Förändring av depression, ångest och fatigue hos patienter med cancer efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp

Transkript

1 UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Rättad och godkänd efter granskning. Sjukgymnastprogrammet Kurs Examensarbete 15 poäng, grundnivå Förändring av depression, ångest och fatigue hos patienter med cancer efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp Redovisad december/2011 Författare Norén, Karin Vounelakis, Helena

2 Handledare Christina Emilson Leg. sjukgymnast Sammanfattning Enheten för sjukgymnastik, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala Universitet Syfte: Syftet med studien var att undersöka förändringar i fatigue, ångest och depression hos en grupp patienter med pågående eller färdigbehandlad cancersjukdom efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp vid minst tre tillfällen. Metod: Studien var en quasiexperimentell engruppsstudie med för- och eftermätning. Deltagandet var frivilligt och 18 patienter inkluderades i studien och valdes ut genom ett bekvämlighetsurval ur nybörjargrupper vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Deltagarna fick fylla i enkäterna Fatigue Severity Scale (FSS) gällande fatigue samt Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gällande ångest och depression före och efter deltagande i rehabiliteringen. Enkätsvaren analyserades med hjälp av Wilcoxons teckenrangtest med signifikansnivå p<0.05. Resultat: I denna studie kunde en viss minskning av fatigue, ångest och depression ses men någon statistiskt signifikant skillnad kunde inte påvisas vid någon av frågeställningarna, fatigue (p=0,144), ångest (p=0,774) och depression (p=0,931). Konklusion: Ingen statistisk signifikant skillnad kunde påvisas efter deltagandet i rehabilitering med samtal och yoga i grupp. På grund av bred variation gällande deltagarnas skattningar på individnivå, variation i antal kurstillfällen samt avsaknad av kontrollgrupp går det inte att dra några slutsatser angående den kliniska nyttan av denna studie. Ytterligare studier med ett större patientmaterial och kontrollgrupp inom området behövs. Keywords: Cancer, yoga, Cognitive Behavioural Therapy, fatigue, depression, anxiety 1

3 Abstract Objective: The aim of this study was to investigate changes in fatigue, anxiety and depression in a patient group with on-going or completed treatment for cancer after they had taken part in rehabilitation with yoga and group conversation for at least three sessions. Method: The study was a quantitative group study with pre and post measurements. Participation was voluntary; 18 patients were included in the study who were chosen by convenience sampling in the beginner groups at the Clinic of Oncology at the University Hospital in Uppsala (Akademiska sjukhuset). The participants filled in the questionnaires Fatigue Severity Scale (FSS), applicable to fatigue, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), applicable to anxiety and depression. Measurements were made before and after the patients had taken part in the rehabilitation intervention. Data were analysed using Wilcoxon's signed-rank test with a significance level of p<0.05. Results: The study showed a certain decrease in fatigue, anxiety and depression but no statistically significant difference could be shown for any of the questions: fatigue (p=0,144), anxiety (p=0,774), depression (p=0,931). Conclusion: No statistically significant difference was shown after participation in rehabilitation with yoga and group conversation. Due to a wide variation in individual participant self-assessment, variations in the number of sessions, and the absence of a control group, it was not possible to draw any conclusions about the clinical advantages of this study. Further studies with greater patient data input and a control group in the field are needed. Keywords: Cancer, yoga, Cognitive Behavioural Therapy, fatigue, depression, anxiety

4 Innehållsförteckning 1. BAKGRUND Yogans ursprung Yogans fysiologiska och psykologiska effekter Yoga inom vården Utveckling av den Kognitiva beteendeterapin (KBT) Cancer Symptom vid cancer Behandling vid cancer Fysisk aktivitet vid cancer Rehabilitering med samtal och yoga i grupp Problemformulering Syfte och frågeställningar METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Fatigue Severity Scale (FSS) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Intervention Genomförande Databearbetnig Etiska överväganden RESULTAT Bakgrundsvariabler för deltagarna Skattning av fatigue, ångest och depression Skillnader i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) före och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp Skillnader i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp Skillnader i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före

5 och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp DISKUSSION Resultatsammanfattning Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion REFERENSLISTA...22 Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

6

7 1. BAKGRUND Det allmänna intresset för yoga och dess utövande har ökat över hela världen under de senaste åren (1). Idag finns ett hundratal former av yoga och ständigt utvecklas nya versioner för att passa in i nya levnadsmönster och kulturer (2). Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en behandlingsform där intresset riktas mot hur patienten förhåller sig till sina tankar, känslor och upplevelser av olika situationer samt att acceptera sin situation och konsten att leva i nuet. Såväl KBT som yoga används idag inom vården vid diverse olika tillstånd och sjukdomar, däribland vid behandling av cancer (3). 1.1 Yogans ursprung Yoga har rötter i Indien och har till syfte att leda till frigörande av stress, stelhet och spänningar i såväl kropp som själ genom en kombination av fysiska positioner, rörelser, andningsträning samt meditations- och avslappningstekniker (4). Yogans ursprung är i grunden kopplad till den hinduistiska traditionen (2). Bilder har hittats på yogapositioner som var skrivna redan 3000 f.kr. av den indiske läkaren Patanjali och ordet yoga betyder förening, helhet samt harmoni (5). Yoga kan liknas vid ett träd med åtta grenar som var och en står för olika delar av yoga; universell etik (yama), individuell etik (niyama), fysiska positioner (asana), kontroll av andningen (pranayama), kontroll av sinnena (pratyahara), koncentration (dharana), meditation (dyana) och fullständig lycka (samadhi) (6). Utövandet av yoga kan förknippas med religiösa inslag men kan likväl utföras utan andlig målsättning (2). Dagens yoga karaktäriseras av fysiskt och mentalt utövande och vänder sig till alla typer av människor, oavsett religiös uppfattning och tillhörighet (2). Idag finns det många olika typer av yoga men grunden bygger på töjningsövningar och olika positioner av kroppen i kombination med djupandning och meditation (5). Vid utövandet av yoga spelar andningen en central roll. Grundidén bygger på att man kan påverka välbefinnandet genom ett medvetandegörande av andningen med hjälp av rad olika andningstekniker. Genom att medvetet styra andningen kan vi därmed påverka hur vi mår och på så sätt skapa såväl fysisk som mental balans (2). Andningstekniken som används vid yoga är djup diafragmandning och tanken med det blir även att uppnå ökad syresättning till hjärnan (5). 1.2 Yogans fysiologiska och psykologiska effekter Internationellt har forskning på yoga pågått under hela 1900-talet. Under och 30-talen riktades mycket intresse mot psykologiska effekter av yoga (2). Sedan 1970-talet har 1

8 tusentals vetenskapliga artiklar publicerats angående yoga och meditation samt dess effekter. I England har det utbildats yogaterapeuter sedan 1980-talet (2). På flera platser i USA används yoga inom vården av exempelvis hjärtinfarkt- och cancerpatienter (2). En artikel av jämförande studier, utförd i USA, angående hälsovinsterna av yoga och träning pekar på att olika yogatekniker kan förbättra fysisk och psykisk hälsa genom en nedreglering av hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA-axeln) och det sympatiska nervsystemet (SN) (6). Fysiska och psykiska stressfaktorer triggar igång HPA-axeln och SN vilket medför att det frisätts kortisol samt katekolaminer, adrenalin och noradrenalin. Detta leder till att kroppen förbereder sig på att försvara sig mot stressfaktorer enligt Fight or Flight-teorin, genom att antingen bekämpa faran eller fly från den. Om konstant aktivering pågår, vilket kan ske genom upprepad utsöndring från HPA-axeln och SN, kan detta leda till dysfunktion av systemet och som följd ge allvarliga sjukdomar som diabetes, obesitas, depression och kardiovaskulära sjukdomar (6). Studierna pekar även på att yoga kan ge en positiv påverkan på immunsystemet, minska kortisolnivåer, blodglukos, minska det systoliska och diastoliska blodtrycket samt ge en sänkning av hjärtfrekvensen (6). Yoga har även visats sig minska oro och depression (5). Vid en pilotstudie där patienter med depression fick utöva vinyasayoga, som är en typ av yoga med flytande rörelsemönster, under en tvåmånadersperiod upplevde nio av tio deltagare en minskad grad av depression och ökad grad av beteendeaktivering och medveten närvaro (5). Med medveten närvaro, eller mindfulness menas att vara närvarande i nuet istället för att uppta sig med oroskänslor, kroppsupplevelser och tankar om det förflutna eller framtiden (7). I en studie som utfördes i Iran på kvinnor med oro och depression delades deltagarna in i en kontrollgrupp och i en försöksgrupp där försöksgruppen fick delta i yogaklasser två gånger i veckan under en tvåmånadersperiod i syfte att se huruvida oro och depression kunde påverkas med yoga eller ej. Studien utvärderades med hjälp av två frågeformulär Beck depression inventory (BDI) som mäter depression samt State-Trait anxiety inventory (Spielberger questionnaire) som mäter ångest (8). Deltagarna i kontrollgruppen stod på väntelistan till att få delta i yogaklasserna och fick därmed ingen intervention alls (8). Resultaten visade att interventionen inte kunde påvisa en signifikant reduktion av deltagarnas nivå av depression men däremot kunde en signifikant skillnad påvisas gällande ångest i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen (8). 2

9 I en studie utförd i Indien där man undersökt upplevd oro hos kvinnliga patienter med bröstcancers upplevda oro valdes deltagarna slumpvis ut till en försöksgrupp, som deltog i dagliga yogaklasser som pågick i 60 minuter, eller en kontrollgrupp som fick stödterapi under deras besök på sjukhuset (1). Studien pågick under 24 veckor och deltagarna i båda grupperna bestod av kvinnliga patienter med bröstcancer i åldrarna år som alla skulle genomgå en planerad operation samt efterföljande medicinsk behandling. Studien visade att deltagarna i båda grupperna erhöll minskning i ångest men att förändringarna var som störst bland deltagarna i interventionsgruppen (1). Författarna till studien drog slutsatsen att interventionen med yoga reducerade ångesttillstånd hos patienter med bröstcancer som fick samtidig onkologisk behandling (1). I en japansk studie undersöktes bland annat upplevelsen av ångest och depression hos 28 patienter med cancer efter mindfulness-baserad behandling med andningsträning, yoga och meditation (9). Varje patient fick lära sig ett hemträningsprogram som sedan utfördes under två veckor på egen hand med hjälp av en CD. Studien utvärderades genom intervjuer samt för- och eftermätning med bland annat frågeformuläret Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (9). I studien framkom att såväl ångesten (p=0,01) som depressionen (p=0,009) minskade signifikant. Författarna framhöll även att ytterligare forskning behövs inom området (9). 1.3 Yoga inom vården I en studie utförd i Norge har det kunnat påvisas en positiv förändrad attityd gentemot användning av komplementär och alternativ medicin (CAM) inom vården (10). Syftet med studien var att undersöka hur vanligt förekommande CAM var på norska och danska sjukhus. Naturläkemedel och bildterapi är några former av CAM-behandling liksom yoga som under senare år har använts allt mer inom vården vid behandling av en rad olika sjukdomar (10). I studien ingick 99 norska sjukhus och 126 danska och resultatet visade att hälften av de norska samt en tredjedel av de danska sjukhusen använde någon form av CAM -behandling, varav akupunktur dominerade (10). I länder utanför Europa tenderar CAM att bli allt mer populär. The American Hospital Association (AHA) har rapporterat en ökning av antalet sjukhus i USA som ger möjlighet till användning av CAM från 7,7 % 1999 till 37,7 % 2008 (10). Liksom internationellt är yoga i Sverige inom vården under utveckling. I Sverige har Institutet för Medicinsk Yoga (IMY) varit verksamma inom forskning samt utbildning av instruktörer sedan mitten av 1990-talet. Den första svenska studien om yoga var en ryggstudie som genomfördes 1998 på Karolinska Universitetssjukhuset (2). Forskningen 3

10 kring Medicinsk yoga, som är en specifik gren inom yoga, på Danderyds sjukhus har bedrivits sedan 2007 och resulterat i att yoga blivit en del av behandlingen för patienter med olika typ av hjärtproblem. Andra forskningsområden som varit aktuella är yogans effekt på patienter med hypertoni, stressrelaterade besvär och cancer (2,11). 1.4 Utveckling av den Kognitiva beteendeterapin (KBT) Det var först på början av 1900-talet som intresset för att studera människans psyke och dess beteende väcktes då Sigmund Freuds psykoanalytiska teori, som byggde på konflikter mellan detet, jaget och överjaget samt drifter spreds över världen (3). Freuds teori började dock allt mer att ifrågasättas då intresset för experimentell psykologi växte fram och man ville studera människor och djurs beteende mer vetenskapligt (3). Ivan Petrovitj Pavlov grundlade den klassiska betingningsprincipen som byggde på studier av hundars beteende vid specifika givna signaler. Detta kunde senare även appliceras på människor och därmed förklara utvecklingen av fobier och rädslor (3). Den klassiska beteendeterapin, baserad på inlärningspsykologi, började utvecklas på allvar under och 1960-talen (3). Några nyckelpersoner under denna tid var Joseph Wolpe, Arnold Lazarus och B.F Skinner som alla på flera olika håll i världen skapade den klassiska beteendeteorin (3). Wolpe och Lazarus arbetade med den respondenta förklaringsmodellen till människans beteende och applicerade denna vid behandling av olika fobier, då människan lär sig att inte längre reagera med rädsla vid exponering för stimuli som tidigare förknippats med den starka rädslan (3). B.F Skinner arbetade med operant inlärning som går ut på att människans beteende styrs av konsekvenser. Ett beteende som belönas kommer att fortlöpa medan ett beteende som leder till bestraffning släcks ut (3). Intresset för kognitionspsykologi växte under 1970-talet (3). Nyckelpersonen inom området är främst Aaron T Beck (3). Beck utvecklade den kognitiva terapin tillsammans med sin kollega Albert Ellis. Beck fokuserade i sin teori på patientens tankar dvs kognitioner och emotioner istället för på patientens beteende. Patientens problem förklarades i en felaktig kognitiv bearbetning av information. Detta leder till förvrängd uppfattning om situationer, andra människor och sig själv (3). Genom terapi medvetandegörs och bearbetas dessa felaktiga grundantaganden och behandlingen syftar till att normalisera innehållet i patientens tankar och beteende (3,12). Beteendeterapin och kognitiva terapin sammanfördes i början av 1980-talet till Kognitiv Beteendeterapi (KBT). 4

11 Inom dagens KBT intresserar man sig för hur patienten förhåller sig till sina tankar, känslor och upplevelser. Denna infallsvinkel framhåller hur patienten tänker och känner framför vad patienten tänker och känner (3). Numera ifrågasätts att förändring av observerbara beteenden och förändring av tankar skulle vara de enda betydande faktorerna i behandlingen (3). Sedan början av 1990-talet har det inom KBT getts utrymme för österländsk filosofi, acceptans samt dialektik. Dialektik innebär att patienten både lär sig att kontrollera men även att släppa kontrollen av det som pågår inombords, för att minska sitt dysfunktionella agerande. Viktigt är även acceptans, exempelvis att acceptera sin situation, samt mindfulness, det vill säga förmågan att vara i nuet (3). KBT kan bedrivas individuellt eller i grupp, i parform eller som familjeterapi. Numera finns även självhjälpsbehandlingar i form av böcker eller internet. Under terapin förväntas både terapeuten och patienten vara aktiva. Patienten får ofta hemuppgifter att jobba med (3). Behandlingens längd varierar med allt ifrån några sessioner till längre perioder beroende på problemens karaktär (3). Sedan 1970-talet erbjuds beteendeterapeutiska utbildningar i Sverige och idag finns ett stort antal center för KBT i hela landet. De svenska landstingen börjar se nyttan med KBT och allt fler vårdenheter anställer KBT-terapeuter (3). Det finns många studier som visat att KBT även fungerar bra att använda inom vården. I en randomiserad, kontrollerad studie utförd i Nederländerna (13) undersöktes långsiktiga effekter av KBT för att behandla fatigue, som är en extrem form av trötthet, i samband med behandling av cancer som är en tumörsjukdom (14,15). Upplevelsen av fatigue undersöktes innan cancerbehandling, två månader efter avslutad behandling och slutligen månadsvis fram till ett års uppföljning. 210 patienter med olika cancerdiagnoser deltog i studien och indelades i tre grupper. En grupp erhöll KBT under sex stycken sessioner under vardera en timme tillsammans med en kognitiv beteendeterapeut. Den andra gruppen deltog i två samtal, vardera en timme, med sjuksköterska samt fick en broschyr om fysisk aktivitet. Slutligen erhöll en kontrollgrupp sedvanlig behandling för cancer. I gruppen som erhöll KBT upplevde färre deltagare svår fatigue jämfört med gruppen som fick sedvanlig behandling minst två månader efter cancerbehandling (13). Fram till sjunde månaden efter cancerbehandlingen noterades skillnader mellan KBT-gruppen och kontrollgruppen i upplevd fatigue (13). En nackdel med studien anses vara att alla deltagare inte skattade upplevd fatigue månadsvis efter avslutad cancerbehandling fram till sista uppföljningen, samt att det var svårt att avgöra om det var interventionen med KBT som bidrog till minskad upplevd grad av fatigue eller 5

12 den naturliga återhämtningen efter behandlingen. En fördel som författarna lyfte fram var att försöksgruppens intervention valdes vid en förmodad optimal tidpunkt i behandlingen (13). 1.5 Cancer Cancer är en av våra stora folksjukdomar i Sverige och år 2007 insjuknade uppskattningsvis personer (15). Cancer är en sjukdom där celler någonstans i kroppen har börjat dela sig okontrollerat och bildar så småningom tumörer. Det finns ungefärligen 200 olika varianter av sjukdomen beroende på var i kroppen förändringen sker (15). Cancerceller kan delas in i elakartade, så kallade maligna tumörer, och godartade, benigna tumörer. De maligna tumörerna kan i många fall sprida sig till andra delar av kroppen och bilda metastaser, även kallat dottertumörer (15). Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige, vilken utgör mer än en tredjedel av all manlig cancer, följd av bröstcancer hos kvinnor som står för cirka 30 procent av fallen (15). 1.6 Symptom vid cancer Cancer är en sjukdom som kan ge många olika fysiologiska och psykologiska symptom (15). Omkringliggande organ och vävnader kan påverkas om en obehandlad tumör får växa ohämmat (15). Smärta och värk kan uppstå till följd av att nerver i området påverkas och därför är smärtlindring av oerhörd vikt vid cancerbehandling. Allmänsymptom som feber, viktnedgång, illamående och trötthet är vanligt som en följd av inflammatoriska processer i kroppen (15). Exempel på psykologiska faktorer kan vara oro, ångest och funderingar kring existentiella frågor (11). Ångest kan yttra sig på en mängd olika sätt, det kan innebära allt ifrån att känna sig ängslig och orolig till att känna sig panikslagen och rädd. Ångesten följs av kroppsliga symptom som till exempel hjärtklappning, yrsel, illamående, andnöd och skakningar som kan uppkomma när det sympatiska nervsystemet är överaktiverat (16). Depression är ett vanligt tillstånd då en individ drabbas av en allvarlig livshotande sjukdom som cancer eller utsätts för långvarig negativ stress (17). Diagnosen depression ställs vanligtvis med Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) där minst fem av nio fastställda kriterier dagligen måste förekomma under en tvåveckorsperiod (18). Nedstämdhet under större delen av dagen och/eller minskad glädje för saker som personen tidigare ansett roliga måste alltid förekomma som symptom. Exempel på andra symptom är störd nattsömn, minskad/ökad aptit, svaghetskänsla och brist på energi eller återkommande tankar på döden (18). Behandlingen vid depression är ofta antidepressiva läkemedel men även fysisk aktivitet och kognitiv samtalsterapi rekommenderas (16). 6

13 Fatigue är en form av trötthet som kan innefatta brist på energi, svaghet, brist på motivation, ständig trötthet eller utmattning samt svårigheter att påbörja och avsluta uppgifter (14). Trötthet är något alla människor känner av vissa stunder. Normalt hjälper det att vila för att minska tröttheten. För en person med fatigue kan tröttheten eller bristen på energi kvarstå trots en hel natts sömn (14). Fatigue är ett av de vanligaste symptomen hos personer med cancer och symptomet kan även kvarstå efter avslutad behandling (14). Ett antal studier på patienter med bröstcancer visade att cirka 33 procent av kvinnorna fortfarande upplevde fatigue 5-15 år efter att ha fått sin diagnos (19). 1.7 Behandling vid cancer De vanligaste behandlingsmetoderna idag vid cancer är strålbehandling, kirurgi och cytostatika (11). Även hormonbehandling finns som ett av flera andra alternativ (20). Vid behandling av cancer kan även kognitiv beteendeterapi bli aktuell utifrån förändring av patientens tanke- och beteendeprocesser (21). Sedan 70-talet har förutsättningarna att behandla och bota cancer förbättrats men beroende på vilken cancertyp patienten har ser prognosen lite olika ut (15). 1.8 Fysisk aktivitet vid cancer Tidigare har föreställningen funnits att cancer är en sjukdom som varit svår att förebygga och att patienter som insjuknat i cancer bör vila och ta det lugnt för att övervinna sin sjukdom. Detta kan delvis anses som ett riktigt påstående då fysisk aktivitet kan medföra smärta och påverkan på andning och cirkulation vilket kan vara påfrestande för patienten (22). Fysisk aktivitet har enligt forskning visat sig kunna fungera som förebyggande för cancer och har även visat sig värdefull under såväl behandling samt efter tillfrisknande (22). Det har även kunnat påvisas en förbättrad livskvalitet hos patienter med cancer som har utövat någon form av fysisk aktivitet (22). Numera rekommenderas fler och fler patienter att utöva fysisk aktivitet av något slag under sin behandling då den även anses minska många biverkningar, dels orsakad av fysisk inaktivitet och dels av sjukdomen i sig själv (22). Rapporterade möjliga vinster vid fysisk aktivitet kan vara minskad ångest och depression, minskat illamående, ökad livskvalitet, ökad möjlighet till att bibehålla sociala nätverk och minskad trötthet (22). Några andra studier på patienter med bröstcancer indikerar att det finns ett samband mellan fysisk aktivitet och minskad fatigue då patienterna som motionerade rapporterade mindre besvär av fatigue än de som var fysisk inaktiva (19). 7

14 1.9 Rehabilitering med samtal och yoga i grupp Vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala har det sedan 2006 bedrivits ett projekt bestående av rehabilitering med samtal och yoga i grupp för patienter med cancer (11). Projektet drivs av ett multidisciplinärt team med bland andra psykolog, yogalärare, kurator, sjuksköterska, kostföreläsare och onkolog. Patienter som har en cancersjukdom och genomgår en behandling, alternativt är färdigbehandlad får delta i rehabiliteringen vilken syftar till att förse patienten med verktyg att klara och minska biverkningarna som kan uppstå i samband med sjukdomsförloppet. Patienten ges även möjlighet att lära känna andra i samma situation och därmed utbyta tankar och funderingar kring sin sjukdom. En kursomgång består av fem träffar där varje tillfälle är indelat i två timmar praktiskt tillämpning av yoga samt 45 minuter samtal i grupp. Den yogaform som bedrivs inom projektet på Akademiska sjukhuset i Uppsala är Satyananda yoga som innehåller en kombination av flera av de klassiska yogaformerna, har inget religiöst eller andligt inslag och leds av diplomerad yogainstruktör (4,11). Samtalen har en grund i kognitiv beteendeterapi och leds av utbildade kognitiva beteendeterapeuter och/eller sjuksköterska. Rehabiliteringen blir således en kombination av samtal med kognitiv inriktning och yoga. De flesta av grupperna består av både kvinnliga och manliga deltagare men det finns även grupper för enbart män, samtliga på såväl nybörjarnivå som fortsättningsnivå (11). Patienterna erbjuds att fortsätta rehabiliteringen i ytterligare en eller flera kursomgångar. Akademiska sjukhuset i Uppsala är för närvarande det enda sjukhus i Sverige som använder konceptet samtal och yoga som rehabilitering för patienter med cancer. Tidigare studier av verksamheten har resulterat i en uppsats på psykoterapiutbildningen 2007 (23) samt tre C- uppsatser på sjuksköterskeprogrammet 2009 (24), 2010 (25) och 2011 (26). En av c- uppsatserna var kvantitativ(25) med för och eftermätning och visade på god patienttillfredställelse gällande fysiskt, socialt, känslomässigt och funktionellt välbefinnande, men kunde inte påvisa statistisk signifikant resultat (25). De två övriga c-uppsatserna (24,26) var kvalitativa, intervjubaserade studier och undersökte till skillnad från denna välbefinnande och livskvalitet och hur rehabiliteringen bör utformas och förmedlas till män med prostatacancer Problemformulering Cancer är en vanligt förekommande sjukdom i den svenska befolkningen. När en person får diagnosen cancer påverkar detta ofta personens psykiska välbefinnande. Det finns ett behov 8

15 att lyfta och utvärdera nya behandlingsmetoder inom vården som kan användas för att lindra patientens psykiska besvär som kan kopplas samman med sjukdomen och dess symptom (27). Trots att det har utförts flera mindre studier internationellt som rekommenderar yoga, KBT och träning för att reducera symtom vid cancer och biverkningar av cancerbehandling, finns det fortfarande för lite evidens som stöd för yoga som behandlingsform vid denna sjukdom (13,28). Vid litteratursökningen inför denna studie hittades inga liknande projekt än det som bedrivs på Akademiska sjukhuset. Då forskning på samtal och yogans effekt vid rehabilitering av patienter med cancer i Sverige ännu är begränsad ansågs det viktigt att studera denna rehabilitering mer. Eftersom tidigare studier av verksamheten i stort har fokuserat på livskvalitet och välbefinnande samt rehabiliteringens utformning inriktades denna studie istället mot att utvärdera skillnader i fatigue, ångest och depression före och efter deltagande i samtal och yoga, då dessa är vanliga tillstånd hos personer med cancer Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att undersöka skillnaderna i fatigue, ångest och depression hos patienter med cancer före och efter deltagande i rehabiliteringsgrupperna på onkologikliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala under våren och hösten ) Vilka skillnader fanns i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) hos patienter som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade, före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp? 2) Vilka skillnader fanns i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hos patienter som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade, före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp? 3) Vilka skillnader fanns i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hos patienter som har en pågående cancersjukdom eller är färdigbehandlade, före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp? 2. METOD 2.1 Design Studien var en quasiexperimentell engruppsstudie med för- och eftermätning. 2.2 Urval Målsättningen var att minst 30 personer skulle inkluderas i studien. Urvalet av deltagare till 9

16 studien skedde genom ett bekvämlighetsurval. Då Akademiska sjukhuset kontinuerligt startade upp grupper med i snitt fyra till fem nybörjare i samtal och yoga för patienter med cancer tillfrågades dessa att delta i enkätundersökningen. Inklusionskriterier: Patienter som deltog i nybörjargrupper i samtal och yoga under minst tre rehabiliteringstillfällen och hade pågående cancersjukdom eller var färdigbehandlade, oavsett cancertyp, ålder och kön, tillhörande Uppsala Län. Exklusionskriterier: Patienter som inte förstod svenska i skrift eller av andra skäl inte kunde fylla i enkäterna så som vid demenssjukdom. Enkäter som ej var korrekt ifyllda. Trettiofyra personer tillfrågades att delta i studien, varav 27 tackade ja. Det externa bortfallet blev 15 personer (44,12%), varav sju tackade nej till att delta i studien och åtta avbröt deltagandet och exkluderades därmed. Totalt besvarade 19 personer (55,88%) både för- och efterenkäterna. 2.3 Datainsamlingsmetoder De enkäter som användes vid utvärderingen av studien var den svenska versionen av Fatigue Severity Scale (FSS) (Bilaga 3) samt den svenska versionen av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Bilaga 4). En blankett gällande bakgrundsdata har även använts (Bilaga 2) Fatigue Severity Scale (FSS) The Fatigue Severity Scale (FSS) är utvecklat för patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) och multipel skleros (MS) men kan även användas vid andra sjukdomstillstånd (29). Mätinstrumentet utvecklades 1989 i USA av Krupp et al. och är översatt till en rad olika språk, däribland svenska och avser att mäta graden av fatigue (29). FSS är ett frågeformulär bestående av nio påståenden. Varje påstående rankas på en likertskala, från 1 (instämmer inte alls) till 7 (instämmer helt och hållet) (30). Exempel på påstående kan vara: Min trötthet försämras av motion. Medelvärdet av de nio påståendena beräknas och ger ett resultat mellan 1-7, där brytpunkten för vad som anses som fatigue är 4 (29). Mätinstrumentet är reliabilitets- och validitetstestat för MS och SLE (29,30). Reliabiliteten för FSS har likaså visat sig god i en studie gjord på patienter med kronisk hepatit C och resultaten överrensstämmer även med beräkningar av reliabilitet vid andra sjukdomar (31). 10

17 2.3.2 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) utvecklades 1983 av Zigmond och Snaith och används av läkare samt annan sjukvårdspersonal för psykologisk screening av patienter (32). Testet, som är översatt till många olika språk, har god såväl reliabilitet som validitet (32). Test-retest reliabilitet r=0,72 (33). Det mest utmärkande med HAD-skalan är att man kan studera ångest och depression på samma test, då man får separata siffror för varje område. Testet tar två till sex minuter att utföra och består av totalt 14 frågor där sju av frågorna berör ångest och sju av frågorna berör depression. Till varje fråga får personen välja mellan fyra påståenden där skalan går från 0-3. Man kan få 0-21 poäng på varje delskala (34). Resultatet räknas sedan ihop var och en för sig. 0-7 poäng för antingen ångest eller depression anses ligga inom det normala intervallet och indikerar därmed inga besvär poäng betraktas som ett gränsvärde och tolkas som milda till måttliga besvär av oro eller depression. Ett resultat på 11 poäng eller mer indikerar ett ångest- eller depressionstillstånd (35). I den version som användes vid denna studie gavs även möjlighet att lägga till en personlig kommentar om det fanns något särskilt som hänt under veckan som deltagaren trodde kunde ha påverkat hur denne svarat på frågorna (bilaga 4). 2.4 Intervention Rehabiliteringen bedrevs i en lokal på onkologikliniken vid Akademiska sjukhuset och leddes av personal inom projektet Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Rehabiliteringen bestod av fem kurstillfällen där varje tillfälle var indelat i två timmar praktisk tillämpning av yoga och avslappningsövningar som följdes av 45 minuter samtal i grupp där olika teman diskuterades varje gång. Varje yogatillfälle var uppdelat i fyra moment där asansas är enkla uppmjukande rörelser och positioner som fungerade cirkulationsbefrämjande. Viktigt i denna del blev att anpassa övningarna efter patientens förutsättningar. Pranayama är andningsövningar som syftade till att förbättra andningsförmågan och syresättning samt möjliggöra avslappning hos patienten. Yoga Nidra är en metod för en djupgående avslappning och Meditation syftar till att uppnå ett inre lugn genom att patienten lär sig hantera tankar och känslor (11). Under samtalsdelen, som har en grund i kognitiv beteendeterapi, behandlades olika teman så som kris och utveckling, självbild och acceptans. Vissa tillfällen ägnades åt samtal med olika specialister som onkolog, specialistsjuksköterska eller urolog. Patienten gavs möjlighet att få 11

18 insikt i hur olika tankar och föreställningar kan påverka beteenden och känslor i olika situationer (11). 2.5 Genomförande Datainsamlingen skedde i nybörjargrupper som startades kontinuerligt under veckorna Patienter i nybörjargrupper i Rehabilitering med samtal och yoga i grupp inbjöds att delta i studien. Vid första kurstillfället informerades patienterna muntligen samt skriftligen om syftet med studien via ett bifogat informationsblad (se bilaga 1). De som tackade ja till deltagande i studien erhöll ett frankerat kuvert med enkäter bestående av Fatigue Severity Scale (FSS), Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) samt Bakgrundsfrågor före kurs. Även kontaktuppgifter till såväl studenter som handledare för studien bifogades. Enkäterna fylldes i på valfri plats och skickades sedan till onkologikliniken på Akademiska Sjukhuset. Administrationen av detta sköttes av anställd administratör och medarbetare för projektet på Akademiska sjukhuset. Då personuppgifter i studien behandlades konfidentiellt tilldelades varje deltagare en sifferkod som sedan kopplades till enkätsvaren före respektive efter studien. I samband med att deltagarna avslutade sin medverkan i rehabiliteringen utdelades likadana enkäter igen med frankerat svarskuvert. Påminnelser förmedlades via brev eller telefonsamtal. Enkäterna som besvarats inkom till onkologikliniken och inhämtades av författarna vid tre tillfällen under hösten Enkäterna förvarades i ett kontorsrum dit endast anställda inom projektet Rehabilitering med samtal och yoga i grupp hade tillträde. Då samtliga enkäter inkommit påbörjades databearbetningen. Inga kostnader utgick för studien. Tryckkostnader för enkäter och administration av påminnelsebrev bekostades av onkologikliniken vid Akademiska sjukhuset. 2.6 Databearbetning För att besvara samtliga frågeställningar sammanställdes först insamlad data i dataprogrammet Excel för att därefter bearbetas i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Vid bedömning om mätvärdena var normalfördelade undersöktes datan med hjälp av histogram, samt analys av kurvornas snedhet (skewness) (36). Gällande frågeställning 1 användes slutligen Wilcoxon TeckenRang Test (Wilcoxon TRT) då mätvärderna inte var normalfördelade och skedde vid två beroenden tillfällen på en ordinal skala. Gällande frågeställning 2 och 3 användes Wilcoxon TeckenRang Test trots att dessa 12

19 mävärden var normalfördelade med motivering att försöksgruppen var så pass liten och skedde vid två beroende tillfällen på en ordinal skala (36). I denna studie valdes den statistiska signifikansnivån p < 0, Etiska överväganden Studien var godkänd av verksamhetschef på onkologkliniken, Gunilla Enblad. Deltagandet i studien var frivilligt och kunde när som helst avbrytas utan att detta påverkade rehabiliteringen. Att medverka och därmed besvara enkäterna var frivilligt och kunde när som helst avbrytas av deltagaren. Information om syftet med studien samt att ingen ersättning för deltagande i studien utbetalades delgavs deltagarna genom ett informationsbrev (bilaga 1). Alla uppgifter behandlades konfidentiellt vilket garanterades genom kodade personuppgifter som förvarades så att endast projektansvariga på Akademiska sjukhuset hade tillgång till den. 3. RESULTAT Totalt besvarade 19 personer för- och eftermätningsenkäterna. Det interna bortfallet blev en person på grund av att inklusionskriterierna ej uppfylldes. Ytterligare två personer tillkom i det interna bortfallet gällande frågeställning 2 och 3 på grund av ofullständigt ifyllda enkäter. Det totala antalet deltagare i studien blev därför n=18 för frågeställning 1 samt n=16 för frågeställning 2 och Bakgrundsvariabler för deltagarna Sjutton deltagare var kvinnor och en deltagare var man, alla hade pågående cancersjukdom eller var färdigbehandlade. Deltagarnas medelålder var 53,22 år (variansvidd år). 14 deltagare erhöll samtidigt pågående onkologisk behandling, varav sex stycken även erhållit tidigare behandling. Tre deltagare hade endast erhållit tidigare behandling och en hade inte fått någon behandling alls. Sju deltagare behandlades även för övriga sjukdomar. Fem var pensionärer och övriga var sjukskrivna med omfattning mellan %. Antalet kurstillfällen som varje deltagare medverkade i rehabiliteringen varierade mellan 3-12 gånger och fördelades mellan deltagarna (n=18) på följande sätt: 3 kurstillfällen (n=4), 4 (n=3), 5 (n=6), 6 (n=1), 8 (n=1), 9 (n=2) samt 12 kurstillfällen (n=1). Fem deltagare gjorde ett sommaruppehåll och fortsatte rehabiliteringen på hösten. Ingen information i bakgrundsdatan gällande medicinering mot ångest och depression fanns att tillgå. 13

20 3.2 Skattning av fatigue, ångest och depression I tabell I redovisas en sammanställning av deltagarnas skattningar på Fatigue Severity Scale (FSS) samt Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Tabell I. Individuella skattningar för Fatigue Severity Scale (FSS) (n=18) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (n=16) före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. m 1 (±SD) 2 m(±sd) M 3, min-max M, min-max Median change 4 före efter före FSS (0-7) Fatigue 4,46 (1,23) 4,19 (1,11) 4,50, 1,33-6,00 HADS (0-21) Ångest 5,44 (2,76) 5,31(2,98) 5,50, 0-10 Depression 5,75 (3,19) 5,81(3,82) 6,50, medelvärde, 2 standardavvikelse, 3 medianvärde, 4 skillnad medianvärde före-medianvärde efter (procent) efter 4,28, 2,11-6,44 5,00, ,50, 0-15 M före M efter 0,22 (4,89) 0,5(9,09) 1(15,38) 3.3 Skillnader i fatigue mätt med Fatigue Severity Scale (FSS) före och efter en rehabiliteringsperiod med samtal och yoga i grupp Vid föremätningen hade 14 av 18 deltagare (77,8%) fatigue och vid eftermätningen hade 11 deltagare (61,1% ) fatigue. Således har en förändring på gruppnivå skett med 16,7%. Totalt hade tio deltagare (55,6%) skattat en minskad upplevelse av fatigue och åtta deltagare (44,4%) hade skattat en ökad upplevelse av fatigue. På individnivå framkom att fyra deltagare blivit av med sin fatigue och en deltagare passerat gränsvärdet och fått fatigue vid eftermätningen. Procentuell minskning av medianvärdet med 4,9 %. Ingen statistisk skillnad i fatigue (p=0.144) kunde påvisas mellan pre- och postvärdet. Figur 2. Individuell skattning med Fatigue Severity Scale (FSS) (0-7) före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Tabellen visar medelvärden av fatigue där brytpunkten för vad som anses som fatigue är 4 (n=18). 14

21 3.4 Skillnader i ångest mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Figur 3 visar vad varje enskild deltagare skattade på HADS före och efter rehabiliteringen. Vid såväl för- samt eftermätning av ångest skattade 12 av 16 deltagare (75,0%) ingen ångest alls (0-7 poäng), fyra deltagare låg inom gränsvärdet för ångest (8-10 poäng) och ingen skattade uttalad ångest (11-21 poäng). På individnivå skattade 9 av 16 deltagare lägre vid eftermätningen jämfört med föremätningen, fyra deltagare skattade högre och för två deltagare var skattningen detsamma före som efter. En deltagare hade vid eftermätningen fått milda till måttliga besvär medan en deltagare hade blivit av med sina besvär. Procentuell minskning av medianvärdet med 9,1 %. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i skattad ångest (p=0,774) mellan pre- och postvärdet. Figur 3. Individuell skattning gällande ångest med Hosptial Anxiety And Depression Scale (HADS) (0-21p) före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. 0-7 poäng anses ligga inom det normala intervallet och indikerar inga besvär poäng tolkas som milda till måttliga besvär poäng indikerar ett ångesttillstånd (n=16). 3.5 Skillnader i depression mätt med Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) före och efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp.vid mätning av depression före rehabiliteringen skattade 9 av 16 deltagare (56,3%) ingen depression alls (0-7 poäng), sju deltagare låg inom gränsvärdet för depression och hade därmed milda till måttliga besvär (8-10 poäng) och ingen skattade uttalad depression (9-21 poäng). Vid eftermätningen skattade 13 deltagare (81,3 %) ingen depression alls, en deltagare låg inom gränsvärdet för depression (8-10 poäng) och två deltagare skattade uttalad depression (11-21 poäng). På individnivå 15

22 skattade sju deltagare lägre vid eftermätningen, åtta deltagare skattade högre och en deltagare hade samma resultat efter jämfört med före mätningen. En deltagare hade fått milda till måttliga besvär vid eftermätningen, fem deltagare hade blivit av med sina besvär och två deltagare hade vid eftermätning gått från milda och måttliga besvär till uttalad depression. En procentuell minskning med medianvärdet med 15,4 % förelåg. Ingen statistiskt signifikant skillnad gällande depression (p= 0,931) kunde påvisas mellan pre- och postvärdet. Figur 4. Individuell skattning gällande depression med Hospital Anxiety And Depression Scale (HADS) (0-21) före och efter Rehabilitering med samtal och yoga i grupp. 0-7 poäng anses ligga inom det normala intervallet och indikerar inga besvär poäng tolkas som milda till måttliga besvär poäng indikerar ett depressionstillstånd(n=16) [0]. 4. DISKUSSION 4.1 Resultatsammanfattning Syftet med studien var att undersöka förändringar av fatigue, ångest och depression hos en grupp patienter med pågående eller färdigbehandlad cancersjukdom efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp vid minst tre tillfällen. Resultatet för frågeställning 1 gällande fatigue visade att 10 av 18 deltagare skattade en förbättring på FSS och åtta deltagare skattade en försämring efter jämfört med före rehabiliteringen. Resultatet för frågeställning 2 gällande ångest visade att 9 av 16 deltagare skattade lägre på HADS, fyra deltagare skattade högre och för två deltagare var skattningen densamma efter jämfört med före rehabiliteringen. Resultatet för frågeställning 3 gällande depression visade att 7 av 16 deltagare skattade lägre på HADS, åtta deltagare skattade högre och för en deltagare var 16

23 skattningen densamma efter jämfört med före rehabiliteringen. Någon statistiskt signifikant skillnad kunde inte påvisas för någon av frågeställningarna, fatigue (p=0,144), ångest (p=0,774) och depression (p=0,931). 4.2 Resultatdiskussion I denna studie kunde en tendens till minskning av fatigue, ångest och depression ses efter rehabilitering med samtal och yoga i grupp. Liknade resultat framkom i en randomiserad kontrollerad studie där författarna undersökte effekten på fatigue efter behandling med KBT under en period av sju månader hos patienter med cancer (13). Minst två månader efter onkologisk behandling hade ett signifikant antal deltagare minskad fatigue i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Rao et al. (1) visade att patienter med bröstcancer uppvisade reducerad ångest jämfört med en kontrollgrupp efter deltagande i dagliga yogaklasser under 24 veckor. Field (5) beskriver i en studie som kunde påvisa att 9 av 10 deltagare upplevde en statistisk signifikant minskning av depression efter en intervention med yoga som pågick regelbundet under två månader (5). Ando et al. (9) kunde påvisa signifikanta skillnader gällande ångest och depression. I likhet med denna studie använde Ando et al. HADS som utvärderingsinstrument, hade ett litet antal deltagare, avsaknad av kontrollgrupp och använde ett liknande upplägg av interventionen i form av mindfulnessbaserad träning och yoga (9). Till skillnad från vår studie fick deltagarna utföra ett hemträningsprogram dagligen i två veckor och fick således en mer frekvent och regelbunden intervention. En tydlig skillnad gällande tidsperioden och regelbundenheten av interventionen framkom vid jämförelse av samtliga ovan nämnda studier med denna. Deltagarnas medverkan i rehabilitering med samtal och yoga var i större grad oregelbunden med avbrott under kursens gång och sommaruppehåll mellan före och eftermätning hos vissa deltagare. Huruvida deltagarnas skattningar före respektive efter rehabiliteringen har påverkats av dessa faktorer kan diskuteras. Författarna tror att denna skillnad kan ha stor inverkan på resultatens olika utslag. I denna studie blev skillnaderna gällande ångest och depression inte lika uttalade varför författarna drar slutsatsen att ett större patientmaterial, kontinuitet och en längre tidsperiod gällande interventionen är önskvärt för ett förbättrat och mer tillförlitligt resultat. Ångest var den faktor där största andelen deltagare förbättrat sina resultat vid eftermätningen följt av fatigue samt depression. En orsak till att förändringarna på gruppnivå var relativt små kan bero på att vissa deltagare fått fatigue, ångest eller depression under rehabiliteringen och 17

24 således drar ner den procentuella minskningen. Samma slutsats dras gällande den procentuella minskningen av medianvärdet då vissa deltagare skattade högre efter rehabiliteringen och således kan tänkas höja medianvärdet. Det fanns en stor variation i antalet kurstilfällen mellan deltagarna. Det kan tänkas att de deltagare som har medverkat vid mindre än fem kurstillfällen inte har lika stora uttalade skillnader gällande ångest, depression och fatigue än de som har medverkat vid fem tillfällen eller fler. Författarna har inte analyserat denna aspekt närmare men har utifrån insamlat material gjort en snabb översikt och inte sett något mönster som tyder på att antalet kurstillfällen har någon stor betydelse för resultaten. Som exempel kan ges en deltagare som gått åtta gånger och fått försämrade mätvärden på samtliga variabler och en deltagare som gått tre gånger och fått förbättrade mätvärden gällande depression och fatigue. Tänkbart kan vara att positiva och negativa besked under pågående behandling av cancer kan inverka på resultaten i denna studie. Vid ifyllandet av HADS gavs även möjlighet att lägga till en personlig kommentar om det fanns något särskilt som hänt under veckan som deltagaren tror kunde ha påverkat hur denne svarat på frågorna. Ett exempel på svar från en av deltagarna som skattade 5 på ångest och 1 på depression var positivt besked om god effekt av behandlingen för tre dagar sedan vilket skulle kunna peka på att denna deltagares upplevelse av ångest och depression påverkats av en utomstående händelse som ligger utanför rehabiliteringens ramar. Cancer är en sjukdom som kan ge många olika fysiologiska och psykologiska symptom (15). Vid föremätningen hade majoriteten av deltagarna fatigue (n=14/18) vilket stämmer överrens med det faktum att fatigue är ett av de vanligaste symptomen hos personer med cancer (14). Vid föremätningen skattade endast 4 respektive 7 deltagare inom gränsvärdet för ångest och depression och ingen skattade uttalade besvär. En observation kring dessa mätvärden kan vara att majoriteten av deltagarna faktiskt inte hade några besvär av såväl ångest (n=12/16) som depression (n=9/16) vid föremätningen. Intressant var dock att se skillnader även hos dessa deltagare då det framkom att några av dem hade skattat lägre vid eftermätningen. Även i liknande studier har deltagare som skattade under gränsvärdena för fatigue, ångest och depression inkluderats (8,9,13). Tidigare studier av Rehabilitering med samtal och yoga i grupp har främst varit kvalitativa. Dessa har i stort fokuserat på livskvalitet och välbefinnande samt hur rehabiliteringen bör 18

25 utformas och har uppvisat positiva resultat (23,24,25,26). Trots avsaknad av statistiskt signifikanta resultat i den kvantitativa studien (26) framkom god patienttillfredställelse gällande fysiskt, socialt, känslomässigt och funktionellt välbefinnande. Resultatet i denna studie visade små skillnader i fatigue, ångest och depression med det kan ändå tänkas att rehabiliteringen med samtal och yoga i grupp är värdefull ur patienternas perspektiv gällande andra faktorer som exempelvis livskvalitet och välbefinnande, förbättrad sömn och därför bör bevaras och utvecklas (26). Fria patientkommentarer hämtade ur en tidigare studie (23) stödjer detta påstående; Min andning har lugnat ner sig och min kropp har blivit mjukare och vigare, Det är fantastiskt att få umgås och dela tankar med andra i liknande situation, Avslappningsövningarna är toppen att ta till när man har svårt att somna Andningsövningarna, samtalen såväl som den fysiska delen har haft mycket god inverkan på mitt välmående. 4.3 Metoddiskussion Orsaken till bortfallet i studien är ej undersökt. Då deltagande i studien var frivilligt tackade sju personer nej till att delta men det kan diskuteras huruvida de åtta deltagare som avbröt rehabiliteringen och därmed studien gjorde det på grund av omgivande faktorer, sin sjukdom eller om de inte ansåg rehabiliteringen tillräckligt värdefull för att fortsätta. Vid liknande studier av projektet i framtiden anser författarna att orsaker till bortfallet skulle vara värdefullt att utreda närmare. Gällande det interna bortfallet exkluderades två deltagare på grund av att de inte fyllt i HADS, vilket annars skulle ha påverkat resultatet för hela gruppen. Ytterligare en deltagare som endast hade gått två kurstillfällen exkluderades då minst tre tillfällen ansågs nödvändigt för att resultaten för frågeställningarna skulle kunna kopplas samman med rehabiliteringen. Den tidigare kvantitativa studie som utförts på projektet inkluderade deltagare som medverkat vid 3-15 kurstillfällen (25). Ansvariga för projektet vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset har valt att erbjuda sina patienter att fortsätta ytterligare en kursomgång efter avslutad nybörjarkurs varför vissa deltagare som medverkat i denna studie har gått fler än fem gånger. Detta kan ses som en svaghet i studien då syftet från början var att utvärdera skillnaderna gällande fatigue, ångest och depression efter deltagande i en rehabiliteringsperiod på fem veckor. En negativ sidoeffekt av detta blir dock att det är svårt att avgöra om det slutgiltiga resultatet på gruppnivå påverkats av antalet kurstillfällen då variationen blev så pass stor. 19