Slutrapport projekt. Flöden och resurser. Bild. Timmerflottning i Nässeforsen, Långsele, Projektledare: Ingela Oscarsson

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Slutrapport projekt. Flöden och resurser. Bild. Timmerflottning i Nässeforsen, Långsele, 1921. Projektledare: Ingela Oscarsson"

Transkript

1 Slutrapport projekt Flöden och resurser Bild. Timmerflottning i Nässeforsen, Långsele, 1921 Projektledare: Ingela Oscarsson

2 Innehållsförteckning Inledning...1 Bakgrund...1 Problemformulering...3 Syfte...4 Projektmål...4 Metod...4 Resultat och diskussion...5 Hemsjukvård / hemrehabilitering...5 Vårdplanering...6 Hemtjänst...8 Korttidsboenden...13 Särskilt boende (SÄBO)...18

3 Inledning I Alingsås kommun har flera satsningar gjorts de senaste åren för att möta det behov som finns av korttidsplatser, särskilda boende, demensplatser samt ökade resurser för rehabilitering. Trots dessa förändringar inom vård och äldreomsorgsförvaltningen finns en upplevelse av att fördelningen av tillgängliga resurser inte används på bästa möjliga sätt och att de förväntade effekterna av förändringar i organisationen har uteblivet. För att fördjupa kunskapen om de processer som finns samt belysa hur befintliga resurser används inom Vård och äldreomsorgsförvaltning i Alingsås kommun startades detta projekt. Bakgrund Antalet äldre personerna ökar allt mer och fler och fler äldre bor i ordinärt boende. Bostaden representerar för många deras identitet i form av minnen och familjehistoria. Äldre personer med rörelsehinder kan därför känna det som mer meningsfullt att bo kvar, trots tillgänglighetsproblem i bostaden (Oswald & Wahl, 2004). Mer än hälften av alla i åldrarna 80 år och däröver har varken insatser från hemtjänsten eller bor i särskilda boendeformer (SOU 2008:113 ). Data från SNAC (2001) visar att bland de äldre med hemtjänst i ordinärt boende hade en fjärdedel möjlighet att komma in i sitt badrum med rullstol. (Lagergren m fl., 2004). En undersökning genomförd av Socialstyrelsen (2007) visar att även i den äldsta åldersgruppen, 80 år eller äldre, bodde hälften av männen och 44 procent av kvinnorna i bostäder, där det kan vara svårt att bo kvar för den som har ett rörelsehinder. Omräknat till hela befolkningen i ordinärt boende bodde ca personer som var 80 år eller äldre i bostäder med bristande tillgänglighet (Socialstyrelsen, 2007). Runt hushåll, i åldersgruppen år, bor tre trappor upp eller mer, i hus utan hiss (Larsson, 2008). Trygghet är viktigt för personer i olika åldrar när det gäller frågan om vad som är viktigt i deras boende. Ett skäl att vilja flytta kan vara att man har svårt att gå och förflytta sig, vilket begränsar ens livsutrymme och gör vardagen besvärlig. Den äldre vill inte ha mer hjälp i den nuvarande bostaden utan bo så att han/hon kan klara mer själv. Däremot vill man ha tryggheten att det finns personal lätt tillgänglig, så att man kan få hjälp när man behöver (www.aldrecentrum.se). Många äldre personer får stöd både av anhöriga och av äldreomsorgen. Det förekommer också att man köper privat hjälp, framför allt då med hushållsuppgifter som städning, tvätt eller hemsändning av matvaror (Larsson & Szebehely, 2006). En femtedel av de äldre med svåra rörelsehinder uppgav att de klarade hushållsuppgifter och personlig omsorg. Fyra femtedelar behövde hjälp och fick den av anhöriga och/eller hemtjänst, eller från privat/annat håll (Socialstyrelsen, 2007). Det finns inget enkelt samband mellan bostadens tillgänglighet och i vilken utsträckning äldre personer med funktionsnedsättningar flyttar från sin bostad. (Oswald & Wahl, 2004). Åldersrelaterade sjukdomar såsom t.ex. hjärt och kärlsjukdomar, sjukdomar i rörelseorganen tillhör att bli äldre. Kognitiva problem föreligger ofta och fall samt risk för fallskador blir allt vanligare högre upp i åldern. (Thorslund & Wånell, 2006). Sjukvården har blivit mer effektiv och utvecklat bättre metoder, vilket påverkat att antalet vårddagar i slutenvård har blivit färre bl a. för utskrivningsrutinen är förändrad. Detta är inte alltid gynnsamt för den äldre populationen då de ofta har en multisjuk bakgrund och åldersrelaterad naturlig skörhet som ger sämre möjlighet att återhämta sig under förkortad vårdtid (Jertborn, 2008) I.O. 1

4 Stöd när kraften sviktar Inom äldreforskningen använder man begreppet tredje åldern för den tid man lever som pensionär, då inte hälsan lägger några större hinder för att leva ett oberoende liv och göra det man vill. Fjärde åldern den sista delen av livet karaktäriseras av sjuklighet och nedsatt fysisk och/eller psykisk funktionsförmåga. Man klarar sig inte längre helt själv utan blir på olika sätt och i olika hög grad beroende av andras vård och omsorg. Vården och omsorgen kan många gånger ombesörjas i den bostad där man redan bor, men för en del kan det kännas otryggt och ensligt och man önskar ett boende som kan erbjuda större möjligheter till stöd och samvaro (SOU 2008:113 ). För dem som är mycket förvirrade eller behöver hjälp vid oregelbundna tidsintervall behövs ett särskilt boende med personal dygnet runt. För att den enskilde ska känna sig trygg i detta skede av livet bör verksamheten främst inriktas på ett värdigt omhändertagande och en meningsfull tillvaro livet ut (SOU 2008:113 ). Bakgrundsdata För att få en bild av kommunens resultat är det värdefullt att känna olika betingelser som råder i respektive kommun. Alingsås har deltagit i ett jämförelseprojekt (LUFSA projektet) tillsammans med några närliggande kommuner. Följande statistik är hämtad från detta jämförelseprojekt: Tabell 1. Bakgrundsfakta för Lufsas kommuner år 2008, källa SCB Alingsås Falköping Lidköpin g Lilla Edet Ulricehamn Vårgårda Kommunens yta i km Antal invånare Andel invånare boende utanför tätorterna* i procent Andel invånare över 65 år Andel invånare över 80 år Andel brukare i särskilt boende i % av invånare över 6,1 9,1 6,7 4,6 6,1 7,2 65 år Andel brukare i hemtjänst i % av invånare över 65 år 8,1 6,6 11,4 8,2 8,3 8,5 Andel brukare i äldreomsorg 14,2 15,7 18,1 12,8 14,4 15,7 * Om området har en folkmängd som överskrider 200 personer definieras det enligt Statistiska Centralbyrån som tätort. Falköpings höga andel för särskilt boende beror på att servicelägenheter är inrymda i särskilt boende. (www.jamforelse.se) I jämförelse med dessa kommuner utmärker sig inte Alingsås på något speciellt sätt. Det finns många äldre (invånare över 80 år) i kommunen men har totalt sett en lägra andel brukare i äldreomsorgen än exempelvis Lidköping som är jämförbar i storlek och har liknande åldersstruktur I.O. 2

5 Ordinärt boende eller särskilt boende I utredningen SOU 2008:113 genomfördes en kartläggning av vilka som blev beviljade särskilt boende. De som fick beslut om insatser i det ordinära boendet var i genomsnitt 80,4 år, medan de som fick plats i särskilt boende i genomsnitt var 83,6 år. De största skillnaderna mellan de båda grupperna var relaterade till ADL förmåga och kognitiv förmåga. De som fick plats i särskilt boende hade en svår kognitiv nedsättning i 43,4 procent av fallen, medan de med insatser i ordinärt boende hade en svår nedsättning i 9,5 procent av fallen. Ingen nedsättning alls förekom i 27 procent av fallen i särskilt boende jämfört med 60,9 procent av fallen i ordinärt boende. I Alingsås är medelåldern för dem som får särskilt boende i genomsnitt 86,95 år och för dem som fick korttidsboende 81,2 år. Medelåldern för de med beslut om insatser i det ordinära boendet har varit svårt att få fram. Enligt statistik från SKL Öppna jämförelser (2008) är det lägre andel av befolkningen, 80 år och äldre, som får hemtjänst men en något högre andel som bor i särskilt boende, än genomsnittet för landet. Tabell 2. Statistik över andel 80 år och äldre, med hemtjänst samt andel i särskilt boende. Källa Öppna jämförelser. Andel som får hemtjänst Procentandel av befolkningen 80 w år Andel som bor i Säbo Procentandel av befolkningen 80 w år Min max Medel Alingsås Lidköping Statistiken ovan visar på det faktum att de äldre i Alingsås är förhållandevis friska och klarar sig utan hjälp. För kommunen kan det finnas en kostnadsvinst i att sträva efter att så många som möjligt ska få bo i ordinärt boende. Enligt statistik från SKL Öppna jämförelser (2008) kostar i genomsnitt insatser i ordinärt boende SKr per person och motsvarande kostnad för insatser av i särskilt boende SKr. I Alingsås kommun kostar hemtjänst i ordinärt boende SKr/ vårdtagare att jämföra med SKr i särskilt boende vilket alltså är något dyrare än genomsnittet nationellt. Problemformulering I Alingsås kommun har flera satsningar gjorts de senaste åren för att möta det behov som finns vad gäller korttidsplatser, särskilda boende, demensplatser samt ökade resurser för rehabilitering. En av dessa satsningar har varit att starta Kvarnbackens Rehabcentrum där alla kommunens rehabiliteringsresurser har samlats och 30 korttidsplatser för rehabilitering har skapats. Förvaltningen har satsat på möjligheten att ge hemrehabilitering till de vårdtagare som har behov av detta. Vårdplaneringsrutinerna är väl genomarbetade och följer en given struktur. Två sjuksköterskor har som uppgift att arbeta med vårdplaneringar och någon arbetsterapeut eller sjukgymnast deltar oftast vid vårdplaneringsmötet I.O. 3

6 Trots dessa förändringar inom vård och äldreomsorgsförvaltningen finns en upplevelse av att fördelningen av tillgängliga resurser inte används på bästa möjliga sätt och att de förväntade effekterna av förändringar i organisationen har uteblivet. Syfte Belysa hur befintliga resurser används inom Vård och äldreomsorgsförvaltning i Alingsås kommun samt vid behov arbeta fram förslag till förändringar i styrdokument och riktlinjer så att resurserna används på ett optimalt sätt med vårdtagarens bästa i centrum. Projektmål Beskriva vilka förändringar som bör genomföras i riktlinjer och av arbetssätt för att befintliga resurser ska används på ett optimalt sätt med vårdtagarens bästa i centrum. Eventuellt bör även incitament skapas för att bibehålla beslutade förändringar. Delmål Förkorta kötid till särskilt boende Öka antalet vårdtagare som efter vårdplanering går till hemmet. Öka antalet hemrehabiliteringspatienter Öka antalet fullgoda insatsbedömningar vilket möjliggör att vårdtagarna kommer till rätt boendeform med rätt mängd insatser efter vårdplanering Metod En statistik beskrivning av den vård som ges i Alingsås kommun kommer att jämföras med liknande kommuner samt nationell statistik, för att belysa de förutsättningar kommunen arbetar utifrån. För att beskriva vårdtagarens flöde i kommunens beslutsprocess samt hur tillgängliga resurser används har totalt 60 journaler granskats. Ett urval gjordes genom att välja ut 20 journaler från tre olika kategorier av vårdtagare, nämligen; 20 journaler där vårdtagarna fått ett beslut om bistånd i form av hemtjänst för första gången tidigast Beslutet om hemtjänst skulle helst ha tagits i samband med en vårdplanering. Journalgranskningen belyser vad som händer med vårdtagaren efter det insatserna startas. 20 journaler där vårdtagaren får ett beslut om bistånd i form av korttidsboende efter Beslutet om korttidsboende skulle helst ha tagits i samband med en vårdplanering. Journalgranskningen belyser vad som hände med vårdtagaren före samt efter vistelsen på korttidsboendet. 20 journaler där vårdtagaren får ett beslut om bistånd i form av särskilt boende före Journalgranskningen belyser vad som hände med vårdtagaren före samt i viss mån efter beslutet om särskilt boende. Projektledaren samt en projektdeltagare har läst all dokumentation i de utvalda journalerna för den aktuella perioden samt gjort en sammanfattning av händelseförloppet. Dessa sammanfattningar har sedan analyserats enligt en metod framtagen för beskrivning för riskoch händelseanalys (Socialstyrelsen, 2009) se bilaga. Analysen har genomförts av en projektgrupp bestående av enhetschefer från olika verksamhetsformer, biståndshandläggare, I.O. 4

7 rehabiliteringspersonal, sjuksköterskor och vårdplaneringssköterska. Utifrån denna process har ett antal förbättring samt förändringsförslag formulerats som beskrivs i resultatet med kursiv text. Fokusgruppsintervjuer har även genomförts enligt en strukturerad metod framtagen av Obert och Forsell (2000 ). Enligt denna metod ska fokusgruppsintervjun utgå från en enda fråga som formulerades enligt följande: Vad är viktigt för att du ska ha en god kommunikation med andra yrkeskategorier runt vårdtagaren? Intervjuer genomfördes vid sju olika tillfällen gruppvis med respektive yrkeskategori. De olika yrkesgrupperna bestod av vårdpersonal från hemtjänst, vårdpersonal från korttidsboende, vårdpersonal från särskilt boende, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal, biståndshandläggare samt enhetschefer. Resultatet har bearbetats enligt den metod som presenteras av Obert och Forsell samt genom kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Resultat och diskussion Hemsjukvård / hemrehabilitering Patienter kan ha rätt till hemsjukvård om de har en diagnos eller ett funktionshinder som motiverar att sjukvården ges i hemmet. Vidare ska de inte utan stora hinder kunna ta sig till primärvården eller sjukhusets mottagningar. Hemsjukvården inkluderar tre yrkeskategorier; arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Rehabilitering av äldre är oftast en långsiktig och ständigt pågående process (Socialstyrelsen, 2001). Målet för äldrerehabilitering är att de äldre ska få leva ett så normalt liv som det går så länge det är möjligt. Rehabiliteringen struktureras genom uppföljningar och utvärdering, interventionen har redan från början bestämda hållpunkter. Flera studier visar att äldre människor tillgodogör sig rehabilitering bättre i hemmet än på sjukhus eller korttidsboende, därför har många kommuner satsat på hemrehabilitering. Hemrehabilitering resulterar i bevarad autonomi, god livskvalitet och ökat välbefinnande (Jertborn, 2008). I Alingsås Kommun infördes hemrehabilitering som arbetsmetod under 2003 utifrån en modifierad modell från Uddevalla som kallas för Rehabvågen. Hemrehabiliteringen riktades till äldre personer som är medicinskt färdigbehandlade (numera utskrivningsklar) från lasarettet och återvänder till ordinärt boende och som har kontakt med hemtjänst i Alingsås kommun. Hemtjänstpersonalen är den yrkesgrupp som ska utföra träningen tillsammans med vårdtagaren med handledning av rehabiliteringspersonal. Hemrehabilitering Denna modell för hemrehabilitering som finns i Alingsås kommun har tyvärr inte kommit till sin rätt i vår organisation på grund av ett antal hinder. De största hindren har varit ersättningen av utförda insatser för vårdpersonalen, ökad kostnad för vårdtagaren samt kravet på att vårdtagaren ska vara inskriven i hemsjukvården I.O. 5

8 Hemrehabilitering som metod har enligt ett antal utvärderingar i andra kommuner en mycket god effekt och många vårdtagare blir mer självständiga och återfår en bättre hälsa och får därmed ett minskat hjälpbehov. Projektgruppen anser att det bör finnas en modell för hemrehabilitering men att nuvarande modell bör justeras alternativt läggas undan till förmån för en nystart enligt en annan modell. Rehabiliteringsområdet tillhör ett av de prioriterade områdena för stimulansmedel, varför det kunde vara lämpligt att ansöka om medel för att sjösätta en ny modell där de stora hindren för genomförandet av hemrehabilitering undviks. Vårdplanering En vårdplanering innebär att patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd planeras i dialog med patienten, dennes närstående och tillsammans med kommun samt primärvård när det behövs. Ofta sker vårdplaneringen på sjukhus i samband med en överlämnandet av ansvaret för fortsatta insatser. Under de senaste åren har antalet vårddagar på sjukhus minskat vilket betyder att vårdtagarna ofta är mycket trötta och medtagna när vårdplaneringen hålls. Studier visar att vårdtagarna ofta inte minns att de deltagit i en vårdplanering (Efraimsson, 2005). De som deltar i vårdplaneringen har ibland lite kunskap om de förutsättningar som vårdtagaren har att klara sig i hemmet. I en studie som belyser vårdtagarens situation någon vecka efter vårdplaneringen visade att en fjärdedel av patienterna tyckte att de skulle ha behövt stanna längre på sjukhuset för återhämtning eller rehabilitering. Funktionsförmågan hade blivit bättre och vårdberoendet hade minskat för de flesta intervjuade, men några förbättringar då det gällde självskattad hälsa eller oro och nedstämdhet hade inte skett. Majoriteten av dem som kunde intervjuas i hemmet låg i riskzonen för undernäring, bland kvinnorna var det cirka 70 procent. De behövde hjälp med praktiska uppgifter i hemmen, en tredjedel behövde också hjälp med personlig omsorg. Många bodde i bostäder med begränsad tillgänglighet (Larsson, 2008). Rutiner vid vårdplanering I samband med en sjukhusvistelse är det läkaren som beslutar att en vårdplanering ska ske. Läkaren är ansvarig för innehållet. Kallelse skickas till kommun samt primärvård och närstående inbjuds ofta att delta. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i sluten vård, skall sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen såväl från kommunen som från primärvården. Syftet med vårdplaneringen är att skapa en helhetsbild av den äldres situation och de insatser denne behöver för att kunna klara sig så bra som möjligt. Planering och samverkan mellan medicinska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad individuell vårdplan där den äldres önskemål om fortsatt vård och omsorg utgör utgångspunkten. En Kallelse till vårdplanering kan återkallas om patientens tillstånd har ändrats väsentligt med nya vårdplanerings förutsättningar som följd. Ny vårdplanering skall också genomföras om patientens tillstånd förändrats så att tidigare justerad vårdplan ej kan anses gälla. Under en period av tre månader har 14 kallelser till vårdplanering återkallats från Alingsås lasarett I.O. 6

9 Efter genomförd vårdplanering sänds ett utskrivningsmeddelande från sjukhuset senast dagen före planerad utskrivning. Beredskapen i kommun och primärvård skall vara sådan att patienten/vårdtagaren kan tas hem så fort det så kallade utskrivningsmeddelandet mottagits. Sker inte detta inträder betalningsansvar under förutsättning att karensdagarna passerats och vårdplan finns upprättad. I Alingsås kommun förs statistik på antalet betalningsdagar per månad vilket redovisas i tabellen nedan. Tabell 3. Statistik antalet betalningsdagar i Alingsås kommun 2009 Landstinget Arelid Salstad Mjörnviksholm Totalt jan feb mar apr maj jun Medel 32,9 94,8 60,8 30,4 218,9 I dagsläget deltar en sjuksköterska och en biståndshandläggare från kommunen på vårdplaneringarna på sjukhuset. En arbetsterapeut eller sjukgymnast ska delta om vårdtagaren är eller förmodas bli inskriven i HSL. Det är dock mycket svårt att enbart från kallelsen avgöra om vårdtagaren förväntas bli inskriven i hemsjukvården. Det händer att en arbetsterapeut eller sjukgymnast deltar / inte deltar, på aktuella vårdplaneringar på grund av brister i underlagen. Modell för vårdplanering I projektgruppen har vissa diskussioner förts om vårdplaneringsrutinen kan förändras för att skapa andra möjligheter till bedömning av vårdbehov. Det har framkommit att det finns svårigheter, att vid vårdplaneringstillfället på sjukhuset, avgöra vårdbehovet i hemmet då den fysiska miljön ser helt annorlunda ut än på sjukhuset. Förslag har framkommit om en förändring enligt följande modell: Vid vårdplaneringstillfället på sjukhuset deltar vårdplaneringssköterska och biståndshandläggare för att samla information och göra en första bedömning samt planering av vården och omsorgen. Därefter får majoriteten av vårdtagare åka till hemmet med ett löfte om att få all nödvändig hjälp och stöd (se mottagningsteam nedan). Givetvis kommer inte alla att kunna flytta hem till hemmet direkt efter en sjukhusvistelse och för dessa ska möjligheten till korttidsboende finnas kvar. En vårdtagare ska även kunna få en korttidsplats om det visar sig efter några dagar i hemmet att situationen är svår att hantera. En arbetsterapeut ska sedan inom några dagar genomföra en ADL bedömning i hemmet (bedömning av förmågan till aktiviteter i det dagliga livet). Denna bedömning utgör grunden för fortsatt planering av insatser och ger möjlighet att skapa tydliga mål för insatserna. Ett sätt är att använda bedömningsinstrumentet COPM som är ett individanpassat mätinstrument utformat i syfte att användas av arbetsterapeuter för att upptäcka förändringar i en patients uppfattning om sin förmåga vid utförande av olika aktiviteter över tid. Arbetsterapeutens underlag ska kommuniceras med biståndshandläggaren som har möjlighet att göra justeringar i beställningen av insatser. En viktig förutsättning är att arbetsterapeuten I.O. 7

10 har möjlighet att göra en ADL bedömning även hos vårdtagare som inte är inskrivna i hemsjukvården. Eventuellt kan denna organisationsförändring testas inom ramen för stimulansmedelsprojekt. Hemtjänst Hemtjänstens uppgift är att hjälpa personer som bor i eget hem om det finns ett behov och detta inte kan tillgodoses av den enskilde, eller på annat sätt. Efter biståndsbedömning och vårdplanering beslutas vilka insatser som skall genomföras hemma hos den enskilde. Det kan handla om insatser rörande omsorg och omvårdnad, sjukgymnastik och sjukvård. I samband med att insatsen skall utföras upprättas en genomförandeplan tillsammans med vårdtagaren så att insatsen kan utföras utifrån den enskildes behov och förutsättningar. Varje vårdtagare erhåller en kontaktpersonen som har ett ökat ansvar för någon/några vårdtagare. Beskrivning av vårdtagare med hemtjänst I materialet för hemtjänst kom en vårdtagare med vid två tillfällen, vilket gör att denna grupp består av 19 vårdtagare. Av de som beviljats hemtjänst var 14 kvinnor. Medelåldern var 80,7 år. En vårdtagare hade tidigare haft hemtjänst. En avlider på sjukhuset efter vårdplaneringen. Alla utom två beviljas hemtjänst efter en sjukhusvistelse. Den ena som får hemtjänst utan sjukhusbesök, tar anhöriga kontakt med kommunen på grund av att maken hastigt avlidit. Den andra vårdtagaren söker bistånd med städ, sociala kontakter och promenad. I detta fall finns det önskemål om att den sociala kontakten skall utföras på vårdtagarens modersmål, vilket kan tillgodoses. Fyra av vårdtagarna får en korttidsplacering efter att de varit i hemmet under en period med hemtjänst och av dessa har tre vårdats på sjukhus en eller flera gånger efter det att de fick hemtjänst. Åtta vårdtagare blir inlagda på sjukhus igen och tre av dessa avlider inom fem månader från första hemtjänstbeslutet. En vårdas i hemmet med hemtjänst i tio dagar och avlider sedan. Totalt är det fem som avlider. Det är en vårdtagare som blir erbjuden hemrehabilitering, men tackar nej av olika anledningar. Fyra vårdtagare får ett beslut om SÄBO inom några månader efter hemtjänstbeslutet. Två av dessa har varit på korttidsboende innan de får ett särskilt boende. En av dessa har en demensdiagnos. Därutöver finns det ytterligare en som har en demensdiagnos men som fortsätter med enbart hemtjänst. Det är fem vårdtagare som avsäger sig hemtjänst inom ca tre månader. En person hade hemtjänst i 4 dagar, de övriga tre hade det i dagar, innan de avsade sig all hjälp. Hemtjänst beskrivning samt förändringsförslag Planering av insatser Vårdtagarens insatser ska planeras och dokumenteras i genomförandeplanen. Enligt riktlinjer för dokumentation (Antagen av vård och äldreomsorgsnämnden ) är det enhetschefens ansvar att upprätta genomförandeplan. Däremot kan ifyllandet delegeras till kontaktpersonen dock inte vad som skall utföras, det ska alltid enhetschefen fylla i. När det gäller insatser inom HSL ska en beställning av insats från legitimerad personal gå till ansvarig enhetschef. Hur insatsen skall genomföras skriver legitimerad personal in i en del av genomförandeplanen I.O. 8

11 I uppdraget för kontaktpersonen (Kontaktmannaskap inom äldreomsorgen i Alingsås kommun, version ) framgår det att kontaktpersonen ska på uppdrag av enhetschef upprätta en målstyrd genomförandeplan tillsammans med vårdtagaren med utgångspunkt från de insatser som beviljats. Planeringen skall ske utifrån gällande biståndsbeslut eller enhetschefens behovsbedömning och beskriva hur insatserna skall genomföras. Kontaktpersonen ska även följa upp att beviljade samt delegerade HSL insatser insatser blivit utförda. För att kunna skriva en utförlig genomförandeplan måste personalen väl känna till vårdtagarens förmågor och resurser samt önskan med insatserna. Det framkommer i journalgranskningen att samarbetet mellan olika professioner ibland brister, vilket även ger brister i genomförandeplanen. Det är viktigt att de olika professioner som har ansvar för VAD (enhetschef och HSLpersonal) som ska utföras hos vårdtagaren även ges möjlighet att vara delaktiga i utformandet av genomförandeplanen. Enhetscheferna i projektgruppen anser att deras tid för att stödja personalen i upprättandet av genomförandeplaner är begränsade och att kontaktpersonerna därför får ta ett mycket stort ansvar för detta. En väl beskriven genomförandeplan som utgår från ett ADL status samt övriga professioners bedömningar ger en bra beskrivning av vårdtagarens behov av vård och omsorg och ökar förutsättningarna för att rätt insatser ges. Genomförandeplanen ska beskriva målen med insatserna och dessa ska skrivas tillsammans med vårdtagaren. Det saknas ofta tydliga gemensamma mål för insatserna i genomförandeplanerna. Genomförandeplan underlättar samverkan mellan olika yrkesgrupper Kommunikation Som stöd för kommunikationen mellan olika yrkesgrupper använder all personal samma dokumentationssystem. I detta system kan olika yrkesgrupper i viss utsträckning ta del av varandras dokumentation och på så sätt skaffa sig information om vårdtagaren. Journalgranskningen visar att det i vissa fall finns brister i dokumentationen vilket leder till att det är svårt att få en klar bild av det verkliga behovet hos den enskilda vårdtagaren. Vårdpersonalen läser ofta anteckningar över de vårdtagare som de är ansvariga för och kan på så sätt få information av förändringar hos vårdtagarna som de har ansvar för. Övriga yrkeskategorier har ett betydligt större antal vårdtagare som de ansvarar för och har inte möjlighet att läsa anteckningar dagligen på samma sätt. Vårdpersonalen ska därför skicka meddelande till den aktuella yrkeskategorin och påtala aktuella behov. Projektgruppen anser att det är av stor vikt att alla har kunskap om hur kommunikationen med andra yrkeskategorier genomförs och att detta ständigt behöver hållas aktuellt i alla arbetslag så att ingen information går förlorad. Kunskap om verksamheten I vår verksamhet finns många olika resurspersoner med olika uppdrag och ansvarsområden. Totalt sett finns det ett mycket stort utbud av tjänster som kan erbjudas de äldre och dennes närstående. Vid genomgången av journaler kan man ana att närstående och vårdtagare I.O. 9

12 förmodligen inte fått information om vilket stöd och vilken hjälp de kan få. I något enstaka fall har personal gjort egen bedömning av möjligheten av stöd från ett annat ansvarsområde än sitt egna, och på det sätt begränsat vårdtagaren och dennes närstående till mer hjälp. Det finns även situationer beskrivna som tyder på att de personalkategorier som hade kunnat gett stöd i situationen inte har blivit kontaktade. Vår verksamhet är så mångfacetterad att det är svårt för alla anställda att ha kunskap om alla de resurser som kan erbjudas. Med hänvisning till denna problematik har förslag på en äldrelots framkommit i projektgruppen. En äldrelots har till uppgift att ge den äldre eller dennes närstående råd, stöd och vägledning. ÄldreLotsen fångar också upp olika behov som berör den äldre eller närstående. Genom att bara ringa ett telefonnummer förenklas kontaktvägen till de olika verksamheterna och den äldre och dennes närstående lotsas enkelt till rätt person. Äldrelotsen skulle även kunna ha till uppgift att stödja vårdpersonalen genom att ge information om den verksamhet och de resurser som finns. Kompetens Personalen inom hemtjänst genomför mycket ensamarbete och det finns många rapporter som visar på att ensamarbete är extra krävande och kan framkalla stress. Det krävs även en högre kompetens att självständigt kunna hantera svåra situationer och fatta beslut. Synen på personalens behov av kompetens inom hemtjänst har sedan många år tillbaka inte motsvarat de krav som ställs på personalen. Andelen outbildad personal har under många år varit hög i många kommuner. Det finns en upplevelse av att kraven på kompetens är högre inom våra boende där vårdpersonalen har kollegor i närheten. Inom hemtjänsten bör majoriteten av personal ha en delegering att överlämna läkemedel för att verksamheten ska kunna fungera. Detta innebär att de flesta vikarier oavsett utbildningsnivå ges delegering att hanterar läkemedel. Inom våra boende är det mer vanligt att en delegation för att överlämna läkemedel skrivs först efter att vårdpersonalen arbetat i verksamheten en längre tid och visat på ansvarsförmåga och kompetens att hantera detta. Med stigande antal svårt sjuka i hemmet och ett ökande antal delegerade arbetsuppgifter inom hemtjänsten, bör en satsning på vårdpersonalens kompetens inom hemtjänsten genomföras. I journalgranskningen framgår det även att personalen i vissa fall har upplevt svårigheter att hantera de mycket krävande vårdsituationerna som kan uppstå i hemmet. En hel del forskning visar på att handledning av personal ger en bättre vård och minskad upplevelse av stress hos personalen. Enligt enhetscheferna i projektgruppen är handledning ett önskemål som ofta framförs av vårdpersonalen i samband med medarbetarsamtalen. Projektgruppen anser att regelbunden handledning för vårdpersonalen skulle kunna bidra till en bättre vård och omsorg samt bidra till en bra arbetsmiljö för vårdpersonalen och en möjlighet att hantera komplexa situationer i hemmet på ett etiskt och förtroendefullt sätt I.O. 10

13 Mottagningsteam För att få en god vård i hemmet efter en sjukhusvistelse krävs det att vårdtagaren kan känna sig trygg och säker på att de vårdbehov som finns tillgodoses inom rimlig tid. Det är inte bara antalet svårt sjuka som har ökat inom hemtjänsten utan även nivån på den vård som ges i hemmet. Det visar sig i genomgången av journaler att vissa vårdtagare inte ges möjlighet att vistas i hemmet och därför beviljas ett korttidsboende eller åker tillbaka till sjukhuset efter några dagar i hemmet. För att förbättra möjligheten att stödja och vårda i hemmet direkt efter en sjukhusvistelse, föreslås ett mottagningsteam inom hemtjänst. Detta mottagningsteam, förslagsvis ett på område Söder och ett på område Norr, ska bestå av vårdpersonal med särskild kompetens att möta komplexa behov och ha en uttalad och tydlig inriktning på att arbeta mot uppsatta mål i samverkan med andra yrkesgrupper. Mottagningsteamets uppgift blir att på kort varsel kunna ta emot vårdtagarna i hemmet och skapa bra förutsättningar för fortsatt stöd och vård, för att efter en period successivt fasas ut och bytas ut mot ordinarie personal. Modell för detta finns bl.a. i Lundby, Göteborg. Psykosocialt stöd Ett antal vårdtagare som ingår i materialet har en diagnostiserad depression. Flera andra har drabbats av en förändrad hälsa och/eller svår sjukdom som förhindrar dem att leva som tidigare. Detta är en svår situation för de flesta människor oavsett ålder. Det framgår i journalerna att flera vårdtagare är drabbade av en psykisk ohälsa som leder till handlingar som blir svåra för den inblandade personalen att hantera. I vissa fall är såväl vårdpersonal, enhetschef, sjuksköterska och rehabiliteringspersonal involverade, utan att situationen förbättras. Projektgruppen har diskuterat alternativa lösningar för dessa komplexa fall och några förslag har framkommit. En möjlighet är att involvera ansvarig läkare i teamets planering av insatser vilket skulle kunna förbättra situationen. Samarbetet med Primärvården kan förmodligen förbättras så att dessa vårdtagare erbjudas professionellt stöd. Sjuksköterskan har möjlighet att be läkaren att skriva remiss till kurator alternativt psykolog för fortsatt stöd att hantera den nya livssituationen. Andra vårdtagare hade eventuellt kunnat bo kvar en längre tid i hemmet, om personalen hade varit uppmärksam på och förmedlat behovet psykosociala aktiviteter. Enligt enhetscheferna i projektgruppen finns det ibland en prioriteringsordning för de beslutade insatserna där sociala aktiviteter prioriteras lägre än t.ex. HSL insatser. Vid pressade arbetsförhållande kan detta förhållningssätt till sociala aktiviteter leda till att de delvis prioriteras bort. Det är viktigt att vårdpersonalen har kunskap om tidiga signaler på depression eller annan psykisk ohälsa, samt i dessa fall meddelar andra yrkesgrupper om behovet av förändrade insatser. Det är även viktigt att psykosociala aktiviteter ges samma status/ prioritet som övriga insatser och genomförs målmedvetet för att ge en långsiktig vinst I.O. 11

14 Palliativt team Under 2006 (?) tog en projektgrupp i förvaltningen fram ett vårdprogram för Palliativ vård i livets slut. I detta program fanns ett antal förändringsområden beskrivna som skulle leda till ett annat arbetssätt för denna grupp av vårdtagare. Förändringsförslagen som fanns i detta vårdprogram har i obetydlig utsträckning genomförts. Under de senaste åren har antalet vårdtagare som väljer att avsluta sitt liv i hemmet ökat. Att stödja och stötta en döende patient och dennes närstående, är en krävande och ofta komplex process som kräver mycket kunskap och erfarenhet. När döden kommer nära väcks ofta mycket känslor och tankar hos den vårdande personalen. Vårdsituationen underlättas om den vårdande personalen har ett särskilt intresse för området samt resurser att hantera dessa möten. Många kommuner har mött detta behov med specialutbildad personal som övertar ansvaret vid palliativ vård. Det finns dock ett annat synsätt som ska beaktas inom detta område och det handlar om kontinuitet i vårdandet. Det finns många som anser att det skulle kännas svårt att lämna den vårdtagare de har vårdat under en lång tid, när han/hon ska göra sitt avslut i livet. Dessa två synsätt skulle kunna mötas om det råder ett flexibelt synsätt. Under de senaste åren har antalet vårdtagare, som skrivs in i hemsjukvården och hemtjänsten enbart på grund av en önskan att få dö i hemmet, ökat. Dessa vårdtagare är väl medvetna om att deras liv snart är slut och de själva och deras närstående har många existentiella frågor att brottas med. Samarbetet med palliativa teamet på sjukhuset har ökat och upplevs fungera väl. De palliativa vårdtagarna vårdas ofta under en kortare period och har inte sedan tidigare någon kontakt med kommunen. Vid dessa tillfällen känns det viktigt att kunna erbjuda vårdtagaren personal som har resurser och kompetens att möta dem där de befinner sig. I nuläget hanteras de palliativa vårdtagarna på olika sätt, enligt de två synsätten ovan, beroende på vilket område vårdtagaren tillhör. Inom vissa områden finns det en speciell personalgrupp som vårdar de palliativa vårdtagarna och i andra områden fortsätter den ordinarie vårdpersonalen. Granskningen av journaler visar att när den palliativa vårdpersonalen övertar ansvaret uppnås en god kontinuitet och till synes även en god vård. Det finns ingen journal som visar hur vården blir med ordinarie personal. Erfarenheter i gruppen talar dock för att kvalitén på vården har bättre förutsättningar att bli god med vårdpersonal som har en särskild kompetens och intresse inom området. Projektgruppen föreslår att det görs en översyn av under vilka former vård och omsorg erbjuds till palliativa patienter i hemmet. Det kan även vara aktuellt att på nytt aktualisera det material som finns framtaget för palliativ vård och överväga om några fler förändringar inom området ska genomföras för att förbättra vården för denna patientgrupp. Arbetssättet skiftar mellan olika områden. Arbetsgruppen anser att alla bör få samma förutsättningar till vård oavsett var i kommunen man bor. Fallprevention Ett antal vårdtagare som ingår i materialet har vid ett flertal tillfällen ramlat i hemmet. Vissa har klarat sig bra med lindriga skador och någon har fått föras till sjukhus för omplåstring / vård. Det är några vårdtagare som bedöms ha kunnat få bättre balans om de hade erbjudits I.O. 12

15 balansträning. I dagsläget görs inte någon rapportering av fall i det egna hemmet och arbetsterapeut och sjukgymnast får därmed ingen rapportering om att dessa vårdtagare har fallit. I de nationella kvalitetsindikatorer för hemsjukvård, som finns föreslagna, ingår bedömning av risken att falla och de gäller vårdtagare äldre än 65 år. Andelen vårdtagare som vårdats för höftfraktur beroende av fall skall också rapporteras. Arbetet med rutiner för bedömning av fallrisk för inskrivna vårdtagare över 65 år, enligt nationella riktlinjer, behöver färdigställas snarast. Fallförebyggande åtgärder behöver prioriteras. Fallförebyggande information delas idag ut i samband med uppsökande verksamhet till de som fyller 80 år innevarnade år. Det fallförebyggande arbetet kan påbörjas när den enskilde beviljas färdtjänst genom att en broschyr om fallrisk och träning skickas med beslutet. Uppföljningar Alla insatser som utföras för vårdtagaren ska ha ett syfte och ett mål som stämmer överens med vårdtagarens önskningar och behov. Detta ska finnas beskrivet i journalen. Varje yrkeskategori kan ha enskilda mål utifrån sitt yrkesansvar. En mycket viktig del i detta är uppföljning av de insatser som ges för att kunna bedöma om insatserna ger förväntad effekt. I vissa journaler är det svårt att se i vilken mån det har genomförts uppföljningar av respektive yrkesgrupp. Bristen på uppföljningar har i vissa fall gett såväl för lite insatser som för mycket insatser. Projektgruppen anser att de olika yrkesgrupperna behöver jobba mer med rutiner för uppföljningar. Målet bör vara täta uppföljningar på alla nivåer för att säkerställa att omsorg och vård alltid ges på rätt nivå utifrån den enskildes behov och mål. Detta gäller alla vårdtagare som beviljats någon insats såväl inom Sol som HSL. Korttidsboenden Korttidsvård är en verksamhet med stor komplexitet och blandning av behovs och målgrupper. Den kan ha inriktning mot en mängd olika områden t ex akut behov av observation, palliativ vård, rehabilitering, demensvård, avlastning eller växelvård, eftervård efter sjukhusvistelse etc Korttidsboende är ofta en länk i en vårdkedja där den kommunala vården tar vid efter utskrivning från geriatrisk klinik eller från akutsjukhus. Då handlar det om rehabiliterings, konvalescenthems eller planeringsplatser. Korttidsboendet kan också vara en länk i en vårdkedja från hemmet till en permanent plats på särskilt boende via sviktplats, växelvård eller avlastning. En studie av tolv korttidsboenden i Stockholms län 2006 visade att de äldre framför allt vistades på korttidsboende i väntan på plats i ett särskilt boende, men att avlastning och växelvård också var vanliga skäl för vistelsen. Därtill förekom utredning och rehabilitering som orsak till vistelsen på korttidsboende I.O. 13

16 Beskrivning av vårdtagare som beviljats korttidsboende Av de 20 som beviljades en korttidsplats var 12 kvinnor. Medelåldern var 83,2 år. De vårdades på en korttidsplats i genomsnitt i 34 dagar med en variation på dagar (median=25 dagar). Det är nio som inte haft hemtjänst innan de kommer till korttiden och tre som haft hemtjänst i någon eller några veckor innan. De åtta som haft hemtjänst under en längre tid innan korttidsvistelsen har haft det i genomsnitt i 4,5 år med en variation på 7 månader till nästen 9 år. Efter vistelsen på korttidsboendet är det sex vårdtagare som avslutar sin hemtjänst inom sex månader och klarar sig utan hjälp från kommunen. En avlider på korttidsboendet. Fem utav vårdtagarna har en demensdiagnos och tre av dem flyttar till SÄBO och de övriga två har anhöriga som stöttar upp i hemmet. Ytterligare två gör en ansökan om flytt till särskilt boende en av dem flyttar och den andra tar tillbaka sin ansökan då han klarar sig i hemmet efter träningen på korttidsboendet. Totalt flyttar alltså fyra till SÄBO i samband med sin korttidsplats. Fyra vårdtagare blir inlagd på sjukhus efter korttidsvistelsen. Två på grund av fall och två för misstänkt stroke. En av dessa avlider på sjukhuset. Korttidsboende beskrivning samt förändringsförslag Planering av vården på korttidsboende De flesta som får en korttidsplats kommer från sjukhuset på grund av att de drabbats av en sjukdom eller skada som har förändrat deras förutsättningar att vistas i hemmet som tidigare. Tanken är att insatser ska genomföras på ett målmedvetet sätt så att vårdtagaren får möjligheter att så snart som möjligt återgå till hemmet. Vissa vårdtagare som beviljats en korttidsplats har tillsammans med personalen genomfört ett ADL status och därefter har en planering gjorts med tydliga mål och delmål. Ibland har bedömningsinstrumentet COPM använts. I de journaler som vi studerat ser det ut som om vården genomförts på ett mer strukturerat sätt kring de vårdtagare där bedömningar med mätinstrument har genomförts. Detta har lett till en snabb återgång till ett hanterbart liv och antalet insatser har minskat till förmån för en ökad självständighet. Någon vårdtagare som hade ansökt om ett särskilt boende tog tillbaka sin ansökan, efter vistelse och träning på korttidsboendet, och klarar sig i hemmet med hemtjänst. Det är angeläget att alla vårdtagare som vistas på korttidsboende får möjlighet till bedömning av sin ADL förmåga och möjlighet att återfå eller lära sig hantera de förmågor som utgör ett hinder i vardagen. Bedömningsinstrumentet COPM kan bidra till en strukturerad bedömning och en tydlig målbild för all personal samt vårdtagaren och dennes närstående. Träningsmöjligheter För att få träning av sjukgymnast och arbetsterapeut måste vårdtagaren vara inskriven i hemsjukvården. I journalgranskningen framkom det att, ett antal vårdtagare som vistades på Kvarnbackens Rehabcentrum för träning återfick många funktioner och därmed möjlighet att klara sig mer självständigt. En del av dessa vårdtagare var inte inskrivna i hemsjukvården I.O. 14

17 vilket innebär att sjukgymnast och arbetsterapeut inte har någon möjlighet att följa upp de givna insatserna. Ansvaret för fortsatt rehabilitering ligger för dessa vårdtagare på Primärvården. Det finns en känsla i projektgruppen att vissa vårdtagare faller mellan stolarna vid överapportering mellan de olika huvudmännen. Överrapportering och samarbete mellan kommun och primärvård bör förbättras och förtydligas så att vårdtagare får den träning och den hjälp de har rätt till. Vissa vårdtagare deltog i gruppträning vilket hade mycket god effekt. Det är viktigt att möjligheten till gruppträning bibehålls och eventuellt utvecklas för att bereda fler denna möjlighet. Det är även viktigt att träningsmöjligheterna anpassas efter individen så att det passar även de yngre som emellanåt finns i vår verksamhet. Uppföljning på korttidsboende När ett beslut om korttidsplats fattas planeras det oftast att vårdtagaren ska var där i 4 veckor. Det finns givetvis en variation i detta, några får kortare beslut och besluten på 4 veckor förlängs också. Bedömningarna görs utifrån vårdtagarens situation och förmåga att återgå till hemmet. Inför en beslutad hemgång kan det vara mycket praktiskt som behöver ordnas, så som hjälpmedel och anpassningar i hemmet. Vissa vårdtagare som ingår i materialet har haft en tydlig planering inför hemgången och hembesök har gjorts, för att kunna påbörja anpassningar i hemmet, redan under den första veckan på korttidsboendet. Dessa vårdtagare har kunnat återgå till hemmet som planerat och det har fungerat mycket bra. Det visar sig i journalgranskningen att datumen för uppföljning ofta ligger i mycket nära anslutning till det datum som beslutet om korttidsplats upphör. I projektgruppen finns det en upplevelse av att detta utgör ett hinder för hemgång då all planering inte kan utföras på så kort tid. Personalen på korttidsboendet har möjlighet att meddela biståndshandläggare att en uppföljning kan göras tidigare. Rutiner för uppföljning på korttidsbeslut behöver förbättras för att på ett bättre sätt kunna anpassa tiden på korttidsboendet efter de aktuella behoven. Samverkan kring planeringen av hemgång behöver förbättras så att alla har samma mål och samma tidsplan. Demensteam I journalgranskningen ingår det ett antal vårdtagare som har en demensdiagnos. Det är en av de 14 dementa vårdtagarna som ingår i materialet som under den aktuella perioden enbart får sin vård och omsorg utförd i hemmet. De övriga får vid något tillfälle beslut om korttidsboende och eller särskilt boende. En kartläggning visar att under perioden januari till september 2009 är det i genomsnitt 14,5 dementa vårdtagare på våra korttidsboende (tabell 3). Växelplatser är undantagna i redovisningen I.O. 15

18 Tabell 4. Antal dementa per korttidsboende januari till september 2009, växelvårdsplatser undantagna. Månad Syrenen Kvarnbacken Ängabo Arelid Totalt Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Det är väl känt att den fysiska miljön har stor betydelse för personer med demens, som har minskad förmåga att förstå och tolka sin omgivning. En okänd eller svårbegriplig miljö kan lätt skapa en känsla av otrygghet, vilket kan leda till inaktivitet och negativa hälsoeffekter. Journalgranskningen visar att en förflyttning av de dementa till en ny miljö, i många fall leder till ökad oro och förvirring, som i sin tur kan leda till en ökad medicinering. En vårdtagare som ingår i materialet får ökad medicinering i samband med ett miljöombyte och faller i nära anslutning till detta och ådrar sig en fraktur. Det finns även någon enstaka dement vårdtagare med i materialet som får en väsentlig förbättring av sitt allmänna hälsotillstånd i samband med en korttidsvistelse när aktiviteter, träning påbörjas och vårdtagaren börjar äta och sova på regelbundna tider. Många kommuner har satsat resurser på att utveckla demensteam med uppdrag att stödja vårdtagaren i hemmet och för att på det sättet kunna behålla dem i den för vårdtagaren kända miljön. Det finns ett antal rapporter inom området som beskriver olika modeller och arbetssätt för demensteam. Många modeller har varit mycket framgångsrika och gett goda effekter för alla inblandade såväl vårdtagare, närstående, vårdpersonal samt ur ett ekonomiskt perspektiv. Inom förvaltningen finns ett 30 tal vårdpersonal med spetsutbildning inom demens. Det pågår även ett arbete med att utveckla vården inom demensområdet utifrån de nationella riktlinjerna för demens. Det är angeläget att pröva någon vedertagen modell för demensteam för att förbättra omsorgen och vården för de dementa. Demensvården tillhör ett av de prioriterade områdena för stimulansmedel, varför det kunde vara lämpligt att ansöka om medel för att bygga upp en verksamhet med demensteam. Dagverksamhet för dementa I kommunens verksamhet ingår även en dagverksamhet för dementa. I journalgranskningen visar det sig att dagverksamheten har fungerat väldigt bra för vissa vårdtagare. I vissa journaler är det dock svårt att se hur samarbetet mellan hemtjänsten och dagverksamheten fungerar. Det finns stora vinster för alla inblandade om detta samarbete är tydligt. Projektgruppen vill framhäva vikten av att de som har ansvar för dementa vårdtagare inom såväl hemtjänst som dagverksamhet har ett nära samarbete och upprätthåller en god kontakt samt arbetar mot gemensamma mål. Detta skulle kunna underlättas om det fanns ett I.O. 16

19 demensteam (se ovan) som naturligt har ett samarbete. Eventuellt skulle demensteamen och dagverksamheten kunna dela lokal. Det framkommer i journalgranskningen att vissa vårdtagare blir trötta när de är på dagverksamheten och behöver sova. Det är helt naturligt men gav ändå tankar i projektgruppen om huruvida, antalet timmar för den enskilde är riktig och tillräckligt flexibel, eller om verksamheten kunde formas på annat sätt och därmed skapa möjlighet till individuella lösningar. Det finns förslag från projektgruppen om att dagverksamheten skulle utökas genom att ha verksamhet under längre tid på vardagarna samt ha en viss verksamhet även på helgerna. Detta kan hjälpa närstående som önskar avlastning även vissa helger och någon kväll. Kortare vistelsetid per vårdtagare skulle ge fler personer tillgång till dagverksamheten och vårdtagaren skulle därmed kunna ges större möjlighet att tillgodogöra sig insatsen. Eventuellt kan även lokalen användas vid akutbehov då vårdtagare behöver extra stöd, oftast på grund av att närstående plötsligt blivit sjuk. Förlängning av beslut Vissa vårdtagare på korttidsboendet har en komplex situation och av olika anledningar förlängs deras placering. För vissa återstår endast en ansökan om särskilt boende som det enda alternativet. Inför en förlängning av beslut samlas bedömningsunderlag in från olika yrkeskategorier där möjligheten att vistas i hemmet beskrivs. Det finns en upplevelse från de som arbetar med korttidsboende att flera förlängningar av beslut, kan skapa en oro hos vårdtagaren, eftersom de olika professionerna har bedömt att det finns svårigheter att vistas i hemmet. Ju längre tid vårdtagaren vistats på korttidsboendet, desto svårare blir det att våga flytta hem igen. Det är av stor vikt att vårdtagarna så snabbt som möjligt ges möjligheter att få komma hem med mycket hjälp (se mottagningsteam ovan) för att lära sig att klara av sin vardag (se hemrehabilitering ovan) i den egna miljön samt förhindra en oro och rädsla att vistas i det egna hemmet. Växelvård Ett antal vårdtagare som finns i vår verksamhet har en så kallad växelvårdsplats och vistas då omväxlande i hemmet, och på ett korttidsboende. Denna grupp av vårdtagare ingick inte i journalgranskningen men har ändå diskuterats i projektgruppen. Det finns en upplevelse av de som arbetar med dessa vårdtagare att växelvårdsplatser ibland skapar mer oro och förvirring än det är till glädje och nytta för den dementa. Ofta ges denna möjlighet för att avlasta och stödja de närstående, som gör en stor insats i hemmet. Vissa kommuner har satsat på att stödja de närstående och skapa möjlighet för dem att få vila genom att erbjuda dem ett korttidsboende i trevlig miljö, istället för att flytta den dementa. Det krävs då att kommunen kan skapa en trygg och god vård för den enskilde i hemmet under den tid som den närstående ges möjlighet till vila och rekreation. Det finns inte ett enda svar på vad som är rätt eller fel i varje enskilt fall men projektgruppen föreslår att det skapas så flexibla lösningar som möjligt vid varje enskilt tillfälle och att I.O. 17

20 möjligheten till alternativa lösningar möjliggörs för att kunna erbjuda varje vårdtagare och dennes närstående bästa möjliga insats. Det framkommer i projektgruppen samt i någon journal att vårdtagare som befinner sig på en växelvårdsplats ska ges möjlighet till aktiviteter och rehabiliteringsinsatser. Om vistelsen innehåller träning och aktivitet kan vårdtagarens funktioner bibehållas under en längre tid och på så sätt klara sig kvar i hemmet en längre tid. Planering av insatser ska samordnas med hemtjänsten och närstående så att rätt insatser prioriteras. Viktigt att all personal arbetar mot samma mål samt kommunicerar med varandra. Ansvarskod I Magna Cura (dokumentationsprogram) finns ett problem med registreringen av de vårdtagare som befinner sig på ett korttidsboende men som under vistelsen har ett beslut om särskilt boende. Det finns inte någon kod som visar att de befinner sig på ett korttidsboende utan det ser ut som om de befinner sig på ett särskilt boende. I början av december hade 14 av 20 vårdtagare på Kvarnbackens Rehabcentrum ett beslut om särskilt boende. En ny kod behöver skapas som visar att de har ett beslut om särskilt boende men befinner sig på ett korttidsboende så att detta blir sökbart i systemet. Särskilt boende (SÄBO) Den 1 oktober 2007 bodde drygt personer av Sveriges befolkning, 65 år och äldre, permanent i särskilt boende, vilket motsvarar 6 procent av befolkningen i denna åldersgrupp. Ca 80 procent av de boende var i åldrarna 80 år och däröver och ca 70 procent var kvinnor. Först i åldersgruppen 100 år och äldre är det vanligare med särskilt boende än ordinärt boende (SOU 2008:113). Sju av tio av dem som bor i särskilt boende är kvinnor, de flesta änkor mellan 80 och 95 år. Kvinnor lever längre än män och blir då i behov av mer hjälp. Majoriteten av dem som flyttar till särskilt boende bor ett bra tag där, inte bara i livets slutskede. Socialstyrelsen har beräknat att mer än hälften bor i särskilt boende mer än två år och nästan en av tio bor mer än tio år. Av en rapport om flyttningar till särskilt boende i Kalmar län framgår att 58 procent av dem som flyttade till särskilt boende hade haft dagliga hemtjänstinsatser, även på kvällen och natten, men att 22 procent inte hade haft några hemtjänstinsatser alls innan flytten (Westlund & Persson 2007). I dagens läge är det betydligt svårare att bli beviljad ett särskilt boende jämfört med för några år sedan. Det är få studier som följt äldres flytt från ordinärt till särskilt boende över tid. Längsta studien har genomförts i Sundsvall. Där framgår tydligt att de som idag beviljas särskilt boende har betydligt större funktionsnedsättningar än när den första studien genomfördes 1980 (www. aldrecentrum.se). SNAC studien på Kungsholmen visar att rörelsehinder inte leder till att personen måste flytta till särskilt boende i samma utsträckning som om man har en demenssjukdom eller annan form av kognitiv nedsättning. Andra skäl att flytta är enligt samma studie inkontinens, oro och nedstämdhet. Nedstämdhet är ett vanligt skäl för flytt från servicehus till särskilt boende I.O. 18

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre LILLA EDETS KOMMUN KommunRehab Sjukgymnastik/Arbetsterapi En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre Nytt arbetssätt för att förbättra kvaliteten på rehabiliteringen riktat mot personer

Läs mer

Riktlinjer för utredning, beslut och utförande enligt socialtjänstlagen

Riktlinjer för utredning, beslut och utförande enligt socialtjänstlagen Riktlinje Antagen den 12 februari 2014 Korttidsboende Riktlinjer för utredning, beslut och utförande enligt socialtjänstlagen VON 2014/0068-6 003 Riktlinjen är fastställd av vård- och omsorgsnämnden den

Läs mer

Uppföljning av Team trygg hemgång

Uppföljning av Team trygg hemgång Uppföljning av Team trygg hemgång Februari - september 2016 Handläggare: Hanna Henningsson Innehåll Bakgrund... 3 Effekter... 3 Inskrivning och vårdplanering... 3 Tillfälliga vistelser och betalningsansvar...

Läs mer

Äldreprogram för Sala kommun

Äldreprogram för Sala kommun Äldreprogram för Sala kommun Fastställd av kommunfullmäktige 2008-10-23 107 Revideras 2011 Innehållsförteckning Sid Inledning 3 Förebyggande insatser 3 Hemtjänsten 3 Hemtjänst och hemsjukvård ett nödvändigt

Läs mer

2008-06-16 Reviderad 2013-01-03. Riktlinjer Demensvård

2008-06-16 Reviderad 2013-01-03. Riktlinjer Demensvård 2008-06-16 Reviderad 2013-01-03 Riktlinjer Demensvård 2(9) Innehållsförteckning Riktlinjer Demensvård... 1 Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Demenssjukdom... 3 Befolkningsstruktur 4 Demensvård.4

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 Pernilla Edström, Göteborgsregionen Helena Mårdstam, Göteborgsregionen Anders Paulin, Fyrbodal Kerstin Sjöström, Skaraborg Yvonne Skogh

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar

Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar Bilaga 16 sida 1 (6) Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar Bilaga 16 sida 2 (6) Hemrehabilitering Plus Beställarens rehabiliteringsverksamhet bedriver Hemrehabilitering Plus som är

Läs mer

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård Region Stockholm Innerstad Sida 1 (8) 2014-04-28 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering

Läs mer

Hemvården. Kävlinge kommun. e kommun

Hemvården. Kävlinge kommun. e kommun Hemvården Kävlinge kommun e kommun Hemvården - stöd och hjälp när du behöver det Hemvården vänder sig till dig som till följd av ålder, funktionshinder eller sjukdom har svårt att klara din vardag på egen

Läs mer

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon. Redovisning av 2008 års projekt Hembesök av distriktssköterska till sjuka äldre över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvården, för Primärvårdsområdena, och Bakgrund För beviljade medel från stimulansbidrag

Läs mer

Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar.

Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar. Malmö stad Medicinskt ansvariga Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar. Rutinen beskriver processen vid egenvårdsbedömning

Läs mer

Flödesschema från ansökan till flytt till VÅBO 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH

Flödesschema från ansökan till flytt till VÅBO 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH Flödesschema från ansökan till flytt till 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH Vem: Bistånds -handläggare : Ta emot ansökan Skicka broschyr till VT med info om Boka tid för hembesök Inleda ärende i Utreda

Läs mer

Kommunens Rehabiliteringsavdelning

Kommunens Rehabiliteringsavdelning Kommunens Rehabiliteringsavdelning (KRA) KOMMUNENS REHABILITERINGSAVDELNING (KRA) Vård och omsorg Välkommen till KRA rehabilitering och vardagsträning Du har av din biståndshandläggare blivit beviljad

Läs mer

Riktlinjer för biståndsinsatser enligt Socialtjänstlagen för äldre personer och personer med funktionsnedsättning

Riktlinjer för biståndsinsatser enligt Socialtjänstlagen för äldre personer och personer med funktionsnedsättning 1 (6) Riktlinjer för biståndsinsatser enligt Socialtjänstlagen för äldre personer och personer med funktionsnedsättning Version 1 1 2 (6) Inledning Socialförvaltningens verksamheter ska genomsyras av den

Läs mer

HJÄLP OCH STÖD. för dig som är äldre eller har funktionsnedsättning

HJÄLP OCH STÖD. för dig som är äldre eller har funktionsnedsättning HJÄLP OCH STÖD för dig som är äldre eller har funktionsnedsättning 1 Lomma kommun har ansvar för att du som bor eller vistas i kommunen, får det stöd och den hjälp du behöver, allt enligt Socialtjänstlagen

Läs mer

Korttidsvård. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (8)

Korttidsvård. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (8) Sida 1 (8) 2016-02-16 Korttidsvård MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm. www.stockholm.se/masmarinnerstaden Sida 2 (8) Innehåll Inledning... 3 Kriterier för korttidsvård...

Läs mer

Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård. Fastställd: Reviderad:

Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård. Fastställd: Reviderad: Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård Fastställd: 2014-12-11 Reviderad: Innehållsförteckning Inledning... 3 Egenvård... 3 Åtgärd... 4 Ansvarsfördelning... 4 Kommunalt ansvar:... 4 Annan

Läs mer

Projekt: Fallprevention Svedala kommun

Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projektperiod: 110901-121231 Projektledare: Sofia Fredriksson, Leg sjukgymnast Projektansvarig: Anita Persson, Mas Yvonne Lenander, Enhetschef Hemsjukvården Beskrivning

Läs mer

STÖD OCH SERVICE FRÅN HANDIKAPPFÖRVALTNINGEN

STÖD OCH SERVICE FRÅN HANDIKAPPFÖRVALTNINGEN Stöd & Service STÖD OCH SERVICE FRÅN HANDIKAPPFÖRVALTNINGEN STÖD OCH SERVICE till dig som har en psykisk funktionsnedsättning -Team Psykiatri- STÖD OCH SERVICE till dig som har en intellektuell funktionsnedsättning

Läs mer

1(11) Egenvård. Styrdokument

1(11) Egenvård. Styrdokument 1(11) Styrdokument 2(11) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-09-08 148 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Samverkansrutin i Östra Östergötland Del 1 Den överenskomna processen Del 2 Flödesschema Del 3 Författningen

Läs mer

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Vi ska ha respekt för varandras uppdrag! Vilket innebär vi har förtroende

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING Sida 2 (5) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR

Läs mer

Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam

Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Rehabilitering inom Östersunds kommun Vård- och omsorgsnämnden har sedan år 2000, genom utökning av resurser, prioriterat ett rehabiliterande arbetssätt

Läs mer

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Rehabiliteringsprocessen Fastställd av vård- och omsorgsnämnden 2011-02-16 1(7) Elisabeth Fagerström 046-35 55 58 elisabeth.fagerstrom@lund.se Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Bakgrund En utredning

Läs mer

Rutin för handläggning av eget val inom hemtjänsten i Robertsfors kommun som leverantör

Rutin för handläggning av eget val inom hemtjänsten i Robertsfors kommun som leverantör Rutin för handläggning av eget val inom hemtjänsten i Robertsfors kommun som leverantör Utgångspunkter för eget val - Biståndsbeslutet utgör grunden för val av leverantör och beställning. - Valet är frivilligt.

Läs mer

Stöd och service till pensionärer och personer med funktionsnedsättningar i Norrköping

Stöd och service till pensionärer och personer med funktionsnedsättningar i Norrköping Stöd och service till pensionärer och personer med funktionsnedsättningar i Norrköping Det är vård- och omsorgsnämnden som har ansvar för kommunens äldre- och handikappomsorg. Vård- och omsorgsnämnden

Läs mer

Stockholms stads program för stöd till anhöriga 2012-2016

Stockholms stads program för stöd till anhöriga 2012-2016 Stockholms stads program för stöd till anhöriga 2012-2016 KF, februari 2013 Dnr 325-1035/2012 www.stockholm.se Stockholms stads program för stöd till anhöriga 2012-2016 Februari 2013 Stockholms stads program

Läs mer

Stöd & Service. Funktionsstödsförvaltningen

Stöd & Service. Funktionsstödsförvaltningen Stöd & Service Funktionsstödsförvaltningen STÖD OCH SERVICE FRÅN FUNKTIONSSTÖDSFÖRVALTNINGEN Vi vill att denna broschyr ska ge dig en bild av de insatser som Funktionsstödsförvaltnigen kan erbjuda dig

Läs mer

Bo hemma. i Kinda kommun

Bo hemma. i Kinda kommun Bo hemma i Kinda kommun Bo hemma i Kinda kommun I den här broschyren kan du läsa om vilket stöd du kan söka från Kinda kommun om du behöver hjälp för att du ska kunna bo hemma vid sjukdom eller hög ålder.

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt

för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt Omvårdnadsförvaltningen 2013-12-03 SID 1 (10) Samverkansrutiner för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt SID 2 (10) Detta dokument har tagits fram under 2012 och 2013 av en arbetsgrupp med

Läs mer

Värdighets- och servicegarantier för Omsorgsnämndens verksamhetsområden

Värdighets- och servicegarantier för Omsorgsnämndens verksamhetsområden Värdighets- och servicegarantier för Omsorgsnämndens verksamhetsområden Värdighets- och servicegarantier för Omsorgsnämndens verksamhetsområden Den 1 oktober 2013 inför omsorgsnämnden i Karlshamns kommun

Läs mer

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge Blekingesjukhuset 2016-08-18 Ärendenummer: 2016/00240 Förvaltningsstaben Dokumentnummer: 2016/00240-4 Lars Almroth Till Nämnden för Blekingesjukhuset Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut

Läs mer

Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde Gäller från Revideras SID 1 (6)

Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde Gäller från Revideras SID 1 (6) SID 1 (6) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från Revideras 2018-07-11 Innehåll Korttidsvård Hallen... 2 Korttidsvård Polhemsgården... 2 Korttidsvård

Läs mer

Vård och omsorg. Äldreomsorg, handikappomsorg, hälso- och sjukvård

Vård och omsorg. Äldreomsorg, handikappomsorg, hälso- och sjukvård e c i v r e S i t n a r a g Vård och omsorg Äldreomsorg, handikappomsorg, hälso- och sjukvård Servicegaranti Vård och omsorg Äldreomsorg Du som har kontakt med oss skall möta en kunnig och vänlig personal,

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Äldreomsorgsavdelningen Gudrun Sjödin tfn Remissvar Revisionsrapport Styckevis och delt

Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Äldreomsorgsavdelningen Gudrun Sjödin tfn Remissvar Revisionsrapport Styckevis och delt Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Äldreomsorgsavdelningen Gudrun Sjödin tfn 508 05 411 Dnr - - 2006 Sammanträde 25 april 2006 Tjänsteutlåtande 7 april 2006 1 (4) Till Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

Rutin för hemrehabilitering

Rutin för hemrehabilitering 1(5) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2008-01 Gäller från och med: 2008-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Anette Björk, Enhetschef

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad Projektplan Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende 071128 förstärkt läkartillgång i ordinärt boende.doc Upprättad Ansvarig: Projektledare Bertil Siöström Förvaltning: Malmö stad, Kirsebergs stadsdelsförvaltning

Läs mer

Information om hjälp i hemmet, äldreboende och anhörigstöd

Information om hjälp i hemmet, äldreboende och anhörigstöd Information om hjälp i hemmet, äldreboende och anhörigstöd DALS-EDS KOMMUN Socialförvaltningen Biståndsenheten Vem kan ansöka om hjälp? Enligt Socialtjänstlagen har man rätt till bistånd om man inte själv

Läs mer

Trygg i Tyresö - Den sammanhållna vården i hemmet

Trygg i Tyresö - Den sammanhållna vården i hemmet Trygg i Tyresö - Den sammanhållna vården i hemmet Ett samarbete för att underlätta återgång till eget boende för äldre med omfattande behov av omsorgs- och vårdinsatser. Marita Sjögren Trude Ahlgren Projektadministratör

Läs mer

KORTTIDSBOENDET KÄLLBACKEN SOM STÖD FÖR KVARBOENDE I EGET HEM I ÄLVSBYNS KOMMUN. Utvärdering hösten 2007. Katrine Christensen Ingegerd Skoglind-Öhman

KORTTIDSBOENDET KÄLLBACKEN SOM STÖD FÖR KVARBOENDE I EGET HEM I ÄLVSBYNS KOMMUN. Utvärdering hösten 2007. Katrine Christensen Ingegerd Skoglind-Öhman KORTTIDSBOENDET KÄLLBACKEN SOM STÖD FÖR KVARBOENDE I EGET HEM I ÄLVSBYNS KOMMUN Utvärdering hösten 2007 Katrine Christensen Ingegerd Skoglind-Öhman Socialnämnden 2008-06-11 Inledning Politikerna i Älvsbyn

Läs mer

Insatser enligt Socialtjänstlagen

Insatser enligt Socialtjänstlagen SOCIAL- OCH OMSORGSKONTORET Myndigheten för personer med funktionsnedsättning Insatser enligt Socialtjänstlagen - för personer med funktionsnedsättning under 65 år Vem vänder sig insatserna till?... 3

Läs mer

Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun. Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare

Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun. Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare 1 Samverkansrutiner: Sammanhållen vård och omsorg samt anhörigstöd vid demenssjukdom

Läs mer

Stöd för dig i teamet runt cancerpatienten. Om kontaktsjuksköterskan i cancervården, aktiva överlämningar, Min vårdplan och cancerrehabilitering.

Stöd för dig i teamet runt cancerpatienten. Om kontaktsjuksköterskan i cancervården, aktiva överlämningar, Min vårdplan och cancerrehabilitering. Stöd för dig i teamet runt cancerpatienten Om kontaktsjuksköterskan i cancervården, aktiva överlämningar, Min vårdplan och cancerrehabilitering. Tillsammas för en bättre cancervård Regionala cancercentrum

Läs mer

EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV EGENVÅRD

EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV EGENVÅRD EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Stöd från vården för dig som har fått en cancerdiagnos.

Stöd från vården för dig som har fått en cancerdiagnos. Stöd från vården för dig som har fått en cancerdiagnos. --Om kontaktsjuksköterskan i cancervården, aktiva överlämningar, Min vårdplan och cancerrehabilitering. Tillsammas för en bättre cancervård Regionala

Läs mer

Välkommen. till Storören, korttidsplats och rehabilitering. Uppdaterad 2011-04-08. Design och layout: Marie-Louise Bescher

Välkommen. till Storören, korttidsplats och rehabilitering. Uppdaterad 2011-04-08. Design och layout: Marie-Louise Bescher Välkommen till Storören, korttidsplats och rehabilitering Uppdaterad 2011-04-08 Design och layout: Marie-Louise Bescher I 2000-talets Karlskrona skall äldreomsorgen präglas av valfrihet. Alla skall kunna

Läs mer

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH 1(9) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Riktlinjer för specialiserad 1.0 Riktlinjer sjukvård i hemmet, SSIH Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Utfärdande enhet: Målgrupp:

Läs mer

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Kommittédirektiv Betalningsansvarslagen Dir. 2014:27 Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Sammanfattning En särskild utredare ska göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar

Läs mer

Kundval inom äldreboenden i Huddinge kommun, förslag till rutiner

Kundval inom äldreboenden i Huddinge kommun, förslag till rutiner SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN 2014-04-28 Rev. 2014-05-26 AN-2014/263.730 1 (5) HANDLÄGGARE Lars Axelsson 08-535 312 27 lars.axelsson@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Kundval inom äldreboenden i

Läs mer

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin för egenvård Gäller för Personal inom omsorgsförvaltningen Samverkan Plats i ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller från datum 2014-10-13

Läs mer

Så här fyller du i Genomförandeplanen ÄBIC

Så här fyller du i Genomförandeplanen ÄBIC INSTRUKTION Sid: 1 (7) Målgrupp Gällande utgåva nr. Datum Utförarenheten 3 2015-04-27 Förvaltare Ersätter utgåva nr. Datum Områdeschef område 3 (arbetsgrupp social dokumentation) 2 2014-12-02 Beslutande

Läs mer

Hemvård Mottagningssekreterare kontaktuppgiter. i Åstorps kommun

Hemvård Mottagningssekreterare kontaktuppgiter. i Åstorps kommun Hemvård Mottagningssekreterare kontaktuppgiter i Åstorps kommun Varje individ ska mötas med värdighet och respekt med utgångspunkt i att stärka den egna förmågan. Om Hemvård Många vill bo kvar hemma även

Läs mer

Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende

Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende Toftaängen Detta är Fyrklövern! På Fyrklövern finns 16 platser avsedda för korttidsvård såsom rehabilitering, växelvård

Läs mer

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD HÄLSO-, SJUKVÅRD & REHABILITERING HÄLSO- & SJUKVÅRD OCH REHAB I FALKENBERGS KOMMUN KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING Syftet med denna broschyr är att ge en översikt över kommunens hälso-

Läs mer

Hur underlättar vårdplaneringen kommunens omsorgsarbete?

Hur underlättar vårdplaneringen kommunens omsorgsarbete? Hur underlättar vårdplaneringen kommunens omsorgsarbete? Roger Olsson Vårdplaneringshandläggare Thomas Viktorsson Leg. Sjukgymnast 1 VÅRDPLANERINGSTEAM Biståndshandläggare Sjukgymnast Arbetsterapeut Sjuksköterska

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Bakgrund Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för alla patienter som bor permanent i särskilda boendeformer eller vistas tillfälligt

Läs mer

Externa stroketeamet. Rehabilitering i hemmet för personer med stroke i Västerås

Externa stroketeamet. Rehabilitering i hemmet för personer med stroke i Västerås Externa stroketeamet Rehabilitering i hemmet för personer med stroke i Västerås Nationella Riktlinjer för strokesjukvård, 2009 Rekommendationer enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer 2009; Hälso-

Läs mer

Riktlinje för bedömning av egenvård

Riktlinje för bedömning av egenvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-10-23 Riktlinje för bedömning av egenvård BAKGRUND Enligt SOSFS 2009:6 är det den behandlande yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården

Läs mer

Stöd och service för äldre I Torsås Kommun. vi informerar..

Stöd och service för äldre I Torsås Kommun. vi informerar.. Stöd och service för äldre I Torsås Kommun vi informerar.. Innehållsförteckning Sida Värdegrund 3 Stöd och service till äldre i Torsås kommun 3 Ansökan om insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) 3 Taxor

Läs mer

Palliativ vård uppdragsbeskrivning

Palliativ vård uppdragsbeskrivning 01054 1(5) TJÄNSTESKRIVELSE Regionkontoret Hälso- och sjukvård Datum Diarienummer 2014-04-01 HSS130096 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Palliativ vård uppdragsbeskrivning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen

Läs mer

Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal

Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal 1 ( 7) Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal Innehåll Sida Om dokumentation 2 Individuell planering 2 Därför är dokumentation viktigt 2 Vi kan ta del av dokumentationen 2 Förberedelser

Läs mer

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen Diarienummer: Mål, uppdrag och planer Bilaga 3 till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg Salutogen vardagsrehabilitering Bilaga 2 till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. 2012-10-26 Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Samverkansavtal mellan Kommunförbundet Norrbotten och landstinget i Norrbotten. 1 Bakgrund Från den 1 januari 2007 regleras

Läs mer

Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga

Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga sabet ix/eli Scanp Foto: n Omsé 1 Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga När jag bjuder in någon till ett

Läs mer

Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL

Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL Rehabilitering och habilitering i samverkan Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL 2015-06-05 Historik Överenskommelse om samverkan gällande hälsooch sjukvård i Uppsala

Läs mer

Lokalt Handlingsprogram för Palliativ vård i livets slut i Ulricehamn

Lokalt Handlingsprogram för Palliativ vård i livets slut i Ulricehamn Lokalt Handlingsprogram för Palliativ vård i livets slut i Ulricehamn De flesta människor i Sverige dör den långsamma döden där döendet är ett utdraget förlopp till följd av sjukdom eller ålder. Under

Läs mer

Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix

Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix Denna riktlinje är gemensamt framtagen av representanter från Region Halland och kommunerna

Läs mer

Hjälp och stöd i hemmet FÖR ÄLDRE OCH FÖR PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING

Hjälp och stöd i hemmet FÖR ÄLDRE OCH FÖR PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING Hjälp och stöd i hemmet FÖR ÄLDRE OCH FÖR PERSONER MED FUNKTIONSNEDSÄTTNING HJÄLP OCH STÖD I HEMMET Svedala kommun har enligt Socialtjänstlagen (SoL) ansvar för att personer som bor eller vistas i kommunen

Läs mer

Kriterierna gäller från 2012-01-01

Kriterierna gäller från 2012-01-01 Fastställt av Omsorgs- och utbildningsutskottet 2011-10-20 104 Kriterierna gäller från 2012-01-01 Följande kvalitetskriterier för hemtjänst i ordinärt boende i Östra Göinge kommun är antagna av kommunstyrelsens

Läs mer

Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län

Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i Dalarnas län särskild överenskommelse och anvisning kortversion av dokument med samma namn fastställt 120928 1 (7) Ansvarsfördelning Rehabilitering Patientbehov

Läs mer

Stöd & service. För dig som är äldre eller har en funktionsnedsättning

Stöd & service. För dig som är äldre eller har en funktionsnedsättning Stöd & service För dig som är äldre eller har en funktionsnedsättning 1 INNEHÅLL HEMTJÄNST HEMTJÄNST...3 Ansökan, beslut Eget val av utförare... 4 Kontaktperson Avgift DAGVERKSAMHET...5 Ansökan, beslut

Läs mer

KomUPP! En fördjupad uppföljning av KomHem

KomUPP! En fördjupad uppföljning av KomHem KomUPP! En fördjupad uppföljning av KomHem Ulf Grahnat Marie Ernsth Bravell 1 1 Mer information på vår webbplats: www.komhem.net 2 Bakgrund varför följa upp? Socialstyrelsen har identifierat områden som

Läs mer

Framtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen

Framtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen Framtidens hemsjukvård i Halland Slutrapport till Kommunberedningen 130313 Syfte Skapa en enhetlig och för patienten optimal och sammanhållen hemsjukvård. Modellen ska skapa förutsättningar för en resurseffektiv

Läs mer

Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni

Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni Bild 1. Presentation SVPL-teamet projekt 4 juni Vi kommer från Äldreomsorgen i Härryda kommun och jag heter Ann Bergström och arbetar som arbetsterapeut och jag heter Karina Gustafsson och arbetar som

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

Tidig identifiering av mest sjuka äldre

Tidig identifiering av mest sjuka äldre Malin E Pettersson Eva Thors Adolfsson 2013-02-28 Tidig identifiering av mest sjuka äldre Steg I Alla patienter som är 75 år och kommer till mottagningen eller per telefon kontaktar mottagningen bedöms

Läs mer

Samverkan inom kost och nutrition är inte aktuellt, var och en av kommunerna genomför sina projekt och Länssjukhuset har sitt projekt.

Samverkan inom kost och nutrition är inte aktuellt, var och en av kommunerna genomför sina projekt och Länssjukhuset har sitt projekt. Samverkan mellan landstinget och kommunerna i länet angående Socialstyrelsens stimulansmedel för 2007 när det gäller vården av äldre, 2007-08-24 Ledningen för Landstingets Primärvård bjöd in representanter

Läs mer

Vård i livets slutskede med stöd av Svenska Palliativregistret - riktlinje

Vård i livets slutskede med stöd av Svenska Palliativregistret - riktlinje Vård i livets slutskede med stöd av Svenska Palliativregistret - riktlinje Bakgrund Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull

Läs mer

Eksjö kommuns HEMTJÄNST. Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet

Eksjö kommuns HEMTJÄNST. Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet Eksjö kommuns HEMTJÄNST Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet Det trygga alternativet Vi lovar att du ska känna dig trygg med ditt val av Eksjö kommuns hemtjänst

Läs mer

Trygg Hemma. Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse

Trygg Hemma. Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse Trygg Hemma Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse Trygg Hemma teamet Teamet ska ge dig förutsättningar att så långt det är möjligt få komma tillbaka till din invanda

Läs mer

Välkommen till äldreomsorgen i Karlskrona kommun

Välkommen till äldreomsorgen i Karlskrona kommun Välkommen till äldreomsorgen i Karlskrona kommun 1 Denna broschyr har arbetats fram av Birgitta Håkansson, Margareta Olsson, Eleonore Steenari och Ewa Axén Gustavsson, Äldreförvaltningen våren 2004 Layout,

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE. Slutrapport för förbättringsarbete

PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE. Slutrapport för förbättringsarbete PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Slutrapport för förbättringsarbete Sammanhållen vård och omsorg Härjedalen 2013-10-01 Bakgrund/problembeskrivning

Läs mer

stöd och hjälp i det egna boendet.

stöd och hjälp i det egna boendet. Hemtjänst Trygghetslarm Dagverksamhet Anhörigstöd/Växelvård Korttidsplats Övriga insatser stöd och hjälp i det egna boendet. Välkommen! Vi Vill ge äldre i Åtvidaberg förutsättningar att leva under goda

Läs mer

Hemvård i Åstorp kommun

Hemvård i Åstorp kommun För mer information kontakta: Kommunens biståndshandläggare tel: 042-643 29 / 042-641 35 Hemvården i Åstorp: Samordnare tel: 042-642 43 Områdeschef tel: 042-643 27 Hemvården Kvidinge: Samordnare tel: 0435-201

Läs mer

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Riktlinje med rutiner Utgåva nr 1 sida 1 av 5 Dokumentets namn Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Utfärdare/handläggare

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsenheten

Hälso- och sjukvårdsenheten Hälso- och sjukvårdsenheten Före hemsjukvårdsövertagandet: 60 personer, främst sjuksköterskor och arbetsterapeuter Ansvar för hälso- och sjukvård och hjälpmedel i särskilt boende Efter övertagandet av

Läs mer

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Blekingerutin för samverkan i samband med möjlighet till egenvård. Socialstyrelsen gav 2009 ut en föreskrift om bedömningen av om en hälso- och

Läs mer

HEMTJÄNST VÅRD OCH OMSORG

HEMTJÄNST VÅRD OCH OMSORG HEMTJÄNST VÅRD OCH OMSORG Information om Hemtjänst! Verksamheten utgår från att kommunmedborgaren ska erbjudas möjlighet till en fungerande vardag. Verksamheten vänder sig till äldre samt personer med

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

Anslutna till specialiserad palliativ vård

Anslutna till specialiserad palliativ vård PM namn: Vård i livets slut. Hemsjukvård, primärvård i Blekinge Ägare Landstinget, Kommunerna Förvaltningschef: Anders Rehnholm Förvaltning: Primärvårdsförvaltningen, Äldreförvaltningarna Godkänt datum:

Läs mer

Äldre personer med missbruk

Äldre personer med missbruk Äldre personer med missbruk Rutiner för samverkan Ledningsgruppen för social-och fritidsförvaltningen 2014-09-22 Ledningsgruppen för omsorgsförvaltningen 2014-04-10 Innehåll 1 Uppdraget 5 1.1 Mål med

Läs mer