Rapport 2012:2 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

Transkript

1 Fö örskriivnin ng av v ben nsodiazep piner med d å ånges stdäm mpan nde profil p l på v vårdc centrralen n Tida an En retrospe r ektiv jou urnalstu udie avs seende förskriivningsm mönste er och följsamh fö het till behandl b lingsrek kommen ndation ner FoU-ccentrum m Primä ärvård och o Tand dvård i Skarabo S org Författtare: Hanna Nordlande er, ST-läka are Vårdce entralen Tid dan

2 Rapport 2012:2 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare Paolina Weidinger doktorand, apotekare FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

3 SAMMANFATTNING Bakgrund Ångest behandlas ofta i primärvården. Enligt nationella och regionala rekommendationer bör långvarig ångest behandlas med samtalsbehandling i form av kognitiv beteendeterapi och/eller antidepressiva läkemedel. Vid behov av läkemedelsbehandling vid kortvarig ångest rekommenderas bensodiazepiner under maximalt 3 4 veckor. Syftet med projektet var att på vårdcentralen Tidan kartlägga förskrivningen av bensodiazepiner med ångestdämpande profil och undersöka följsamheten till aktuella behandlingsrekommendationer under Studiepopulation och metod Undersökningen var en retrospektiv journalstudie. En manuell journalgenomgång gjordes på samtliga patienter som förskrivits bensodiazepiner med ångestdämpande profil (ATC-kod N05BA) på vårdcentralen Tidan under Patienter med ångest och/eller depression undersöktes som en grupp och förskrivningen jämfördes mot en sammantagen bedömning av då gällande behandlingsrekommendationer. Aggregerade data ur Apoteket AB:s förskrivningsdatabas för vårdcentralen Tidan jämfördes med nationella siffror från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Resultat Förskrivna preparat var oxazepam, diazepam och alprazolam. Totalt 103 (2,4 %) av patienter (71 % kvinnor, 29 % män) på vårdcentralen Tidan förskrevs dessa preparat under Diagnos som bedömdes ha föranlett förskrivning fanns registrerad i direkt anslutning till någon av förskrivningarna hos 40 % av patienterna, vid annat tillfälle hos 48 %, medan 12 % saknade registrerad diagnos som kunde bedömas föranleda förskrivning. Förskrivningsorsak var ångest- eller depressionsrelaterad hos 74 patienter (72 %). Av dessa behandlades 39 (53 %) med antidepressivt läkemedel och 17 (23 %) med samtalsterapi under Äldre fick i mindre utsträckning antidepressiv behandling och samtalsbehandling. Vid första förskrivningstillfället följde förskrivningen rekommenderad behandlingstid hos 70 % av patienterna. Rekommenderad behandlingstid överskreds oftare hos äldre. Förskrivning för dagligt bruk under hela året förekom till 15 % av patienterna. Förskriven mängd av aktuella preparat räknat på definierad dygnsdos (DDD)/1000invånare/dag var hos patienter listade på vårdcentralen Tidan generellt lägre jämfört med Västra Götalandsregionen och hela landet. Slutsats I huvudsak förskrevs undersökta preparat mot ångest. Rekommenderad behandlingstid överskreds vid ungefär var tredje förskrivning. Sett till hela året ordinerades var sjunde patient preparat för dagligt bruk. Under 2009 användes antidepressiv behandling endast till drygt hälften av patienterna och samtalsbehandling till knappt en fjärdedel av patienterna med ångest- eller depressionsdiagnos. Rekommenderad behandlingstid följdes i mindre utsträckning till äldre patienter, vilka även i mindre utsträckning ordinerades annan behandling såsom antidepressiv medicinering och samtalsbehandling. Trots långa behandlingstider var förskrivning av bensodiazepiner mängdmässigt låg i jämförelse med Västra Götalandsregionen och hela landet.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 BEROENDEPOTENTIAL OCH BIVERKNINGAR... 1 HISTORISK UTVECKLING AV BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER VID ÅNGEST... 2 BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER ÅR SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD... 3 DESIGN... 3 URVAL... 4 DATAINSAMLING... 4 STATISTISK ANALYS... 5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 5 RESULTAT... 5 DIAGNOS OCH BEHANDLING UNDER HELA ÅRET... 6 Sammantagen bedömning av huvuddiagnos som föranlett förskrivning... 6 Antidepressiv behandling och samtalsbehandling... 7 Behandlingstid... 8 DIAGNOS OCH BEHANDLING VID FÖRSTA FÖRSKRIVNINGSTILLFÄLLE... 9 Diagnos i samband med första förskrivningstillfälle Behandlingstid JÄMFÖRELSE AV FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER BASERAT PÅ DDD DISKUSSION FÖRDELNING OCH FÖRSKRIVNINGSORSAK BEHANDLINGSTID ANNAN BEHANDLING AV ÅNGEST DIAGNOSREGISTRERING JÄMFÖRELSE MED ANDRA REGIONER METODDISKUSSION REFERENSLISTA BILAGA 1: PROTOKOLL

5 Bakgrund Sporadisk ångest är vanligt förekommande och innebär obehagliga och skrämmande symtom för individen. Ångestreaktioner är mycket vanliga, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och många kroppsliga sjukdomar, dels som enstaka fenomen. Vid flera och varaktiga symtom på ångest som leder till funktionsnedsättningar och inskränkningar i det dagliga livet benämns tillståndet ångestsyndrom. Svår ångest kan även uppkomma vid psykosociala påfrestningar och livshändelser, eller som ett resultat av kroppslig sjukdom. Huvuddelen av alla vuxna som söker vård för ångest får behandling inom primärvården. Ångestsjukdomar kan, om de diagnostiseras, oftast behandlas effektivt [1,2]. Vid lindrig tillfällig ångest rekommenderas i första hand egenvård [2]. Patienter med svår tillfällig ångest, eller försämring i känt ångestsyndrom kan behöva läkemedelsbehandling med kortverkande bensodiazepiner under en kort period [1,3]. Vid ångestsyndrom rekommenderas kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker (KBT), god evidens finns för dessa behandlingstekniker [1]. Vid farmakologisk behandling rekommenderas antidepressiva läkemedel av typen serotoninåterupptagshämmare (SSRI) [3,4]. Bensodiazepiner är lugnande, kramplösande, sömngivande och ångestdämpande läkemedel. De utövar sin lugnande effekt i centrala nervsystemet genom att bensodiazepinsubstansen binder till receptorn GABA-A (gammaaminosmörsyrareceptor typ A), vilket ger inflöde av kloridjoner i nervcellerna och minskning av den elektriska aktiviteten. Denna verkningsmekanism delas med bland annat alkohol och läkemedelsgruppen barbiturater som tidigare använts mot ångest [5]. I primärvården används bensodiazepinpreparaten huvudsakligen vid oro, ångestsjukdomar, sömnstörning och vid depression med påtagligt ångestinslag. Preparaten har god effekt, men ger betydande problem i form av biverkningar och risk för beroende [2,6]. Beroendepotential och biverkningar Bensodiazepinerna utvecklades på 60-talet och kom att ersätta de toxiska och starkt beroendeframkallande barbituraterna. Med god effekt, låg toxicitet och oklar beroendepotential slog de igenom och övertog snabbt marknaden för ångestbehandling. Redan 1961 visades att preparaten gav abstinenssymtom vid abrupt avbrytande av behandling med höga doser [7], men i förhållande till den stora förskrivningen tycktes antalet rapporter om beroende och missbruk litet. Under 80-talet kom rapporter som påvisade abstinenssymtom även vid utsättande av terapeutiska doser, vilket indikerar en beroendeutveckling [8,9]. Behandlingens längd och given dos påverkar risken för uppkomst av beroende [9,10,11] och risken tros vara stor så snart behandlingen är annat än tillfällig [12]. Ett fåtal patienter utvecklar ett missbruksbeteende och detta ses särskilt hos patienter som tidigare missbrukat alkohol eller andra droger [13]. Dokumentationen kring beroende och missbruk av bensodiazepiner är dock bristfällig. Ingen systematisk kunskapsöversikt har gjorts av SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), och inga nationella riktlinjer ifrån Socialstyrelsen avseende förskrivning av narkotikaklassade läkemedel finns. 1

6 De flesta biverkningar som förekommer är relaterade till bensodiazepinernas sederande effekt med trötthet och försämrad reaktions- och koordinationsförmåga. Patienter rapporterar även koncentrationssvårigheter, ackommodationssvårigheter, känsla av att tänka långsamt, ataxi (oförmåga att koordinera muskelrörelser) och balanssvårigheter. Huvudvärk och yrsel förekommer, liksom aggressivitet, minnesstörningar och mardrömmar. Biverkningarna är ofta mer uttalade hos äldre [4,14,15]. Historisk utveckling av behandlingsrekommendationer vid ångest I Socialstyrelsens rekommendationer från 1987 var bensodiazepiner farmakologiskt förstahandsval vid behandling av generaliserat ångestsyndrom samt de flesta övriga ångesttillstånd. Ett undantag var paniksyndrom där man rekommenderade antidepressiv medicinering [16]. I Läkemedelsverkets nya rekommendationer 1995 var en av de viktigaste nyheterna att serotoninergt aktiva preparat alltmer kommit att ersätta de GABAerga medlen (bensodiazepinerna) vid behandling av kroniska ångesttillstånd [17, s 9]. År 2006 rekommenderade Läkemedelsverket att bensodiazepiner bör undvikas vid behandling av ångest [4]. I de nationella riktlinjerna från 2010 har bensodiazepinbehandling prioritet 10 (den lägsta rekommendationen) vid paniksyndrom och social fobi. Man poängterar att åtgärden inte skall användas ensamt och behandlingen enbart pågå under en mycket begränsad tid. Vid generaliserat ångestsyndrom är bensodiazepinbehandling enligt samma riktlinjer icke-göra (ej rekommenderat) [2]. Man kan således se en utveckling mot en mer och mer restriktiv syn på användandet av bensodiazepiner. Behandlingsrekommendationer år 2009 Generellt rekommenderades kortvarig tillfällig behandling i de fall av ångest där bensodiazepiner bedömdes nödvändiga. I den regionala REK-listan för Västra Götaland [3] rekommenderade man begränsning av behandlingstiden till tre veckor vid ångest. I samband med depression med framträdande ångest rekommenderade SBU bensodiazepiner tillsammans med antidepressiva medel i maximalt fyra veckor [18]. Vid lätt till måttlig depression, paniksyndrom, social fobi, generaliserat ångestsyndrom och posttraumatiskt stressyndrom rekommenderades psykologisk behandling (samtalsbehandling), ensamt eller i tillägg till farmakologisk behandling med antidepressiva preparat [6,18]. I ett pressmeddelande från Socialstyrelsen från april 2009 menade man att KBT ger lika bra resultat som läkemedel både när det gäller individens symtom och möjligheterna att fungera på samma sätt som innan personen blev sjuk. Till skillnad mot läkemedelsbehandling ger KBT-behandling inte heller några biverkningar [19]. Vid farmakologisk behandling av ångestsyndrom rekommenderades antidepressiva medel med serotonerg effekt, i första hand serotoninåterupptagshämmare (SSRI), i andra hand serotonin och 2

7 noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller tricykliska antidepressiva (TCA) [3,4,6,20]. Primärvården i Västra Götaland toppar förskrivningsstatistiken över lugnande läkemedel och sömnmedel i landet [21]. Långvarig förskrivning av bensodiazepiner kan vara en del i detta. På vårdcentralen Tidan förekommer långa och upprepade förskrivningsperioder av bensodiazepiner vid ångest och oro, ibland utan parallell behandling med antidepressiva medel. Vårdcentralens psykosociala resurser är knappa och tillgången till kognitiv beteendeterapi är låg. Att uppmärksamma aktuella rekommendationer avseende bensodiazepinbehandling vid ångest och att studera hur dessa följs på vårdcentralen Tidan kan vara ett steg på vägen för att förbättra behandlingen av patienter både med tillfällig ångest och kroniska ångestsyndrom. Syfte Att kartlägga förskrivningen av recept på bensodiazepiner med ångestdämpande profil (ATC-kod N05BA) vid vårdcentralen Tidan under 2009, samt att jämföra förskrivningen med aktuella behandlingsrekommendationer vid ångest. Frågeställningar Hur såg förskrivningen av aktuella preparat på vårdcentralen Tidan under 2009 ut med avseende på antal patienter, ålder, kön och diagnos? Användes behandling med aktuella preparat ensamt eller som tillägg till annan farmakologisk ångestbehandling? Användes behandling med aktuella preparat ensamt eller som tillägg till samtalsbehandling? För hur lång tid ordinerades preparaten och följde förskrivningen de rekommendationer som finns avseende behandlingstidens längd vid oro, ångest och depression? Hur stor var förskrivningen vid vårdcentralen Tidan jämfört Västra Götalandsregionen respektive hela landet? Metod Design Studien innebar en retrospektiv journalgenomgång på vårdcentralen Tidan. Därutöver jämfördes data ur Apoteket AB:s förskrivningsdatabas för vårdcentralen Tidan med nationella siffror från Socialstyrelsens läkemedelsregister. 3

8 Urval Skaraborg Primary Care Database (SPCD) är en samlad databas för samtliga offentligt drivna vårdcentraler i Skaraborg. De patientbesök som registreras i journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden AB) samlas i denna databas, vilken omfattar bland annat läkemedelsförskrivning, diagnos, laboratorieanalyser och journaltext. Via SPCD identifierades samtliga patienter som förskrivits bensodiazepinpreparat som lugnande medel (ATC-kod: N05BA) på recept från vårdcentralen Tidan under år Avlidna och utflyttade patienter exkluderades. En kuratorstjänst delades mellan vårdcentralen Tidan och vårdcentralen Södra Ryd, varför samtalsbehandling kunde vara journalförd i endera journalsystem. Min extraktor-funktionen användes för att identifiera de patienter vars samtalskontakt registrerats i Södra Ryds journal. Datainsamling En manuell journalgenomgång genomfördes med hjälp av protokoll (Bilaga 1). Diagnosregistrering via ICD-kod [22] kontrollerades och journaltext före och under 2009 lästes för att bedöma huvuddiagnos bakom bensodiazepinförskrivningen. I de fall där förskrivningsorsak hämtades från journaltext valdes relevant ICD-kod av forskaren (HN). Separat gjordes en genomgång av diagnosregistrering i samband med första förskrivning under 2009 på varje patient. I de fall där både ICD-kod och förskrivningsorsak i journaltext saknades inhämtades information från recepttext. Behandlingstid beräknades utifrån ordination på varje receptet. Förskrivet antal tabletter delades i det ordinerade maxantalet tabletter per dag vilket gav en behandlingstid i dagar per förskrivning. Hos varje individ summerades även behandlingstiden vid samtliga förskrivningar under hela Vid de tillfällen preparatet var ordinerat 1 tablett vid behov utan angivelse av maxantal tabletter per dag uppskattades behandlingstiden utifrån rekommenderad maximal dos för aktuellt preparat med hänsyn till patientens ålder enligt Fass (Farmaceutiska specialiteter i Sverige). Doseringsrekommendationen skiljer sig åt för aktuella preparat om patienten är äldre ( 65 år) eller yngre (<65 år). I denna studie har denna åldersgräns använts för definition av yngre och äldre patienter. En separat journalgenomgång utfördes på de patienter som fanns i Södra Ryds journal och kompletterande information avseende samtalskontakt lades till i protokollet. Via Apoteket AB hämtades läkemedelsstatistik avseende uthämtad definierad dygnsdos (DDD), det vill säga den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation [23] av aktuella preparat förskrivna vid vårdcentralen Tidan. Med hjälp av dessa aggregerade data och uppgift om antal listade patienter 1 januari 2009 beräknades DDD/1000 invånare/dag. Denna siffra jämfördes sedan med data från Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel avseende Västra Götalandsregionen, och hela landet [24]. 4

9 Dataanalys Samtliga aktuella preparat har behandlats som en grupp trots att specifika indikationer skiljer något i Fass. Alla preparat har indikation behandling av ångestsymtom. Utöver detta har oxazepam och diazepam indikationerna sömnstörning och behandling av akuta tillstånd i samband med alkoholberoende. Diazepam ensamt har indikationen behandling av cerebrala och perifera muskelspasmer [15]. På grund av litet patientmaterial analyserades ångest- och depressionsdiagnoser tillsammans som en grupp (rekommenderad maximal behandlingstid tre respektive fyra veckor). Gränsen avseende uppfyllande av rekommenderad behandlingstid sattes till 33 dagar, detta med hänsyn till vanligt använda förpackningsstorlekar och ordinationer såsom 100 tabletter 1x3. Följsamhet till rekommenderad behandlingstid analyserades enbart vid första förskrivningstillfälle, då behandlingsrekommendationerna inte berör maximal rekommenderad årsförbrukning. Statistisk analys Insamlade journaldata registrerades manuellt i statistikprogrammet Epi Info (Epi Info 6.04d, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, Georgia USA, Analyserna gjordes i statistikpaketet SPSS (IBM Corp, version 19,0 för PC). Resultaten redovisades med hjälp av deskriptiv statistik. Skillnader i frekvenser undersöktes med Chi2-test. Signifikansnivån sattes till p<0,05. Etiska överväganden Studien bedömdes vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning och etisk prövning har inte gjorts. Vårdcentralen Tidan är en liten enhet och berörda läkare kan känna sig kritiserade i sin yrkesutövning och patienterna observerade. För att minimera den risken skedde alla analyser på avidentifierat material och alla resultat visades på gruppnivå. För att minska möjligheten att identifiera enskilda förskrivare gjordes ingen uppdelning på kön eller utbildningsnivå hos läkaren. Resultat Antal listade patienter 1 januari 2009 var Under år 2009 förskrevs bensodiazepiner som lugnande medel till 103 patienter (30 män och 73 kvinnor), vilket motsvarar 2,4 % av patienterna. Fler kvinnor än män förskrevs aktuella preparat (p<0,001). Totalt gjordes 231 förskrivningar. Förskrivna generika var oxazepam, diazepam och alprazolam. 5

10 Antal Man Kvinna år år år år år år år år år Åldersgrupper Figur 1. Ålder- och könsfördelning för patienter förskrivna preparat inom ATC-kod N05BA vid vårdcentralen Tidan år 2009 De flesta patienterna fanns i åldrarna år (Figur 1). Medelåldern var 60 (+-16) år. Diagnos och behandling under hela året Sammantagen bedömning av huvuddiagnos som föranlett förskrivning Diagnos bedömd som huvuddiagnos för förskrivning återfanns via kod eller via journaltext i direkt anslutning till någon eller några av förskrivningarna hos 41 patienter (40 %). Diagnoskod eller journaltext vid annat tillfälle som bedömdes vara kopplad till en eller flera förskrivningar fanns hos ytterligare 50 patienter (48 %). Sammanlagt fanns diagnos som bedömdes vara kopplad till förskrivningen hos 91 patienter (88 %). Hos 12 patienter saknades helt uppgift om diagnos som kunde bedömas föranleda förskrivning. En sammantagen bedömning av huvuddiagnos som föranlett förskrivningar av bensodiazepiner med ångestdämpande profil visas i Tabell 1. 6

11 Tabell 1. Huvuddiagnos som föranlett förskrivning av bensodiazepiner med ångestdämpande profil ICD-kod Diagnos Antal (%) Gruppering F419P Ångesttillstånd 43 (42) Depression och ångest F32 Depression 11 (11) Depression och ångest F410 Panikångest 10 (10) Depression och ångest F411 Generaliserat ångestsyndrom 7 (7) Depression och ångest F39P Depressiv neuros 2 (2) Depression och ångest F33 Recidiverande depression 1 (1) Depression och ångest R252 Vadkramp 3 (3) Värk M544 Lumbago-ischias 1 (1) Värk M539P Ryggsjukdom 1 (1) Värk G43 Migrän 1 (1) Värk F439P Krisreaktion 3 (3) Annat F51 Sömnstörning 2 (2) Annat F22 Paranoid psykos 1 (1) Annat F03P Demens 1 (1) Annat C50 Bröstcancer 1 (1) Annat F109P Alkoholproblem 1 (1) Annat G20 Parkinsons sjukdom 1 (1) Annat F438A Utmattningssyndrom 1 (1) Annat (12) Saknas Totalt 103 Vid gruppering av patienternas diagnoser enligt indikationsområde så var 74 av 103 (72 %) ångest- eller depressionsdiagnoser, värkdiagnoser återfanns hos 6 patienter (6 %) och 11 patienter (11 %) var förskrivna bensodiazepiner på grund av andra diagnoser. När de patienter där diagnos saknades exkluderats var 74 av 91 diagnoser (81 %) ångest- eller depressionsdiagnos (Tabell 1). Antidepressiv behandling och samtalsbehandling Antalet patienter med ångest- eller depressionsdiagnos var 74 stycken, vid dessa diagnoser bedömdes annan farmakologisk behandling och/eller samtalsbehandling relevant att bedöma. Under 2009 behandlades 39 av dessa 74 patienter (53 %) med antidepressiv farmakologisk behandling, varav 26 patienter (67 %) hade förskrivits enbart SSRI, 6 patienter (15 %) enbart SNRI och 3 patienter (8 %) enbart TCA. Hos 4 patienter (10 %) fanns förskrivning av kombinationer av preparaten. 7

12 Samtalsbehandling under 2009 förekom hos 17 av de 74 patienterna (23 %) med ångest- eller depressionsdiagnos, varav 4 patienter behandlades med kognitiv beteendeterapi i enlighet med rekommendation. Samtalsbehandling registrerad i journalen gavs i majoriteten av fallen av kurator utan KBT-utbildning (n=11). Resterande hade fått KBT-behandling hos psykiatrisjuksköterska via vårdcentralen (n=2), remittering till öppenvårdspsykiatrin för KBT-behandling (n=2), samt stödsamtal hos distriktssköterska (n=2). Antidepressiv behandling samt samtalsterapi gavs i mindre utsträckning till äldre patienter (p=0,042 respektive 0,021). Behandlingstid Sammanlagd beräknad behandlingstid per patient för samtliga preparat förskrivna under 2009 varierade mellan 1 och 800 dagar. Fördelning av behandlingstid per patient presenteras grupperad i Figur Antal dagar (<1 mån) dagar (2 3 mån) dagar (4 6 mån) dagar (7 9 mån) dagar (10 12 mån) >365 dagar (>1 år) Antal dagar Figur 2. Fördelning av behandlingstid per patient för samtliga förskrivningar Totalt 42 patienter (41 %) behandlades i 1 30 dagar. Totalt 23 patienter (22 %) ordinerades en behandlingstid överstigande 6 månader och 15 patienter (15 %) ordinerades en behandlingstid som överskred ett års förbrukning. Hos patienter med ångest- eller depressionsdiagnos hade 34 av 74 patienter (46 %) en behandlingstid på under 33 dagar. Resterande 40 patienter (54 %) hade en ordinerad behandlingstid överstigande 33 dagar under

13 Diagnos och behandling vid första förskrivningstillfälle Diagnos i samband med första förskrivningstillfälle 2009 Registrerad diagnoskod som bedömdes vara relevant för förskrivningen återfanns hos 36 av 103 patienter (35 %). Hos 10 patienter (10 %) hämtades diagnosen från journaltext i samband med förskrivningen. Hos 50 patienter (49 %) saknades både relevant kod samt journaltext och förskrivningsorsak redovisades från recepttext. Hos 7 patienter (7 %) fanns ingen information om förskrivningens orsak att utläsa. Diagnos i samband med första förskrivning av bensodiazepiner med ångestdämpande profil under 2009 presenteras i Tabell 2. Tabell 2. Registrerade ICD-koder vid första förskrivningstillfälle ICD-kod Diagnos Antal (%) F419P Ångesttillstånd 13 (13) F32 Depression 8 (8) F410 Panikångest 4 (4) M549P Ryggvärk 3 (3) M542 Halsryggsmärta 2 (2) F411 Generaliserat ångestsyndrom 2 (2) F109P Alkoholproblem 2 (2) F31 Bipolär sjukdom 1 (1) G20 Parkinsons sjukdom 1 (1) M45 Bechterews sjukdom 1 (1) M50 Diskbråck 1 (1) R42 Yrsel 1 (1) R110P Illamående 1 (1) F438A Utmattningssyndrom 1 (1) F51 Sömnstörning 1 (1) M659P Synovit 1 (1) M706 Trochanterit 1 (1) R252 Vadkramp 2 (2) Recepttext Oro - 37 (36) Lugnande - 5 ( 5) Ångest - 4 (4) Migrän - 1 (1) Muskelavslappnande tn - 1 (1) Vadkramp - 1 (1) Sömnbesvär - 1 (1) Saknas 7 Totalt 103 9

14 Behandlingstid Behandlingstid vid första förskrivningstillfälle 2009 varierade mellan 1 och 500 dagar. Totalt 5 av förskrivningarna (5 %) hade en behandlingstid på över 365 dagar. Hos 34 patienter (33 %) saknades en ordination som gjorde att beräkning av behandlingstid var möjlig och denna uppskattades därför utifrån rekommenderad dos i Fass. Vid en selektering av patienter med ångest- och depressionsdiagnos (ångesttillstånd, depression, panikångest, generaliserat ångestsyndrom, oro, lugnande, ångest, n=73) var behandlingstiden 33 dagar hos 51 av patienterna (70 %). Hos 22 patienter (30 %) var behandlingstiden mer än 33 dagar vid första förskrivning. Hos 6 av dessa 22 patienter (27 %) användes annan farmakologisk behandling och hos 3 av dessa 22 patienter (14 %) användes samtalsbehandling. Det var en statistiskt signifikant skillnad avseende behandlingstid vid första förskrivningstillfället, där fler äldre jämfört med yngre (p= 0,04) ordinerats behandlingstider överstigande behandlingsrekommendationen (Figur 3) (78%) rekommenderad behandlingstid över rekommenderad behandlingstid 25 Antal individer (22%) 15 (56%) 12 (44%) år 65+ Åldersgrupper Figur 3. Fördelning av behandlingstid hos yngre respektive äldre Jämförelse av förskrivningsmönster baserat på DDD En jämförelse av förskrivning på aktuella preparat (recept och ApoDos) i DDD per 1000 invånare och dag baserat på uthämtade läkemedel presenteras i Figur 4. 10

15 8,00 7,00 6,00 6,75 diazepam oxazepam alprazolam DDD/1000inv/dag 5,00 4,00 3,00 4,60 3,23 3,75 4,39 4,5 3,82 3,47 2,00 1,00 0,77 Tidan VG region riket Figur 4. Antal DDD/1000 invånare/dag (förskrivna recept och ApoDos) för Västra Götalandsregionen, hela landet och vårdcentralen Tidan år 2009 Totalt var förskrivningen vid vårdcentralen Tidan lägre jämfört med Västra Götalandsregionen och hela landet. Vid analys av preparaten var och en för sig var förskrivningen av diazepam något högre jämfört med hela landet men lägre än i Västra Götalandsregionen. Förskrivningen av oxazepam och alprazolam var lägre jämfört med hela landet och Västra Götalandsregionen. Diskussion Denna studie visade att aktuella preparat förskrevs i liten utsträckning och i huvudsak användes vid indikation ångest eller depression, men att behandlingstiderna var långa och vid en tredjedel av förskrivningarna överskreds rekommenderad behandlingstid. Äldre förskrevs oftare behandlingstider över vad som rekommenderas och det är särskilt olämpligt med tanke på deras ökade känslighet för biverkningar. I relativt liten utsträckning användes annan behandling såsom samtalsbehandling och antidepressiv medicinering. Fördelning och förskrivningsorsak Recept på bensodiazepiner som lugnande medel förskrevs till 2,4 % av alla listade patienter på vårdcentralen Tidan. Förskrivning var vanligare till kvinnor än till män (71 % respektive 29 % p 0,001). Att kvinnor i högre grad än män förskrivs bensodiazepiner har även setts i andra svenska undersökningar [10,25]. Detta skulle kunna ha sin förklaring i att ångest- och depressionsdiagnoser har visats vara vanligare bland kvinnor än bland män [26]. 11

16 Oavsett hur diagnos eller förskrivningsorsak fastställts (kod/text/recepttext) var psykiatrisk orsak vanligast (72 %). Hos patienter med annan än psykiatrisk diagnos kunde den bakomliggande orsaken i de allra flesta fall ändå tolkas vara ångest eller oro i samband med registrerad diagnos. Endast i enstaka fall förskrevs aktuella preparat vid muskelkramper vilket är en godkänd indikation för enbart diazepam, där specifika behandlingsrekommendationer saknas. Rimligtvis borde dock den beroendeframkallande potentialen hos preparatet begränsa långtidsanvändning även vid denna indikation. Behandlingstid Vid första förskrivningstillfället följdes inte rekommendationen avseende maximal behandlingstid ( 33 dagar) till en tredjedel av patienterna. Sett till hela årets förskrivning var 46 % av patienterna ordinerade en adekvat behandlingstid ( 33 dagar). Resterande andel var svårbedömd med tanke på att behandlingsrekommendationer inte avser antal tillfälliga behandlingsepisoder under ett år. Man kunde dock se ordinationer för mer än 6 månaders bruk hos 22 % av patienterna och för mer än ett års bruk hos 15 % av patienterna och detta indikerar att man i dessa fall sannolikt inte följer rekommendationen. En anledning till långa behandlingstider kan vara att förskrivande läkare medvetet valt att inte följa rekommenderad behandlingstid. Dokumentation avseende en sådan bedömning har inte återfunnits vid journalgenomgång. En annan anledning kan vara slentrianmässig iterering av tidigare förskrivning. I enstaka fall kan toleransutveckling och missbruk ha utvecklats. Då det finns studier som tyder på att risken för beroendeutveckling ökar vid långa behandlingstider är detta olämpligt [8,9,10,11]. Statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan åldersgrupperna där äldre oftare hade en behandlingstid över vad som rekommenderas. Detta är särskilt olämpligt med tanke på äldre patienters ökade känslighet för biverkningar [4,13,27]. I Sverige finns från politiskt håll en tydlig oro avseende överförskrivning av narkotiska preparat. I rapporten Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel analys och åtgärder 2005 [25] konstaterades att konsumtionen av narkotiska läkemedel i Sverige var för hög, speciellt gällande bensodiazepiner. Arbetsgruppens förslag på förklaringar till de höga förskrivningstalen var patienternas uttalade önskan att erhålla sådana läkemedel men också möjligen en bristande diagnostik eller alternativt en attityd till förskrivning som inte synes helt adekvat. Ett synsätt kan möjligen ha utvecklats inom läkarkåren att dessa läkemedel är ofarliga och att potentialen för beroende är tämligen ringa [28, s 22]. Tidigare studier från Danmark har visat att allmänläkare inte följer generella behandlingsrekommendationer för bensodiazepinbehandling [28]. Annan behandling av ångest Att endast drygt hälften (53 %) av bensodiazepinbehandlade patienter med ångesteller depressionsdiagnos behandlades med antidepressiva läkemedel under 2009 är en liten andel, men är i linje med vårdcentralen Tidans generellt låga förskrivning av antidepressiva preparat (Apotekets statistik, data visas ej). Där annan farmakologisk behandling fanns följdes rekommendationer fullt ut 12

17 avseende preparatval. Förskrivningen bestod endast av antidepressiva preparat vilka var rekommenderade första- och andrahandsmedel. Liknande resultat sågs i den auditundersökning som Socialstyrelsen redovisade i sin rapport Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa [29]. Samtalsterapi gavs till knappt en fjärdedel av bensodiazepinbehandlade patienter (23 %) med ångest- eller depressionsdiagnos. Av dessa fick fyra patienter tillgång till den rekommenderade metoden kognitiv beteendeterapi [6,18]. Omfattningen av samtalsbehandling i primärvården vid psykisk ohälsa undersöktes av Socialstyrelsen 2005 och man visade att tillgången till samtalsbehandling för patienter med psykiska besvär i stora delar av landet är otillräcklig. Den låga tillgången till samtalsbehandling behandling beror sannolikt både på resurs- och kompetensbrist i primärvården [29]. Äldre saknade i större utsträckning annan farmakologisk behandling och hade i mindre utsträckning tillgång till samtalsbehandling. Att samtalsbehandling i huvudsak gavs till yngre patienter var väntat och har även setts i Socialstyrelsens undersökning från 2005 [29]. En korrekt bedömning avseende om patienten borde ha behandlats med antidepressiva läkemedel eller samtalsbehandling är svår att göra i efterhand på grund av bristande dokumentation. Vid ångesttillstånd av sådan dignitet som kräver läkemedelsförskrivning av bensodiazepiner längre tid än vad behandlingsrekommendationer föreslår [2,4,6,18], bör det dock vara rimligt att välja annan behandling för att minska risken för beroende. Av patienter med ångest- eller depressionsdiagnos och med behandlingstid över vad som rekommenderas behandlades endast 6 av 22 (27 %) med annan farmakologisk behandling och 3 av 22 med samtalsbehandling (14 %). Materialet är litet men indikerar ändå en underbehandling med antidepressiva mediciner, en underbehandling med samtalsterapi och en överbehandling med bensodiazepiner. Diagnosregistrering Vid en granskning av hela journalen kunde registrerad diagnoskod eller diagnos i journaltext i samband med förskrivningstillfälle endast återfinnas hos mindre än hälften av patienterna (40 %). Att stora brister finns avseende diagnostisering och dokumentering av psykiatriska tillstånd i primärvården ses både i Socialstyrelsens undersökning Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa [29] och i WHO:s rapport Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders [30]. I Socialstyrelsens rapport Överförskrivning av narkotiska läkemedel från 2011 [31] beskrivs en oro över att diagnos/indikation för förskrivning av narkotiska läkemedel saknas och att detta utgör en stor patientsäkerhetsrisk och inte följer gällande regelverk. Att diagnosregistreringen vid kroniska sjukdomar ökat efter införandet av VG Primärvård (Västra Götalandsregionens vårdvalsmodell) 1 oktober 2009 har visats av P Hjerpe [32] och det är möjligt att även diagnosregistreringen vid ångesttillstånd har förbättrats på vårdcentralen Tidan med tanke på det ekonomiska incitament som nu finns. Huruvida det påverkat resultatet av denna studie är inte undersökt, men då huvuddelen av studien genomfördes på journalmaterial från tiden före införandet, torde detta ha mindre påverkan på denna studies resultat. 13

18 Jämförelse med andra regioner Vid beräkning av DDD/1000inv/dygn ligger vårdcentralen Tidan lägre än både Västra Götalandsregionen och hela landet bortsett från förskrivning av diazepam där man ligger strax över riket. Vid journalgenomgången noterades att relativt få patienter förskrivits aktuella preparat, i företrädesvis låga doser. Även den tredjedel som fått längre förskrivningar, hade företrädesvis låga doser. Detta sammantaget skulle kunna överensstämma med en totalt sett lägre mängd läkemedel förskrivna vid beräkning på DDD/1000inv/dygn. Generellt tros variation i förskrivning av bensodiazepiner i högre utsträckning bero på vana och attityd hos aktuell förskrivare än ålder, kön eller socioekonomisk skillnad hos patienten [10,25,33,34]. Metoddiskussion En journalstudie med denna storlek på patientmaterial gav möjligheten till manuell extraktion av journaldata vilket är en styrka. Tyvärr var dokumentationen av det tillstånd som föranlett förskrivning ofta bristfällig i journalen och förskrivningsorsak kan i vissa fall ha feltolkats. Recepten itererades ofta i samband med planerade årskontroller av kronisk sjukdom eller akuta besök av annan orsak och ofta fanns endast huvuddiagnos för besöket registrerad. Dokumentation avseende huruvida andra behandlingsmetoder tidigare än 2009 prövats och funnits overksamma eller olämpliga var mycket bristfällig och kunde endast utläsas i något enstaka fall. Detta har därför inte registrerats vid journalgenomgång. Behandlingstiden beräknades i samtliga fall utifrån ordination och förskrivning. I en tredjedel av första förskrivningarna saknades korrekt ordinationsform och en uppskattning gjordes med hjälp av rekommenderad dos i Fass. Detta är en brist i studien, men beror på dålig dokumentation. Resultatet kan ha påverkats av denna åtgärd, vilken kan ha gett kortare observerade behandlingstider. Information om behandling och läkemedelsförskrivning hos andra vårdgivare fanns inte tillgänglig i journalen, vilket är en brist i studien. Inte heller har patienter som har ApoDos kunnat inkluderas i studien då dessa patienters förskrivningar ordineras via E-dos och inte registreras i datajournalen Profdoc Journal III. Uppgift avseende hur många individer som förskrivits aktuella preparat via ApoDos på vårdcentralen Tidan har inte kunnat inhämtas och resultatet kunde därför inte jämföras med offentlig statistik på regionnivå. För att jämföra förskrivningsmängd användes istället daglig definierad dygnsdos (DDD). Jämförelsen mellan vårdcentralen Tidan och andra regioner skulle kunna innehålla potentiella felkällor då viss beräkning av DDD/1000inv/dag på vårdcentralen Tidan har gjorts av forskaren och kommer inte helt och hållet via Apotekets statistik. En brist i Apotekets statistik är att förskrivningen registrerad vid vårdcentralen Tidan kan innehålla förskrivningar till patienter i Västra Götalandsregionen listade på annan vårdcentral och patienter listade på vårdcentralen Tidan kan ha fått aktuella preparat förskrivna från annan förskrivare. Den ger dock tillräckliga uppgifter för en grov jämförelse med andra regioner. 14

19 Slutsats I huvudsak förskrevs undersökta preparat mot ångest. Rekommenderad behandlingstid överskreds vid ungefär var tredje förskrivning. På hela året ordinerades var sjunde patient preparat för dagligt bruk. Antidepressiv behandling användes endast till drygt hälften av patienterna och samtalsbehandling till knappt en fjärdedel av patienterna med ångest- eller depressionsdiagnos under Rekommenderad behandlingstid följdes i mindre utsträckning till äldre patienter, vilka även i mindre utsträckning ordinerades annan behandling såsom antidepressiv medicinering och samtalsbehandling. Trots långa behandlingstider var förskrivning av bensodiazepiner mängdmässigt låg i jämförelse med Västra Götalandsregionen och hela landet. Tillämpning av resultat Översyn av behandlingstider vid förskrivning av bensodiazepiner, särskilt till äldre föreslås. Antidepressiva läkemedel och KBT är behandlingsalternativ som bör kunna användas i högre utsträckning, särskilt hos äldre patienter. Utbildning av primärvårdsläkare i diagnostisering och behandling av vanliga ångestsyndrom skulle sannolikt kunna påverka förskrivningsmönstret i riktning mot behandlingsrekommendationerna. 15

20 Referenslista 1. Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom Stockholms läns landsting, ISBN Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen, ISBN: Artikelnr: REK-listan Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen. 4. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation Farmakoterapi vid ångest. Information från Läkemedelsverket Årgång 17, nummer p Schwarz TL, Nihalani N, Simioenescu M, et al. History Repeats Itself: Pharmacodynamic Trends in the Treatment of Anxiety Disorders. Current Pharmaceutical Design 2005;11: SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 1 och 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 171/1. ISBN SBU-rapport nr 171/2. ISBN Hollister LE, Motzenbecker FP, Degan Roger O. Withdrawal reactions from chlordiazepoxide. Psychopharmacologia 1961;2: M Lader. History of benzodiazepine dependence. J Subst Abuse Treat.1991;8: Noyes R, Garvey MJ, Brian L, et al. Benzodiazepine withdrawal: a review of the evidence. J Clin Psychiatry : Regionalt vårdprogram läkemedelsberoende. Lugnande mediciner, sömnmedel och smärtstillande läkemedel. Stockhoms läns landsting Mackinnon GL, Parker WA. Benzodiazepine Withdrawal Syndrome: A Literature Review and Evaluation Am J Drug Alcohol Abuse 1982;9: Melander A, Johansen F, Lindahl S-O, et.al. Bensodiazepiner och deras analoger. Användning Beroende Styrfaktorer. NEPI-rapport i samverkan med Centrala Läkemedelskommittén i Jönköpings län och Läkemedelsrådet i Skåne. 2002; ISBN El-Guebaly N, Sareen J, Stein M B. Are There Guidelines for the Responsible Prescription of Benzodiazepines? Can J Psychiatry. 2010;55: Shader RI, Greenblatt DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl J Med 1993;328:

21 15. Fass. [åtkomst ]. 16. Socialstyrelsen. Information från Socialstyrelsens läkemedelsavdelning 1987: Läkemedelsverket. Farmakoterapi vid ångest. Information från läkemedelsverket. 1995;1: SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 1, 2 och 3. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 166/1 ISBN Nr 166/2 ISBN Nr 166/3. ISBN Pressmeddelande Socialstyrelsen pressionochangestborbehandlasmedkbt [Åtkomst ]. 20. Apoteket AB. Läkemedelsboken p Socialstyrelsens läkemedelsregister. URL: [Åtkomst ] 22. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 Primärvård. Socialstyrelsen Version KSH97-P WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. [Åtkomst ]. 24 Socialstyrelsens statistikdatabas [Åtkomst ]. 25. Rapport av arbetsgrupp på uppdrag av Mobilisering mot narkotika. Publicerad hos Folkhälsoinstitutet. Rapporten överlämnades till regeringen den 16 juni Mobilisering mot narkotika, Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel analys och åtgärder, [Åtkomst ]. 26. Statens folkhälsoinstitut. Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? Östersund Rapport 2009:08. ISBN: SBU. Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 193. ISBN Troest A. Ordination af benzodiazepinpræparater i Nykøbing Falster Kommune En receptundersøgelse med henblik på ordinationsvaner i almen praksis. Ugeskr Læger. 1993;155:

22 29. Socialstyrelsen. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården. Stockholm: Socialstyrelsen, ISBN Artikelnr Wang, P.S., et al., Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet 2007; 370: Socialstyrelsen. Överförskrivning av narkotiska läkemedel. Artikelnr Publicerad på juni 2011 [Åtkomst ]. 32. Hjerpe P, Bengtsson-Boström K, Lindblad U et al. Increased registration of hypertension and cancer diagnoses after the introduction of a new reimbursement system: a study in the Skaraborg Primary Care Database, Sweden. Submitted article. 33. Bjerrum L, Brehm Christensen, Hostrup Larsen P. Varierende benzodiazepinordinationer i almen praksis. Scand J Prim Health Care. 1997;15: Meland E. Benzodiazepiner holdninger og forskrivningspraksis blant allmennpraktikere og psykiatere. Tidsskr Nor Laegeforen. 1991;111:

23 BILAGA 1 Protokoll ID: Personnr: Ålder: Kön: Man Kvinna Exkluderad pga: Avliden 2009 Avflyttad 2009 Inga recept Ej relevant/exkluderas ej Diagnos som bedömts föranleda förskrivning av aktuella preparat, generell bedömning. ICD-kod: Diagnoskod i samband med förskrivning Diagnos ur text i samband med förskrivning Diagnoskod ej i samband med förskrivning Diagnos ur text ej i samband med förskrivning Diagnos saknas Diagnos i anslutning till första förskrivning: Diagnos via ICD-kod Diagnos ur journaltext Diagnos via recepttext Pågående eller under 2009 initierad parallell farmakologisk ångestbehandling: Vilken preparatgrupp? SSRI SNRI TCA Buspiron Lyrica Annat preparat

24 BILAGA 1 Samtalskontakt SSK Kurator Psykolog Annan KBT Psykodynamisk inriktning Stödsamtal Annan Receptförskrivning (upprepat för samtliga förskrivningar) Datum: Preparat: Styrka: Ordination: Förpackningsstorlek: Antal uttag: Totalsumma tabletter: Behandlingstid: Indikation (recepttext): Kontinuerligt Vid behov Behandlingstiden är uppskattad utifrån beräkning av maxdos enl FASS Antal ordinationstillfällen under 2009 Totalt antal ordinerade behandlingsdagar under 2009 Apodos

25 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: