KVALITETSHANDBOK. för Tidig och samordnad rehabilitering på Hisingens vårdcentraler. Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA)

Transkript

1 Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) Finansiell samordning mellan FÖRSÄKRINGSKASSAN KOMMUNEN ARBETSFÖRMEDLINGEN REGIONEN KVALITETSHANDBOK förtidigochsamordnadrehabilitering påhisingensvårdcentraler HelenaJohansson AnnikaLundin November2008

2 Inledning I vårt arbete med implementering och utveckling av teamsamverkan samt uppföljning av resultat inom Tidig och samordnad rehabilitering (ToSR) har behovet av ett gemensamt grundläggande dokument blivit tydligt. För att säkerställa att teamen inom ToSR får tillgång till samma information har denna kvalitetshandbok tagits fram. Kvalitetshandboken innehåller information, rekommendationer och vägledning som bygger på erfarenheterna av tio års arbete med samverkan inom Tidig och samordnad rehabilitering på Hisingen med vårdcentralen som samverkansarena. Arbetsmodeller har kontinuerligt dokumenterats, prövats och justerats. Kvalitetshandboken behandlar centrala teman som identifierats i arbetet med Tidig och samordnad rehabilitering på Hisingen. Handboken är en systematisk beskrivning av den teamsamverkan som bedrivs på Hisingens vårdcentraler och utgör en struktur för kvalitetssäkring av detta arbete. Den är ett underlag för introduktion till och utveckling av arbetssättet med tvärprofessionell och tvärsektoriell samverkan. I handboken beskrivs bland annat: Förutsättningar för finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet och ToSR på Hisingens vårdcentraler Innehållet i och innebörden av samverkansuppdraget Hur arbetssättet inom ToSR ser ut och hur det har utvecklats Hur aktiviteterna inom ToSR följs upp och redovisas Hur man på en vårdcentral kan utveckla sitt teamarbete inom ToSR Dokumentet kommer att presenteras i två format; en rapport och en pärm. I pärmen finns förutom rapporten lokala dokument och utrymme för teamens egna kvalitetsdokument, till exempel samverkansrutiner och checklistor. Vissa dokument som rapporten hänvisar till kommer endast att bifogas pärmarna. Kvalitetshandboken kommer att uppdateras vid behov. Synpunkter och förslag till förbättringar tas gärna emot. Det som är centralt i respektive organisation eller i samordningsförbundet finns i respektive organisations egna dokument samt i lagstiftning, anvisningar m.m. Dessa dokument finner man på respektive myndighets hemsida och på Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA)s hemsida, Göteborg Annika Lundin, Processtöd/vårdcentralschef, vårdcentralen Kärra, tfn Helena Johansson, Uppföljningssamordnare, DELTA tfn

3 Innehåll 1. Historik Struktur och stöd för samverkan... 6 Processtöd Processtödjare Uppföljningssamordnare 3. Målsättning Uppdraget Behovsgrupp 4. Teamsamverkan Ett arbetssätt som ger fördelar Modeller för teamkonferenser Tidsplanering Exempel på lokala modeller för teamkonferens Försäkringskassans handläggare på vårdcentralen Patientens kontakt med teamet Exempel på behandling som kan erbjudas Kompetensutveckling Tips inför start av teamsamverkan på vårdcentral 5. Sekretess och dokumentation Sekretess och samtycke Dokumentation och registrering Avstämningsmöte 6. Uppföljning. 14 DIS-Deltagare i samverkan Exempel på resultat från DIS SUS- System för uppföljning av samverkan Brukarenkät 7. Övrig information. 22 Länkar Litteratur om samverkan 3

4 1. Historik För att ge en bild av bakgrunden till teamarbete och samverkan på Hisingens vårdcentraler beskrivs här utvecklingen av den lagstiftning och det projektarbete som ligger till grund för de aktiviteter som finns idag inom Tidig och samordnad rehabilitering. Hisingen var ett av åtta försöksområden i landet som arbetade med att pröva och utveckla nya sätt att samverka inom rehabiliteringsområdet. Försöken utgick från en temporär ( ) lagstiftning, Lag 1994:566 (SOCSAM) om finansiell samordning mellan myndigheter. Det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose människors behov av stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem kan lätt hamna i en gråzon mellan olika ersättningssystem eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Detta kan leda till en rundgång mellan socialtjänsten, försäkringskassan, arbetsförmedlingen och landstingets primärvård, med många gånger kortsiktiga och ineffektiva insatser som följd. Det finns starka skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar för rehabiliteringsarbete. Det är särskilt angeläget att en bättre samordning kommer till stånd i arbetet med rehabilitering av personer i de utsatta grupperna. (Ur regeringens proposition inför den temporära lagstiftningen) Kommunen, Försäkringskassan (FK) och Västra Götalandsregionen lade en del av sina pengar i en gemensam pott. Arbetsförmedlingen (Af) deltog med ett avtal där de finansierade sina egna resurser i olika samverkansprojekt. En särskild politisk nämnd bestående av representanter från de olika myndigheternas politiska församlingar ansvarade för de gemensamma pengar som de tre myndigheterna avsatte till denna försöksverksamhet. På Hisingen startades 1997 det samverkansprojekt som kom att kallas DELTA. Inför starten anordnades gemensamma träffar mellan handläggare och chefer från olika myndigheter kring samverkansfrågor och konkreta falldiskussioner. Försäkringskassans kartläggningar av sjukskrivningsmönster var en del av bakgrunden till utformningen av de samverkansaktiviteter där sjukvården var involverad startade de första projekten med Tidig och samordnad rehabilitering på tre av Hisingens offentliga vårdcentraler; Backa, Kärra och Biskopsgården. Målgruppen identifierades utifrån Försäkringskassans kartläggning av de stora sjukskrivningsorsakerna; sjukdomar i rörelseapparaten samt psykisk ohälsa. Tidig och samordnad rehabilitering, som först var ett projekt, är nu ett implementerat arbetssätt för samverkan på samtliga åtta offentliga vårdcentraler på Hisingen; Backa, Biskopsgården, Bjurslätt, Brämaregården, Kyrkbyn, Kärra, Torslanda och Tuve. Arbetssättet är integrerat i Primärvårdens arbete och organisation i samverkan med andra myndigheter i deras ordinarie organisation och uppdrag. 4

5 I utvärderingen av den tillfälliga lagstiftningen bidrog Hisingen med resultat och erfarenheter. Hisingen var ett stort försöksområde med sina ca invånare och ett av få försök i storstadsmiljö. Efter utvärderingen av de olika samverkansförsöken i landet, antogs en lag om finansiell samordning (FINSAM). Lagen om finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (Prop. 2002/03:132) gäller från den 1/ Enligt den aktuella lagstiftningen förutsätter bildandet av samordningsförbund att de fyra myndigheterna Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommunen och landstinget/regionen ingår. I förarbetena till lagen bedömdes att ca 5 % av invånarna (ca individer) i arbetsför ålder i hela landet var i behov av samordnade insatser från flera myndigheter. I Göteborg finns sedan januari 2005 fyra samordningsförbund varav Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) är ett. Politikerna/samordningsförbunden legitimerar och stödjer samarbete, finansierar insatser, formulerar gemensamma mål, identifierar behov och prioriterar över sektorsgränser. Styrelsen för Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) består av politiker från kommun och landsting/region samt tjänstemän från Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Samordningsförbundet har till sitt förfogande ett mindre kansli med verkställande tjänsteman och utvecklings- och administrativa resurser med kontor på Vågmästaregatan 1D. 5

6 2. Struktur och stöd för samverkan Medarbetare i Tidig och samordnad rehabilitering ingår i respektive myndighets ordinarie linjeorganisation. I den ordinarie arbetssituationen ingår ett uppdrag från Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) att för den enskilde individens bästa samverka med andra yrkeskategorier och andra myndigheter på ett systematiskt och effektivt sätt. Redovisning av resultat och arbetsformer sker till DELTA vid delårs- och årsbokslut. För Samordningsförbundet DELTAs verksamhetsplan, verksamhetsberättelse samt budgethandling hänvisas till DELTAs hemsida Processtöd Processtödjare Processtödjaren ansvarar för kunskapsförmedling och metodstöd till ledning och personal inom Tidig och samordnad rehabilitering. I uppdraget ingår metod- och verksamhetsutveckling, deltagande i styr- och arbetsgrupper på olika nivåer i organisationen samt extern kunskaps- och erfarenhetsförmedling vid studiebesök och konferenser. Processtödjaren ansvarar för upprättandet av periodrapporter, verksamhetsberättelser och annan aktuell dokumentation. Kontaktuppgifter Annika Lundin Tfn: Mobil: annika.lundin@vgregion.se Uppföljningssamordnare Uppföljningssamordnaren ansvarar för insamling och sammanställning av DISuppföljningen (Deltagare i samverkan) för samtliga vårdcentraler. I uppgiften ingår att stödja de som ute i verksamheterna registrerar uppgifter i DIS samt att utbilda nya registrerare. En annan uppgift är att medverka i regelbundna diskussioner med verksamheterna om utveckling och förbättring av uppföljningen. I samband med delårs- och årsbokslut gör uppföljningssamordnaren sammanställningar av alla verksamheters uppgifter samt analyser av resultat/utfall. Resultatet återkopplas till verksamheterna. Kontaktuppgifter Helena Johansson Tfn: Mobil: helena.johansson@biskopsgarden.goteborg.se 6

7 3. Målsättning En inventering av brister i rehabiliteringsarbetet inom och mellan de olika myndigheterna visade på behov av samverkan och gemensamma mål mellan vårdcentralen, socialkontoret och försäkringskassan. Avsaknaden av samverkan ledde till långa väntetider och handläggningstider samt en upplevd ineffektivitet i behandling och rehabilitering. Ingen hade en samlad bild av individens behov och av vilka åtgärder som behövde vidtas. Det blev utgångspunkten för Tidig och samordnad rehabilitering. Målen för verksamheten kom att bli: Minska väntetiderna och förkorta behandlingsprocesserna för patienterna. Påskynda tiden för återgång i till arbete/åtgärd och därmed minska kostnaderna för offentlig försörjning. Genom att göra tvärprofessionella och tvärsektoriella bedömningar utifrån individens behov ökar kunskapen hos de professionella vilket medför ökad träffsäkerhet och effektivitet i åtgärder. Uppdraget Att utifrån en helhetssyn pröva och utveckla nya och effektivare metoder att samarbeta för att på så sätt bättre nyttja samhällets resurser samt att öka kunskapen hos medarbetarna i de samverkande myndigheterna. Genom att erbjuda tidiga och träffsäkra gemensamma bedömningar och effektiv rehabilitering undvika stigmatisering i långvarig sjukskrivning eller bidragsberoende och därmed också minska kostnaderna för offentlig försörjning. Individerna ska erbjudas adekvata och individuellt anpassade åtgärder utan väntetider för att komma tillbaka till arbete eller annan aktivitet. Insatserna syftar till att individen med hjälp av en eller flera av teamets/samverkansparternas insatser kan återfå eller öka sin funktions- och arbetsförmåga. Att förebygga ohälsa och sjukskrivning samt förkorta eventuell sjukskrivning. En eventuell sjukskrivningsperiod ska vara aktiv för både behandlare och patient. Sjukskrivningsperioden ska från start innehålla aktiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser med en planerad avslutning. Behovsgrupp Tidig och samordnad rehabilitering har breda kriterier för vilka individer som får tillgång till samverkansaktiviteten. De stora patientgrupperna är individer med psykisk ohälsa och individer med sjukdomar i rörelseapparaten inklusive värk och smärta. Samverkansresurserna är till för Hisingsbor i arbetsför ålder, år, sjukskrivna eller i riskzon för sjukskrivning och i behov av en eller flera professioner och/eller myndigheter. 7

8 4. Teamsamverkan Ett arbetssätt som ger fördelar Teamsamverkan är ett arbetssätt som utvecklats inom Tidig och samordnad rehabilitering (ToSR) på Hisingens vårdcentraler. Förutsättningen för arbetssättet är att den ordinarie personalstyrkan på en vårdcentral kompletteras med andra professioner och andra myndigheter och att tid kan avsättas för gemensam planering kring och med enskilda patienter. Teamet är alltså inte en fast grupp människor eller en egen enhet på vårdcentralen utan teamet kan se olika ut beroende vilken/vilka patienter man vid varje enskilt tillfälle samverkar kring. Arbetssättet innebär att det skapas en arena för samverkan och det innebär också att samverkan kan ha olika former och utformas utifrån behov och lokala förutsättningar. Att arbeta i team innebär att flera professioner och ibland flera myndigheter samarbetar kring en individ när så krävs, för att behandling/rehabilitering ska bli så optimal som möjligt utifrån såväl individens som samhällets synvinkel. Arbetssättet inom ToSR innebär att det skapas kända rutiner för hur detta samarbete ska ske. Arbetet ska bedrivas integrerat i vårdcentralens ordinarie arbete och uppdrag. Att etablerade rutiner för teamsamverkan finns innebär att den som identifierar ett behov av samverkan kring en patient snabbt kan få till stånd samverkan i teamet. Teamarbetet ger möjlighet till gemensam bedömning och planering utifrån de bedömningar respektive aktuell yrkesgrupp eller myndighet har gjort. Varje profession och myndighetsrepresentant arbetar självständigt utifrån sitt kunskapsområde och uppdrag med individuella bedömningar och behandling/rehabilitering och kan koppla in andra professioner eller myndigheter när detta krävs. Vanliga yrkesgrupper i teamen är kurator, läkare, psykolog, sjukgymnast och handläggare från Försäkringskassan. Arbetsterapeut, läkarsekreterare, sjuksköterska är andra yrken som också kan vara aktuella. Handläggare från Försäkringskassan finns i alla team och arbetar på vårdcentralerna en eller flera dagar per vecka. Handläggaren har där tillgång till en egen arbetsplats med uppkoppling till central FK-dator för att kunna utföra alla sina arbetsuppgifter på vårdcentralen. När Försäkringskassans handläggare finns på vårdcentralen hela dagar ökar kontinuiteten. Samverkan underlättas när FK-handläggaren handlägger samtliga individer som är sjukskrivna av vårdcentralens läkare. Teamarbetet ger möjlighet till gemensam planering utifrån de bedömningar respektive yrkesgrupp eller myndighet har gjort. Arbetssättet innebär en möjlighet att omsätta helhetssynen i praktiken. Teamet med dess samverkansparter kan ta ett gemensamt ansvar och har tillsammans tillgång till samhällets samlade välfärdsresurser. Gemensamt kan man skapa smidiga samverkansformer internt och externt utifrån identifierade patientbehov. Att etablerade rutiner för teamsamverkan finns innebär att man kan få till stånd en tidig samverkan i teamet. Att åstadkomma en sammanhållen behandlings-och rehabiliteringskedja utan avbrott innebär ett effektivare resursutnyttjande. Det har visat sig att genom teamarbetet, där olika kompetenser identifierar aktuella patientbehov, utvecklas en förmåga att tidigt identifiera behov av förändrade insatser 8

9 på gruppnivå och en förmåga och en möjlighet att anpassa behandlingsutbudet. Genom samverkan kan man erbjuda flexibel och anpassad behandling och rehabilitering på såväl individ- som gruppnivå. Teamsamordnare finns för närvarande i vissa team. Detta uppdrag ges av verksamhetschef på vårdcentralen. Arbetsuppgifterna kan variera. Ofta har man haft en teamsamordnare när man startat aktiviteten och när arbetsformerna har implementerats har man inte längre behövt någon samordnare. Teamen har olika namn och man kallar sig bland annat DELTA-team, psykosocialt team eller rehabiliteringsteam. Formerna för samverkan med arbetsförmedling och socialtjänst varierar. Socialsekreterare kan ingå i teamkonferenser och handläggare från arbetsförmedlingen kan komma ut till vårdcentralen på vissa tider för genomgång av aktuella patientärenden. Man kan ha regelbundna träffar där teampersonal möter representanter för arbetsförmedling, socialtjänst och psykiatri för att diskutera gemensamma samverkansfrågor eller individärenden där samverkan krävs. Modeller för teamkonferenser Inom Tidig och samordnad rehabilitering finns olika modeller för teamkonferenser, dvs. mötesplats och mötestid för gemensam bedömning och behandlingsplanering. Många modeller har prövats på Hisingen och kan variera mellan vårdcentralerna liksom över tid. Teamen, det vill säga de kompetenser och myndighetsrepresentanter som arbetar med Tidig och samordnad rehabilitering på vårdcentralen, samverkar med den personal som traditionellt finns på en vårdcentral; läkare, sjuksköterskor och annan personal. De olika yrkesgrupperna bör finnas på vårdcentralen och arbeta integrerat i det ordinarie arbetet under samma tak. Vid val av modell för teamkonferenser och tid för gemensamma bedömningar måste största möjliga hänsyn tas till tidseffektivitet för alla som blir berörda. Deltagande i teamkonferensen ska vara ändamålsenligt för den professionelle. Psykiaterkonsult kan vid behov delta i teamkonferenser Tidsplanering I alla tidböcker garderas gemensam tid för teamkonferenser vilket kräver chefens godkännande. Denna tid får inte användas till annan planerad verksamhet. För närvarande avsätts 1-3 tim/vecka bland annat beroende på vårdcentralens storlek. Den avsatta tiden innebär att den personal som behöver involveras i gemensam bedömning och behandlingsplanering har tid för detta. Avstämningsmöten där patient, Försäkringskassan, arbetsgivare och eventuella övriga aktörer deltar bokas på vanliga besökstider. Patienten deltar alltid i avstämningsmöten och dessa hålls vanligen på vårdcentralen. I övriga planeringsmöten deltar patient vid behov. Patienter som ska diskuteras vid teamkonferensen skrivs in i den kalender som hör till aktuellt journalsystem. I vissa fall finns en gemensam DELTA-kalender i journalsystemet. Någon på vårdcentralen har ansvar för att Försäkringskassan och vid behov andra myndigheter får information om vilka individer som ska diskuteras vid teamkonferensen. På initiativ från FK eller annan myndighet kan patient antecknas i kalendern för gemensam diskussion. Vissa team har också avsatt tid för metoddiskussion och utveckling av samverkan och arbetssätt. 9

10 Exempel på lokala modeller för teamkonferens Kärra På vårdcentralen i Kärra finns avsatt tid en timma/vecka under vilken kurator, sjukgymnast, FK-handläggare, sekreterare och ibland socialsekreterare sitter samlade. Läkarna deltar på specifika tider för att diskutera sina patienter. Alla patienter som ska aktualiseras för behandling hos adekvat profession antecknas på DELTA-listan. Uppföljningar och pågående insatser antecknas på DELTA-uppföljningslistan. Listorna sammanställs till en gemensam agenda som var och en har ansvar för att gå igenom för att förbereda sig inför teamkonferensen. Samtliga deltagare i teamet, även de från andra myndigheter, får agendan utskriven inför mötet. Backa På vårdcentralen Backa finns avsatt tid i kalendern hos alla aktuella personalkategorier och man kan boka in sig hos varandra i de konstellationer som krävs med dem som arbetar med en viss patient. Det innebär att till exempel kuratorn kan boka in sig själv och aktuell sjukgymnast hos patientens läkare när kuratorn bedömer att man behöver göra en gemensam bedömning, behandlingsplanering eller avstämning av pågående behandling. I Backa pågår ett arbete med att utveckla checklistor för att klargöra rutiner och underlätta för nyanställda. Exempel på sådana checklistor är: Checklista vid teamkonferens Vad är syftet med gemensam diskussion kring just denna patient? Hur mycket tid kan avsättas för diskussionen? Vid planering klargör vem som gör vad och när det ska göras. Checklista vid planeringsmöte/avstämningsmöte med patient Teamet bör vara överens om sin bedömning och sina behandlings- eller rehabiliteringsförslag inför mötet med patienten. Mötet skall vara väl förberett och ha en tydlig struktur. Viktigt för att patienten ska känna sig trygg och välinformerad och för att vara så effektiva som möjligt med allas tid. Någon ska hålla i mötet, hälsa välkommen och informera om syftet med mötet och hur lång tid som är avsatt samt vem som dokumenterar, varför och hur. Den som håller i mötet ska se till att alla kommer tills tals, försäkra sig om att patienten förstår vad som sägs och i slutet av mötet sammanfatta vad man kommit överens om. Försäkringskassans handläggare på vårdcentralen Det innebär många fördelar att Försäkringskassans handläggare är placerad på vårdcentralen viss tid per vecka. Här ges några exempel på dessa och på handläggarens uppgifter: Handläggaren ger vårdcentralens personal information om och kontinuerlig uppdatering av förändringar inom sjukförsäkringsområdet. Vid förändringar i sjukförsäkringssystemet innebär team och samverkan en möjlighet att göra bättre bedömningar vilket leder till en ökad trygghet för patienten. 10

11 FK-handläggaren kan ge direkt feedback på sjukskrivning och intygsskrivning till vårdcentralens läkare. Man slipper tidsödande skriftlig korrespondens. På så sätt blir kommunikationsvägarna korta och man sparar tid för både individ och myndigheter. FK-handläggaren har tillgång till individens hela sjuk- och rehabiliteringshistorik, vilket är en viktig förutsättning för realistisk behandlings- och rehabiliteringsplanering. FK-handläggaren kan ha en aktiv bevakning av sjukfall. När patienter har externa FK-handläggare kan man få hjälp av den handläggare som finns på vårdcentralen så att kontakterna underlättas. FK har mandatet att kalla till och hålla i avstämningsmöten. Att möten förläggs till vårdcentralen underlättar för behandlande läkare och annan personal att delta. Patientens kontakt med teamet Patienten kan komma i kontakt med aktuell yrkeskategori på olika sätt. Han/hon kan själv ta kontakt, bokas in via sjuksköterska i telefonmottagningen eller hänvisas av annan yrkeskategori inom vårdcentralen eller från annan myndighet. Hänvisning sker alltid till en yrkeskategori utifrån identifierat behov, inte till hela teamet. Patienter tas emot utan väntetid. Behandlingen ska innebära aktiva åtgärder och vara så kort som möjligt. Exempel på behandling som kan erbjudas Behandlingsrepertoaren ska vara anpassad efter aktuella patientbehov och kontinuerligt utvecklas i linje med dessa. Alla yrkeskategorier arbetar med behandling utifrån sitt kompetensområde. Möjlighet att erbjuda såväl individuell behandling som behandling i grupp finns. Här ges exempel på behandlingsinsatser som har visat sig framgångsrika. Många kuratorer är utbildade i kognitiv psykoterapi och använder kognitiva behandlingsmetoder i arbetet med patienter med ångest, depression och stressymptom. Sjukgymnasterna har en del av sin behandling förlagd till Lundbybadet där såväl gruppaktiviteter som individuella träningsprogram erbjuds. Där finns också tillgång till FAR -aktiviteter (Fysisk Aktivitet på Recept) och Hälsodisken har delar av sina lokaler där. Hälsodisken erbjuder en mängd gruppaktiviteter som blir en naturlig fortsättning på delar av det behandlingsarbete som utförs inom Tidig och samordnad rehabilitering. Man erbjuder bland annat depressionsskola, sömnskola, Värkstad, självhjälpsgrupper och föreläsningar i olika ämnen som har med hälsa och livsstil att göra. På vårdcentralerna bedrivs också behandling av patienter i grupp, bland annat viktminskningsgrupper, stresshanteringsgrupper och depressionsskolor. Ofta leds grupperna av flera olika yrkeskategorier gemensamt. På en vårdcentral har man vidareutbildat sig inom området smärta och bildat ett smärtteam som kan erbjuda multimodal behandling av patienter med smärtproblematik. 11

12 Kompetensutveckling Frågan om vilken utbildning teamen behöver har diskuterats och olika modeller har prövats. Erfarenheten har visat att teamutbildning inför start inte är nödvändig. Ett bra sätt att kompetensutveckla i teamarbete och samverkan har visat sig vara att tillsammans pröva och gemensamt värdera olika arbetsmodeller och strategier i samverkan för att se vad som fungerar bäst i praktiken. Att tillsammans utveckla formerna för samverkan innebär en lärandeprocess som har visat sig leda till en särskild samverkanskompetens. Genom denna samverkan ökar kunskapen om andra professioners och myndigheters kompetensområden, ansvar och uppdrag. Det egna kunskapsområdet och den egna myndighetens ansvar och resurser blir tydligt när man beskriver det för andra. Denna samverkanskompetens utgör ett tillägg till det egna professionella kunskapsområdet. I DELTAs regi har regelbundet erbjudits utbildningar med olika teman som berör samverkan. Man har haft återkommande gemensamma DELTA-dagar där man förutom föreläsningar har presenterat aktuella DELTA-aktiviteter genom seminarier och posterutställningar. Utrymme har givits för erfarenhetsutbyte och ömsesidiga kontakter mellan myndigheter och professionella inom de olika områden som deltar i samverkan. Övrig utbildning och professionell kompetensutveckling sker enligt ordinarie principer inom respektive organisation. Tips inför start av teamsamverkan på vårdcentral Nedan ges exempel på några viktiga utgångspunkter och faktorer av betydelse inför bildande av tvärprofessionella team med tvärsektoriell samverkan på en vårdcentral. Chefen på vårdcentralen måste vara insatt i och stödja utvecklingsarbetet för att det ska förankras i organisationen och linjen och för att arbetssättet ska bli legitimerat. Chefer för handläggare från externa myndigheter som har del av sin arbetstid förlagd till vårdcentralen bör kontinuerligt informeras om hur arbetet med samverkan bedrivs och ha tillfälle att bidra med synpunkter. Utgå från de lokala förutsättningarna avseende patientbehov i området, aktuell bemanning på vårdcentralen, personalens och samverkande myndigheters intresse av samverkan och deras möjligheter att delta i samverkan. Starta med de nya kompetenser/professioner man på vårdcentralen upplever störst behov av och lägg till nya professioner successivt för att kunna integrera nya medarbetare i arbetssättet. Informera all personal på vårdcentralen om syftet med samverkan och förankra arbetssättet under pågående arbete. Syftet blir klarare för övriga medarbetare om de ser det omsatt i praktiskt arbete än om det uttrycks i ord. Skapa enkla rutiner för hur patienterna får tillgång till teamets resurser. Ett brett mottagande av patienter underlättar igångsättandet och stimulerar metodutveckling. Ett exempel på enkla och breda inklusionskriterier är individer i arbetsför ålder (16-64 år). Verka för att FK-handläggare finns på vårdcentralen. 12

13 5. Sekretess och dokumentation Sekretess och samtycke Vid all samverkan måste gällande sekretessregler tillämpas och utgångspunkten är alltid den egna myndighetens sekretessrutiner. Information till patienten och patientens samtycke till att få utbyta information med andra myndigheter i rehabiliteringsärenden kan göras på olika sätt. Inom DELTA har använts olika typer av blanketter som patienten fått skriva på och som sedan förvarats i patientens journal. Även muntligt informerat samtycke tillämpas och dokumenteras i patientens journal. Enkelt dokumenteras detta i Primärvårdens journal med hjälp av ett frasminne som innebär att man ger ett kortkommando till datorn och får en hel mening. Ett exempel på dokumentation av samtycke är Patienten informeras om och samtycker till informationsutbyte mellan Primärvården och Försäkringskassan (samt vid behov med socialtjänst och Arbetsförmedlingen). Det måste vara klart vem som har ansvar för att informera patienten och få patientens samtycke till informationsutbytet. Exempel på samtyckesblanketter och sammanfattning om sekretessregler bifogas. Sekretessreglerna kan också hämtas på direktlänk: Dokumentation och registrering Dokumentation ska ske i ordinarie dokumentationssystem/journal utifrån gällande lagstiftning och aktuellt regelverk. Behörighet att läsa varandras journalanteckningar mellan yrkeskategorier bör noga klargöras. Ansvaret för dokumentation vid teamträffar med patient måste klargöras och anpassas till respektive myndighets registreringskrav. Eftersom arbetet bedrivs inom respektive myndighet sker registrering utifrån varje myndighets föreskrifter. All registrering av åtgärder sker i aktuellt registreringssystem inom respektive myndighet. För primärvårdens del innebär det att patientavgifter tas ut i enlighet med aktuellt regelverk. I primärvårdens journalsystem registreras besök, telefonsamtal, gemensam planering med och utan patient, avstämningsmöten m.m. för att få rätt ersättning. Avstämningsmöte Försäkringskassan är ansvarig för att kalla till avstämningsmöte. Ett avstämningsmöte kräver tre parter; berörd patient, Försäkringskassans handläggare och behandlande läkare eller annan behandlare. Ersättning från Försäkringskassan utgår endast för läkares medverkan. Försäkringskassans representant meddelar när avstämningsmötet skett och en person i teamet bevakar att fakturaunderlaget skickas till Maria Albertsson (tfn ), Administrationen, Lillhagsparken 6. Maria Albertsson fakturerar Försäkringskassan 750 kronor för läkare första timmen, därefter 375 kronor per påbörjad halvtimme. Därefter skickar Maria Albertsson en kopia till Barbro Persson på Primärvården Göteborgs ekonomienhet, som fakturerar Hälso- och sjukvårdskansliet 750 kronor per timme för läkarmedverkan samt 750 kronor per timme för ytterligare en profession som deltar i mötet. Fakturaunderlag bifogas. 13

14 6. Uppföljning Alla verksamheter som helt eller delvis finansieras av Samordningsförbundet ska redovisa resultat till uppdragsgivaren. Detta görs bland annat i delårs- och årsbokslut tre gånger per år för perioderna januari-mars, april-augusti, september-december, där även beskrivning av teamens arbete samt en ekonomisk redogörelse ska ingå. Hisingsborna som tar del av Tidig och samordnad rehabilitering följs upp av Samordningsförbundet både genom DELTAs lokala uppföljning DIS (Deltagare i samverkan) samt genom SUS (System för Uppföljning av Samverkan inom rehabiliteringsområdet) som är ett nationellt system. DIS är utvecklad av DELTA och är en enkel databas där antalet individer mäts utifrån ett antal bakgrundsfaktorer och jämförelser kan göras mellan olika tidsperioder. DIS används sedan I de sammanställningar som görs utifrån DIS redovisas det aggregerade resultatet för perioderna januari-mars, januari-augusti och januari-december. Sammanställningarna analyseras i förhållande till aktuella målformuleringar och uppföljningsresultaten används i teamens kvalitetsarbete. En sammanställning av DIS redovisas årligen i en rapport som finns att hämta på DELTAs hemsida Ett exempel på periodrapport för Tidig och samordnad rehabilitering bifogas liksom anvisningar för delårsrapporten. Verksamhetsberättelse för DELTA finns att tillgå på hemsidan. I kapitlet presenteras också en del resultat från den brukarenkät som togs fram tillsammans med Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap och genomfördes för första gången hösten DIS Deltagare i samverkan DIS-uppföljningen ger en bild av effekterna av arbetssättet i teamen och en möjlighet att följa tendenser i utvecklingen av teamarbetet. Den visar också patientflödet i teamen; hur många nya deltagare tas emot, hur många avslutas och hur många arbetar man med totalt? Uppgifter som redovisas är: Kön Arbetsförhållande Ålder Tid i aktivitet Försörjning vid start Försörjning vid avslut Status vid avslut Målgruppen för DELTA är åldersgruppen år, personer i arbetsför ålder och det är denna grupp som ska redovisas i DIS. Individen kan ha träffat en eller flera behandlare/handläggare i teamet. Det åligger varje behandlare/handläggare i teamen att samla in basdata kring deltagare utifrån ovan nämnda variabler. Detta görs förslagsvis med hjälp av start- och avslutsblanketter som bifogas. Man kan också använda sig av en inkodningsblankett, 14

15 för att underlätta när man samtidigt ska redovisa flera deltagare. Mall för inkodning bifogas också. Rutinerna för den praktiska insamlingen av data varierar. I varje team finns en registrerare som matar in basdatan i en excelfil och sammanställer materialet. Sammanställningen skickas till DELTA (Helena Johansson) som sammanställer materialet för alla teamen i ToSR. Hur basdata ska kodas och hur sammanställningen går till beskrivs utförligt i DIS- Deltagare i samverkan, manual för socialmedicinska aktiviteter. Manual och sammanställningsformulär bifogas. En fråga som ofta diskuteras är när start och avslut ska registreras. Start är när individen första gången träffar någon i teamet och avslut är när huvudinsatsen är avslutad. Eventuell kontakt efter avslutad huvudinsats mäts inte, om den bara sker vid något enstaka tillfälle. För att underlätta registreringen av deltagare i DIS behöver man använda deltagarnas personnummer. Detta för att säkerställa att en individ inte registreras flera gånger. Risken för dubbelregistrering beror på att patienten träffar flera behandlare. För att få skapa ett vårdregister med personnummer inom sjukvården krävs en anmälan om tillstånd, vilket görs på en av Västra Götalandsregionen fastställd blankett. Information om vårdregister ska anslås på vårdcentralen. Förslag på information som kan anslås i väntrummet samt blankett för ansökan bifogas. För ytterligare information hänvisas till bifogad lagtext om vårdregister eller kontakt med Västra Götalandsregionens personuppgiftsombud, Per Hamngren tfn Exempel på resultat från DIS Nedan följer exempel på resultat från 2007 hämtat från DIS. Vissa jämförelser med år 2005 och 2006 görs. Tabell 1 ger en överblick av flöden för 2007; antal nya respektive avslutade patienter och totalt antal aktuella patienter. Antal Hisingsbor i samverkan Backa Biskopsgården Januari-december 2007 Brämaregården Tors- Kärra landa Tuve Total Aktuella vid årets start Nya under året Avslutade under året Aktuella vid årets slut Totalt aktuella under året Tabell 1 Antal deltagare

16 Resultaten nedan gäller antalet avslutade deltagare år 2007, som var Diagram 1 visar andelen kvinnor respektive män. Könsfördelning deltagare Män 33 % Kvinnor 67 % Diagram 1 Könsfördelning Diagram 2 visar arbetsförhållande för deltagarna år % är anställda eller egna företagare. Den gruppen har ökat i antalet över åren, år 2005 utgjorde anställda 68 %. Andelen arbetslösa har däremot minskat; från 22 % år 2005 och 2006 till som diagrammet visar 18 % år Studerande Arbets lös 9% 18% Anställd/ egen företagare 73% Diagram 2 Arbetsförhållande Inriktningen i Tidig och samordnad rehabilitering är att erbjuda tidiga insatser för att förhindra eller förkorta sjukskrivning. Som framgår av diagram 3 nedan har 64 % av Hisingsborna som har haft kontakt med teamen varit aktuella i teamen kortare tid än 3 månader år 2007, att jämföra med år 2005 då motsvarande var 58 %. 16

17 13% 12% 9% 30% 29% 26% Längre än 10 mån 4-9 mån Kortare än 3 mån 58% 59% 64% Diagram 3 Tid i aktivitet år Försörjning vid start och vid avslut hos de avslutade deltagarna år 2007 framgår av diagram 4. 1% 1% 14% 14% 41% 4% 6% 35% 57% 4% 6% 18% Uppgift saknas Annan offentl. försörjn Ej sjukpenning "0-klassad" Sjukersättning hel/partiell Sjukpenning hel/partiell Start Avslut Diagram 4 Försörjning vid start och avslut 2007 År 2007 hade 35 % sjukpenning, hel eller partiell, vid start i aktivitet och 18 % hade sjukpenning vid avslut. Andelen ej sjukpenning (dvs. lön) vid start var 41 % och vid avslut 57 %. Andelen deltagare med sjukersättning vid start och avslut är konstant. I kategorin Annan offentlig försörjning ingår deltagare med a-kassa, föräldrapenning eller studiestöd från CSN. 17

18 Vid avslut registreras förutom försörjning också status vid avslut. Anledning till avslutad kontakt med teamet kan vara att deltagaren har återfått sin arbetsförmåga helt eller delvis och återgått i arbete/studier, eller bibehållit sin arbetsförmåga dvs. aldrig blivit sjukskriven. För en person som är arbetslös kan det innebära att personen uppbär ersättning från a-kassa eller försörjningsstöd. Ej rehab mot arbete i dagsläget Fortsatt 3% behandl/rehab 15% Arbetslivsinriktad rehab 2% Annan Deltaaktivitet 2% Delvis arbetsför 7% Annan orsak 8% Helt arbetsför 62% Diagram 5 Status vid avslut 2007, 1778 deltagare SUS - System för uppföljning av samverkan SUS är: System för resultatuppföljning av samverkan inom rehabiliteringsområdet. På uppdrag av regeringen har Arbetsmarknadsstyrelsen, Försäkringskassan och Socialstyrelsen utformat ett system som gör det möjligt för samverkansparter att gemensamt följa upp rehabiliteringsverksamhet. Arbetet har skett i nära samarbete med kommuner och landsting. Hämtat från SUS hemsida SUS har två syften; dels att kunna följa upp vad samverkansmedlen går till men också att följa hur det går för individerna som deltar i samverkansaktiviteter. Individerna kan registreras på två sätt. Antingen med ett antal frågor som individ och handläggare får svara på vid start i aktivitet (Mättillfälle 1, M1) och vid avslut (Mättillfälle 2, M2). Ett annat sätt att registrera individer är med s.k. pinnstatistik där kön och ålder registreras, och detta är den variant som Tidig och Samordnad Rehabilitering använder. Läs mer om hur det går till i SUS-rutiner för ToSR som också bifogas. Brukarenkät Utöver den uppföljning som görs fortlöpande genom DIS och SUS tog DELTA 2007 fram en brukarenkät tillsammans med Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap, under ledning av professor Runo Axelsson. Avsikten med enkäten var att få en bild av vilken nytta berörda Hisingsbor bedömer sig ha av de olika samverkansaktiviteterna. 18

19 Enkäten genomfördes för första gången hösten 2007 och man planerar att använda den vid fler tillfällen. Rapporten Utvärdering av DELTA-samverkan ur Hisingsbornas perspektiv finns att tillgå på Resultatet från enkäten visar på mycket positiva omdömen om den hjälp man får från teamen inom Tidig och samordnad rehabilitering. Av 281 svarande deltagare är 86 % nöjda med den hjälp de fått. Jag är nöjd med den hjälp och det stöd jag får från teamet. (281 svarande) Nej 2% Vet ej 9% Uppgift saknas 3% Ja 86% Diagram 6 På frågan om det förekommit att väntetiden för att få träffa behandlare eller handläggare blivit lång har 78 % svarat sällan eller aldrig, som framgår av diagram 7. Ett av målen för Tidig och samordnad rehabilitering är att minska väntetiderna; att individen så tidigt som möjligt får kontakt med adekvat profession. Det har förekommit under min kontakt med teamet att väntetiden för att träffa personer (behandlare/handläggare) blivit lång. (281 svarande) 54% 23% 5% 3% 11% 4% Aldrig Sällan Ofta Alltid Vet ej Uppgift saknas Diagram 7 19

20 11 % har på frågan svarat vet ej (diagram 7) vilket kan bero på att man inte varit i kontakt med teamet tillräckligt länge för att anse sig kunna bedöma det. Ett annat mål för Tidig och samordnad rehabilitering är att erbjuda åtgärder utan väntetider för att hjälpa individer att komma tillbaka till arbete eller annan aktivitet. Som framgår av diagram 8 uppger 76 % att de aldrig eller sällan behövt vänta på att planerad behandlings- eller rehabiliteringsaktivitet satts igång. Det har förekommit under min nuvarande kontakt med teamet att jag fått vänta på att aktiviteter ska sättas igång. 64% (281 svarande) 12% 4% 1% 17% 1% Aldrig Sällan Ofta Mycket ofta Vet inte Uppgift saknas Diagram 8 Diagram 9 visar huruvida patienterna upplever att personalen har tillräckligt med tid för att hjälpa dem. 87 % har svarat alltid eller ofta. Personalen har tillräckligt med tid för att kunna hjälpa mig. (281 svarande) 57% 31% 2% 0% 8% 1% Alltid Ofta Sällan Aldrig Vet ej Uppgift saknas Diagram 9 20

21 Diagram 10 visar hur deltagarna har svarat på hur de uppfattar personalens förmåga att stödja och hjälpa. 43 % har svarat 10, dvs. man upplever att personalens förmåga att hjälpa och förbättra som mycket stor. 17 % har svarat 9 och 18 % har svarat 8. Personalens förmåga att hjälpa till och förbättra min situation (281 svarande) 60% 27% 1% 0% 2% 7% 2% Uppgift saknas 0=Ingen och 10=Mycket stor Diagram 10 Som framgår av diagram 11 har de deltagare som svarat på enkäten (281 svarande)) stort förtroende för att den hjälp och det stöd de får från teamen inom Tidig och samordnad rehabilitering ska förbättra deras situation. Mitt förtroende för att de aktiviteter som pågår ska förbättra min situation (281 svarande) 57% 24% 2% 2% 1% 11% 2% Uppgift saknas 0=Inget och 10=Mycket stort Diagram 11 21

22 7. Övrig information Länkar / Litteratur om samverkan Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet, Rekommendationer och Stöd. Reviderad upplaga; maj Kan beställas av Adress& DistributionsCentrum, Mariestad, adress.distributionscentrum@vgregion.se Telefon: , Den finns också att hämta på Samverkan för bättre välfärd. En idéskrift om finansiell samordning Framtagen av Ola Andersson på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Beställs från SKL på eller på tfn Utvärdering av DELTA-projektet på Hisingen samverkan mellan myndigheter och dess effekter på organisation, personal, brukare och samhällsekonomi. Peter Allebäck m.fl Kan fås via DELTA-kansliet, kontaktuppgifter se Nya vägar till arbetsmarknaden kvalitetssäkring av samverkan Berth Danemark och Per Germundsson, Distribution: Liber, agneta.rapp@liber.se, tfn: , beställningsnummer: Handbok för finansiell samordning Ola Andersson, Finns att hämta på 22