New Public Management, marknadslogiker och vinsttänkande i den gemensamma sektorn

Transkript

1 New Public Management, marknadslogiker och vinsttänkande i den gemensamma sektorn Rapport nr 2 från Kriskommissionen för den skånska sjukvården

2 New Public Management, marknadslogiker och vinsttänkande i den gemensamma sektorn Rapport 2 från Kriskommissionen för den skånska sjukvården Ansvarig utgivare Vilmer Andersen Publicerad av Vänsterpartiet Region Skåne Kristianstad Oktober

3 Innehållsförteckning Inledning 3 Historien bakom den misslyckade fusionen av universitetssjukhusen i skåne Rebecca Selberg 5 New Public Management kapitalistisk logik i den offentliga sektorn Asbjörn Wahl 19 Hälsouppror - Skotland visar vägen Vilmer Andersen 22 Kollektiva värden, samhällsnytta och styrning efter behov - alternativ till New Public management? Sven Ternov 27 Patientsäkerhet och kvalitetssäkring Recensioner Gunilla Ryd 29 Hjälp oss! En antologi om den svenska vårdens förfall Managementbyråkratin av Patrik Hall 2

4 Inledning Historien bakom den misslyckade fusionen av universitetssjukhusen i skåne Vilmer Andersen För precis ett år sedan (hösten 2012) togs initiativet till att bilda Kriskommissionen för den skånska sjukvården på ett möte som Vänsterpartiet i Lund arrangerade. Anledningen till detta var att den politiska oppositionens bild av problemen inom sjukvården, i synnerhet inom Skånes Universitetssjukhus (SUS) efter sammanslagningen av de två universitetssjukhusen i Lund och Malmö, förnekades av majoriteten. Ansvariga regionråd anklagade oppositionens problembeskrivning som helt felaktig. Vi anklagades för att villa svartmåla och de berättelser som media publicerade ansågs vara s.k. tidningsankor. Men flera års ekonomiska nerdragningar och försök på att pressa luften ut av systemet, som det formulerades, fick protesterna att växa från golvet. Många patienter och anhöriga upplevde ett dåligt bemötande och Socialstyrelsen konstaterade att ett antal dödsfall vid universitetssjukhuset i Skåne (SUS) i perioden kunde hänföras till brist av vårdplatser och rätt kompetens på rätt plats. I Kriskommissionens första rapport 1), som kom i mars 2013, finns en detaljerad analys av den dramatiska minskning av antalet vårdplatserna, som pågick vid SUS i samma period, trots egne interna analyser i Region Skåne pekade på ett stort behov för att utöka antalet. Region Skånes egna experter och utredare når i en intern rapport fram till att fastställa behovet för vårdplatser bör öka med drygt 100 de närmaste fem åren för att överbeläggningssituationen ska kunna hanteras på ett för patientsäkerheten acceptabelt sätt. Som svar på detta minskade den politiska majoriteten, M, Fp, Mp, C och KD, i stället antalet vårdplatser med 112 inom en period på 22 månader. Det finns bara en förklaring till denna utveckling och det är att sjukhusledningen tvingades till neddragningar på grund av en för liten budget. Kraven om att SUS skulle hålla sin budget var massiva, men också en omöjlighet om ledningen inte lagde ner vårdplatser och minskade antalet anställda. Problemet med för få vårdplatser har funnits i en längre tid och också medfört ett ökat antal s.k. satelitpatienter, dvs. patienter som utlokaliseras till avdelningar där de egentligen inte hör hemma enligt den diagnos de har fått. Denna form för lösningar naggar patientsäkerheten i kanten och är en medverkande faktor till de felbehandlingar som bl.a. rapporteras som Lex Mariafall till Socialstyrelsen. 1)Vittnesmål från vårdkrisen patienter, personal och anhöriga berättar, Rapport 1 från Kriskommissionen för den skånska sjukvården, mars

5 Sammanslagningen en vårdpolitisk katastrof Det är i dag allmänt konstaterad at sammanslagningen av USIL och UMAS, universitetssjukhusen i Lund och Malmö, har medfört stora problem inom ett antal verksamhetsområden. Den nästintill totala kompetensflykten från Ögonkliniken är bara ett av många exempel, som innebar en otrygghet för de patienter som inte kunde behandlas i Skåne eller fick vänta för länge på behandling, etc. Från Vänsterpartiets sida har vi försökt att sätta fokus på sammanslagningens negativa konsekvenser bl.a. genom de möjligheter som den politiska oppositionen råder över dvs. genom debatter, frågor till ansvariga politiker, egna förslag till lösningar etc. tyvärr utan något gehör från den borgerliga majoritetens sida. De styrande politikerna tyckte att vår problembild var felaktig. Men tittar man på den faktiska utvecklingen, och tolkar den med stöd i organisationsforskningen, så finns många tecken på att vi hade, och fortsatt har, rätt i vår problembeskrivning. Krisen på SUS är skapat av den politiska majoriteten med köpt stöd för millioner kronor från dyra externa konsulter. Den strategi som utformades för att genomföra sammanslagningen viste sig från första dagen vara totalt bristfällig. Viljan att genomföra en ultrasnabb fusion av de två befintliga universitetssjukhusen överskuggade all förnuft och kunskap om hur förändringar i stora komplexa organisationer bör hanteras. Soki Choi vid Karolinska Institutet i Stockholm har forskat i sammanslagningen av stora sjukhus och organisationer i Sverige och utomlands. Hon konstaterar i näringslivet når tre av fyra fusioner inte sina mål. I vården är det ännu sämre odds. Trots det har vi sett en våg av sjukhusfusioner det senaste decenniet där man försökt applicera näringslivstänkandet på verksamheter (inom sjukvården, min anm.) utan att nå vare sig de uppsatta målen för ekonomin eller en förbättrad vårdkvalitet 2). Alternativa vägar finns Med denna andra rapport vill vi fokusera på de bakomliggande faktorer som leder till inte bara en kris inom den sjukvården i Skåne, men i hela Sverige och stora delar av västvärlden. En dominerande faktor är ett styrsystem som baseras på att tankar från det privata näringslivet ska appliceras på offentlig verksamhet. New Public Management, NPM, har varit och är en härskande uppfattning i styrningen och ledningen av sjukvården i dag. Rebecca Selbergs artikel ger en klar analys av denna utveckling som har pågått i mera än två decennier. Med utgångspunkt i case från Norge och Skotland har vi försökt ta fram exempel på vilka alternativ till NPM som är mindre ekonomistiska och som prioriterar människovärdet högre än penningvärdet. Asbjörns Wahls, Vilmer Andersens och Sven Ternovs artiklar ger en kortfattad översikt och hänvisar till ytterligare beskrivningar om vilka andra vägar som är möjliga att gå för att säkra en värdig vård som tar utgångspunkt i patienternas behov och inte i ekonomiska lönsamhetskalkyler. Rapporten avslutas med två bokrecensioner av Gunilla Ryd som understödjer beskrivningen av vårdkrisen och den managementbyråkati som har vuxit fram. 2) Intervju med Soki Choi i VIEW, no , KPMGs annonsbilaga till Dagens Industri 4

6 New Public Management kapitalistisk logik i den offentliga sektorn Rebecca Sellberg Vänstern och Vänsterpartiet i synnerhet har som enda kraft i samhället på allvar gjort motstånd mot privatiseringar och vinstuttag i den offentliga sektorn. Vad vänstern, inklusive Vänsterpartiet, inte gjort, är att långsiktigt arbeta på en vision för en demokratisk offentlig sektor som fungerar enligt andra principer än de kapitalistiska. Genom New Public Management har marknadslogiken tagit över också de gemensamma verksamheter som inte privatiserats och som inte genererar privat vinst åt riskkapitalister. Denna fråga har vänstern missat att ta på allvar, tillbakapressad som man varit efter decennier av ifrågasättande av själva idén bakom en gemensam sektor. I denna text kommer jag att gå igenom den ideologiska grunden till det som kallas New Public Management, och visa att marknadslogiker och vinsttänkande kommit att bli centrala delar av hur det gemensamma styrs i vardagen. Jag kommer också visa på forskning som sammanställt effekterna av nedmonteringen och marknadsanpassningen av den offentliga sektorn sedan 1990-talet. Eftersom mitt kompetensområde är sjukvården 1 kommer jag framförallt att använda mig av exempel från denna sektor. Den nyliberala vändningen i välfärdsstaten Fram till 1990-talet växte den svenska offentliga sektorn kontinuerligt. Mellan 1960 och 1985 stod den offentliga sektorn för hela jobbtillväxten på arbetsmarknaden, framförallt genom rekryteringen av kvinnors arbetskraft. 2 Men föreställningen att anställning inom den offentliga sektorn garanterade trygghet på arbetsmarknaden föll samman i samband med den ekonomiska krisen på 1990-talet. På sex år försvann då ungefär jobb i den offentliga sektorn, samtidigt som arbetslösheten på hela arbetsmarknaden steg från en historisk bottennotering på 1,5 % 1989 till över 8 % under mitten av 1990-talet. 3 I den privata sektorn återställdes så småningom anställningsnivåerna, men i den offentliga sektorn förblev reduktionen av anställningstillfällen permanent. Den offentliga sektorn tog således den hårdaste smällen under 1990-talets kris. Krisen kom att legitimera högerns krav på radikala nedskärningar inom socialförsäkringssystemen och inom den offentliga sektorn, särskilt som krisens själva orsak ofta beskrevs som resultatet av socialdemokratisk välfärdspolitik och den svenska modellen i sig. En förklaringsmodell som hårdlanserades av högern under den här tiden gick ut på att de starka 1 Selberg 2012, Ringqvist 1996, Sundin & Rapp Eliasson

7 fackföreningarna och den ineffektiva offentliga sektorn fått svenskarna att leva över sina tillgångar. 4 Vägen ut ur krisen, enligt högern, var nyliberala reformer. Begreppet nyliberalism har definierats som teorin om politiska ekonomiska praktiker som utgår från att mänskligt välmående bäst utvecklas genom att möjliggöra det individuella entreprenörskapet inom ett ramverk som utmärks av stark privat äganderätt, fria marknader och frihandel. Statens roll är att skapa och säkerställa ett institutionellt ramverk lämpligt för sådana praktiker. Om marknader inte finns (på områden som utbildning, sjukvård, socialförsäkringar) måste de skapas, om nödvändigt genom att staten agerar. 5 Detta är en viktig ideologisk grundsats att ta till sig om man ska förstå nyliberalismen och de politisk-ekonomiska praktiker som den skapar. Idén här är alltså att samhället och medborgarna mår som bäst när de existerar i ett marknadssammanhang. Det är som aktörer på en marknad som människan kan utvecklas och verksamheter bedrivas allra mest effektivt. Staten har en viktig roll här: att se till att marknader skapas, också på arenor som inte självklart fungerar enligt marknadsprinciper. Denna idé växte sig allt starkare under och 1990-talet, i Sverige men också internationellt, och kom så småningom att utvecklas till en slags politisk-ekonomisk ortodoxi. 6 Den fria marknaden, enligt denna tolkning, blir alltings måttstock, eftersom det är på marknaden människor och verksamheter fungerar optimalt. Den nyliberala tolkningen av statens uppgifter bygger alltså på ett postulat: resursallokering som sker på en marknad är effektiv och bra, medan resursallokering som sker utanför marknaden eller utan marknadslogik är ineffektiv. Statens uppgift, enligt detta synsätt, är att frigöra individens entreprenörskap och marknadens förmågor på alla områden. Ur ett nyliberalt perspektiv hämmade Sveriges stora offentliga sektor den ekonomiska tillväxten. Högern argumenterade att avsaknaden av konkurrens och ekonomiska incitament för ökad effektivitet, i kombination med säkra anställningsvillkor och allt för omfattande strejkrättigheter, gjorde att anställda inom den offentliga sektorn slösade bort de offentliga resurserna. Eftersom den offentliga sektorn inte fungerade som en marknad fanns inga medel, ingen logik, för att frigöra de anställdas potential som entreprenörer och få verksamheterna att fungera optimalt. Lindbeckkommissionen, som fick i uppdrag att utvärdera den svenska ekonomin i krisens spår, hävdade att det faktum att en stor del av arbetsmarknaden, och därmed en stor del av 4 Sverenius 1993, Harvey Harvey 2007 s. 2, min översättning. 6 Harvey

8 väljarkåren, knutits till den offentliga sektorn hade triggat Socialdemokraterna att försvara dess expansion bortom rim och reson. Dessutom, hävdade man, påverkade detta löne- och skattenivåer på ett sätt som enligt Lindbeckkommissionen fördjupade krisen och hade en dämpande effekt på den privata sektorn. 7 Attacken på den offentliga sektorn och den svenska modellen under krisen på 1990-talet ska förstås mot bakgrund av expansionen av den offentliga sektorn och konsolideringen av den så kallade svenska modellen under framförallt 1970-talet. Det här var ett decennium då balansen mellan arbetarklassen och den ägande klassen skiftade något till förmån för den förra; fackföreningsrörelsen var stark och förhandlade centralt om anställningsvillkor och lönenivåer. Arbetsrätten expanderade i och med LAS och MBL och löntagarfonderna skulle ge facken visst inflytande över företagsvinsterna. Högern och arbetsgivarna organiserade en massiv propagandakampanj under den här tiden för att skydda sina intressen, men kampanjen fick relativt liten effekt så länge arbetslösheten var rekordlåg, fackens organiseringsgrad hög, och det ekonomiska läget framstod som stabilt för det stora flertalet. Men 1991, när Socialdemokraterna trots allt misslyckats med att bryta den ekonomiska stagnationen, valdes så en borgerlig regering. Vid det här laget var facken svårt tillbakapressade och delar av den svenska fackföreningsrörelsen gick exempelvis med på att hålla nere lönerna i syfte att höja företagens vinster och uppmuntra till nya investeringar. 8 Det var nu den nyliberala omvandlingen sattes igång, med bland annat avregleringen av banksektorn, skattesänkningar och privatiseringar. Centralbanken ändrade formellt målsättningen för den ekonomiska politiken från full sysselsättning till inflationsbekämpning. Socialdemokraterna lyckades inte bryta den nya politiska ortodoxin som växte fram i krisens spår. Istället konsoliderade de avregleringarna, privatiseringarna och nedskärningarna inom den offentliga sektorn. EUmedlemskapet stärkte den nyliberala agendan ytterligare. Den nyliberala vändningen under 1990-talet blev ur det perspektivet slutet på den traditionella socialdemokratiska arbetsmarknads- och ekonomiska politiken. Istället blev ledorden för både högern och socialdemokratin inflationsbekämpning och budgetbalans snarare än full sysselsättning. Sociologen Rolf Å Gustafsson har kallat denna process den ideologiska nedmonteringen av den svenska modellen, medan den brittiske samhällsgeografen David Harvey använt uttrycket begränsad eller kringgärdad nyliberalism. 9 Att Harvey väljer att se det som en begränsad form av nyliberal politik handlar om att Sverige trots allt behållit grunderna för den generella välfärdsmodellen. Trots detta drabbade talets kris och nedskärningarna inom välfärden människor hårt. Framförallt 7 SOU 1993:16, se också Hasselbladh med flera 2008 s. 54, Gustafsson 2000, s. 111f, Sverenius 1999 s. 16ff, Hugemark Harvey 2007, s Gustafsson 2000, Harvey

9 var det kvinnor (särskilt de som var anställda inom den offentliga sektorn), invandrade, unga vuxna, barn och familjer inom arbetarklassen som drabbades av sämre hälsa, lägre löner och större ekonomiska bekymmer. New Public Management Den nyliberala omvandlingen av välfärdsstaten sammanföll med den internationella managementrevolutionen, en ny managementideologi som krävde radikala förändringar inom den offentliga sektorn i syfte att dra ner på kostnader, öka effektiviteten och förbättra servicen för medborgarna. 10 Dessa förändringar påbörjades i flera länder i Väst under 1990-talet, och brukar kallas New Public Management (NPM). NPM handlar dels om nya managementtekniker för offentliga organisationer, dels om en mer grundläggande förändring av synen på den offentliga sektorn och dess relation till den privata sektorn. 11 I enlighet med föreställningar om hur individer och verksamheter fungerar optimalt inom det nyliberala paradigmet kom NPM att handla om att försöka underordna de offentliga verksamheterna marknadens logik. Argumentet är att i det privata näringslivet stimuleras produktiviteten genom ägarnas behov av att skapa effektivitet och finna nya lösningar för att kunna fortsätta sin verksamhet och öka sin vinst. Vinsten är det redskap, det incitament, som så att säga skapar förutsättningar för effektivitet och innovation. 12 I den offentliga sektorn saknas möjlighet att skapa vinst. Därför opererar NPM enligt en idé om att verksamheter inom det offentliga kan sträva efter en slags kvasivinst: kostnadsreduktion. 13 En kapad kostnad ska då förstås som en slags vinst. Men NPM handlar också om att nå effektivitet genom att även i övrigt modellera den offentliga sektorn efter den privata. Således är en central del av NPM införandet av kvasi-marknader, exempelvis genom entreprenadförfaranden eller skapandet av separata kostnadsenheter som ska stå i köp- och säljrelation till varandra. En annan del handlar om en mer aktiv och ingripande hållning i relation till just management, där fackföreningarnas och professionernas roll utmanas och större vikt läggs vid att skapa arbetsorganisationer som ska likna det privata företaget. Den starka betoningen på just management, det vill säga olika strategier och system för att koordinera och styra resursanvändning och nå olika verksamhetsmål, innefattar också fokus på ekonomisk styrning och utvärdering och performance measurement, det vill säga mätningar av hur organisationen och dess anställda presterar. 14 Kostnadskontrollen är oerhört viktig, eftersom idén är att sänkta kostnader representerar en slags vinst, som är det främsta incitamentet för ökad produktivitet enligt nyliberal ideologi. Men det handlar också om att den offentliga sektorn inte ska expandera och kosta för mycket, eftersom den då riskerar att konkurrera 10 Montin Blomgren 1999, s. xi. 12 Gustafsson 2000, s Hasselbladh med flera 2008, s van Thiel & Leeuw

10 med och störa den privata marknaden, som ju ska vara samhällets viktigaste del. En aspekt av kostnadskontrollen här är att ansvaret för den flyttas nedåt i organisationen, vilket innebär att chefer på lägre nivåer får i uppdrag att hantera exempelvis besparingar och att vara de som jagar faktiska kostnader. 15 Förespråkare för NPM beskriver ofta detta som en viktig decentraliseringsåtgärd, där ansvaret för resurserna hamnar hos de personer som står närmast verksamheten. Detta har inneburit att chefskapet fått en ökad betydelse inom den offentliga sektorn. När chefskapet professionaliseras och allt mer kommer att handla om att driva en verksamhet så ekonomiskt effektivt som möjligt utmanas också professionernas makt; exempelvis är det inte längre nödvändigtvis så att en vårdcentral ska ha en läkare som chef. Detta har öppnat upp nya karriärvägar för exempelvis sjuksköterskor och andra grupper som tidigare varit underordnade inom sjukvårdsorganisationen, för att ta ett exempel. Men det har samtidigt inneburit att beslut som tidigare varit tydligt politiska allt mer kommit att framstå som värdeneutrala, tekniska åtgärder. 16 Enligt forskare representerar den ökade betydelsen av ekonomiska kontrollmekanismer den mest radikala förändringen i den svenska offentliga sektorn sedan 1980-talet. Budgetbalanskravet har inneburit att verksamheter ständigt tvingats prioritera ekonomiskt, och har lett till en ständig press att sänka kostnaderna. 17 Bakgrunden: kritik mot en byråkratisk offentlig sektor Det är viktigt att se att NPM fick sitt genombrott i en tid då det riktades mycket kritik mot den offentliga sektorn. Vänstern har ofta bortsett från de problem som den offentliga sektorns byråkrati dragits med. Även om forskning visar att vinstkrav försämrar och fördyrar vården 18 betyder inte det att offentlig vård alltid håller hög nivå. En av Sveriges mest kända statsvetare har lyft fram exemplet med morden på Malmö Östra sjukhus i slutet av 1970-talet. 19 En beredskapsarbetare erkände att han giftmördat 27 patienter på sjukhusets långvårdsavdelning. Polisutredningen visade att bristande rutiner på avdelningen möjliggjorde det utdragna seriemördandet. För det första anställdes personal på lösa boliner; det visade sig i efterhand att beredskapsarbetaren redan tidigare bedömts som helt olämplig att arbeta med patienter. För det andra bedrevs verksamheten på avdelningen, liksom på alla andra sjukhus under den här tiden, under extremt hierarkiska former, och undersköterskors och vårdbiträdens oro togs inte på allvar och deras observationer kring patienterna journalfördes inte. Patienterna och de anhöriga hade begränsat eller inget inflytande över vården. Läkarna på 15 Hasselbladh med flera 2008, s Ibid. 17 Ibid. 18 Axelsson Jag syftar här på en diskussion på Facebook mellan statsvetaren Bo Rothstein och den socialdemokratiske debattören Daniel Suhonen. 9

11 avdelningen var i stort frånvarande och ägnade mycket tid åt exempelvis egna, privata mottagningar utanför sjukhuset. Deras samarbetsproblem innebar vidare att såväl patienter som personal kom i kläm. Exemplet är naturligtvis extremt, men visar ändå på faran med att betrakta icke-vinstdrivande och offentlig verksamhet som automatiskt bra. Det pekar också på de problem som verkligen fanns i den offentliga sektorn när NPM lanserades: den styrdes i stor utsträckning av professionerna enligt starkt hierarkiska principer; det saknades transparens och patientinflytandet var extremt begränsat; kommunikationen mellan det som hände på golvet och de beslut som fattades på högre nivåer var ofta bristfällig. Patientorganisationer var ofta starkt kritiska till byråkratin och bristen på demokratiskt inflytande. Den offentliga sektorn kunde ofta vara oerhört fyrkantig i relationen med brukarna (medborgarna); moralistisk, paternalistisk och med en fokus på rationalitet snarare än exempelvis patienternas individuella behov och livssituation. Samtidigt fanns en kritik mot att den offentliga sektorn drevs ineffektivt. Delvis kan man läsa denna kritik som riktad mot idén om den offentliga sektorn som ett instrument för att nå det övergripande politiska målet om full sysselsättning. Poängen med den offentliga sektorn var tidigare inte i första hand att den skulle bedrivas effektivt och resurssnålt, eftersom expansionen av denna sektor inte sågs som ett problem i sig. Sysselsättning, inte budgetsparande, var ju politikens främsta mål. I och med krisen sammanföll kritiken mot den byråkratiska och professionsstyrda offentliga sektorn med attacken på idén om full sysselsättning och socialdemokratisk välfärdspolitik. NPM erbjöd således en lösning på å ena sidan verkliga problem med bristen på demokrati inom den offentliga sektorn, både för anställda och för brukare, och på en ny politisk målsättning om en minskad offentlig sektor till förmån för en expanderad privat marknad. Inom NPM är alltså sparande en nyckelfråga. Som sociologen Rolf Å Gustafsson konstaterade när han analyserade diskursen kring det påstådda resursslöseriet i den offentliga sektorn framställdes de anställda och vårdbyråkraterna som i princip lata, obenägna eller rent av oförmögna att förändra(s) (en beskrivning som är återkommande idag), slösaktiga och bortskämda. Den offentliga sektorn beskrevs som en gammeldags byråkrati där slack ständigt uppstod. Just detta med organisatoriskt slack lyftes fram som ett bärande argument för att införa NPM-principer. Slack, hävdade man, uppstår i alla organisationer som expanderat kraftigt men aldrig underkastats tillräcklig kostnadskontroll det vill säga, den offentliga sektorn, såvida den inte styrs som en privat verksamhet, kommer alltid att generera slack. Gustafsson citerar en broschyr om ekonomistyrning i vården som producerades 1992 som visar på hur talet om den offentliga sektorn banade vägen för införandet av marknadslogiker genom att skapa en bild av offentliganställda som just okunniga och slösaktiga: 10

12 Slack finns i alla organisationer som dels expanderat kraftigt och dels levt utan långvarig och effektiv kostnadsuppföljning. Denna slakhet är ofta svår att direkt peka på. Resurserna rinner iväg, inte genom ett par stora hål, utan genom många små, små läckor. De syns ej från långt håll eller utifrån. Man måste stå alldeles intill för att kunna peka ut dem. I våra studier har vi sett många exempel på att basenhetsledningen inte vet riktigt hur personalens tid disponeras mellan olika uppgifter eller hur mycket personal som behövs för dessa överhuvudtaget. 20 Citatet illustrerar hur problemformuleringen, det vill säga ökande kostnader och strukturell ineffektivitet, kom att fokusera de anställdas produktivitet och prestationer. Det här förklarar också betoningen inom NPM på ständiga utvärderingar av olika typer av prestationer, bland personal men också på övergripande organisatorisk nivå. Det visar också på idén om att en verksamhet som bedrivs enligt andra principer än kapitalistiska alltid är ineffektiva. NPM är således helt klart kopplat till nyliberal ideologi och kan ses som ett utflöde av en nyliberal vändning inom välfärdsstaten. Särskilt betonandet av marknadsmekanismer som avgörande för ökad produktivitet och minskade kostnader visar på detta. Men NPM är också en produkt av modernismen, exempelvis i sin fokus på mätbara resultat. Forskare har påpekat att detta alltid varit en central del av den svenska välfärdspolitiken, och staten har länge bedrivit sina verksamheter på sätt som hämtat inspiration från industrin. 21 Innan NPM fick sitt genombrott var sjukvården präglad av tayloristiska principer, som satte fokus på rationalitet och effektivitet. Att NPM härmar managementtekniker från industrin, numera ofta enligt principer om lean production, är alltså i sig inget nytt. Samhällsvetaren Ewan Ferlie 22 har sammanfattat nyckelpunkterna i NPM så här: Införandet av kvasimarknader Betoning på management/chefsstrukturer, snarare än fackföreningar och professioner Tillbakatryckande av professionernas inflytande över arbetsprocessen Försök att stärka kunden/klienten Betoning på ekonomisk kontroll Betoning på prestation, både vad gäller individer och organisationer, framförallt i ekonomiskt hänseende. Ansvaret för att hålla nere kostnader flyttas ned i organisationen (till mellanchefer, första linjens chefer) Samtidigt centraliseras kontrollen genom exempelvis 20 Citerat ur Gustafsson 1994, s Hasselbladh med flera 2008, s Baserat på Ferlie 2007, min översättning. 11

13 budgetbalanskrav Politiska beslut framställd därmed som teknisk-byråkratiska frågor, och därmed avpolitiseras frågor om resurser och görs till en fråga om att hålla budget. För att sammanfatta kan man säga att NPM lanserades i en tid när den offentliga sektorn dels kritiserades för sitt demokratiska underskott och byråkratiska förhållningssätt till medborgarna, dels såg sitt existensberättigande utmanat i en högervåg som fick skjuts av en allvarlig ekonomisk kris. NPM är ett ideologiskt projekt som bygger på nyliberalismens postulat att resursallokering som sker enligt marknadsprinciper alltid är att föredra framför andra operativa principer. Samtidigt som NPM alltså är knutet till ett nyliberalt politiskt projekt har dess fokus på management inneburit att politiker kunnat avsäga sig ansvaret för hur resurser används. I debatten kring den svenska sjukvårdskrisen finns många exempel på hur politiker aktivt skjuter ifrån sig ansvaret för ständiga nedskärningar inom vården genom att hänvisa till sjukhusledningarnas eget ansvar att hålla budget. I bakgrunden finns här en nedskärningspolitik som proklameras genom det ständiga upprepandet av idén att det går att producera vård till högre kvalitet med samma mängd resurser, eller till samma kvalitet med mindre resurser. 23 När det gäller kritiken mot den offentliga sektorns demokratiunderskott, exempelvis vad gäller patientinflytande, är det också viktigt att se att det NPM erbjuder är olika kundvalsmodeller. Medborgaren reduceras till kund, som har möjlighet att välja olika utförare. Snarare än inflytande över vårdprocessen eller för den delen vårdpolitiken omvandlas alltså inflytande till en inte alltid genomförbar ambition om konsumentmakt, helt enligt idén om att det är som aktörer på en marknad människan fungerar bäst. NPM marknadslogik ökar effektiviteten och demokratin? Jag kommer nu att använda mig av sjukvården som exempel på hur NPM påverkat den svenska offentliga sektorn. Fram till 1980-talet syftade resurstilldelningen inom sjukvården till att identifiera och fylla behov inom olika sektorer. Sedan dess har helt andra principer och mål etablerats, framförallt kostnadskontroll och produktivitet. 24 Nedskärningar har påverkat hela sjukvårdssektorn, och ändå fortsätter den att öka sin andel av BNP. Det finns två skäl som brukar anges som förklaringar till detta: å ena sidan teknologiska och medicinska landvinningar och ökade kostnader för mediciner, å andra sidan en åldrande befolkning. Nya behandlingsmetoder innebär att fler patienter kan behandlas, men också att antalet patienter som kräver behandling ökar. 25 Det är i det här sammanhanget av ökande kostnader och en ny politik för den offentliga sektorn inriktad på 23 Hasselbladh med flera Anell 2011, s Ds 2002: 32, s

14 nedskärningar som man ska förstå flera av de förändringar vi sett inom sjukvården och som fått verkliga konsekvenser för såväl anställda som patienter. Genom att utgå från två rapporter, en offentlig utredning som kom 2002 och en forskningsrapport utgiven på SNS förlag, skulle man kunna lista de viktigaste förändringarna på följande sätt: Införandet av köp-säljsystem och prestationsbaserade ersättningsmodeller, inklusive den ökande omfattningen av privata vårdgivare inom framförallt primärvårdssektorn, utgör ett skifte mot en kringgärdad nyliberal välfärdsmodell. Detta har påverkat sjukvården på flera sätt, bland annat genom budgetbalanskrav och återbäringskrav gentemot exempelvis landsting. Antalet vårdplatser minskade med ca 50 procent under 1990-talet (detta utöver kommunernas övertagande av geriatrisk vård och äldreomsorg). Personalnedskärningar som framförallt drabbade undersköterskor och vårdbiträden innebar att minst arbetstillfällen försvunnit inom sjukvården sedan 1990-talet. Samtidigt har sjukvården professionaliserats, och allt fler läkare och sjuksköterskor har anställts. Detta innebär dock inte att tillgången till exempelvis läkare ökat för medborgarna. Tvärtom pekar statistik på att vårdcentraler i så kallat socialt utsatta områden ofta har färre distriktsläkare tillgängliga. Hushållen har drabbats av ökade kostnader för sjukvård, framförallt genom införandet av avgifter och genom högre priser på läkemedel. Vårdvalsmodeller och avregleringen av apoteket har också inneburit att medborgarna i allt högre utsträckning nu omfattas av privat vård. Forskning och statistik visar att nedskärningar och omstruktureringar inom ramen för NPM har påverkat arbetsmiljön för de anställda negativt. Enligt Arbetsmiljöverkets rapport från 2012 är det framförallt undersköterskor som drabbats av stressrelaterade sjukdomar och skador på arbetet. Vårdpersonal är överrepresenterad när det gäller just stressproblem på arbetet. Internationell forskning pekar på ett starkt samband mellan NPM och arbetsintensifiering inom sjukvårdssektorn. 26 Inte minst sjuksköterskor har drabbats, en yrkesgrupp vars arbetsvillkor ofta påverkas ytterligare av försämringar som drabbar andra anställda på sjukhuset, som läkare, städpersonal eller administratörer. I Sverige rapporterar sjuksköterskor att de får allt svårare att hinna med sina patienter, att de lider av stressen på arbetet, att de inte hinner gå på toaletten, ta paus, att de gråter på jobbet för att de inte kan prioritera bland patienternas behov, att de funderar på att byta arbete för att de inte tror de kommer att orka jobba kvar, att de skäms för hur 26 Hasselhorn et al 2003, Hertting et al 2005, Willis 2005, Wilkins 2007, Gardulf et al 2008, Eliasson 2011, Bejerot med flera

15 de tvingas bemöta patienter. 27 Också läkare har drabbats. En studie som jämförde läkares arbetsvillkor 1992 och 2010 beskrev hur läkarkåren förvisso professionaliserats, med fler specialister och fler överläkare, men att läkarna samtidigt upplever sig ha fått betydligt mindre inflytande över organisationen, att de använder sin högsta kompetens i betydligt mindre utsträckning, att de inte kan fortbilda sig eller hinner hänga med i utvecklingen av ny medicinsk kunskap, och att de läkare som har ledningsansvar upplever sig ha avsevärt mindre tid för att stödja personalen. Forskarna bakom studien kopplar denna utveckling till just NPM: NPM utmanar den professionella logik som varit dominerande sedan den moderna sjukvårdens tillblivelse med en»ny logik«som premierar standardisering, mätning, kontroll och produktivitet. Våra resultat pekar i denna riktning, inte minst i fråga om sådant som brukar anses typiskt för professionella organisationer, såsom kollegialt ledarskap, att forskning och utveckling är integrerade i de dagliga arbetsuppgifterna och en känsla av att ha ansvar för verksamheten. Mot bakgrund av dessa fakta och den aktuella studien menar vi att det är motiverat att ställa frågan om vi ser en profession i fritt fall. 28 Sammanfattningsvis kan man säga att svensk och internationell forskning ger starkt stöd för bilden av att NPM skapar klart försämrade arbetsvillkor för sjukvårdsanställda. Trots att de progressiva delarna av NPM förespråkar ökat inflytande är det precis kontrollförlust som många sjukvårdsanställda beskriver: de ska bedriva vård med allt mindre resurser, och ta allt större ansvar för hur resurserna används, men har inget att säga till om när det gäller behoven. Trots att kritiken mot den offentliga sektorn pre-npm handlade om gammalmodiga och hierarkiska strukturer där exempelvis sjuksköterskor och undersköterskor befann sig i underordnade positioner har NPM istället skapat nya former av underordning, exempelvis genom att man ryckt undan en del av anställningstryggheten, ökat exploateringsgraden, skapat en relativ lönesänkning och ökat övervakningen av arbetet: 27 Se exempelvis Selberg Bejerot med flera Det råder konsensus om att framförallt kvinnor drabbades under 1990-talet vad gäller såväl en negativ utveckling inom den psykosociala arbetsmiljön som inkomstfördelning, bland annat på grund av en stark relativ sänkning av lönerna inom den offentliga sektorn. Utöver detta har sjukvårdspersonal rapporterat ökad psykisk press under hela årtiondet, och en motsvarande förlust av inflytande från 1995 och framåt i jämförelse med andra anställda i Sverige. Tittar man på internationell forskning kring nedskärningar beskrivs stressfaktorerna på liknande sätt när det gäller ökade krav men minskat inflytande över arbetet i kombination med otrygga 14

16 anställningar och förtroendeklyftor och med detta ökad sjukfrånvaro. 29 Samtidigt är det viktigt att se att NPM skapat nya möjligheter för vissa anställda att göra karriär och nå chefspositioner. Sjuksköterskornas profession har stärkts, bland annat därför att de fått nya ansvarsområden, ofta kopplade till den ökade administrationen som uppstår när sjukvårdens verksamhet och produktivitet ständigt ska mätas och utvärderas; det är så transparensen i systemet skapas. Därför har NPM också skapat motstridiga intressen inom olika yrkesgrupper i sjukvården. Vänstern och NPM Det är glädjande att vänstern nu börjat diskutera NPM, inte minst som ett ideologiskt projekt knutet till den nyliberala vändningen i välfärdsstaten. Det är ganska lätt att, som exempelvis Zaremba gjorde i sin artikelserie i Dagens Nyheter, hänga upp sig på de absurditeter som NPM för med sig, med exempelvis olika system för att mäta och skapa kostnadsställen i marknad-fieringen av sjukvården. Samtidigt är det vänsterns uppgift att lyfta fram just de ideologiska grundvalarna för NPM och göra kopplingen till en kapitalistisk logik och till den människosyn som ligger bakom. Vänstern har länge befunnit sig i ett tillbakapressat läge när det gäller den offentliga sektorn och själva idén om ett gemensamt ägande av centrala samhällsfunktioner. När hela denna idé att det går och faktiskt är bra att äga och driva verksamheter gemensamt och demokratiskt ifrågasatts har vänstern hamnat i ett läge där man tvingats nöja sig med att försvara den offentliga sektorns själva existensberättigande. Det är nog därför vänstern slutat diskutera hur det offentliga ska fungera. Men detta är en helt central fråga. Vänstern, och Vänsterpartiet i synnerhet, måste börja diskutera och skapa en vision för det gemensamma ägandet och styrandet av den offentliga sektorn. Det räcker inte med att ha en offentlig sektor. Vi måste bygga en offentlig sektor som är demokratisk, både för medborgarna (patienter, klienter, passagerare, brukare) och för de anställda (undersköterskor, läkare, socionomer, chaufförer, administratörer, tekniker och städpersonal). Det är faktiskt en utmaning för vänstern, därför att det inte alltid är så att läkarnas och sjuksköterskornas intressen sammanfaller med patienternas, eller chaufförernas med passagerarnas, eller administratörernas med klienternas. Vänsterns vision måste alltså omfatta byggandet av en organisation som är demokratisk från grunden och upp, och som tar hänsyn till olika intressen på olika sätt. Arbetsplatsdemokrati måste kunna gå hand i hand med brukarinflytande, exempelvis. Professionernas ställning måste vara stark, samtidigt som den måste balanseras mot klienternas behov och medbestämmanderätt. Här behöver vänstern också ta ställning för samhällets ansvar att hantera övergripande målkonflikter och prioriteringar inom den offentliga sektorn. Arbetsplatsdemokrati eller brukarinflytande räcker inte som principer för att ta ställning till frågor som 29 Hertting med flera 2005, s. 108, min översättning. 15

17 abort, estetisk plastikkirurgi, könsbyten och vaccineringar. Frågor om vad den offentliga sektorn ska göra, och vilka arbetsuppgifter dess anställda har att utföra, är frågor som inte kan lämnas till verksamheterna i sig. Den offentliga sektorns verksamhet, dess innehåll och organisation, är en politisk fråga och ett politiskt ansvar. Ändå måste vi som vänster lämna vårt ibland reflexmässiga försvar av den offentliga sektorn. Inte som idé tvärtom måste vi fördjupa våra resonemang kring varför det är viktigt att centrala samhällsverksamheter ägs gemensamt och ställs under verklig demokratisk kontroll. Men då måste vi också kunna medge att jo, ibland funkar den offentliga sektorn dåligt, och nej, det är inte alltid högerns fel, eller nedskärningarnas fel, eller privatiseringarnas fel. Det är inte alltid problemen kan lösas med mer resurser. Vi behöver en offentlig sektor som bryter upp med de strukturer vi ser i resten av samhället: rasism, sexism, heteronormativitet, klassförtryck. Vi behöver en allvarlig analys av NPM och den utveckling vi sett i den offentliga sektorn, men poängen med denna analys måste vara att sedan gå vidare och skapa en vision för gemensamt ägande och styrande bortom kapitalistisk logik och på feministisk, antirasistisk demokratisk grund. Referenser Anell, A. (2012) Hälso- och sjukvårdstjänster i privat regi i Hartman, L. (red.) Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS. Arbetsmiljöverket (2012) Nationell tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården, Rapport 2012: 2. Axelsson, I. (2012) Vinstkrav försämrar och fördyrar vården, Läkartidningen, 4(109). Bejerot, E., G. Aronsson, H. Hasselbladh & S. Bejerot (2011) Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och inflytande Läkartidningen, 50(108). Blomgren, M. (1999) Pengarna eller livet? Sjukvårdande professioner och yrkesgrupper i mötet med en ny ekonomistyrning. Uppsala: Uppsala University Department of Business Studies. Ds 2002:32. Welfare in Sweden. Balance Sheet for the 1990s. Eliasson, M. (2011) Assistant and auxiliary nurses in crisis times, Stockholm: Institute for Labour Market Policy Evaluation, Working paper 2011: 1. Ferlie, E. (2007) New Public Management. An Overview. PowerPointpresentation vid Copenhagen Business School, April 2007, finns online under sökorden Ferlie New Public Management CBS. 16

18 Gardulf, A., M. Orton, L. Eriksson, M. Undén, B. Arnetz, K. Nilsson Kajermo & G. Nord- ström (2008) Factors of Importance for Work Satisfaction among Nurses in a University Hospital in Sweden, Scandinavian Journal of Caring Science 22. Glasberg, A., A. Norberg & A. Söderberg (2007) Sources of Burnout among Healthcare Employees as Perceived by Managers, Journal of Advanced Nursing 60(1). Gustafsson, R. Å (1994) Nya kriser eller eviga motsättningar i vårdpolitiken?, i Gustafsson, R. Å. (red.) Köp och sälj, var god svälj? Vårdens nya ekonomistyrningssystem i ett arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Arbetsmiljöfonden. Gustafsson, R. Å. (2000) Välfärdstjänstearbetet: Dragkampen mellan offentligt och privat i ett historie-sociologiskt perspektiv. Göteborg: Daidalos. Gustafsson, G. (2009) Att bli eller inte bli utbränd: ett komplext fenomen bland vårdpersonal på samma arbetsplatser. Umeå: Department of Nursing. Harvey, D. (2007) A Brief History of Neoliberalism. Oxford: Oxford University Press. Hasselbladh, H., E. Bejerot & R. Å. Gustafsson (2008) Bortom New Public Management: Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academia Adacta. Hasselhorn, H., P. Tackenberg & B. H. Müller (2003) Working conditions and intent to leave the profession among nursing staff in Europe, SALTSA Report No 7: Hertting, A., K. Nilsson, T. Theorell & U. Sätterlund Larsson (2005) Assistant Nurses in the Swedish Healthcare Sector during the 1990s: A Hard-Hit Occupational Group with a Tough Job, Scandinavian Journal of Public Health 33. Hugemark, A. (1994) Den fängslande marknaden. Ekonomiska experter om välfärdsstaten. Lund: Arkiv. Montin, S. (2012) Politik och förvaltning i förändring: en forskningsbaserad översikt, Stockholm: SKL Rapportserie, uppdragoch-samspel-mellan-ledande-politiker-och-tjansteman/politik-ochforvaltning- i-forandring. Ringqvist, M. (1996) Om den offentliga sektorn. Vad den ger och vad den tar. Stockholm: Publica. 17

19 Selberg, R. (2012) Femininity at Work: Gender, Labour, and Changing Relations of Power in a Swedish Hospital. Lund: Arkiv. Selberg, R. (2013) Nursing in times of neoliberal change: an ethnographic study of nurses experiences of work intensification, Nordic Journal of Working Life Studies, 3(2). SOU 1993:16. Nya villkor för ekonomi och politik. Ekonomikommissionens förslag. Betänkande. Sundin, E. & G. Rapp (2006) Städerskorna som försvann. Individen i den offentliga sektorn. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Sverenius, T. (2000) Vad hände med Sveriges ekonomi efter 1970? SOU 1999: 150. van Thiel, S. & F. L. Leeuw (2002) The Performance Paradox in the Public Sector, Public Performance & Management Review 25(3). Willis, E. (2005) The Variable Impact of New Public Management and Budget Cuts on the Work Intensification of Nurses and Doctors in one Public Hospital in South Australia Between 1994 and 2000, The Australian Bulletin of Labor 31(3). Wilkins, K. (2007) Work Stress Among Health Care Providers, Health Reports (Statistics Canada, Catalogue ) 18(4). 18

20 HÄLSOUPPROR SKOTTLAND VISAR VÄGEN av Asbjörn Wahl, For Velferdsstaten i Norge Översättning från norska: Gabriella Wrange Medan hälsoupproret flammade upp i Norge arrangerade For velferdsstaten en studieresa till Skottland för att ta del av erfarenheterna från landets väg från en marknadsbaserad till en förvaltningsbaserad vårdsektor. Slutsatsen blev att Skottland kan visa vägen för det norska hälsoupproret. Är hälsoupproret igång nu? Opprørskronikken som tio läkare nyligen publicerade i Tidsskrift för den norske legeforening och som uppmärksammades brett i media kan vara starten på det som många av oss har väntat på nämligen ett mer omfattande uppror mot den marknadsinriktade sjukhusmodell som har funnits i Norge i drygt tio år. Efter all den frustration som många av oss har sett och upplevt bland dem som arbetar inom detta system är det mer en befrielse än en överraskning att upproret kommer. Oviljan att erkänna problemen på politisk toppnivå tycks dock vara lika bastant idag som tidigare. Ett av argumenten som ofta används mot kritikerna är att de (vi) inte kan redovisa något alternativ till den aktuella modellen. Att det inte stämmer må så vara. Nu har dock de tio läkarna lanserat omfattande förslag till förändringar. Redan tidigare har den skotska modellen i flera sammanhang visat sig vara ett utmärkt alternativ till sättet att organisera specialistsjukvård på. För att försäkra oss om att det fortfarande är en livskraftig och framgångsrik modell gjorde For velferdsstaten en studieresa till Skottland, ett besök som gav oss djupare insikt i den skotska vårdsektorn och sättet som den är organiserad på. Fram till dess att Skottland fick självstyre inom hälso- och sjukvårdspolitiken år 1999 liknade den skotska sjukhusmodellen (bestämd från Hälsodepartementet i London) i stort sett den vi nu har i Norge. Där, som här, ledde den till ett stadigt växande missnöje med systemet. Något av det första som det skotska parlamentet gjorde när de fick eget ansvar för vårdpolitiken var därför att avveckla marknadskomponenterna i organiseringen av sjukhusen. Beställer/utförarmodellen avskaffades först men 2004 skrotades hela företagsmodellen. Grunden var att företagen endast hade sitt berättigande i en marknadsbaserad beställer/utförarmodell. Utan konkurrens och marknadssimulering hade företagen spelat ut sin roll, konstaterade man. 19

21 Därmed tog man tillbaka sjukhusen helt och hållet i offentlig regi. Man ersatte insatsstyrd finansiering med 100 procents ramfinansiering, reducerade målstyrningen och etablerade omfattande strukturer för att skapa delaktighet från vårdanställda och allmänheten. Dessutom avvecklades upphandlingen av så kallade stödverksamheter som istället blev en del av sjukhusens egen organisation igen. Flera som vi träffade betonade betydelsen av att sjukhusen har full kontroll över dessa tidigare upphandlade tjänster, exempelvis städning och renhållning, eftersom hög kvalitet på just sådana tjänster är av kritisk vikt på ett sjukhus. De skotska sjukhusen är nu organiserade i 14 regionala hälsovårdsstyrelser och 8 styrelser för olika landstäckande funktioner (gemensam informationstjänst, administration av väntelistor, säkerhetsavdelning för psykiatriska patienter, kvalitetsförbättringsarbete, folkhälsoarbete, ambulanser, efter- och vidareutbildning, m.m.) alltså sammanlagt 22 styrande enheter. Under vårt besök mötte vi representanter från de nationella hälso- och sjukvårdsmyndigheterna, läkarföreningen, de fackliga organisationerna för både sjuksköterskor och andra sjukhusanställda samt Labour-oppositionen i parlamentet. Vi slogs av hur massivt och entydigt stödet var för den nya modellen bland dessa organ och institutioner. Ingen ville ha tillbaka företagsmodellen och ingen gav uttryck för önskemål om att få in marknadskrafter i specialistsjukvården igen. Skottarna står självklart också inför en rad nya utmaningar och frågor inom vårdsektorn som man måste enas om men bland de representanter vi träffade var ståndpunkten att dessa måste hanteras inom ramen för den nuvarande helt offentliga och behovsorienterade modellen. På ännu ett centralt område, nämligen målstyrning, upplevde vi, överraskande nog, ett överväldigande stöd för förändringarna och stor enighet bland alla inblandade. Man var nu i färd med att avveckla den detaljerade målstyrningen som man hade ärvt från den brittiska modellen. Den hade, såsom alltid sker, resulterat i en målförskjutning och ett meningslöst fokus på samband som är enkla att kvantifiera istället för på vårdsektorns överordnade mål. Här upplevde vi emellertid en något större oenighet, både i fråga om lösningar men speciellt vad gäller verklighetsbeskrivningen. UNISON (Kommunals systerorganisation) ville bort från målstyrning helt och hållet och såg hellre att verksamheten baseras på ett nedifrån och upp-perspektiv utifrån de anställdas kvalifikationer och kompetens. Hälsomyndigheterna berättade att man hade gått från 100 olika mål 2005, via 35 år 2007, till 12 idag och att siktet är inställt på 6. Samtidigt har målen omformulerats, från enkla kvantifierbara till mer omfattande kvalitativa mål. Denna utveckling hade ett brett stöd bland de anställdas organisationer men flera satte frågetecken vid hälsomyndighetens verklighetsbeskrivning. De menade att det gick för långsamt och att det fortfarande fanns för många delmål under dagens 12 mål. Ändå var det förvånande att uppleva att den mest principiella ståndpunkten mot den tidigare målstyrningen framfördes 20

22 av just representanten för myndigheterna, som vid tillfället var chefen för kvalitetsenheten inom National Health Service. Vi fick också veta att man lägger stor vikt vid frekventa möten för att utväxla information och erfarenheter mellan den politiska ledningen och de 14+8 styrande enheterna såväl som mellan de regionala styrelserna och de olika yrkesgrupperna inom vårdsektorn. Hälsoministern har månatliga möten med ledarna för de 22 enheterna. En gång om året hålls öppna möten med företrädare för alla yrkesgrupper från alla regioner samt representanter för allmänheten. De överordnade idéerna för verksamheten har sammanfattats i honnörsorden Samarbete, Partnerskap, Integration och Värdegrund (där partnerskap inte handlar om samverkan mellan privata och offentliga aktörer utan mellan de olika enheterna och yrkesgrupperna). Man betonade också att den skotska vårdsektorn var det område som hade drabbats minst i finanskrisens kölvatten och att man inte hade några problem med att hålla sig innanför tilldelade budgetramar. Den största utmaningen som den skotska vårdsektorn står inför, enligt alla inblandade parter, är en planerad integrering av de lokala omsorgstjänsterna och den statligt organiserade vården. Inte minst sjuksköterskornas organisation fruktade att detta bland annat kunde medföra att nya marknadselement kommer in i vårdsektorn igen, eftersom kommunerna har ett mindre principiellt motstånd mot detta i sin nuvarande organisering av omsorgstjänsterna. Här diskuteras det friskt och den slutliga modellen för denna integrering av vård- och omsorgstjänster under två olika administrativa nivåer kommer troligen att bjuda på ett antal nya problem och utmaningar. Ett annat område som diskuterades livligt var frågan om direktval av representanter till de 14 vårdregionerna. Man hade genomfört pilotprojekt med sådana direktval i två regioner men erfarenheterna var inte entydiga, i varje fall inte de olika intressenternas syn på erfarenheterna. Vi fick inga tydliga signaler om var man kommer att landa i frågan men det rådde ändå stor enighet i att det demokratiska inslaget är viktigt. Det kan gå i riktning mot en indirekt demokrati, där de kommunstyrelserna i varje region utser ett flertal av medlemmarna i den regionala hälsostyrelsen. Den viktigaste slutsatsen från Skottland står emellertid fast: satsningen som landet gjorde för att helt och hållet föra tillbaka sjukhusen i offentlig förvaltning, under politisk ledning, har varit en entydig framgång och inte minst en samlande lösning för alla de som arbetar i vårdsektorn såväl som patienterna. Bland annat har dödligheten bland inlagda på sjukhus minskat med 12,5 procent sedan förändringarna genomfördes Om detta inte räcker som inspiration för våra hälsopolitiker får vi satsa på att det hälsouppror som har startats skapar tillräcklig tyngd för att pressa fram de nödvändiga förändringarna. 21