Intoxikationer. Berit Selander

Transkript

1 Intoxikationer Berit Selander

2 Diagnostik vid förgiftningsfall Anamnes Vad har patienten gjort Mediciner Missbruk

3 Klinisk bild Bradypne Hypotoni Bradycardi Somnolens Hypotermi Benzodiazepiner Etanol GHB Morfinpreparat

4 Klinisk bild Tachypne Hypertoni Agitation Krampanfall Kokain Amfetamin LSD Alkoholabstinens

5 Klinisk bild Varm hud Torr hud Rodnad Muntorrhet Förstoppning Urinretention Antikolinerigika

6 Klinisk bild Myoklonier Nystagmus Tremor Trismus Hyperreflexi Förvirring Agitation Hallucinos Svettning Tachycardi Serotonergt syndrom

7 Klinisk bild Ospecifik CNSdepression GHB Benzodiazepiner Etanol

8 Klinisk bild Berusning Metanol Synstörningar Hyperventliation Metabol acidos

9 Klinisk bild Hypertermi Antikolinergika Malignt neuroleptika syndrom Serotonergt syndrom Salicylat Tyroxin Abstinens, delirium Central stimulantia Dinitrofenol ( bantningsmedel) Agitation

10 Diagnostik Rutinanalyser Blod-, el- och leverstatus Blodgas Speciella analyser Calcium S-osmolalitet Urinsticka Drogsticka CK, myoglobin Paracetamol Etanol

11 Diagnostik Blodgas metabol acidos Metanol Etanol kroniskt intag- abrupt slut ger ketoacidos Salicylat Metformin Etylenglykol Cyanid

12 Diagnostik Kalium Hypokalemi Terbutalin,salbutamol Salicylat Klorokin Koffein Kinin Insulin Barium Teofyllin Lakrits Hyperkalemi Digitalis Betareceptorblockerare Sekundärt vid hemolys,rabdomyolys njurpåverkan, metabol acidos

13 Viktiga toxikologiska analyser Digoxin Etanol Etylenglykol Järn Karbamazepin Kolmonoxid Litium Metanol Paracetamol Salicylat Valproat Antidot Används som antidot Antidot + elimination Antidot Elimination Elimination Elimination Antidot + elimination Antidot Elimination Elimination

14 Akut leverskada vid förgiftning Paracetamol Amatoxin Etanol Järn Koppar Arsenik

15 Akut njurskada vid förgiftning Läkemedel : NSAID, Litium, aminoglykosider Kemiska ämnen : Etylenglykol, tungmetaller Toxiner : Orellanin (toppig giftspindling), oxalater( i vissa växter)

16 EKG Ta alltid EKG Arytmier QRS bredd QTc förlängning

17 Avlägsnande av inte absorberat gift från magtarmkanalen Medicinskt kol Kräkningsprovokation Ventrikelsköljning Gastroskopi Tarmsköljning

18 Medicinskt kol Toxisk dos av substans binds till kol Ges inom 2-4 timmar Kan upprepas Depot-preparat Preparat som har enterohepatisk recirkulation

19 Kontraindikationer för Kol Frätande ämnen Petroleumprodukter Järn, Litium, Kalium binds ej till Kol Ge EJ Kol till icke intuberade personer med sänkt vakenhetsgrad risk för aspirationspneumoni

20 När ska man ge kol vs intag Flytande beredningar Tabletter Giftiga växter Slow-release prep Giftsvampar som måltid < 2 timme < 4 timmar < 6 timmar < 8 timmar < 8 timmar

21 Kol upprepad dos Amatoxin Dextropropoxifen Digitalis Fenemal Karbamazepin Valproat Metotrexat Salicylater Teofyllin

22 Ventrikeltömning Endast vid mycket allvarligt förgiftningstillbud och tidigt i förloppet Arrytmirisk Aspirationsrisk Vid intoxikationer av arrytmogena medel ge atropin innan

23 Tarmsköljning Depot-preparat, Body packers, Metaller, GBP opererade Laxabon per os eller i sond ( Primperan) 2 liter i timmen i bolusdoser OBS sittande patient EJ vid ventrikelretention, tarmperforation, ileus, GIblödning CT buk kan visa ev kvarvarande tabletter

24 Prover Blodstatus Blodgas Blodsocker Elstatus Laktat Leverstatus S-Etanol S-Paracetamol S-osmolalitet S-Klorider

25 Etylenglykol Alkoholdehydrogenes Aldehyddehydrogenas Etylenglykol Glycoaldehyd NAD NADH Laktat Glykolat Acidos Laktatdehydrogenas Glyoxylat Oxalat Glycin CO 2 Laktat Kalcium Kristallbildning Njurskada Hypokalcemi

26 Provtagning Anjongap : Natrium (klorid + HCO3) Osmolalitetsgap: P-osm - (2xNa + glukos + urea + etanol) Om båda över 25 kan vara metanol eller etylenglykolintoxikation

27 Järn Vanligt med järnintoxikationer hos barn < 6 år Hälsokost, multivitaminer, järnprep Essentiell metall som måste fås via födan Hemoglobin,myoglobin,cytokromer och katalytiska enzymer 60 mg järn/kg mycket allvarlig förgiftning

28 Desferal kelat terapi Ett kelat eller kelatkomplex är ett komplex där centralatomen, vanligen en metalljon, är bunden med minst två koordinationsbindningar. På så sätt bildas en ringstruktur. Kelatbildningen innebär att metalljonen inte kan reagera med andra ämnen.

29 Desferal Järn från plasma, celler, ferritin, hemosiderin Ej från hemoglobin, transferrin,myoglobin eller enzymer Ökar utsöndringen i urin och faeces

30 Järn Buksmärtor, svart diarre Dehydrering Hyperglykemi, metabol acidos Koma Kramper Njur- och leversvikt Tarmperforation

31 Järn Påverkar intracellulära metabolismen Fria radikaler Krebs cykel Vasodilatation, Myocard toxicitet

32 Droger Många nya droger % syntetiska cannobinoider 40-50% amfetaminliknande eller ecstasysliknande droger

33 Monoaminerga system Duschar hjärnan med dopamin,noradrenalin och serotonin Reglerar vakenhet och energi Reglerar känsloläge Belöningssystem

34 Monoaminerga system Motorisk överaktivitet Paranoia och förvirring Risk för värmeslag Risk för cirkulationskollaps

35 Agiterat delirium Agitation är farligt Konfusion (delirium) I konstant rörelse/gör våldsamt motstånd 30 dödsfall i samband med polisingripande

36 Agiterat delirium orsaker Centralstimulantia (amfetamin) i 50% av fallen Psykiatrisk eller mental funktionsnedsättning vanligt

37 Agiterat delirium Störst risk med droger som stimulerar dopamin Triggar belöningssystem Ökad risk för paranoia, psykos och delirium Ökad förmåga till kamp trots utmattning Hämmar central fatigue

38 Agiterat delirium Bryt agitationen Sedering ska ske fort, säkert och varaktigt 1. benzodiazepiner 2. neuroleptika kan sänka kramptröskel

39 Agiterat delirium fysiskt ingripande Kompression av thorax: Ger koldioxidretention vilket ger en dekompenserad acidos Hypoxi ger laktatbildning och risk för arrytmier Kompression av vena cava inferior ger minskat venöst återflöde och risk för bradycardi och asystoli

40 Toxiska gaser Butan Boffning (cigarettändare) Brandgaser kolmonoxid, vätecyanid retande gaser

41 Kolmonoxid Bilavgaser suicid Vattenpipa Gasolbrännare Bränder

42 Kolmonoxid Binder till Hb och myoglobin CO-Hb = O2 x 250 CO-myo = O2 x 60 Patienten ser rosig ut hypoxi Vanlig pulsoximeter skiljer inte på oxi-hb och CO-Hb Vanlig blodgas visar ej CO-Hb

43 Kolmonoxid Ger hämmad cellandning Vasodilatation Endotelskada och inflammation COHb värden Normalt< 2%, Rökare 5-9% 10-20% HV 20-30% dyspne 30-40% yrsel och konfusion 40-60% medvetslöshet > 60% död

44 Kolmonoxid Symtom Yrsel, huvudvärk, kräkningar, ataxi,tachycardi,tachypne Ischemiska EKG förändringar, metabol acidos, arrytmier, kramper, medvetslöshet 30% får sena symtom beroende på inflammation

45 Kolmonoxid Blodgas med COHb Syrgas 100 % tättslutande mask minst 6 tim (Hyperbar syrgas i tryckkammare) Återbesök 2-4 veckor neuropsykiatrisk

46 Vätecyanid Ull, plaster, plastfärg, isoleringsmaterial, nylon Medvetslös, cirkulationskollaps Rosig och körsbärsröd minskad arterio-venös oxygendifferens S-Laktat > 10 stiger pga ackumulering av pyruvat Finns ingen akut analys

47 Retande gaser Allt brännbart och vissa plaster Industrikemikalier Gasoldrivna ismaskiner (dålig ventilation)

48 Retande gaser Behandling Vila Syrgas Bronkodilaterande inhalation Kortikosteroider inhalation Ev assisterad andning

49 Brandrök Metvetande påverkan och sot i andningsvägar Syrgas Cyanokit B 12 Kroppsvätskor färgas röda varar i flera dygn

50 Svampförgiftning Cellskadande gifter Amatoxin ( lömsk vit flugsvamp ) gram letal dos Orellanin (toppig giftspindling) Gyromitrin ( stenmurkla)

51 Amatoxin symtom 8-24 timmars latens Illamående, vattentunn diarre,buksmärtor dehydrering, oliguri, metabolacidos Efter 1,5-2 dygn Stigande transaminaser, leversvikt med encephalopati hjärnödem och koagulationsrubbningar

52 Amatoxin Behandling Kol i upprepade doser Symtomatisk behandling Ökad diures Silibinin - hämmar toxinupptaget i levercellerna Acetylcystein Levertransplantation

53 Orellanin symtom Fria radikaler bildas vid oxidation av orellanin i njuren Efter 3-14 dagar Allmän sjukdomskänsla, törst, huvudvärk muskelvärk och frossa Anuri

54 Orellanin behandling Dialys pga sviktande njurfunktion Ofta irreversibel Njurtransplantation

55 Gyromitrin Reteffekt på ventrikel slemhinnor Vitamin B 6 uttömning Metaboliter ger skador på lever, njure och röda blodkroppar Glutationuttömning

56 Gyromitrin symtom 5-8 timmars latens Illamående, kräkningar, diarre Huvudvärk, yrsel, tal och balanssvårigheter Medvetslöshet och kramper Efter 3-5 dygn Leverpåverkan och hemolys

57 Gyromitrin behandling Riktigt anrättade murklor Måttliga magbesvär avvakta hemma Uttalade besvär och neurologiska symtom till sjukhus Råa eller felaktigt anrättade till sjukhus Vitamin B 6 Acetylcystein

58 Ormbett Huggorm Giftverkan Frisättning av histamin, bradykinin, prostaglandiner och serotonin Lokal vävnadsskada Hemolys och koagulopati Direkt neuro, cardio och njurtoxiskt?

59 Huggorm symtom Bettmärken Kräkningar Hypotension - chock Angioneurotiskt ödem, bronkospsm Kompartmentsyndrom Pleuravätska Njurpåverkan

60 Huggorm behandling Vila, högläge Rör ej bettstället Tetanusskydd Observation 6-8 timmar

61 Huggorm behandling Allergiska symtom Hypotension Trombosprofylax Symtomatisk behandling Specifika antikroppar Apoteket Scheele

62 Paracetamol metabolism och toxicitet Resorberas från mag-tarm kanalen Metaboliseras i levern Reaktiva metaboliter binds till glutation Vid överdosering bildas reaktiva metaboliter > 7,5 gram innebär risk för leverskada Letaldos > 15 gram, lägre dos till riskgrupper.

63 Riskgrupper vid Paracetamolförgiftning Malnutrierade patienter Dehydrering Antiepileptikabehandling (enzyminducerade) Alkoholism

64 Symtom vid paracetamolförgiftning Initialt inga symtom Buksmärtor, illamående, kräkningar Efter 24 timmar tecken till leverpåverkan Fulminant leversvikt I vissa fall njursvikt (hepatorenalt syndrom )

65 Behandling vid paracetamolförgiftning Ventrikeltömning och kol Antidot - Acetylcystein intravenöst

66 Tidsintervall från tablettintag och vid vilken paracetamolkoncentration behandling med acetylcystein måste ske. Tid i timmar >24 Koncentration mikromol/l >1000 >700 >450 >260 >130 >45

67 Handläggning generellt av patient med intoxikation på Danderyds sjukhus Kan vårdas på sal avd 75 eller avd 77 Torgetplats bara om medicinsk indikation Remiss till psykiatrin Orosanmälan om minderåriga barn Beroende enhet

68 Kontakta alltid Giftinformationscentralen 4120

69 Artiklar och länkar Läkartidningen nr s nr s Recognizing and managing iron toxicity