Psykisk ohälsa. vid astma och allergi. Alf Tunsäter, Leif Bjermer, Skånes Universitetssjukhus

Transkript

1 Psykisk ohälsa vid astma och allergi sammanfattning Artikeln belyser sambanden mellan astma, ångest, depression, astmakontroll och hälsorelaterad livskvalitet. Vi tar också upp begreppet psykoneuroimmunologi där det finns ett samband mellan stress, ångest, depression och immunologisk sjukdomsaktivitet. Med hjälp av validerade frågeformulär har de sista årens forskning visat klara samband mellan psykisk ohälsa och dålig astmakontroll, låg livskvalitet och dålig följsamhet till behandling. Frågan om den psykiska ohälsan försämrar astman eller om dåligt kontrollerad astma ger psykisk ohälsa är dock inte slutgiltigt besvarad. Argument finns för båda riktningarna. Då forskningen pekar på att det hos astmatiker finns upp till sex gånger så många med ångest och depression som hos befolkningen utan astma, är hänsynstagande till psykisk ohälsa en viktig del av en holistisk syn på astmapatienten. Förhållandet mellan stress och astma belyses. Akut stress har en bronkvidgande effekt medan kronisk stress har en mer negativ inverkan. Kronisk stress har också en direkt effekt på immunsystemet som kan tänkas ha en, om inte utlösande, så åtminstone sjukdomsmodifierande effekt. Grunddragen i den psykobiologiska förklaringsmodellen förklaras. Konkluderingen är att vårdgivaren bör ta hänsyn till astmapatientens eventuella psykiska ohälsa att för att uppnå optimal astmakontroll och livskvalitet. kontaktadress: Alf Tunsäter, docent, överläkare Avdelningen för Lungmedicin och Allergologi Skånes Universitetssjukhus Lund alf.tunsater@med.lu.se Alf Tunsäter, Leif Bjermer, Skånes Universitetssjukhus Kronisk sjukdom är en av de starkaste riskfaktorerna för depression och man vet numera att även det omvända gäller depression är en riskfaktor för fysisk sjukdom och för tidig död (1). Även ångest har förknippats med kronisk sjukdom. Astma är en sjukdom som länge förknippats med såväl ångest som depression särskilt hos dem som har en svår och svårkontrollerad astma. Detta är inte märkligt med tanke på sjukdomens karaktär med i vissa fall livshotande attacker av andnöd. Stora medicinska auktoriteter som William Osler poängterade redan i slutet av 1800-talet att majoriteten av astmatiker hade en stark neurotisk komponent i sin sjukdom. Att förknippa astma med psykisk ohälsa är således inte något nytt, men frågan är om psykisk ohälsa har någon betydelse för astmakontroll. Hur vanligt är psykisk ohälsa hos astmatiker? WHO presenterade 2007 resultaten av en internationell studie av vuxna läkardiagnostiserade astmatiker i 17 länder som genomgick en standardiserad och strukturerad psykiatrisk intervju (2). Man fann jämfört med icke astmatiker en odds ratio för depression på 1,6 och för ångest 1,5. Flera studier har sedan dess talat i samma riktning. Ångest och depression har var för sig visat sig vara upp till sex gånger vanligare hos de med läkardiagnostiserad astma jämfört med normalbefolkningen (3, 4). Dessa tillstånd har visat sig vara vanligare hos astmatiker som upplevt livsfarliga astmaattacker. Mätmetoder för ångest och depression Ett av de vanligaste sätten att mäta ångest och depression är med hjälp av HAD-skalan (Hospital Anxiety and Depression Scale) (5). Skalan är avsedd att användas i somatisk vård och primärvård. Testet är validerat och är lätt att använda. Det får rum på en A4-sida och innehåller sju frågor för ångest och sju för depression. Det tar fem minuter att fylla i och man kan få max 3 poäng för varje fråga. En sammanlagd poäng på över 10 för de sju frågorna indikerar hög sannolikhet för ångest respektive depression. Andra exempel på instrument som mäter dessa variabler är «Beck depression inventory» och «State Trait Anxiety Inventory». Hur kan ångest och depression påverka astma? Psykisk ohälsa kan påverka astma på flera sätt. Först bör dock poängteras att ångest kan vara en helt normal reaktion på astmasymtom som dyspné. Även depression kan vara en fullt förståelig reaktion på en svårkontrollerad astmasjukdom där sjukdomen mer och mer påverkar individens liv. I en del fall kan dock såväl ångest som depression påverka sjukdomsbeteendet negativt. Det är visat att ångestfulla astmapatienter har svårare än andra att acceptera sin sjukdom och de har också svårt 6 allergi i prakxsis 3/2011

2 Ångest och depression har var för sig visat sig vara upp till sex gånger vanligare hos dem som har läkardiagnostiserad astma, jämfört med normalbefolkningen. foto: colourbox.com att acceptera de begränsningar som sjukdomen kan medföra. Den deprimerade patienten har ofta sämre kunskaper om sin sjukdom och har svårare att känna försämringssymtom, dvs de kan ha en förändrad symtomperception. Det har också visat sig att patienter med ångest och/eller depression har en sämre följsamhet till behandling (6). Psykoneuroimmunologi De senaste åren har man ägnat sig åt forskning om hur psykologiska och emotionella faktorer kan påverka immunologiska processer. Det finns hållpunkter för att psykologisk stress genom påverkan på immunsystemet kan påverka svårighetsgraden av atopisk sjukdom. Stress aktiverar HPA-axeln som i sin tur ökar nivåerna av glucocorticoider. Dessa kan på flera sätt påverka immun- och inflammationssvar. Genom att hämma Th1 cytokinproduktion och öka IL-4 och IL-13 produktion medverkar glucocorticoiderna till ett skifte i immunsvaret från Th1 till Th2 (7, 8, 9). Detta skifte förstärks av katekolaminer (adrenalin och noradrenalin) som frisätts vid stress och selektivt hämmar cellulär immunitet. Lokalt kan dock katekolaminerna under vissa omständigheter höja IL-8 produktionen i lungorna och därmed främja rekryteringen av leukocyter till en lokal inflammation (10, 11). Akut stress har visat sig minska allergen-inducerad luftvägsobstruktion (12). En stress som övergår till en kronisk stress har emellertid visat sig påverka immunsystemet negativt. Liu och medarbetare (13) kunde redan 2002 visa att stress kan öka den allergiska inflammationen hos lätta astmatiker. I en studie på 20 studenter med allergisk astma allergi i prakxsis 3/2011 7

3 genomfördes allergenprovokation vid olika tillfällen under studieterminen. Eleverna skilde sig inte åt i utgångsläget, men de som provocerades under den mest intensiva examensperioden fick en kraftigare senreaktion med ökad mängd eosinofila granulocyter i sputum (13). Kumlien Georén och medarbetare har studerat hur akut stress påverkar inducerad inflammation i lungor och näsa beroende på om den kommer före, efter eller både före och efter (14). Studien som publicerades 2008 utfördes på möss som har många fysiologiska likheter med hur känslomässig stress påverkar människor. Ovalbumin (OVA) sensibiliserade möss exponerades för en nasal OVA provokation. En grupp av möss utsattes för stress 2 timmar före provokationen. En annan grupp utsattes för stress 2 timmar efter provokationen. En tredje grupp utsattes för stress både före och efter provokationen. Ytterligare en grupp möss behandlades som den första gruppen, men fick behandling med metyrapone, som blockerar cortisolsyntesen, innan de utsattes för stressen. Stressen för mössen bestod i att de hindrades att röra på sig genom att de placerades i ett smalt plaströr under två timmar. Som utvärdering av det inflammatoriska svaret i de olika grupperna analyserades bronkioalveolär lavagevätska, lung- och nasal vävnad samt benmärg. Resultaten visade att en kort stress före provokationen hade en skyddande effekt på inflammationen minskat antal eosinofila celler och lymfocyter i sköljvätskan från lungorna, minskad invandring av inflammatoriska celler i näsmucosan och minskade tecken på inflammation i lungvävnaden. Någon effekt på eosinofila celler i benmärgen sågs inte efter akut stress. Stress efter provokationen hade ingen effekt på den allergiska inflammationen. Inte heller såg man någon effekt i den grupp som utsatts för stress såväl före som efter provokationen. Minskningen av inflammation i den grupp som stressades före provokationen förhindrades om mössen var förbehandlade med metyrapone. figur 1 Exempel på faktorer som kan påverka förloppet vid en graviditet. Kronisk sjukdom som astma och allergi utsätter kroppen för olika grader av biologisk stress. Olika faktorer, liksom stressen i sig påverkar immunsystemet som i sin tur kan ha betydelse för gravdtetens förlopp. Stressande faktorer Graviditet Kronisk sjukdom (astma, allergi) Socioekonomiska faktorer Barndomstrauma Psykisk stress Upplevd inre oro/stress Ångest Depression Graviditetsspecifik stress Immunologisk respons Hälsa under graviditet Fosterutveckling Graviditietsförlop «Cooping» strategi Självbild självförtroende Socialt nätverk Religion Livsstil/beteende Drogbruk Tobak, alkohol Sömn Träning Diet, övervikt Detta talar för att den hämmande effekten på luftvägsinflammationen är cortisonberoende. I nässlemhinnan hämmades inte inflammationen totalt varför författarna menar att den nasala inflammationen kanske regleras av bl a katekolaminer. Även mastcellsaktivering kan vara inblandad. Denna studie ville genom sin design efterlikna akut (före provokation) och kronisk (både före och efter provokation) stress hos människa. Särskilt den kroniska stressens inverkan på luftvägsinflammation hos människa bör studeras vidare. Atopiska personer har delvis ett annat immunologiskt svar på stress än icke-atopiker. Detta har bl a visats av Olgart Höglund och medarbetare (15). 41 medicinstuderande, varav 22 med verifierad allergi (alla hade rinit och 16 individer hade astma), studerades under låg stress (under sommarferien) och under hög stress (en dag mellan muntlig och skriftlig tenta under en vecka med stor sluttentamen). Stressupplevelsen och ångesten ökade både hos atopiker och icke-atopiker, medan cortisol endast ökade hos atopikerna. Resultaten visade vidare en minskning av cytokiner hos stressade individer, såväl hos atopiker som hos icke-atopiker. Det gäller både Th1 (IFN-gamma, IL2) och Th2 (IL-4 och IL-5). Vid hög stress var dock minskningen av Th1 cytokiner mer uttalad hos atopiker vilket medförde en Th2 dominans. En möjlig förklaring till detta kan vara den dramatiska minskningen av NK-celler man såg hos atopikerna. Dessa celler producerar IFN-gamma. Att atopiker har ett annorlunda immunsvar på stress kan få en ökad betydelse för omhändertagandet av den atopiske patienten. Moderns stress och allergi/astma hos barn Utöver den ärftliga komponenten kan moderns stress sannolikt också ha en direkt psykoimmunologisk påverkan på barnet. Normalt sker hos den gravida mamman en attenuering av immunresponsen i uterus, framför allt under 3:e trimestern. Stress kan förhindra 8 allergi i prakxsis 3/2011

4 denna attenuering vilket leder till en ökad risk för både missfall och försämrad fostertillväxt. Detta kan vara en bidragande orsak till varför kvinnor med dåligt kontrollerad astma har en klart ökad missfallsrisk (16). Wright och medarbetare har visat att kronisk stress hos mamman är associerad med en «atopisk immunprofil» hos barn som är disponerande. Barn till stressad förälder hade ökad frekvens «tidig wheeze» oberoende av andra faktorer som virusinfektion, amningsmönster, allergen exponering, passiv rökning m.m. (17). Mammans stress kan sannolikt påverka barnet redan under fosterlivet. I en japansk studie fann man en stark koppling mellan moderns stress under graviditet, IgE-nivåer i navelsträngsblod och risk att utveckla atopisk dermatit under det första levnadsåret (18). I en nyligen publicerad amerikansk studie fann man att barn till mödrar som upplevde sig stressade under graviditeten (PSS=Percieved Stress Scale) eller som hade vissa symptom på postnatal depression (PNDS=Post Natal Depression Score) hade en signifikant ökad risk att drabbas av attacker med wheeze under det första året (19) (figur 1). Det är emellertid inte bara mammans stress som kan ha betydelse under de första åren. I en tvillingstudie fann man att maternal stress förvisso ökade risken för att barnet skulle få astma under det första året, medan pappans stress och depressionsbesvär påverkade risken under de första tre åren (20). Astmakontroll Man har på sista tiden sökt efter samband mellan stress, ångest, depression och astmakontroll. Graden av astmakontroll kan mätas på flera sätt. Ett vanligt sätt är med hjälp av Astma Kontroll Test (ACT) som är ett validerat självadministrerande frågeformulär (21). Det består av fem frågor relaterade till de senaste fyra veckorna med vardera fem svarsalternativ. Max-poängen är 25 och tyder på full astmakontroll. En poäng under 20 tyder på dålig astmakontroll. Studier har visat en koppling mellan moderns stress under graviditeten, IgE nivåer i navelsträngsblod och risk att utveckla atopisk dermatit under det första levnadsåret. Man har också funnit att barn till mödrar som upplevde sig stressade under graviditeten och hade tecken på postnatal depression hade ökad risk att drabbas av attacker med wheeze under det första levnadsåret. foto: colourbox.com Nyligen publicerades en studie vars syfte var att se i vilken utsträckning patientegenskaper inkluderande ångest och depression påverkade astmakontroll (22). 315 astmapatienter från tre italienska sjukhus ingick i studien, varav data erhölls från 294. Samtliga hade farmakologisk astmabehandling enligt GINA guidelines. Förutom demografiska data registrerades också spirometri, ångest och depression mätt med HAD-skalan, samt ACT för att mäta grad av astmakontroll. Resultaten visade en signifikant positiv korrelation mellan dålig astmakontroll och ångest (OR: 3,76) samt depression (OR: 2,45). Både ångest och depression var dessutom associerat till högre sjukvårdskonsumtion. Frågan är om depression och ångest leder till dålig astmakontroll eller om det omvända gäller, dvs dålig astmakontroll leder till ångest och depression. Även om studien inte var designad för att besvara denna fråga, menar författarna att resultaten kan tala för att ångest och depression kan öka patientens perception av symtom och därmed minska perceptionen av astmakontroll. De grundar sin uppfattning på den högre prevalensen av ångest och depression hos patienter med dåligt kontrollerad astma enligt ACT men kontrollerad enligt GINA guidelines samt brist på korrelation allergi i prakxsis 3/2011 9

5 mellan spirometriresultat och ångest och depression. Det positiva sambandet mellan astma, ångest och depression stöds av flera forskare. I en stor befolkningsstudie där validerade frågor ställdes via telefon i USA 2006 (23) undersökte man sambandet mellan depression, ångest, HRQOL, hälsobeteende och astmakontroll. Man fann att depression eller ångest hos personer med astma var associerat med försämrad HRQOL och riskbeteenden samt minskad astmakontroll jämfört med de astmatiker som ej hade ångest eller depression. De lyckades även visa ett dos-respons förhållande mellan depressionens svårighetsgrad och försämrad livskvalitet. Andra (24) har visat att depression hos astmatiker, när man kontrollerat för ångest, står för en stor påverkan på livskvaliteten. Behandling I en nyligen rapporterad studie involverande 87 barn med astma varav 48 partiellt kontrollerade, kunde man visa att psykologisk intervention gav en förbättrad astmakontroll och förbättrad livskvalitet mätt med PAQLQ (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire). Denna förbättrade livskvalitet var associerad med en förbättrad förmåga att bemästra faktorer kring sin sjukdom (eng. «cooping strategi») (25). Studier med psykologisk intervention är svåra att placebokontrollera, något som också var fallet i denna studie. Det är således, inte minst av metodologiska skäl, svårt att få fram säkra stöd för att någon specifik behandling för ångest och depression hos astmatiker har någon säker effekt. SBU:s granskning 2000 kunde inte finna något säkert stöd i litteraturen. Inte heller Cochranes review av psykologiska interventioner vid astma kunde dra några säkra slutsatser (26). Motivet anges i första hand vara avsaknaden av rigorösa kontrollerade studier. Cochrane granskade metoder som kognitiv beteendeterapi (KBT), avslappning med eller utan biofeedback och rådgivning. Det är dock viktigt att komma ihåg att bristen på bevis för att någon psykologisk intervention hjälper inte betyder att inte någon metod skulle vara till hjälp. Det betyder bara att det inte gjorts tillräckligt bra kontrollerade studier. I en nyligen publicerad artikel om astma och psykologisk dysfunktion (27) framför författarna den meningen att det är möjligt att screening av våra astmapatienter avseende ångest och depression skulle vara värdefullt. Innan ytterligare forskning på området har gjorts vet vi inte om investeringen i tid och energi som detta skulle medföra skulle ge motsvarande utdelning. Slutsats Det finns således starka hållpunkter för ett positivt samband mellan ångest, depression, försämrad hälsorelaterad livskvalitet och dålig astmakontroll. Det finns idag validerade mätinstrument för att mäta dessa parametrar. Den psykoimmunologiska forskningen har kunnat visa hur atopiker har annorlunda immunologiskt svar på stress än icke-atopiker. Akut stress påverkar den allergiska inflammationen beroende på om den kommer före eller efter provokation med allergen. För att uppnå optimal astmakontroll och livskvalitet bör vårdgivaren ta hänsyn till astmapatientens eventuella psykiska ohälsa. referenser 1. Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression. Psychosom Med 1999; 61: Scott K, Von Korff M, Ormel J, et al. Mental disorders among adults with asthma: results from the World Mental Health Survey. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29: doi.org/ /j.genhosppsych Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental disorders and asthma in the community. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: doi.org/ /archpsyc Lavoie KL, Bacon SL, Barone S, Cartier A, Ditto B, Labrecque M. What is worse for asthma control and quality of life: depressive disorders, anxiety disorders, or both? Chest 2006; 130(4): /chest Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: Cluley S, Cochrane GM. Psychological disorder in asthma is associated with poor control and poor adherence to inhaled steroids. Respiratory Medicine 2001; 95: Chrousos P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune mediated inflammation. N Engl J Med 1995; 323: Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones, Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: Elenkov IJ. Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: Sheridan JF, Dobbs C, Brown D, Zwilling B. Psychoneuroimmunology: stress effects on pathogenesis and immunity during infection. Clin Mikrobiol Rev 1994; 7: Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones, proinflammatory and anti-inflammatory cytokines, and autoimmunity. Ann NY Acad Sci 2002; 966: Laube BL, Curbow BA, Fitzgerald ST, Spratt K. Early pulmonary response to allergen is attenuated during acute emotional stress in females with asthma. Eur Respir J 2003; 22: Liu LY, Coe CL, Swenson CA, Kelly EA, Kita H, Busse WW. School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Kumlien Georén S, Olgart Höglund C, Tcacencu I, Wikström A.-C-, Stierna P. Timing-Dependent Effects of Restraint Stress on Eosinophilic Airway Inflammation in Mice. Neuroimmunomodulation 2008;15: Höglund OC et al. Changes in immune regulation in response to examination stress in atopic and healthy individuals. Clinical and Experimental Allergy 2006; 36: Christian LM (2011) Psychoneuroimmunology in pregnancy: Immune pathways linking stress with maternal health, adverse birth outcomes, and fetal development. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 17. Wright RJ, Finn P., Contreras JP, Cohen S, Wright RO, Staudenmayer J, Wand M, Perkins D, Weiss ST and Gold DR (2004) Chronic caregiver stress and IgE expression, allergen-induced proliferation, and cytokine profiles in a birth cohort predisposed to atopy. J Allergy Clin Immunol 113, Wen HJ, Wang YJ, Lin YC, Chang CC, Shieh CC, Lung FW and Guo YL (2011) Prediction of atopic dermatitis in 2-yrold children by cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy. Pediatric Allergy and Immunology 19. Wood RA, Bloomberg GR, Kattan M, Conroy K, Sandel MT, Dresen A, Gergen PJ, Gold DR, Schwarz JC, Visness CM and Gern JE (2011) Relationships among environmental exposures, cord blood cytokine responses, allergy, and wheeze at 1 year of age in an inner-city birth cohort (Urban Environment and Childhood Asthma study). J Allergy Clin Immunol 127, e Lange NE, Bunyavanich S, Silberg JL, Canino G, Rosner BA and Celedón JC (2011) Parental psychosocial stress and asthma morbidity in Puerto Rican twins. J Allergy Clin Immunol 127, e Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(1): Di Marco F, Verga M, Santus P, Giovannelli F, Busatto P, Neri M, Girbino G, Bonini S, Centanni S. Close correlation between anxiety, depression, and asthma control. Respiratory Medicine 2010; 104: Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS, Berry JT, Gonzalez O. Impact of Depression and Anxiety on Quality of Life, Health Behaviors, and Asthma Control Among Adults in the United States with Asthma, Journal of Asthma 2008; 45: Kullowatz A, Kanniess F, Dahme B, Magnussen H, Ritz T. Association of depression and anxiety with health care use and quality of life in asthma patients. Respiratory Medicine 2007; 101: Lahaye M., Fantini-Hauwel C., Van Broeck N., Bodart E. and Luminet O. (2011) Emotional competence and quality of life of children with asthma: The mediating effect of coping strategies. Psychology & Health 26. Yorke J, Fleming SL, Shuldham CM. Psychological interventions for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD Thomas M, Bruton A, Moffatt M, Cleland J. Asthma and psychological dysfunction. Prim Care Respir J 2011; 20(x): xxx xxx Ahead of print. 10 allergi i prakxsis 3/2011