Utredning av incidenter inom Snöstorps verksamhetsområde

Transkript

1 Utredning av incidenter inom Snöstorps verksamhetsområde Snöstorpsskolan Föreliggande rapport syftar till att utreda de två incidenter, som ägde rum inom ramen för Snöstorps förskole- och skolverksamhet i början av mars Utredningen har genomförts av Jenny Lejon, arbetsmiljökonsult inom Barnoch ungdomsförvaltningen. Rapporten har sammanställts av Jenny Lejon och Hans Dahlqvist, skolområdeschef för skolområde Söder.

2 INLEDNING 3 PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE 3 PALETTENS FÖRSKOLA INCIDENT 5/3 4 UTREDNING 4 ANALYS 6 ÅTGÄRDER 7 SNÖSTORPSSKOLAN INCIDENT 8/3 8 UTREDNING 8 ANALYS 10 ÅTGÄRDER 11 AVSLUTNING 12 2

3 Inledning Problemformulering och syfte Snöstorps verksamhetsområde består av förskola och skola med 234 barn i förskolan och ca 370 elever i årskurserna F-5. Varje årskurs har tre klasser A, B och C. I avvaktan på byggnationen av en ny förskola i Snöstorp har viss förskoleverksamhet (Palettens förskola) också förlagts till skolans lokaler. Det går i dag 26 stycken femåringar på Palettens förskola. Byggnationen av den nya förskolan har fördröjts på grund av bygglovsöverklaganden. Det har på kort tid uppstått två incidenter inom Snöstorps verksamhetsområde. Den ena incidenten ägde rum i förskolverksamheten och den andra inom ramen för skolverksamheten. Händelse nr. 1: Tisdagen den 5 mars 2013 hade Palettens förskola utflyktsdag, och under själva utflykten lämnade två barn den gemensamma gruppen och gav sig iväg på egen hand utan att detta uppmärksammades av personalen. Händelse nr. 2: Fredagen den 8 mars 2013 glömdes en elev kvar i simhallen efter att ha deltagit i simskola under förmiddagen. Som en konsekvens av ovanstående händelser har skolområdeschef Hans Dahlqvist tillsatt en utredning i syfte att klarlägga skeendet och omständigheterna kring incidenterna. Utredningen har genomförts av Jenny Lejon, arbetsmiljökonsult på Barn- och ungdomsförvaltningen. Resultatet av undersökningen redovisas i denna rapport, som sammanställts av Jenny Lejon och Hans Dahlqvist. Utredningen bygger på intervjuer med berörd personal och med skolledningen samt på skriftlig dokumentation från Snöstorpskolledningens egna utredningar. Det omedelbara syftet med utredningen är att kartlägga händelseförloppet vid ovan nämnda incidenter, så att händelsekedjan blir tydlig. Ambitionen är att därigenom skapa förutsättningar för att ta fram nya och förbättrade rutiner i första hand för Snöstorpsskolan, men i ett större perspektiv även för hela Barn- och ungdomsförvaltningen, så att dylika incidenter undviks i framtiden. Onsdagen den 24 april 2013 skall utredningen, samt förslag till förbättrade rutiner, redovisas på ett möte med föräldrarna till förskole- och skolbarnen i Snöstorp. 3

4 Palettens förskola incident 5/3 Utredning Förutsättningar Tisdagen den 5 mars 2013 var en studiedag. Den aktuella dagen var 18 av ordinarie 26 barn på Paletten, som har utflyktsdag varje tisdag (de andra förskolorna har för övrigt också utflyktsdag en gång i veckan). På utflyktsdagen brukar Palettens barngrupp oftast gå till en närliggande park. Den 5 mars gick man emellertid till Idrottsplatsen, där gruppen också hade varit flera gånger förut. Bild på idrottsplatsen Enligt personalen förelåg det inga särskilt försvårande omständigheter vid just denna utflykt. Pedagogerna anser att förutsättningarna var goda. Man hade full personalstyrka (fem pedagoger). Utflykten förbereddes genom att samtliga barn kläddes i gula västar. Före avfärd ställdes alla barnen upp och bockades av. Personalen hade vidare med sig en lista med alla barnens namn. Händelseförloppet När gruppen kom fram till idrottsplatsen samlade personalen barnen, och de åt då frukt tillsammans. I samband med förtäringen av frukten, så informerade pedagogerna om reglerna. De regler som alltid gäller vid utflykt, och som personalen alltid går igenom med barnen, är följande: Barnen får inte gå längre än att de kan se en pedagog. Barnen får inte vara på fotbollsplanen. Barnen ska komma när personalen ropar/visslar. 4

5 Efter förtäringen av frukten och genomgången av reglerna delade pedagogerna upp sig för att täcka upp hela området, medan barnen lekte fritt. Två pedagoger stod på ena sidan (mot parken/skogen), medan tre pedagoger stod på andra sidan området. Det var klart väder och en lugn stämning enligt pedagogerna. Ca såg en pedagog att två barn hade gått lite för långt bort, och pedagogen talade då med dessa två barn. När personalen sedan ånyo samlade barnen omkring märkte man att det fattades två barn, samma barn som hade fått en tillsägelse ca tio minuter innan. Barnens försvinnande ägde således rum under tio minuter mellan och En pedagog gick iväg direkt för att leta efter barnen i parken, och ytterligare två pedagoger påbörjade letandet. Resterande två pedagoger ställde upp barngruppen och höll de övriga barnen lugna. När pedagogerna som letade kom tillbaka efter en kortare stunds sökande, hade barnen inte återfunnits. Efter det inledande sökandet fördelade personalen arbetsuppgifterna mellan sig: En personal informerade skolledningen (inom tio minuter efter det att barnens försvinnande uppmärksammats), och tog sedan bilen för att köra runt och leta. En personal stannade kvar och letade i närområdet. Samma person tog sedan en cykel för att cykla runt och leta, bland annat hemma hos det ena barnet. En annan cyklade runt och letade i Vallåsområdet. Två pedagoger gick tillbaka med den resterande delen av barngruppen till skolan. Barnen hittades inom en timme hemma hos ett av barnen, i trädgården uppe i ett träd. Pedagogen ringde till skolan och meddelade att barnen hade hittats. Barnen var välbehållna, och de följde med till förskolan, där fick de mat. Efter måltiden samlade pedagogerna samtliga barn för att tala med alla om händelsen. Skolledningens agerande Under den aktuella händelsen satt ansvarig förskolechef upptagen i ett möte på Kammerslyckans förskola. Informationen från den pedagog som sökte upp skolledningen lämnades därför till en av skolans rektorer. Rektorn frågade pedagogen om någon skulle ringas. Pedagogen trodde inte att det behövdes, då personalen i detta skede förmodade att barnen bara gömde sig. Men efter ytterligare fem minuter kom pedagogen tillbaka och bad om hjälp i letandet. Rektorn gick då ut och letade efter barnen tillsammans med de övriga, och ringde även till ansvarig förskolechef. Förskolechefen satt, som tidigare framhållits, i möte på Kammerslyckans förskola, men svarade i telefonfonen sedan hon fått tre samtal i följd från samma telefonnummer omkring Rektorn berättade då vad som hänt, varpå förskolechefen satte sig i bilen och körde från Kammerslyckans förskola till Snöstorp, och lät samtidigt meddela att hon skulle titta efter barnen på väg till skolan. När förskolechefen anlände till Snöstorpsskolan hade barnen precis återfunnits. Efter att ansvarig förskolechef anlänt pratade denne först med rektorn, sedan med de berörda barnen och därefter med personalen. Då läget bedömdes vara under kontroll, tog skolledningen beslutet att avvakta med informationen till berörda vårdnadshavare till dess att barnen skulle hämtas senare samma dag. Då ett av barnen emellertid skulle följa med en kamrat hem efter dagens slut, så kontaktades detta barns föräldrar via telefon och informerades om det inträffade. Gällande informationen till övriga föräldrar med anknytning till barngruppen ifråga, beslöt skolledningen att avvakta resultatet av den egna utredningen i syfte att kunna vara mer precis i sin information. Beslut togs att pedagogerna skulle informera alla vårdnadshavare personligen i samband med hämtningen måndagen den 11/

6 Skolledningen i Snöstorp tillsatte omgående en egen utredning med förslag på förbättrade rutiner. Skolledningen anmälde vidare händelsen till Arbetsmiljöverket. Gällande rutiner Barn- och ungdomsförvaltningen har sedan tidigare utarbetade rutiner för särskilda händelser, som bland annat inkluderar barns försvinnande. Enligt dessa rutiner gäller följande: Om barnet inte är funnet inom 30 min Kontakta rektor och elevhälsoteamet En kontaktperson utses för samarbete med vårdnadshavare och eventuell polis Informera vårdnadshavare Ring 112 Av ovanstående rutiner följdes bara den första punkten, genom att personal tog kontakt med skolledningen. Beträffande övriga rutiner brast det på samtliga punkter. Det ska betonas att ovanstående rutiner är Barn- och ungdomsförvaltningens egna. Enligt informatör på polisen finns det inga klara direktiv från polisen om hur en verksamhet som förskolan ska agera i det ovan beskrivna fallet: Några fasta tidsgränser vid anmälan om försvinnanden finns inte, utan varje enskilt fall får bedömas utifrån just det tillfället. Analys I det föregående har händelsekedjan klarlagts, och den ligger till grund för föreliggande analys. 1. Utflykten den 5 mars utgjorde ett återkommande inslag i förskoleverksamheten, såväl på Palettens förskola, som inom andra förskolor. 2. Det fanns inga särskilt försvårande omständigheter vid den gjorda utflykten ifråga. Personalen var fulltalig och hade vidtagit de åtgärder, som alltid vidtas i samband med utflykter. 3. Barnen försvann under en tiominutersperiod mellan och Försvinnandet förefaller avhängigt bristande uppmärksamhet från personalens sida under den tiominutersperiod inom vilken barnen försvann. Detta medges också av personalen. 5. Skolledningen kontaktades inom tio minuter från det att barnens försvinnande uppmärksammats. 6. I utredningen har framkommit att närvarande skolledning inte tillämpat gällande rutiner vid händelsen ifråga. Detta medges också av skolledningen. 7. Barnen hittades efter ca en timme, och då hade varken vårdnadshavare eller polis kontaktats. 6

7 8. Vårdnadshavare till de försvunna barnen informerades om det inträffade, då barnen hämtades på eftermiddagen. 9. Vårdnadshavare till övriga barn i barngruppen informerades personligen vid avhämtningen av barnen den 11 mars. Sammanfattningsvis kan det konstateras att personalen förefaller ha brustit i uppmärksamhet vid barnens försvinnande. Efter att barnen försvunnit och skolledningen tillkallats, så har närvarande skolledning inte säkerställt att gällande rutiner tillämpades. Bristerna medges av både personal och av skolledning. Åtgärder Utifrån ovanstående utredning och analys kommer nya och förbättrade rutiner att arbetas fram för hela Barn- och ungdomsförvaltningen. Rutinerna ska vara klara att presenteras till det inplanerade mötet med föräldrarna i Snöstorp den 24 april I avvaktan på de BUF-gemensamma rutinerna har skolledningen i Snöstorp utarbetat egna förbättringsåtgärder enligt följande: Personalen kommer vid utflykter att på förhand bestämma vilka barn som respektive pedagog har ansvar för. Västar med olika färger kommer att beställas till förskolan. Varje pedagog ska utifrån detta ansvara för en given grupp barn med egen färg på västarna. Personalen kommer inför varje utflykt att samtala med barnen om vikten av att hålla samman gruppen. Skolledningen ansvarar för att aktualisera de rutiner som finns vid barns försvinnande samt gå igenom de förändringar som beskrivs ovan med all personal. Ärendet är anmält till och avslutat av Arbetsmiljöverket utan anmärkningar. 7

8 Snöstorpsskolan incident 8/3 Utredning Förutsättningar Varje vecka åker personal från Snöstorpsskolan med en grupp simskoleelever till Halmstad Arena. I huvudsak är det elever i årskurs fyra och fem som åker, men för att simskolegruppen ska bli full har man fyllt på med elever från årskurs två. Eleverna i årskurs fyra och fem har olika klasslärare. De elever i årskurs fyra och fem, som ingår i simundervisningen finns med på en upprättad lista. Därtill har lärarna, i början av terminen, informerats muntligen, om vilka elever i årskurs två, som också skall delta i simundervisningen. Informationen har givits av lärarna i årskurs två. Den lärare som åkte iväg med barnen till simhallen den aktuella dagen uppger dock att han inte har fått någon sådan information. Vid det aktuella tillfället, den 8 mars, åkte en ensam lärare till badhuset med sin klass på femton elever plus ytterligare sju simskoleelever från andra klasser således totalt tjugotvå elever. Händelseförloppet Eleverna började dagen i sina klassrum hos sina klasslärare. Inför resan till simhallen ställdes eleverna upp under tak och räknades in av läraren, som utgick från en lista med namn på eleverna i årskurs fyra och fem. Det fanns enligt berörd lärare tjugoen namn på denna lista, och han prickade av alla dessa. Eleven i årskurs två var inte uppmärksammad och inräknad i elevantalet. Eleverna gick på bussen, som åkte kl När eleverna kom fram till simhallen släppte läraren in barnen i simhallen genom att blippa in dem förbi spärren. Man behöver göra en registrering för varje barn. Inte heller då uppmärksammade medföljande lärare eleven i årskurs två. I simhallen hade läraren simundervisning med sina femton elever. Övriga elever hade simundervisning med extern simlärare. Vid tillbakaresan räknade medföljande lärare åter in barnen, och uppfattade inte att eleven i årskurs två saknades, då läraren, enligt egen utsago, inte någon gång under dagen märkt att eleven faktiskt var med. Konsekvensen blev att eleven i årskurs två lämnades kvar ensam i simhallen. Den kvarglömde eleven fick hjälp av simhallens personal att kontakta sin mamma, som kom och hämtade barnet och skjutsade eleven tillbaka till skolan. Information om det inträffade delgavs då elevens klassföreståndare, som i sin tur kontaktade den ansvarige läraren. Läraren kontaktade rektor, och ringde senare också upp föräldrarna till barnet för att be om ursäkt. 8

9 Skolledningens agerande Skolledningen tillsatte omgående en egen utredning av den händelse som beskrivs ovan. Rektorn till berörd lärare åkte dagen efter händelsen på en sedan tidigare inplanerad semester och utredningsansvaret lades istället på rektorskollegan på Snöstorpsskolan. Händelsen rapporterades även till Arbetsmiljöverket. Utredande skolledare har samtalat med de lärare som enligt uppgjort schema turats om att ansvara för eleverna till och från simhallen. Enligt samtliga (4st) har det varit känt sedan terminens början vilka elever som skulle medfölja till simhallen varje fredag, och den kvarglömde elevens namn var med bland dessa. Den ansvarige läraren uppger att han inte haft kännedom om detta. Gällande rutiner Vid tiden för händelsen fanns inte några nedskrivna lokala rutiner i Snöstorp för hur den här typen av resor/utflykter ska hanteras. Det som funnits är en lokal praxis, som följts och fungerat under en längre tid. Det fanns dock BUF-gemensamma anvisningar att utgå ifrån. 1 I dessa anvisningar står bland annat följande: Allmänt När grupp/klass lämnar förskolan/skolan ska rapport lämnas i förväg till skolkontor på mailadress: skolomradecentrum@halmstad.se skolomradenorr@halmstad.se skolomradesoder@halmstad.se Rapporten ska innehålla: A. Aktuell deltagarlista-barn-vuxen. B. Färdbeskrivning - tider för avresa, hemkomst. C. Ev. hotell- telefonnummer där gruppen kan nås. Bussbolag, flygbolag. Medresande personal ansvarar för att rapport inlämnas. Alla vårdnadshavare ska vara informerade om resan, tider och färdbeskrivning. Mobiltelefon medtages. Viktiga telefonnummer medtages; 112, områdeskontoret, vårdnadshavares telefonnummer. Fördela ansvaret mellan personal. Ansvar för andras barn kan inte överlåtas på medföljande vårdnadshavare. Gå igenom gällande regler och anvisningar för varje rubricerad aktivitet. Kontrollera att barnen/eleverna uppfattat dem! Barn/elever som inte klarar av att följa gällande regler och anvisningar, kan ges annan sysselsättning. Kontrollera väderprognosen vid väderberoende aktiviteter. Begär erforderliga tillstånd och information om individuella barns/elevers behov och begränsningar (t ex speciell medicin, kost, att barnet/eleven inte får bada ). 1 Skillnaden mellan rutiner och anvisningar är att rutinen är mer översiktlig, medan anvisningarna är mera specifika. 9

10 Ovan nämnda dokument innehåller också anvisningar gällande själva badhusvistelsen: Badregler Allmänt: Personalen skall vara sim- och livräddningskunnig. Sannarpsbadet/bassäng Organisera så att varje personal vet var man ska vara samt vilka barn man ansvarar för. Dela upp barnen så att de håller ihop två och två. Personal på kanten ska vara klädd så man kan hoppa i om någon behöver hjälp. Äventyrsbadet Ej barn 1-10 år år 7-10 simkunniga barn/personal år simkunniga barn/personal. Det måste alltid finnas personal vid ställen som bedöms som riskfyllda t ex vid virvelströmmar och rutschkana. Bad i hav, sjö och å Endast välkända badplatser skall användas. Personal skall vistas längst ut i vattnet då barn/elever badar. Alla barn/elever bör inte bada samtidigt, utan gruppvis. Beträffande anvisningarna ovan råder dock vissa oklarheter. Dokumentet återfinns på olika ställen, och i den ena versionen står en text som antyder att anvisningarna upphört att gälla Funktionschefen för utveckling och kvalitet anger att anvisningarna fortfarande gäller, men att det finns en av handläggarsystemet automatiskt genererad formulering i materialet, som kan tolkas som att dokumentet upphört att gälla. Enligt Halmstad Arenas överenskommelse med Barn- och ungdomsförvaltningen ska det medfölja två lärare per klass. Om man endast åker med en så kallad simskolegrupp eller om man åker kombinerat har vi fått följande svar ifrån Arenabadets chef: Det är väl egentligen upp till skolorna att bestämma, men minst en personal per simskolegrupp. Är det så att eleverna behöver hjälp på både herr- och damavdelningen så krävs det ju förstås både manlig och kvinnlig personal. En del skolor väljer att även ta med sig simkunniga barn när det är simskola, och då krävs ju två personal (en till simskolegruppen och en till gruppen som kan simma). Analys I det föregående har händelsekedjan klarlagts, och den ligger till grund för föreliggande analys. 1) När man som pedagog åker iväg på en resa/utflykt med en grupp elever vilar det ett stort personligt ansvar på pedagogen att räkna in hur många elever som finns med vid avfärden och hur många som finns med vid hemfärden (tillsynsplikten). I det här fallet har pedagogen inte 10

11 vid något tillfälle uppmärksammat att den sedermera kvarglömda eleven varit med på den genomförda resan till simhallen, och det är i sig anmärkningsvärt. 2) Det har inte funnits några nedskrivna lokala rutiner i Snöstorp gällande hur resor/utflykter ska hanteras. Det som funnits är en sedan länge fungerande praxis, som berörd lärare dock inte menar sig känna till. Det vilar således också ett ansvar för det inträffade på Snöstorps skolledning. 3) BUF har haft tydliga anvisningar gällande resor och utflykter. Dessa har inte åtföljts. Det råder dock viss oklarhet kring anvisningarna. De står att finna på olika ställen, och i en version finns en av handläggarsystemet automtiskt genererad formulering, som kan tolkas som att anvisningarna upphört att gälla ) BUF behöver säkerställa att rutiner/anvisningar kommuniceras ut i verksamheten på ett entydigt sätt. Viktiga policydokument behöver samlas på ett och samma ställe (ett intranät för bland annat detta ändamål är under uppbyggnad) i syfte att undvika missförstånd. Åtgärder Utifrån ovanstående utredning och analys kommer nya och förbättrade rutiner att arbetas fram för hela Barn- och ungdomsförvaltningen. Rutinerna ska vara klara att presenteras till det inplanerade mötet med föräldrarna i Snöstorp den 24 april I avvaktan på de BUF-gemensamma rutinerna har skolledningen i Snöstorp utarbetat egna förbättringsåtgärder enligt följande: Rutiner vid resa till simskola En vuxen ska följa med på resorna till simhallen. Det ska finnas listor över vilka barn, som ska följa med till simhallen. Medföljande personal ska kryssa av barnen, som följer med till simhallen. Barnen ska före avfärd möta upp sin klasslärare i ordinarie klassrum. Om något barn är sjukt, meddelar klassläraren den personal som åker med barnen till simhallen. Barnen ska räknas i samband med att de stiger på och av bussen. Barnen ska samlas vid trappan i badhuset efter omklädning för inräkning före bad. Efter dusch samlas och räknas barnen i badhusets entré. Medföljande personal har med sig telefonnummer till personal på skolan. Medföljande personal är klädd så att vederbörande kan hoppa i vattnet om något händer. Rutiner vid resa till badhuset med helklass Ovanstående gäller. Två vuxna följer med. Elevkort tas på samtliga elever. Ovanstående åtgärder har bedömts och godkänts av Arbetsmiljöverket. 11

12 Avslutning BARN- OCH UNGDOMS- Snöstorps verksamhetsområde bedriver en verksamhet med en i grunden mycket god kvalitet, både inom förskolan och inom skolan. De incidenter som avhandlats ovan manar emellertid till eftertanke. Hur säkerställer vi Snöstorps verkssamhetsområde och, i det större perspektivet, Barn- och ungdomsförvaltningen att dylika händelser inte inträffar igen? Ett sätt är att utveckla och förbättra våra rutiner, och det kommer vi att göra. Resultatet av detta utvecklingsarbete presenteras, som tidigare framhållits, på det inplanerade föräldramötet i Snöstorp den 24 april. Rutiner måste, om de ska fungera, också implementeras i verksamheten och användas med gott omdöme. Det är inte alltid lätt att hålla huvudet kallt i pressade situationer, och därför behöver vi öva på särkskilda händelser, så att rätt handlingar sitter i ryggmärgen om något oförutsett inträffar. Skolledningen har ett särskilt ansvar att se till att det finns fungerande rutiner, som personalen känner till och följer. Förhoppningen är att denna utredning ska bidra till att klarlägga de två händelser som inträffat i Snöstorp i mars 2013 samt därigenom också bidra till ett viktigt förbättringsarbete i Snöstorp och inom hela Barn- och ungdomsförvaltningen. Förbättringsarbetet tas på stort allvar inom BUF, och detta arbete leds ytterst av förvaltningschef Richard Mortenlind. 12