AFASIBEHANDLING MED HJÄLP AV VIDEOTELEFONI. En pilotstudie. Berit Henriksson

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 9 AFASIBEHANDLING MED HJÄLP AV VIDEOTELEFONI En pilotstudie Berit Henriksson Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2000 Handledare: Magnus Magnusson

2 FÖRORD Samtalet är en så alldaglig företeelse att vi i vardagslivet ägnar det lika liten uppmärksamhet som andra märkliga men ständigt pågående processer, såsom fotosyntesen i växternas blad eller vår egen matsmältning för att bara nämna ett par underverk som ständigt pågår i och omkring oss. Samtalet är inte mindre märkvärdigt. Det är- också i sina trivialaste former- en ytterligt komplicerad process där minnesbilder och handlingar omvandlas till de symboler som orden i språket utgör och som omvandlas till språkljuden med sin oändliga nyansrikedom. Orden uppfångas av den andre och ger upphov till förståelse med hjälp av de inre bilder av gestalter och handlingar som aktiveras av det man hör. Så inleder Clarence Crafoord ett kapitel i sin bok Människan är en berättelse (1994). Enligt detta resonemang är ett samtal ju så mycket mer än enbart ord och hur gör man då för att förmedla allt det här om man dessutom drabbats av afasi. Personer som drabbats av afasi har alltid berört mig så när jag fick förmånen att genomföra en studie av afasiterapi via videotelefon så tvekade jag inte. Att jag dessutom skulle få studera samtalsinteraktionen och bygga min uppsats kring detta tema gjorde att valet var lätt. Jag vill rikta ett varmt tack till de personer som gjort denna studie möjlig och hjälpt mig då problem uppstått, stöttat mig med goda råd och glada tillrop! Ett stort tack förstås till patienten som deltog i detta projekt! Jag vill även tacka Norrbottens Läns Landsting som bistått mig ekonomiskt. Ett speciellt tack till eldsjälar som Lena Niemi, Eva Barrelöv, Anna- Lena Dynesius och inte minst min handledare Magnus Magnusson. Jag vill även passa på att tacka Britt Mattsson, Kent Hjelm, Mikael Isaksson och min familj. 2

3 SAMMANFATTNING Denna studie utfördes i två delar, dels som en försöksdel med en videobaserad logopedbehandling på distans av en person med afasi, dels som en analysdel av de inspelade samtalen mellan logoped och patient. Syftet med studien var att visa att det går att genomföra afasibehandling på distans via videotelefon och att CA- analys, Conversation Analysis, kan vara ett redskap för att beskriva behandlingen och analysera interaktionen. Behandlingen omfattade sju tillfällen där en övervägande del av terapin bestod av olika Lexiaövningar. Terapitillfällena videofilmades och ett flertal segment som kunde påvisa hur afasibehandling via videotelefon fungerar frilades. Dessa segment från olika tidpunkter under behandlingsserien transkriberades för att få exempel på dialoger. Via CA- analys av dessa segment kunde exempel på logopedisk arbetsmetodik, kommunikationsstrategier hos patienten och ergonomiska eller fysiska förutsättningar i kontexten påvisas. Resultaten visar att behandling av afasi via videotelefon går att genomföra och att analyserna kan ge intressant information om samtalsinteraktion samt om de strategier som en person med afasi använder vid ordmobilisering. Det verbala och icke verbala beteendet hos den afasidrabbade i denna studie förefaller ej skilja sig från andra afasidrabbades beteende i naturliga samtalssituationer, vilket talar för att mediet ej hindrat hennes kommunikation. Det förefaller snarare som om mediet förstärkt befintliga strategier och gynnat uppkomsten av nya. För att helt uppnå en känsla av att arbetet sker i ett gemensamt rum krävs dock en mer transparent teknik än den som finns tillgänglig idag, det vill säga en teknik som är så självklar att man som användare tar den för given. Studien pekar på att afasibehandling via videotelefon kan vara ett alternativt logopediskt behandlingssätt men för att kunna utvärdera denna behandlingsform krävs dock mer omfattande studier där fler personer med olika afasiformer deltar. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid INLEDNING..1 BAKGRUND. 1 Telemedicin... 1 Afasibegreppet.. 1 Beskrivning av CA- analys. 2 Afasirehabilitering... 3 Videotelefon som ett medium... 4 SYFTE 6 METOD OCH MATERIAL. 6 Försöksperson... 6 Testmaterial. 7 Tekniska data/apparatur Val av behandlingsinriktning Behandlingsuppläggning Dokumentation.. 9 Databearbetning.. 9 RESULTAT.. 9 Samtal och fenomen som analyserats 9 Kommunikationsstrategier vid ordmobilisering. 9 Lystringssignaler hos en afasidrabbad vid samtal via videotelefon 12 Strategier för att skapa närhet vid samtal via videotelefon 13 Störningar i ljud- och bildöverföringen och dess inverkan på patientens beteende. 14 Ergonomiska och fysiska förutsättningar i kontexten som skapar strategier.. 16 Logopedisk arbetsmetodik. 16 Utfall av behandlingen. 18 DISKUSSION 19 Inför framtiden SLUTSATSER REFERENSER..21 BILAGOR Bilaga 1 a Bilaga 1 b Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 a Bilaga 4 b Brev: Kallelse till behandling Svarsblankett för deltagande i studien Teknisk beskrivning av utrustning Principer för transkription A-ning resultat före terapistart. Rådata. A-ning resultat efter afasiterapi via videotelefon. Rådata. 4

5 INLEDNING Det är svårt att bedriva en god rehabilitering av afasidrabbade i Norra Lappland på grund av att upptagningsområdet är geografiskt stort och relativt glest befolkat. Därför kändes det angeläget att se om afasiterapi via videotelefon skulle vara ett alternativt arbetssätt för denna patientkategori för att spara tid och ändå kunna ge den service som landstinget är skyldig att erbjuda sina invånare. Det har gjorts en del studier i Norge inom vårdsektorn med denna teknik men studier av afasiterapi via videotelefon är sällsynta och i det närmaste obefintliga varför denna studie kan ses som ett pionjärarbete. BAKGRUND Telemedicin I en rapport från 1998 beskriver Magnusson bland annat telematikområdets utveckling, det vill säga alla de tekniker som utvecklats för distanskommunikation och där telefonen utgör det äldsta redskapet. Videotelefonen och dess utveckling är en relativt ny del av detta område. Magnusson skriver vidare att den amerikanske talterapeuten Robert Wertz var en av de tidiga pionjärerna som såg möjligheterna med detta medium för speciella grupper (Magnusson, 1998a). Wertz studie på åttiotalet (Wertz, Dronkers, Bernstein-Ellis, Sterling, Shubitowski, Elman, Shenaut, Knight, Deal, 1992) granskade mediets möjligheter vid konsultationer med patienter som haft stroke och afasi. Mer begränsade studier genomfördes i andra länder och i Sverige har det gjorts flera pilotstudier under nittiotalet inom afasiområdet. Lundell, Lifvergren, och Magnusson (1997) har studerat distansutbildning för personer med afasi via Internet. Studier av diagnostisering, behandling eller träning via videotelefon är dock sällsynta. Några har utförts inom det psykiatriska området i Norge som får ses som ett av de riktiga pionjärländerna på detta område, mycket tack vare att det inhemska företaget Tandberg satsade på denna teknik. I dessa studier har bland andra von Tetzchner, Holand och Steindal (1991) studerat terapeutiska samtal via videotelefon mot såväl barn med autism som patienter med afasi. Ett av det största projekten har dock genomförts i Sverige i form av en dubbelstudie under lång tid av personer med afasi respektive utvecklingsstörning i samband med språkträning via videotelefon (Magnusson, 1998b). Det finns ej tillgängligt så mycket data för jämförelse då afasibehandling via videotelefon ej är utprovat i några större sammanhang än i de refererade svenska försöken (Karlsson & Magnusson, 1999). Den här uppsatsen ska redovisa en studie som bygger på dessa försök. Afasibegreppet Afasi är en förvärvad språkstörning som uppstår när ett eller flera språkområden i den dominanta hjärnhalvan skadas fokalt. Skador i vänster hemisfär är vanligast. I Sverige insjuknar enligt en grov uppskattning ca 5000 personer per år i afasi (Borenstein, 1988). De flesta är äldre personer men även unga drabbas. Förutom av yttre direkta trauma, så kan afasi orsakas av en mängd olika sjukdomar i hjärnan. Vanligast är stroke (slaganfall), det vill säga en blödning eller propp i något av hjärnans kärl. Afasi kan drabba alla språkmodaliteter; informativt tal, repetition, hör- och läsförståelse, högläsning, diktamen och informativ skrift. Överhuvudtaget drabbar afasi inte bara språket utan i stort sett hela personen och även personens sociala kontext, något som den klassiske afasiterapeuten Wepman i USA konstaterade redan för mer än 50 år sedan och som på senare tid styrkts exempelvis av forskargrupper i England (Parr, Byng, Gilpin & Ireland, 1997).

6 Wilkinson (1999) har i en studie visat att afasidrabbade oavsett afasiform har svårigheter med sekventiell planering vilket kan leda till problem i samtalssituationen. Han menar att det blir svårt för mottagaren att förstå deras budskap och att detta i sin tur leder till svårigheter att uppnå ömsesidig förståelse i samtalet. En uppgift för talaren är ju att konstruera yttranden så att mottagaren kan förstå hur de relaterar till tidigare turer och vilka följder det har för följande turer. Ett exempel på det är när mottagaren initierar en reparation i följande tur via komplettering med någon fråga som till exempel Vad?. Talaren kan initiera reparation via klarlägganden det vill säga till exempel Nej jag menar inte X, jag menar Y. Detta sätt att initiera en reparation finns även beskrivet i en studie av Laakso och Klippi (1999). Wilkinson (1999) påtalar vidare att svårigheter vid samtal kan ha olika orsaker och kräver en annan målsättning för terapin jämfört med terapi då bristerna är på ord- och meningsnivå. Han hänvisar för jämförelse bland annat till en studie från 1990 gjord av Marshall, Pound, White-Thomson och Pring samt till en studie från 1996 av Nickels och Best. Samtalsanalys kan upptäcka problem, på vilket sätt de uppstår, hur problemen kan handhas och hur den ömsesidiga förståelsen kan nås trots de svårigheter som afasin orsakar. Beskrivning av CA- analys Conversation Analysis/CA- metoden som utarbetats av Garfinkel (1967/1972) vilar på följande fyra grundläggande antaganden enligt Heritage (1989): 1. All interaktion anses vara strukturerad 2. Alla bidrag till interaktionen, det som yttras i ett samtal, är såväl kontextberoende som kontextförnyande 3. Alla detaljer i interaktionen är värdefulla och inget kan avfärdas som slumpartat, irrelevant eller felaktigt 4. Social interaktion studeras och bäst är observationer av naturlig/ äkta interaktion CA- analys är en produkt av en särskild gren inom sociologin, etnometodologin. Ett etnometodologiskt synsätt på språklig kommunikation innebär att interaktionen studeras utifrån vardagliga situationer, där tonvikten läggs på deltagarnas egna produktions- och tolkningsmetoder. Analysen begränsas till det som finns tillgängligt i själva interaktionen, det vill säga bygger på sådana enheter som deltagarna i samtalet/interaktionen själva utnyttjar i sina försök att förstå och tolka varandras budskap. Analysen inleds via noggranna studier av materialet för att kartlägga/identifiera dessa enheter. Arbetsmetodiken i CA bygger på att forskaren från sitt material letar efter mönster som upprepas och bygger sina slutsatser från dessa återkommande mönster i materialet. Det är en så kallad induktiv metod, det vill säga jakten på återkommande mönster i interaktionen leder till att materialbasen ständigt utökas (Norrby, 1996). Inom afasiologin har CA- analyser använts av bland andra Ruth Lesser i England samt av Minna Laakso och Anu Klippi i Finland. Lesser är en av pionjärerna inom området och har via studier av samtal bland annat visat på hur försämring av neurolingvistisk förmåga påverkar kommunikationen (Lesser & Perkins, 1999). I en studie (1999) beskriver Laakso och Klippi mer detaljerat interaktionen mellan personer med afasi och olika samtalspartners vid samtal. De skriver vidare att studier av hur personer med afasi och samtalspartners löser problem i interaktionen ger detaljerad kunskap om hur ett samtal kan fungera trots afasi. Denna kunskap kan i sin tur användas till att utbilda personer som har afasi och samtalspartners med syfte att stärka de afasidrabbades roll som fullvärdiga deltagare i interaktionen. De fann att det speciellt vid situationer då personen med afasi hade svårt att mobilisera ord krävdes extra ansträngning för att åstadkomma ett samarbete och att de som 2

7 drabbats av afasi använde flera icke verbala strategier som komplement till sitt tal. De ville påvisa att ordmobilisering är en synbar aktivitet som ofta initierar en gemensam fas av samarbete mellan den afasidrabbade och dennes samtalspartner där problemet ska lösas, en så kallad hint and guess sekvens. Det motsvarande svenska termparet är antyda/anta. Detta är något som traditionellt har ansetts som en kognitiv process och studier som gjorts har fokuserat på den enskilde personen med afasi. Huvudfynden i Laaksos och Klippis studie antyder att så kallade hint and guess segment har en regelbunden struktur som består av fyra olika faser som är ganska lika oberoende av afasityp. De har studerat interaktion mellan flera deltagare vid samtal med fokus på verbala och icke verbala signaler i samband med de olika faserna, det vill säga fasen då ett problem är påvisat, fasen då det grundläggs en ram för samarbetet mellan deltagarna, hint and guess fasen och den långa fasen då det befästs att sökandet är framgångsrikt fullbordat. De fann att personer med afasi först själva försöker hitta avsett ord och när detta misslyckas vänder sig till övriga samtalsdeltagare för att få hjälp. Författarna kunde i sin studie även påvisa att personer med afasi och deras samtalspartners använder samma icke verbala strategier vid ordmobilisering som vid samtal där ingen av parterna har afasi. Laakso och Klippi skriver vidare att samtal är ett socialt fenomen och den förlängda så kallade problemlösningsfasen som de kunnat påvisa i sin studie påverkar flödet i samtalet vilket även försvårar interaktionen. De påtalar vidare hur lite detaljkunskap det finns om samtal och interaktion med personer som har afasi. I vardagssituationer är personen med afasi ofta hänvisad till en position som tredje person fast han/hon själv har initierat ämnet och fast samtalet kretsar kring hans/hennes eget liv. Afasirehabilitering Jag utgår i min studie från Corneliussens (2000) syn på afasirehabilitering. Hon har definierat afasirehabilitering sett från ett logopediskt- specialpedagogiskt synsätt och ett totalkommunikativt perspektiv som ett brett spektrum av individuellt anpassade åtgärder. Det överordnade målet för dessa åtgärder är att medverka till att personen med afasi får förbättrade möjligheter till språkbruk och kommunikation Att uppnå dessa mål kan göras på många olika sätt. Ett sätt att uppnå dem är via direkt behandling i form av individuellt neurolingvistiskt baserad behandling, gruppbehandling eller datorbaserad behandling. Ett annat sätt är att via information och/eller handledning till närstående, personal och eventuellt övrigt nätverk, genomföra en så kallad indirekt behandling (Lindström, 1996). En neurolingvistisk modell för terapi innebär att man genomför en analys av den språkliga förmågan, bygger en hypotes om afasisyndromet samt har en positivistisk syn med målsättning att reorganisera språkliga funktioner. En behandlingsfilosofi som är neurolingvistiskt inriktad kräver med nödvändighet direkta behandlingsinsatser. En funktionellt baserad modell kartlägger vilka förutsättningar patienten har för kommunikation och vilka krav som ställs på patientens kommunikation. Den funktionella modellen har fokus på resurser och kompetens, vill förstärka patientens kommunikationsstrategier, träna kompensationsförmågan och utprova kommunikationshjälpmedel om så krävs. För att få en helhetsbild av patienten krävs att man gör någon form av bedömning av den funktionella kommunikationen, det vill säga bildar sig en uppfattning om hur patienten använder sina verbala och icke verbala resurser i interaktion med omvärlden (Lindström, 1996). 3

8 Man observerar och analyserar hur patienten klarar att stödja muntlig kommunikation via alternativa kompletterande kommunikationskanaler. Man tittar även på hur turtagning/interaktion och återkoppling fungerar, det vill säga hur patienten svarar på initiativ. Det gäller att se om dessa svar är adekvata och ifall patienten har svårt med återkoppling samt om svårigheterna kan härledas ur afasin. För att få en fullständig bild av patientens kommunikationsförmåga är det av vikt att se hur responserna ser ut - är de tidsfördröjda, avvaktande? Hur klarar patienten att påkalla uppmärksamhet eller ge svar på efterfrågad information och begära kompletterande information? Hur klarar patienten att protestera när samtalspartnern feltolkar budskapet, till exempel vid situationer när den afasidrabbade själv har svårt att tolka den sekventiella ordningen/strukturen i samtalet och framförallt har svårt att ge uttryck för denna svårighet? Informell bedömning av dessa förmågor görs via observationer eller via inhämtande av information från anhöriga (Lindström, 1996). IT i logopediskt arbete innebär att man utnyttjar olika sorters programvaror med bild/text/tal i språklig rehabilitering av personer med afasi (Qvenild & Utgård, 1997). Qvenild och Utgård refererar i sin rapport till en tidig studie av Richard Katz från 1986 som anser att datorn kan vara ett viktigt hjälpmedel när vi förenar vår kunskap om afasi och afasibehandling med kunskap om datatekniska möjligheter och begränsningar. Det känns som en central utgångspunkt att ej enbart vara teknologiskt inriktad utan även betona logopedens viktiga roll. Katz (1986) påtalar vikten av att använda IT och se på hur en person med afasi kan nyttja denna teknologi. Datorstödd språkträning i afasirehabilitering innebär bruk av program som tränar specifika språkliga delfunktioner. Qvenild och Utgård (1997) har framhävt möjligheterna att öka den afasidrabbades självständighet som en av de viktigaste fördelarna med datorstödd språkträning, tillsammans med traditionella metoder då han/hon är beroende av logoped. De fann i sin studie att personer som drabbats av Brocas afasi var hjälpta av övningar där syftet var att hos personen med afasi skapa en grundläggande förståelse av sammanhang/begrepp. Detta var en överraskande upptäckt för dem, då dessa övningar var på så enkel nivå och ej borde vara ett område som skulle kräva någon träning för denna patientgrupp. De tror att den positiva effekten härrör från att denna typ av uppgifter skapar förutsättningar för en dialog mellan logoped och patient om det som sker på bildskärmen. Qvenild och Utgård skriver vidare att deras resultat är samstämmiga med Alenbratt (1992) samt Bruce och Howard (1987) som redovisat resultat där det framgår att personer med Brocas afasi är mest lämpade för behandling med IT program. Detta beror på att den auditiva förståelsen är relativt god och att personer med Brocas afasi kan ta emot enkla muntliga instruktioner. De har också en relativt stor del av sin språkfunktion bevarad men har ändå behov av träning på olika språkområden. Vid datorträning med personer som har afasi används i Sverige bland annat mjukvaran Lexia som består av 80 olika uppgifter (Gunnilstam, 1989). Varje övning i Lexia kan utföras på olika nivåer och därför anpassas till den enskilda patienten. Videotelefon som ett medium Vid användning av videotelefon förs ett samtal med ljud och bild parallellt med ett arbete gemensamt över nätet, så kallad applikationsdelning. En sådan integrerad distanskommunikation kan liknas mer vid samvaro i ett gemensamt rum än ett traditionellt telefonsamtal (Magnusson, 1997). Magnusson skriver vidare att det är svårt att entydigt beskriva eller definiera detta begrepp och att ordet datormöte känns mer adekvat men oprövat. Magnusson och Olsson har vidareutvecklat resonemanget kring det gemensamma rummet i fysisk- teknisk mening i en studie (1998). De menar att ett medium som erbjuder fler kommunikationskanaler bör upplevas 4

9 ligga närmare en fysiskt nära situation än ett medium med en kanal. Då borde även kvaliteten på kommunikationen ha möjligheter att bli bättre. Enligt denna tes finns fyra typer av tydliga rumsliga relationer- det vill säga F= det egna fysiska rummet, F1= det andra rummet- den afasidrabbades, geografiskt skilt från det egna, G= det gemensamma rummet i fysisk/teknisk mening och G1=den kollektiva gemenskapen, en känsla av gemenskap i metakognitiv mening. Om man antar att den upplevda skillnaden mellan F och G tenderar att upphöra eller skulle vara ett mål att eftersträva i distansbehandling, så skulle användning av videotelefon ses som ett första steg mot skapande av det gemensamma rummet. Författarna påpekar dock att ska F och G upplevas som EN gemensam behandlingsmiljö så krävs mer transparent teknik än den idag tillgängliga. Med transparent menas att tekniken är så självklar att man som användare tar den för given, i allmänhet på grund av att man vant sig vid den. Den transparenta tekniken skulle förändra upplevelsen av mellanmänsklig kommunikation så att miljön i behandlingssituationen skulle bli en generell produkt av samverkan mellan teknik, ergonomi, deltagare och afasi. Tekniken skulle anpassas till individen och i minsta möjliga mån märkas vid användandet. Det skulle bli en upplevelse av samvaro i en gemenskap utan tydliga fysiska gränser. För att uppnå detta krävs metodutformning för F och G, aspekter på G1 bör ställas mot teknisk transparens mellan F och G. För att uppnå en känsla av gemenskap måste man beakta attityder/förförståelse hos de berörda samt en jämvikt mellan G och G1. Tekniskt sett så är videotelefoni en blandning av digital och analog teknik, det vill säga en audiovisuell kommunikation via ISDN (integrated services digital network) via det vanliga telenätet, se figur 1. Om man antar att tekniken skulle bli mer transparent skulle behandlingsmiljön (B) bli en enhet där teknik, terapi och afasi sammansmälter i en total gemenskap utan gränser. Det skulle då vara möjligt att uppnå en situation som i ett gemensamt rum. Teknik B Terapi Afasi Figur 1. Miljö i behandlingssituationen. Den gemensamma ytan B representerar behandlingsmiljön ( Magnusson, Olsson, 1998). Omarbetad version med tillåtelse från författarna. 5

10 SYFTE Mitt syfte var att genomföra en studie av videobaserad logopedbehandling för en person med afasi och att studera detta alternativa arbetssätt via samtalsanalys. Närmare bestämt var syftet att visa exempel på den logopediska arbetsmetodiken visa exempel på kommunikationsstrategier hos patienten visa exempel på ergonomiska eller fysiska förutsättningar i kontexten utvärdera resultatet av den logopediska behandlingsinsatsen METOD OCH MATERIAL Studien bestod av två delar, en försöksdel där en serie med behandlingstillfällen med en person med afasi genomfördes via videotelefon samt en analysdel som hade målsättningen att uppfylla delsyftena, det vill säga visa att afasibehandling på distans via videotelefon kunde vara ett alternativt logopediskt arbetssätt. Försöksperson Vid valet av försöksperson för fallstudien uppställdes ett antal inklusionskriterier och valet gjordes från befintlig väntelista. Kriterierna enligt nedan valdes då tidigare studier visat att om dessa specifika egenskaper uppfylldes vid afasibehandling med datorprogram uppnåddes goda resultat. Det var värdefullt att se om liknade resultat kunde uppnås när afasibehandlingen genomfördes via videotelefon. Patienten skulle ha 1. moderat språkstörning avseende expressivt tal (efferent motorisk afasi) 2. mild till moderat störning av hörförståelsen 3. sjukdomsinsikt och vara motiverad för språkterapi 4. förmåga att initiera kommunikation och kunna ge respons via någon form av alternativ kommunikation 5. datorvana. 6. Vidare skulle patienten inte ha någon hörselnedsättning eller pares som kunde försvåra datoranvändningen. Den patient som valdes uppfyllde kriterierna 2-6 enligt ovan. Kriterium 1 var ej uppfyllt, då patienten hade en lindrig efferent motorisk afasi med afferenta inslag. Hon utsågs dock att delta i studien då övriga försökspersoner ej uppfyllde kriterier utan anmärkning (3 och 5 enligt ovan) och därför bedömdes vara mindre lämpade att delta i studien. Patienten accepterade att delta i studien. (Se bilaga 1a och 1b.) Försökspersonen i denna studie var en tvåspråkig (finska/svenska) 61-årig kvinna som haft en transitorisk ischemisk attack (TIA). Patienten insjuknade augusti 99 och utredning/behandling hos logoped inleddes tio månader senare. Patienten fick även en stroke och efter utredning diagnosen ospecifik cerebral infarkt. Datortomografi (CT) visade ingen infarkt eller blödning. Patienten hade sedan tidigare en insulinbehandlad diabetes utan komplikationer och essentiell hypertoni (utan någon yttre orsak). Hon var efter sjukdomsdebuten initialt frånvarande, hade förlorat sin talförmåga och hade tecken på perifer facialispares det vill säga hängande höger mungipa samt hade nedsatt kraft i höger arm. Patienten återhämtade sig snabbt men hade kvarstående talpåverkan, nedsatt initiativförmåga och kvarstående domningskänsla i höger arm. 6

11 Patienten hade erhållit rehabiliterande behandling av sjukgymnast och arbetsterapeut vid tretton tillfällen. Behandlingen avsåg att stärka patientens förmåga att ta egna initiativ vid ADL (allmänna dagliga livsfunktioner) och att via sjukgymnastik återställa styrkan i höger arm. Patienten remitterades till logoped i samband med insjuknandet och hade stått på väntelista för afasibedömning / behandling. Enligt telefonintervju med dottern var patienten före insjuknandet en aktiv person som tog egna initiativ och ett eget ansvar för sin kommunikation och sitt dagliga liv. Patienten hade en stor umgängeskrets. Hon hade förändrats efter sjukdomsdebuten - det vill säga hon var inte lika aktiv nu som tidigare och hade svårt att ta initiativ och kontakt med andra. Neurolingvistisk bedömning visade att patientens svårigheter främst var syntagmatiska det vill säga att hon hade svårt att strukturera tal och skrift. Patienten hade svårt med ordningsföljd/struktur, att ange vad som kom först, därefter och sist. När hon skulle återberätta en händelse eller en historia kunde hon inleda med det som avslutade historien. Det förekom även enstaka litterala parafasier/paragrafier i hennes tal och skrift. Afasin var lindrig men hindrade ändå patienten i hennes dagliga kommunikation. Hon hade bland annat svårt att till sina barn återge dagliga händelser och att via telefon uträtta praktiska ärenden. Symtomen förstärktes av att patienten även hade viss nedsättning av sin initiativförmåga och enligt egen utsago var en person som litade på andra och ville föra över ansvaret på andra i sin omgivning i situationer när det ställdes krav på annan form av kommunikation än informell. Testmaterial För att kunna fastställa patientens neurolingvistiska grundkompetens användes testmaterialet A- ning, Neurolingvistisk Afasiundersökning (Lindström & Werner, 1995). Språkförmågan undersöktes med hjälp av A-ning på fyra lingvistiska nivåer det vill säga ljud, ord, sats och text och i sju modaliteter; informativt tal, repetition, hör-/läsförståelse, högläsning, diktamen och informativ skrift. De olika modaliteterna tilldelades poäng för att kunna gradera patientens svårigheter inom delförmågor och för att kunna fastställa den totala poängsumman, som angav afasisyndromets svårighetsgrad. Lurias Neuropsykologiska Undersökning (LNU) av expressivt och impressivt språk användes för att komplettera A- ning (Christensen & Stegmann, 1984). Uppgifter från dessa bedömningar gav underlag för ställningstagande till programval när logopeden använde det datorbaserade tränings- /behandlingsprogrammet Lexia. Att kunna analysera strukturen av den kognitiva störningen var viktigt dels för att förstå hur patientens arbetsförmåga och dagliga liv kunde ha påverkats och dels för att kunna planera rehabiliteringen tillsammans med patienten. Uppgiften informativt berättande tal bedömdes kvalitativt det vill säga logopeden observerade patientens beteende bland annat för att finna eventuella strategier som patienten använde. Från dessa observationer försökte logopeden få en bild av patientens svårigheter för att kunna ställa detta mot övriga uppgifter som framkom i samband med anamnesen. Samtliga uppgifter användes som underlag för åtgärderna. Tekniska data/apparatur Basen för videotelefonen var en persondator med integrerat kort, det vill säga ett kretskort i datorn som gjorde att många olika funktioner i datorn kunde användas tillsammans bland annat programmet för bildtelefoni och Windows programmet. Till datorn hörde även olika komponenter som ingick i systemet. Mjukvaran som ingick var designad för Windows miljö. ISDN- det digitala nätverket- var länken mellan de två videotelefonerna. En kamera applicerad ovan bildskärmen registrerade händelserna i respektive inspelningsmiljö och bilderna från dessa sändes mellan datorerna och visades på respektive bildskärm. Anläggningen i Y (patientens vistelseort) hade en 7

12 extern bordsplacerad mikrofon och den i X (logopedens vistelseort) en huvudburen. I Y- anläggningen fanns Lexia mjuk-/ programvara installerad och programmet användes vid behandlingarna som delad applikation. Videoutrustningen som dokumenterade behandlingstillfällena var installerad i X- anläggningen. En grafikomvandlare som omvandlade en VGA- signal (det vill säga en video graphics array som gjorde bildupplösningen bättre) till videosignal var installerad i X- anläggningen. För dokumentation av både ljud och bild på videoband så krävdes denna signalomvandling. (Se bilaga 2 för teknisk specifikation.) Val av behandlingsinriktning Inför afasiterapi via videotelefon genomfördes tre bedömningstillfällen där logoped och patient var närvarande i samma rum med syfte att diagnostisera patientens svårigheter och att bli bekanta med varandra. De första två behandlingstillfällena bestod av bedömning med A- ning samt informellt samtal och gjordes under en dag med lunchuppehåll. Bedömningstillfälle tre omfattade testning av expressivt och impressivt språk med LNU samt informell observation av patientens strategier vid samtal. Vid detta sista bedömningstillfälle informerades patienten ytterligare om vad afasibehandling via videotelefon innebär och fick träna på olika allmänna datafunktioner inför övningarna med datorprogrammet Lexia. Efter genomförd utredning valdes behandling med huvudinriktning mot ett neurolingvistiskt synsätt det vill säga med syfte att reorganisera språkliga funktioner för att nå en förbättring i språkliga delförmågor. Enligt Lurias sätt att se på afasibehandling så ska man göra en noggrann analys av störningen, bevarade ostörda funktioner ska utnyttjas, funktionella system ska organiseras på nytt och patienten ska få ständig feedback av både lyckade och misslyckade prestationer (Luria, 1976). Min behandlingsinriktning hade detta synsätt som en del av den teoretiska bakgrunden. Behandlingsmålet var att förbättra patientens förmåga att strukturera tal och skrift samt att ta kommunikativa initiativ och mer eget ansvar. Den syntagmatiska strukturen skulle bearbetas på olika språkliga nivåer i tal och skrift. Syftet var att patienten skulle bli medveten om hur viktigt det är att ha god sekventiell ordning i det man återger. Det var viktigt att kunna påvisa för henne hur svårigheter av detta slag påverkar förståelsen av turer i samtal. Vidare var det av yttersta värde att göra patienten medveten om lämpliga strategier som hon kunde använda för att underlätta sin kommunikation. Behandlingsuppläggning Behandlingen omfattade totalt sju behandlingstillfällen a minuter som till övervägande del bestod av träning med datorprogrammet Lexia. På grund av en del tekniska svårigheter vid uppstart/användning av Lexiaprogrammet så blev varje behandlingstillfälle förlängt motsvarande denna tidsförskjutning. Övningarna som användes var inom kategorin begrepp, ordpar och ordspråk. På meningsnivå användes övningarna ordna ord, fyll i ordet, rätta mening och diktamen av mening. På textnivå användes övningarna rätta text och borttappade ord. Syftet med dessa övningar var att arbeta med patientens svårigheter från ord- till textnivå samt att få henne att själv medverka aktivt och ta egna initiativ. Högläsning och återberättande av enkla texter förekom vid fyra behandlingstillfällen. Vid två tillfällen användes en tidningsartikel. Här var syftet att stärka patientens informativa tal, stimulera henne att ta fler egna initiativ samt att skapa god sekventiell ordning i det hon skulle återge. Övningarna byggde på patientens starka högläsningsförmåga. Terapitillfällena inleddes och avslutades ofta med ett informellt samtal som hade informativt/socialt syfte. 8

13 Terapin utfördes via videotelefon på distans. Patienten var i Y och logoped i X. Patienten hade möjlighet att få hjälp av logoped i Y vid uppstart/avslut och vid tekniska problem om så krävdes. Arbetet pågick via två videotelefoner i två separata anläggningar. Logopeden arbetade via videotelefon från en inspelningsstudio. Denna lokal hade inga fönster och var ljudisolerad. Bakgrunden bestod av ett mörkt draperi. Patienten arbetade i ett rum som var både logopedexpedition och studio för videotelefonsamtal/behandling. Detta rum hade ett stort fönster och inget draperi som bakgrund. Fönstret var beläget till vänster om videotelefonutrustningen. Bakom patienten fanns ett stort skrivbord och en bokhylla. Rummet var stort och ljust. Program- /mjukvaran Lexia var installerad i Y- anläggningen och arbetet skedde via så kallad delad applikation. Dokumentation Varje behandlingstillfälle dokumenterades på videoljudband. Videoljudbanden hade inlagt ljud som gått via en grafikomvandlare som omvandlat en VGA signal till videosignal. Den totala inspelningstiden var ca sju timmar. Av tekniska skäl och då det var mer intressant med en total bedömning av samtalsinteraktionen via CA- analys, genomfördes ej dubbeldokumentation (det vill säga två separata inspelningar av ljud och ljud/bild). Primärdata bestod av samtal mellan logopeden och den afasidrabbade i samband med afasibehandling och av informella samtal med informativt/socialt syfte som inledde och avslutade behandlingarna. Databearbetning Inspelningarna granskades ett flertal gånger av ansvarig för studien för att identifiera de segment som skulle transkriberas ortografiskt. Den primära analysen bestod av en grov schematisk genomgång av materialet som följdes av en grundläggande analys av banden. Sekvenser av speciellt kommunikativt intresse valdes ut, det vill säga de som visade på interaktionstillfällen som belyste de uppställda syftena. Segmenten transkriberades och analyserades med CA- analys (Norrby, 1996). Principer för transkription finns beskrivna i bilaga 3a och 3b. De valda delarna för CA- analys valdes för att få exempel på dialoger. RESULTAT Samtal och fenomen som analyserats Samtalssegment från olika behandlingstillfällen valdes ut för vidare analys. Kommunikationsstrategier vid ordmobilisering Laakso och Klippi (1999) har i sin studie visat att en person med afasi när hon ej kan finna avsett ord använder flera icke verbala strategier tillsammans med parallellt tal. Normaltalare använder samma strategier. Exempel på sådan strategier är: personen med afasi vänder bort blicken från den hon talar till, gör huvudrörelser/vänder bort huvudet, stänger ögonen. Hur gör då en person med afasi vid samtal via videotelefon, förekommer dessa strategier? Patienten i min studie har ej långa så kallade hint and guess sekvenser vilket talar för att hon ligger närmare en normaltalare än patienterna i Laaksos och Klippis studie från Det är dock intressant att visa på strategier som hon använder i samtalet vid svårigheter och annars samt att jämföra dessa med strategier hos andra personer med afasi vid samtal som ej skett via videotelefon. I nedanstående sekvenser från samtal kodas logoped som ST (samtalare) och patient som T1 (talare 1). 9

14 Följande segment är från behandlingstillfälle två. ST vill avsluta dagens aktiviteter, T1 tar initiativ till fortsatt samtal. T1 är angelägen att ST får veta hur svårt det är för henne att använda höger arm i vissa situationer. På grund av sin stroke har T1 nedsatt sensorik i höger arm. T1 anknyter till ett tidigare avslutat ämne, hon introducerar ett underordnat samtalsämne för att via tal kunna förmedla sina svårigheter. T1 kan via icke verbal kommunikation visa på hur smärtsamt det är att använda höger arm och vilka rörelser som är möjliga.(se rad nedan.) Denna information är viktig för ST med avseende på att T1 bör ha fullgod förmåga att använda sin arm vid arbetet med Lexiaövningarna. 1. ST: men då tror jag vi [ slutar ] 2. T1: [ +men+ ] det är de(.) är de (.) är det att jag inte får igång den 3. (1,5) 4. LUTAR ANSIKTET NÄRMARE MOT KAMERAN/BILDSKÄRMEN 5. ST: jaha 6. (1,0) 7. T1: den där (2,0) den där gräsklipparn 8. ST: [[ hur gör du? ] 9. T1: [[ jag får flick- ] (1,0) 10. EKO 11. nå jag får flickan till å (1,0) dra (2,0) för jag får inte (1,0) dra med den här handen 12. LYFTER LITE PÅ HÖGER AXEL OCH VRIDER HUVUDET I EN CIRKELRÖRELSE 13. VISAR HUR HON DRAR, ETT PLÅGAT ANSIKTSUTTRYCK 14. (1,0) 15. ST: NICKAR INFÖRSTÅENDE 16. [[ ja:just ] 17. NICKAR 18. GNISSEL 19. T1: [[å med den här ] går det (x) 20. VRIDER VÄNSTER AXEL 21. (.jå) (.jå) (.) 22. ST: NICKAR INSTÄMMANDE OCH DRAR MED HÖGER HAND I LUFTEN 23. jaha (.) så det är en sån där som du drar också (.) som 24. (1,0) 25. T1: jovisst [ jo ] (.jo) 26. ST: [ jaha ] I tur två (rad 2) initierar T1 självreparationer, ett problem är etablerat det vill säga hon söker efter ett ord. Turen karaktäriseras av flera pauser och repetition av ord. Enligt Norrby (1996) förekommer korta mikropauser då talare letar efter ord. T1 använder sig även av emfatisk betoning för att understryka det hon vill ha sagt. Norrby skriver vidare att påkalla uppmärksamhet är naturligt och att ett sätt att anmoda till lystring kan vara att använda en stark röst. (Se tur 2.) Att använda stark röst med höjd volym är en strategi som också Laakso och Klippi fann i sin studie av personer med afasi (1999). Då T1 ej lyckas med reparationen i tur två så vänder hon sig till ST. Hon lutar sig närmare bildskärmen (se rad 4) för att markera att hon vill ha hjälp. Via detta icke verbala beteende vill hon få ST att delta i sökandet. I tur tre (rad 5) ger ST respons på föregående tur via ett kort jaha för att få T1 att själv fortsätta sitt sökande. Då ST ej tar emot hennes initiativ och ej kommer till hjälp så blir konsekvensen den 10

15 att i tur fyra (rad 7) så fortsätter T1 att söka efter ordet och efter en paus på 2,0 sekunder och repetition av orden den där så lyckas hon hitta ordet. Detta att T1 först försöker själv finna avsett ord och när detta ej lyckas vänder sig till ST för hjälp är en strategi som Laakso och Klippi fann hos afasidrabbade i sin studie (1999). De skriver vidare att via denna handling blir svårigheterna att mobilisera ord etablerade som ett faktum som båda deltagarna uppmärksammar och när detta är etablerat följer ett samarbete. I tur fyra (rad 7) viskar T1 tyst ordet och det förefaller som om hon vill leda samtalet vidare till något annat. ST ställer en fråga i tur fem (rad 8) för att försöka skapa en ram till ämnet och för att reducera antalet möjliga alternativ. T1 inleder tur sex och sju (rad 9 och 11) med en självreparation och då hon ej finner ordet hon söker så illustrerar hon sitt tal med gester. Det förefaller svårt att komma fram till avsett ord. ST bekräftar och avvaktar vidare klarläggande från T1 med ett viskande ja just och en nickande huvudrörelse i tur åtta (rad 15-17). T1 fortsätter sitt sökande (se rad 19-20) och lyckas via kroppsspråk förmedla sina svårigheter dock utan att verbalt ge uttryck för dem. Frågan i tur fem (rad 8) ställer ST för att få T1 att förtydliga vad hon avser då hennes svårigheter att finna avsett ord och skapa sekventiell planering gör det svårt för samtalsparten att gissa vad hon egentligen vill ha sagt. Laakso och Klippi beskriver i sin studie hur en fråga kan vara konstruerad så att den skapar en grund för ramen kring samarbetet vid sökandet. Då det tidigare i samtalet förekommit en diskussion om gräsklipparen så antar ST i denna sekvens att det är något annat som T1 vill framföra. Följaktligen använder sig T1 av ett tidigare samtalsämne för att på detta vis försöka nå fram till det hon avser. I tur fem och sex (rad 8/9) och åtta samt nio (rad 16/19) inleds yttranden samtidigt vilket kan vara tecken på att det är lite svårt med turtagning via detta medium innan parterna vant sig vid de förhållanden som råder nämligen att vid samtal via videotelefon så fortlöper samtalet bäst då en dialog pågår utan samtidigt tal. I samband med parallellt tal uppkommer ett eko som kan störa interaktionen. Vid de sista behandlingstillfällena sker en minskning av detta beteende vilket talar för att det sker en adaptation till mediet. T1 förändrar sitt beteende för att passa till strukturen det vill säga anpassningen sker via ackommodation. Individen strävar efter att behålla balansen och skapa jämvikt. I denna sekvens från behandlingstillfälle sex har T1 arbetat med diktamensövningar och efter detta diskuterar hon och ST hur övningen varit. T1 har arbetat aktivt och bland annat själv fyllt i svarsalternativ. I denna sekvens introducerar T1 ett underordnat ämne (se rad 21). 8. ST: så där hur känns det här att jobba så här nu när vi hållit på några gånger känns det 9. konstigt ännu? 10. (2,0) 11. T1: BITER IHOP LÄPPARNA 12. nä:: inte (1,0) nog är det ro-rolit å (1,0) hålla på så här 13. (1,0) 14. ST: mm 15. (1,0) 16. T1: men jag tycker det är bättre om du skulle * hålla * 17. (1,0) 18. SKRATT 19. ST: * nä det tror jag inte * 20. (2,0) 11

16 21. T1: jag är lite sån där (1,0) som (1,0) litar på den andra 22. SKRATTAR, KLIAR PÅ RYGGEN, VRIDER HUVUDET MOT HÖGER, FLACKAR MED 23. BLICKEN, LUTAR NÄRMARE KAMERAN/BILDSKÄRMEN, LER OCH TITTAR 24. KONCENTRERAT MOT KAMERAN T1 vill förklara sina känslor och beskriva sin personlighet i tur två till fem (rad 12-21). På rad tjugoett till tjugotre kan man se att hon använder sig av liknade icke verbala strategier som normaltalare och personer med afasi gör i naturliga samtal när de söker efter ord det vill säga huvud- och ögonrörelser med parallellt tal. När T1 vill få respons från ST så lutar hon närmare mediet. T1 skapar närhet, vill uppnå en fysisk miljö via strategier (se rad 23-24) det vill säga närhet till mediet, leenden och ögonkontakt. Hon tittar koncentrerat mot kameran, detta förefaller vara en strategi för att uppnå ögonkontakt. Att T1 i tur tre (rad 16-18) skrattar utöver övrigt kroppsspråk kan tolkas som ett tecken på att det är känsligt och generande för henne att tala om sitt beroende av andra. ST skrattar med i tur tre för att mildra det som T1 förefaller uppleva som hotfullt. I denna sekvens beskriver T1 sina känslor/tar upp något personligt och kompletterar på detta sätt anamnesen. Det förefaller som om hon i denna sekvens bortser från tekniken och upplever kvalitet i mötet. Kommunikationen blir mer naturlig och liknar ett fysiskt möte. Denna sekvens visar på att man kan föra kvalitativa samtal via videotelefon. Det går att genomföra en behandlingssituation och upprätthålla en jämbördig interaktion det vill säga ett interaktivt samtal där båda parter kan ta initiativ och ge respons. Den sekventiella ordningen förefaller bättre i denna sekvens än vid tidigare behandlingstillfällen då T1 har kunnat inleda samtal av denna typ med att hänvisa/anknyta till tidigare yttranden. (Se exempel 1, tur 2.) Denna typ av strategi har Wilkinson (1999) påvisat i sin studie. I tur två (rad 12) uttrycker T1 en värdering om själva behandlingen för att närma sig något personligt i tur fem (rad 21) och kan göra detta utan att anknyta till något tidigare ämne. Hon använder också en strategi som enligt Wilkinson är vanlig hos personer med afasi det vill säga T1 lånar av normaltalarens tal för att konstruera sin egen tur (rad 8-16). I detta exempel använder hon samma verb som ST i tur ett det vill säga hållit/hålla. Lystringssignaler hos en afasidrabbad vid samtal via videotelefon Norrby (1996) skriver om en speciell typ av presekvens (det vill säga teckenföljder eller sekvenser som måste förekomma) som på engelska kallas för summons answer- på svenska används termparet anmodan- lystring. Enligt Norrby är en sådan presekvens till för att försäkra att motparten är beredd på fortsatt kommunikation. Denna typ av presekvens är mycket vanlig. Ett vanligt sätt att påkalla uppmärksamhet är naturligtvis att säga dennes namn. Hur fungerar detta vid ett samtal via videotelefon när en av samtalsdeltagarna har afasi? (I denna sekvens från behandlingstillfälle tre förekommer en till logoped / talare, kodad som T2) 1. T1: TITTAR SNABBT UPP MOT KAMERAN FORTSÄTTER SEDAN ATT GRÄVA I 2. VÄSKAN 3. PAPPERSPRASSEL 4. T1: LYFTER UPP ETT PAPPER OCH LÄGGER DET PÅ SKRIVBORDET 5. mycke grejer här (.) så jag måste ta ut 6. TITTAR MOT KAMERAN OCH FORTSÄTTER ATT GRÄVA I VÄSKAN 7. ST: VÄNTAR TYST 8. (16,0) 9. T1: där har jag 10. (2,0) 12

17 11. SKRAPANDE LJUD 12. inte den här men (5,0) där jå 13. (2,0) 14. SKRAPANDE LJUD 15. PAPPER SOM PRASSLAR 16. T1: TITTAR MOT KAMERAN 17. LJUDET AV EN DRAGKEDJA SOM DRAS IGEN 18. FOTSTEG 19. T2: I Y SÄGER så OCH LÄMNAR RUMMET 20. T1: så 21. RESER SIG GÅR BORT MED VÄSKAN 22. STOL SOM SKRAPAR MOT GOLVET 23. GNISSEL 24. (5,0) 25. T1: +så+ 26. SÄTTER SIG 27. STOL SOM GNISSLAR 28. (2,0) 29. ST: jaha [ni håller (xxx) ] 30. T1: [så nu är jag (xx)] 31. RUNDGÅNG AV LJUDET 32. T1: LUTAR NÄRMARE MOT KAMERAN/BILDSKÄRMEN I samtal (exempel 2) ovan ses ytterligare exempel på hur T1 vill påkalla uppmärksamhet. I tur ett (rad 5-6) så anmodar T1 till lystring via emfatisk betoning och en huvudrörelse då hon riktar blicken mot kameran. Då ST mellan tur ett och tur två (se rad 5-9) avvaktar tyst så fortsätter T1 att kommentera det hon gör för att uppehålla kommunikation. I tur fyra och fem (rad 20-25) använder T1 dels stark röst och dels emfatiskt betoning på ordet så för att betona att hon är klar och åter är på plats framför kameran. Hon uttrycker på detta sätt en önskan att få verbal bekräftelse på att ST uppfattat detta. I tur sju (rad 30) bekräftar T1 med ett längre verbalt yttrande att hon är redo för fortsatta övningar. I detta exempel ser man åter att T1 använder sig av strategier för att fånga någons uppmärksamhet och förefaller ej vara hindrad av mediet utan strategierna verkar snarare stundtals vara extra förstärkta. Detta kan även ses i tur fem (rad 25) då T1 säger ordet så med en mycket högre röst än normalt. Ytterligare exempel på detta finns redovisat i exempel ett ( rad 2). Personen med afasi använder sig åter igen av en strategi som Wilkinson redovisar i sin studie (1999) det vill säga hon lånar av normaltalarens tal för att konstruera sin egen tur, (se rad 19-25) hon repeterar det T2 sagt. (Se även exempel 3 ovan rad 8, 12 och 16.) Detta är en samtalsstrategi som enligt Wilkinson ofta används av personer med afasi. Samma strategi används alltså även i denna studie vid samtal via videotelefon. Strategier för att skapa närhet vid samtal via videotelefon I följande sekvens från behandlingstillfälle sex har T1 bland annat i turer tidigare under samtalet talat om sina upplevelser av att hon är en person som vill lita på andra i situationer när det gäller att vara aktiv och ta initiativ. I nedanstående sekvens påtalar ST för henne hur mycket hon kan. 25. ST: jo (.) jo men det är de som är meningen T1 att du ska sj:själv upptäcka hur duktig du är 26. (1,0) 27. T1: jo just det ja [jå] 13

18 28. SITTER TÄTT INTILL KAMERAN, SMÅLER, NICKAR, LUTAR ANSIKTET ÄNNU 29. NÄRMARE KAMERAN, SNURRAR PÅ STOLEN 30. ST: [ja] (1,0) du ska se vad mycket (.) vad mycket du kan (.) fast du haft den här: 31. (2,0) eh: proppen å att de å att det går att träna upp >det är det som är meningen att du ska 32. själv märka [det]< 33. T1: [ jo ] (1,0) jovisst [ (.jo) ] 34. SITTER TÄTT INTILL KAMERAN/BILDSKÄRMEN MED ANSIKTET OCH SER 35. NÖJD UT 36. ST: [ mm ] I denna sekvens från tur ett till fyra (rad 25-36) finns färre och kortare pauser än tidigare. Enligt Norrby (1996) är detta något som ses i samtal som utmärks av närhet och engagemang. T1 vill betona närheten via samma strategier som vid tidigare tillfällen. (Se exempel 3 rad enligt ovan.) Utöver strategin att sitta nära kameran så markerar hon närhet med att luta tätt intill kameran/bildskärmen och att sitta kvar så en kort stund (rad 28-35). I tur två (rad 27-29) ler och nickar hon med huvudet för att bekräfta att hon uppfattat vad ST sagt. Den icke verbala kommunikationen sker parallellt med tal. Störningar i ljud- och bildöverföring och dess inverkan på patientens beteende ST och T1 har arbetat med Lexiaövningen borttappade ord. I denna sekvens från behandlingstillfälle tre börjar programmet efter en stund att arbeta själv. När det uppstod problem i överföringen (troligtvis orsakat av att telefonlinjen ej kunde överföra större mängder av data samtidigt) så kunde olika problem uppstå, en variant av detta var när programmet själv bläddrade vidare i övningarna. T1 har på grund av att Lexiaprogrammet är installerat i hennes dataanläggning alltid texten lite före ST i X. 1. T1: TITTAR KONCENTRERAT PÅ TEXTEN, TAR INGA EGNA INITIATIV, 2. AVVAKTAR VAD ST GÖR, GNIDER KRING MUNNEN 3. BULLER 4. GNISSEL 5. ST: (xxx) nu kom det ett ännu längre stycke här: 6. (1,5) 7. T1: jå 8. (2,5) 9. ST: FÖRSÖKER FLYTTA BILDEN AV T1 DÅ DEN SKYMMER LEXIATEXTEN 10. eh (xxx) ska flytta på oss lite grann (5,0) va ser du vad det står där T1? 11. (2,0) 12. T1: LÄSER TEXTEN TITTAR KONCENTRERAT PÅ BILDSKÄRMEN 13. en sommardag var två män ute å promenerade (2,0) det blev snart för varmt att gå så här 14. (1,0) gå så (1,0)när de fick syn på ett stort lövträd vid vägkanten(2,0)kastade de sej ner på 15. marken för att vila i trädets skugga(2,0)de båda männen (3,0)jaha jaha de båda männen 16. (4,0) 17. T1: TITTAR IN I KAMERAN, SÄGER INGET, RYNKAR ÖGONBRYNEN, SER 18. FRÅGANDE UT 19. ST: fick du ett annat stycke nu 20. (1,5) 21. GNISSEL 22. EKO 14

19 23. T1: de kom ett annat (.) nu = 24. ST: =nu har datorn börjat lura oss hörru du 25. (1,0) ST försöker i tur ett (rad 5) att få T1 att ge någon kommentar om stycket som är på bildskärmen. T1 svarar viskande jå och säger inget ytterligare. I tur två (rad 10) försöker ST åter att få uppgift om vilket stycke T1 har i bild, denna gång via en direkt fråga. T1 läser det som syns på bildskärmen, tittar in i kameran och säger inget ytterligare. (Se rad ) Hon rynkar ögonbrynen och ser frågande ut. Samtalet fortsätter på samma sätt det vill säga ST frågar och T1 svarar kortfattat. I denna episod ses exempel på hur T1 överlåter ansvaret till ST och hur svårt det stundtals är för henne att ta egna initiativ. Denna sekvens kan jämföras med nedanstående i samband med sista behandlingstillfället då T1 tar egna initiativ. Även vid detta tillfälle arbetar programmet själv. I följande sekvens från behandlingstillfälle sju har T1 och ST arbetat med Lexiaprogrammet, övningen diktamen på meningsnivå. Det uppstår tekniska problem och programmet arbetar själv. Detta har också hänt tidigare. (Se ovan exempel 8.) Det hörs tangentknatter i bakgrunden. 6. ST: får du en ny text nu? 7. (2,0) 8. T1: jo::: (4,0) nu skakar det å händer det (14,0) (.jå) 9. (1,0) 10. ST: FÖRSÖKER FÅ FRAM TEXTEN PÅ BILDSKÄRMEN 11. T1: SER FUNDERSAM UT, HAR ETT FINGER I MUNGIPAN, LÄSER VIDARE 12. för mycket länge sedan (.hh) (1,0) jaha (1,5) en man köpte en papegoja 13. (1,0) 14. ST: [[ jaha ] 15. EKO 16. T1: [[(xx) mycket] (2,0) men nu (1,0) läser den hela (1,0) den (.) +fyller ju hela tiden (1,0) 18. LÅTER UPPRÖRD I tur två (rad 8) ovan ses exempel på hur T1 åter använder ett kraftigt emfatiskt tryck för att påkalla uppmärksamhet. Hon bryter in i ST samtalstur (se rad 14-16) och höjer rösten kraftigt samt använder en kraftigare betoning /intonation för att påkalla uppmärksamhet. Exempel på samtalsstrategier hos personer med afasi som höjd röst och förändrad intonation finns redovisade i Laaksos och Klippis studie (1999). Det parallella talet gör att det uppkommer ett eko och tillsammans med övriga fysiska/ergonomiska förutsättningarna så ställs det större krav på att T1 tar egna initiativ och eget ansvar. T1 vet att den delade applikationen ger upphov till att hon först vet vad som händer på bildskärmen och därför måste följaktligen påkalla uppmärksamhet. I denna sekvens vid sista behandlingstillfället är T1 aktivare än tidigare. Mediets specifika svårigheter och krav förefaller ha gjort att T1 har förstärkt befintliga strategier och använder dessa mer än innan behandlingen påbörjades. Hon har anpassat sig till omgivningen det vill säga videotelefonen och övrig teknisk utrustning. Adaptation sker via förstärkt verbalt och icke verbalt beteende så kallad ackommodation och assimilation via anpassning av den tekniska utrustningen till användarna. 15

20 Ergonomiska och fysiska förutsättningar i kontexten som skapar strategier I denna sekvens från behandlingstillfälle sju ses ytterligare exempel på hur de fysiska/ergonomiska förutsättningarna skapar vissa strategier. Vid detta sista behandlingstillfälle tar T1 initiativ till ett avslut och inleder ett underordnat ämne. 10. T1: (xx) å: (.) så får x också ledigt 11. SKRATTAR, LUTAR NÄRA INPÅ KAMERAN, VRIDER STOLEN, ÄR MYCKET NÄRA 12. KAMERAN, STRYKER SIG ÖVER MUNNEN 13. ST: *ja: * (2,0) x har väl kanske nå barnpatienter där som hon ska träffa ännu (.) men 14. jag går på [semester idag: ] 15. (1,0) 16. T1: LUTAR SIG NÄRMARE BILDSKÄRMEN, SKRATTAR 17. T1: [.ja ] (1,0) jaha 18. (1,0) 19. ST: ja 20. (1,0) 21. T1: hej då (.) 22. ST: jå = 23. T1: =å lycka till = 24. ST: =jo 25. SKRATT 26. T1: NICKAR OCH LUTAR DÄREFTER ÅTER TILLBAKA EN BIT FRÅN KAMERAN I tur ett (rad 10) inleder T1 ett underordnat ämne om x som hjälpt henne med uppstart och avslut vid behandlingstillfällena. Hon förefaller försöka uppnå fysisk kontakt då hon är mycket nära inpå kameran, skrattar och vrider på stolen. I tur två (rad 13-14) svarar ST på hennes fråga och tillägger att hon ska gå på semester. Då lutar sig T1 ännu närmare kameran/bildskärmen och bekräftar dennes yttrande med jaha och förhöjd intonation (rad 16-17). I tur sex till åtta (rad 22-24) är yttrandena sammanbundna utan paus vilket enligt Norrby (1996) kan vara typiska kännetecken på att samtalet utmärks av närhet och engagemang. Språket är informellt och samtalsturerna korta och snabba. T1 använder sig av kroppsspråk utöver den verbala kommunikationen då hon till exempel efter avslutad replik (rad 23-26) lutar åter tillbaka en bit från kameran. Detta kan tolkas som en strategi för att uppnå närhet det vill säga via en variation av det fysiska avståndet till kameran. Ett avslut i en normal samtalssituation skulle kunna motsvaras av en handskakning/ vänlig klapp på axeln. Logopedisk arbetsmetodik I nedanstående segment från behandlingstillfälle fem ses exempel på hur ST försöker få T1 att själv ta beslut om vilken enkel text de ska jobba med. ST har i tidigare turer fått bekräftelse av T1 att hon har samma material vid sin dator i Y. 16. T1: +jag har tvätt ombord (1,0) 18. EKO 19. ST: jaha = 20. T1: =tvätt ombord (1,0) Evas nya gardiner 21. (1,0) 22. PAPPERSPRASSEL 23. ST: jaha (.) vi ska se (.) vilken känner du att du vill läsa om? 16