Händelseanalys Telefoniavbrott

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Händelseanalys Telefoniavbrott"

Transkript

1 Händelseanalys Telefoniavbrott April 2014 Analysledare: Graciela Carlson och Marie Lundborg Ledningskansliet

2 SAMMANFATTNING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Dessa händelser har föranlett önskemålet att få förklaring vad som skett och lämpliga åtgärder för att minska de risker som uppstår när telekommunikationen inte längre fungerar. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. Under våren 2014 skapade förvaltningen i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen initierades för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IPtelefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. För en säkrare driftmiljö telefoni behöver VGRIT göra en översyn av telefoniplattformen. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 1 UPPDRAGSGIVARE Initiering Återföringsdatum 4 2 UPPDRAG Ärendenummer 4 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM 6 4 METODIK 6 5 BAKGRUND Telefoni VGR Riskanalys medieförsörjning 7 6 ANALYS Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Åtgärdsförslag 10 7 RISKBEDÖMNING 12 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER 12 9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER Åtgärder Återkoppling Uppföljning BILAGOR 14 3

4 1 UPPDRAGSGIVARE Ekonomichef 1.1 INITIERING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Lex Maria anmälan initierades efter att en av flera avvikelser förmedlades till chefläkare. Avvikelsen rapporterades och chefläkaren gjorde lex Maria anmälan AV ligger till grund för lex Maria anmälan påbörjades arbetet med internutredningen ÅTERFÖRINGSDATUM 2 UPPDRAG I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen kom inte i kontakt med narkosjourens telefon under förnatten. Blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterskan ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. 2.1 ÄRENDENUMMER Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem MedControl PRO (bilaga1). Verksamheterna har rapporterat till förvaltningens tjänsteman i beredskap (TiB-funktionen) 13 ärenden under denna period. Förvaltningens TiB-organisation 4

5 dokumenterar alla inträffade händelser i WIS som är ett nationellt webbaserat informationssystem som används inom regionens övriga TIB-funktioner. Syftet med systemet är dels att använda det internt som en loggbok men även att underlätta informationsdelning mellan aktörer under och efter en kris. När det gäller avvikelsehantering ansvarar TIB-funktionen för att fånga upp händelser som det bör rapporteras avvikelse på och anmäler till funktionsansvariga inom NU-sjukvården för fortsatt hantering. Den verksamheten som är berörd av en avvikelse uppmanas att göra en anmälan i Med Control. Ärendenummer från avvikelsesystemet Medcontrol PRO Antal dokumenterade ärenden av tjänsteman i beredskap (TiB) Januari AV AV AV AV AV Februari AV Mars Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott 0 April AV AV AV AV AV AV AV AV Maj AV AV AV AV AV AV Juni AV Juli Augusti Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott AV AV AV

6 Följande personer deltog i arbetsgruppen; 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM NAMN ROLL/FUNKTION ENHET Tommy Andersson Sektionschef Regionservice Torbjörn Berglund Projektledare IP telefoni Informationssystem (IS) Maria Bertilsson Enhetschef och TiB Informationssystem (IS) Peter Mattson OSSIT Telefoni IT arbetsplats/vgr IT Jimmy Bjelkengren Avdelningschef HPE/UVA Miriam Johansson Avdelningschef Akutmottagningen Gunilla Eriksson Avdelningschef Akutmottagningen Chefläkare Magnus Söderbergh kunde inte delta på mötet, han har delgivit sina kommentarer muntligt direkt till analysledarna. Anders Carlsson, leveransansvarig teleteknik bör ingå i arbetet. Han får ta del av analysen när den är klar. 4 METODIK Analysledare har samlat in fakta från följande dokument: Excelfil med dokumenterade avvikelser ur Medcontrol PRO (Bilaga 1) Dokumenterade TiB-ärenden Mötesanteckningar från styrgrupp telefoni och Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott (Bilaga2) Riskanalys Medieförsörjningssystem Beslutsunderlag Störning/avbrott i telefoni i NU-sjukvården Arbetsgruppen träffades vid ett tillfälle Orsaksanalys och åtgärdsförslag från respektive deltagare i analysgruppen skickades in till analysledare som sammanställt dessa i internutredningen. 6

7 5 BAKGRUND 5.1 TELEFONI VGR NU-sjukvårdens telefoni- och larmhantering levereras via VGR:s telefoniplattform samt larmapplikationen LAKS. Ett antal komponenter ingår för att säkerställa kommunikationen både internt och externt. Förbindelser Finns dubblerat i Skövde och Göteborg. Hanterar all in och utgående telefoni mellan växel och allmänna telenätet. Växel En dubblerad serverbaserad Ciscoväxel placerad i Skövde och Göteborg. Består av i praktiken av fem växlar en växel som styr trafiken och fyra med anknytningar. Hänvisningssystem till största delen dubblerad lösning. Hänvisningssystemet hanterar hänvisningar (semester, lunch mm) och scheman för att öppna och stänga anknytningar. Systemet är också telefonisternas verktyg för samtalshantering. LAKS System för utställning av akuta medicinska larm till decttelefoner, Övervakar kvittering och innehåller reservrutiner vid utebliven kvittering. Dectsystem System för bärbar telefoni. Hanterar både ta och meddelande. Består av dectbasar som ger täckning, dectbladar som kopplar basarna mot nätet och sk. Usermastrar som innehåller databas med alla dectanknytningar. Nätverk Telefonilösningen nyttjar nätverket för att kommunicera. I nätet tillämpas sk. QoS dvs. viss bandbredd är säkerställd för telefoni. Nätet ger också strömförsörjning till de fasta telefonerna sk. PoE. 5.2 RISKANALYS MEDIEFÖRSÖRJNING Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen denna var klar 26 juni. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Analysgruppen var en tvärprofessionell grupp med representanter från säkerhetsenheten och verksamhetsrepresentanter från förvaltningen samt två representanter från västfastigheter. I riskanalysen saknades representant från VGR-IT vilket var en brist. Analysgruppen identifierade risken att det inte går att nå viktiga funktioner/personer p.g.a. avbrott i telefoni. Åtgärdsförslaget var att skapa reservrutiner alternativt redundant system och att använda dessa. Uppdragsgivaren rekommenderade att förvaltningen tillsammans med Regionservice borde prioritera åtgärder för att få ett redundant system för telefoni och larm. Det är VGR-IT som ansvarar för telefoni inte regionservice. 7

8 6 ANALYS Februari 2014 skickade beredskapssamordnare inom Förvaltningen ett förslag till beslut till chefläkare som inte omhändertogs. Orsaken till det var att det saknades en ändamålsenlig organisation kring telefonin. Det fanns bland annat ingen med klart definierat ansvar för frågan. I förslaget beskrevs7 händelser med avbrott/störning avseende telefoni där TiB-funktionen kontaktats. Under våren 2014 rapporterades flera störningar i telefonin. Förvaltningen skapade i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen har initieras under våren av för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten HÄNDELSEFÖRLOPP Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem. Verksamheterna har rapporterat till TiB-funktionen 13 ärenden under denna period. Nedan beskrivs några av de rapporterade avvikelserna för att få en beskrivning av alla avvikelser se bilaga1. Av de genomgångna avvikelserna har det inneburit risk för allvarlig vårdskada vid flera tillfällen. I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Den 11 april kunde Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen inte komma i kontakt med narkosjourens telefon mellan klockan 21:00-24:00. Sjuksköterskan blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren men inte lyckats. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterska ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. 8

9 Måndagen den 9 juni var det åter igen störningar i NU-sjukvårdens telefoni. Under ca två timmar, mellan kl. 19 och 21, gick det inte att nå NU-sjukvårdens växel. Den 6 augusti hade hela VGR ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, natten till onsdagen i samband med ett planerat arbete. Avbrottet ska ha varat från kl 00:30 till 05:30. Under tiden fungerade inte telefoni och övrig IT-kommunikation, vilket också skapade störningar i journalsystemet Melior. Även sjukhusens larmnummer slogs ut. Som en konsekvens av avbrottet fick alla bärbara telefoner (DECT) startas om. 6.2 BAKOMLIGGANDE ORSAKER OMGIVNING OCH ORGANISATION Förvaltningen har brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Stor brist på kompetenta tekniker som finns tillgängliga under jourtid på VGR-IT. I nuläget är vårdpersonalen tekniker på jourtid för att klara de brister som blir. Hur ska teknikern få reda på så mycket som möjligt om felen så att vårdpersonalen kan ägna sig åt patienterna. Brist att den jour som finns för telefoni efter kontorstid består av en intern driftcentral med generell kompetens i kombination med externa teknikerresurser. Den tekniska kompetensen finns men inte lokalkännedom eller fullt ut hur VGR:s miljö ser ut (beroenden). KOMMUNIKATION OCH INFORMATION Det saknas tillräckliga alternativa lösningar när IP-telefoni inte fungerar UTBILDNING OCH KOMPETENS Det saknas en strukturerad utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. PROCEDURER/RUTINER OCH RIKTLINJER Saknas en fullt ut säkerställd reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Saknas rutiner för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. 9

10 TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR Brandväggskonfiguration Anslutning telefonväxel till datanät ZIP, som förorsakat mycket problem. Återgång till äldre teknik, ISDN, skall genomföras. Återkommande incidenter i dectsystemet Hänvisningssystem. På sjukhuset som i huvudsak hanterar planerad vård har byte av dectbladar skett. Det är mot dectbladarna som basarna är kopplade. 6.3 ÅTGÄRDSFÖRSLAG Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Då narkosjourens telefon inte gick att nå kontaktades telefonväxeln som fick förslag att ringa narkosjourens privata mobiltelefonnummer. Under våren utsågs ansvarig för telefoni inom förvaltningen. Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. I beslutsunderlaget anges följande uppdrag till respektive verksamhet: Utse larmansvariga En ansvarig person per larmtelefon utses. Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Gruppen av kontaktpersoner kommer att kallas till möten för information om vad som pågår regionalt inom telefoni och framtida förändringar avseende larmtelefoni och telefoni generellt. Vid behov kommer VGR-IT och Regionservice/telefoni medverka. Reservrutinen kommer att kontrolleras med jämna mellanrum. Den kommer också att aktiveras när VGR-IT aviserar för servicefönster då en övervägande del av alla incidenter som skett kan härledas till olika typer av felhantering. 10

11 Åtgärder på uppvakningsavdelningen på det sjukhus som i huvudsak hanterar planerad vård: Mobiltelefoner har inskaffats till uppvakningsavdelningen, lösning för larm telefoni Lista på numren finns i växeln UVA har 2 analoga abonnemang, telefoner kvar som även fungerar som ordinarie telefoner i verksamheten Åtgärder som vidtagits inom Förvaltningen: Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Område medicin och akut håller på att implementera rutinen för sitt område därför inte känd ännu. Våra ordinarie larmtelefoner är DECT av modell som har utbytbart batteri och med orange bricka. Dessa telefoner bärs dygnet runt alla veckans dagar året runt. Reservrutinen är en Samsung mobiltelefon (helsvart). Reservrutin när någon inte kvitterar ett larm finns angivet för respektive larmgrupp. Bäst är att dessa telefoner finns på ett speciellt ställe på enheten för allas kännedom Reservkommunikation för DECT är uppmärkta mobiltelefoner med angivna pinkoder. Reservrutin när någon inte svarar på ett larm, har DECT gått ned så måste man veta om man kan ringa IP eller mobil. Åtgärdsförslag: Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning. VGR-IT åtgärder för en säkrare driftmiljö telefoni: En översyn krävs av VGR-telefoniplattform Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund. Tekniska delar äger VGR-IT såsom Ascon nätverk och DECT-telefoner Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. 11

12 En uppgradering skall ske till hösten Önskemålet är att få ett mer proaktivt arbetssätt så att eventuella fel upptäcks tidigt. En förutsättning för att kunna göra uppgraderingen är att det finns en reservrutin. Inför 2015 kommer VGR-ITs focus att vara ökad stabilitet Reservrutiner allmänt Reservrutiner ska endast vara reservåtgärder och användas i yttersta nödfall Bra med komplett reservrutin som testas också återkommande Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd 7 RISKBEDÖMNING Sannolikhet för att liknande händelser ska inträffa igen kan minska vid genomförda åtgärder likaså konsekvenserna 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER De riskförebyggande åtgärder som vidtagits beskrivs under rubrik 5.4 Åtgärdsförslag. 12

13 9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER 9.1 ÅTGÄRDER Efter övervägande i sjukhusledningen togs beslut den 15 augusti 2014 att införa reservrutin för larmtelefoner. Att dubblera all telefoni ansågs inte vara ett realistiskt alternativ vare sig ekonomiskt eller funktionellt. Det har visat sig att felen som uppstått har varit av varierande slag, i de flesta fall av mänskliga orsaker. Detta har ökar komplexiteten att finna en fungerande redundant lösning i verksamhetsperspektivet som ger garanti för funktion oavsett vilka fel som kan uppstå. Istället är det viktigt att de grundläggande tekniska funktionerna blir lika säkra, eller bättre än den gamla typen av telefoni. Att observera är att tekniken med decttelefoner för telekommunikation och larmsystem har använts långt innan IP-telefonin infördes. Avvikelsen som initierade en lex Maria anmälan var en sådan händelse som inte har direkt koppling till IP-telefonins införande. 9.2 ÅTERKOPPLING I arbetet med händelseanalysen har personal medverkat som påverkats av avvikelsen Reservrutinen för larmtelefoner har meddelats till verksamheten succesivt vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av denne utsedd ansvarig person. 9.3 UPPFÖLJNING Reservrutinen för larmtelefoner planeras att testas återkommande. De personer som har tagit emot reservrutinen eller av dessa utsedda personer, är utsedda att fungera som kontaktpersoner. Varje larmtelefon har därmed en ansvarig. Uppgiften är att ansvara för underhåll och kontroll samt kontinuerligt informera innehavare av larmtelefon om reservrutinen. 13

14 10 BILAGOR Bilaga 1: Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bilaga 2: Handlingsplan för åtgärder 14

15 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: NU gemensamt Version: 1 Innehållsansvarig: Torbjörn Berglund, Projektledare, Informationssystem (torbe) Giltig från: Godkänt av: Lars Viklund, Direktör, Koncernledning (larwi2) Giltig till: Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bakgrund NU-sjukvården införde IP-telefoni under Sedan starten har upprepade driftstörningar inträffat som kan härledas till införandet. Sammanfattning/syfte Tydliggöra reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott. Åtgärder - Mobiltelefoner delas ut till alla larmfunktioner. - Mobiltelefonerna skall placeras på ställe som beslutas i samråd med verksamheten. De levereras uppmärkta med aktuell larmbeteckning och pinkod. - Telefonnummer, pinkod och pukkod registreras och meddelas televäxeln. - Inriktningen är att de inte skall bäras jämnt utan vara en reservrutin. Utse larmansvariga - En ansvarig person per larmtelefon utses. - Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. - Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. - Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna - Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. - Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten - Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Reservrutin Beslut om övergång till reservrutin för larmtelefon fattas av TiBfunktionen som i sin tur meddelar televäxeln. Televäxeln larmar därefter till larmtelefon via specifikt larm. 1 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!

16 NU-sjukvården Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Barium.ID: Rutin Om orsaken till övergång till reservrutin beror på akut fel i DECTtelefonin innefattande larmfunktion, kommer televäxeln att försöka nå alla innehavare av larmtelefon via övriga telefonsystem (IPtelefoner/bordstelefon och mobiltelefoner) via färdiga telefonlistor. Bärare av larmtelefon ska vid mottagandet av meddelande om reservrutin snarast uppsöka den plats där mobiltelefoner för ändamålet förvaras. Mobiltelefon inklusive låda ska vara märkt med namnet på det larm som motsvarar den larmtelefon personen bär. Telefonen startas och PIN-kod anges (PIN-koden finns angiven på telefonens baksida samt på lådan där mobiltelefonen förvaras). Telefonen ska bäras tillsammans med ordinarie larmtelefon tills annat meddelas. Televäxeln larmar via mobiltelefon enbart om ordinarie larm är ur funktion. Det är därför viktigt att båda telefonerna larmtelefon och mobiltelefon bärs parallellt. Det är inte tillåtet att ersätta reservrutinen med annan lösning (exempelvis egen mobil) om inte specifik överenskommelse gjorts med televäxeln. Observera att larmtelefonens larmfunktion fortfarande kan fungera även om det inte går att ringa med den eller besvara samtal. 2 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!

17 Rubrik på händelseanalys: Telefoniavbrott Diarienummer: Uppföljningsdatum: :230/2014 Uppdragsgivare: Verksamhetsområde: Ansvar för uppföljning: se tabell Sven Florström Västra Götalandsregionen Orsaks område Omgivning & Organisation Åtgärdsförslag Vad Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Genomföra åtgärdsförslag? ja/nej Åtgärder att vidta Besluts-ansvarig Ansvarig för att vidta åtgärd Tidsplan genomför ande (impleme nterat i verksamh eten) Hur kommer effekt av åtgärd att följas upp? Effekt av åtgärder Tidsplan för uppföljning av effekt av åtgärd Ansvarig för uppföljning av effekt av åtgärd Kommunikation & Information Utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. Sammanställa telefonlistor för televäxel och för TiB Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning Ta fram rutin för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Under 2015 Kontin uerligt Information och utbildning sker på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Uppdaterar dokument och distribuera till berörda Ja Ekonomichef Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Årlig uppföljning med kontaktperso ner Årlig uppföljning Årlig uppföljning Telefoniansvarig (inom NU) Telefoniansvarig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Telefoniansvarig (inom NU)

18 Procedurer/ Rutiner & Riktlinjer Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Uppdaterat TIB-funktionens åtgärdskort Bra med komplett reservrutin som testas återkommande. Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen. Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd. Ja Ekonomichef Projektledare IP telefoni Ja Ekonomichef Säkerhetschef Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Under 2015 Uppdaterar Åtgärdskortet vid förändringar av rutinen, justerar telefonnummer vb Årlig uppföljning med kontaktperso ner, samt vid tillfälle om ytterligare incident inträffar Kontinuerligt Ekonomichef och Telefoniansvarig (inom NU) Säkerhetschef Objekt ITarbetsplats Åtgärder för en säkrare driftsäkerhet Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni Teknik, utrustning & Apparatur Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni

19 Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni NU Punkt på avstämnings möten 4 ggr per år Telefoniansvarig NU Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. Ja Ja Göran Ejbyfeldt VGR IT Göran Ejbyfeldt VGR IT Anders Karlsson VGR IT Anders Karlsson VGR IT Q Q Uppföljning av leverans teleteknik Uppföljning av leverans teleteknik Skall ske månadsvis Skall ske månadsvis OSSIT Telefoni OSSIT Telefoni Handlingsplan vid händelseanalys

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Akuta medicinska larm vid SÄS Borås

Akuta medicinska larm vid SÄS Borås 2015-03-18 9485 1 (16) Sammanfattning I syfte att höja patientsäkerheten har denna riktlinje för akuta medicinska larm (AML) tagits fram för att ligga till grund för sjukhusets arbete med AML. Riktlinjen

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften

Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften Revisionsrapport Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften Jönköpings Landsting Juni 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund... 2 1.2. Uppdrag och revisionsfrågor...

Läs mer

Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus

Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus Styrelsen för Angereds Närsjukhus Datum Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus PLATS Konferensrum sjukhuskansli, Angereds Närsjukhus, Angereds Torg 9 DATUM OCH TID Onsdag 20 november 2013,

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Riktlinjer. Telefoni. Antagen av kommundirektören 2013-12-01

Riktlinjer. Telefoni. Antagen av kommundirektören 2013-12-01 Riktlinjer Telefoni Antagen av kommundirektören 2013-12-01 Innehållsförteckning Telefoni... 0 Bakgrund... 1 Inledning... 1 Ansvar... 2 Chefens ansvar... 2 Anställds ansvar... 2 Hänvisning... 2 Hänvisning

Läs mer

Övergripande rutin för Lex Sarah

Övergripande rutin för Lex Sarah Ansvarig Bengt Gustafson, produktionschef Dokumentnamn 5.1.2 Lex Sarah rutin Upprättad av Elisabet Olsson Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter Stöd & Omsorg Processområde 5.1 Systematiskt

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Sektor Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt Ansvarig sjuksköterska, MAS MAS 2016-04-01 Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Riktlinjer för telefoni

Riktlinjer för telefoni Innehåll rubrik Inledning 3 Växelfunktionen 3 Alla chefer 4 All personal 4 Personal med egen anknytning 4 Grupptelefon 4 Begränsning av räckvidd 5 Allmän handling 5 Nummerpresentation 5 Mobiltelefon 5

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297

RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297 VÄSTERVIKS KOMMUN FÖRFATTNINGSSAMLING RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297 1 Inledning Dessa riktlinjer anger mål och riktlinjer för telefoni

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Roller och Ansvar - Medicinsk Teknik

Roller och Ansvar - Medicinsk Teknik Styrande dokument Rutindokument Rutin Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 2 Sida 1 (7) Roller och Ansvar - Medicinsk Teknik Sida 2 (7) Innehållsförteckning Roller och Ansvar

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US.

Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US. Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US. Datum/ klockan Chef särskild sjukvårdsledning US Namn: Är sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig.

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Hantering av lex Sarah-ärenden aaa

Hantering av lex Sarah-ärenden aaa aaa Vård- och omsorgsförvaltningen aaa aaaa aaaa Dokumentnamn: Hantering av lex Sarah-ärenden Dnr: VOO 2017/0016 1(6) Skapad: 2013-11-06 Reviderad: 2017-01-10 Dokumenttyp: Rutin Skapad av: Kvalitetsstrateg

Läs mer

Reglemente för internkontroll

Reglemente för internkontroll Kommunstyrelseförvaltningen REGLEMENTE Reglemente för internkontroll "Dubbelklicka - Infoga bild 6x6 cm" Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Reglemente för internkontroll

Läs mer

Bilaga Från standard till komponent

Bilaga Från standard till komponent Bilaga Från standard till komponent TYP REFERENS ÅR Riskhantering ISO 31000 Riskhantering Principer och riktlinjer innehåller principer och generella riktlinjer för riskhantering och kan användas av offentliga,

Läs mer

Telefonpolicy. Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004. IT-enheten 2004-06-03

Telefonpolicy. Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004. IT-enheten 2004-06-03 Telefonpolicy Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004 IT-enheten 2004-06-03 Telefonpolicy för Laholms kommun Laholms kommuns telefonimål för 2005-2007 Kommunens telefoni

Läs mer

Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5)

Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5) Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5) Kravelementen enligt standarden ISO 14001:2004 Kap 4 Krav på miljöledningssystem 4.1 Generella krav Organisationen skall upprätta, dokumentera, införa,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara

Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara Äldre och personer med funktionshinder med omsorger från Socialförvaltningen ska få en god vård alternativt få gott stöd och god service och

Läs mer

Rutin hantering av Lex Sarah

Rutin hantering av Lex Sarah Ansvarig för riktlinje Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad (av vem och datum) Carina Andersson, MAS, 2013-04-03 Reviderad (av vem och datum) Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens ledningsgrupp,

Läs mer

Särskild sjukvårdsledning, LiM Chef

Särskild sjukvårdsledning, LiM Chef 1(7) Särskild sjukvårdsledning, LiM Chef Kontaktas av: - Vid stabsläge: Ledningsansvarig sjuksköterska akutmottagning - Vid förstärknings- eller katastrofläge: Via växeln genom Rapid Reach Ledningsplats:

Läs mer

Redovisning av säkerhetsarbetet och säkerhetsläget i Västra Götalandsregionens verksamheter 2013

Redovisning av säkerhetsarbetet och säkerhetsläget i Västra Götalandsregionens verksamheter 2013 1(5) Rapport Datum 2014-03-11 Diarienummer RS 1393-2013 Ver. 2.0 Administrativa avdelningen/säkerhet Handläggare Jan S Svensson 0708-630 642 E-post jan.s.svensson@vgregion.se Redovisning av säkerhetsarbetet

Läs mer

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet ii Socia Istyrelsen DRegion SydvästiSek4 Mikael Ramböl mikaetrarnbol@socialstyrelsen.se BESLUT 2011-06-15 Dnr 9.1-7139/2011 1(5) SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektör Jan Eriksson Bruna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-03-01 Helen Curry 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur

Läs mer

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Datum 2017-04-24 Sida 1 (1) Diarienr AN 2017/00105-1.3.2 Sociala nämndernas förvaltning Ritwa Frang Epost: ritwa.frang@vasteras.se Äldrenämnden Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

Till Hälso och sjukvårdsnämnden

Till Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom

Läs mer

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321 Rolf Samuelsson Ordförandeförslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2012-10-02 SN-2012/321 Socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta

Läs mer

Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l

Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l Kultur- och samhällsbyggnadsenheten Bilaga 1 till Övningsbestämmelser 2013-09-12 sid 1 (9) Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l Innehållsförteckning Boxholms kommun... 2 Finspångs kommun... 2 Försvarsmakten

Läs mer

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016

Revisionsrapport Borgholms kommun Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljning av ITgranskning från år 2013 Caroline Liljebjörn 1 juni 2016 Innehåll Sammanfattning och revisionell bedömning...2 1.1. Bedömningar mot kontrollmål...2 2. Inledning...4

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare:

Händelseanalys. Datum: 2014-04-09. Barnet avlider under förlossning. November 2013. Analysledare: Datum: 2014-04-09 Händelseanalys Barnet avlider under förlossning November 2013 Analysledare: MB, KW Område Barn- och kvinnosjukvård Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Syftet är att identifiera

Läs mer

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Tyresö kommun 2015-03-02 Socialförvaltningen 1 (10) Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Fastställt av socialnämnden 2015-xx-xx, x 2 (10) Innehållsförteckning Riktlinje för

Läs mer

Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade incidenter Hi3G Access AB

Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade incidenter Hi3G Access AB AVSKRIVNINGSBESLUT 1(6) Datum Vår referens 2016-04-29 Dnr: 16-1282 Nätsäkerhetsavdelningen Anders Lindell 08-678 55 41 anders.lindell@pts.se Hi3G Access AB Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade

Läs mer

Göteborgs universitet Intern miljörevision. Exempel på frågor vid platsbesök

Göteborgs universitet Intern miljörevision. Exempel på frågor vid platsbesök Göteborgs universitet 2007-06-26 Intern miljörevision Exempel på frågor vid platsbesök Nedan finns exempel på frågor som kan ställas vid platsbesök inom den interna miljörevisionen. Ytterligare följdfrågor

Läs mer

Händelseanalys Dnr. H:5

Händelseanalys Dnr. H:5 2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.

Läs mer

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras

Läs mer

Vägledning för gemensam Rakelanvändning

Vägledning för gemensam Rakelanvändning Vägledning för gemensam Rakelanvändning Västernorrlands län Västernorrland Styrdokument Sida 2 av 10 Sida 3 av 10 Innehållsförteckning 1 Inledning... 4 2 Användningsområden... 4 2.1 Mötesformer med Rakel...

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Samverkansmodellen. Samverkansmodellen. Version: 03.00

Samverkansmodellen. Samverkansmodellen. Version: 03.00 Samverkansmodellen Version: 03.00 Innehållsförteckning 1 Grunden till samverkan... 3 1.1 Forum för samverkan... 3 1.2 Mötesrutiner och dagordning... 4 1.3 Kontaktytor för samverkan... 4 1.4 Kundmyndighetens

Läs mer

Projekt implementering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten i Spånga -Tensta December 2013

Projekt implementering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten i Spånga -Tensta December 2013 Projekt implementering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten i Spånga -Tensta December 2013 Projekt implementering av ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Riktlinjer för kris- och kontinuitetshantering

Riktlinjer för kris- och kontinuitetshantering Riktlinjer för kris- och kontinuitetshantering Krisorganisationen vid Uppsala universitet Fastställda av Rektor 2015-09-29 1 Inledning Uppsala universitets verksamhet är omfattande och bedrivs både i Sverige

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns

Läs mer

Samverkan trygghetslarm

Samverkan trygghetslarm 1 (6) DOKUMENTNAMN GODKÄND AV GILTIG F. ROM- T. OM VERSION NR. Trygghetslarm Administrations- och utveckliggsstaben 2016-11-01 2017-10-31 4.0 Samverkan trygghetslarm Syfte med rutinen Rutinen ska tydliggöra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.

Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen

Läs mer

Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus

Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjen

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen Sid 1 (5) Socialtjänsten Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Medicinskt ansvarig Hemvård och sjuksköterska Avvikelsegrupp handikappomsorg 2010-12-21 Dokumentnamn Rutin för avvikelsehantering

Läs mer

Domstolsverket Upphandling. 1.0 Ekonomiskt mest fördelaktiga. 1.1 Prisfråga Bedömning Bedömning Bedömning

Domstolsverket Upphandling. 1.0 Ekonomiskt mest fördelaktiga. 1.1 Prisfråga Bedömning Bedömning Bedömning Domstolsverket Upphandling Upphandlingens namn Mobila och fasta operatörstjänster 0524-2013 Anbudslämnare TeliaSonera Sverige Aktiebolag Sista anbudsdag 2013-06-17 Inlämnat 2013-06-17 Öppnat 2013-06-18

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Tilldelning av arbetsmiljöuppgifter

Tilldelning av arbetsmiljöuppgifter 1 (5) Tilldelning av arbetsmiljöuppgifter Kommunstyrelsen i Trelleborgs kommun tilldelar nedanstående angivna arbetsmiljöuppgifter inom angivet ansvarsområde med rätt till vidarefördelning av arbetsmiljöuppgifter

Läs mer

Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade incidenter Hi3G Access AB

Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade incidenter Hi3G Access AB AVSKRIVNINGSBESLUT 1(6) Datum Vår referens 2015-06-16 Dnr: 15-1621 Nätsäkerhetsavdelningen Karin Lodin 08-678 56 04 karin.lodin@pts.se Årlig tillsyn över incidentrapportering och inträffade incidenter

Läs mer

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Tillsynsenheten Ansvarig: Vård- och omsorgsförvaltningen SAS, MAS, MAR Gäller fr o m: 2015-11-16 Uppdateras senast: 2016-11-16

Läs mer

Övergripande granskning av IT-driften - förstudie

Övergripande granskning av IT-driften - förstudie MISSIV 1(1) 2013-09-04 LJ2013/1116 Landstingsstyrelsen Övergripande granskning av IT-driften - förstudie Bakgrund Landstingets revisorer har i skrivelse 2013-06-13 redovisat en övergripande granskning

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2010-04-19 Projektspecifikation Projekt: Kost/Nutrition 2262 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Wera Ekholm Datum: 100407 Godkänd av: Karin

Läs mer

Effektiv och smidig kommunikation

Effektiv och smidig kommunikation Effektiv och smidig kommunikation TAL TEXT VIDEO TAL TEXT VIDEO Ökad tillgänglighet, förbättrad kundservice och effek tivare försäljning. Med våra unika kommunikationslösningar är det möjligt. Vi har en

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32 Socialnämnden FÖRSLAG TILL BESLUT Rolf Samuelsson (MP) 2011-02-04 ordförande Till socialnämnden Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt

Läs mer

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal Eva Larsson, systemadministratör 1 Importfil 3 ; 17 ; Nummer 22 ; Namn 15 ; E-postadress 3 ; Påloggningsnamn 5 ; Lösenord 57 ; Lösenord giltigt till NoBo Karlsson

Läs mer

PM 2009-01-21. DANDERYDS KOMMUN Kommunledningskontoret Johan Haesert KS 2008/0177. Översyn av IT- och telefonidrift - lägesrapport.

PM 2009-01-21. DANDERYDS KOMMUN Kommunledningskontoret Johan Haesert KS 2008/0177. Översyn av IT- och telefonidrift - lägesrapport. 1(5) KS 2008/0177 Översyn av IT- och telefonidrift - lägesrapport Bakgrund Under det gångna året har inträffat ett antal driftstopp inom IT och telefoni som fått allvarliga konsekvenser genom att för verksamheten

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Riktlinje för samordnad vårdplanering inom LGS-området Beslutad av ledningsgruppen för samverkan, LGS

Riktlinje för samordnad vårdplanering inom LGS-området Beslutad av ledningsgruppen för samverkan, LGS Riktlinje för samordnad vårdplanering inom LGS-området 2011 Beslutad av ledningsgruppen för samverkan, LGS 2011-03-21 Gäller from1april 2011 2 2011-07-07 A. Allmänt 1. Inkomna meddelanden (Inkorgen) ska

Läs mer

Telefonpolicy, Härjedalens kommun

Telefonpolicy, Härjedalens kommun FÖRFATTNINGSSAMLING BESLUT GÄLLER FR FLIK SID Klu 79 2008-04-23 23 1 Telefonpolicy, Härjedalens kommun Mål Härjedalens kommun skall ha bra service med hög tillgänglighet till kommunens förvaltningar. Målet

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m.

DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. 2011-01-01 1 Innehållsförteckning Inledning..3 Delregional förvaltningsorganisation

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

Avvikelsehantering rutin för analys

Avvikelsehantering rutin för analys Avvikelsehantering rutin för analys Analysen ger kunskap om hur och varför avvikelser inträffar. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)

Läs mer

Ladok3 på GU. Rollbeskrivning i projektorganisationen

Ladok3 på GU. Rollbeskrivning i projektorganisationen Ladok3 på GU Rollbeskrivning i projektorganisationen och befogenheter Y2013/13 Projektorganisation, roller Filnamn: L3_roller i projektet_bilaga 4_20131022.docx Gemensamma förvaltningen Utgåva B Ladok3

Läs mer