Psykolog. Norskt akutteam hjälper skolor. Screening för att upptäcka missbruk. Psykologförbundet i Almedalen. nr 10/2008 u Psykologernas tidning

Transkript

1 Psykolog TIdNINgEN nr 10/2008 u Psykologernas tidning Norskt akutteam hjälper skolor Screening för att upptäcka missbruk Psykologförbundet i Almedalen

2 innehåll nr 10/2008 ledare: 3 Helén Antonson Norskt team ger snabbt stöd 4 I Tromsö kan skolor få hjälp av ett speciellt akutteam för psykologisk konsultation. foto: ulrica zwenger Psykologtidningen 10/08 u 18/8 7/9 u Årgång 53 Utgiven av Sveriges Psykologförbund chefredaktör och ansvarig utgivare: Eva Brita Järnefors, evabrita.jarnefors@psykologforbundet.se redaktionssekreterare och stf ansvarig utgivare: Carin Waldenström, carin.waldenstrom@psykologforbundet.se redaktör: Peter Örn, peter.orn@psykologforbundet.se vik redaktör: Kajsa Heinemann, kajsa.heinemann@psykologforbundet.se Screening hjälp att upptäcka riskbruk 10 Anne H Berman redovisar tidig upptäckt av riskbruk. Psykologförbundet i Almedalen 15 konferensrapport: 16 Sverige världsledande på internetbaserad KBT krönika: 18 Håkan Svenbro debatt: 19 Cementerade åsikter om psykoterapi Gudmund Smith debatt: 20 Vetenskaplig frestelse i styrning av psykiatrin Alain Topor och Anne Denhov debatt: 22 Läs artikeln om PAS som en saga, skriver Anders Brynge och får svar av Lena Hellblom Sjögren Bokrecensioner 23 KBT-psykologer startar 26 yrkesförening Teamets leksaksdjur. Anne H Berman Deltagare i debatten i Almedalen. foto: renato tan foto: carin waldenström foto: magnus gotander Box 3287, Stockholm Fax postgiro: bankgiro: e-post: tidningen@psykologforbundet.se ISSN annonser: Newsfactory, Säljare: Carolina Rosas carolina.rosas@newsfactory.se Annonsmaterial: Johan Kjellström johan.kjellstrom@newsfactory.se prenumerationer och adressändringar: Lagern Akademikerservice Tel Fax msc@akademikerservice.se Pris: 550 kr inkl moms helår, 15 nr, Lösnummer 35 kr. Telefonnummer/e-post till serviceområden, kanslipersonal, förbundsstyrelse m fl hittar du på näst sista sidan. psykologtidningen på nätet: Som medlem har du också tillgång till de senaste numren av tidningen som PDF-fil. All redaktionell text lagras elektroniskt för att kunna publiceras som PDF-filer på webben. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publicerar vi inte artiklar med sådana förbehåll. Medlem Förening Sveriges Tidskrifter Fackpressupplaga ex 2007 Tryck: Wallin & Dalholm Boktryckeri AB, Lund Grafisk form: Marianne Tan. marianne@tanproduktion.se Nummer 11/08 12/08 13/08 Distributionsdag 8/9 29/9 20/10 Manusstopp för plats- och kursannonser 18/8 8/9 29/9 Manusstopp för psykolog- och yrkesföreningar 20/8 10/9 1/10 Förbundsnytt 27 Foto omslag: Ulrica Zwenger Alain Topor

3 ledare Helén Antonson Almedalsveckan med vårdfrågor i fokus Psykologförbundet har även i år deltagit under Almedalsveckan i Visby. För min egen del var det tredje gången och det märks. Jag återkommer till detta. Almedalsveckan är ett forum för politiker, fackförbund, föreningar, före tag, allmänheten och framför allt för massmedia. Almedalsveckan är en viktig mötesplats för att sätta psykologens kunskap i centrum. Psykologens roll i samhället blir fortsatt allt viktigare. Varför är det så? Jo, när vår kunskap kommer till användning går den inte att avvara eller ersättas med annan kompetens. Inom skolan, primärvården, företagshälsovården, psykologföretagare med flera verksamheter, stärker psykologer sina positioner på arbetsmarknaden genom att möta behovet av psykologisk kompetens. hur märks det att Psykologförbundet är på plats i Almedalen? Om ni föreställer er att Almedalsveckans utbud är som en jättelik kongress med över 600 arrangemang på olika mötesplatser. Från till varje dag, hela veckan, kan man gå på olika föredrag, delta i diskussioner, hålla egna seminarier, ha gemensamma seminarier med andra förbund, lyssna på politiska tal med eftersnack, mingla och lobba. Redan efter första året 2006, tog jag möjligheten att i alla dessa sammanhang sätta psykologens kompetens på samhällets alla nivåer, på kartan. Jag anlände till Visby söndagen den 6 juni, lagom till utbildningsminister Jan Björklunds tal, som följdes av ett eftersnack där journalisten Lars Adaktusson skötte utfrågningen. Senare under veckan mötte jag Jan Björklund tillsammans med Metta Fjelkner, ordförande i Lärarnas Riksförbund, och Eva-Lise Syrén, Lärarförbundets ordförande, i en häftig diskussion angående framtidens elevvård, under ett mingel. Alexandra Charles, 1,6 miljonerklubbens ordförande, var med i olika paneldebatter om fritt vårdval och lyfte fram vikten av tillgång till psykologisk behandling på lika villkor. Jag har blivit tillfrågad att utifrån detta tema skriva några artiklar i deras tidning till hösten. Björn Friis, nationell samordnare för narkotikafrågor och flitig föreläsare, tog psykologernas parti. Vid ett seminarium som Ing-Marie Wieselgren från Socialstyrelsen ledde om psykiatrins framtid, lade en av föredragshållarna så stor vikt vid KBT som den enda behandlingsmetoden och hur få av Sveriges psykologer som har nutidsenlig utbildning, att Björn satte, efter att vi växlat några ögonkast, punkt för debatten genom att säga att han var så trött på denna polarisering och ifrågasättande av psykologers kompetens. Själv är han ju ekonom. jag bevistade i övrigt cirka 20 olika seminarier under de dagar jag var där. Seminarier där vi psykologer fick möjlighet att göra vår röst hörd i de diskussioner som avslutade seminarierna. När jag den 10 juni åkte tillbaka till fastlandet var jag nöjd med alla nya och gamla kontakter: Socialminister Göran Hägglund, näringsminister Maud Olofsson, riksdagsmännen Kenneth Johansson (c), ordförande i socialutskottet och Chatrine Pålsson Ahlgren ((kd), ordinarie medlem i socialutskottet, representanterna från Saco:s alla förbund samt Unionen och många, många flera. Dessutom hade Eva Nilsson Bågenholm, Läkarförbundets ordförande, föreslagit ett gemensamt seminarium till nästa år. Naturvetarförbundet, genom informationschefen Marita Teräs, är också intresserade av ett gemensamt seminarium om företagshälsovårdens förstärkta roll. psykologförbundets deltagande under Almedalsveckan är inte bara ett sätt att bevaka och befästa psykologens roll i samhället. Den ger oss möjlighet att bilda opinion för vårt bidrag till ökad välfärd genom bättre psykisk hälsa. Almedalsveckan har visat att vi psykologer röner ett allt större intresse hos såväl regeringen, riksdagsmännen som hos andra aktörer på marknaden. Vi kan känna oss stolta över det arbete som utförs inom såväl vård, skola, omsorg och inom övriga verksamheter där vi är verksamma. Det goda arbetet kommer att underlätta de framtida förhandlingarna om våra löner, arbetsvillkor samt våra möjligheter att i framtiden få möjlighet att lämna underlag för sjukskrivningar. Fortsätt detta förtjänstfulla arbete önskar, helén antonson 1:e vice ordförande

4 Norskt team ger p till skolor med I Tromsö kan skolor som hamnar i akuta svårigheter med elever snabbt få hjälp av ett speciellt akutteam för psykologisk konsultation. Syftet är att teamet tillsammans med skolan, föräldrar och elev ska identifiera faktorer som i grunden kan ligga bakom den uppkomna situationen. foto: ulrica zwenger Sedan 2006 har Tromsös kommunala skolor, med sammanlagt omkring elever och lärare, erbjudits en unik resurs i form av KUTT-teamet. KUTT står för Kommunens utviklings, veilednings och utrykningsteam Tromsö, och består av en psykolog, en socionom och en specialpedagog. Teamets arbete koordineras av psykologen och psykoterapeuten Christer Gulbrandsen. Han har mångårig erfarenhet som bland annat skolpsykolog och familjeterapeut i Stockholmsregionen, men lämnade Sverige för Nordnorge i samband med att KUTT-teamet skulle bildas. Vad jag känner till så har vårt team ingen motsvarighet i vare sig Norge eller utomlands. I vårt löpande arbete lyder vi direkt under rådmannen, kommunchefen, även om vi organisatoriskt är en del av pedagoisk-psykologisk tjeneste (PPT) som är skolsektorns fasta resurscentrum. Vi har därför en mycket stor handlingsfrihet. På kort varsel ska vi kunna sammankalla föräldrar, skolpersonal och elev, och som konsulter bidra med vår specialkunskap för att hjälpa skolpersonalen att åtgärda ett akut problem med en viss elev. Arbetet kan ske på individnivå, gruppnivå eller systemnivå, säger Christer Gulbrandsen. Så här borde skolpsykologer även i Sverige få arbeta: direkt under kommunchefen och med mandat att snabbt kunna föreslå att exempelvis BUP kopplas in. KUTT-teamet är en efterföljare till ett tidigare projekt i Tromsö, adferdsprosjektet (ungefär uppförandeprojektet ), som upphörde 2004 och som även det var riktat för elever med särskilda behov. När det nya projektet fortfarande var på planeringsstadiet gick kommunen ut till skolornas rektorer med frågor om vad de främst behövde för stöd, och hur svagheter i det tidigare projektet skulle undvikas. Bland annat innebar insatser inom ramen för det tidigare adferdsprosjektet att barn ofta exkluderades från sin ursprungliga skola och sedan inte kom tillbaka. bland rektorernas önskemål fanns att åtgärderna i stället borde sättas in på plats, i elevens skolmiljö, vilket är en princip som KUTT-teamet nu regelmässigt följer. Teamet utgår från att problemen som mobbning, omfattande

5 akutteam för skolor sykologiskt stöd akuta problem foto: peter örn Psykolog Christer Gulbrandsen, socionom Gunn-Britt Eikjok Andreassen och specialpedagog Kirsti Lervoll bildar tillsammans det unika KUTT-teamet, som inom 24 timmar ska kunna finnas på plats i någon av Tromsös skolor och ge personal och föräldrar psykologisk konsultation. skolk, extremt utagerande beteende i grunden oftast ligger i systemet och inte hos den enskilde individen. Till stor del handlar det om bristande kommunikation och relationssvårigheter, och de åtgärder som tillämpas bygger till stor del på teorier som vilar på bland annat barn- och utvecklingspsykologi, kommunikation, relationer, samspel och systemteori. Skolan innehar ju själv en hög pedagogisk kompetens som kan användas i samverkan med vårt arbete. Vi är konsulter, inte handledare, och det är en viktig skillnad för att vi inte ska uppfattas som några som klampar in och talar om vad andra ska göra. En psykologisk konsultation är frivillig och kan avbrytas när som helst. Varje skola är en unik kultur med unika elever, och vi kan likna vår insats med ett gödningsmedel som ger stöd för utvecklingen av den enskilda skolans specifika kultur, säger Christer Gulbrandsen. Vid ett konsultationstillfälle befinner vi oss på samma nivå som skolpersonalen, men med förmåga att bidra med ett utifrånperspektiv och kan därför få personalen att se på problemen på ett nytt sätt. Med vår specifika kunskap kan vi också ge en teoretisk förståelse för eleven och det sammanhang eleven är beroende av, och hur dessa sammanhang påverkar eleven och elevens förhållningssätt till omgivningen. sedan starten har KUTT-teamet engagerats i omkring 250 ärenden. 70 procent har rört elever i åldern 6-13 år. Varje vecka kontaktas teamet vid 5-10 tillfällen av lärare, rektorer eller föräldrar som vill ha hjälp. Ibland är det föräldrar som tar initiativet till kontakten, föräldrar som upplever att deras dotter eller son har problem i skolan, att problemen eskalerar, men att lärare och rektor inte tar föräldrarnas oro på allvar. Men vanligtvis är det rektorn som tar initiativet, efter att denne har haft kontakt med föräldrarna och i samförstånd med föräldrarna ber om hjälp av KUTT-teamet. Allt fler ärenden rör problem inom gruppen, medan det som betecknas som rena individärenden minskar. Det händer dock att rektorer avstår från att be om hjälp, även om det finns ett uppenbart problem, berättar Gunn-Britt Eikjok Andreassen. Hon är klinisk socionom med lång erfarenhet av familjeterapeutiskt arbete. Hon har liksom Christer Gulbrandsen ingått i KUTT-teamet sedan starten. Vid 2-3 tillfällen har det hänt att vi kallats till en

6 Det är viktigt att lyfta perspektivet från individnivå. Det som först kan tyckas vara ett mobbningsärende i en enskild klass kanske har utvecklats till att påverka lärarkollektivet och hela familjer, säger Christer Gulbrandsen. konsultation efter det att lärare kontaktat oss. För oss var det uppenbart att det fanns stora problem på skolan, men rektorerna såg det inte. I sådana lägen är det en stor fördel att vi arbetar direkt under kommunens rådman, som på vår begäran kan uppmana en rektor att begära hjälp av oss, säger Gunn-Britt Eikjok Andreassen. Teamets tredje och helt nya medlem är specialpedagogen Kirsti Lervoll, som tillträdde teamet första juni i år. Både Kirsti Lervoll och Gunn-Britt Eikjok Andreassen har samiskt påbrå, en kulturell erfarenhet som tillsammans med Christer Gulbrandsen, som är född i Norge men som arbetat i Sverige större delen av sitt liv, kommer väl till pass i det mångkulturella Tromsö vars skolor samlar elever från omkring 120 kulturer. foto: peter örn kutt-teamets arbetsmodell är att egentligen inte ha någon fast modell, med hänvisning till att alla situationer och alla skolkulturer är unika. Men det finns vissa moment som återkommer. Den vanligaste konsultationsmodellen är konsultandinriktad fallkonsultation som främst riktar sig mot lärarna, till skillnad mot den klientinriktade fallkonsultationen då eleven är i teamets fokus och som även kan innehålla psykologiska test. Vid konsultandcentrerad fallkonsultation går teamet först igenom problemet med rektor och lärare, kartlägger nätverk, bärande relationer etc. Helst ska minst två av teamets tre medlemmar alltid delta vid varje ärende. Ett stående inslag vid teamets möte med skolpersonalen, med eller utan föräldrarnas medverkan, är teamets leksaksdjur. Dessa ställs alltid upp på bordet innan mötet och får under samtalen bland annat illustrera olika individer, allianser eller känslor som på olika sätt påverkar och påverkas av det aktuella problemet. Djuren, tillsammans med kommunikationsmönster som teamet ritar upp under samtalet, kan också vara en väg till externalisering och till att tala om inre bilder och den verklighet som personalen befinner sig i, påverkas och är beroende av, i relation till eleven. KUTT-teamet för inga anteckningar under mötena. Anledningarna är dels att ett sådant åtagande skulle ta allt för mycket av teamets tid i anspråk det får omkring 10 förfrågningar i veckan och vissa dagar handlar det om 2-3 skolbesök per dag och dels menar man att det är skolans uppgift att dokumentera det som sker i skolan. Det tvingar också rektorn och lärarna att tänka till, samtidigt som det leder till en kompetenshöjning i skolan, säger Christer Gulbrandsen. för att lyfta frågan från att vara ett individproblem till ett problem för en hel grupp leder dessa inledande möten ofta till att teamet föreslår ett obligatoriskt föräldramöte. Rektorn får då förklara vad i skolmiljön som inte är Vårt bidrag bestod till stor del i att förklara vilka problem eleven troligen hade och tydliggöra relevanta frågeställningar för de berörda parterna. Vi tar aldrig över själva ansvaret för ärendet, säger Gunn-Britt Eikjok Andreassen. acceptabelt, och föräldrar och elever får gruppvis diskutera lösningar på de problem rektorn beskriver. KUTT-teamet deltar vid dessa möten och hjälper bland annat till med att formulera relevanta frågeställningar. De förslag foto: peter örn som sedan presenteras för rektorn ger inte bara skolledningen nya idéer till lösningar utan också ett tydligt mandat från föräldrar och elever att genomföra förändringar eller införa nya regler. Det är viktigt att lyfta perspektivet från individnivå. Det som först kan tyckas vara ett mobbningsärende i en enskild klass kanske har utvecklats till att påverka lärarkollektivet och hela familjer, säger Christer Gulbrandsen. Vid situationer som kan beskrivas som krisartade, ska KUTT-teamet kunna inleda sitt arbete inom 24 timmar. Gunn-Britt Eikjok Andreassen berättar om ett fall med en elev med kraftigt utagerande beteende, som kastade stolar etc, och lärarna kunde inte låta eleven delta under lektionerna. Det var skolinspektören som kontaktade oss och berättade att situationen hade blivit omöjlig och han misstänkte att pojken var psykiskt sjuk. Dagen efter samtalet hade vi ett möte tillsammans med pojkens föräldrar, skolinspektören, rektorn, socialsekreteraren och skolsköterskan. Vårt bidrag bestod till stor del i att få fram en förståelse för vilka problem eleven troligen hade och tydliggöra relevanta frågeställningar för de berörda parterna. Vi tar aldrig över själva ansvaret för ärendet, säger Gunn-Britt Eikjok Andreassen. I sådana här fall har ofta både föräldrar och lärare tappat all kraft att hantera problemet på ett bra sätt. Genom att sköterskan fanns med vid det här aktuella tillfället, och vi tillsammans även kunde diskutera pojkens psykiska hälsa, fanns möjlighet för sköterskan och socialsekreteraren att ordna så att pojken kunde komma i kontakt med BUP om det skulle anses nödvändigt. De enda ärenden KUTT-teamet inte går in i är sådana där andra instanser redan är engagerade, exempelvis om BUP redan bedriver någon form av terapi med eleven, eller om hela familjen deltar i en pågående familjeterapi. Dessutom vänder sig teamet bara till de kommunala skolorna eftersom kommunen helt finansierar verksamheten. projekttiden för kutt-teamet löper ut hösten Vad som därefter hän-

7 foto: peter örn akutteam för skolor der är ännu oklart, men den löpande uppföljning som teamet gör efter varje enskilt ärende visar att de rektorer som kontaktat teamet har varit mycket nöjda. Framför allt uppskattas teamets snabbhet, till skillnad från kommunens fasta resurscentrum PPT som normalt inte kan ingripa med samma korta varsel. Under hösten ska en mer omfattande uppföljning genomföras, som vänder sig till såväl skolor som föräldrar och elever som haft kontakt Problemen i skolorna ökar. Man fyller hela tiden på med ny kunskap som eleverna ska ta till sig, utan att något annat plockas bort, och stressen ökar. Dessutom ökar problemen på hemmaplan, säger specialpedagogen Kirsti Lervoll. med KUTT-teamet sedan starten I december avgörs förmodligen KUTTteamets framtid efter projekttiden. Då ska Tromsös rådman ta beslut huruvida KUTT ska bli permanent. Dessutom planeras nu för ett samarbete med Universitetet Tromsö, där professorn i psykologi Jörgen Sundby intresserat sig för KUTT-teamets arbete och resultat. Sundbys målsättning är att få någon av studenterna på instifoto: peter örn Leksaksdjuren av plast finns alltid med då KUTT-teamet träffar skolpersonal och föräldrar. Djuren kan illustrera olika individer, allianser eller känslor som på olika sätt påverkar och påverkas av det aktuella problemet. tutionen att använda KUTT-teamets arbete som underlag för forskning och en masteruppsats. Jörgen Sundby ska även handleda KUTT-teamet i sammanställning av en vetenskaplig artikel om verksamheten och resultaten, vilket även den är planerad till hösten. Parallellt med arbetet som konsulter i Tromsös skolor fortsätter KUTT-teamets medlemmar att sprida kunskap om bland annat barn och ungdomars psykiska hälsa och om externaliserande samtal. Det görs främst genom föreläsningar på högskolan för sjuksköterskor och kurser för skolpersonal, även från andra kommuner, men också genom konferenser. I september arrangeras en stor tvärvetenskaplig konferens i Tromsö, med rubriken Alle vil det beste for foreldrers barn og skolens elev. KUTT är en av arrangörerna till konferensen. peter örn Skolan bagatelliserade problemen Skolan bagatelliserade vår sons problem och det var först då KUTT-teamet pekade på konsekvenserna av att någon mobbas och inte mår bra som skolan insåg att hela gruppen med lärare, föräldrar och elever måste medverka för att uppnå en förändring. Det berättar ett föräldrapar i Tromsö i årsåldern som själva tog kontakt med KUTT-teamet då allt fler tecken tydde på att den 12-årige sonen mådde dåligt efter skoldagen. Kontakten med KUTT har ännu inte helt upphört och föräldrarna vill vara anonyma då de träffar Psykologtidningen. Vi såg att han mådde allt sämre. Det var någon på skolan som mobbade honom, det hade pågått i ett halvår, och dessutom hade han problem med ett par lärare. En lärare hade trakasserat honom för att han inte umgicks med sina skolkamrater, och en lärarvikarie hade handgripligen gett sig på honom. Vi tog naturligtvis kontakt med rektorn, men han menade att det inte var något problem. Vi togs inte alls på allvar och vår relation med skolan blev med tiden allt mer försämrad, säger mamman. Föräldrarna valde då att kontakta KUTT-teamet, som nu är ganska välkänt i Tromsö till följd av bland annat flera artiklar i lokalpressen. Vi fick till stånd ett möte med skolledningen, lärare och KUTT-teamet. Rektorn, som var den som ledde mötet,

8 Teamets snabbhet uppskattas av skolorna KUTT har fått oss att ändra synen på konflikter och bidragit till en större samstämmighet bland lärarna. Det säger rektorn Rolf Öisten Barman-Jenssen på Trondjordskolan utanför Tromsö. På Trondjordskolan ett par mil utanför Tromsö finns drygt 50 elever i åldern 6 16 år. Då skolan skulle ta emot en ny 10-årig elev från en annan skola, där eleven hade uppvisat stora problem med mycket utagerande beteende och bråk med lärare och kamrater, befarade Rolf Öisten Barman-Jenssen det värsta. Den gamla skolan skrev en rapport och den gjorde oss mållösa. Det kändes som om det var en tornado som skulle komma till oss, vi fick förslag om att låsa in alla knivar och vidta andra säkerhetsåtgärder. Inför flytten hade vi ett möte med den gamla skolans rektor tillsammans med föräldrarna och KUTT-teamet, och det kändes då att vi ändå var förberedda och att vi enade kunde flytta över pojken till oss, säger Rolf Öisten Barman- Jenssen. KUTT tillförde positiv energi och gav ny kraft att lösa konflikterna Efter flytten har eleven ibland återfallit i ett våldsamt beteende, inte minst då han mött nya lärare. Men KUTTteamet har hela tiden funnits med som en resurs och deltagit vid skolans möten. KUTT har bidragit till att vår bild av pojken har förändrats, att hans utagerande beteende kan vara naturligt i vissa lägen och mycket har fallit på plats hos personalen som i början kunde ha svårt att acceptera det speciella ansvar pojken medförde. Vi har också kunnat möta nedgångarna bättre och lärt oss att i förväg uppfatta tecknen på nedgångar. Nu har det gått åtta veckor, eleven mår mycket bättre, gör sina hemläxor och utbrotten blir allt färre, säger Rolf Öisten Barman-Jenssen. En viktig faktor för att KUTT haft så Teamet fick skolan att förstå hur vår son fungerar ville helst att även PPT, kommunens resurscentrum, skulle vara med på mötet. Men skulle det ske, och PPT tog över ärendet, skulle vår son registreras som ett problem och det ville vi inte, säger mamman. vid det första mötet fanns en viss fientlighet mellan skolan å ena sidan, och familjen å andra sidan, berättar mamman. KUTT-teamet försöker dock hålla ett ganska högt tempo och undvika en långdragen process, och inom loppet av ett par månader arrangerades 4-5 möten med skolpersonalen under ledning av rektorn, tillsammans med föräldrarna och KUTT-teamet. Mötena har resulterat i att sonen successivt lyfts upp, berättar mamman. Mötena blev ett sätt att få lärarna att förstå varför vår son inte fungerade i skolan. De hade inte förstått hans rädsla utan upplevt honom som feg, okoncentrerad och utagerande. Även vår son, som deltagit i mötena, har upplevt dessa mycket positivt, till stor del på grund av att KUTT-teamet tagit honom på allvar och att teamet fått diskussionen att ta en vändning där vår son lyfts fram. Han har även fått en ursäkt från lärarvikarien och vår egen relation med skolan har blivit mycket bättre. Men kontakten med KUTT-teamet har ännu inte upphört. Vi vill gärna ha med teamet ett tag till i mötena med skolan för att det inte ska gå fel igen. Teamets arbetssätt var precis vad vi behövde för att komma åt problemen, säger mamman. både mamman och pappan uppger att de hör hur andra familjer drabbas av att

9 akutteam för skolor foto: peter örn KUTT har bidragit till att vår bild av pojken har förändrats, att hans utagerande beteende kan vara naturligt i vissa lägen, säger rektor Rolf Öisten Barman-Jenssen. stor positiv effekt på personalen är att teamet aldrig sagt att skolan gjort något fel, utan mer fungerat som ett stöd. Hade de sagt ni gör fel så hade det förmodligen gått snett. I stället har teamet varit en diskussionspartner tänker vi rätt? som fungerat som en uppmuntrande partner. Vi har blivit mer samstämmiga och hela lärarkollektivet deras barn mår dåligt i skolan, utan att skolan tar tag i problemen. Det känns som om skolan ofta inte tål kritik. Det finns gamla och ingrodda mönster som i en sådan här situation kan innebära ett hinder i kontakten med skolan, och lärare har ju av tradition alltid ansetts ha rätt. Dessutom är rektorns roll för hur skolan fungerar helt avgörande. När vår sons lärare och rektor förstod de verkliga orsakerna till hans problem verkade de uppleva det som lite obehagligt och uppvisade en sårbarhet. De har förstått att det vi känner sig stolt. KUTT fick oss även att ansöka om medel för att kunna anställa en extra person under några veckor för att arbeta med pojken. Teamets arbetssätt, att det ska hända mycket nu och inte dra ut på processen, har också varit viktig, säger Rolf Öisten Barman-Jenssen. kutt har tillfört positiv energi till en negativ situation, och gett ny kraft till berörda aktörer att lösa konflikterna. Det säger rektor Odd Gaare på Skjelnanskolan i Tromsö. Skolan har 290 elever i åldern 6 13 år, och vid två tillfällen har Odd Gaare kontaktat KUTTteamet för att få hjälp med elevärenden. I ett fall visade det sig att pojken hade adhd, men det visste vi inte vid den tiden då vi uppfattade hur svårt det var att nå fram till pojken i skolan, han höll sig alltid för sig själv, och vår kontakt med föräldrarna utvecklades till en konflikt som i grunden visade sig vara i en konflikt mellan föräldrarna, säger Odd Gaare. Det andra fallet rörde ett mobbningsärende. Eleven skulle flyttas över till vår skola, och att eleven redan hade en historia med svår mobbningsproblematik kom som en överraskning för mig. Inför överflytten tog jag därför kontakt med KUTT och hade ett möte tillsammans med föräldrar och lärare. från början berättade var allvar och har nu agerat för att förbättra situationen, säger pappan, och fortsätter: Många föräldrar och deras barn känner en stor förtvivlan över att inget görs trots att problemen är uppenbara för föräldrarna. Jag tror att en resurs som KUTT-teamet till och med kan upplevas som livräddande för många familjer. peter örn Det visade sig att elevens problem hade lett till en konflikt även mellan elevens föräldrar och andra föräldrar. Det kändes som om vi hade ont om tid, något måste göras snabbt och då var KUTT-teamet viktigt. Deras medverkan ledde bland annat till att vi fick upp ögonen för vad som var fördomar och myter, vilket ledde till att faktorer som kunde göra oss handlingsförlamade försvann. Kommunikation måste präglas av tillit, och KUTT visade tillit till alla parter när kommunikationen hade kollapsat. Kommunikation måste präglas av tillit, och KUTT visade tillit till alla parter när kommunikationen hade kollapsat, säger rektor Odd Gaare. Men det var nära att vi knuffade ut KUTT. När problemen var som störst fanns det många lärare som var kritiska till teamet, de upplevde att det klampade in och bestämde. Även KUTT måste förtjäna tillit. Och plastdjuren som teamet använder fick först håret att resa sig på lärarna, de tyckte djuren innebar ett psykologiserande av problemen, och jag tyckte själv att de var helt idiotiska. Men de fungerade, teamet kunde med hjälp av karaktären på olika djur visa hur vi trodde att vi fått ett djur, vilket symboliserade eleven, medan vi fått ett helt annat och hemmet trodde att de skickat ytterligare ett annat. Platsdjuren gav en förstärkning i kommunikationen, en konkretisering som visade sig vara helt avgörande för att vi skulle förstå problematiken, säger Odd Gaare. peter örn foto: peter örn

10 foto: magnus gotander Claudia Fahlke, psykolog och professor i psykologi vid Göteborgs universitet, är Psykologtidningens gästredaktör i ämnet psykologisk missbruksforskning. Som sådan har hon bjudit in kliniskt verksamma psykologiforskare att skriva om sin forskning på området riskbruk, missbruk och beroende. I detta nummer skriver psykolog Anne H Berman om att upptäckta missbruk med hjälp av screening. Missbruk av alkohol och droger Problematisk alkoholkonsumtion med risk för att ett beroende utvecklas förekommer hos både män och kvinnor och i alla samhällsklasser. I dag bedöms alkoholism vara ett av vårt största folkhälsoproblem. Vad gäller narkotika har införseln till Sverige ökat markant de senaste åren. Därmed finns också en större tillgänglighet av olika illegala preparat vilket ökar risken att alltfler provar och på sikt utvecklar drogproblem. Det är angeläget att psykologer har god kunskap om vilka psykologiska riskfaktorer som bidrar och samspelar till varför ett missbruk utvecklas, hur ett missbruk kan identifieras med hjälp av psykologiska metoder och vilka psykoterapeutiska behandlingsinsatser som bedöms vara lämpliga vid missbruks- och beroendeproblem. Den psykologiska missbruksforskningen har gett flera värdefulla bidrag till området och en del av denna kunskap finns beskriven i Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007). claudia fahlke Anne H Berman är verksam vid Professor i psykologi Beroendecentrum i Stockholm. 10

11 Screening hjälp att upptäcka riskbruk Att svara på frågor om alkohol- eller drogbruk, där tonvikten inledningsvis ligger på de positiva aspekterna, kan få individen att känna sig förstådd och inkluderad. Det ger underlag för ett öppet samtal även om negativa aspekter. Det påpekar psykolog Anne H Berman, som redovisar screeninginstrument för att tidigt upptäcka riskbruk av alkohol och droger. Detta är den sista artikeln i serien. Tidigare artiklar: Agneta Grimby: Alkohol och droger en farlig änkecocktail ( 2/2008) Thomas Lundqvist: Drogens kraft väger tyngre än riskerna (3/2008) Mats Fridell: Kvinnor med missbruk och psykisk störning (4/2008) Lars Forsberg: Goda resultat med motiverande samtal (7/2008) foto: renato tan Överkonsumtion av alkohol och droger leder till problem för såväl individen som för dennes närstående. Arbete och utbildning påverkas liksom samhället i stort genom ökad belastning på hälso- och sjukvården och ökad kriminalitet. Under flera decennier har tillgången på alkohol och droger begränsats i Sverige genom en restriktiv alkoholpolitik med statsmonopol, samt en nollvision för droganvändning, med straffbarhet för såväl privatbruk som försäljning av droger. Under de senaste åren har tillgången ökat, då de svenska restriktionerna luckrats upp i samband med EU-inträdet och globaliseringen. Regeringen har ökat resurstilldelningen till åtgärder vars syfte är att minska efterfrågan på alkohol och droger. Alkoholkommittén och Mobilisering mot Narkotika är två regeringsorgan som nyligen avslutat en flerårig 11

12 foto: renato tan Det kan vara känsligt att ta upp frågan om alkohol- och drogbruk, säger psykolog Anne H Berman. Ett rakt och sakligt, men empatiskt förhållningssätt, är en förutsättning för att väcka tankar om förändring av alkohol- och drogbeteenden satsning på primär, sekundär och även tertiär prevention av alkohol- och drogproblem. Uppdraget går nu vidare till Folkhälsoinstitutet, som bland annat förvaltar den nyligen lanserade självhjälpsprogrammet De planerar en mycket omfattande kartläggning av narkotikabruket i landet, och bekostar Riskbruksprojektet, som för ut verktyg för behandling av alkohol- och drogproblem till primärvården. I denna artikel beskrivs riskbruk av alkohol och droger i Sverige, samt en lätttillgänglig utredningsmodell med enkla och etablerade screeninginstrument. Alkohol och droger i Sverige Alkoholkonsumtion hör till det vardagliga sociala livet. Det är först när konsumtionen stiger till en nivå som är förknippad med negativa konsekvenser för hälsan, som man kan börja tala om ett riskbruk, och när problem som kontrollförlust eller minnesluckor uppstår, som skadligt bruk kan sägas ha uppstått. Enligt en befolkningsstudie från 2005 ligger riskbruksnivån i den vuxna befolkningen på 13,6 procent, och andelen personer med skadligt bruk ligger på 2,7 procent. Uppdelat på kvinnor och män ligger siffrorna på 12,7 procent respektive 14,4 procent för riskbruk och 1,4 procent respektive 4,0 procent för skadligt bruk. Bland yngre personer i åldern år ligger riskbruket på 35,4 procent och det skadliga bruket på 7,4 procent (Källmén, Wennberg, Berman & Bergman, 2007). När det gäller drogbruk är samhällstoleransen mycket lägre. Exempelvis rekommenderar Socialstyrelsen fortsatt utredning av riskabelt drogbruk redan när minsta tecken uppstått (Socialstyrelsen, 2007). Enligt en befolkningsstudie från 2002 ligger riskbruk av droger i befolkningen på 4,8 procent bland män och 1,6 procent bland kvinnorna. Bland personer mellan 16 och 25 år ligger riskbruket på 6,2 procent (Berman, Bergman, Palmstierna & Schlyter, 2005). Dessa siffror bygger på randomiserade urval från den allmänna befolkningen och bortfallet är procent. Bortfallsanalys baserad på andelen risk- och skadligt bruk bland personer som svarat först efter en eller två påminnelser pekar på att riskbruket är betydligt högre bland de personer som dröjt med att delta i undersökningarna, och sannolikt även bland dem som inte velat delta alls. Nivåerna är hur som helst höga nog för att man i olika vårdsammanhang bör vara uppmärksam på möjligheten att alkohol eller droger kan vara en viktig faktor i den problematik som en klient eller patient uppvisar. En förutsättning för att påverka efterfrågan hos individen är att utreda hur konsumtionen och dess positiva respektive negativa aspekter ser ut. Olika vårdområden Som psykolog möter man personer med alkohol- och drogproblem i arbetslivet, i skolor på olika nivåer, primärvården, psykiatrin, kriminalvården och den specialiserade beroendevården. På en stor arbetsplats i transportsektorn visade upp till 22 procent av de anställda riskbruk av alkohol (Hermansson, Helander, Huss, Brandt & Rönnberg, 2002). I årskurs 9 har upp till hälften av såväl pojkar som flickor någon gång upplevt något problem av alkohol, medan 3 procent av flickorna och 6 procent av pojkarna har upplevt sämre prestationer i skolan på grund av alkoholbruk. 3 procent av flickorna och 4 procent av pojkarna hade använt droger under senaste månaden, enligt CAN:s undersökning 2006 (Hvitfeldt & Rask, 2007). Bland universitetsstuderanden är andelen med riskbruk betydligt högre, där 35,6 procent år 2003 betraktades 12

13 screening hjälp att upptäcka missbruk som högkonsumenter av alkohol och omkring 10 procent hade använt droger, inklusive läkemedel utan läkares förskrivning, under senaste terminen (Bullock, 2004). Någon systematisk screening av alkohol- och drogproblem bland primärvårdspatienter tycks inte ha genomförts, men Folkhälsoinstitutets ovannämnda Riskbruksprojekt syftar till att förbättra bemötandet genom omfattande utbildning i motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI; Wåhlin, Svensson & Wetterqvist, 2007). En studie inom psykiatrin visar exempelvis att 18 procent av patienterna på en psykosavdelning har ett riskbruk av alkohol och 9 procent visar riskbruk av droger (Cruce, Nordström & Öjehagen, 2007). Inom Kriminalvården år uppskattades andelen fängelseintagna med enbart riskbruk av alkohol till 11,4 procent, riskbruk av droger till 36,3 procent och blandmissbruk till 19,3 procent. Bland klienter i frivården var motsvarande siffror 19 procent, 29 procent och 18 procent (Krantz & Elmby, 2007). I den specialiserade beroendevården torde andelen personer med riskbruk vara 100 procent bland nybesökare. Utredning av alkohol- och drogproblem Att snabbt bilda sig en uppfattning om förekomsten av alkohol- eller drogproblem kan ske på 5-10 minuter med hjälp av screeningformulären AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), som utvecklats av Världshälsoorganisationen och testats såväl internationellt som i Sverige, och DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test), som utvecklats på Karolinska Institutet och testats i Sverige (Berman m fl, 2005). AUDIT-formuläret (10 frågor) och DUDIT-formuläret (11 frågor) är användarvänliga formulär som finns tillgängliga på com under Tester eller i elektronisk version via escreen, Dessa frågeformulär är inte de enda som finns, men är de som används brett och rekommenderas i dag av Socialstyrelsen för utredning i alla sammanhang av alkohol- och drogproblem (Socialstyrelsen, 2007). Utredningen kan ske i fyra steg, där första steget består av snabbscreening med AUDIT och DUDIT. Andra steget utförs enbart om AUDIT- poängen överskrider cut-off-poängen för riskbruk (6 för kvinnor, 8 för män) eller om DUDIT-poängen är mer än 0. I andra steget kan fördjupad utredning av alkohol- eller drogproblemen ske, med DUDIT-E för droger (Bergman, Palmstierna, Källmén & Bergman, 2007) eller en otestad version av DUDIT-E för alkohol, Alcohol-E, som finns tillgänglig via escreen, alternativt Alkoholvaneinventoriet reviderad (AVI R2). Med hjälp av screeningformuläret AUDIT kan man snabbt bilda sig en uppfattning om eventuella alkoholproblem. Syftet med det andra steget är att utreda specifikt bruk av olika drog- respektive alkoholsorter, samt vad som är positivt med bruket, vad som är negativt, samt eventuellt intresse av att förändra bruket och eventuell behandling. När andra steget i utredningen visar att bruket är omfattande nog för att motivera vidare utredning inför möjlig behandlingsåtgärd, går tredje steget från problembedömningen vidare till personbedömning. Personbedömningen kan omfatta specifik diagnostik för substansmissbruk eller beroende, samt övrig livsproblematik och psykiatrisk problematik. Fjärde steget i utredningen aktiveras först om en uppföljningstid passerat under vilken eventuella interventioner skett. Detta steg består av ett retest-förfarande för att dokumentera förändringar i alkohol- och drogbruket. Behandlingsvägar Hur kan man gå tillväga om ett riskbruk upptäckts? För personer med ett riskbruk i tidigt stadium kan det räcka med screeningförfarandet, under förutsättning att resultaten tolkas utifrån individens egen situation. Insikten om att alkoholkonsumtionen har överskridit en risknivå kan då fungera som en väckarklocka och räcka för att man ska ändra sitt beteende. Det kan till och med bli en lättnad att få en bekräftelse på att det man innerst inne vet om, faktiskt syns i ett enkelt test. På denna nivå kan den enskilde själv ta hand om screeningen och resultattolkningen med hjälp av webbtjänsten escreen. Ofta upptäcks riskbruket för personer i den tidiga fasen genom screening på företagshälsovård eller primärvård, och då kan det räcka med en mycket kort intervention som består av ett personligt möte för genomgång av utredningsresultaten utifrån ett MI-baserat perspektiv, eller också självhjälpsmaterial. Nyligen publicerade studier pekar på att detta ibland också kan räcka för personer som har ett tyngre riskbruk (se till exempel Holloway m fl, 2007). Specialiserad behandling behövs först när problematiken är mer omfattande, vilket oftast innebär att ett beroende uppstått, bland annat med förlust av kontroll över alkohol- eller drogintaget, ett starkt, oemotståndligt begär efter substansen (så kallad craving ), prioritering av alkohol- eller drogintag framför andra vardagliga aktiviteter och undvikande av abstinenssymptom genom nytt intag. Även här kan bruket upphöra genom motiverade individers fasta beslut, men ofta behövs även professionellt stöd. Detta kan vara i form av farmakologisk hjälp och/eller olika psykologiska behandlingsinsatser som gruppbehandling med fokus på att förebygga återfall genom identifiering av risksituationer och utveckling av adekvata copingstrategier, eller även 13

14 screening hjälp att upptäcka missbruk regelrätt psykoterapi i grupp eller individuellt. Generellt är förutsättningarna för psykoterapin bäst när personen kommit en bit på vägen i form av viss kontroll över alkohol- eller drogbruket. I annat fall blir alkohol- eller drogbruket ett konkurrerande medel för att hantera känslorna, med uteblivna besök och hackig terapigång som följd. Däremot kan det vara en fördel att återfall sker under psykoterapins gång, så att utlösande faktorer och känslor kring bruket och den enstaka händelsen kan analyseras inom ramen för en fungerande terapeutisk allians. Avslutande kommentarer Det kan vara känsligt att ta upp frågan om alkohol- eller drogbruk. En viktig aspekt här är att behandlaren själv har klarat ut sitt egen förhållningssätt till alkohol eller droger. Ett lätt sätt att anonymt börja göra detta finns i dag genom escreen. Ett rakt och sakligt men i högsta grad empatiskt förhållningssätt är en förutsättning för att väcka tankar om förändring av alkohol- och drogbeteenden som ofta är förenade med viktiga existentiella frågor, som social tillhörighet och psykiskt välbefinnande samt med djupa känslor av skam och skuld när beteendet går överstyr och konsekvenserna blir negativa. Ett hjälpmedel i samtalet när det blir uppenbart att alkohol- eller drogbruket sker regelbundet och utifrån behandlarens perspektiv kan leda till skador, är frågeformuläret DUDIT-E för droger och AVI-R-2 eller Alcohol-E för alkohol. Att svara på frågor om frekvensen av alkohol- eller drogbruket, där tonvikten på formulärets första sida ligger på de positiva aspekterna av bruket, kan få individen att känna sig förstådd och inkluderad. Att också svara på frågorna om negativa aspekter av bruket samt förhållningssättet till förändring eller eventuell behandling, ger ett underlag för ett öppet samtal med behandlaren om vad alkohol eller droger betyder i personens liv. Denna dialog stärker i sin tur förutsättningarna för att i samförstånd gå vidare och undersöka andra aspekter av personens liv, enligt tredje steget i utredningsmodellen som ovan skisserats. Om personen tillsammans med behandlaren kan identifiera sina behov, är beslutet om strukturerad behandling behövs och i så fall i vilket sammanhang, bättre förankrat och utsikterna för att tillägna sig ett fungerande, hälsobefrämjande förhållningssätt till alkohol eller droger desto bättre. anne h berman Fil dr, psykolog och psykoterapeut Referenser Beroendecentrum Stockholm och Karolinska Institutet 1.Berman, A H, Bergman, H, Palmstierna, T, & Schlyter, F(2005: Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in Criminal Justice and Detoxification Settings and in a Swedish Population Sample. European Addiction Research, 11, Berman, A H, Palmstierna, T, Källmén, H, & Bergman, H (2007): The self-report Drug Use Disorders Identification Test-Extended (DUDIT-E): Reliability, validity, and motivational Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, Bullock, S(2004). Alcohol, Drugs and Student Lifestyle! A Study of The Attitudes, Beliefs and Use of Alcohol and Drugs Among Swedish University Students. SoRAD Research Report nr. 21. Stockholm: SoRAD, su.se. 4. Cruce, B, Nordström, L, & Öjehagen, A (2007): Risky use and misuse of alcohol, drugs and cigarettes detected by screening questionnaires in a clinical psychosis unit. Nordic Journal of Psychiatry, 61(2), Hermansson, U, Helander, A, Huss, A, Brandt, L, & Rönnberg, S (2000): The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and Carbohydrate-Deficient Transferrin (CDT) in a Routine Workplace Health Examination. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 24(2), Holloway, A S, Watson, H E, Arthur, A J, Starr, G, McFadyen, A K, McIntosh, J (2007): The effect of brief interventions on alcohol consumption among heavy drinkers in a general hospital setting. Addiction, 102(11): Hvitfeldt, T & Rask, L (2007): Skolelevers drogvanor Rapport nr 103. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, 8. Krantz, L & Elmby, J (2007): Kriminalvårdens redovisning om drogsituationen Norrköping: Kriminalvården, 9. Källmén, H, Wennberg, P, Berman, A H, & Bergman, H (2007): Alcohol habits in Sweden during , as measured with the AUDIT. Nordic Journal of Psychiatry, 61(6), Socialstyrelsen (2007): Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård: Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem Stockholm: Socialstyrelsen. 11. Wåhlin, S, Svensson, Å-K, Wetterqvist, Å (2007): Primärvården får 20 miljoner för arbete med riskbruk. Läkartidningen 104 (16), Regeringsbeslut om självmordsprevention Regeringen tog i juni beslut om tre uppdrag för att få ner antalet självmord. I folkhälsopropositionen är suicidprevention en prioriterad fråga, hävdar regeringen, vars vision är att ingen ska behöva ta sitt liv. uppdrag 1 är att utarbeta informationsmaterial om hur självmord och självmordsförsök bland elever ska kunna förebyggas. Folkhälsoinstitutet får tillsammans med Myndigheten för skolutveckling och Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa (NASP) i uppdrag att ta fram materialet. uppdrag 2 handlar om att ta fram förslag på utbildningsinsatser för att höja kompetensen avseende vård och omhändertagande av personer med självmordsproblematik. Förslagen ska tas fram av Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. Både uppdrag 1 och 2 ska redovisas den 31 december uppdrag 3 syftar till att öka kunskapen om självmord i befolkningen, bland annat genom informationsmaterial som tas fram av Socialstyrelsen. Det behövs utbildningsinsatser i första hjälpen även för dem som mår dåligt, anser regeringen, som i uppdraget har lagt in att föreslå hur informationsmaterialet ska spridas inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen ska redovisa uppdraget senast 1 juni

15 almedalen Starkt stöd för krav på psykolog i elevhälsoteam Under Almedalsveckan hölls en debatt i Psykologförbundets regi kallad IG för Elevhälsan. Med detta ville förbundet markera sitt missnöje med att många skolor saknar psykolog i sina elevhälsoteam. Under debatten visade det sig att samtliga deltagare stödde Psykologförbundets krav på lagstadgad tillgång till psykologer i skolan. Konkurrensen under Almedalsveckan i Visby mellan arrangörerna var hård många har till och med inkastare för att locka in besökare. Desto roligare var det då att lokalen i vilken förbundets debatt hölls var fullspikad med intresserade deltagare. Ulla Winblad vill bredda psykologernas roll i skolan genom att bland annat kunna erbjuda handledning och konsultation till lärare. Medverkande i debatten var Ulla Winblad, psykolog i skola och förskola, de båda lärarförbundens ordföranden Eva-Lis Sirén respektive Metta Fjelkner, Skolledarnas ordförande Lars Flodin, samt från politikerhåll Mikael Damberg, socialdemokratisk ledamot i utbildningsutskottet och Bertil Östberg, statssekreterare på utbildningsdepartementet. Moderator var psykolog Mattias Lundberg, och seminariet öppnades av förbundsordförande Lars Ahlin. ulla winblad tog upp bakgrunden till att frågan engagerar många psykologer: De som ingår i Elevhälsan har olika funktioner som alla har betydelse för att samarbetet ska fungera, sade hon. Att det då finns många kommuner i Sverige som inte har tillgång till psykologer i elevhälsoteamen, är inte bra. Psykologförbundet har länge kämpat för att psykologerna ska bli en av de yrkeskategorier som skrivs in i skollagen för att på så sätt säkerställa att psykologer måste finnas med i alla elevvårdsteamen. Bertil Östberg på utbildningsdepartementet arbetar med frågan. Vi håller på att ta fram ett förslag till ny skollag och så småningom kommer förslaget ut på remiss, sade han. Det är viktigt med en fungerade elevhälsa överallt i Sverige. Vi är medvetna om att det också behövs annan kompetens än den medicinska i skolan. Vi vill därför lagstadga om tillgång till bland annat psykolog. Mikael Damberg: Ja, det är inte bara en yrkeskategori som är inblandad i arbetet med eleverna. Men för att det ska bli mer än bara ord krävs att det blir en tvingande skrivning i lagtexten. Metta Fjelkner påminde om att en sådan lag också bör gälla för friskolor och inte bara kommunala skolor. Bertil Östberg förklarade att detta ska bli fallet. Lars Flodin, Skolledarförbundet: Vi vill ha rätt person på rätt plats. Utan fungerande elevvårdsteam blir det omöjligt för en rektor att ägna sig åt de arbetsuppgifter som rektorn har ansvar för. Det är viktigt att alla yrkeskategorier kan komma in och göra sitt jobb. Diskussionen kom in på hur dagens situation uppstått. För ett par decennier sedan var tillgången till psykologer större än i dag. Ekonomisk kris i Sverige på 90- talet ledde till nedskärningar och de stödjande kategorierna försvann. Men besparingarna ledde till ökade kostnader på andra håll, sade Eva-Lis Sirén. debatten kom in på vad tillgång till egentligen innebär. Det räcker inte att upphandla en psykologkonsult, sade flera deltagare. Bertil Östberg: Skolinspektionen ska bli en egen myndighet från i höst och får fördubblade resurser. De ska bland annat titta på elevvården. Skollagen har tydliga skrivningar att eleverna har rätt att få vad de behöver, att man säkerställer det. Vi vill inte ha en detaljreglering av skolan. Men när det står tillgång till måste det vara reell tillgång. Är det flera års väntetid för att träffa en psykolog är det inte någon reell tillgång. Behoven är olika på olika platser, därför måste man avgöra detta lokalt. Bertil Östberg förklarade att man kunde tänka sig en tuffare skrivning i lagtexten än i dag för att säkerställa att varje elev får den hjälp den behöver. Vi ska införa vite för de skolor som inte följer skollagen. När det gäller finansieringen och hur mycket resurser man kan tillföra måste vi först invänta budgetsförhandlingarna, sade Bertil Östberg. text och foto: carin waldenström 15

16 konferensrapport Sverige världsledande på internetbaserad KBT KBT har i flerfaldiga studier visat sig ha god effekt på flera olika områden, såsom sömnsvårigheter och ormfobier. Men när det gäller internetbaserad KBT är studierna inte lika omfattande. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har funnit vissa belägg för att KBT på nätet fungerar mot paniksyndrom, social fobi och depression. I Alertrapporten Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression (nr ), har SBU gått igenom studier gjorda fram till mars Granskningen visar bland annat att det vid depression kan fungera bättre med datoriserad KBT än med sedvanlig behandling. I begreppet sedvanlig behandling innefattas såväl besök på vårdcentral som psykofarmaka. För social fobi har det visat sig vara effektivare med nät-kbt än avslappning och bättre än att enbart få telefonstödjande samtal. För paniksyndrom har det visat sig lika bra som att få en terapeutledd vanlig KBT (se Psykologtidningen nr ). Steven Linton, professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet, står bakom SBU-rapporten och konstaterar att det är som med glaset; är det halvfullt eller halvtomt? Rapporten visar ett begränsat stöd för att KBT på nätet fungerar för depressioner och vissa ångestsyndrom, samtidigt saknas evidens för flera andra tillstånd. Det saknas också vetenskapligt underlag för att bedöma metodens kostnadseffektivitet. sammanfattningsvis är Steven Linton ändå återhållet positiv. Let s not lose our heads, manar han entusiasterna, men konstaterar sedan att han tror att KBT på nätet kan fungera som ett bra komplement till vården. I den högkonjunktur som råder för KBT ges massmedialt utrymme som innefattar såväl stora rubriker som många missförstånd. Internet bättre än KBT, läste Gerhard Andersson i en tidning nyligen. Gerhard Andersson är professor i klinisk psykologi och arbetar vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet. Han både forskar om och arbetar kliniskt med KBT på internet, bland annat med tinnitusbehandling. Han skrattar lite åt missförståndet, men uppfattar det också som att de som arbetar med KBT befinner sig i händerna på marknadsförare och massmedia. Internet är ett verktyg inte en metod. Man kan arbeta med andra metoder via nätet också, men eftersom KBT bygger på evidensbaserade manualer, och har ett metodfokus och jobbar med tekniker så är den lätt att överföra till datorn, förklarar Gerhard Andersson. Han berättar att utvecklingen, inte minst den tekniska, går fort framåt och att flera nya erfarenheter har gjorts sedan SBU:s granskning. SBU:s granskning gällde bara ångest och depression, men vi har ju forskat kring foto: peter örn Steven Linton tror att KBT på nätet kan fungera som ett bra komplement till vården. en mängd andra tillstånd. Vi har gjort kontrollerade studier på bland annat smärta, insomni, stress, cancer och generaliserat ångestsyndrom. Forskningsstödet för vår terapivariant är faktisk betydligt mer omfattande än stödet för psykodynamisk terapi vad gäller allt annat än depression, berättar Gerhard Andersson. Och han känner sig mer och mer säker på kraften i metoden. Den kan vara rackarns bra. För personer med social fobi eller depression kan den här behandlingsformen bli deras räddning. Det vågar vi påstå, säger han och tillägger att Sverige i princip är världsledande vad gäller internet-kbt. internetbaserad kbt ger stor tillgänglighet. Den ger också behandlingsmöjlighet till den som inte vill träffa någon psykolog, för den som önskar vara anonym och för den som inte vågar sig ut ur lägenheten. Tiden för behandlarens arbete hålls ner och kostnaderna för sjukvården likaså. Kostnaden för programmet motsvarar cirka en session hos en terapeut. Och terapeuten lägger inte ner mer än runt två timmar på varje deltagare. Det aktiva arbetet gör patienten själv. Med KBT på nätet blir det enklare för behandlaren, men det kan fortfarande vara oerhört krävande för patienten. Behandling är till stor del en fråga om människosyn och om behandlarens syn på sin själv och på kunskap. Det här kan bli hotfullt för oss terapeuter och väcka frågan vad vi egentligen ska syssla med. Det har betydelse om jag som behandlare ser terapin som ett inlärningstillfälle för patienten eller om jag bara ser en patient som jag ska bota, som jag ska göra något med. I Stockholms läns landsting finns sedan november 2007 internetbaserad KBT som en del i den offentliga sjukvården. Enligt hemsidan www. internetpsykiatri.se är Psykiatri Sydväst först i världen med det inom psykiatri. Nils Lindefors, som är klinikchef 16

17 vid Psykiatri Sydväst och professor i psykiatri vid Karolinska Institutet, ser internetbehandlingen som en pusselbit i den verksamhet som också innefattar psykopedagogiska grupper, sedvanlig psykoterapi och läkemedelsbehandling. Varje år drabbas stockholmare av ångest och/eller depression och en majoritet av dem har inte tillgång till vård. Det vi kallar första linjens psykiatri ska tas om hand i primärvården, men det görs inte tillräckligt. Något måste göras, säger Nils Lindefors. han berättar att användningen av de antidepressiva SSRI-preparaten har tiodubblats på 15 år. Inom Stockholms läns landsting får dagligen patienter behandling med SSRI-preparat. För personer med social fobi eller depression kan den här behandlingsformen bli deras räddning Enligt SBU fungerar psykofarmaka mot depression och ångest. Psykologisk behandling är också effektiv. Men medan vi har tillgodosett tillgången på läkemedelsbehandling finns möjligheten till psykologisk behandling sällan i verkligheten, eftersom tillgången på psykologer är begränsad. Det verkliga alternativt till internet är kanske bara receptblocket, säger Nils Lindefors som här sätter likhetstecken mellan psykologisk behandling och KBT. Numera anställer han oftast KBT-psykologer i sin organisation. Jag har ingen nytta av fler psykologer med annan inriktning än KBT, säger han. För att få delta i internetbehandlingen inom Stockholms läns landsting krävs i dag remiss från husläkare. Diagnostiseringen sker sedan inom internetenheten. Medan psykologen inom enheten är behandlare och utvecklar och underhåller behandlingsmaterialet står läkaren för diagnostiseringen. Nils Lindefors är inte säker på att psykologers kunskaper i psykiatrisk sjukdomslära räcker till för att ställa korrekta diagnoser. Man antar inte från början att en patient har den sjukdom som den söker för. Då gäller det att göra korrekta avväganden och Man kan inte delegera ansvaret för diagnostiken till patienten själv, sade Gerhard Andersson, arrangör och en av föredragshållarna vid konferensen. bedömningar. I procent av fallen skulle det nog fungera med en psykolog, men det är viktigt vid en internetbehandling att patienten utreds grundligt både före och efter behandling, säger han. När det gäller diagnostiken, så är det inte bara en fråga om vilken yrkesgrupp som ska utföra den. En stötesten är utvecklingen av och tillgången till den datorbaserade kognitiva beteendeterapeutiska behandlingen. Det finns, bland annat i Holland, exempel på internetbaserade behandlingsprogram som vem som helst kan delta i. Dessa har visat sig ha fler avhopp och sämre behandlingsresultat än de program som har utrednings- och urvalsförfarande. Det handlar om potenta metoder och det kan gå fel om det blir tokigt. Det är viktigt att det inte blir fel program för fel person. Det krävs mer än självskattning när det gäller psykiatriska diagnoser. Det kliniska intrycket är viktigt. Man kan inte delegera ansvaret för diagnostiken till patienten själv. Man måste åtminstone göra en telefonintervju. Telefonen är förresten ett underskattat behandlingshjälpmedel, säger Gerhard Andersson, som var arrangör och en av föredragshållarna vid den tvådagarskonferens om KBT på internet som hölls i Stockholm i februari och vars första dag denna artikel bygger på. av konferensens nio talare var samtliga män, något som besvärade Gerhard Andersson när han upptäckte det. Det var olyckligt, men en ren slump. I dag finns många duktiga kvinnor som arbetar med KBT och så har det alltid varit. Möjligen kan den manliga talardominansen bero på att något fler män än kvinnor fortfarande går vidare till forskning, men kvinnor har hela tiden varit med i projekten och några är också doktorander inom området. Nils Lindefors har en egen teori. Jag tror det beror på att vi är nördar. Det har hittills krävts en hängivenhet för internet för att kunna jobba med det här. I början var man tvungen att själv kunna programmera och fortfarande är det många KBT-behandlare som själva skapar sina program. Nördar gillar att programmera och nördar är oftast män, säger Nils Lindefors, som får medhåll av talare och publik, vilken bestod av ungefär hälften kvinnor och hälften män. helene lumholt Frilansjournalist Granskning av psykiatrisk vård Lågutbildade kvinnor använder lugnande medel och sömnmedel dubbelt så ofta som högutbildade, och bland kvinnor som registreras i psykiatriskt slutenvård står de yngre för en överväldigande majoritet. Det visar en granskning som Socialstyrelsen gjort av hur psykiatrisk vård används och av vilka. Granskningen visar bland annat att Stockholmare har mer än dubbelt så många vårdtillfällen som jämtlänningarna. Läs hela rapporten Beskrivning av vårdutnyttjande i psykiatrin på www. socialstyrelsen.se 17

18 KRÖNIKA Håkan Svenbro Teknikens invasion av psykologins landskap I ett av de åt eftervärlden bevarade fragmenten formulerar filosofen Herakleitos: Till själens ände når jag ej Om jag så tog varje stig Så djup är dess logos Också för Sigmund Freud var människans själ ett landskap, ett kulturlandskap, som genomkorsades av stigar, vägar och var fyllt av hus, ruiner och fornminnen. Minnen hade avsatt spår, leder hade trampats upp och i djupa, mörka källarvalv ruvade skuggor och hemligheter. Det fanns i en krets runt medvetandet också en vildmark, ett väglöst land. I dessa utmarker härskade blind och djurisk drift. Denna bild av själen speglade sin tids anda. Även om Freuds processindustriella metaforik var ett led i omvandlingen av själen till ett tekniskt energi- och kraftsystem, blev aldrig psykoanalysens människa helt tam. Det blev i stället behaviourismen som skulle få uppgiften att genomföra en domptering av henne. Detta skedde genom att det inre landskapet helt enkelt industrialiserades. Där inlärnings- och beteendeteorin drog fram utplånades den terräng där Herakleitos och långt senare psykoanalytikerna strövat. Nyligen läste jag Naomi Kleins bok Chockdoktrinen och hajade till inför ett välbekant namn: Donald Hebb. Namnet väckte associationer. Jag minns att Hebb var författare till min första psykologiska kursbok I Kleins bok dyker han upp därför att hans forskning kring så kallad sensorisk deprivation kom att spela stor roll för utvecklingen av förhörs- och tortyrmetoder. i min bokhylla hittade jag häromdagen en bok av Jack Vernon från 1963, Inside the Black Room, Studies of Sensory Deprivation. Vernon var verksam vid Princeton men han refererar på ett grundläggande sätt till McGillforskarna. Min genombläddring av boken oroade mig. I avsnittet Perception of Pain skriver Vernon: Fortunately for this purpose there is one stimulus that not only can produce pain but can be measured and manipulated in a very precise manner. That stimulus is electricity, which can do more than merely produce pain. If it is applied in proper amounts to the proper places, it can produce a variety of sensations. För tortyroffren från Chile, från Abu Ghraib eller Guantanamo måste detta vara en fruktansvärd text. De har ju i den totala isoleringens natt fått lära sig vad smärta är när den appliceras i lämpliga mängder på kroppens lämpliga platser. Att Naomi Klein i sin bok hävdar att det faktiskt fanns ett samband mellan moderna tortyrmetoder och forskningen vid McGill ökar skräcken: Psykologin har bidragit med kunskaper om hur individens identitet kontrollerat kan brytas ner genom sådant som sensorisk deprivation och smärtsamma stimuli. i en intervju strax innan han dog 1985 säger Donald Hebb, enligt Kleins citat: Det stod klart för oss när vi skrev våra rapporter till försvarsforskningsinstitutet att vi redogjorde för rena förhörstekniker. Han var förmodligen då medveten om att hans kollega och ärkerival Cameron 1963 utifrån Hebbs forskning i samarbete med CIA hade skapat the Kubark Manua, en tortyrmanual. Detta är en påminnelse om konsekvenserna av en objektiverande människosyn. Manualen har enligt Klein inte legat oanvänd. Både i Latinamerika och senare Irak har den kommit till användning. Forskarna vid McGill var inte rätt och slätt skurkar. Men den neurobiologiska reduktionen av människans medvetande, tänkande, känslor, minne och identitet öppnade för ett i sig ondskefullt tekniskt och manipulativt perspektiv. Människans livsvärld försvann, blev osynlig. Kvar blev en endimensionell rest, bestående av beteendesekvenser och biologisk materia. en teknisk och instrumentell tolkning av människan som biologisk apparat öppnar för ett användarperspektiv på henne. Konsekvenserna av detta behöver naturligtvis inte vara tortyr, men det är ändå betecknande att den teoribildning som McGillforskarna utgick från uppenbarligen inte innehöll något korrektiv mot sådant missbruk av psykologin. Människan tycks för dessa forskare i grunden inte ha varit något annat än ett biologiskt objekt. Naomi Kleins tes är att den globaliserade kapitalismen för sin expansion måste röja ny mark: Det handlar om att jämna kulturer och geografiska områden med marken för att skapa fräscha ytor för ny exploatering. Att även det mänskliga medvetandets glänta kan förvandlas till kalhygge, är en skrämmande tanke som ligger snubblande nära. Över detta måste vi tänka. håkan svenbro 18

19 debatt Cementerade åsikter om psykoterapi En avgörande svaghet i dagens forskning är att man valt bort de svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem till tablettdoktorerna för att få symtomlindring, skriver professor emeritus Gudmund Smith apropå psykoterapidebatten. Åsikterna om psykoterapi, dess lämpliga utövande, dess kostnader, dess fördelar och nackdelar jämfört med kemoterapi, är oräkneliga, och trots variationsmöjligheterna, märkligt cementerade. Påfallande ofta formuleras ståndpunkter av personer som har mycket ringa erfarenhet, endera som utövare eller klienter. Detta hindrar dock inte att vederbörande, gärna placerade i nyckelpositioner, har fått avgörande inflytande inte bara på frågan om psykoterapi är värt en offentlig satsning utan också på vilken typ av satsning som bör förordas. Den avgörande brytpunkten ligger mellan kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi, den senare tolkad i vid mening. KBT anses vara den självklart billigare varianten, och i mångas ögon den mer effektiva när det gäller symtomlindring. Stöd för detta tyckande finner man bland annat i så kallade metaanalyser, det vill säga översiktliga sammanställningar av terapiresultat. Därmed skulle den tröttsamma diskussionen för-och-emot rimligen vara avslutad, menar många på den gynnade sidan. Men saken är långtifrån så enkel, som vi strax ska erfara. Det finns ett betydelsefullt, men ofta dolt skäl till att KBT gynnas. I motsats till den psykoanalytiska metoden gräver inte KBT i det förflutna, den sysslar med det som är här och nu. KBT förutsätter att det förflutna är glömt och synderna förlåtna. För den som ser de terapeutiska alternativen utifrån måste detta betraktas som ett bärande argument. Det blir mindre generande att vara klient om man kan stryka ett brett streck av glömska över det som varit och låtsas som om de gångna åren saknade samband med det närvarande. medan kbt sålunda har betraktats som en mera rumsren metod än psykoanalysen har den senare skandaliserats av en rad pseudobiografier om personen Sigmund Freud. I motsats till hederliga biografier bygger dessa sällan på seriös primärforskning av fackpersoner utan på okontrollerat skvaller. Dessa tillrättalagda framställningar citeras gärna av psykologer, psykiatriker eller lekmän som ofta är helt obekanta med ämnets tillämpade sida. De ser Freud som en besvärande irritant i psykohistorien och överdriver gärna hans inflytande på dagens terapeuter. Liksom varghatare accepterar de alla skrönor om vargens farlighet och blir samtidigt oförmögna att få en sann bild av odjuret. Finns det då ingen möjlighet att på saklig grund jämföra olika terapiformer och slippa ifrån åsiktskäbbel? Tyvärr är underlaget för sådana jämförelser ännu påfallande magert. Det bedrivs förvisso terapiforskning den utmärkta Psychotherapy Research är inne på sin artonde årgång men den typen av forskning är kostsam och besvärlig och förmörkas av alltför många variabler utanför forskarnas kontroll. En tillkrånglande omständighet, som framför allt utpekats av Rolf Sandell, Anna Lazar med flera, är den ohanterligt stora variationen i nyckelvariabler inom många undersökta grupper. Trots detta resonerar många terapiforskare som om studieobjektet vore den representative patienten, en och odelbar. En god forskare på området förutsätts givetvis beskriva sin terapeutiska metod med stor ackuratess. Och många gör så. Men det kan ändå vara svårt att bli klok på det terapeutiska programmets egentliga innehåll. En iakttagare på sidolinjen kan inte släppa misstanken att det är terapeutens person, inte hans terapeutiska knep, som styr framgången. Där finns terapeutens blinda fläck: egentligen vet han inte vad han gör. Jämförelser mellan olika terapier blir egentligen absurda så länge man inte dessutom frågar för vilken sorts patient behandlingen är ämnad, för vilka typer av besvär och med vilken målsättning. Den sista punkten borde särskilt framhävas. Tillfällig symtomlindring kräver andra insatser än genuin förändring. I flertalet studier är siktet kort. Tre år, sällan fem. Detta gör dessutom kostnadsberäkningen osäker och fördelen för KBT tvivelaktig. många tycker ändå att välgjord forskning bör kunna leverera avgörande svar på specifika frågor om effektivaste form av terapi för ett definierat lidande med preciserat slutresultat och önskad varaktighet. Men vad denna bästa forskning kan leverera i form av rekommendationer blir i bästa fall svävande och i varje fall kortsiktigt. En avgö rande svaghet i dagens forskning är att man valt bort de svåraste fallen, nämligen psykoserna. Man spelar över dem till tablettdoktorerna för att få symtomlindring. Eller också nöjer man sig med att notera mycket blygsamma effekter, till exempel att patienten nu kan förmås att hjälpa till med disken i gruppboendet. Som långvarig reviewer av artiklar om psykoterapi är jag den förste att prisa stora delar av den forskningen för genomgående hög kvalitet och berömvärda ambitioner. På minuskontot står dock de oprecisa mätmetoderna. Omdömesgilla författare vet att tvärsäkra slutsatser borde vara ovälkomna i dagens tilltrasslade läge; tvärsäkerheten kan med fördel överlåtas år amatörerna. Vad jag själv framför allt efterlyser i dagsläget är: (1) fler långsiktiga projekt, (2) radikalt nya testinstrument för mätning av terapieffekt, (3) utrensning av störande ideologiska inslag i den teoretiska diskussionen om psykiska sjukdomar och utsikterna att på lång sikt lindra eller rent av bota dem. gudmund smith 19

20 debatt Vetenskaplig frestelse i styrning av psykiatrin Psykiatrin är tvärdisciplinär och måste använda breda ansatser i sitt kunskapssökande. Forskningen kan inte bedrivas ensidigt utifrån positivistiska forskningskriterier, skriver Alain Topor och Anne Denhov. Inom psykiatrin och socialtjänsten har det på senare tid hävdats att alla insatser ska vara evidensbaserade och att behandling ska vara effektiv. Det är i och för sig svårt att föreställa sig att någon skulle kunna argumentera för att ineffektiva insatser skulle erbjudas människor med allvarliga psykiska störningar. Ändå har kravet på evidensbaserade insatser lett till en omfattande debatt (Antilla 2007a,b, Bergmark & Lundström 2006, 2007a,b, Topor 2006, Hydén 2008). Varför? Föreställningen att vetenskapen kan erbjuda entydiga sanningar som underlag till politiska och administrativa beslut är lockande i en situation då alltfler söker sig till vården för psykiskt lidande. men hur lockande denna föreställning än kan vara, har den visat sig svår att förverkliga inom de psykiatriska och sociala fälten. Svårigheterna ligger inte främst i vårdarbetarnas ovilja att ta till sig nya kunskaper och metoder. Det viktigaste problemet är själva föreställningen om enkla tekniska lösningar på människors psykiska problem. Med det finns inte någon konsensus om hur evidensbaserad kunskap och insatser ska tas fram. I debatten om evidensbaserade insatser finns en märklig förenkling. Evidensen har reducerats till att vård- och socialarbetare ska tillämpa den metod som visat sig mest effektiv i metastudier av randomiserade kontrollerade studier. Att inte acceptera denna definition av evidens blir då likställt med ett ideologiskt färgat bakåtsträveri. Men går vi till Socialstyrelsen, SBU eller till de forskare som banade vägen för evidensdiskussionen (Sackett et al 2000), är det tydligt att de menar att evidensbaserade insatser för en brukare bygger på en avvägning mellan tre kunskapskällor: l vetenskapliga studier l personalens erfarenheter l brukarens erfarenheter Att enbart bygga på vetenskapliga studiers resultat har alltså ingenting att göra med evidensbaserad praktik. En annan förenkling handlar om att reducera forskning till enbart en viss forskningsmetod och metastudier av sådana undersökningar. Dessa metastudier har visat sig vara svåra att genomföra, då olika studier med samma frågeställning sällan är standardiserade, utan ofta använder sig av olika definitioner av sina studieobjekt och olika mätmetoder. Många forskare hävdar att alla frågor inte kan besvaras med randomiserade kontrollerade studier, och att andra forskningsmetoder är lika vetenskapliga (Hydén 2008). Det finns inte någon konsensus om vilka behandlingsinsatser som är evidensbaserade. Även med en snäv definition av de forskningsmetoder som ger evidensbaserad kunskap, uppnår olika studier motstridiga resultat. Kravet på evidens tenderar därmed att skapa en större osäkerhet, Det är självklart att vi ska erbjuda effektiva insatser till människor som söker sig till psykiatrin och socialtjänsten tvärtemot den tänkta avsikten. Inom det psykiatriska fältet lanseras för närvarande kognitiv beteendeterapi, case managment och Assertive Community Treatment som evidensbaserade. Flera studier sätter dock frågetecken för det (James & Burns 2002, Marschall 2002). Kvantitativa data behöver inte vara mer objektiva än kvalitativa. Även kvantitativa data bygger ofta på subjektiva bedömningar. Kvantitativa data måste också analyseras och tolkas. Bland den oerhörda mängd data som varje studie genererar plockas vissa fram och andra får en mindre framskjutande roll. En viktig faktor för resultatet även av randomiserade kontrollerade studier har visat sig vara forskarens förutfattade mening(luborsky et al 1999). den dominerande delen av forskningen inom det psykiatriska fältet finansieras av läkemedelföretag. Forskning om psykologiska och sociala insatser och faktorer har svårare att få medel. Även inom det medicinska fältet sker ett urval inom den kunskap som produceras. Negativa resultat eller resultat som inte visar på någon skillnad, sänds sällan in för publicering och vetenskapliga tidskrifter tenderar att inte publicera denna typ av artiklar. Studier där även ickepublicerade undersökningar av hög kvalitet tagits med, har visats kunna ifrågasätta väletablerade föreställningar om evidensbaserade kunskaper (Turner et al 2008). även metoder som bedömts vara evidensbaserade fungerar inte för alla de brukare som de är avsedda för. Att en metod förklaras vara evidensbaserad betyder att den har gett positiv effekt på en viss andel av de brukare den är avsedd att hjälpa. Dock inte alla. För en del brukare fungerar däremot metoder som har en mindre grad av evidens. Ska dessa metoder få finnas kvar? Metoder som studerats i laboratiorieliknande situationer har visat sig vara svåra att 20