Ansvarig: Jonas Falås, öl Barn- och ungdomskliniken Skapad/reviderad: Länssjukhuset i Kalmar Gäller t o m:

Transkript

1 Akuta metabola sjukdomar Misstänkt metabol kris Kliniska symptom Ospecifika: failure to thrive, slöhet, kräkningar, diarré, irritabilitet, hypotonus, tachypnoe, koma, kramper, svårigheter att hålla temperaturen, ofta svårkorrigerad acidos. Symptomen börjar vanligtvis när barnet börjar äta eller vid katabola tillstånd. Ett flertal av sjukdomarna ger ikterus och leverpåverkan. OBS sjukdomarna kan debutera efter nyföddhetsperioden då ofta utlöst av infektioner - svält. Tidigare oklara dödsfall hos syskon eller nära släktingar ökar misstanken. En del sjukdomar ger avvikande kroppslukt: MSUD luktar lönnsirap, isovaleriansyrauri och multipel acylcoa dehydrogenabrist (även kallad glutarsyrauri typ II) luktar svettiga fötter. Vanliga laboratoriefynd, obs återfinns ej hos alla Hypoglykemi, metabol acidos, hyperlaktatemi, hyperammonemi, ketonuri, förhöjda transaminaser, anemi, trobocytopeni, neutropeni. Utredning Rutinprover: CRP, Hb, LPK, trombocyter, CK, kreatinin, urea, urinstatus inklusive ketoner. Tag B-glukos, laktat, ßOH-smörsyra, syrabasstatus, elektrolyter, transaminaser. Använd helst bedside metod parallellt för snabb utvärdering av provsvar. B-ammoniak - OBS provtagningsinstruktion - tas på is, till lab omedelbart. Kontakta laboratoriet innan provet tas. Vid hypoglykemi tag även kortisol, GH (tillväxthormon) samt insulin, C peptid. För specifik metabol diagnostik Urin: Heparinplasma: PKU-prov: 2-5 ml fryses i slutet rör eller skicka direkt för analys av u-organiska syror, aminosyror, orotsyra. 3-5 ml heparinblod centrifugeras och plasma fryses eller skickas direkt, för analys av P-aminosyror, Karnitin, Dikarboxylsyror. Tag ett PKU-prov. Skriv Metabol utredning på remissen (används för diagnostik acylkarnitiner och sparas). Kontakta CMMS (centrum för medfödda metabola sjukdomar, för snabbt svar: Ulrika von Döbeln, telefon , Anna Nordenström, telefon , Laboratoriet telefon Om barnet dör Viktigt att få en diagnos med tanke på upprepningsrisk och ev framtida fosterdiagnostik. Tag urin och plasma och PKU-prov som ovan samt ett EDTA-blodprov (för DNA-analyser) samt

2 hudbiopsi för odling av fibroblaster. Hudbiopsin kan tas på överarmens insida i steril fysiologisk koksaltlösning. OBS! hudbiopsin får EJ frysas- cellerna dör. Kan tas postmortalt. Ring CMMS (centrum för medfödda metabola sjukdomar, innan provet skickas. Lever-, muskelbiopsi fryses i flytande kväve eller -70 grader för framtida enzymdiagnostik. Om dagtid diskutera först med metabolläkare. Behandling i avvaktan på specifik diagnos Starta omedelbart behandling vid misstanke om metabol sjukdom. Princip a) Förhindra tillförsel av prekursorer till ett eventuellt block i metabolismen. b) Häv katabolismen. c) Aktivera enzym genom tillförsel av kofaktorer. d) Eliminera toxiska metaboliter. Överväg sepsisbehandling. 1) Ingen proteintillförsel. Ge glukos iv mg glukos/kg/min motsvarar av glukos 100 mg/ml ca ml/kg/dygn. Målsättningen är att hålla B-glukos vid 6-7 mmol/l för att åstadkomma endogen insulinfrisättnig som blockerar katabolismen. Eventuellt kan insulininfusion ges iv med slow injector, ca 0,05 IE/kg/tim. CAVE hypoglykemi. Kontrollera B-glukos och laktat bedside och lab minst en gång per timme om insulin ges, annars glesare. 2) Korrigera metabol acidos med tribonat, viss försiktighet. 3) Ge kofaktorer: B12: 1 mg Behepan im x 1 per dygn B6: 50 mg Benadon x 2 iv. Biotin: 10 mg x 2 iv. Thiamin: 100 mg x 2 po. 4) Ge L- Karnitin 200 mg/kg/dygn kontinuerligt i slowinjector eller uppdelat på 4 doser. Fortsatt behandling anpassas efter laboratorieresultaten. Comatöst barn med verifierad metabol sjukdom måste omedelbart dialyseras med hemofiltration eller hemodialys. Ge sepsisbehandling. Om hyperammonemi (>200 µmol/l) och slöhet eller stånkig andning, ge natriumbensoat 250 mg/kg/d per os eller spätt i glukos i v. Överväg att ge arginin-hc1, 2 mmol/kg, 350 mg/kg, under 2 tim och därefter 2 mmol/kg/d eller 100 mg/kg 4 ggr per dygn i v eller po. Ge Carbaglu 200 mg/kg/d p o delat på 2-3 doser (tabletter á 200 mg). Fenylbutyrat mg/kg och dygn.

3 Om högt B-laktat och misstänkt defekt i mitokondriella andningskedjan ge dikloracetat. Först en testdos om 50 mg/kg i v under 30 min, fortsätt därefter med 50 mg/kg/d uppdelat på 3 doser (alt kontinuerlig i v infusion) samt blandad nutrition då stora glukosmängder höjer laktatnivån. Na-Dikloracetat, Natriumbensoat, L-Karnitin (Carnitor), arginin-hc1, Carbaglu och vitaminerna finns i lager på Scheele apoteket, tel Öppet dygnet runt (fråga efter metabollagret).

4 Prover vid misstänkt metabol sjukdom/kris Hypoglykemiutredning Rutinprover: B-Glukos, laktat, ßOH-smörsyra, syrabasstatus elektrolyter Urinprov CRP, CK, Kreatinin, Urea, ASAT, ALAT (elektrolyter om ej bedside) Hb, LPK, trombocyter B-Glukos, laktat ßOH-smörsyra Standardbikarbonat (om ej syrabas bedside) B-ammoniumjon - använd helst bedside metod för snabbutvärdering av provsvar. - urinstatus samt ketoner (bedside) - litiumheparin rör, LJUSGRÖN kork till kemlab - Edtarör, LILA kork till kemlab - Na-flouridrör, GRÅ kork, på isvatten till kemlab inom 30 min - Na-heparinrör MÖRKGRÖN kork till CMMS, CMMS remiss ( - Na-flourid rör, GRÅ kork till kemlab - Na-heparin rör, MÖRKGRÖN kork på isvatten, till lab inom 15 min, minst 2/3 fyllt man får ej ta av korken på röret, ring kemlab först! Vid hypoglykemi ta även: S-Kortison GH (tillväxthormon) C-peptid, Insulin - gel rör GUL kork till kemlab - gel rör GUL kork till kemlab För specifik metabol diagnostik: Urin Heparinplasma ml fryses i slutet rör eller skickas direkt till CMMS, CMMS-remiss - rör med MÖRKGRÖN kork 3-5 ml centrifugeras och plasma fryses eller skickas direkt till CMMS LP, CSF

5 Preparat för akuta metabola kristillstånd som finns tillgängliga dygnet runt på Apoteket Scheele, telefon: Substans Specialitet Styrka Förpackning Dosering Kobalamin, B12 Behepan 1 mg/ml amp 5 x 1 ml 1 mg x 1 Pyridoxin, B6 Benadon 50 mg/ml amp 5 x 2 ml 50 mg x 2 Biotin Biotine 5 mg/ml amp 6 x 1 ml 10 mg x 2 Tiamin, B1 Benerva 100 mg/ml amp 3 x 1 ml 100 mg x 2 Riboflavin, B2 Beflavine 5 mg/ml amp 6 x 2 ml mg x 2 Karnitin Carnitor 200 mg/ml 12 x 5 x 5 ml 50 mg/kg x 4 Na-Bensoat Natriumbensoat 100 mg/ml 2 x 100 ml 80 mg/kg x 4 Arginin-HCI Arginin 100 mg/ml 1 x 200 ml 100 mg/kg x 4 Natriumdikloracetat Natriumdikloracetat 100 mg/ml 2 x 50 ml 17 mg/kg x 3 Fenylbutyrat Ammonaps 60 mg/kg x 4 N-Carbamylglutamat Carbaglu 65 mg/kg x 3 Läkemedlen förvaras i en grå medicinlåda i läkemedelsrummet på avd 25. Lådan är märkt: Akuta metabola sjukdomar