Samsjuklighet vid substansberoende Vad vet vi?

Transkript

1 Samsjuklighet vid substansberoende Vad vet vi? Mats Fridell Lillehammer den 4 maj 2009 Lund University, Department of Psychology 1

2 DEFINITION AV SAMSJUKLIGHET Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007 Beroende, skadligt missbruk enl. ICD 10 Beroende, missbruk enligt DSM-IV 2

3 KONSEKVENSER FÖR INDIVID OCH ANHÖRIGA Ökad risk för: - Att psykiatriska tillstånd försämras - Suicidförsök och genomförda suicid - Fysisk ohälsa - För tidig död - Familjeproblem och konflikter - Bostadsproblem, arbets- och sysslolöshet - Kriminalitet, marginalisering 3

4 KONSEKVENSER I VÅRD- OCH BEHANDLING - Personer med samsjuklighet söker oftare vård - Fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott - Man missar beroende/missbruk hos psykiatriska patienter - Förbättringen försenas vid behandling av andra tillstånd, inte minst somatiska sjukdomar - Problem med samverkan mellan olika huvudmän 4

5 Hur vanligt är samsjuklighet av detta slag? - Befolkningsstudier personer National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions NESARC 2004 (Grant, b., Stinson, F.S., Dawson, D.A., et al 2004) - Missbruk ger 2-4 ggr ökad life-time risk risk för psykisk sjukdom i normalbefolkning - Högre nivåer vid drog än vid alkoholmissbruk 5

6 SÖKT BEHANDLING SENASTE 12 MÅNADER FÖR DEPRESSION, ÅNGEST Depression Ångest Alkoholber/missbruk 18% 13% Drogberoende/missbruk 8% 7% NESARC, Grant et al

7 SÖKT BEHANDLING SENASTE 12 MÅNADER FÖR BEROENDE/MISSBRUK Alkohol Droger Depressionssjukdom 41% 60% Ångestsjukdom 33% 43% NESARC, Grant et al

8 Samsjuklighet mellan alkohol- kontra drogmissbruk och personlighetsstörning rning 12 månaders samsjuklighet av alkohol eller drug use disorder (DuD) Personlighetsstörning enligt ICD eller DSM-IV. Face-to-Face intervju n = personer (NESARC) - 47,7% drug use disorder (95% CI, 43,9 51,6%) har minst en personlighetsstörning (Pd) - 16,4% av patienterna med en Alcohol Use disorder hade minst en 1 Pd. - Vanligast förekommande Pd är Anti-social Pers. disorder - I totalbefolkningen utan koppling till missbruk/beroende är andelen personer med personlighetsstörning 8-10% 8

9 PREVALENSTAL I OLIKA VÅRDSYSTEM ÄR INTE ALLTID HELT JÄMFÖRBARA VIKTIGT ATT BEAKTA VILKEN KLINISK GRUPP SOM STUDERAS 9

10 PREVALENS AV PSYKISK SJUKDOM HOS PERSONER MED BEROENDETILLSTÅND Strukturerad diagnostik av personer i behandling - Island (Tomasson) 74% - Norge (Landheim) 70% - Sverige Alkohol (Sallmén, LVM-hem) 61% - Sverige Droger (Fridell et al, LVM- 62% och LVU-vård) - Danmark Alkohol (Sörensen-Hansen) 55% 10

11 SUICIDFÖRSÖK, SUICIDRISK VID SAMTIDIGT MISSBRUKS- ELLER BEROENDETILLSTÅND Bland patienter med suicidförsök har 12-40% också alkoholproblem Alkoholmissbrukare som gjort suicidförsök - 30 % (17-64%) Narkotikamissbrukare som gjort suicidförsök 45% Psykiskt sjuka med missbruk (55%), Öjehagen 2001 Tidigare suicidförsök största riskfaktorn för suicid Genomförda suicid 40-års kohortuppföljning 20%, varav 12% drogrelaterade (n=202), Nyhlén & Fridell et al 11

12 VARFÖR BEDÖMNING/DIAGNOS a) optimal behandling MEN OCKSÅ b) för att undvika fel i bemötandet 12

13 M O D EL 1 D iagnosis of m ental illness precipitating drug use Mental illness Substances & Alcohol MODEL 2: Drug use/abuse/dependency precipitating psychiatric diagnosis Drugs & substances Psychiatric disorders M ODEL 3: Low rate of Psychiatric/psychological disorders Other factors Alcohol/ Substances Symtoms & Problems Figure 1: Typological description of relation between confirmed diagnosis of 13 psychiatric disorders and drug/substance or alcohol abuse/dependency

14 LÄGRE GRAD AV PSYKISK STÖRNING 14

15 MODELL 3: Låg L g psykisk belastning men allvarligt beroende - I Studier av 12-steg, Minnesotabehandling, & självhjälpsrörelser (sällan RCT) indikerar att: - Kroniskt alkohol- och/tablettberoende - Relativt välordnad social tillvaro - Arbete, bostad, tidigare eller nuvarande familj - Försörjning lön i första hand - Låg nivå av psykiska symtom - Låg nivå av personlighetsstörning (17%) och - Ingen person med anti-social Pd (Nämndemansg) - Mkt låg nivå av kriminellt beteende Ouimette, Finney & Moos (1997a,b,c,1998,1999) Fridell et al (2002; Rehn 2001) Nämndemansgården) Konwalski & Shadish (2000) meta-analys av AA. 15

16 KLASSISK 12 Steg/Minnesota. - Alkohol- och tablettmissbrukare relativt väl l bibehållen social situation - Metoderna aktiva passar inte automatiskt psykiskt sjuka (Hög g EE). - Inte bara beroende av AA och NA - Egen erfarenhet av missbruk en tillgång med patienter som är lika personalen OBS - Måste anpassas om nya målgrupperm 16

17 BEROENDETILLSTÅND UTAN PSYKISK SAMSJUKLIGHET Skillnader mellan aldrig behandlade alkoholproblemati- ker, polikliniskt behandlade och de som behandlats i slutenvård i: - Samboskap - Anställning - Pågående symtom - Varaktighet i pågående p alkoholproblem - Alkoholproblemen är r väl v l kända k Anställning och psykiatriska symtom predicerade en historia av icke behandling, (sambo, trend) Berglund (2009). Socially stable alcoholics 17

18 PSYKISK SJUKDOM OCH MISSBRUK 18

19 MODEL 1 PSYKISK SJUKDOM - I V. RIKSSTUDIE AV 10 PROGRAM FÖR MISSBRU- KARE MED SVÅR PSYKISK STÖRNING (Schaar & Öjehagen 1999, 2001;2003;2004) Population ca personer deltagare n=358 personer PSYKOSER 29% MAJOR DEPRESSION 17% BORDERLINE/SCHIZOTYPAL 23% ÖVRIGA STÖRNINGAR 31% ALKOHOL 77% NARKOTIKA 33% 19

20 VANLIGASTE KOMORBIDA TILLSTÅND Schizofrenier eller manisk-depressiv sjukdom (Berglund och Öjehagen 1998) INTE Ångesttillstånd eller depressioner 20

21 MODEL 1. PSYKIATRISK STÖRNING - II FUNGERANDE BEHANDLINGSMODELLER: Case-management Psykiatriska team Skyddat boende (Björkman psykoser i allmänhet) (Teague; Mueser & Drake) Cochrane-analys (Hesse, Vanderplaschen, Platt, Brokaert, & Fridell 2007) Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet, minskad inläggning på sjukhus, bättre komplians 21

22 MODEL 1. PSYKIATRISK STÖRNING - III UPPFÖLJNING AV 10 PROGRAM: Schaar & Öjehagen (1999, 2001, 2004) Sign minskning av problemtyngd i 18 månader (1999) 6 av 7 områden i ASI Förbättring i symtom (SCL-90 p <.001) Förbättring i livskvalitet (p <.001) GAF global funktionsnivå (p <.001) Minskning i slutenvård > 3 miljoner 5-års (2004) bäst för dem där behandlingsinsatserna fortsatt 22

23 MODEL 1. PSYKIATRISK STÖRNING - IV META-ANALYSERNA INTE VÄGLEDANDE SBU 9 RCT-studier med patienter COCHRANE RCT-studier, Jeffrey et al 1999 Institutionsprogrammen > andra interventioner Svag design och oklara utfallskriterier NY META-ANALYS Dumaine (2003) 23

24 Vad är r kvalitet i denna grupp? - Kontinuitet i behandling och vårdkedjor - Struktur så att farmakabehandlingen och psykosociala insatser genomförs konsekvent Personal som tål långsamma förändringar Boende, psykofarmaka, relationer som stöttar - Tid så att förändringar hinner äga rum 24

25 MODEL I I - NARKOTIKAMISSBRUKARE 25

26 Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1991, 1996) Personality dis- orders 50-90% Depressions & anxiety disorders 20-60% Psychoses 15-20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drogberoende 26

27 Uppgift saknas 23% UNS 2% Masochistisk 2% Tvångsmässig 2% Passivt-aggressiv 4% Dependent 4% Undvikande 1% Borderline 5% Ej personlighetsst. 19% Antisocial 22% Paranoid 2% Schizoid 3% Schizotyp 1% Histrion 5% Narcissistisk 5% Figur 2. DSM-III-r personlighetsstörningar - 1:a dignos - bland tunga narkotikamissbrukare vårdade kohorten (n=1.052). 27

28 Diagram 5. SCL-90-poäng för patienter med drogberoende vid fem års uppföljning (n=90) vid tre nivåer av utfallssituation 28 Somatization Obsessivecompulsive Interpersonal sensitivity Depression Anxiety Aggressive-ness Fobic Anxiety Paranoid ideation Psychoticism Global Severity Index Positive Symptom Distress Index Non stable abstinence (n=38) Abstinence from 6 months to 2 years (n=12) Stable abstinence (2 years or more) (n=40) *** *** *** *** *** *** ** *** *** *** SCL-90 *** Mean

29 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR RNINGAR DSM-III III-R (n=1.052) Beskrivande Minst en personlighetsstörning rning 77,2% Två personlighetsstörningar rningar 32,0% Tre eller fler personlighetsstörn. rn. 12,0% 29

30 Table able 2. Psychiatric disorders in a cohort of patients with drug dependence (n=1.052) Assessed DIAGNOSIS No. % 695 Psychopathy 97 (14,0%) Any psychosis 152 (14,8%) Schizophrenia 36 (3,4%) Schizo-affective 2 (0,02%) Schizophrenia-type 4 (0,04%) Toxic activated 7 (0,07%) Toxic psychosis 64 (6,2%) (any type) Reactive Psychosis 12 (1,2%) Cycloid Psychosis 5 (0,04%) Affective Psychosis 18 (1,8%) 30

31 DESSUTOM - Socialt multiproblematiska - Neuropsykologiska funktionshinder 20-60%? - Begåvningshandikapp (unga) Ca 50% under IQ < 85 - Kopplingen till Personlighetsstörning rning 31

32 HÖG G NIVÅ PSYKISK STÖRNING - Personlighetsstörning rning - Ångest och depressioner MEN Ringa andel psykisk sjukdom jämfört med patienter med psykisk sjukdom och missbruk men högre än i normalbefolkningen 32

33 GENERELLA DRAG FÖR F R PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR RNINGAR - Ett varaktigt mönster m av inre upplevelser och beteende som avviker markant från n det som förvf rväntas i individens kulturella miljö. - Mönstret visar sig i två eller fler områden: kognitivt, affektivt, interpersonellt, impulskontroll - Ett varaktigt mönster m som är r oflexibelt och fortsätter tter i ett brett spektrum av interpersonella och sociala situationer. - Leder till kliniskt påvisbart p obehag eller funktionsnedsättning ttning i sociala, yrkesmässiga ssiga eller andra viktiga livsområden. - Mönstret är r stabilt och varaktigt och starten kan spåras tillbaka till barnaår r eller tidig ungdomstid. - Beteendemönstret nstret kan inte tillskrivas en annan mental störning. - Beteendemönstret nstret beror inte påp avhängigt fysiologiska effekter av droger, mediciner eller alkohol. 33

34 SJÄLVREGLERINGSSTRATEGIER De olika personlighetsstörningarna reglerar självkänslan på olika sätt Behandlarna behöver möta på olika sätt Lära sig observera och använda intuition Dåliga strategier snarare än ondska Behandlaren måste fråga sig: Vad och hur mycket kan jag förändra inom mina ram? Narcissistisk konflikt som påverkar samspelet 34

35 PERSONLIGHETSSTÖRNING I DSM-IV - Ej sjukdomsdiagnos i psykiatrisk mening - Olika anpassningsstilar - Inverkar på socialt samspel - Olika sätt att reglera självkänslan - Reglering direkt i relationen till objekten i högre grad än innifrån - Olika allvarliga i kvalitet och kvantitet 35

36 OM STRUKTUR OCH STÖD FÖR R MODIFIERING AV JAGFUNKTIONER 36

37 GRUNDLÄGGANDE GGANDE KARAKTERISTIKA 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 37

38 Korttidsutfall Goal Attainment hos pat med personlighetsstörning rning vid indexvårdtillf rdtillfället llet Beräknat påp vårdtillfällen llen (n=3.111) 38

39 40% 36,3% 35% 30% 25% Procent 20% 15% 10% 7,5% 8,3% 7,8% 8,6% 7,3% 6,9% 8,2% 5% 0% 2,3% 2,3% 2,3% 1,2% 0,4% 0,4% DSM-III-R-diagnos Diagram 4: Procent avbrutna vårdtillfällen för patienter utan resp med någon typ av personlighetsstörningr (DSM-III-R ) behandlade vid avgiftningsenhet i Lund från januari 1977 till juni 1995 (1.052 patienter och vårdtillfällen) 39

40 KORTTIDSINTERVENTIONER HAR EFFEKT PÅP MISSBRUK (MI) Lågtröskelinterventioner (1) Vilka effekter har avgiftning (2) Vilka effekter har psykologisk utredning? (3) Vilka effekter har sprutbyte? 40

41 UTFALLET VID 5-ÅRS 5 UPPFÖLJNINGSSTUDIE (n=125) 41

42 Psykologiska/psykiatriska problem vid 5 år Aktuell status: Psykologiska problem 60% (Ensamhet) Livstid: Allvarlig depression 34% Suicidförsök 45% Senaste året: Depression 40% Hopplöshet (Beck) 45% Suicidtankar 30% Män hade högre symtomnivåer än kvinnor på SCL- 90. Problem finns även hos de som är drogfria 42

43 25% 23,21% 21,43% 20% 16,96% 15% 12,50% 10% 9,82% 5% 6,25% 5,36% 4,46% 0% Deceased Ej drogfri Drogfri periodiskt Missbruksbild vid femårsuppföljning (n=112 av % - korrigerat 2005) 43

44 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kvinnor (n=33) Män (n=79) 6,1% 5,1% Avliden 24,2% 39,2% Missbruk eller drogfri mindre än en månad. 19,0% 12,1% Periodiskt drogfri eller drogfri senaste halvåret. 6,3% 3,0% Drogfri senaste året. 54,5% 30,4% Drogfri senaste två åren eller längre. Missbrukbild Diagram 3. Missbruksbild för kvinnor och män vid femårsuppföljning (112 av 125, korrigerat 2005) 44

45 INVERKAN AV ANTI-SOCIAL PD PÅP UTFALLET VID FEM- ÅRSUPPFÖLJNINGEN 45

46 Drogmissbrukare med anti-social personlighetsstörning 1. Mer fortsatt missbruk 2. Mer kriminalitet 3. Mer socialhjälp 4. Mer sjukhusvård 5. Färre drogfria perioder MEN 6. Inte högre dödlighet än de som inte har anti-social Pd 46

47 Table 4. Justerade Odds Ratio-kvoter av utfall beroende av index ASPD status - analys med logistisk regressionsanalys Beroende Vuxen ASPD Ngt fängelse Kontinuerligt Drogfri Variabler: vid F-U register Socialunderstöd- > ett år (n=122) ASPD 81% 56% 65% 41% Ej-ASPD 14% 19% 40% 51% Adjusted OR 19,2** 17,6** 3,2* 0,8 Beroende Daglig drog- Kontinuerlig Inga drogfria variabler: bruk v vid F-U behandling perioder ASPD 34% 39% 34% Ej-ASPD 6% 51% 14% Adjusted OR 8,5** 0,6 3,0* 47

48 Diagram 11. Andel patienter í kriminalregister per femårsintervall och anti-social personlighetsstörning & ålder. Beräknat på Kohort (n=1.052) 48

49 SLUTSATSER Anti-social Pd Personlighetsstörning är relevant vid bedömning av både korttids och långtidsutfallet Utfallet olika mellan olika undergrupper - ASPD är särskilt problematisk Kriminalitet och vårdkonsumtion kontinuerligt hög i ASPD gruppen med en lägre nivå av positiva förändringar i drogbeteende och kriminalitet. 49

50 BEHANDLINGSSPEKTRUM 50

51 META-ANALYSER - Amata et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling, - Amata, et al (2006). 6 st av opiatberoende utan farmaka - Brewer et al (1982) 69 studier prediktorer vid opiat - Burke et al (1999) 30 RCT - MI - Carter et al (1999) 30 st Återfallsprevention - Crits-Christoph (1992) 11 RCT dynamic. - Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis - Fridell & Hesse (2005) 112 st - Opiatbehandl. - Fridell & Hesse (2005) Behandl. av kriminalitet - Hettema, Steele & Miller (2005) M.I. - Hesse, Vanderplaschen, Platt, Brokaert, Fridell (2007). - Case-management ca 30 studier analyseras av Irvin et al (1999) 26 studier Contingency T. - Littell (2007) 8 studier av multisystemisk terapi - Prendergast (2000;2002) 69 studier Olika - Rubak, Sandaeck, Lauritzen, Christensen (2005) Motivational Interviewing - Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familjestudier 51

52 SLUTSATSER 1. Amfetamin och kokain förefaller f svara enbart påp beteendeterapeutiska eller kognitivt beteendeterapeutiska interventioner, men frågan är r om KBT eller dynamisk terapi alls har effekt. 2. Både B KBT och dynamisk terapi har h effekt på opiatanvändning och kvarstannande tillsammans med metadon, men det finns också effekter med antagonistbehandling (6 RCT) och utan samtidigt farmakologisk behandling (8 RCT). 3. Vid Cannabismissbruk finns belagt att familjeterapi har effekt liksom kognitivt orienterade modeller. 4. Ingen enskild psykosocial metod av de som evaluerats empiriskt godtagbart är överlägsen någon annan 5. Effekter på kriminellt beteende vid missbruk är låga 6. Saknas studier om effekter på missbruk av nya preparat 52

53 GEMENSAMT FÖR F R FUNGERANDE BEHANDLINGSINTERVENTIONER 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 53

54 VAD ÄR STRUKTUR En kvalitetsfaktor MANUALER: Noggrann beskrivning av vad behandlaren gör under varje fas i ett behandlingsförlopp. ENTUSIASM ENGAGEMANG: Ofta det som gör att nya behandlingar lyckas bättre inledningsvis än i det långa loppet. Att ex hålla ut är avgörande i missbruksbehandling. ORGANISATIONSFAKTORER: Ledarskap, kunskaper, tydlighet kring ramar, regler, normer, delegering, stöd, tillsyn, kontroll Förutsägbarhet EVIDENS: Metoden svarar för 8-15%, alliansen för 30-40% Alltså: hur behandlarna bemöter klienter/patienten är och förblir en mycket viktig faktor. 54

55 SLUT 55