Händelseanalys Telefoniavbrott

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Händelseanalys Telefoniavbrott"

Transkript

1 Händelseanalys Telefoniavbrott April 2014 Analysledare: Graciela Carlson och Marie Lundborg Ledningskansliet

2 SAMMANFATTNING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Dessa händelser har föranlett önskemålet att få förklaring vad som skett och lämpliga åtgärder för att minska de risker som uppstår när telekommunikationen inte längre fungerar. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. Under våren 2014 skapade förvaltningen i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen initierades för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IPtelefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. För en säkrare driftmiljö telefoni behöver VGRIT göra en översyn av telefoniplattformen. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 1 UPPDRAGSGIVARE Initiering Återföringsdatum 4 2 UPPDRAG Ärendenummer 4 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM 6 4 METODIK 6 5 BAKGRUND Telefoni VGR Riskanalys medieförsörjning 7 6 ANALYS Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Åtgärdsförslag 10 7 RISKBEDÖMNING 12 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER 12 9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER Åtgärder Återkoppling Uppföljning BILAGOR 14 3

4 1 UPPDRAGSGIVARE Ekonomichef 1.1 INITIERING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Lex Maria anmälan initierades efter att en av flera avvikelser förmedlades till chefläkare. Avvikelsen rapporterades och chefläkaren gjorde lex Maria anmälan AV ligger till grund för lex Maria anmälan påbörjades arbetet med internutredningen ÅTERFÖRINGSDATUM 2 UPPDRAG I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen kom inte i kontakt med narkosjourens telefon under förnatten. Blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterskan ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. 2.1 ÄRENDENUMMER Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem MedControl PRO (bilaga1). Verksamheterna har rapporterat till förvaltningens tjänsteman i beredskap (TiB-funktionen) 13 ärenden under denna period. Förvaltningens TiB-organisation 4

5 dokumenterar alla inträffade händelser i WIS som är ett nationellt webbaserat informationssystem som används inom regionens övriga TIB-funktioner. Syftet med systemet är dels att använda det internt som en loggbok men även att underlätta informationsdelning mellan aktörer under och efter en kris. När det gäller avvikelsehantering ansvarar TIB-funktionen för att fånga upp händelser som det bör rapporteras avvikelse på och anmäler till funktionsansvariga inom NU-sjukvården för fortsatt hantering. Den verksamheten som är berörd av en avvikelse uppmanas att göra en anmälan i Med Control. Ärendenummer från avvikelsesystemet Medcontrol PRO Antal dokumenterade ärenden av tjänsteman i beredskap (TiB) Januari AV AV AV AV AV Februari AV Mars Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott 0 April AV AV AV AV AV AV AV AV Maj AV AV AV AV AV AV Juni AV Juli Augusti Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott AV AV AV

6 Följande personer deltog i arbetsgruppen; 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM NAMN ROLL/FUNKTION ENHET Tommy Andersson Sektionschef Regionservice Torbjörn Berglund Projektledare IP telefoni Informationssystem (IS) Maria Bertilsson Enhetschef och TiB Informationssystem (IS) Peter Mattson OSSIT Telefoni IT arbetsplats/vgr IT Jimmy Bjelkengren Avdelningschef HPE/UVA Miriam Johansson Avdelningschef Akutmottagningen Gunilla Eriksson Avdelningschef Akutmottagningen Chefläkare Magnus Söderbergh kunde inte delta på mötet, han har delgivit sina kommentarer muntligt direkt till analysledarna. Anders Carlsson, leveransansvarig teleteknik bör ingå i arbetet. Han får ta del av analysen när den är klar. 4 METODIK Analysledare har samlat in fakta från följande dokument: Excelfil med dokumenterade avvikelser ur Medcontrol PRO (Bilaga 1) Dokumenterade TiB-ärenden Mötesanteckningar från styrgrupp telefoni och Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott (Bilaga2) Riskanalys Medieförsörjningssystem Beslutsunderlag Störning/avbrott i telefoni i NU-sjukvården Arbetsgruppen träffades vid ett tillfälle Orsaksanalys och åtgärdsförslag från respektive deltagare i analysgruppen skickades in till analysledare som sammanställt dessa i internutredningen. 6

7 5 BAKGRUND 5.1 TELEFONI VGR NU-sjukvårdens telefoni- och larmhantering levereras via VGR:s telefoniplattform samt larmapplikationen LAKS. Ett antal komponenter ingår för att säkerställa kommunikationen både internt och externt. Förbindelser Finns dubblerat i Skövde och Göteborg. Hanterar all in och utgående telefoni mellan växel och allmänna telenätet. Växel En dubblerad serverbaserad Ciscoväxel placerad i Skövde och Göteborg. Består av i praktiken av fem växlar en växel som styr trafiken och fyra med anknytningar. Hänvisningssystem till största delen dubblerad lösning. Hänvisningssystemet hanterar hänvisningar (semester, lunch mm) och scheman för att öppna och stänga anknytningar. Systemet är också telefonisternas verktyg för samtalshantering. LAKS System för utställning av akuta medicinska larm till decttelefoner, Övervakar kvittering och innehåller reservrutiner vid utebliven kvittering. Dectsystem System för bärbar telefoni. Hanterar både ta och meddelande. Består av dectbasar som ger täckning, dectbladar som kopplar basarna mot nätet och sk. Usermastrar som innehåller databas med alla dectanknytningar. Nätverk Telefonilösningen nyttjar nätverket för att kommunicera. I nätet tillämpas sk. QoS dvs. viss bandbredd är säkerställd för telefoni. Nätet ger också strömförsörjning till de fasta telefonerna sk. PoE. 5.2 RISKANALYS MEDIEFÖRSÖRJNING Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen denna var klar 26 juni. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Analysgruppen var en tvärprofessionell grupp med representanter från säkerhetsenheten och verksamhetsrepresentanter från förvaltningen samt två representanter från västfastigheter. I riskanalysen saknades representant från VGR-IT vilket var en brist. Analysgruppen identifierade risken att det inte går att nå viktiga funktioner/personer p.g.a. avbrott i telefoni. Åtgärdsförslaget var att skapa reservrutiner alternativt redundant system och att använda dessa. Uppdragsgivaren rekommenderade att förvaltningen tillsammans med Regionservice borde prioritera åtgärder för att få ett redundant system för telefoni och larm. Det är VGR-IT som ansvarar för telefoni inte regionservice. 7

8 6 ANALYS Februari 2014 skickade beredskapssamordnare inom Förvaltningen ett förslag till beslut till chefläkare som inte omhändertogs. Orsaken till det var att det saknades en ändamålsenlig organisation kring telefonin. Det fanns bland annat ingen med klart definierat ansvar för frågan. I förslaget beskrevs7 händelser med avbrott/störning avseende telefoni där TiB-funktionen kontaktats. Under våren 2014 rapporterades flera störningar i telefonin. Förvaltningen skapade i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen har initieras under våren av för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten HÄNDELSEFÖRLOPP Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem. Verksamheterna har rapporterat till TiB-funktionen 13 ärenden under denna period. Nedan beskrivs några av de rapporterade avvikelserna för att få en beskrivning av alla avvikelser se bilaga1. Av de genomgångna avvikelserna har det inneburit risk för allvarlig vårdskada vid flera tillfällen. I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Den 11 april kunde Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen inte komma i kontakt med narkosjourens telefon mellan klockan 21:00-24:00. Sjuksköterskan blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren men inte lyckats. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterska ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. 8

9 Måndagen den 9 juni var det åter igen störningar i NU-sjukvårdens telefoni. Under ca två timmar, mellan kl. 19 och 21, gick det inte att nå NU-sjukvårdens växel. Den 6 augusti hade hela VGR ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, natten till onsdagen i samband med ett planerat arbete. Avbrottet ska ha varat från kl 00:30 till 05:30. Under tiden fungerade inte telefoni och övrig IT-kommunikation, vilket också skapade störningar i journalsystemet Melior. Även sjukhusens larmnummer slogs ut. Som en konsekvens av avbrottet fick alla bärbara telefoner (DECT) startas om. 6.2 BAKOMLIGGANDE ORSAKER OMGIVNING OCH ORGANISATION Förvaltningen har brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Stor brist på kompetenta tekniker som finns tillgängliga under jourtid på VGR-IT. I nuläget är vårdpersonalen tekniker på jourtid för att klara de brister som blir. Hur ska teknikern få reda på så mycket som möjligt om felen så att vårdpersonalen kan ägna sig åt patienterna. Brist att den jour som finns för telefoni efter kontorstid består av en intern driftcentral med generell kompetens i kombination med externa teknikerresurser. Den tekniska kompetensen finns men inte lokalkännedom eller fullt ut hur VGR:s miljö ser ut (beroenden). KOMMUNIKATION OCH INFORMATION Det saknas tillräckliga alternativa lösningar när IP-telefoni inte fungerar UTBILDNING OCH KOMPETENS Det saknas en strukturerad utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. PROCEDURER/RUTINER OCH RIKTLINJER Saknas en fullt ut säkerställd reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Saknas rutiner för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. 9

10 TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR Brandväggskonfiguration Anslutning telefonväxel till datanät ZIP, som förorsakat mycket problem. Återgång till äldre teknik, ISDN, skall genomföras. Återkommande incidenter i dectsystemet Hänvisningssystem. På sjukhuset som i huvudsak hanterar planerad vård har byte av dectbladar skett. Det är mot dectbladarna som basarna är kopplade. 6.3 ÅTGÄRDSFÖRSLAG Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Då narkosjourens telefon inte gick att nå kontaktades telefonväxeln som fick förslag att ringa narkosjourens privata mobiltelefonnummer. Under våren utsågs ansvarig för telefoni inom förvaltningen. Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. I beslutsunderlaget anges följande uppdrag till respektive verksamhet: Utse larmansvariga En ansvarig person per larmtelefon utses. Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Gruppen av kontaktpersoner kommer att kallas till möten för information om vad som pågår regionalt inom telefoni och framtida förändringar avseende larmtelefoni och telefoni generellt. Vid behov kommer VGR-IT och Regionservice/telefoni medverka. Reservrutinen kommer att kontrolleras med jämna mellanrum. Den kommer också att aktiveras när VGR-IT aviserar för servicefönster då en övervägande del av alla incidenter som skett kan härledas till olika typer av felhantering. 10

11 Åtgärder på uppvakningsavdelningen på det sjukhus som i huvudsak hanterar planerad vård: Mobiltelefoner har inskaffats till uppvakningsavdelningen, lösning för larm telefoni Lista på numren finns i växeln UVA har 2 analoga abonnemang, telefoner kvar som även fungerar som ordinarie telefoner i verksamheten Åtgärder som vidtagits inom Förvaltningen: Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Område medicin och akut håller på att implementera rutinen för sitt område därför inte känd ännu. Våra ordinarie larmtelefoner är DECT av modell som har utbytbart batteri och med orange bricka. Dessa telefoner bärs dygnet runt alla veckans dagar året runt. Reservrutinen är en Samsung mobiltelefon (helsvart). Reservrutin när någon inte kvitterar ett larm finns angivet för respektive larmgrupp. Bäst är att dessa telefoner finns på ett speciellt ställe på enheten för allas kännedom Reservkommunikation för DECT är uppmärkta mobiltelefoner med angivna pinkoder. Reservrutin när någon inte svarar på ett larm, har DECT gått ned så måste man veta om man kan ringa IP eller mobil. Åtgärdsförslag: Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning. VGR-IT åtgärder för en säkrare driftmiljö telefoni: En översyn krävs av VGR-telefoniplattform Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund. Tekniska delar äger VGR-IT såsom Ascon nätverk och DECT-telefoner Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. 11

12 En uppgradering skall ske till hösten Önskemålet är att få ett mer proaktivt arbetssätt så att eventuella fel upptäcks tidigt. En förutsättning för att kunna göra uppgraderingen är att det finns en reservrutin. Inför 2015 kommer VGR-ITs focus att vara ökad stabilitet Reservrutiner allmänt Reservrutiner ska endast vara reservåtgärder och användas i yttersta nödfall Bra med komplett reservrutin som testas också återkommande Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd 7 RISKBEDÖMNING Sannolikhet för att liknande händelser ska inträffa igen kan minska vid genomförda åtgärder likaså konsekvenserna 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER De riskförebyggande åtgärder som vidtagits beskrivs under rubrik 5.4 Åtgärdsförslag. 12

13 9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER 9.1 ÅTGÄRDER Efter övervägande i sjukhusledningen togs beslut den 15 augusti 2014 att införa reservrutin för larmtelefoner. Att dubblera all telefoni ansågs inte vara ett realistiskt alternativ vare sig ekonomiskt eller funktionellt. Det har visat sig att felen som uppstått har varit av varierande slag, i de flesta fall av mänskliga orsaker. Detta har ökar komplexiteten att finna en fungerande redundant lösning i verksamhetsperspektivet som ger garanti för funktion oavsett vilka fel som kan uppstå. Istället är det viktigt att de grundläggande tekniska funktionerna blir lika säkra, eller bättre än den gamla typen av telefoni. Att observera är att tekniken med decttelefoner för telekommunikation och larmsystem har använts långt innan IP-telefonin infördes. Avvikelsen som initierade en lex Maria anmälan var en sådan händelse som inte har direkt koppling till IP-telefonins införande. 9.2 ÅTERKOPPLING I arbetet med händelseanalysen har personal medverkat som påverkats av avvikelsen Reservrutinen för larmtelefoner har meddelats till verksamheten succesivt vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av denne utsedd ansvarig person. 9.3 UPPFÖLJNING Reservrutinen för larmtelefoner planeras att testas återkommande. De personer som har tagit emot reservrutinen eller av dessa utsedda personer, är utsedda att fungera som kontaktpersoner. Varje larmtelefon har därmed en ansvarig. Uppgiften är att ansvara för underhåll och kontroll samt kontinuerligt informera innehavare av larmtelefon om reservrutinen. 13

14 10 BILAGOR Bilaga 1: Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bilaga 2: Handlingsplan för åtgärder 14

15 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: NU gemensamt Version: 1 Innehållsansvarig: Torbjörn Berglund, Projektledare, Informationssystem (torbe) Giltig från: Godkänt av: Lars Viklund, Direktör, Koncernledning (larwi2) Giltig till: Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bakgrund NU-sjukvården införde IP-telefoni under Sedan starten har upprepade driftstörningar inträffat som kan härledas till införandet. Sammanfattning/syfte Tydliggöra reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott. Åtgärder - Mobiltelefoner delas ut till alla larmfunktioner. - Mobiltelefonerna skall placeras på ställe som beslutas i samråd med verksamheten. De levereras uppmärkta med aktuell larmbeteckning och pinkod. - Telefonnummer, pinkod och pukkod registreras och meddelas televäxeln. - Inriktningen är att de inte skall bäras jämnt utan vara en reservrutin. Utse larmansvariga - En ansvarig person per larmtelefon utses. - Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. - Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. - Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna - Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. - Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten - Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Reservrutin Beslut om övergång till reservrutin för larmtelefon fattas av TiBfunktionen som i sin tur meddelar televäxeln. Televäxeln larmar därefter till larmtelefon via specifikt larm. 1 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!

16 NU-sjukvården Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Barium.ID: Rutin Om orsaken till övergång till reservrutin beror på akut fel i DECTtelefonin innefattande larmfunktion, kommer televäxeln att försöka nå alla innehavare av larmtelefon via övriga telefonsystem (IPtelefoner/bordstelefon och mobiltelefoner) via färdiga telefonlistor. Bärare av larmtelefon ska vid mottagandet av meddelande om reservrutin snarast uppsöka den plats där mobiltelefoner för ändamålet förvaras. Mobiltelefon inklusive låda ska vara märkt med namnet på det larm som motsvarar den larmtelefon personen bär. Telefonen startas och PIN-kod anges (PIN-koden finns angiven på telefonens baksida samt på lådan där mobiltelefonen förvaras). Telefonen ska bäras tillsammans med ordinarie larmtelefon tills annat meddelas. Televäxeln larmar via mobiltelefon enbart om ordinarie larm är ur funktion. Det är därför viktigt att båda telefonerna larmtelefon och mobiltelefon bärs parallellt. Det är inte tillåtet att ersätta reservrutinen med annan lösning (exempelvis egen mobil) om inte specifik överenskommelse gjorts med televäxeln. Observera att larmtelefonens larmfunktion fortfarande kan fungera även om det inte går att ringa med den eller besvara samtal. 2 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!

17 Rubrik på händelseanalys: Telefoniavbrott Diarienummer: Uppföljningsdatum: :230/2014 Uppdragsgivare: Verksamhetsområde: Ansvar för uppföljning: se tabell Sven Florström Västra Götalandsregionen Orsaks område Omgivning & Organisation Åtgärdsförslag Vad Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Genomföra åtgärdsförslag? ja/nej Åtgärder att vidta Besluts-ansvarig Ansvarig för att vidta åtgärd Tidsplan genomför ande (impleme nterat i verksamh eten) Hur kommer effekt av åtgärd att följas upp? Effekt av åtgärder Tidsplan för uppföljning av effekt av åtgärd Ansvarig för uppföljning av effekt av åtgärd Kommunikation & Information Utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. Sammanställa telefonlistor för televäxel och för TiB Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning Ta fram rutin för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Under 2015 Kontin uerligt Information och utbildning sker på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Uppdaterar dokument och distribuera till berörda Ja Ekonomichef Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Årlig uppföljning med kontaktperso ner Årlig uppföljning Årlig uppföljning Telefoniansvarig (inom NU) Telefoniansvarig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Telefoniansvarig (inom NU)

18 Procedurer/ Rutiner & Riktlinjer Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Uppdaterat TIB-funktionens åtgärdskort Bra med komplett reservrutin som testas återkommande. Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen. Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd. Ja Ekonomichef Projektledare IP telefoni Ja Ekonomichef Säkerhetschef Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Under 2015 Uppdaterar Åtgärdskortet vid förändringar av rutinen, justerar telefonnummer vb Årlig uppföljning med kontaktperso ner, samt vid tillfälle om ytterligare incident inträffar Kontinuerligt Ekonomichef och Telefoniansvarig (inom NU) Säkerhetschef Objekt ITarbetsplats Åtgärder för en säkrare driftsäkerhet Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni Teknik, utrustning & Apparatur Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni

19 Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q Förvaltnings- grupp telefoni NU Punkt på avstämnings möten 4 ggr per år Telefoniansvarig NU Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. Ja Ja Göran Ejbyfeldt VGR IT Göran Ejbyfeldt VGR IT Anders Karlsson VGR IT Anders Karlsson VGR IT Q Q Uppföljning av leverans teleteknik Uppföljning av leverans teleteknik Skall ske månadsvis Skall ske månadsvis OSSIT Telefoni OSSIT Telefoni Handlingsplan vid händelseanalys

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare

Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus

Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus Styrelsen för Angereds Närsjukhus Datum Kallelse till styrelsemöte för Angereds Närsjukhus PLATS Konferensrum sjukhuskansli, Angereds Närsjukhus, Angereds Torg 9 DATUM OCH TID Onsdag 20 november 2013,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US.

Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US. Kontaktas av Televäxeln via Rapid Reach eller ledningsansvarig sjuksköterska (LS) på akutmottagningen US. Datum/ klockan Chef särskild sjukvårdsledning US Namn: Är sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig.

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften

Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften Revisionsrapport Förstudie: Övergripande granskning av ITdriften Jönköpings Landsting Juni 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund... 2 1.2. Uppdrag och revisionsfrågor...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297

RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297 VÄSTERVIKS KOMMUN FÖRFATTNINGSSAMLING RIKTLINJER FÖR TELEFONI INOM KONCERNEN VÄSTERVIKS KOMMUN FASTSTÄLLD AV KOMMUNSTYRELSEN 2008-09-19, 297 1 Inledning Dessa riktlinjer anger mål och riktlinjer för telefoni

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Riktlinjer. Telefoni. Antagen av kommundirektören 2013-12-01

Riktlinjer. Telefoni. Antagen av kommundirektören 2013-12-01 Riktlinjer Telefoni Antagen av kommundirektören 2013-12-01 Innehållsförteckning Telefoni... 0 Bakgrund... 1 Inledning... 1 Ansvar... 2 Chefens ansvar... 2 Anställds ansvar... 2 Hänvisning... 2 Hänvisning

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l

Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l Kultur- och samhällsbyggnadsenheten Bilaga 1 till Övningsbestämmelser 2013-09-12 sid 1 (9) Bilaga 1 Aktö rernas syfte öch delma l Innehållsförteckning Boxholms kommun... 2 Finspångs kommun... 2 Försvarsmakten

Läs mer

Svenska kyrkans gemensamma telefoniplattform Hans Eskemyr Mattias Lindberg MLHE30/45

Svenska kyrkans gemensamma telefoniplattform Hans Eskemyr Mattias Lindberg MLHE30/45 Svenska kyrkans gemensamma telefoniplattform Hans Eskemyr Mattias Lindberg MLHE30/45 Webbenkäten undersökningen sa 85% - egen telefonväxel 63% - över hälften mobiltelefon 96% - anser sig ha god kostnadskontroll

Läs mer

Telefonpolicy. Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004. IT-enheten 2004-06-03

Telefonpolicy. Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004. IT-enheten 2004-06-03 Telefonpolicy Antagen av kommunstyrelsen 2004-08-10 Diarienummer 384/04 Laholms Kommun 2004 IT-enheten 2004-06-03 Telefonpolicy för Laholms kommun Laholms kommuns telefonimål för 2005-2007 Kommunens telefoni

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Riktlinjer för telefoni

Riktlinjer för telefoni Innehåll rubrik Inledning 3 Växelfunktionen 3 Alla chefer 4 All personal 4 Personal med egen anknytning 4 Grupptelefon 4 Begränsning av räckvidd 5 Allmän handling 5 Nummerpresentation 5 Mobiltelefon 5

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Stormen Per. Erfarenheter

Stormen Per. Erfarenheter Stormen Per Erfarenheter Foto: Denny Josefsson, Banverket 2007-03-05 Agneta Carlsson Innehållsförteckning Inledning 2 Händelseutveckling 3 Hur påverkades de olika verksamheterna av händelsen 5 Fortsatta

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2010-04-19 Projektspecifikation Projekt: Kost/Nutrition 2262 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Wera Ekholm Datum: 100407 Godkänd av: Karin

Läs mer

Rask informationsinsamling

Rask informationsinsamling Sida: 1/5 LEDNINGSSYSTEM Datum: 2009-12-11 Dokumenttyp: Rutin Process: Utöva tillsyn Dokumentnummer: 108 Version: v1 Författare: Anna Norstedt, Siv Larsson Avdelning: Staben, Kärnkraftssäkerhet Fastställd:

Läs mer

REGLER FÖR ANVÄNDANDET AV MOBILTELEFONER OCH ANNAN RADIOBUREN KOMMUNIKATIONSUTRUSTNING I SJUKHUSMILJÖ

REGLER FÖR ANVÄNDANDET AV MOBILTELEFONER OCH ANNAN RADIOBUREN KOMMUNIKATIONSUTRUSTNING I SJUKHUSMILJÖ Datum 2007-03-24 Dnr REGLER FÖR ANVÄNDANDET AV MOBILTELEFONER OCH ANNAN RADIOBUREN KOMMUNIKATIONSUTRUSTNING I SJUKHUSMILJÖ Detta dokument ersätter förra versionen daterad 2005-12-02 Ändringen gäller säkerhetsgränsen

Läs mer

Regler för telefoni för Umeåregionens kommuner (Bjurholm, Nordmaling, Robertsfors, Umeå, Vindeln och Vännäs)

Regler för telefoni för Umeåregionens kommuner (Bjurholm, Nordmaling, Robertsfors, Umeå, Vindeln och Vännäs) Regler för telefoni för Umeåregionens kommuner (Bjurholm, Nordmaling, Robertsfors, Umeå, Vindeln och Vännäs) Dokumenttyp Regler Dokumentägare Administration Dokumentnamn Regler för telefoni Dokumentansvarig

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen Sid 1 (5) Socialtjänsten Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Medicinskt ansvarig Hemvård och sjuksköterska Avvikelsegrupp handikappomsorg 2010-12-21 Dokumentnamn Rutin för avvikelsehantering

Läs mer

Införandet av IP-telefoni i Umeåregionen. Jan Långström IT-chef Umeå kommun Kåre Nordström DotCom Lars Eriksson Vindeln

Införandet av IP-telefoni i Umeåregionen. Jan Långström IT-chef Umeå kommun Kåre Nordström DotCom Lars Eriksson Vindeln Införandet av IP-telefoni i Umeåregionen Jan Långström IT-chef Umeå kommun Kåre Nordström DotCom Lars Eriksson Vindeln Mål och syfte Skapa en telefonilösning som funktionellt motsvarar verksamhetens behov

Läs mer

Riktlinjer och anvisningar

Riktlinjer och anvisningar 1(5) 2014-03-10 Referens Monika Larsson Mottagare Riktlinjer och anvisningar Samtalsflödet När du får ett samtal via kontaktcenter får du besked om att det kommer ett samtal och vilket ärende det gäller.

Läs mer

Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården

Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården Datum 2012-05-25 Handläggare Datum Beteckning Socialstyrelsen Dnr. 9.2-23687/2012 Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården Socialstyrelsen har begärt in yttrande från socialnämnden med anledning

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Medarbetarundersökning

Medarbetarundersökning Bilaga 1 Medarbetarundersökning Februari 2008 Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB Säte: Stockholm Org nr: 556029-6740 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1 Inledning... 3 2 Syfte, metod och omfattning...

Läs mer

Rutin för lex Sarah 2014-11-01

Rutin för lex Sarah 2014-11-01 RUTIN FÖR LEX SARAH Rutin för lex Sarah 2014-11-01 Bakgrund och syfte Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah i kraft. De nya bestämmelserna ska tillämpas inom hela socialtjänsten. Det innebär

Läs mer

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet

BESLUT. Ärendet Egeninitierad verksamhetstillsyn av vårdgivarens informationssäkerhet ii Socia Istyrelsen DRegion SydvästiSek4 Mikael Ramböl mikaetrarnbol@socialstyrelsen.se BESLUT 2011-06-15 Dnr 9.1-7139/2011 1(5) SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sjukhusdirektör Jan Eriksson Bruna

Läs mer

Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006

Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006 Rapport Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006 Foto: Närkes Brandkår, Örebro Foto: Närke Brandkår, Örebro Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum 405 44 GÖTEBORG www.vgregion.se/pkmc

Läs mer

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag

Läs mer

Telenor One alla växelfunktioner i mobilen.

Telenor One alla växelfunktioner i mobilen. Telenor One alla växelfunktioner i mobilen. Fullt ös, vettu! Telenor One. Låter medarbetarna vara där de gör mest nytta. 2 3 En mobil växel för ökad tillgänglighet och service. Vi lever i en allt mer mobil

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Telefonpolicy, Härjedalens kommun

Telefonpolicy, Härjedalens kommun FÖRFATTNINGSSAMLING BESLUT GÄLLER FR FLIK SID Klu 79 2008-04-23 23 1 Telefonpolicy, Härjedalens kommun Mål Härjedalens kommun skall ha bra service med hög tillgänglighet till kommunens förvaltningar. Målet

Läs mer

Kvalitetssäkring Förnuft & Känsla Inspirationskällor: ISO, FR2000, TCO 6E samt egna erfarenheter och värderingar.

Kvalitetssäkring Förnuft & Känsla Inspirationskällor: ISO, FR2000, TCO 6E samt egna erfarenheter och värderingar. Kvalitetssäkring Förnuft & Känsla Inspirationskällor: ISO, FR2000, TCO 6E samt egna erfarenheter och värderingar. 1. KVALITETSSYSTEM För att styra arbetet och vår utveckling, minimera risken för missförstånd

Läs mer

Organisation för samordning av informationssäkerhet IT (0:1:0)

Organisation för samordning av informationssäkerhet IT (0:1:0) Organisation för samordning av informationssäkerhet IT (0:1:0) Kommunalförbundet ITSAM och dess medlemskommuner Revision: 2013031201 Fastställd: Direktionen 20130926 Dnr: 0036/13 Kommunalförbundet ITSAM,

Läs mer

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund

Läs mer

Reglemente för internkontroll

Reglemente för internkontroll Kommunstyrelseförvaltningen REGLEMENTE Reglemente för internkontroll "Dubbelklicka - Infoga bild 6x6 cm" Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Reglemente för internkontroll

Läs mer

Innehållsförteckning Introduktion Samtal Kvalitetsproblem Felsökning av terminal Fakturering Brandvägg

Innehållsförteckning Introduktion Samtal Kvalitetsproblem Felsökning av terminal Fakturering Brandvägg FAQ Innehållsförteckning 1 Introduktion 2 1.1 Kundspecifikt och allmänt 2 2 Samtal 2 2.1 Inga signaler går fram för inkommande samtal 2 2.2 Det går fram signaler men telefon ringer inte 2 2.3 Det är upptaget

Läs mer

KVALITETSPLAN AUTOMATISKT BRANDLARM

KVALITETSPLAN AUTOMATISKT BRANDLARM KVALITETSPLAN AUTOMATISKT BRANDLARM anslutet till Luleå Räddningstjänst 2006-03-16 Senast utskrivet 2006-06-20 08:26 1 INLEDNING... 1 2 ANSVAR... 1 3 ANSLUTNING... 2 4 ORGANISATION VID LARM... 2 5 UTBILDNING...

Läs mer

4.7. Att kommunicera i kris. Målgrupper

4.7. Att kommunicera i kris. Målgrupper Att kommunicera i kris Information om en kris ska snabbt nå allmänheten, medarbetare inom Region Skåne och de samverkande organisationer som berörs. Vid en kris kan det behöva kallas in extra kommunikatörsresurser

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Regionuppdrag för implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Regionuppdrag för implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Regionuppdrag för implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Regional Levnadsvanedag för fysioterapeuter och dietister, Skövde 14 11 06 WHO konferens i Ottawa

Läs mer

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör

Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal. Eva Larsson, systemadministratör Avvikelsehantering i Primärvården FyrBoDal Eva Larsson, systemadministratör 1 Importfil 3 ; 17 ; Nummer 22 ; Namn 15 ; E-postadress 3 ; Påloggningsnamn 5 ; Lösenord 57 ; Lösenord giltigt till NoBo Karlsson

Läs mer

KRISPLAN ALLMÄNNA RÅD OCH MALLAR

KRISPLAN ALLMÄNNA RÅD OCH MALLAR KRISPLAN ALLMÄNNA RÅD OCH MALLAR Dessa råd med tillhörande mall för krisplan och mall för dokumentation, som framtagits av Svenska Aikidoförbundet, kan användas av aikidoklubbar anslutna till förbundet.

Läs mer

Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5)

Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5) Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5) Kravelementen enligt standarden ISO 14001:2004 Kap 4 Krav på miljöledningssystem 4.1 Generella krav Organisationen skall upprätta, dokumentera, införa,

Läs mer

Metodstöd www.informationssäkerhet.se 2

Metodstöd www.informationssäkerhet.se 2 Projektplanering www.informationssäkerhet.se 2 Upphovsrätt Tillåtelse ges att kopiera, distribuera, överföra samt skapa egna bearbetningar av detta dokument, även för kommersiellt bruk. Upphovsmannen måste

Läs mer

Utforma säkerhetsprocesser

Utforma säkerhetsprocesser Utforma säkerhetsprocesser www.informationssäkerhet.se 2 Upphovsrätt Tillåtelse ges att kopiera, distribuera, överföra samt skapa egna bearbetningar av detta dokument, även för kommersiellt bruk. Upphovsmannen

Läs mer

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011

MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 MAS Bjurholm Flik 4.2. Verksamhetschef HC Bjurholm Jan 2011 AVVIKELSEHANTERING En del i kvalitetssystemet i hälso- och sjukvård (se Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal www.vårdhandboken.se) handlar

Läs mer

Granskning av hanteringen av dataintrånget

Granskning av hanteringen av dataintrånget Dnr Rev 19-2013 Genomförd av: Ernst & Young Behandlad av Revisorskollegiet den 13 mars 2013 Västra Götalandsregionen Granskning av hanteringen av dataintrånget 2013-02-27 Sammanfattning I augusti 2012

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

Nyhetsbrev nr 4. Från teori till praktisk handling. Den 28 oktober 2014

Nyhetsbrev nr 4. Från teori till praktisk handling. Den 28 oktober 2014 Nyhetsbrev nr 4 Den 28 oktober 2014 I det här nyhetsbrevet kan du läsa om satsningen i Program för samverkan Stockholmsregionen där flera samhällsaktörer tillsammans stärker förmågan att samverka vid olika

Läs mer

Avbrott i bredbandstelefonitjänst

Avbrott i bredbandstelefonitjänst BESLUT 1(7) Datum Vår referens Aktbilaga 2013-10-17 Dnr: 12-9626 37 Nätsäkerhetsavdelningen Karin Lodin 073-644 56 04 karin.lodin@pts.se Avbrott i bredbandstelefonitjänst Saken Tillsyn enligt 7 kap. 1

Läs mer

Incident SIL 2013-05-06

Incident SIL 2013-05-06 Incident SIL 2013-05-06 Incident Manager/Ansvarig Incident ledare Summering av incident/problem Datumhantering vid import och export av källdata till och från SIL utlöste problem kring utbytbarhet Referensnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Möte rörande trygghetslarm och IP

Möte rörande trygghetslarm och IP MINNESANTECKNINGAR 2008-02-26 Avdelningen för tillväxt och samhällsbyggnad Björn Björk Möte rörande trygghetslarm och IP Plats: Hornsgatan 15, Bellman Tid: 13.00 16.00 Närvarande: Björn Björk Sven Lusensky

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2011-03-02 Projektspecifikation Projekt: Läkemedel projektnummer 2265 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Eva Almén-Åström Datum: 100209 Godkänd

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m.

DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. DELREGIONAL FÖRVALTNINGSORGANISATION Rutin och IT-tjänst för samordnad vårdplanering inom Vårdsamverkan Skaraborgs område fr.o.m. 2011-01-01 1 Innehållsförteckning Inledning..3 Delregional förvaltningsorganisation

Läs mer

Ledningsplan för samhällsstörning och extraordinär händelse Mandatperioden 2015-2018

Ledningsplan för samhällsstörning och extraordinär händelse Mandatperioden 2015-2018 1(7) Ledningsplan för samhällsstörning och extraordinär händelse Mandatperioden 2015-2018 Antagen av kommunfullmäktige 20150921, 122 2(7) Innehåll Innehåll... 2 Mål för kommunens krisberedskap... 3 Riskbild...

Läs mer

Akutmottagning LiM Ledningsansvarig Sjuksköterska (LS)

Akutmottagning LiM Ledningsansvarig Sjuksköterska (LS) () 1(7) Akutmottagning LiM Ledningsansvarig Sjuksköterska () Mottagande av larm Anteckna larmets innehåll och följ rapportmall. Vidarebefordran av larm Larm vidarebefordras till jourhavande anestesiolog

Läs mer

Samverkansplattform, en metod

Samverkansplattform, en metod Samverkansplattform, en metod Vid en extra ordinär händelse är det viktigt att det finns en accepterad och fastställd rutin för hur händelsen ska hanteras. Det går självklart inte att säga att så här kommer

Läs mer

Projektmodell. 1. Riktlinjer projektmodell 1 (6) 2010-03-12

Projektmodell. 1. Riktlinjer projektmodell 1 (6) 2010-03-12 12 1 (6) Projektmodell Projektmodell Projektmodell... 1 1. Riktlinjer projektmodell... 1 2. Projektförutsättningar... 2 2.1 Uppdragsgivaren... 2 2.2 Direktiv... 2 2.3 Förstudie... 2 2.4 Beslut... 2 2.5

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Akademiska sjukhusets beredskap sjukhusfysikerns roll. Enn Maripuu 1:e sjukhusfysiker Sjukhusfysik

Akademiska sjukhusets beredskap sjukhusfysikerns roll. Enn Maripuu 1:e sjukhusfysiker Sjukhusfysik Enn Maripuu 1:e sjukhusfysiker Sjukhusfysik Katastrofplan Lokaler / Utrustning Sjukhusfysikerns dagliga arbete Sjukhusfysikerns roll vid katastrofläge Kontaminerade patienter till AS kan även komma från:

Läs mer

Riktlinje för riskanalys

Riktlinje för riskanalys Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ulrika Ström, Ingrid Olausson Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje för riskanalys KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Kungsbacka kommun Vård & Omsorg

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Snabbguide - Region Skånes projektmodell webbplats:www.skane.se/projektmodell

Snabbguide - Region Skånes projektmodell webbplats:www.skane.se/projektmodell Snabbguide - Region Skånes projektmodell webbplats:www.skane.se/projektmodell BP = Beslutspunkt (Projektmodellen har fem beslutspunkter. Vid varje punkt tar beställare/styrgrupp beslut om stopp eller gå)

Läs mer

Användarhandbok. Telia Jobbmobil Växel

Användarhandbok. Telia Jobbmobil Växel Användarhandbok Telia Jobbmobil Växel Användarhandbok. Telia Jobbmobil Växel Revision A, 2008-03-26 2008 TeliaSonera Sverige AB Vi reserverar oss för eventuella tryckfel och ändringar i denna upplaga av

Läs mer

Sammanfattning av. Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland

Sammanfattning av. Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland Sammanfattning av Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland Allvarlig händelse innebär inom hälso- och sjukvården en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna

Läs mer

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se En del i regeringens äldresatsning 2010-2014 Bättre liv för sjuka äldre Syfte med försöksverksamheten

Läs mer

Remiss Regional folkhälsomodell

Remiss Regional folkhälsomodell sida 1 2014-02-19 Dnr: 2014-83 KOMMUNSTYRELSEN TJÄNSTESKRIVELSE Remiss Regional folkhälsomodell Bakgrund Västra Götalandsregionen (VGR) har ett väl förankrat folkhälsoarbete sedan många år. Synen på folkhälsoarbete

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Regler och instruktioner för verksamheten

Regler och instruktioner för verksamheten Informationssäkerhet Regler och instruktioner för verksamheten Dokumenttyp Regler och instruktioner Dokumentägare Kommungemensam ITsamordning Dokumentnamn Regler och instruktioner för verksamheten Dokumentansvarig

Läs mer

Trygghetslarm en vägledning

Trygghetslarm en vägledning Trygghetslarm en vägledning Trygghetslarm en vägledning Trygghetslarm är en av flera insatser som bidrar till att ge trygghet för ett stort antal äldre och personer med funktionsnedsättning. I ordet trygghet

Läs mer

Köpguide för mobila växlar. Modern telefoni till företaget är långt ifrån vad det var för bara några år sedan.

Köpguide för mobila växlar. Modern telefoni till företaget är långt ifrån vad det var för bara några år sedan. Köpguide för mobila växlar Modern telefoni till företaget är långt ifrån vad det var för bara några år sedan. Tänk om din nya telefonilösning kunde förenkla din vardag och hjälpa dina medarbetare att arbeta

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer