Vanor och ovanor inom säkerhetskulturer

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Vanor och ovanor inom säkerhetskulturer"

Daniel Fransson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Vanor och ovanor inom säkerhetskulturer Christer Eldh

2 Mål Säkerhetskultur och säkerhetens paradoxer Individens ansvar för organisationens risk och säkerhet (säkerhetskultur)

3 Risk Management: Verksamhet inom ett f t g som syftar till att lokalisera, identifiera och kvantifiera de risker av olika slag som företaget löper och att vidtaga lämpliga åtgärder för att i görligaste mån bekämpa eller reducera dem. Sker genom att överföra riskerna till ett försäkringsbolag systematiskt sätt att i näringslivet skydda en verksamhets resurser och inkomstmöjligheter mot skaderisker så att verksamhetens mål kan uppnås med ett minimum av störningar

Sker genom att överföra riskerna till ett försäkringsbolag systematiskt sätt att i näringslivet skydda en

4 Nivå 1 Abstraktionsmodeller Analytisk abstraktion: risk vs osäkerhet Realabstraktion: Tar hänsyn till olika objekt i verkligheten. Utgår från att verkligheten är mångfacetterad. Verklighetens objekt uppfattas i konstellationer med andra ting och personer

verkligheten. Utgår från att verkligheten är mångfacetterad.

5 Nivå 2 Säkerhetsparadoxer Framstegsparadoxen Kompetensparadoxen Styrningsparadoxen

6 Teknologisk ambivalens Ger mer styrning och teknik bättre säkerhet? Ernst Jünger Mumford Atomvapen

7 Säkerhetskultur Vi utgår från att det existerar men vad betyder det?

8 Försök till definition av säkerhetskultur Är ett system av normativa uppfattningar och därtill kopplade vanor om hur faror och säkerhet är socialt konstruerad. (N. Pidgeon, fritt översatt av Christer Eldh)

kopplade vanor om hur faror och säkerhet är socialt

9 Individ och kultur Säkerhetskultur: ett verktyg för att förstå hur olika säkerhetsvanor ( safety commitment ) uppstår i en organisation.

10 Anmärkning 1 Säkerhetskultur är inte något statiskt, inte heller en managementåtgärd som kan införas en gång för alla.

11 Anmärkning 2 Säkerhetskultur är en dynamisk process som återspeglar de värderingar som redan finns i organisationen.

12 Organisationell avvikelse en aktivitet som sker i och/eller är producerad av den formella organisationen som har sitt ursprung från både formell målmall eller normativa standard eller undandtag i sitt händelseslag eller i sina konsekvenser som producerar en undermålig prestation definieras som en organisationell avvikelse.

normativa standard eller undandtag i sitt händelseslag eller i sina konsekvenser

13 Challanger olyckan 28 jan 1986 a) Thoikols ingenjörer, man kan aldrig lägga för mycket på säkerhet, införde extra o-ringar. Ville vänta. b) Thoikols ledning; måste hålla tiden för att ha gynnsamt förhandlingsläge mot NASA. c) NASA var besatta av en tidpunkt. NASA: skjuta upp raketen i samband med Reagans tal till nationen.

b) Thoikols ledning; måste hålla tiden för att ha gynnsamt förhandlingsläge mot

14 Bändning av reglerna kvällen innan. Man drog nya gränser för vad som var acceptabel risk. Det som tidigare var avvikande situation sågs nu som normalitet. Undantagen blev rumsrena.

15 Bakomliggande faktorer icke redovisade ekonomiska intressen blockering av information påtryckning att hålla flygtiden

16 Slutsats: Konformitet, alla regler följdes, ledde till olyckan den 28 januari då en sticklåga från startraketen brände hål på bränsletanken. Den sociala kontexten måste finnas med. Helhetsbild saknades

17 Problemen a) spänningar i organisationen som påverkar är osynliga b) social ursprung och de kummulativa processerns som leder fram till farliga situationer är maskerade underutvecklad förståelse för hur en policy ingår i social interaktion

som leder fram till farliga situationer är maskerade

18 Ett exempel från sjukvården Thelander, Sabrina (2001) Tillbaka till livet. Att skapa säkerhet i hjärtintensivvården Hur vidmakthålls makt? Exempelvis genom användning av regler och arbetsprocedurer. det är inte mitt jobb fördelning av misstag (syndabock)

19 Det visar sig uppstå spänningar mellan; kravet på att framstå som lugn och säker att visa sin rädsla för att göra fel

20 Säkerhetskulturens effekter Varför blir människor avvisade, respektive får hjälp när det behöver det. den som har ansvar och befogenheter att fatta en beslut får alltid acceptans. De som är underordnad upprätthåller detta genom att sträva efter att rädda överordnades face.

den som har ansvar och befogenheter att fatta en beslut får alltid

21 Det gäller att agera på ett sätt som stämmer överens med självbilden av hur organisationen fungerar. den sociala interaktionens regler. rätta till fel men det gäller att dölja det om reglerna skall följas. En undersköterska ifrågasätter inte (åtminstone inför andra eller överordnade) en läkare. man upprätthåller både formella och informella hierarkier tillsammans)

22 Studera lokala praktiker! hur bedömer medarbetare varandra vem får rätten att säga vad ett misslyckande är

23 Hur blir avvikelser normala? normalisering av avvikelser Produktionskultur Strukturell skugga Kulturproduktion

Relevanta dokument

Vård- och omsorgsförvaltningens värdegrunder

Vård- och omsorgsförvaltningens värdegrunder Vårt värdegrundsarbete 1 Varför ska vi arbeta med värdegrunder? Förvaltningsledningen har definierat och tydliggjort vad värdegrunderna ska betyda för vård-