BARN SOM FAR ILLA SPECIAL: Kampen mot VRI gav resultat i Västmanland. Information på läkarprogrammet

Transkript

1 »Spice«syntetiska kannabinoider med riskabla effekter ÖVERSIKT Kampen mot VRI gav resultat i Västmanland AKTUELLT Information på läkarprogrammet viktig för rekrytering till forskning ORIGINALSTUDIE Läkartidningen.se nr 47/2014 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr november 2014 vol SPECIAL: BARN SOM FAR ILLA

2 Pst! Nyhet för patienter med KOL Striverdi Respimat (olodaterol) är en ny långverkande beta2-agonist som är indicerad för bronkdilaterande underhållsbehandling hos patienter med Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL). Doseras 1 gång per dag via Respimat -inhalatorn Snabb förbättring av FEV1 effekt redan efter 5 minuter 1 Bronkdilatation som varar i 24 timmar 2 Signifikant förbättring av livskvalitet (QoL) 3 1. Ferguson GT et. al., International Journal of COPD 2014: Lange P et al., J Pulm Respir Med 2014, 4: Koch A et. al., International Journal of COPD 2014: Striverdi Respimat (olodaterol), bronkvidgande beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi Respimat är indicerat som underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat -inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi Respimat ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. För fullständig information se Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat -inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: Pris: Se fass.se. Utgivningsår: qdetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Resp

3 innehåll nr 47 november 2014 reflexion Ordning i leden»våra patienter förtjänar bättre än att irra runt bland motstridiga besked.det var en resa som hette duga. Det tog tre år innan vi kunde avskriva utbrottet«, säger hygiensköterskan Eva Edberg och pekar på artiklar om händelsen i lokaltidningen VLT. Under min AT-tjänstgöring har jag på vårdcentralen mött patienter med ryggvärk som sökt då deras sjukgymnaster bett dem göra en magnetkameraundersökning. Somliga lär ha vägrats vidare behandling om inte denna gjorts. I min undersökning har jag inte funnit någon indikation för ytterligare bilddiagnostik. Har sjukgymnasten tänkt på något som jag missat eller har patienten kanske missförstått? Patienten vet att undersökningen är kostsam och är skeptisk till min bedömning. Jag kan förstå det. Vem ska patienten lita på? Häromveckan presenterade en grupp psykologer i Läkartidningen ett förslag till att lösa specialistbristen inom psykiatrin, nämligen att psykologerna skulle axla en större roll. Kommentarerna från läkargruppen lät inte vänta på sig, och de var inte okritiska. I Dagens Medicin beskrevs ett projekt där sjukgymnaster tränas till att ge lokalbedövning inför undersökningar. Bakgrunden är att läkarna ska släppa ifrån sig fler arbetsuppgifter och att sjukgymnaster identifierats som en outnyttjad resurs. Även här kommenterades det friskt. Som läkare besitter vi den högsta medicinska kompetensen i vården. Med detta följer ett stort ledningsansvar. Arbetsuppgifter bör delegeras, och samarbeten med paramedicinsk personal som gynnar patienterna bör utvecklas. Det måste dock ske strukturerat med tydliga roller och kommunikationsvägar. Våra patienter förtjänar bättre än att irra runt bland motstridiga besked. Nästa gång en sjukgymnast anser att en magnetkameraundersökning bör göras, hoppas jag att vederbörande kontaktar mig och förklarar varför i stället för att skicka patienten som sändebud. Michael Wilczek medicinsk redaktionschef michael.wilczek@lakartidningen.se Efter flera års arbete har man i Västmanland fått ner andelen vårdrelaterade infektioner på sina sjukhus och sticker nu ut som positivt exempel. aktuellt Sidan 2082 reflexion 2075 Ordning i leden Michael Wilczek signerat 2079 Chefläkaren systemperspektiv för kvalitet och patientsäkerhet Thomas Lindén lt debatt 2080 Etiska kommittéer kan vara oetiska. Evidensbaserad medicin i fara Ole Fröbert, Stella Cizinsky 2081 Apropå! Rätt ska vara rätt om Njurknappen och NjuRen. NjuRen på väg in i flera landsting Peter Bárány, Tero Shemeikka, Seher Korkmaz, Emma Hultén, Carl-Gustaf Elinder nyheter 2082 Vårdrelaterade infektioner Västmanland positivt exempel i kampen 2085 Åtta framgångsfaktorer 2086 Etikdagen: Klarare regler för beslutsoförmögna på gång Delaktighet kräver mer än ny lag 2087 Läkaresällskapet vill bygga upp helt egen certifieringsorganisation Läkares efternamn vittnar om sega klasstrukturer 2088 Riksrevisionen riktar kritik mot vårdvalet:»vårdkrävande patienter missgynnas«läkaresällskapet om vårdvalsrapporten: En översyn behövs 2089 Läkarförbundets ordförande försvarar vårdvalet klinik och vetenskap kommentar 2090 Special Barn som far illa. Alla barn måste skyddas från kränkningar Stefan Janson, Fredrik Malmberg nya rön 2092 Genetiska markörer för vaccinrelaterade feberkramper Bjarke Feenstra, Björn Pasternak God psykisk och fysisk hälsa hos nya invandrare Monica Löfvander, Jerzy Leppert 2093 Ökad risk för impulsstörning hos Förbud mot barnaga infördes först i världen i Sverige Många länder har följt efter men 2013 hade endast 5,4 procent av världens barn lagstadgat skydd mot våld och kränkningar. Läs mer i Läkartidningens special. Sidan 2095 Foto: Anders Forngren läkartidningen nr volym

4 innehåll nr 47 november 2014 Honduras Costa Rica Venezuela Brasilien Bolivia Uruguay Argentina dopaminbehandlade Anders Hansen Snabbtest gav minskad förskrivning Gabor Hont Ny»bio-mjälte«rensar blodet Gabor Hont 2094 Regional centralisering av svårt skadade gav liten effekt Louis Riddez Traumatisk hjärnskada och demens Anders Hansen Omskärelse skyddar mot syfilis Anders Hansen Island Norge Finland Sverige Danmark Lettland Tyskland Nederländerna Polen Ukraina Luxemburg Moldavien Spanien Ungern Portugal Kroatien Rumänien Bulgarien Turkmenistan Tunisien Cypern Österrike Albanien Israel Grekland Kap Verde Malta Makedonien Sydsudan Togo Liechtenstein Kongo artiklar 2095 Översikt/Special Barn som far illa Barnuppfostran utan våld en rättighet för varje barn Marie Köhler, Steven Lucas 2098 Översikt/Special Barn som far illa Skador av våld hos små barn tecken, handläggning och diagnostik Ylva Tindberg, Gabriel Otterman 2102 Översikt/Special Barn som far illa Försummelse av barn ett försummat problem Steven Lucas, Carolina Jernbro 2105 Översikt»Spice«syntetiska kannabinoider med riskabla effekter Fall av akut njursvikt och cerebral ischemi med stroke har rapporterats Mark Personne, Jenny Westerbergh, Louise Hammer Pettersen»Ge oss chansen att börja forska. Hela klassen skulle antagligen komma springande.«klinik och vetenskap Sidan 2108 Kenya debatt och brev 2111 Jämför inte äpplen och päron vid utvärdering av rehabiliteringsgarantin Björn Gerdle, Britt-Marie Stålnacke, Karin Rudling, Gunilla Brodda Jansen, Marcelo Rivano Fischer 2112 (O)förmånlig skattefälla för hyrläkare Eva Domanders, Börje Eriksson, Olof Ljunghusen ombud för barnens rättigheter Margaretha Jenholt Nolbris, Ingemar Kjellmer kultur 2114 Före döden finns livet ett andrum Om Henning Mankells möte med sjukvården efter diagnosen Päivi Hietanen 2116 Rikard III. Från lönnmördare till hedersman Niels Lynøe 2117 Krönika Språkets olidliga vaghet Jakob Ratz Endler 2118 lediga tjänster 2120 platsannonser 2129 meddelanden 2130 information från läkarförbundet klinik och vetenskap Länder med lagstiftning mot barnaga. Sidan 2095 Nya Zeeland n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Grafik: Jakob Robertsson/Typoform. Förlaga från Rädda Barnen, Linus Östholm och Fredrik Lund/DDB Stockholm Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: Fax: Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek Webbchef Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm Produktion Mats Kardell (IT) Bo Svensson (IT) Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) Björn Enström (webbredaktör) Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) Gabor Hont (reporter, kultur) Carin Jacobsson (meddelanden) Ewa Knutsson (debatt) Michael Lövtrup (reporter) Marie Ström (reporter) Madeleine Ramberg Sundström (redigering) Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) Irene Balsam (annonsservice) Håkan Holmén (säljare) Eva Larsson (säljare) Göran Sterner (säljare) Prenumerationsavdelningen Hélène Engström pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: ex ISSN: (pappersutgåva) (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 2108 Originalstudie Information på läkarprogrammet viktig för rekrytering till forskning Lars Karlsson, Marit Stockfelt, Caterina Finizia Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer ( organ för sveriges läkarförbund grundad läkartidningen nr volym 111

5 Jag ser det som en patientsäkerhetsfråga. Sandra af Winklerfelt, Medicinskt ansvarig läkare Vi har mellan 120 och 160 patienter in skrivna här i hemsjukvården. Och ni kan ju tänka er när sjuksköterskorna själva skulle stå och dela dosetter till över 120 patienter. Dosetterna kan åka upp och det är väldigt stor risk för förväxlingar. Vi gjorde en riskanalys tillsammans med några andra vårdcentraler där vi jämförde dosettdelning med Apodos. Då såg vi att risken för felmediciner ingar minskade radikalt med Apodos. Så jag ser det som en patientsäkerhetsfråga. Sandra af Winklerfelt Apodos är Apotekets tjänst för dosförpackade läkemedel. Men det är inte bara läkemedel i påse. Apodos gör läkemedels hanteringen enklare, frigör tid för vården och bidrar till mindre kassation av läke medel. Ett smartare alternativ för både patient och vårdpersonal, helt enkelt. Läs mer om Apodostjänsten på apoteket.se/apodos eller ring Apodos förskrivs utifrån respektive landstings riktlinjer. Landstingen betalar dispenserings kostnaden, patienten betalar för läkemedlen enligt högkostnadsskyddet.

6 Beställ Läkartidningens medicinska kunskapsböcker 2 nya böcker i år kol en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. transplantation De transplanterade patienterna blir allt fler och de flesta läkare kommer någon gång att möta någon av dessa patienter. Den här boken tar upp vad du som läkare bör veta om patientgruppens speciella problem. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol en dold folksjukdom transplantation yrsel 230 kr 230 kr 210 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress adress LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST STOCKHOLM Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till ulf.jansson@lakartidningen.se

7 signerat Redaktör: Michael Feldt Chefläkaren systemperspektiv för kvalitet och patientsäkerhet Det konstateras ofta i olika sammanhang att sjukvården är komplex att många aktörer i samverkan krävs för att åstadkomma nytta. Det är dessutom en samverkan ur flera perspektiv, eftersom en vårdprocess (allt som bidrar till resultatet under en vårdepisod) innefattar komponenter från olika vårdnivåer (sjukhus, primärvård, kommun, egenvård), medicinska specialiteter (kirurgi, psykiatri, genetik), professioner (arbetsterapeuter, farmaceuter, fysiker) och stödsystem utanför de medicinska professionerna (personalförsörjning, informationsteknologi, fastigheter, livsmedel). Genom vårt yrke är vi del av ett system med flera komponenter där många delar är avgörande, men inte lika många har överblick, och ingen behärskar nog alla nödvändiga kompetenser. Det fantastiska med ett sådant system är förstås att det kan åstadkomma nyttor vi tidigare enbart kunde drömma om. En av nackdelarna är att det finns oerhört många komponenter som var och en kan leda till stora kvalitetsbrister om en enda av dem inte fungerar (eller inte finns på plats) i det ögonblick den behövs. Ändrad transportväg för en matleverans, byte av entreprenör för städtjänster, forcerade byggtider eller modifierad sammansättning av material i en medicinteknisk produkt kan då plötsligt visa sig äventyra liv och hälsa hos dem som anförtrott oss sin vård. Allt detta ställer mycket höga krav på såväl kompetens hos dem som utför uppgifterna som kvalitet i de ingående processerna. Händelseanalyser, extern kontroll och utlåtanden från IVO i all ära, men fokus måste ligga på det förebyggande arbetet, så att fel i möjligaste mån inte begås. I det arbetet har chefläkaren en central roll, som stoppkloss, pådrivare och rådgivare. Oftast är man man i denna funktion anställd utanför linjen, med en rådgivande roll gentemot linjechefer och professionen. Genom möjlighet att gå»genom linjen«, med ansvar för intern tillsyn och den systemförståelse som kommer genom att till exempel utvärdera tillbudsrapportering, händelserapporter och lex Maria-händelser, skapas möjlighet att ta initiativ för att täppa till brister i kvalitet och effektivitet innan de blivit stora problem. Funktionen att en rådgivare med systemsyn bistår linjechefer vid verksamhetsförändringar med diskussion om konsekvenser utanför det egna området kan nog heller inte ersättas med externa konsulter eller inspektörer. Chefläkarfunktionen är etablerad och har lång tradition, men är till stora delar oreglerad. Ingen formell utbildning eller karriärväg finns för uppdraget, men det är vanligt att flera års erfarenhet både av arbete på klinik och som chef föregått uppdraget. I vår yrkesetik ingår omsorgen om sjukvårdens ändamålsenliga utveckling och däri ingår även att utveckla professionen. För att svara mot ett behov som finns har därför Läkarförbundet och dess chefsförening tillsammans med Läkaresällskapet och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) på prov inrättat ett forum för erfarenhetsutbyte och gemensamt lärande för chefläkare. Programmet består av fyra utbildningsdagar under ett år och därefter är planen att resultatet ska utmynna i ett nätverk för ömsesidigt erfarenhetsutbyte. Förhoppningen är att utbildningen ska stärka chefläkarrollen och ge genomslag i arbetet för ökad kvalitet och patientsäkerhet. Erfarenheterna efter första omgången var mycket positiva, och parterna har beslutat att gå vidare med ännu ett program som startar i samband med årets medicinska riksstämma. Hör av dig till någon av de samverkande parterna om du vill veta mer. n Foto: Colourbox» fokus måste ligga på det förebyggande arbetet, så att fel i möjligaste mån inte begås. I det arbetet har chefläkaren en central roll, som stoppkloss, pådrivare och rådgivare.«thomas Lindén ordförande i Läkarförbundets chefsläkarförening thomas.linden@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr volym

8 lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson Etiska kommittéer kan vara oetiska Evidensbaserad medicin i fara Registerrandomiserade studier kan lösa den gordiska knuten inom klinisk forskning. Författarna vill se en förändring i det regelverk som fjättrar de forskningsetiska kommittéerna i en rädsla för oetisk forskning. Riktlinjer baserade på evidensbaserad medicin syftar till att ge patienterna en jämlik, kostnadseffektiv och etisk vård med hög grad av kvalitet och vetenskaplig evidens. Alldeles för få av dagens rutinbehandlingar har en önskad evidensgrad (klass Ia) eftersom majori teten baseras på kohort eller fall kontrollstudier, eller på konsensus hos experter (klass II eller III) [1]. Nya l äkemedel, medicintekniska nyheter och kombinationer av nya behandlingar ökar komplexiteten och leder till minskad andel behandlingar med hög evidensgrad. Samtidigt har den kliniska forskningen drabbats av ökande kostnader och en kontroll och administrationsapparat som belastar studier på gränsen till de inte går att genom föra. Mest drabbas studier av kombinationer av behandlingar och studier utan ekonomiskt stöd från industrin. OLE FRÖBERT adjungerad professor ole.frobert@orebroll.se STELLA CIZINSKY verksamhetschef; båda vid kardiologiska kliniken, Örebro universitetssjukhus n den gordiska knuten Här lanseras registerrandomiserade studier som den enkla lösningen på den gordiska knuten inom klinisk forskning. Den gordiska knuten används ofta som metafor för en invecklad uppgift som kan lösas förvånansvärt enkelt genom en drastisk åtgärd. I den grekiska staden Gordions Zeustempel fanns en knut om vilken det fanns en spådom att den som lyckades lösa den skulle bli herre över Asien. Alexander den store tog till en oväntad åtgärd när han drog sitt svärd och helt enkelt högg sönder knuten. Sverige har sannolikt världens mest effektiva och omfattande patientregister. En ny form av studier, registerrandomiserade studier (RRCT), har gett oss möjlighet att använda kvalitetsregistren för randomisering, CRF (case report form) och uppföljning [2]. Registerrandomiserade studier minskar kostnaden för studien till 5 procent eller mindre än den för en konventionell randomiserad studie (RCT). Metoden säkerställer uppföljningen både av inkluderade patienter och av de som inte har randomiserats genom att använda sig av de nationella databaserna. De etiska kommittéerna ska värna integritet, människovärde och rättigheter samt bevaka säkerhet och välbe finnande för deltagare i forskningsstudier. Dagens etiska forskningsregler är anpassade till konventionella randomiserade studier, men är inte optimala för att möta de etiska problem som uppstår vid registerrandomiserade studier. I den nyligen genomförda TASTEstudien randomiserades patienter med ST höjningsinfarkt till att genomgå PCI med eller utan föregående trombaspiration [3]. Studien är världens första RRCT. Innan TASTE genomfördes användes trombaspiration vid cirka 50 procent av alla ingrepp på infarktpatienter i Sverige. Införandet baserades på små studier av varierande vetenskaplig kvalitet. Beslut om trombaspiration togs av operatören, och patienterna tillfrågades inte om de önskade behandlingen [4]. När TASTE initierades sökte styrgruppen medgivande från etisk kommitté om att även få inkludera patienter med uttalad medvetandepåverkan och oförmåga att lämna medgivande. Detta gäller huvudsakligen patienter med kardiogen chock, där en delvis annan patofysiologi skulle kunna innebära att de kanske får mest, eller minst, effekt av trombaspiration som tilläggsbehandling. Ansökan avslogs av både den regionala och den centrala etiska kommittén. När TASTE publicerades hösten 2013 framhölls registerrandomiserade studier som ett möjligt paradigmskifte inom den kliniska forskningen [5], men den oväntat låga förväntan som fanns i studien på grund av att de svårast sjuka patienterna inte randomiserades ifrågasattes [6]. Studien var neutral, det vill säga man fick ingen effekt av trombaspiration på kliniska händelser. Vår uppfattning är att avslaget att randomisera de svårast sjuka var oetiskt eftersom TASTE har medverkat till ändrade riktlinjer för infarktbehandling utan att kunna ge klara rekommendationer för behandlingen av patienter i kardiogen chock. Nyligen publicerades en brittisk randomiserad studie där informerat samtycke inhämtades först efter både randomisering och behandling [7]. I HEAT PPCI studien randomiserades patienter med pågående ST höjningsinfarkt till två olika blodförtunnande behandlingar som är etablerade i klinisk praxis (heparin respektive bivalirudin). Studien hade forskningsetiskt godkännande trots att patienterna inte informerades innan behandlingen inleddes. Forskargruppen bakom HEAT PPCI hävdade att deras modell för genomförande av studie var mer etisk och jämlik än den konventionella, där informerat samtycke krävs av patienter som befinner sig i svårt fysiskt och psykiskt lidande, under påverkan av stress eller sedativa/opiatanalgetika och där psykosocialt sköra, äldre kvinnor och etniska minoriteter ofta inte tillfrågas om deltagande [8]. Ett antal nya registerrandomiserade studier pågår nu i Sverige. En studie, VALIDATE SWEDEHEART, riktar sig mot nästan samma fråga som HEAT 2080 läkartidningen nr volym 111

9 lt debatt PPCI (heparin vs bivalirudin vid akut infarkt), medan man i studien ifr SWEDEHEART jämför två olika CEgodkända metoder för hemodynamisk värdering av stenosgrad inför beslut om PCI. Båda studierna har fått godkännande av etisk kommitté. I VALIDATE SWEDEHEART accepterar man endast muntlig information och samtycke hos patienter med ST höjningsinfarkt. Registerrandomiserade studier ger oss en snabb och billig metod för att skapa evidensunderlag för behandlingar som är etablerade i rutinsjukvård, men som saknar eller har bristfälligt vetenskapligt stöd. Vi anser att det är rimligt att regelverket för etiskt godkännande av studier förändras för att tillämpa ett annat tanke och arbetssätt. Detta gäller förutsatt att studien har som mål att skapa evidens för behandlingar som i dagsläget används i kliniskt bruk, och där flera behandlingar används parallellt med otillräcklig evidens ingen av behandlingarna som patienten randomiseras till riskerar att skada patienten i större grad än behandlingen som ges i rutinsjukvård patientadvokater löpande utvärderar inklusionsförfarandet. Dessa kriterier möjliggör att de etiska frågorna behandlas med mer omtanke och skulle gynna alla patienter, och på sikt leda till en effektiv och mer etisk sjukvård där alla patienter kan förvänta sig en professionell vård oavsett sjukdomens svårighetsgrad eller patientens möjlighet till egen delaktighet. Registerrandomiserade studier kan lösa den gordiska knuten inom klinisk forskning och bidra till att nedgången kan vändas. Vi efterfrågar en förändring i det regelverk som för närvarande fjättrar landets forskningsetiska kommittéer i en dåligt underbyggd rädsla för oetisk forskning. Genom att förändra regelverket noggrant och med strikt utvärdering och översyn kan vi mönstra ut onödiga, potentiellt skadliga och dyra behandlingar i dagens sjukvård. REFERENSER 1. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009;301: James S, Fröbert O, Lagerqvist B. Cardiovascular registries: a novel platform for randomised clinical trials. Heart. 2012;98: Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369: Lauer MS, D Agostino RB Sr. The randomized registry trial the next disruptive technology in clinical research? N Engl J Med. 2013;369: Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT PPCI): an open label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. Epub 4 jul läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se apropå! Rätt ska vara rätt om Njurknappen och NjuRen NjuRen på väg in i flera landsting I Läkartidningen 43/2014 beskrivs en originalstudie av pilotprojektet Njurknappen, ett elektroniskt stöd för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion som genomfördes Vi vill tydliggöra att den tidiga prototypen Njurknappen och nuvarande tjänst NjuRen har utvecklats på samma enhet inom Stockholms läns landsting (SLL). Båda är integrerade i journalsystemet TakeCare via samma beslutsstöd, Janusfönster, och har således samma bakomliggande teknik medan gränssnittet och beräkningsformler har utvecklats [1]. Prototypen Njurknappens medicinska innehåll skrevs av avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, medan den evidensbaserade informationen i NjuRen bygger på den finska källan Renbase från vår samarbetspartner i Finland som också deltar i arbetet kring interaktionstjänsten Sfinx. Utvecklingen av mjukvarukomponenter och algoritmer samt anpassningen av NjuRen görs av SLL med stöd från länets läkemedelskommittés expertråd för medicinska njursjukdomar. Vi är tacksamma för det arbete som genomfördes under Dessa erfarenheter har varit till stor nytta, och använts vid utvecklandet och införandet av nuvarande tjänst. I artikeln i Läkartidningen anges att NjuRen nu testas i journaldatasystemet Take Care på vissa kliniker i Stockholm. Detta är inte helt korrekt. Projektet övergick i förvaltning 2013 och har successivt införts i SLL och på Gotland. Det finns även ett stort nationellt intresse för beslutsstödet, och några landsting har redan börjat arbetet med införandet. Det är, som det beskrivs i artikeln, omdiskuterat vilken skattningsformel av njurfunktionen som bör användas och om den ska baseras på kreatinin eller cystatin C [2]. Ett problem med Cockcroft Gault ekvationen som användes i Njurknappen är att den togs fram för de kreatininmetoder som användes runt år 1976 och inte för dagens metoder, vilket beskrivits i en SBU rapport [3, 4]. Noggrannheten är större vid skattning med nyare egfrformler (CKD Epi och Lund Malmö formeln) som är baserade på IDMS spårbara kreatininbestämningsmetoder [4, 5]. Vidare är Cockcroft Gaultekvationen, till skillnad från CKD Epi, beroende av att viktuppgift angivits i journalen för att kunna göra en estimering av patientens GFR. Denna uppgift finns inte generellt. För många patienter kan ingen estimering uppges om enbart Cockcroft Gaultekvationen används. Beslutsstödet NjuRen ger primärt kroppsytenormerad estimerad GFR skattat med CKD Epi (ml/min/1,73 m 2 ) men erbjuder en möjlighet för omräkning till absolut clearance i ml/min. En utveckling för att även kunna hantera cystatin C beräknat egfr har påbörjats för att ge ett bättre stöd för patienter där kreatininbaserade metoder har större felkällor. Peter Bárány docent, överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset; ordförande, expertrådet för medicinska njursjukdomar, Stockholms läns läkemedelskommitté Tero Shemeikka överläkare, operativt medicinskt ansvarig, elektroniska läkemedelstjänster; tf enhetschef, medicinska kunskapstjänster, E-hälsa och strategisk IT Seher Korkmaz med dr, överläkare, tf avdelningschef, E-hälsa och strategisk IT Emma Hultén apotekare, innehållsförvaltare, beslutsstödet NjuRen; E-hälsa och strategisk IT Carl-Gustaf Elinder adjungerad professor, chef, Stöd för evidensbaserad medicin; alla vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se Illustration: Colourbox läkartidningen nr volym

10 nyheter vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner Västmanland positivt 2082 läkartidningen nr volym 111

11 nyheter vårdrelaterade infektioner Överläkaren Maria Eckerrot minns utbrotten på Västerås sjukhus 2008 och 2009 väl. Insikten om att det kan hända igen fastnade.»vi får aldrig slappna av«, säger hon. Efter flera års arbete har man i Västmanland fått ner andelen vårdrelaterade infektioner på sina sjukhus och sticker nu ut som positivt exempel i hela landet. Nya städrutiner är en avgörande framgångsfaktor. Men också insikten om att man aldrig får släppa taget. text: marieke johnson» Vi kan inte smitta i vården. Då jobbar vi på fel sätt.«orden kommer från hygiensjuksköterskan Eva Edberg, som den här morgonen håller till i sitt arbetsrum på tolfte våningen i en av de äldre byggnaderna på Västmanlands sjukhus, Västerås. Häruppe är utsikten över landskapet och Mälaren strålande och ger en känsla av att allt kanske ändå är möjligt. Om man verkligen vill. Eva Edberg förstärker bilden. Efter år av målmedvetet arbete för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI) i länet ser hon och hennes kolleger resultat. I Sveriges Kommuner och landstings senaste rapport lyfts Västmanland ut som en förebild. På sjukhuset i Västerås uppskattas knappt sju procent av patienterna i den somatiska slutenvården få en vårdrelaterad infektion, jämfört med rikssnittet på nio procent. Jag tog nog med mig lite nytt när jag kom hit Vårdhygien hade inte synts så mycket i sjukhusets övriga foto: anders forngren»det är inte dammtussar och smuts utan mikroorganismer vi ska städa bort.«eva Edberg, hygiensjuksköterska verksamheter tidigare men jag ville visa upp oss, säger Eva Edberg. Hon berättar att hon var med och ordnade en informationsdag för sjukvårdspersonalen i Västmanland redan 2006 för att synliggöra hygienrutinerna. Men kanske var det inte förrän 2008 som vårdpersonalen insåg infektionsriskerna på allvar. Då kom VRE utbrottet (vankomycinresistenta enterokocker) på länets sjukhus, som ledde till att 267 patienter smittades. Det var en resa som hette duga. Det tog tre år innan vi kunde avskriva utbrottet, säger Eva Edberg och pekar på artiklar om händelsen i lokaltidningen VLT på bordet framför sig. I Västerås började VRE utbrottet på hematologen där Maria Eckerrot, överläkare på medicinkliniken, då job exempel i kampen läkartidningen nr volym

12 nyheter vårdrelaterade infektioner Erica Nyman och Emelie Paulsson från städenheten gör i ordning ett rum på blod mag tarm-avdelningen. Olika moppar ska användas till golvet i vårdrummet och badrummet, och efter en städomgång ska mopparna tvättas. Foto: Anders Forngren bade. Hon minns katastrofkänslan väl. Hur chocken kom först, sedan tron att det bara var otur. Därefter insikten om att det spred sig. Vi blev som pestsmittade. Vi har mycket utbyte med Uppsala som började kräva att våra patienter skulle scree nas för att få komma dit. Det kändes hopplöst, som att vi aldrig skulle få bukt med det. Att det skulle explodera, berättar hon och beskriver hematologens dåvarande lokaler som»världens sämsta«för vård av infektionskänsliga patienter. Jag var en förkämpe för att vi måste få en ny vårdbyggnad. VRE utbrottet blev en del i den debatten, vi kan nästan tacka det för att vi fick våra enkelrum till slut, säger hon till Läkartidningen.»Jag ville synliggöra problemet och sa ifrån till läkare som inte hade rätt kläder. Även undersköterskorna sa till, de kände att de hade stöd uppifrån.«stefan Ström, överläkare Till höger om Maria Eckerrot står en stor poster uppställd vid väggen med en bild på henne själv iklädd vita arbetskläder. Bilden togs i samband med en ny e utbildning som sjukhuset startade 2008 för att få vårdspersonalen att klä sig rätt och sprita händerna. Maria Eckerrot blev en förgrundsfigur när hon övergick till hel arbetsdräkt i stället för den tidigare läkarrocken med egna kläder under. Innan vi började med VRI arbetet i Västerås kunde vi titta på läkare som kom hit från S:t Göran i vita byxor och skjorta och tänka att det ju»utbrotten gjorde nog att vi fick upp farten. Det kom så nära, att spädbarnen dog var väldigt traumatiskt för hela sjukhuset.«per Weitz, chefläkare inte gick att skilja dem från sjuksköterskorna! Men nu i efterhand tänker jag: Hur i hela friden kunde vi i Västerås jobba som vi gjorde innan? Så snuskigt, säger hon. Även Stefan Ström, överläkare på intensivvårdsavdelningen i Västerås, blev en n vårdrelaterade infektioner beräknas kosta 6,5 miljarder per år Sedan 2009 har andelen vårdrelaterade infektioner legat på omkring nio procent för hela landet, men förekomsten skiljer sig mellan sjukhus och län. Under åren 2012 och 2013 fick i genomsnitt sex procent av patienterna i Västmanland vårdrelaterade infektioner, jämfört med närmare tolv procent i Östergötland. De vårdrelaterade infektionerna beräknas enligt SKL orsaka extra vårddagar årligen, motsvarande 6,5 miljarder kronor. Uppemot en tredjedel av infektionerna tros kunna förebyggas, vilket skulle frigöra drygt 600 vårdplatser årligen eller 2 miljarder kronor. n frontfigur när han framträdde på en plansch iklädd blåa arbetskläder, plastförkläde och handskar. Jag ville synliggöra problemet och sa ifrån till läkare som inte hade rätt kläder. Även undersköterskorna sa till, de kände att de hade stöd uppifrån, berättar han. Samtidigt mitt i kaoset kring VRE utbrottet slogs hygiensjuksköterskan Eva Edberg av tanken: Vad gör städenheten egentligen? Insikten om att även den måste med på tåget ledde till en helt ny syn på städpersonalens arbete och till en satsning på kompetensutveckling som fortfarande pågår. Städpersonalen utbildades i vårdhygien och fick lära sig att även de ska jobba i arbetsdräkter som byts minst en gång per dag, att de ska sprita händerna, ta av sig klockor och smycken och ta på sig ett plastförkläde när de städar toaletter. Att städvagnen ska hållas fri från personliga föremål, att rent och smutsigt material inte får blandas på städvagnen och att moppar bara används en gång sen ska de tvättas. En mopp som används i 2084 läkartidningen nr volym 111

13 nyheter vårdrelaterade infektioner»en stor utmaning är också att uppdatera ny personal som kommer in.«eva Edberg, hygiensjuksköterska Hygiensjuksköterskan Eva Edberg anser att städpersonalens kunskap och delaktighet haft stor betydelse för minskningen av de vårdrelaterade infektionerna. flera rum kan bli en enorm smittspridare gjorde jag miljöodlingar i vårdrum som städats av vårdpersonal, där patienter med VRE legat. De klibbiga bakterierna fanns kvar. Det hjälper inte att hälla på ett starkt medel, man måste bearbeta ytan mekaniskt. Gnugga, säger Eva Edberg, som insåg vikten av att få in proffsen det vill säga städpersonalen i den patientnära städningen. Själv har hon gått en vidareutbildning i mikrobiologi och nyligen hållit en kurs för städpersonalen om resistenta bakterier. Nästa år ska även vårdpersonalen utbildas i städteknik. Det är inte dammtussar och smuts utan mikroorganismer vi ska städa bort, poängterar Eva Edberg, som är tacksam över att sjukhuset fortfarande har kvar städverksamheten i egen regi. Det gör att rutiner kan ändras från dag till dag om så krävs. Nere på blod mag tarmavdelningen stannar Emelie Paulsson, hygienombud på städenheten, till för att växla några ord med Läkartidningen. Hon delar bilden av att det skett en stor förändring. När hon började städa på sjukhuset för åtta år sedan försökte hon och hennes kolleger jobba när så få som möjligt var på plats, gärna tidigt på morgonen. Allt för att inte störa eller vara i vägen. Vi var lite gömda, det var den rollen vi tog på oss. Nu har vi lärt oss vad vi faktiskt är bra på, att vi är en del av verksamheten och kan förhindra att patienter blir sjukare än vad de redan är, säger hon. Erica Nyman, även hon hygienombud på städenheten, instämmer: I dag pratar vi med alla och känner oss som en del av Åtta framgångsfaktorer SKL har tillsammans med 16 landsting och regioner identifierat åtta framgångsfaktorer för att förebygga vårdrelaterade infektioner, VRI, i sluten somatisk specialistvård. Med hjälp av de så kallade punktprevalensmätningarna som genomförts på landets sjukhus sedan 2008 identifierades sjukhus och landsting som hade hög respektive låg förekomst av VRI. Därefter gjordes intervjuer med landstings- och sjukhusledningar, verksamhetschefer, läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och experter för att få fram skillnaderna mellan dem med hög och dem med låg VRI-förekomst. De åtta framgångsfaktorer som landstingen kan använda verksamheten. Om vi är osäkra på något, som hur ett rum ska städas, så kontaktar vi Eva eller vår chef på Städ. Men även sjukhusets organisation och mandatet att styra den ligger bakom det framgångsrika VRI arbetet. Efter att sjukhuset i Västerås 2009 fått ett utbrott av ESBL bakterien på neonatalavdelningen som ledde i sitt fortsatta arbete för att minska förekomsten av VRI är: n Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla n Hygienriktlinjer ses som självklara n Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt n Goda lokalmässiga förutsättningar skapas n Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling n Städning ses som en viktig del n Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt n Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler Läs mer i SKL:s rapport»vårdrelaterade infektioner, framgångar som förebygger«foto: Anders Forngren till att tre av tio smittade spädbarn dog tillsattes en särskild grupp med operativt ansvar för smittutbrott i länet. Den så kallade VRI/ MRB gruppen rapporterar ytterst till landstingsdirektören och har mandat att besluta om akuta åtgärder för att minimera smittspridning. Redan när man projekterade den nya vårdbyggnaden i Västerås inkluderade man VRI arbetet. Utbrotten gjorde nog att vi fick upp farten. Det kom så nära, att spädbarnen dog var väldigt traumatiskt för hela sjukhuset, säger chefläkaren Per Weitz, som sitter med i landstingets centrala patientsäkerhetsteam, som även det bildades i samband med utbrotten. Teamet ska bland annat stimulera förbättringsåtgärder utifrån avvikelserapporter och informera hälso och sjukvårdsledningen om pågående insatser. Samtidigt har sjukhusets månatliga VRI mätningar, som genomförts under lång tid, också haft betydelse för framgångarna, tror Per Weitz. De har gjort att vi ständigt blivit påminda och satt spotlight på problemet VRI. Jag upplever att våra avdelningschefer är bra på att ta upp och hantera avvikelser på mikronivå, berättar han. Utmaningen framöver blir att våga ta steget vidare, fokusera på detaljer men samtidigt upprätthålla de allmänna rutinerna. Avsikten är att ha infarter som fokusområde nästa år, berättar Per Weitz. En stor utmaning är också att uppdatera ny personal som kommer in, inflikar hygiensjuksköterskan Eva Edberg. Innan hon lämnar sina kolleger för lunch får hon frågan om hur ett citronträd ska hanteras. Någon har flyttat in det från balkongen på en avdelning några trappor ner. Nu står det i korridoren, är det okej? Svaret kommer snabbt men vänligt. Nej, absolut inte. Det finns bakterier i jorden som kan smitta. Marieke Johnson frilansjournalist läkartidningen nr volym

14 nyheter etikdagen Etikdagen: Klarare regler för beslutsoförmögna på gång En grupp där delaktigheten innebär särskilda utmaningar är personer som saknar beslutsförmåga. Nu ses regelverket över för att patientens vilja ska kunna styra även i dessa lägen. Socialstyrelsens generaldirektör Lars Erik Holm utreder för närvarade hur rättssäkerheten ska kunna öka på det hittills i stort sett oreglerade område som vården av beslutsoförmögna personer utgör. På Läkarförbundets och Läkaresällskapets årliga etikdag berättade han att man tänker sig att beslutsoförmågan ska fastställas genom ett beslut, som ska kunna överklagas. Det ska finnas fastställda kriterier för när man anses sakna beslutsförmåga, till exempel att man inte förstår relevant information. Beslutet ska grundas på ett medicinskt underlag, sa Lars Erik Holm. Om beslutet fattas inom vården ska det vara en läkare som fattar det. Men även om det sker på andra områden, som inom socialtjänsten, ska Lars-Erik Holm»Patientens vilja går före patientens bästa.«det grunda sig på läkarintyg eller ett likvärdigt dokument. Bedöms en patient som beslutsoförmögen ska man i förs ta hand fråga sig om hen kan bli beslutsförmögen med lämpligt stöd. Om det inte anses möjligt ska en ställföreträdare kunna träda in och fatta beslut för patientens räkning. Med så kallade framtidsfullmakter ska man kunna peka ut vem man vill ska bli ens ställföreträdare om man skulle bli beslutsoförmögen. Annars är idén att man ska gå till närstående enligt en fastställd turordning. Lars Erik Holm betonade att ställföreträdares roll i första hand är att hjälpa vården att utreda vad som är eller skulle ha varit patientens vilja. Patientens vilja går före patientens bästa. Michael Lövtrup Delaktighet kräver mer än ny lag Med den nya patientlagen blir patientens rätt till delaktighet för första gången lagfäst. Förutsättningar och hinder för reell delaktighet i vården diskuterades vid Läkarförbundets och Läkaresällskapets årliga etikdag. Med dagens flitigt googlande patienter, som emellanåt mer eller mindre kräver olika undersökningar och behandlingar, är det lätt att glömma att delaktighet i den egna vården historiskt långt ifrån varit något självklart. Det var i själva verket, som Niels Lynøe, professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet, uttryckte det med ett lånat citat,»ganska sent man upptäckte att patienten är en självständig person«. Själv betonade han att det inte räcker med att formellt lämna över beslutet till patienten; delaktigheten måste omfatta alla led som för fram till beslutet. Tappar vi bort patienten på vägen kan vi inte tala om delaktighet i den mening som ligger i autonomiprincipen. Hinder för delaktighet kan vara att man som läkare tror sig veta vad som är bäst för patienten eller att man inte bemödar sig om att ta reda på patientens värderingar och önskemål. En annan risk är att man låter sina egna värderingar färga av sig på valet av metaforer, menade Niels Lynøe, och exemplifierade med att beskriva bukaortaaneurysm som»en tickande bomb«. Ingen vill gå runt med en tickande bomb i magen. Ulrika Sandén, lektor i rättsvetenskap vid Örebro universitet, konstaterade att begreppet delaktighet hittills varit närmast osynligt i lagstiftningen det förekommer mycket sporadiskt i förarbeten och inte alls i någon lagtext. Men nu är ett skifte på gång i och med den nya patientlagen som träder i kraft vid årsskiftet. Där nämns delaktighet redan i inledningsparagrafen, och behandlas dessutom i ett helt eget kapitel. Det kan inte bli tydligare än så att delaktigheten är något viktigt. Flera talare på etikdagen diskuterade förutsättningarna för delaktighet. Rurik Löfmark, kardiolog från Gävle, lyfte fram kontinuitet att man får träffa samma läkare och tid, så att läkaren har möjlighet att tala med patienten om dennes värderingar. Allmänläkaren Saskia Bengtsson från Jönköping pekade ut oklokt utformade ersättningssystem som ett hinder för delaktighet. Att kräva att en viss andel av de äldre patienterna ska ha kolinesterashämmare för att få full ersättning främjar inte delaktighet i patientmötet, sa Saskia Bengtsson, som också reflekterade över det faktum att alla patienter inte alltid är i stånd att vara delaktiga. Ibland måste man ta över hela ansvaret en kort period, det är också vår skyldighet liksom att vara lyhörda för patienternas behov av att veta vad som händer med dem. Att delaktighet i praktiken är mycket mer komplicerat än i teorin vittnade Tove Lindahl Greve, verksamhetschef på föreningen Ung Cancer, om. Föreningens medlemmar känner sig sällan särskilt delaktiga, och ett hinder som är tydligt när det handlar om unga som drabbas av cancer är brist på kunskap. De får ofta besked att det är en ovanlig cancer som läkaren inte mött tidigare och att man inte vet hur man ska gå framåt, sa Tove Lindahl Greve, som också lyfte fram att det krävs mod att ta till sig att man har en allvarlig sjukdom för att bli delaktig. Från åhörarhåll framförde Thomas Lindén, ordförande för Läkarförbundets chefsförening, att delaktigheten borde innefatta rätten att välja sjukhus och kanske även behandlare, vilket kräver informerade patienter. Läkarkåren borde bejaka att vi är öppna med våra resultat, men jag är inte säker på att alla är det. Karl Sallin, ST läkare i pediatrik, såg dock en fara i att det skulle leda till ökad ojämlikhet, eftersom alla inte skulle använda informationen. Delaktighet kan bli ett mantra som gör att svaga patienter kommer i kläm. Något som fick Thomas Lindén att direkt begära replik: Ingen säger att vi inte ska informera om näringsinnehållet i maten eftersom det är ojämlikt att alla inte använder den informationen. Michael Lövtrup 2086 läkartidningen nr volym 111

15 nyheter Läkaresällskapet vill bygga upp helt egen certifieringsorganisation För att möta eventuella framtida krav på recertifiering av läkare vill Läkaresällskapet bygga upp en egen organisation för en»certifierande granskning«av läkares fortbildning. Tiden som specialist utgör den längsta perioden under en läkares karriär; ändå är det den del där kompetensutvecklingen är minst reglerad. Det konstaterar Läkaresällskapet i ett nytt policydokument, där man lanserar en modell för att säkra att alla läkare har möjlighet att utveckla sin kompetens. Modellen utgår från att den enskilde läkaren tillsammans med arbetsgivaren gör upp en fortbildningsplan, baserad på läkarens önskemål och verksamhetens behov. Läkaren dokumenterar sedan fortlöpande sina fortbildningsaktiviteter i en»portfölj«. Som stöd i bedömningen av vad portföljen bör innehålla är tanken att sek tionerna tar fram rekommendationer och ett poängsystem för att bedöma fortbildningsaktiviteterna. En förebild som lyfts fram är det arbete som pågår inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) med att ta fram en rekommendation för vad som bör ingå i allmänläkares fortbildning. För att möta eventuella framtida krav på recertifiering av läkare föreslår Läkaresällskapet vidare att man i samverkan med sektionerna skapar en organisation för en»certifierande granskning«av enskilda läkares fortbildningsportföljer med regelbundna tidsintervall. Resultatet av granskningen kan sedan»tillställas«berörd myndighet om det skulle bli aktuellt med formella krav på dokumenterad kompetens. För att belysa hur förutsättningarna för fortbildning ser ut i de olika verksamheterna vill man att de dokumenterade fortbildningsaktiviteterna redovisas på aggregerad nivå i nationella jämförelser. Till grund för denna redovisning kan enligt Läkaresällskapet även ligga inspektioner av enskilda kliniker enligt en modifierad»spur modell«, det vill säga som de läkarledda granskningarna av ST utbildningen. De två sista förslagen liknar de projekt som Läkarförbundet för närvarande arbetar med för att främja läkares fortbildning. Det handlar dels om en fortbildningsrankning som bygger på enkäter till en skilda medlem mar, modellerad på Sylfs fram gångsrika AT rankning, dels om det man kallar fortbildning i dia log, som är en fri villig,»spur lik nande«granskning av fortbildningskvaliteten på kliniknivå. Att Läkaresällskapet nu lanserar snarlika tankar på egen hand kan tolkas som att de två läkarorganisationerna går i otakt när det gäller arbetet för att främja läkares fortbildning. Men det förnekar Stefan Lindgren, vice ordförande i Läkaresällskapet. Vi köper Läkarförbundets modell, men vi tror att det behövs mer. Det behövs dessutom en modell för att värdera att enskilda läkare får fortbildning på ett tillfredsställande sätt. Michael Lövtrup Relativ förekomst 8,0 4,0 2,0 0 0,5 0,3 Adliga namn Latiniserade namn Son-namn 0, Födelseår Relativ förekomst av olika typer av efternamn i läkarkåren (observera att skalan är logaritmisk). Är du läkare är det mera troligt att ditt efternamn slutar på -eus eller -ius än för genomsnittssvensken. Sådana namn är överrepresenterade i läkarkåren, liksom adliga namn, medan efternamnen som slutar på -son är underrepresenterade. Den amerikanske nationalekonomen Gregory Clark har med hjälp av en analys av hur vanliga olika efternamn är i samhällets elitskikt undersökt graden av social rörlighet i en rad olika länder. I Sverige har han bland annat undersökt efternamnen i läkarkåren. Som framgår av grafen är efternamn som traditionellt förknippats med överklass adliga namn och Källa:»The son also rises«av Gregory Clark Läkares efternamn vittnar om sega klasstrukturer Sveriges Radio förstärker medicinbevakningen Sveriges Radio utökar sin medicinbevakning genom att utöver medicinreportrarna på Ekot och Vetenskapsradion även tillsätta en korrespondent med fokus på de internationella frågorna inom hälsoområdet. Korrespondenten kommer att rapportera i bland annat Ekot och latiniserade namn (som slutar på eus eller ius) fortfarande kraftigt överrepresenterade bland läkare, medan son namnen är lika kraftigt underrepresenterade. Utjämningen över tid sker mycket långsamt. Samma mönster framkommer när man tittar på advokater, magisterstudenter och ledamöter i de kungliga akademierna. En slutsats som Gregory Clark drar är att Sverige har en förvånansvärt låg social mobilitet. Trots en aktiv utjämningspolitik och fri utbildning förfaller klassresor inte vara lättare här än i exempelvis Storbritannien eller USA. Michael Lövtrup Vetenskapsradion om hälsopolitik, läkemedelsfrågor och medicinsk forskning i ett globalt perspektiv. Enligt Sveriges Radio är satsningen mycket unik; enbart ett par andra medier i världen har motsvarande tjänster. Michael Lövtrup läkartidningen nr volym

16 nyheter Riksrevisionen riktar kritik mot vårdvalet:»vårdkrävande patienter missgynnas«vårdvalet och vårdgarantin har lett till en mindre jämlik primärvård. De friska patienternas läkarbesök har ökat, medan de sjuka patienternas besök har blivit färre. Det är allvarligt att prioriteringarna inom primärvården i dag i större utsträckning görs efter patienternas efterfrågan och inte efter vem som är i störst behov av vård. Detta är inte i enlighet med de etiska principer som ska styra vården, skriver riksrevisor Jan Landahl i ett pressmeddelande till den färska och mycket kritiska rapporten om hur vårdvalsreformen har påverkat primärvården.»vårdkostnaderna tycks öka, skillnaderna mellan landstingen minskar inte och vårdkrävande patienter missgynnas«, konstaterar Riksrevisionen. I sin granskning skriver den att det har blivit svårare att uppfylla hälso och sjukvårdslagens principer om att alla ska få en likvärdig vård och att de svårast sjuka ska få hjälp först sedan vårdvalsreformen infördes. En krock mellan patienternas efterfrågan och de etiska principerna som ska styra prioriteringarna i vården har uppstått. Vårdgarantin skulle öka tillgängligheten. Och så har det också blivit, enligt Riksrevisionen. Men det är främst friska personer i socio ekonomiskt starka områden som har vunnit på förändringen. De som behöver vården mer, har däremot trängts undan. Riksrevisionen har granskat utvecklingen av vårdkonsumtionen i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Slutsatsen är att antalet läkarbesök har ökat bland friska människor i de två regionerna, medan de sjuka patienternas läkarbesök har blivit färre sedan vårdvalsreformen infördes. Riksrevisionen skriver till exempel att personer med allvarlig sjukdomsbild i Skåne inte träffade en läkare under en tvåårsperiod. Samtidigt tillkom nya patienter som hade antingen lindriga eller självläkande symtom under perioden. De som behöver vården mest har trängts undan, skriver Riksrevisionen i vårdvalsrapporten. Kontinuiteten har inte heller förbättras. Enligt granskningen verkar inte patienternas möjlighet att träffa samma läkare blivit bättre. Mångfalden och nytänkandet har inte heller stimulerats som det var tänkt. Enligt Riksrevisionen har troligen alltför styrande krav från stat och landsting hämmat utvecklingen. Nya vårdcentraler har främst startats i socioekonomiskt starka och befolkningstäta områden. Vårdcentralerna i städernas och tätorternas socioekonomiskt svagaste områden har däremot färre läkare, trots att det förväntade vårdbehovet är större. Riksrevisionen konstaterar också att behovet av hyrläkare är fortsatt stort i hela landet och särskilt alarmerande i glesbygden. Att landstingen själva fått avgöra hur vårdval ska utformas och hur ersättningsystem ska fungera, har enligt Riksrevisionen lett till att klyftorna mellan landstingen har ökat. I rapporten föreslår man därför att regeringen ser till att samordna ersättningsystemen i landets 21 landsting. Systemen bör»vara enkla och styra mot vårdens etiska principer«, skriver kontrollmyndigheten. Marie Ström Foto: Marie Swartz/TT Läkaresällskapet om vårdvalsrapporten:»behov och inte efterfrågan ska styra vården«. Det säger Svenska Läkaresällskapet apropå Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen i primärvården. De efterlyser nu en översyn. I förra veckan kom Riksrevisionen med rapporten»primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan?«en slutsats som dras i den är att vårdvalet och vårdgarantin har lett till en mindre jämlik primärvård. Nu kommenterar Läkaresällskapet resultatet: Vi ser det som mycket allvarligt om det finns vårdformer som inte följer den prioriteringsplattform som riksdagen formulerat. Oavsett organisationsform måste det finnas oavvisliga krav på jämlikhet i vården och att inte prioriteringar sätts ur spel genom lagstiftningen om vårdval. Behov och inte efterfrågan ska styra vården. Rapporten visar på behov av översyn på denna punkt, säger sällskapets ordförande Kerstin Nilsson i ett pressmeddelande. Ingemar Engström, ordförande i Läkaresällskapets etikdelegation och ledamot i sällskapets nämnd, välkomnar granskningen och uttrycker 2088 läkartidningen nr volym 111

17 nyheter Läkarförbundets ordförande försvarar vårdvalet Riksrevisionens granskning rubbar inte Läkarförbundets tro på vårdvalet däremot håller Heidi Stensmyren med om att det krävs förändringar. Den rödgröna regeringen vill, som Läkartidningen tidigare skrivit, avskaffa den tvingande lagen om vårdval i primärvården. Något Läkarförbundet är kritiskt till. I sitt remissvar räknar förbundet upp flera positiva effekter som man anser att vårdvalet har haft för primärvården: bättre tillgänglighet, ökad valfrihet och mångfald, lättare att rekrytera personal och nya möjligheter att driva verksamhet i egen regi. Enligt Riksrevisionens granskning överväger dock de negativa effekterna. Men resultatet av granskningen påverkar inte förbundets åsikt om att obligatoriet bör vara kvar. Tvärtom. Det är inte vårdvalet och patienters möjlighet att välja som är fel utan hur systemen är utformade, säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren och fortsätter: De måste utvecklas. De är inte färdiga i dag. Det viktiga är att man styr mot ett mer jämlikt vårdutbud så att de som har större behov får en större del av vården. oro för vårdvalsreformens konsekvenser. Det är positivt att det nu finns ett bättre empiriskt underlag för ställningstagande i frågan. Vi instämmer i Riksrevisionens slutsatser och vill komplettera med vår oro för de effekter som vårdvalsreformen kan få också Läkarförbundets ordförande, Heidi Stensmyren.»Det är inte vårdvalet och patienters möjlighet att välja som är fel utan hur systemen är utformade.«läkarförbundet stödjer Riksrevisionens förslag på åtgärder. En är att myndigheternas uppföljningsuppdrag bör bli tydligare. En annan är att skapa ett enhetligt ersättningsystem. Riksrevisionen tycker även att primärvårdens uppdrag är för brett formulerat i dag. En översyn behövs för forskning och utbildning i vården, säger han. Enligt Läkaresällskapet var undanträngningseffekterna som Riksrevisionen pekar på i sin rapport en av anledningarna till att projektet»en värdefull vård«startades. Foto: Rickard L Eriksson Mycket talar för att man ska renodla uppdragen satsa mer på riktade insatser och det som primärvården ska erbjuda, säger Heidi Stensmyren. Konkurrensverket granskar för närvarande hur ersättningsystemen i primärvården är utformade. I uppdraget ingår också att beskriva hur ersättningssystemen påverkar vad utförarna i primärvården erbjuder de patienter som väljer att lista sig hos dem. I mitten av december ska rapporten presenteras. Marie Ström Läkarförbundet har tidigare sagt att Riksrevisionens rapport inte rubbar förbundets tro på vårdvalet. Men man anser dock att det krävs förändringar som styr mot ett mer jämlikt vårdutbud (se artikel ovan). Marie Ström n Högre löner ska locka fler läkare i Dalarna En satsning på höjda distriktsläkarlöner ingår som en viktig post i den budget som Landstinget Dalarnas politiska majoritet ställt sig bakom. n Gabriel Wikström KU-anmäld av KD Riksdagsledamoten Emma Henriksson (KD) vill att konstitutionsutskottet, KU, granskar om folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström borde inhämtat lagrådets yttrande innan han lade fram propositionen om att ta bort vårdvalsobligatoriet i primärvården. n Politiker i Kronoberg backar om samvetsfrihet M och C backar om samvetsfrihet i Kronoberg. Nu säger bägge partierna nej till att utreda möjligheterna till en samvetsklausul i landstingets personalpolicy. Det innebär att Kristdemokraterna saknar stöd för sitt förslag. n Läkare utan gränser testar ebolaläkemedel Två tidigare oprövade läkemedel mot ebola kommer nu att börja användas på Läkare utan gränsers behandlingscenter i Västafrika. Dessutom ska kliniska test göras med blod från överlevande. n I stället för NPM: Nytt nätverk diskuterar alternativ NPM, New public management, har gjort sitt i sjukvården. Dock går det att åstadkomma förändringar utan att vänta in ett nytt styrsystem. Det var de viktigaste budskapen vid ett symposium om styrning av sjukvården på Handelshögskolan i Stockholm. n JK lägger ned»vit dokusåpa«-fall Justitiekanslern lägger ned förundersökningen om brott mot tystnadsplikten i samband med inspelningen av»112 på liv och död«på Höglandssjukhuset och Blekingesjukhuset. Men lämpligheten i att låta akutsjukvården bli tv-underhållning ifrågasätts. n Var tjugonde hade ESBLbildande E coli i avföringen n Antipsykotiska läkemedel till äldre minskar läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr volym

18 klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C3UU special Barn som far illa Alla barn måste skyddas från kränkningar STAFFAN JANSON, senior professor, Karlstads och Örebro universitet FREDRIK MALMBERG, Barnombudsman, Stockholm De skandinaviska länderna har gått i bräschen för en våldsfri uppfostran. Norge var först i världen att förbjuda skolaga 1936, och Sverige var först med att förbjuda aga i hemmen De skandinaviska länderna var länge ensamma om förbud mot att aga barn i hemmen, men under det senaste decenniet har allt fler länder antagit liknande lagar, nu sammanlagt 42 länder, varav 25 i Europa. Den internationella utvecklingen har troligen skett under intryck av FN:s barnkonvention från 1989, där artikel 19 anger att alla stater ska skydda barn mot kroppslig bestraffning och annan kränkande behandling. WHO:s ökade intresse för våld som negativ faktor för hälsa och välstånd har säkert också haft betydande genomslag; kanske även det minskade våldet mot barn i Skandinavien [1].» vår bevakning av barnets rättigheter och skydd får aldrig svikta.«i en svensk studie av vuxna mellan 18 och 74 år rapporterade 27 procent av kvinnorna och 34 procent av männen att de någon gång utsatts för våld av vuxna före 15 års ålder [2]. 17 procent av männen och 14 procent av kvinnorna angav att de utsatts för upprepat våld i hemmet under barndomen. Det är betydligt högre än vad skolbarnen rapporterade 2011 då 3 4 procent svarade att de varit utsatta för upprepat våld [1]. Föräldrastudier visar att medan det på 1960-talet ansågs normalt eller till och med nödvändigt att använda våld i uppfostran, uppfattar drygt 90 procent av dagens unga föräldrar kroppslig bestraffning som ett klart avvikande föräldrabeteende [1]. De senaste 10 åren har det skett en närmast explosiv ökning av antalet studier som beskrivit typiska fynd vid tillfogade skador och hur de skiljer sig från skador till följd av olyckor. Försummelse av barn har dock länge varit ett förbisett område. Det beror troligen på att försummelse eller omsorgssvikt är svårare att definiera och avgränsa än kroppsliga övergrepp. Kunskapen har dock förbättrats, och framför allt har vi förstått att omsorgssvikt och vanvård oftast är kroniska problem, som följer barnet genom åren och som har minst lika negativa följder för barnens utveckling som kroppsliga, psykiska och sexuella övergrepp. Dessutom är svår försummelse ofta kombinerad med andra typer av kränkningar och övergrepp, s k polyviktimisering [3]. I detta nummer av Läkartidningen beskrivs barnens rätt till uppfostran utan våld samt hur adekvat diagnostik och handläggning bör ske vid misstanke om barnmisshandel eller försummelse av barn. Med ett begränsat utrymme kan tyvärr inte hela den problematik som rör övergrepp rymmas. Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar utgör i sig ett stort område och har därför exkluderats. Vi har heller inte skrivit om barn som bevittnar familjevåld. Där har mycket ny kunskap tillkommit sedan det för första gången beskrevs i Läkartidningen 2004 [4]. Från den aktuella svenska RESUMÉ-studien har man visat bl a att barn som bevittnar familjevåld i 9 fall av 10 gör det i sina hem, samtidigt som familjevåld på öppen plats indikerar allvarligare problematik. Studien bekräftar långsiktigt negativa effekter av att bevittna våld i familjen [5]. Det våld som samhället kan utsätta barn för, särskilt de sårbara barn som är placerade i samhällsvård, diskuteras inte heller. Att detta våld tidigare varit vanligt även i vårt land är väl känt genom Vanvårdsutredningen [6, 7]. Upprättelseutredningen och Barnombudsmannens rapporter visar dessvärre att barn i samhällsvård kan fara illa även i dag. När barnmisshandelsfall första gången beskrevs i Läkartidningen 1964 [8] sågs misshandel som en konsekvens av föräldrars avvikande beteende. Fokus flyttades efter hand till den långsiktiga relationen mellan barnet och dess vårdnadshavare. Under de senaste 30 åren har övergreppen alltmer satts in i ett ekologiskt sammanhang, dvs att barnets och familjens situation ses i relation till det omgivande samhällets sociala, kulturella och politiska kontexter. Det handlar således om individens anpassningsförmåga och hur samhället gör det möjligt för familjer att kunna utvecklas under gynnsamma förhållanden [9]. Sverige är ett gott och säkert land för barn att växa upp i, men vår bevakning av barnets rättigheter och skydd får aldrig svikta. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artiklar sidan 2095, 2098 och 2102 Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REFERENSER 1. Janson S, Jernbro C, Långberg B. Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige: en nationell kartläggning Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; Våld och hälsa. En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK); Norma RE, Byambaa M, De R, et al. The longterm health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9 (11):e Vanvård i social barnavård. Slutrapport (SOU 2011:61). Slutbetänkande av Utredningen om vanvård i den sociala barnavården. Stockholm: Socialdepartementet; Belsky J. Etiology of child maltreatment: a developmental-ecological analysis. Psychol Bull. 1993;114: sammanfattat Drygt 90 procent av dagens svenska föräldrar anser att aga är ett avvikande beteende. Omsorgssvikt och vanvård följer ofta barnet genom hela uppväxttiden, med lika negativa följder som kroppslig misshandel och sexuella övergrepp. Samhällets sociala, kulturella och politiska förhållanden har stor betydelse för risken att barn ska misshandlas och kränkas läkartidningen nr volym 111

19 Välkommen till Läkarkarriär Sveriges nya jobbsajt för lediga läkartjänster! Läkarkarriär.se är Läkartidningens nya sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Förutom alla lediga tjänster som utannonseras i Läkartidningen finns här artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll. Så för dig som är redo att ta nästa steg i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu det är här du hittar jobben! Läkarkarriär.se

20 klinik & vetenskap nya rön Genetiska markörer för vaccinrelaterade feberkramper autoreferat. Allvarliga biverkningar uppträder i enstaka fall i samband med vaccination. Risken för feberkramper ökar trefaldigt under den andra veckan efter den första dosen av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR). I syfte att undersöka genetiken bakom denna kända vaccinbiverkning har vi genomfört en så kallad helgenomundersökning (GWAS, genome-wide association study), inkluderande totalt barn med feberkramper efter MPR-vaccination, kontroller utan feberkramper och barn med feberkramper utan koppling till MPR-vaccination. Studien, som publiceras i Nature Genetics, fann signifikanta associationer mellan MPR-associerade feberkramper och totalt fyra genetiska lokus. Med hänsyn till de multipla test som görs i den här typen av undersökningar var gränsen för statistisk signifikans i studien P < 1, Risken för feberkramper ökar trefaldigt under den andra veckan efter den första dosen av vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Två av de genetiska varianterna, innefattande generna CD46 och IFI44L, var specifikt associerade med MPR-associerade feberkramper på så sätt att en signifikant skillnad observerades såväl mot kontroller som mot fall av feberkramper utan relation till MPR medan ingen skillnad förelåg mellan de sistnämnda och kontrollerna. CD46-proteinet fungerar som en receptor för mässlingvirus, särskilt vaccinstammar, och varianter i CD46-genen har i tidigare studier kopplats till antikropps- och cellulärt svar på vaccination. IFI44L är ett protein som tillhör första linjens immunförsvar (medfödd immunitet) och har visats ha antivirala effekter på hepatit C-virus. De två andra genetiska varianterna, lokaliserade i SCN1A och ANO3 som båda kan kopplas till jonkanaler, var associerade med feberkramper efter MPR-vaccination men hade också en lika stark association med feberkramper utan relation till vaccination, vilket innebär att markörerna kan kopplas till Foto: Fotolia/IBL en generell benägenhet att få feberkramper. Ytterligare två genetiska varianter, SCN2A och ett genetiskt lokus som kan kopplas till magnesiumhomeostasen, var signifikant associerade med feberkramper generellt. De starka statistiska sambanden till trots förklarar de observerade varianterna endast en liten andel av den genetiska bakgrunden till feberkramper, och vi står långt ifrån att kunna använda markörerna kliniskt i exempelvis prediktivt syfte. Snarare ska fynden ses som en plattform för framtida studier inom vaccinområdet, där vi bland annat tror att kunskap om mekanismerna bakom allvarliga biverkningar av nuvarande vacciner kan vara till hjälp när man designar nya. Studien ökar också den generella förståelsen kring feberkramper, även om mycket arbete återstår för att kartlägga de genetiska varianternas roll i patofysiologin. Bjarke Feenstra med dr Björn Pasternak med dr; båda Afdeling for epidemiologisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn, Danmark Feenstra B, Pasternak B, et al. Nat Genet. Epub 26 okt doi: /ng.3129 God psykisk och fysisk hälsa hos nya invandrare autoreferat. Det råder en allmän föreställning om att nya invandrare mår sämre än inhemsk befolkning. Det motsägs av en fall kontrollstudie som publicerats i Scandinavian Journal of Public Health. Slutsatsen som drogs där var att nya invandrare inte förefaller ha några hälsomässiga hinder för snar integration i samhället. De undersökta skattade sin fysiska och psykiska hälsa samt livskvalitet, välbefinnande och sociala relationer på minst samma nivå som de ålders- och könsmatchade svenskfödda personerna. Studiens syfte var att undersöka hur invandrare som nyss erhållit permanent upphållstillstånd skattade livskvalitet, välbefinnande och sociala relationer vid start och efter ett år. Designen var prospektiv fall kontrollstudie i Västmanland. Fallen utgjordes av personer år med nytt permanent upphållstillstånd, kontrollerna utgjordes av ett slumpmässigt urval av ålders- och könsmatchade svenskfödda från befolkningsregistret. Tre validerade skattningsinstrument användes: WHO:s WHOQOL-BREF samt GAF-skalan från DSM och GHQ- 12, vilka besvarades muntligt via tolk för invandrargruppen inom en månad från erhållande av uppehållstillståndet och skriftligt per post för kontrollerna. Skattningarna gjordes vid tre tillfällen under loppet av ett år. Svarsfrekvensen var 75 procent i invandrargruppen och 45 procent bland de svenskfödda. Vid starten fanns 93 fall kontrollpar med medelåldern 36 år. Invandrargruppen dominerades av personer från Somalia (67 procent) och Irak (27 procent). Omflyttningen i invandrargruppen var en orsak till att antalet par minskade till 73 efter 6 månader och till 66 efter 12 månader. Invandrargruppen hade signifikant bättre värden vid alla mättillfällen både gällande psykisk hälsa och sociala relationer, samt vid start och 6 månader för allmän mental hälsa. Tendensen var densamma för både män och kvinnor. Denna populationsbaserade studie falsifierade lite överraskande vår hypotes men den korta observationstiden bör föranleda ny undersökning om förslagsvis fem år. Monica Löfvander docent Jerzy Leppert professor; båda Centrum för klinisk forskning, Uppsala universitet Löfvander M, Rosenblad A, Wiklund T, Bennström H, Leppert J. Scand J Public Health. Epub 23 sep doi: / läkartidningen nr volym 111