SMITTSPRIDNINGS- PREVENTION

Transkript

1 Hälsa och samhälle SMITTSPRIDNINGS- PREVENTION EN LITTERATURÖVERSIKT OM FAKTORER SOM PÅVERKAR FÖLJSAMHETEN AV HANDHYGIEN HOS SJUKVÅRDSPERSONAL SOFI CAPPELIN SOFIA TYRÉN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SMITTSPRIDNINGS- PREVENTION EN LITTERATURÖVERSIKT OM FAKTORER SOM PÅVERKAR FÖLJSAMHETEN AV HANDHYGIEN HOS SJUKVÅRDSPERSONAL SOFI CAPPELIN SOFIA TYRÉN Cappelin, S & Tyrén, S. Smittspridningsprevention. En litteraturöversikt om faktorer som påverkar följsamheten av handhygien hos sjukvårdspersonal. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Bakgrund: I Sverige drabbas varje år ett stort antal människor av vårdrelaterade infektioner när de vårdas på sjukhus. Våren 2010 blev ca 10% av de patienter som varit inneliggande på somatiska avdelningar runt om i Sverige smittade, vilket medförde förlängd vårdtid och ökad kostnad för samhället. Även om tillämpning av hygienrutiner sker för att förhindra smittspridning av vårdrelaterade infektioner varierar följsamheten av handhygien mellan yrkesgrupperna. Syfte: Att undersöka faktorer som påverkar sjukvårdspersonals följsamhet av handhygien, som ett led för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Sjukvårdspersonal definieras i den här litteraturöversikten som sjuksköterskor och läkare. Metod: En litteraturöversikt som innefattar en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar med antingen kvalitativ och kvantitativ metod. Resultat: Arbetsplatsen, attityder, barriärer samt kunskap och intervention är påverkande faktorer för tillämpning av handhygien. Slutsats: Det är inte tillräckligt att enbart ett fåtal av sjukvårdspersonalen tillämpar handhygien utan det måste ske i större utsträckning. Alla måste arbeta mot ett gemensamt mål för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Nyckelord: följsamhet, handhygien, läkare, sjuksköterskor, vårdrelaterade infektioner.

3 PREVENTION OF INFECTIOUS DISEASE TRANSMISSION A LITERATURE REVIEW REGARDING FACTORS THAT AFFECT COMPLIANCE ON HAND HYGIENE AMONG HEALTH CARE PERSONNEL SOFI CAPPELIN SOFIA TYRÉN Cappelin, S & Tyrén, S. Prevention of infectious disease transmission. A literature review regarding factors that affect compliance on hand hygiene, Degree project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Background: In Sweden, a large number of people suffer every year from nosocomial infections when they are hospitalized. During spring 2010, approximately 10% of the patients hospitalized in somatic units in Sweden were infected. This lead to prolonged hospitalization and an increased cost for the community. Although hand hygiene recommendations are put into practice to prevent the spread of nosocomial infections, the compliance varies greatly between professions. Purpose: To investigate factors that affect health care personnel s compliance of hand hygiene, as a part of preventive spread of nosocomial infections. Health care personnel is in this literature review defined as nurses and physicians. Method: A literature review that summarizes a compilation of ten articles on either qualitative or quantitative research. Results: Attitudes, barriers, knowledge and intervention and also place of work are factors that affect the compliance of hand hygiene. Conclusion: It is not sufficient that only a small number of the health care personnel put hand hygiene recommendations into practice. It must be done in a larger context and everyone must aim towards a common goal, which is to prevent the spreading of nosocomial infections. Keys words: compliance, hand hygiene, nosocomial infections, nurses, physicians.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 Smittvägar för vårdrelaterade infektioner... 6 Kontaktsmitta... 6 Droppsmitta... 6 Luftburen smitta... 6 Skyddsåtgärder... 7 Personalhygien... 7 Handhygien... 7 Infektionsregistrering... 7 Nationellt... 8 Lagar och föreskrifter... 8 Kartläggning av vårdhygien... 8 Hygiensjuksköterskor... 9 Internationellt... 9 Problemlösning... 9 Följsamhet i praktiken SYFTE Definitioner METOD Precisera problemet för utvärdering Precisera studiens inklusion- och exklusionskriterier Formulera en plan för litteratursökning Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna PubMed CINAHL Google scholar Tolka bevis från de individuella studierna Protokoll för kvalitetsbedömning Sammanställ bevisen RESULTAT Arbetsplatsen Attityder Gruppdynamik Riktlinjer Barriärer Kunskap och intervention Kunskap Intervention DISKUSSION Metoddiskussion Syfte Databassökning... 19

5 Inklusions- och exklusionskriterier Val av artiklar Kvalitetsbedömning Analys Resultatdiskussion Arbetsplatsen Attityder Gruppdynamik Riktlinjer Barriärer Kunskap och intervention Kunskap Intervention SLUTSATS REFERENSER BILAGOR Bilaga Bilaga Bilaga

6 INLEDNING I Sverige drabbas varje år ett stort antal människor av vårdrelaterade infektioner då de vårdas på sjukhus. Våren 2010 drabbades ca patienter som varit inneliggande på somatiska avdelningar runt om i Sverige, vilket utgjorde ca 10% av besökarna. Under samma period insjuknade ca 700 patienter på SUS Malmö, vilket motsvarar ca 10% av besöken. De vanligaste vårdrelaterade infektionerna är urinvägsinfektion, lunginflammation samt hud- och sårinfektioner (Hasselqvist, 2010; Sveriges kommuner och landsting, 2010). Det har visat sig att vårdrelaterade infektioner förlänger vårdtiden med flera dygn och gör att kostnaderna för samhället blir högre. Många patienter måste vidare till korttidsboenden efter sin sjukhusvistelse vilket även höjer kostnaderna för den kommunala vården (Lundholm, 2006). BAKGRUND Under Krimkriget på 1850-talet kämpade den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale ( ) för att förbättra de miserabla förhållandena som rådde bland de sårade soldaterna. Genom att upprusta sjukhussalarna och förbättra soldaternas hygien lyckades Nightingale sänka mortaliteten bland de sårade soldaterna från 42 % till 2 % bara efter en månads arbete. Hennes insats inom krigssjukvården har gjort att hon än idag anses vara en av de personer som betytt mest för utvecklingen av sjukhushygien. Hennes kamp kan idag likna den kamp som förs mot multiresistenta bakterier och vårdrelaterade infektioner (Ericson & Ericson, 2009). Smittvägar för vårdrelaterade infektioner Infektioner på en vårdavdelning kan spridas på ett flertal sätt, t ex genom kroppskontakt, droppar, luften, blod och livsmedel. Kontaktsmitta Direkt smitta överförs vid fysisk kontakt mellan en frisk person och en smittbärare och kan ge t ex hudinfektioner och herpes. Indirekt smitta sker från person till person via ett mellanled, t ex kontaminerade händer och föremål. Multiresistenta bakterier sprids genom denna smittväg (Vårdhandboken, 2010a). Droppsmitta Sker via luften genom droppar från hosta, nysningar, kräkningar eller diarréer. Denna typ av smittväg kan vara antingen direkt och indirekt. Luftvägsinfektioner är en direkt smitta när droppar når ögon eller slemhinnor. Virus som calici och rota sprids däremot genom indirekt smittspridning där droppar hamnat på ett föremål som sedan förs vidare till patienten (Vårdhandboken, 2010a). Luftburen smitta Sprids i form av dammpartiklar från bakteriebärande hudflagor. Vid såromläggning och sängbäddning kan dessa partiklar virvla runt i luften och inhaleras av t ex en medpatient eller hamna i dennes öppna sår. Om de bakteriebärande hudflagorna bär på MRSA (Methicillinresistenta Staphylococcus 6

7 aureus) kan det här ge upphov till en sårinfektion och kan patienten utveckla en MRSA-infektion (Vårdhandboken, 2010a). Skyddsåtgärder De ovanstående smittvägarna kan undvikas genom goda hygienrutiner. Detta innebär att handskar ska används vid kontakt med kroppsvätskor och sårsekret, att plastförkläden ska bäras vid patientkontakt samt att handdesinfektion görs före rent och efter orent arbete (Ericsson & Ericsson, 2009). Personalhygien All sjukvårdspersonal ska vid undersökning, vård och behandling bära kortärmade arbetskläder, t ex skjorta eller klänning. Kläderna får bara användas på arbetsplatsen. De bör bytas efter avslutat arbetspass och när de är synligt smutsiga. Om huvudduk används ska även den tvättas dagligen. Långt hår och skägg ska vara uppfäst under arbetspasset. Ringar, armband, långa örhängen och klocka samlar bakterier samt försvårar god handhygien och ska därför inte användas inom hälso- och sjukvården (Vårdhandboken, 2010b). Naglar ska vara utan nagellack och kortklippta. Detta minskar bakterietillväxt under naglarna och underlättar handdesinfektion (Ericson & Ericson, 2009). Handhygien Engångshandskar är patientbundna och ska tas av direkt efter avslutat patientarbete. De ska även bytas mellan olika arbetsmoment. När handhygien utförs ska minst 2 ml desinfektionsmedel användas. Medlet ska gnidas in över hela händerna, d v s på fingertopparna, mellan fingrarna och i tumgreppet. Avslutningsvis gnids även underarmarna in med desinfektionsmedel. Händerna ska lufttorkas innan arbetsmoment påbörjas. Desinfektion av händerna ska ske både före och efter användning av handskar. Om händerna är synligt smutsiga ska de tvättas med vatten och flytande tvål innan handdesinfektion används. Det är viktigt att händerna är torra innan alkoholbaserat handdesinfektionsmedlet används (Vårdhandboken, 2010c). Om händerna fortfarande är fuktiga späds desinfektionsmedlet ut och försämrar effekten. Borstning och skrubbning av hudytan gör att den egna bakteriefloran framträder och bör därför inte utföras (Ericson & Ericson, 2009). För att i hög grad reducera hudens tillfälliga mikroorganismer bör alkoholbaserat desinfektionsmedel användas eftersom det anses vara mer effektivt än tvåltvätt. Enbart användning av alkoholbaserat handdesinfektionsmedel brukar i normala fall reducera mängden bakterier i samma utsträckning som tvåltvätt med efterföljande handdesinfektion. Virus som calici och rota samt bakterier som Clostridium difficile är däremot särskilt motståndskraftiga mot desinfektionsmedel. Vid förekomst av dessa virus och bakterier bör handtvätt ske i kombination med handdesinfektion (a a). Infektionsregistrering På varje vårdavdelning bör det finnas ett övervakningssystem som behandlar incidensen av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Det har visat sig att den här typen av övervakning minskar infektionskomplikationer p g a bättre följsamhet vid hygienrutiner, antibiotikaanvändning, kirurgiska ingrepp och postoperativ vård (Ericson & Ericson, 2009). 7

8 Nationellt Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska finns tre huvudsakliga områden att arbeta utifrån. Dessa områden innefattar dels omvårdnadens teori och praktik men även utveckling, utbildning och forskning samt ledarskap. Inom området omvårdnadens teori och praktik ska sjuksköterskan ha en förmåga att arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner (Socialstyrelsen, 2005). Lagar och föreskrifter Både sjuksköterskor och läkare har enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2c ) följande skyldighet: Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Lag (1998:1660). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m m (SOSFS 2007:19, 2 ) ska följande tillämpas: Hälso- och sjukvårdspersonalen ska vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner. / / Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar / / Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material. Kartläggning av vårdhygien I den nuvarande Hälso- och sjukvårdslagen gjordes 2006 ett tillägg som behandlar de skyldigheter vårdgivaren har att upprätthålla god hygienisk standard i både vård och behandling. Tillägget i lagen bidrog till att Socialstyrelsen samma år gjorde en riksomfattande verksamhetstillsyn gällande vårdhygien. Sammanlagt deltog 82 stycken vårdenheter inom t ex intensivvård, infektionsvård, internmedicin, kirurgi och ortopedi. Den huvudsakliga tanken var att uppmärksamma brister och eventuella behov av förbättring gällande vårdhygien i Sveriges regioner och landsting. Områden som berördes var bl a hygienrutiner, kompetensutveckling, tillgång till expertis inom vårdhygien, uppföljning och egenkontroll. Observationer utfördes av arbetsklädsel, tillgång till handdesinfektion och förekomst av information till personal och patienter med syfte att förebygga smittspridning (Socialstyrelsen, 2007). Efter Socialstyrelsens granskning framkom det att det fanns behov av förbättring och utveckling inom tillämpning av basala hygienrutiner, egenkontroll och uppföljning samt utbildning och kompetensutveckling. Inom sistnämnda området uppgavs det att merparten av de undersökta verksamheterna hade tillgång till expertis i form av hygiensjuksköterskor och hygienläkare. I den slutna vården fanns hygienombud som utgjorde en länk mellan enheten och vårdhygienisk expertis. Överlag var läkarna den yrkesgrupp som hade sämst tillgång till fortbildning inom vårdhygien. Undersökningen visade att det finns ett stort engagemang och intresse för vårdhygien vilket ger goda förutsättningar att utveckla och förbättra vårdhygieniska rutiner. Enligt Socialstyrelsen är det av stor betydelse att vårdgivare säkerställer att både introduktion och fortlöpande 8

9 utbildning inom vårdhygien ges till medarbetare. Det förutsätts således att vårdgivarna utför de åtgärder som behövs för att åstadkomma god hygienisk standard (a a). Hygiensjuksköterskor På 1960-talet gjorde den snabba spridningen av Staphylococcus aureus, den s k sjukhussjukan, att det fanns ett stort behov av förbättrad hygien inom vården. Det här gällde inte bara på svenska sjukhus utan på sjukhus över hela världen. Med hjälp av förbättrade hygienrutiner kom verksamheten allteftersom tillrätta med den ökande smittspridningen (Smittskyddsinstitutet, 2008). I Sverige finns ca 100 stycken hygiensjuksköterskor som tillsammans med ca 30 stycken hygienläkare ansvarar för rutiner rörande vårdrelaterande infektioner och hur minskning av uppkomst och spridning ska ske. Hygiensjuksköterskans huvudsakliga uppgift är att samordna vårdhygieniska frågor och rekommendationer. Hon eller han fungerar även som en länk mellan forskare på Smittskyddsinstitutet och de som arbetar med vårdhygien i praktiken, vilket gör att nya rön snabbt kan omsättas i praktiken. Hygiensjuksköterskan arbetar även med att sprida kunskap om vanliga smittsamma sjukdomar, skapa rutiner inom sjukvården för ingrepp, undervisa och rådgiva samt delta i utvecklingsprojekt och utredningar för att utforska och förnya hygienrutiner (a a). Internationellt Den globala förekomsten av vårdrelaterade infektioner är svår att uppskatta eftersom det fortfarande finns flertalet länder som saknar infektionsregistrering för denna typ av infektioner. Många länder som tillämpar registrering saknar dock enhetliga kriterier för att kunna diagnostisera vårdrelaterade infektioner (WHO, 2009a). I Europa insjuknar mer än 4 miljoner patienter av vårdrelaterade infektioner varje år. Detta medför totalt ungefär 16 miljoner extra vårddygn, dödsfall samt ger ökade kostnader på ungefär 7 miljarder euro varje år. I USA 2002 infekterades 1,7 miljoner patienter och av dessa ledde fall till döden. Dessvärre förekommer ingen exakt data om de kostnader som dessa infektioner för med sig för låg- och mellaninkomstländer (WHO, 2009a). WHO:s riktlinjer för handhygien inom hälso- och sjukvården tillhandahåller all sjukvårdpersonal en grundlig översikt av evidensbaserad handhygien samt specifika riktlinjer. Dessa riktlinjer har som syfte att förbättra rutiner och minska överföring av mikroorganismer till patienter och vårdpersonal (WHO, 2009b). Problemlösning 2005 startade WHO projektet Clean care is safer care som ett led i arbetet för att minska förekomst av vårdrelaterade infektioner. Avsikten var att på en global nivå förespråka säkra handhygienrutiner på alla nivåer av hälso- och sjukvård. Det här skulle utgöra ett första steg mot högre standard gällande smittspridning och patientsäkerhet. Handhygien är ansedd som en av enklaste handlingarna för att reducera vårdrelaterade infektioner och öka patientsäkerheten (WHO, 2010a) utvecklades projektet vidare med den årliga kampanjen Save lives: clean your hands. Genom att återinföra synsättet My 5 moments for hand hygiene skyddas patienten, sjukhusvårdspersonal och sjukhusmiljöer mot skadliga 9

10 bakterier och därmed vårdrelaterade infektioner (a a). WHO:s roll är att uppmuntra till engagemang och handlande för att upprätthålla detta globala projekt. Den huvudsakliga tanken med kampanjen är att få all sjukvårdspersonal att rengöra sina händer vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Save lives: clean your hands innefattar en årlig dag som globalt fokuserar på vikten av att förbättra handhygienen inom sjukvården med WHO:s hjälp (WHO, 2010b). För att försöka förstå och utvärdera den globala belastningen som vårdrelaterade infektioner medför gjorde WHO 2009 en systematisk granskning av studier från år 1995 till 2008 för att identifiera den globala omfattningen. Granskningen kom bl a fram till att utvecklingsländer har en högre andel vårdrelaterade infektioner jämfört med industrialiserade länder. I utvecklingsländer är det mest förekommande att patienter drabbas av en infektion efter ett kirurgiskt ingrepp. Uppskattningsvis smittas mellan 1-25 personer per 100 kirurgiska ingrepp jämfört med 2-3 personer i industrialiserade länder (WHO, 2009a). Följsamhet i praktiken Vetenskaplig forskning gällande handhygien men även vårdrelaterade infektioner är ett välutforskat område. Det är främst följsamheten av handhygien som undersökts och merparten av forskningen kommer fram till att den är bristfällig. Det finns även skillnader i följsamhet av handhygien mellan de olika yrkesgrupperna som utför sitt dagliga arbete på sjukhus. I en studie av Randle et al (2010) var följsamheten av handhygien hos sjuksköterskor 75% och hos läkare 47%. Den totala följsamheten när resterande undersökta yrkesgrupper inkluderades var 67,8%. En studie av Hussein et al (2007) visade på liknande skillnader i följsamhet, 57% hos sjuksköterskor och 46% hos läkare. Den totala följsamheten när resterande yrkesgrupper inkluderades var 54%. Ytterligare forskning styrker resultatet om att sjuksköterskor i regel har en bättre följsamhet när det kommer till handhygien jämfört med övriga yrkesgrupper. I Creedons (2006) studie var följsamheten av handtvätt hos sjuksköterskor 56% och hos läkare 31%. Den totala följsamheten när övrig undersökt personal inkluderades var 51%. Creedon (a a) menar att även om det finns evidensbaserade riktlinjer som sjukvårdspersonal ska tillämpa så är den internationella följsamheten av handhygien låg. Tillgänglig forskning har tenderat att undersöka följsamheten av handhygien men inte de faktorer som ligger bakom den låga följsamheten. SYFTE Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka faktorer som påverkar sjukvårdpersonals 1 följsamhet av handhygien, som ett led för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner. Definitioner Följsamhet (eng. compliance) när korrekt handhygien utförs vid varje lämpligt tillfälle anses god följsamhet föreligga (Ericson & Ericson, 2009). 1 sjuksköterskor och läkare 10

11 METOD Tillvägagångssättet som använts för att metodiskt försöka finna och bedöma vetenskaplig litteratur innefattar Goodmans (Willman et al, 2006) följande sju steg: 1. Precisera problemet för utvärdering 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevis från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet I denna litteraturöversikt valdes dock sex av ovanstående sju steg att inkluderas. Precisera problemet för utvärdering Litteraturöversiktens syfte växte fram eftersom det under verksamhetsförlagd utbildning och utformningen av projektplanen framkommit att följsamheten av handhygien varierar mellan men även inom olika yrkesgrupper på sjukhus. I pilotsökningen som genomfördes under projektplanen bekräftades dessa observationer om handhygien. Ett intresse väcktes därför av att undersöka orsaken till den varierande följsamheten. Precisera översiktens inklusions- och exklusionskriterier De artiklar som inkluderats behövde uppfylla krav som abstract, publicerade från 2005 till 2010 samt publicerade på engelska. Studier från Europa, Nordamerika och Australien inkluderades. De inkluderade artiklarna fokuserade på sjukhusmiljöer. Vetenskapligt material från både kvalitativ och kvantitativ forskning ingick i litteratursökningen. Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturöversikten har kvalitetsgranskats och behövde då uppnå minst grad III. Artiklar som var reviews, hade låg kvalitet och otydligt vetenskaplig struktur exkluderades. Forskning som skett i Afrika, Asien och Sydamerika valdes att inte inkluderas. Formulera en plan för litteratursökningen Hänsyn har tagits till tidsåtgång, möjligheter att erhålla artiklar, kostnader och språkliga begränsningar. För att undersöka om det fanns relevanta artiklar utifrån syftet gjordes en pilotsökning under utformningen av projektplanen. Redan tidigt upptäcktes sökord som genererade ett stort antal potentiella artiklar. Sökning av artiklar gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och Google Scholar. Genom att granska studiers referenslistor påträffades även potentiella artiklar. Huvuddragen i sökningarna innefattar sjukhusmiljöer, sjuksköterskans och läkarens attityder, kunskap om handhygien samt följsamhet av riktlinjer gällande handhygien. I databasen PubMed skedde sökning med MeSH-termer och dessa termer hämtades huvudsakligen från Karolinska institutets MeSH-resurs (2010). Fritextsökning utfördes på PubMed, CINAHL (se tabell 1) och Google Scholar. 11

12 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna PubMed Följande MeSH-termer användes: attitude of health personnel, hygiene, infection control, nurses, attitude, cross infection och nurse s role. Även fritextsökning gjordes med följande sökord: hand hygiene, hospital, attitudes, nurses, qualitative research, cross infection, health care workers, perceptions och health personnel (se tabell 1). CINAHL Endast fritextsökning gjordes med följande sökord: hand hygiene recommendations, nosocomial infections, knowledge, attitudes, health personnel och nurses. Google scholar För att kunna finna artiklar från referenslistor användes det här sökverktyget där sökning skedde utifrån artikelns namn och författare. Tabell 1. Resultat från databassökning Databas PubMed Sökord alt. MeSHterm Attitude of health personnel (MeSH) AND Hygiene (MeSH) AND Infection control (MeSH) Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abs Lästa artiklar Inkluderade artiklar only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Nurses (MeSH) AND Infection control (MeSH) AND Attitude (MeSH) only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed PubMed Cross infection (MeSH) AND Nurses role (MeSH) Fritextsökning: attitudes and hand hygiene and healthcare workers only items with abstracts, English, published in the last 5 years only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Fritextsökning: Hand hygiene and hospital and attitude only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Fritextsökning: Nurses and hand hygiene only items with abstracts, English, published in the last 5 years

13 PubMed Fritextsökning: Hand hygiene and perceptions and health personnel only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Fritextsökning: Qualitative research and cross infection and nurses only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Fritextsökning: Qualitative research and cross infection and health personnel only items with abstracts, English, published in the last 5 years PubMed Fritextsökning: Qualitative research and hand hygiene only items with abstracts, English, published in the last 5 years CINAHL CINAHL Fritextsökning: hand hygiene recommendations and health personnel Fritextsökning: Nosocomial infections and nurses and attitudes published between , abstracts available, English published between , abstracts available, English CINAHL Fritextsökning: Nosocomial infections and hand hygiene and knowledge published between , abstracts available, English CINAHL Fritextsökning: Attitudes and hand hygiene and nurses published between , abstracts available, English Tolka bevis från de individuella studierna I enlighet med Willman et al (2006) har ett systematiskt tillvägagångssätt använts och kritisk granskning har gjorts vid värdering av potentiella artiklar. Två granskare har bearbetat artiklarna. Först skedde bearbetningen enskilt och därefter gemensamt och först då gjordes en sammanställning av artiklarnas resultat. Denna sammanställning redovisas i tabellform (se bilaga 1). Protokoll för kvalitetsbedömning För att kunna kvalitetsgranska potentiella artiklar har modifierat granskningsprotokoll från Willman et al (2006) använts som bearbetar kvalitativ 13

14 och kvantitativ metod var för sig. Protokollen innefattade ett visst antal poäng beroende på vilken typ av metod som använts. Varje delfråga som kunde besvaras tilldelades ett poäng och när alla frågor behandlats framkom en slutgiltig poängsumma som sedan räknades som till procent. Om procentsatsen hamnade på 60-69% uppnådde artikeln grad III, 70-79% motsvarade grad II och % räknades som grad I (se bilaga 2 och 3). Sammanställ bevisen Resultatutformningen är inspirerad av Axelsson (2008) och teman tas fram för att få struktur över det analyserade materialet. Genom att bearbeta resultaten framkom flera tänkbara teman som skulle kunna besvara syftet med den här litteraturöversikten. När upprepning av teman kunde ses i de olika artiklarnas resultat samt att de ansågs besvara syftet så drogs slutsatsen att dessa teman var betydelsefulla som faktorer som påverkar utförandet av handhygien. RESULTAT Totalt tio vetenskapliga artiklar har inkluderats varav två har använt sig av kvalitativ metod och resterande åtta av kvantitativ metod. En översikt av inkluderade artiklar redovisas i tabellform (se tabell 2). Resultatet redovisas under följande fyra huvudteman: arbetsplatsen, attityder, barriärer samt kunskap och intervention. Tabell 2. Översikt av inkluderade artiklar Författare, År, Typ av metod Land Kvantitativ Kvalitativ Kvalitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Eckmanns, T et al, 2006, Tyskland Erasmus, V et al, 2009, Holland Nicol, P W et al, 2009, Australien Pessoa-Silva, C L et al, 2005, Schweiz Quiros, D et al, 2007, USA Saint, S et al, 2009, Italien Sax, H et al, 2007, Schweiz Traore, O et al, 2007, Schweiz Trick, W E et al, 2007, USA Wisniewski, M F et al, 2007, USA Deltagare/Observationer 2808 st observationstillfällen totalt, där 2107 st var sjuksköterskor och läkare 65 st totalt, varav 64 st sjuksköterskor och läkare 46 st totalt, varav 44 st var sjuksköterskor och läkare 61 st sjuksköterskor och läkare 1359 totalt, varav 1231 st var sjuksköterskor och läkare 1812 st observationstillfällen där samtliga var sjuksköterskor och läkare 1042 st totalt, varav 897 st var sjuksköterskor och läkare 102 st totalt, varav 87 st var sjuksköterskor och läkare 6948 st observationstillfällen, där 6601 st var sjuksköterskor och läkare 4345 st totalt, varav 2794 st var sjuksköterskor och läkare Kvalitet Grad II 73% Grad II 78% Grad I 85% Grad III 69% Grad I 81% Grad III 67% Grad III 69% Grad II 73% Grad I 87% Grad II 75% 14

15 Arbetsplatsen Ett antal av de inkluderade artiklarna fann att faktorer som påverkade följsamheten av handhygien var själva arbetet i form av olika arbetsmoment och typ av avdelning (Nicol et al, 2009; Saint et al, 2007; Traore et al, 2007). Saint et al (2009) kom fram till att en s k avdelningseffekt var påtaglig vilket gjorde att en låg följsamhet hos en yrkesgrupp genererade att hela avdelningens följsamhet av handhygien var låg och tvärtom. Följsamheten varierade också utifrån vilken avdelning sjuksköterskan eller läkaren arbetade på. På den ögonklinik som undersöktes i studien var följsamheten av handhygien högst, vilket motsvarade 56,5% för sjuksköterskor och 66,1% för läkare. Lägst följsamhet rådde på akutavdelningen, 19,2% för sjuksköterskor och 7,7% för läkare. Enligt Traore et al (2007) påverkade även typ av arbetsmoment följsamheten av handhygien. Arbetsmoment där följsamheten var hög var före sårvård (70%) och före användning av sterilt material (78%). Låg följsamhet förekom däremot vid katetersättning (25%) och före patientkontakt (35%). Olika arbetsskift påverkade även tillämpning av handhygien. Morgonpass hade bättre följsamhet (41%) jämfört med eftermiddagspassen (31%). Nicol et al (2009) uppgav att det fanns en uppfattning om skilda tolkningar av riktlinjer gällande handhygien både inom och mellan avdelningar. Detta bidrog till att det inte fanns ett gemensamts synsätt på sjukhuset gällande vad som anses vara lämpliga metoder för handhygien. Ytterligare en faktor som påverkade sjuksköterskans och läkarens följsamhet var om handhygiensrutiner ansågs lätta eller svåra att tillämpa. Attityder Både positiva och negativa attityder påverkade sjuksköterskans eller läkarens följsamhet av handhygien vilket togs upp i ett antal av de inkluderade artiklarna (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Pessoa-Silva et al, 2005; Sax et al, 2008; Quiros et al, 2007). Erasmus et al (2009) uppgav att läkarna ville att deras tillämpning av handhygien skulle skydda patienten medan sjuksköterskor främst ville skydda sig själva. Både sjuksköterskor och läkare tyckte att ett gemensamt synsätt på hygienrutiner på sjukhuset var en fördel vid tillämpning av dessa rutiner. Känslan av att känna sig ren och fräsch efter en smutsig arbetsuppgift som t ex kontakt med kroppsvätskor samt att skydda sig själv mot vårdrelaterade infektioner utgjorde den främsta anledningen till att utföra handhygien. Sjuksköterskorna och läkarna nämnde att handhygien tillämpades när de kände att deras händer var smutsiga, innan lunch och efter avslutat arbetspass. Nicol et al (2009) kom fram till att sjuksköterskorna och läkarna utförde handhygien för att skydda sig själva mot överförbara infektioner. Det uppgavs dock att det fanns en nära relation mellan att skydda patienten och skydda sig själv. Vissa sjuksköterskor och läkare trodde inte att de kunde drabbas av vårdrelaterade infektioner. Sax et al (2007) fann att sjuksköterskor i större utsträckning än övriga yrkesgrupper ansåg att vårdrelaterade infektioner ledde till förlängd sjukhusvistelse och att hög följsamhet av handhygien kunde förhindra denna spridning. Enligt Pessoa-Silva et al (2005) uppgav de flesta sjuksköterskorna och 15

16 läkarna att de kunde förbättra sin egen följsamhet av handhygien. Flertalet uppgav även att det betraktades som värdefullt att utföra handhygien och särskilt vid direktkontakt med patienter fanns denna positiva attityd. Positiva attityder hos personal och chefer samt stark kontroll över sitt eget beteende var associerade med följsamhet av handhygien. Sax et al (2007) fann att läkarna ansåg att uppfattade förväntningar hos patienter rörande sjukvårdspersonalens tillämpning av handhygien var en viktig motivationsfaktor. En faktor som associerades med följsamhet av handhygien var att tillämpning av handhygien uppfattades som en icke-tidskrävande handling att utföra. Enligt Nicol et al (2009) var den starkaste influensen för att förbättra sin handhygien var personlig exponering för ett utbrott av en infektion på sjukhuset eller om de egna patienterna infekterats. Det var den känslomässiga inverkan som påverkade förbättringen av handhygien. En liknande effekt uppstod när sjuksköterskan och läkaren arbetade med patienter som ansågs vara särskilt sårbara, t ex på onkologen och inom pediatriken. Det framkom även att några av sjuksköterskorna och läkarna var mer konsekventa med hantering av vassa föremål än med handhygien eftersom resultatet av ett missöde med vassa föremål var omedelbart uppenbar. Ytterligare en influens som påverkade tillämpningen av handhygien var sociala influenser, särskilt från barndomen. Det här ansågs ha en stor inverkan på smittspridningspreventionen. De sjuksköterskor och läkare som under uppväxten tillämpat noggrann handtvätt visade även tendenser på att utföra handhygien i större utsträckning än resterande sjukvårdspersonal. Gruppdynamik Ett antal av de inkluderade artiklarna la tonvikten på hur sjuksköterskor och läkare blir påverkade av förebilder och arbetskollegor i sin tillämpning av handhygien (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Sax et al, 2007). Enligt Erasmus et al (2009) tog sjuksköterskor upp att dåliga förebilder som inte utförde handhygien påverkade även dem att inte tillämpa dessa föreskrifter. De efterliknade den erfarna personalens beteende vilket gjorde att om hög följsamhet av handhygien förekom blev även sjuksköterskans följsamhet hög och tvärtom. Läkarna, särskilt de äldre och erfarna, påverkade kulturen negativt genom att inte följa regler och riktlinjer. Det framkom även att sjuksköterskor och läkare tyckte det var svårt att påpeka för andra hur de uppfattade att dennes tillämpning av handhygien var. Nicol et al (2009) fann att förebilder i form av erfaren personal och grupptryck påverkade allmänt föreställningen om handhygien. För sjuksköterskor påverkades även denna föreställning av handledare och kamrater på arbetsplatsen. Enlig Sax et al (2007) rapporterade läkare i lägre utsträckning än sjuksköterskorna att de påverkades av påtryckning från chefer och kollegor gällande handhygien. Uppfattningen om god följsamhet hos kollegor samt förväntningar hos kollegor var en faktor som var associerad med följsamhet av handhygien hos både sjuksköterskor och läkare. Riktlinjer Quiros et al (2007) ville undersöka attityder gentemot generella och specifika riktlinjer gällande handhygien. För att kunna samla in data användes ett instrument som gav s k attitydspoäng utifrån svaren på olika frågor. Ju högre attitydspoäng desto bättre var inställning till riktlinjerna. Sjuksköterskor och läkare ansåg att följa riktlinjer för handhygien reducerade risken för vårdrelaterade infektioner. Sjuksköterskan hade en positiv inställning till generella 16

17 riktlinjer med ett medelvärde på 44,6 attitydspoäng av 60 möjliga poäng. Detta gällde dock inte specifika riktlinjer gällande handhygien där medel var 38,4 av 50 möjliga poäng. Läkarna hade lite lägre attitydspoäng jämfört med sjuksköterskan, vid generella riktlinjer var läkarnas medelpoäng 41,4 av 60 och vid de specifika riktlinjerna för handhygien låg medel på 37,8 poäng av 50 möjliga. Typ av avdelning men även antal aktiva vårdplatser korrelerade med attityder gentemot riktlinjer om handhygien. Attityden gentemot tillämpning av handhygien var sämre på stora sjukhus med sängplatser och bättre på barnintensiven jämfört med de andra intensivavdelningarna. Barriärer I de inkluderade artiklarna uppgavs ett flertal faktorer som påverkade följsamheten av handhygien negativt, t ex glömska, tidsbrist och hudirritation (Erasmus et al, 2009; Nicol et al, 2009; Pessoa-Silva et al, 2005; Wisniewski, 2007). Erasmus et al (2009) fann att akuta situationer, begränsad tillgänglighet av handhygiensmaterial, tidsbrist och glömska gjorde att tillämpning av handhygien skedde i mindre utsträckning. Läkarna nämnde att bristande evidensbaserad forskning beträffande handhygien utgjorde ett hinder för följsamheten. Även Nicol et al (2009) kom fram till att både sjuksköterskorna och läkarna ansåg att ett flertal faktorer på arbetsplatsen påverkade följsamheten av handhygien. Exempelvis kunde tidsbrist orsakad av hög arbetsbelastning i sin tur göra att adekvat handhygien inte utfördes. Detta kunde vara så djupt förankrad på avdelningen att det blivit en oskriven regel som kunde rättfärdiga ett bristfälligt beteende. Enligt Pessoa-Silva et al (2005) tyckte mer än hälften av sjuksköterskorna och läkarna att hudirritation, glömska och användning av handskar var huvudorsaker till att handhygien kunde uppfattas som en svår uppgift att utföra. Även Erasmus et al (2009) fann att hudirritation bland sjuksköterskor och läkare gjorde att tillämpning av handhygien skedde i mindre utsträckning. Det uppgavs att om mindre hudirriterande handdesinfektionsmedel skulle finnas tillgängligt så borde detta främja följsamheten av handhygien. Nicol et al (2009) kom fram till att ökad följsamhet uppstod vid synliga handdesinfektionsflaskor, synlig smuts, lukt, skyltar och affischer. Läkarna och sjuksköterskorna ansåg att en grundläggande förutsättning för en hög följsamhet av handhygien var att det fanns möjlighet till handtvätt, tillgång till handdesinfektionsmedel och att olika storlekar av handskar skulle finnas i eller utanför patientrummen Kunskap och intervention Merparten av de inkluderade artiklarna betonade vikten av kunskap som en faktor som påverkade följsamheten av handhygien. Kunskap kunde exempelvis vara grundläggande kännedom om handhygien. I ett antal artiklar genomfördes även interventioner för att undersöka hur följsamheten av handhygien påverkades. Intervention kunde vara i form av ökad tillgänglighet av material som främjar handhygien samt utbildning gällande hygienrutiner och vårdrelaterade infektioner (Eckmanns et al, 2006; Nicol et al, 2009; Sax et el, 2008; Traore et al, 2007; Trick et al, 2007; Wisniewski et al, 2007). 17

18 Kunskap Nicol et al (2009) kom fram till att allmän kunskap om handhygien var bra hos sjuksköterskorna och läkarna. Vid specifika tillfällen var kunskapen om handhygien begränsad och därmed en faktor som påverkade följsamheten av handhygien. Sjuksköterskorna och läkarna upplevde att upprepad träning var nödvändigt för både utformning och bibehållande av god handhygien. Sax et al (2007) fann att sjuksköterskorna var mer lyhörda för utbildning och kampanjer jämfört med läkarna. Tidigare utbildning och deltagande i handhygienskampanjer visade sig vara en faktor som var associerad med följsamhet av handhygien. Enligt Nicol et al (2009) ansåg sjuksköterskorna och läkarna att brist på relaterbar och övertygande evidensbaserad forskning resulterade i att det inte kunde gå att se sambandet mellan handhygien och smittspridning av vårdrelaterade infektioner. Många sjuksköterskor och läkare antydde att spridning av övertygande evidens om handhygiens effektivitet skulle påverka deras motivation att förbättra tillämpningen av handhygien. Intervention I Traore et al (2007) skedde en intervention i form av att olika typer av handdesinfektionsmedel placerades ut på avdelningen. Under den första perioden användes flytande handdesinfektion och i efterföljande period gel. När småflaskor i fickformat infördes ökade följsamheten från 35,3% till 50,6% hos deltagarna. I samtliga yrkesgrupper var följsamheten innan interventionen 32,1% och efter 41,2%. Även i Eckmanns et al (2006) utfördes en intervention som bestod av två observationsperioder. Blindning av deltagarna förekom vid första tillfället men inte vid det andra. Följsamheten av handdesinfektionsmedel för sjuksköterskor ökade från 30% vid blindning till 58% vid öppna observationer. För läkare ökade tillämpningen av handhygien från 25% till 47%. I Trick et al (2007) genomfördes en intervention som bestod av 45 minuters utbildning angående preventiv smittspridning, utdelning av handdesinfektionsflaskor i fickformat samt utdelning av faktablad om handhygien. Varje år sedan interventionens start år 2000 gjordes utbildningen om utifrån hur följsamheten såg ut och faktabladen nästföljande år fokuserade på de situationer där följsamheten var som lägst året innan. Det sattes även upp handdesinfektionsmedel på väggarna i anslutning till patientrummen. Efter interventionen ökade tillämpningen av handhygien beroende på vilken typ av arbetsmoment som utfördes. På sjukhus A ökade följsamheten av handhygien som mest efter patientkontakt, där det gick från 32 till 56 %. Följsamheten av handhygien efter vistelse i patienters rum ökade på alla tre sjukhus. Ökningen på sjukhus A gick från 0 till 40%, sjukhus B från 0 till 51% och sjukhus C från 5 till 38%. För att se hur följsamheten förändrades under en längre tidsperiod genomfördes i Wisniewski et al (2007) en intervention som skedde i tre olika perioder under fem år. Denna bestod av utbildning och ökad tillgänglighet av handdesinfektionsmedel, dels som väggfasta pumpar men även i fickformat. Utbildningen gick ut på att i den årliga och obligatoriska smittspridningsutbildningen införliva kunskap om handhygiens effektivitet och dess positiva inverkan på huden. Under studiens gång ökade antalet deltagare som föredrog handdesinfektionsmedel istället för tvåltvätt. För läkare ökade det från 18

19 4,3% i den första perioden till 51% i den tredje och sista. Sjuksköterskorna ökade i tillämpningen av handhygien från 14% till 34%. I den första observationsperioden var läkarna den yrkesgrupp som i lägst utsträckning ansåg att brist på tillämpning av handhygien bidrog till spridning av antibiotikaresistenta bakterier. I den sista observationsperioden kunde denna skillnad dock inte ses mellan yrkesgrupperna. DISKUSSION Metoddiskussion Litteraturöversikten har grundats på Goodmans sju steg (Willman et al, 2006) som på ett metodiskt sätt ska underlätta utforskandet och bedömningen av vetenskaplig litteratur. Eftersom dessa sju steg anses ge en tydlig struktur för både författare och läsare har denna metod använts. Enbart sex av de sju stegen inkluderades eftersom litteraturöversikten har begränsningar gällande tid och kunskap vilket gjorde det svårt att inkludera det slutgiltiga steget och därmed utforma rekommendationer. Därutöver är de inkluderade artiklarna inte är från Sverige vilket ytterligare motiverade exkludering av det sjunde steget. Syfte Eftersom det finns en stor mängd vetenskapligt material som beaktar handhygien och vårdrelaterade infektioner kändes det motiverat att genomföra en litteraturöversikt. Det hade dock varit av intresse att genomföra en empirisk studie om tidsramen varit större. Fördelen hade då varit att resultatet byggt på egna observationer istället för redan färdigställt material, vilket är fallet vid litteraturöversikter. Tanken från början var att enbart faktorer som påverkade sjuksköterskans följsamhet skulle utforskas. Eftersom det funna vetenskapliga materialet tog upp flertalet yrkesgrupper inom sjukvården gick inte detta att genomföra, varav läkare inkluderades i syftet. Enligt HSL (1982:763) ska utförandet av handhygien tillämpas av samtliga yrkesgrupper och inte bara sjuksköterskor, vilket gjorde att ändringen av syftet inte bör ses som en svaghet. Databassökning Den databas som användes i störst utsträckning var PubMed, eftersom den upplevdes mer lättanvänd. CINAHL användes i mindre utsträckning eftersom ett stort antal potentiella artiklar påträffades i den förstnämnda databasen. Fritextsökning gör att antalet irrelevanta träffar ökar och enbart denna typ av sökning skulle resultera i ett alltför stort sökresultat (Willman et al, 2006). Förstahandsvalet var att MeSH-termer skulle användas men svårigheter fanns i att finna lämpliga termer som matchade önskvärda sökord. Exempelvis gick handhygien inte att påträffa som MeSH-term, vilket gjorde att fritextsökningar gjordes istället. Dessa sökningar resulterade i flertalet användbara artiklar vilket gjorde att användandet av fritextsökning inte anses ha en negativ inverkan på det slutgiltiga resultatet. Eftersom både fritextsökning och MeSH-termer har använts kan detta ses som en fördel eftersom det resulterar dels i en stor bredd av relevant vetenskapligt material såväl som specifika sökningar. För att undvika 19

20 publiceringsbias är det viktigt att en kombination av olika sökord och databaser används för att kunna finna så mycket som möjligt av vetenskapligt material vid litteratursökning. Eftersom ovanstående tillvägagångssätt har tillämpats och är i enlighet med Willman et al (a a) borde publiceringsbias kunna uteslutas, vilket anses vara positivt. En begränsande faktor för att finna potentiella artiklar var när medlemskap på diverse hemsidor krävts. Detta kan ha bidragit till att viktig kunskap gått förlorad. Även artiklar som varit avgiftsbelagda har exkluderats och på detta sätt har ytterligare potentiella artiklar gått förlorade. Inklusions- och exklusionskriterier Endast artiklar som publicerats mellan valdes att inkluderas i litteraturöversikten eftersom tanken var att den allra senaste forskningen skulle granskas. Den relativt snäva tidsgränsen kan ha gjort att relevant vetenskapligt material från tio år tillbaka i tiden exkluderats. Eftersom sökresultatet med fem års tidsbegränsning visade på ett stort antal träffar valdes det att den tämligen snäva tidsgränsen skulle förbli ett inklusionskriterium. Enbart artiklar på engelska valdes att inkluderas eftersom ytterligare språkkunskaper är begränsade. Detta överensstämmer med Willman et al (2006) som betonar vikten av att behärska det språk de inkluderade artiklarna är skrivna på. Dessvärre gick det inte att finna några artiklar skrivna på svenska. I litteraturöversikten fanns en avsikt att inkludera artiklar från länder vars sjukvård går att relatera till svensk sjukvård. Därför valdes att inkludera vetenskapligt material från Europa, Nordamerika och Australien som var relevant utifrån litteraturöversiktens syfte. Det gick dessvärre inte att finna svensk forskning som besvarade litteraturöversiktens syfte. Däremot erhölls vetenskapligt material från Europa i hög utsträckning, t ex från Italien, Schweiz och Tyskland, vilket ses som positivt. Även om det finns betydande skillnader mellan exempelvis amerikansk och svensk sjukvård ansågs det ändå vara av intresse att inkludera artiklar från detta land. I enlighet med WHO (2009a) är vårdrelaterade sjukdomar inte bara ett utbrett problem i Europa utan i hela världen, t ex Nordamerika och Australien. Val av artiklar Totalt bearbetades 31 stycken vetenskapliga artiklar för att finna de som på ett bra sätt besvarade syftet gällande faktorer som påverkar följsamheten av handhygien. Eftersom en stor mängd material har bearbetats uppfattas det valda området som välgenomsökt, vilket anses vara en styrka i valet av artiklar. Av de 31 bearbetade artiklarna inkluderades tio stycken där åtta stycken använde sig av kvantitativ metod och två stycken av kvalitativ metod. När det gäller litteraturöversikter inom hälsoområden menar Axelsson (2008) att det kan vara önskvärt att studierna omfattar såväl kvantitativ som kvalitativ forskning. Om detta görs uppfattas det som positivt eftersom problemet då utforskas ur två infallsvinklar vilket ger en bättre möjlighet att förstå det undersökta fenomenet. Det hade varit av intresse att inkludera mer kvalitativ forskning för att få djupare bredd på det sammanställda resultatet. Enligt Axelsson (2008) inriktar sig kvalitativ forskningsmetod på att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen av en upplevelse, men dock inte förklara dess orsak. Tanken med litteraturöversiktens 20

21 syfte var just att undersöka faktorer som kan förklara varierad följsamhet av handhygien. Detta gjorde att det upplevdes som omotiverat att i alltför hög grad använda sig av kvalitativt forskningsmaterial i den här litteraturöversikten. Kvalitetsbedömning Enligt Willman et al (2006) ska granskningsprotokoll omarbetas så att de ska vara anpassade för den aktuella litteraturöversikten. Protokollet bör exempelvis granska urvalets storlek och använda instrument samt huvudfynd. Vid bedömning av vetenskapligt material har protokoll från Willman et al (a a) använts men modifierats i vissa avseenden (se bilaga 2 och 3). Det kvantitativa protokollet delades upp och bearbetade därmed enkäter och observationsstudier var för sig. Modifieringen resulterade i att tre protokoll använts, istället för de två granskningsprotokoll som Willman et al (a a) rekommenderar. Från det kvantitativa protokollet som berörde enkätstudier exkluderades blindning eftersom deltagarna till synes var medvetna om sitt deltagande. När det gällde observationsstudier togs bl a bortfall bort eftersom samtlig sjukvårdspersonal som arbetade på avdelningarna blev observerade. I enlighet med de rekommendationer som Willman et al (a a) uppger har borttagning av ovanstående bedömningspunkter skett eftersom de inte ansågs vara relevanta för det undersökta syftet. Genom att modifiera granskningsprotokollen kan därmed kvalitetsgraden på artiklarna påverkats eftersom för få eller för många bedömningspunkter exkluderats. Resultatet blir då att det antingen ställs för låga eller för höga krav på studierna. Det här kan även leda till att utvalt vetenskapligt material i själva verket är bättre än vad kvalitetsgranskningen resulterat i och tvärtom. Förhoppningsvis har det här inte skett i litteraturöversikten eftersom modifieringen av protokoll har gjorts i en sådan liten utsträckning som möjligt. Enligt Willman et al (2006) bör två parter som är oberoende av varandra granska det vetenskapliga materialet för att uppnå en så optimal granskning som möjligt. Sammanställning av sortering, granskning och kvalitetsbedömning bör därefter ske i tabellform. Ovanstående tillvägagångssätt har tillämpats i denna litteraturöversikt och resultatet har i detta fall sammanställts i en matris (se bilaga 1). Analys Färgkodningen och tematisering användes vid bearbetning av det vetenskapliga materialet för att på ett systematiskt sätt kunna sammanställa resultatet från de inkluderade artiklarna. Detta gjordes i enlighet med Axelssons (2008) tillvägagångssätt gällande hur data ska bearbetas och analyseras. Resultatet blev därmed överskådligt för författarna och gav förhoppningsvis läsarna samma upplevelse av struktur. Eftersom det vetenskapliga materialet är skrivet på engelska kan viktig information förlorats vid översättningen till svenska. Tolkning av materialet kan p g a språklig begränsning antingen leda till felaktiga slutsatser om resultatet eller att relevanta samband inte ses. Resultatdiskussion Syftet med litteraturöversikten var att undersöka faktorer som påverkar följsamhet av handhygien hos sjukvårdspersonal som i detta fall definieras som 21