, om det finns biverkningar, hur länge den skall tas, hur den skall följas upp och vilka insatser avseende kost och motion som samtidigt skall genomföras. Effekten av läkemedel uppfattas i kilon ofta som modest av patienten (ca 5% av kroppsvikten på ½ till ett års sikt) varför det är nödvändigt att understryka vikten av regelbundenhet och uthållighet trots att man kanske inte upplever några stora omedelbara effekter. Nedan följer en kort sammanfattning över behandlingen med orlistat. I övrigt hänvisas till gällande FASS text. Läkemedelsbehandling för fetma (eller övervikt i kombination med riskfaktorer såsom definierat för varje enskilt läkemedel i FASS) ska i första hand kunna erbjudas vid varje hälsovalsenhet eller motsvarande. Orlistat Orlistat verkar genom att hämma fettspjälkande enzym i tarmen så att (en del av) fettet inte tas upp. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös och fettrik, bubblig. Detta är läkemedlets verkan, ingen biverkan, och skall utgöra en signal till ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion. Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar inom 3 6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge men effekten vidmakthålles också över tid (1 4 år). Hos feta patienter med metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider som HDL kolesterol), och en signifikant reducerad risk att insjukna i typ 2 diabetes. 4c Kirurgi Modern fetmakirurgi bygger på minskat födointag genom minskning av magsäcksvolymen (gastric banding, gastric sleeve resection, gastric bypass) eventuellt kombinerat med tunntarmsurkoppling (gastric bypass, duodenal switch). De metoder som idag används leder till enterohormonella förändringar med snabba och kraftfulla effekter på hunger/mättnad och den enteroinsulinära axeln. Metoderna hjälper patienten att normalisera kaloriintaget och utgör således hjälp till självhjälp. De rent restriktiva ingreppen vertikalt bandförstärkt gastroplastik (VBG) och gastric banding (GB) utförs inte alls (VBG) eller 10

11 enbart i ett litet antal (GB) i Sverige. Orsaken är att långtidsresultaten är sämre än andra alternativ. Valet av operationsmetod är operatörens ansvar. Lokal kunskap och erfarenhet är viktiga faktorer. Gastric bypass är för närvarande den helt dominerande metoden såväl i Region Skåne som i övriga Sverige. Gastric sleeve resection utförs i utvalda fall. Operation i sig ger inte viktnedgång utan det är patientens förändrade matvanor som ger viktnedgång. Denna viktnedgång har visats sig vara tillräcklig för att ge kraftiga förbättringar av framför allt diabetes, men även sömnapné, pseudotumor cerebri och hypertoni påverkas gynnsamt. Livskvaliteten, som hos obesa individer är kraftigt nedsatt, normaliseras av viktnedgången trots att operation självklart ger vissa bieffekter. Lämpliga för operativ behandling är personer mellan år med kronisk svår fetma (BMI>35 kg/m 2 med minst 5 års duration), och misslyckade försök till konservativ behandling, och bra motivation till viktnedgång. Förenklat kan man sammanfatta eller komma ihåg dessa kriterier som 35 >5 >5. I princip gäller samma kriterier för remiss till medicinsk specialenhet men då med frågeställningen komplikation eller gruppbehandling. Kontraindikationer till operativ behandling är annat samtidigt missbruk, eller psykos, eller djupare depressioner/självmordsförsök de närmsta åren självskadebeteende malignitet (det krävs 5 års recidivfrihet från botande behandling) Förtursindikationer (största nytta av ingreppen) är Diabetes Behandlingskrävande sömnapné. Intrakraniell hypertension som är shuntkrävande (s.k. pseudotumor cerebri) Dessa indikationer följer praxis i Region Skåne idag och ansluter sig till en expertgrupp som på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting tagit fram nationella riktlinjer för fetmakirurgi. Vårdprogramsgruppen konstaterar att detta förslag ännu ej tillämpas konsekvent i andra delar av landet men att det är önskvärt att samma regler gäller över hela landet. Remissen Remissen ställs till Kirurgmottagningen, Landskrona lasarett och ska innehålla uppgift om fetmadebut, behandlingsförsök, nuvarande vikt, längd och BMI, övriga sjukdomar, psykiatri, missbruk och aktuell medicinering. Kvalitetsregister Samtliga opererade patienter registreras i det av Socialstyrelsen sanktionerade registret, SOReg (Bilaga 4). Ytterligare information kring operation som behandlingsmetod vid fetma finns i Bilaga 5 (patienthandledning). Uppföljning efter kirurgi Efter gastric bypass operation och gastric sleeve ordineras livslång substitution: T. Behepan/Betolvex 1mg x 1 alternativt Inj Behepan 1mg var tredje månad Kalk 0,5 1 g + 800E Vit D3 1 x 1 Järn 1x1 till menstruerande kvinnor(ej att ta samtidigt som kalk). Patienterna måste själva köpa multivitamintablett med högsta innehåll (ex vis Vitamineral Kvinna eller Apoteket kvinna) 1x1. Prover som skall följas årligen Hb, kobalaminer, folat, ferritin, järn, Ca, albumin, PTH, 25 OH D vitamin, och blodfetter (LDL och HDLkolesterol, samt triglycerider). Postoperativa kontroller 6 v besök på opererande klinik 6 månader prover ordinerade av opererande klinik eller Landskrona 1 år prover ordinerade av opererande klinik eller Landskrona + besök 11

12 Härefter årlig kontroll med prover + besök på vårdcentral År 2 och år 5 begärs uppgifter in för registrering i SOReg Information till patientens läkare De första månaderna Pre och postoperativt har patienten fått grundlig muntlig och skriftlig information. Kortfattat har patienten fått nedanstående information: 1) Stygnen skall tas hos DSK 10 d. vid titthål och 14 d. vid öppen operation. 2) Vid öppen operation: Hållfastheten i stygnen i bukväggen är låg varför patienten skall undvika tunga lyft i 4 veckor. Efter titthålsoperation kan man anstränga sig fritt men det som gör ont skall undvikas. Inget inne i buken går sönder av fysisk ansträngning 3) Sömmen i magsäcken är svag i början varför patienten skall hålla sig till flytande föda i en vecka och purékost/lättuggad mat i två veckor. Detta är ytterst viktigt! Patienterna skall sedan äta 5 6 ggr per dag, under min och de skall inte dricka till maten och min efter. 4) Patienterna skall dricka > 1500ml kalorifattigt/dygn. 5) Dietistbesök sker normalt vid första återbesöket efter en månad. 6) Åb opererande klinik 1 mån (Dr), 6 mån (lab prover) och 12 mån (Ssk). 7) Patienten har fått recept på B12, kalk+d och järn om menstruerande. (Vanligen Behepan 1x1 (livet ut), Kalcipos D Forte 1x1, Duroferon alt Niferex 1x1. Vidare skall alla patienter köpa multivitamintablett avsedd för kvinna (även män) ex vis Vitamineral Kvinna alt Apoteket Kvinna. Tabletterna påbörjas när man kommit igång med vanlig mat. 8) Diabetiker: Vanligen kan mediciner sättas ut och grundrekommendationen är sockerkontroll morgon och kväll med snar kontakt med diabetes ssk. 9) Övriga mediciner: Intages som vanligt patienten uppmanas boka tid till distriksläkare 1 2 mån post op för ev medicinjustering. Blodfettsmediciner kan seponeras i normalfallet. 10) Om behov av NSAID el. Trombyl tillrådes PPI som ulkusprofylax. Hödos ASA (Magnecyl, Treo) är förbjudet. 11) Om diarré loperamid. 12) Om trög mage Klyx just post op. Om längre tids besvär Movicol 1 2 påsar/d. 13) Om illamående Primperan (råd om riklig dryck!) Information till patientens läkare Sent uppträdande besvär 1) Vissa drabbas av håravfall. Håret kommer tillbaka. Vid stora besvär kan Solvezink 1x2 i 3 månader samt Beviplex Forte 1x1 provas i 3 månader. Frusenhet är normalt. Torr hud behandlas med mjukgörande salva. 2) Viktuppgång beror på för stort kaloriintag jämfört utgifter. Omoperation är aldrig aktuellt. Patienten skall hänvisas till given information om måltidinnehåll och måltidsordning. Dryck skall vara kalorifattig. Ingen dryck till maten eller 20 minuter därefter. 3) Dumping innebär födointagsrelaterat intensivt obehag, tackykardi och kraftig trötthet. Beror på för kaloristinn föda alternativt för snabbt matintag. Måltiderna skall vara små och ta minst 20 minuter. Långsamma kolhydrater. Balanserat fettinnehåll. Ingen dryck till mat. 4) Akuta intermittenta buksmärtor av intensiv karaktär kan vara så kallad intern herniering där tarm klämmer in. Dessa remitteras akut om ihållande intensiva besvär. Vid återkommande besvär men inga aktuella remittera för ultraljud av gallblåsa/gallvägar samt till Kirurgmottagningen i Landskrona. 5) Hudöverskott behandlas enligt Region Skånes riktlinjer. 6) Landskrona nås på Vid akuta besvär på kvällar och helger rekommenderas akutmottagningen i Lund. 12

13 V. Remittering och uppföljning Vid remiss till specialistenhet Det är av stort värde att remissen innehåller så mycket relevant information som möjligt. Erfarenhetsmässigt utgör dessutom samtalet med och undersökningen av patienten för att inhämta denna information en viktig del av både diagnostik och terapi. För att förenkla remissförfarandet har en bedömningsalgoritm tagits fram (Bilaga 3). Tanken är att strukturerat kunna redogöra för vilken grad av fetma patienten har, vilken påverkan på andra organsystem och funktioner som finns samt att gå igenom ett antal värdefulla bakgrundsfaktorer. Erfarenhetsmässigt befinner sig de flesta patienterna i eller kring något av de stadier som beskrivs. Fem saker att vara extra noggrann med: 1) Om frågeställningen är kirurgi ställs remissen direkt till Kirurgiska kliniken, SUS. 2) Om frågeställningen inte är kirurgi ställs remissen till motsvarande invärtesmedicinsk klinik. 3) Ange vikt, längd, och BMI. 4) Ange komplikationer till fetman, ffa. sådana som skulle kunna påverka prioritering till kirurgi. 5) Ange tidigare och pågående behandlingsförsök. Vid remiss till primärvården Långt de flesta patienterna som får hjälp vid en medicinsk eller kirurgisk specialenhet remitteras från och åter till primärvården. För att kunna följa upp patienterna är det viktigt med så specifik information som möjligt i remissen. Fem saker att vara extra noggrann med: 1) Vikt och labutveckling. 2) Rekommenderad framtida provtagning. 3) Rekommenderade tillskott. 4) Hur ofta klinisk kontroll behövs och av vem. 5) Evt specifika problem eller behov Uppföljning Ett grundkrav på offentligt finansierad verksamhet måste vara att den behandling som bedrivs är både tillgänglig och effektiv. Alla former för omhändertagande och behandling av övervikt och fetma i Region Skåne skall därför kunna utvärderas. Detta instrument är omistligt och måste därför vara integrerat med den kliniska verksamheten. Behandlingar skall endast ske där man också kan utvärdera verksamheten regelbundet. Varje team eller enskild handläggare av fetma bör minst årligen sammanställa behandlingsresultaten. Ett gemensamt kvalitetsregister för behandling av fetma bör inrättas i regionen men detta måste också kunna finansieras på ett realistiskt sätt. Utvärderingen underlättas av ett standardiserat omhändertagande med individuella vårdplaner med mål och delmål som formuleras tillsammans med patienten och vid behov revideras årligen. Det individuella behandlingsmålet bör innehålla uppgifter om vikt, midjemått, kardiovaskulära riskfaktorer, kostvanor, fysisk aktivitet och därtill hörande status samt, om så är möjligt, livskvalitetsmätningar. Behandlingen skall vara långsiktig och regelbundna kontroller krävs ofta för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål för den individuella vårdplanen och målsättning med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas. Det är avgörande att inte bara effektiva behandlingsformer såsom bariatrisk kirurgi utvärderas med kvalitetssäkringsregister. Om nya behandlingsformer ska kunna introduceras i sjukvården på ett trovärdigt sätt är det i synnerhet viktigt att dessa utvärderas på ett strukturerat sätt. Eftersom övervikt och fetma är mycket vanligt förekommande räcker det inte att ansvaret för introduktion och uppföljning åläggs regionens specialenheter. 13

14 VI. Avslutning och revision De slutsatser som framkommer ur SBU:s granskning av vetenskaplig litteratur angående fetma problem och åtgärder (rapport nr 160, 2002 SBU) visade: att förekomsten av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt. att orsakerna till fetma endast delvis är kända. att det är svårt att förebygga fetma. att förändringar av kostvanor kan leda till viktreduktion hos vuxna motsvarande 3 10 kg under första året och motsvarande 10 procent av kroppsvikten hos barn att regelbunden motion bidrar till viktminskning att beteendeterapi kan ge ytterligare effekter att läkemedelsbehandling kan vara indicerad att kirurgisk behandling är indicerad vid svår fetma. att riskerna med fetma minskas av viktnedgång. att det finns en begränsad information om kostnadseffektiviteten och att fördomar om fetma måste stävjas så att de som drabbats av fetma inte behandlas nedsättande och fördömande och att man vinner en ökad förståelse för hur fetma uppkommer och hur svårbehandlad den är och en ökad förståelse för den kraftigt nedsatta livskvaliteten. Vårdprogramsgruppen finner ingen anledning att ifrågasätta dessa slutsatser trots att det snart gått tio år sedan de författades. Tid för revision Detta vårdprogram bör revideras senast men för att innehållet ska ha ett levande värde föreslår vårdprogramsgruppen att ansvar för löpande uppdatering av en nätbaserad version åläggs en expertgrupp för obesitas inom ramen för Region Skånes kunskapsstyrning. 14

15 VII. Bilagor och länkar [1] Sjukvårdens värdeskapande flöde för personer med övervikt och fetma s 16 [2] Handläggning av fetma i olika stadier s 18 [3] Bedömningsalgoritm för fetma inför behandling och remittering s 19 [4] Patienthandledning inför bariatrisk kirurgi s 20 [5] Rapportering till SOReg s 21 [6] Exempel på behandlingsalgoritm baserad på BMI och komplikationer s 22 [7] Deltagarlista s 23 15

16 Bilaga 1. Sjukvårdens värdeskapande flöde för personer med övervikt och fetma Ett värdeskapande flöde är en sammanhållen vårdprocess där varje aktör lätt kan identifiera och utföra sin del av erbjudandet som leder till en värdefull förändring för de aktuella patienterna. Flödet är indelat i förebyggande, diagnostiska, förberedande, åtgärdande, uppföljande, och monitorerande aktiviteter (vertikalt). Vid varje aktivitet finns en definierad information, en standard för vad som ska mätas, och en identifierad plats för mötet med patienten (horisontellt). Det senare kommer med all sannolikhet att utgöra en allt viktigare aspekt när delar av processen kan baseras på ny teknik, exv. via internet. I det aktuella flödet är de åtgärder som genomförs på hälsovalsnivå/inom primärvården markerade med grön färg, inom den medicinska specialistsjukvården med blå färg, och inom den kirurgiska specialistsjukvården med röd färg. Så kan man exv. läsa ut ur det värdeskapande flödet för övervikt och fetma (nästa sida) att en person med BMI kg/m 2 kan erbjudas hälsosamtal på vårdcentral, antingen tillsammans med läkare eller sjuksköterska. Andra yrkeskategorier har inte tagits med av hänsyn till hur verkligheten ser ut på de flesta enheter men exv. en dietist, en sjukgymnast eller en kurator kan naturligtvis konsulteras vid behov. Det aktuella vårdprogrammet handlar inte om omhändertagandet av barn men när vuxna föräldrar med barn som besöker BVC eller skolhälsovården kan det även där vara av värde att lyfta dessa frågor. Man väger och mäter patienten men tar i övrigt enbart prover på förekommen anledning (opportunistiska). Om man istället möter en person med BMI kg/m 2 sedan tio år, som har typ 2 diabetes och som har provat att gå ner i vikt både på egen hand och tillsammans med olika professioner inom och utom sjukvården inklusive med läkemedel så är diagnosen klar och kompletteras med prover. Samma information ges men här går man också vidare i behandlingsdiskussionen och överväger exv. remiss för kirurgisk behandling. Patienten kommer att kallas till information och förberedas inför åtgärden, följas upp inkl. provtagning, och sedan remitteras åter till sin vårdcentral för årliga kontroller. Detta är bara två typexempel på hur de tre huvudaktörerna i det flöde som skapar värde för patienterna kan göra ett bättre och effektivare arbete genom att vara varse den egna och andras roller under olika skeden. Flödet går från vänster till höger men naturligtvis finns det möjlighet till återkoppling till ett tidigare steg under vägs. För enkelhets skull används ett antal förkortningar i texten: Alb, albumin; B12, kobalaminer; BMI, body mass index; BT, blodtryck; BVC, barnavårdscentral; Ca, calcium; D vit, 25 OH D vitamin; FAR, fysisk aktivitet på recept; Glu, glukos; GT, gammatransferas; Hb, hemoglobin; K, kalium; Krea, kreatinin; LCD, low calorie diet; LM, läkemedel; M, midjemått; MVC, mödravårdscentral; Na, natrium; SHBG, sexualhormonbindande globulin; T, testosteron; TSH, thyroideastimulerande hormon; PTH, parathormon; VC, vårdcentral hänför sig till ett strukturerat sätt att under tre på varandra föjande möten med patienten fokusera på att kartlägga den aktuella situationen (Kartl); utifrån detta samtal vid nästa tillfälle definiera en relevant åtgärd (Åtg.), och därefter följa upp effekten vid ett avslutande besök. Detta är bara ett av många exempel på hur ett strukturerat omhändertagande kan läggas upp. 16

17 17

18 Bilaga 2. Handläggning av fetma (BMI >30 kg/m 2 ) i olika stadier (modifierad efter Stockholms läns landstings handlingsprogram för övervikt och fetma ). Behandlingsstegen beskrivs i texten på s5. Stadium Karakteristika Åtgärder Mål 0 Inga riskfaktorer, ingen påverkan Strukturerat hälsosamtal. Identifiera på hälsa eller välbefinnande. faktorer som bidrar till viktökning. Uppmuntra till förändrade levnadsvanor. Behandling enligt Steg 1. 1 Fetmarelaterad riskfaktor (t.ex. gränshypertoni, glukosintolerans), lättare symptom eller nedsatt välbefinnande. 2 Fetmarelaterad kronisk sjukdom och/eller BMI 35. Måttligt inskränkt daglig aktivitet eller välbefinnande. 3 Etablerad organskada (t.ex. hjärtinfarkt, diabeteskomplikationer, svår artros), kraftigt inskränkt daglig aktivitet eller välbefinnande. 4 Svåra till invalidiserande funktionsbegränsningar till följd av fetmarelaterad kronisk sjukdom eller psykosociala besvär. Kartläggning av andra riskfaktorer för sjukdom (t.ex. rökning, hereditet, fysisk inaktivitet). Uppföljning av hälsotillstånd. Behandling enligt Steg 1. Överväg Steg 2 och 3. Behandling enligt Steg 1 4 (överväg alla behandlingsalternativ). Uppföljning och behandling av följdsjukdomar. Behandling enligt Steg 1 4 (överväg alla behandlingsalternativ). Uppföljning och behandling av följdsjukdomar. Intensiv viktreduktionsbehandling enligt Steg 1 5. Överväg remiss direkt till kirurgisk behandling. Annars palliativa åtgärder: behandling av följdsjukdomar, smärta och socialt stöd. Förebygga ytterligare viktökning och utveckling av följdsjukdomar. Förebygga ytterligare viktökning och försämrad hälsa genom matvanor och fysisk aktivitet. Komma till stadium 0. Livsstilsförändring och viktreduktion som leder till stadium 0 eller 1. Livsstilsförändring och viktreduktion som leder till förbättrad funktion och livskvalitet (stadium 0 2). Förbättrad funktion och livskvalitet. 18

19 Bilaga 3. Bedömningsalgoritm för fetma inför behandling och remittering 19

20 Bilaga 4 Patienthandledning inför bariatrisk kirurgi Att bli opererad för fetma en patienthandledning (tillgänglig som PDF fil via Region Skånes intranät: Verksamheter > Mottagningar > Kirurgi > Obesitasmottagning > Nedladdningsbara filer. 20