Jakten på SU-andan. Isabelle Cehlin Göteborg

Transkript

1 Jakten på SU-andan Isabelle Cehlin Göteborg

2 Inledning Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) befinner sig i en delvis ny kontext. Framgångar inom medicinsk forskning och medicinteknisk utveckling har lett till att sjukvården nu kan uträtta mer än man har resurser till, prioriteringsarbetet har kommit för att stanna. Privata aktörer konkurrerar om patientunderlag, resurser och personal, och man kan inte längre leva på gamla meriter. En generationsväxling pågår, både bland patienterna som blir äldre och mer vårdkrävande men samtidigt mer informerade och ställer högre krav, och bland personal som inte är lika benägna att stanna på en arbetsplats hela sitt arbetsliv och som har större krav på såväl utvecklingsmöjligheter som fritid. Stora och goda steg har tagits de senaste decennierna för att öka transparens och kostnadseffektivitet i sjukvården. De flesta är överens om att detta är en nödvändig utveckling men otaliga gånger förvånas man ändå över att de strukturella förändringarna inte får det genomslag i verksamheten som man förväntat sig. Strategier och verksamhetsstyrning till trots får man inte det utfall man hoppats på. Vad beror detta på? Om drivkraften för att arbeta med vård och omsorg hittills uppstått i mötet mellan vårdare och patient, hur ändras våra drivkrafter i en miljö när vi måste söka tillfredsställelse i måluppfyllelse på populationsbasis i förhållande till uppdrag snarare än i det unika patientmötet? Går det att omvandla god struktur till positiv kultur? För att rusta sig för framtiden genomfördes det mest omfattande projektet på SU sedan bildandet, Vägen till SU2015, där omkring 250 av sjukhusets då ca medarbetare har deltog aktivt. Här kom frågan om varumärket ständigt upp, bland annat när det gäller möjligheten att rekrytera nya medarbetare samt i relationen till uppdragsgivarna och därmed resurserna. I SU:s medarbetarenkät mars 2010 kunde man konstatera att bland medarbetarna var det bara var tredje som kunde tänka sig att rekommendera SU som arbetsplats. De kände stolthet över sitt eget arbete, men inte över SU. De flesta har hört talas om IKEA-andan. Välutbildad personal som med glädje tar ett förhållandevis lågt betalat arbete för att få vara en del av något större, som är IKEA. Finns det en SU-anda? Hur uppfattar medarbetarna sin arbetsplats, hur skulle man vilja att den såg ut och hur ser vägen dit ut? Detta var jag nyfiken på 2010 när jag genomförde djupintervjuer på SU för att söka svar på dessa frågor. 2

3 Intervjuer En av anledningarna att jag blev nyfiken på detta ämne var att jag läste Andersson/Olaussons C- uppsats Den lilla människan i den stora organisationen. Denna avhandling är kvantitativ, byggd på enkätsvar och avslutas med en uppmaning att undersöka slutsatserna ur ett kvalitativt perspektiv, exempelvis genom djupgående intervjuer. Detta väckte min nyfikenhet. För att identifiera vilka som borde intervjuas gick jag till Sahlgrenska Universitetssjukhusets Medarbetarundersökning för Där tittade jag på gruppjämförelse avseende Helhetsattityd med utgångspunkt i yrkeskategorier. De fokuserade på de frågor som jag anser rör SU som varumärke ( jag är stolt över att arbeta på SU ) och arbetsgivare ( jag kan tänka mig att rekommendera SU som arbetsgivare och jag är som helhet nöjd med SU som arbetsgivare ) Här finner man lägst totalpoäng inom yrkeskategorierna sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Jag beslutade därför att identifiera mina intervjupersoner inom dessa yrkesgrupper. Med hänsyn till uppsatsens omfattning fann vi att sex intervjuer gav tillräcklig information samt var tidsmässigt genomförbart. Målet var att intervjua två personer ur var av de tre identifierade yrkeskategorierna. För att vara säker på att få sex intervjuer i slutändan bokades en extra in. Utfallet blev att sju intervjuer genomfördes under en period av två veckor. För att finna lämpliga kandidater vände jag mig till mina nätverk och bad om tips på personer med åsikter och mod att uttrycka dem. Jag eftersträvade en fördelning mellan könen och de olika tomterna på SU. Intervjupersonerna är två undersköterskor (en man och en kvinna), två läkare (en man och en kvinna) samt tre sjuksköterskor (en man och två kvinnor). Två av intervjupersonerna har sin arbetsplats på Östra-tomten, fyra på Sahlgrenska-tomten och en på Mölndals-tomten. Majoriteten av intervjupersonerna är under 50 år vilket jag ser som en följd av hur jag valde att identifiera intervjupersonerna. Intervjuerna genomfördes avskilt under minuter. Intervjupersonerna informerades om att det som sades inte kommer att kunna spåras till någon enskild och fick några öppna frågor att besvara: Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Hur vill du att den ska se ut? Hur når vi dit? Med utgångspunkt i frågorna formades ett samtal under vilket jag förde anteckningar för hand. Jag valde bort inspelningsmetoder för att få intervjupersonen att känna sig så fri som möjligt att säga sin mening. 3

4 Intervjuer i sammanfattning Läkare Kvinna Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Den intervjuade arbetar som läkare på SU/Östra och har forskarbakgrund. Hon uppfattar SU-andan olika i sina olika roller. Hon är stolt över samarbetet kring AT-utbildningen på sjukhuset, den röda tråden från Sahlgrenska Akademin till ST. Hon ser att man på SU kan erbjuda et t smörgåsbord av utbildning för AT-läkarna, vid sidan av professionell utveckling arbetar man med förbättringsarbeten. AT på SU är exklusivt, det är många sökande per tjänst och det krävs goda meriter, ej enbart kliniska, man är stolt över att ha fått en plats. Här finns en positiv SU-anda. På kliniken är inte SU intressant, associationen man gör är: budget. Lojaliteten är lokal, till kliniken. Som ST-läkare har man inga tydliga krav på sig, man känner sig inte speciell eller utvald, man fyller bara en lucka i en schemarad. Som forskare identifierar man sig med forskargruppen, samarbetar med SU ses som ett nödvändigt ont för att öka möjlighet att få anslag. Hur vill du att den ska se ut? Intervjupersonen vill att SU ska stå för spetskompetens, vara landets bästa forsknings- o utbildningssjukhuset där man har en helhetssyn FOUU, där förbättrings- och kvalitetsarbete prioriteras. Det ska vara exklusivt att jobba på SU, man ska vara stolt att man fick jobbet. Det ska vara höga kompetenskrav inte bara inom det medicinska utan även inom något av områdena handledning, kvalitet, förbättringsarbete eller forskning. Man ska ha en vision som känns, är enkel att förstå, minnas och genomföra dagligen, i det lilla. Ett gott liv vare dag är ett exempel från ett äldreboende i Skåne, fantastisk målbild! Detta kan varje undersköterska känna att hon kan bidra till, varje dag, till skillnad från SUs nuvarande vision. 4

5 Hur når vi dit? Satsa på rekrytering, anställ rätt personer, ställ krav och ge frihet. Odla ett ledarskap som stimulerar och ger plats för medarbetare att observera, agera och utvärdera. Utbilda och utveckla under former som ger leder till nätverksbyggande geografiskt och mellan personalkategorier. Utveckla en kultur som förvaltar kunskaper genom att sätta fokus på utbildning, forskning, handledning, kvalitetsarbete i planeringen av verksamheten. Fokus på FOUU ger effektivare vård i slutändan. Låt medarbetarna vara med och lösa problem t.ex. vid besparingar. Ge uppdrag och befogenheter. Undersköterska Man Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Den intervjuade fick från anställningens början känslan att han förväntades vara tacksam för att han fick jobba på SU. I sin nuvarande roll som vårdplatskoordinator upplever han organisationen som mycket byråkratisk. Han upplever inte SU som ett sjukhus utan snarare som många små enheter under samma tak där alla tycker att deras verksamhet är viktigast. Det är positivt att personalen känner stolthet över sina specialkunskaper men prestige försvårar samarbete. Alla tycker att de drar det tyngsta lasset, försöker hitta lösningar för egen del men ser inte de övergripande konsekvenserna. Många har gett upp hoppet, tex om arbetsmiljön, man får uppdrag att effektivisera och undrar till vilken nytta, man rationaliserar bort sig själv. Hur vill du att den ska se ut? Vill att man ska ha förståelse för varandras situation. Det ska vara naturligt att återkoppla på varandras arbete. Hur når vi dit? Låt personal rotera mellan arbete på akutmottagningen och vårdavdelningen så man får större förståelse och tar större ansvar för varandras arbetssituation. Feedback kan bli en naturlig del av arbetet, arbetsledare föregår med gott exempel. 5

6 Sjuksköterska Kvinna Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Intervjupersonen får en stark känsla av SU-anda då hon känner en stolthet och förundran över att arbeta på ett så stort och välrenommerat sjukhus. Denna eufori släpper vid löneförhandlingen då det känns som om man straffas för att man valt att jobba på SU. Då känns det som om man inte har något val, eftersom det inte finns några konkurrenter. Finns många möjligheter att vidareutvecklas på SU, om man är fast anställd. Men för att bli det måste man först vikariera till LAS tvingar dem att anställ dig. Hur vill du att den ska se ut? Intervjupersonen känner sig osäker till att det behövs en enlighet på SU. Patientcentrera istället för att sjukhuscentrera. Hur når vi dit? Ett sjukhus i framkant ska ställa höga krav på sina anställda men också ersätta dem i enlighet med kraven. Det är inte lönen som avgör, men man ska inte förlora på att välja att jobba på SU. Vi måste bli bättre på att vidareutbilda medarbetarna och sprida kunskap som genereras på sjukhuset i organisationen. Organisera vården utifrån patientens behov så vi slipper be om ursäkt då patienter tvingas flyttas mellan sjukhusen. Sjuksköterska Kvinna Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Intervjupersonen arbetar på SU/Östra och bilden av SU präglas av lillebrorskomplex. SU (=SS) är draken man ska akta sig för. Många är fast i hur bra det var förr. Hur vill du att den ska se ut? Hur når vi dit? Uppdrag och mål ska vara tydliga, hierarkier kan var en drivkraft, kan vara positivt så länge den är öppen och medarbetare inte är rädda för att uttrycka sin åsikt. Vill känna att SU går i bräschen, känna stolthet i sitt uppdrag. Personalen blir mer rörlig. Viktigt med erfarenhet men den bör ligga i ett uppdrag, att vara boj på avdelningen, inte i kulturen såhär har vi alltid gjort. 6

7 Uppdelningen mellan tomterna kommer att växa bort, detta tänk finns inte bland ny personal. Dock risk att attityder smittar av sig snabbt om man inte jobbar med det. Upplever regimskifte mot yrkesstolthet och högre krav. Sjuksköterska Man Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Intervjupersonen har blivit chef i den verksamhet som han arbetat för under flera år samt inom öppenvården. Han tror att bilden av SU är splittrad men mestadels neutral eller i värsta fall indifferent. Han menar att majoriteten av medarbetarna inte reflekterar alls, vilket kan vara positivt om man tänker att de då kanske är öppna för att bilda sig en uppfattning. SU-andan beror av vilket perspektiv man har. Ser man på det som att man utför ett samhällsuppdrag eller ser man bara till den egna lilla enheten. SU har geografin emot sig, försvårar att enheterna ligger så utspridda. Volvo är en stor arbetsplats men den är lokaliserad till ett område. Volvo har också ett tydligt uppdrag som är gemensamt oavsett var i organisationen man jobbar man ska bygga V70. På SU kan man se det som att vi gör väldigt olika saker, om man inte har samhällsuppdragsperspektivet. Rekryteringen dålig. Vi signalerar att här får vem som helst jobb, vi är inte så noga med kvaliteten. Hur vill du att den ska se ut? Hur når vi dit? Intervjupersonen vill känna en stolthet över SU, att vi ligger steget före alla andra, glad att vara en i gänget. Vi ska vara spetssjukhuset vad gäller forskning och utveckling. Här ska spetskompetensen finnas. Vi ska ha landets mest nöjda medarbetare vilket i sin tur resulterar i landets mest nöjda kunder. Drivkraften måste vara att lyckas med uppdraget. Ändra fokus för tillfredsställelse i arbetet från direkta mötet med patienten. Arbetsgivaren måste ställa krav. Anställningstryggheten är för stark, folk är inte på tårna. Det går inte att bli av med en medarbetare som inte fungerar, vilket kan ge en mer eller mindre permanent dysfunktionell arbetsplats. Ge spelrum att anställa rätt kompetens utan att de blir rundade av andra. Vi behöver göra medarbetarna medvetna om vad SU gör och därmed stolta. Jobba med pressen och intern storytelling. Plantera positiva anekdoter så man har nått att berätta om SU. Kanske kan man testa att flytta fokus för den yttre fienden från ledningen till aktör ute i landet. T.ex. tävla med KS eller SUS om landets nöjdaste kunder. 7

8 Läkare Man Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Intervjupersonen har ett uppdrag med VGR-perspektiv. Anda innebär för honom något positivt och han anser inte att det finns någon övergripande spirit på SU. Beror på vem man frågan, vissa enheter och vissa kategorier medarbetare mer positiva, VECar tex. Han konstaterar att man ser i SUs medarbetarenkät att de allra flesta är mycket nöjda med sin egen insats. Utgår man ifrån sin egen solitära enhet, jag och min lön, att man är till för sig själv, blir man lätt förändringsobenägen. Man får svårt att se sig som del av en process, ett flöde. Om man bara har delmål för sina lokala aktiviteter frikopplar man professionernas egna intressen. Hierarkin hos ffa läkarna kan hindra den fria tanken, kunskap är viktigast, du kan inte uttala dig utifrån en känsla eller aning. Intervjupersonen tror att ingen egentligen vill göra ett dåligt arbete vilket gör att det går att omforma vad/hur/vem som ska göra jobbet. Som det är nu konkurrerar vi inom SU om resurser, lönemedel m.m. Då ligger det långt borta att lyfta fram andra och erkänna någon annan verksamhet som högre prioriterad. Hur vill du att den ska se ut? Hur når vi dit? En svårighet som ligger på ledningsnivå är att sälja in det långsiktigt rätta som det kortsiktiga rätta, både neråt och uppåt i linjen. Delegera pedagogiskt. Vi måste träffas utanför enheten, på samma hierarkiska nivå. Verksamhetsledningar och personal som arbetar med samma patienter måste samverka, i vardagen, på riktigt. Det ska inte vara ett hot att utmana varandra. Vi finns till för att ge god vård. Vi bör samverka och utvecklas för att kunna göra bättre för samma resurs. Vi är generiska och har potential att vara mycket flexibla. Om Nike gör skor som folk tycker är fula eller dyra, gör de andra skor, de fortsätter inte som de alltid har gjort, för de vill ju fortsätta sälja skor! Det krävs en vilja att sätta sig in i andras situation, ett intresse för vad som finns bakom siffrorna. Tvingas lyfta blicken utanför egna verksamheten och värdera samarbetspartners. 8

9 Undersköterska Kvinna Finns det en SU-anda? Hur ser den ut? Intervjupersonen har arbetat på samma avdelning i drygt 30 år. Den medicinska utvecklingen och hennes möjlighet att kompetensutveckla sig har gjort att hon inte tröttnat. Hon har roligt på jobbet vilket är viktigare än hög lön. De har en akut verksamhet som innebär viss variation och utmaning. Avdelningen har mest kroniska patienter som man får en långvarig relation med. Den större delen av verksamheten sköts dock dagtid så hon har bra arbetstider och kan känna att hon är klar när hon går hem för dagen. För 20 år sedan var hon mallig över att jobba på SU men inte längre. Nu jobbar man mycket på ytan, snygg logga tex, men tappar innehåll, som när man inte får ge Ramlösa till patienter med sväljproblematik. Intervjupersonen upplever ett tomrum mellan personalen och ledningen. Så fort någon blir chef så försvinner de från verksamheten, tappar kontakt med varför vi är här. Hur vill du att den ska se ut? Hur når vi dit? Denna intervjuperson fick jag kontakt med via facket, känner ej till sedan tidigare. Hon ser sitt uppdrag i en snäv mening, att underlätta för den enskilda patienten. Hon har svårt för att visionera eller lämna några konstruktiva förslag. 9

10 Bakgrunden För att skapa mig en bild av hur medarbetarna såg på SU undersökte jag även följande källor. Medarbetarenkäten medarbetare fick inloggningsuppgifter till en webbaserad enkät under tiden 25 januari - 14 februari Totalt fick man 9117 svar, vilket gav en svarsfrekvens på 66 procent. Det totala NMI-värdet (Nöjd-Medarbetar-Index) hamnade på 3,72, vilket var en minskning jämfört med 2009 (3,76) men bättre jämfört med de två föregående åren. Högst NMI-värde hade personal inom central administration och Undersköterskor var den yrkesgrupp som hade lägst NMI-värde. Äldre åldersgrupper var över lag mer nöjda än yngre. Högst betyg gav SUs medarbetare frågeområdet Människosyn, följt av Information samt Lärande och förbättring. Störst försämring jämfört med föregående år fanns inom områdena Arbetsglädje & stolthet och Ledarskap. Omkring åtta av tio medarbetare trivdes med sina arbetsuppgifter och kände motivation i arbetet. En majoritet av medarbetarna kände arbetsglädje och stolthet, men endast drygt hälften kände att de fått stöd och uppmuntran när det kom med förslag till förbättringar samt kände sig delaktiga och kunde påverka sin arbetssituation. Knappt en tredjedel av medarbetarna ansåg inte att det fanns tillräckligt med utvecklingsmöjligheter inom SU. Omkring en tredjedel av de anställda var inte stolta över att arbeta på SU (33%), kunde inte tänka sig att rekommendera SU(36%) och var inte nöjda med SU som arbetsgivare (37%). För helhetsattityden till SU som arbetsgivare låg man på ett lägre NMI än genomsnittet, 2,9 jämfört med 3,4 inom offentlig verksamhet och 4,4 i privat sektor. Omkring fyra av tio medarbetare kände inte förtroende för att ledningen verkade för goda arbetsvillkor (39%), delaktighet (39%), öppenhet (40%), en god arbetsmiljö (44%) samt kunskapsutveckling och karriärmöjligheter (45%). Attraktiv arbetsgivare Arbetsgruppen Attraktiv arbetsgivare inom Vägen till SU2015 uppfattade att SU hade rekryteringssvårigheter inom vissa verksamheter och yrkeskategorier, inte minst av yrkeserfarna 10

11 läkare, sjuksköterskor samt specialistutbildade. Detta samtidigt som arbetskraftsbarometern pekade mot ett ökat rekryteringsbehov under överskådlig tid. Yrkesgrupper i patientnära verksamhet och yngre medarbetare, under 50 år, uppfattade i lägre grad SU som attraktiv arbetsgivare än administrativ personal och medarbetare över 50 år. Man ansåg att i den konkurrenssituation som allt mer påverkade SU finns det anledning att diskutera om lönerna motsvarar kompetenskraven för ett universitetssjukhus. Löneläget var generellt sett lägre på SU i jämförelse med andra universitetssjukhus i alla personalkategorier. Man konstaterade att SU inte var tillräckligt synligt i olika nationella och internationella sammanhang. Här behövde sjukhusets medarbetare få en tydligare plats, ansåg man. SU fanns i många regionala sammanhang, men hade en otydlig roll och de som företrädde sjukhuset hade ingen gemensam bas eller tydligt uppdrag. Mediernas bild av SU uppfattades som klart negativ. Det fanns ingen SU-övergripande PR- eller marknadsavdelning som aktivt arbetade med att bevara och stärka SUs goda namn och rykte. C-uppsatsen Den lilla människan i den stora organisationen För att kartlägga medarbetarnas syn på varumärket SU gjorde Andersson/Olausson en enkätundersökning som del i sin C-uppsats i Medie- och kommunikationsvetenskap Man skickade ut 2000 enkäter och fick 726 svar. Sjuksköterskor och undersköterskor var de mest förekommande yrkesgrupperna. Majoriteten uppgav att de hade en neutral helhetsbild av SU och många kände sig stolta över att arbeta i organisationen. Svarspersonerna upplevde att Arbetskamraterna, Arbetsuppgifterna och Gemenskapen med avdelningen är bra faktorer med SU. Man uppfattade Lönen, Arbetsmiljön och Högsta ledningen som mindre bra. Enligt respondenterna var Organisationens erfarenhet, Spetskompetens och Kunskap SUs mest framträdande styrkor. Som svagheter såg man att SU inte är en Attraktiv arbetsgivare samt att det finns brister gällande delaktighet och effektivitet inom organisationen. Respondenterna såg även en hög grad av hierarki som också kan ses som en svaghet. Merparten av de svarade kände sig delaktiga i skapandet av SUs varumärke i sitt dagliga arbete. I framtiden vill man att SU ska stå för Kvalité och Kunskap samt uppfattas som en Attraktiv arbetsgivare. 11

12 Reflektioner relaterat till litteratur Utvecklingsprocesser i samhället som demografiska och sociala förändringar, förändringar i befolkningens ålderssammansättning och livsstil skapar förändringstryck inom sjukvården. Förändringar i tillgång till ekonomiska resurser är dock förmodligen den utveckling som har haft störst påverkan på politiskt initierade reformer inom sjuvården de senaste decennierna, särskilt då detta skett parallellt med ny kunskap inom den medicinska vetenskapen, teknologiska landvinningar och utveckling av informationsteknologi. Den snabba utvecklingen av ny kunskap försvårar styrning då det gör det svårare för ledningen att förstå personalens arbetsuppgifter och organisatoriska behov. I takt med att makten förskjutits mot patienten har det har också skett en förändring i efterfrågan på sjukvård och vilka förväntningar medborgarna har på sjukvården, att skilja från medicinska behov. Politiska idéer om hur sjukvården skall organiseras, ökat inflytande av idéer som betonar vikten av effektivitet, marknadsbaserade incitament och konkurrens kan tros ha bidragit till att målet om ekonomisk effektivitet getts högre prioritet än andra inom sjukvården. Hälso- och sjukvården kännetecknas bland annat av medarbetare med hög utbildningsnivå och professionaliseringsgrad och är utpräglade kunskapsorganisationer. I Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård menar Hallin och Silverbo att hälso- och sjukvårdsorganisation kan uppfattas bestå av tre domäner, den politiska, den administrativa och den professionella, med sina principer och handlingslogiker. Var och en styr huvudsakligen sin typ av process: den politiska, den administrativa och vårdprocessen. Den medicinska verksamheten domineras av läkarnas värdesystem. I det kliniska arbetet är läkarnas mått på framgång den vårdkvalitet som erbjuds den enskilde patienten och att de professionella standarder som gäller inom den egna specialiteten upprätthålls. Läkarnas värdesystem innebär att de känner en lojalitet mot patienterna och den egna professionen snarare än mot organisationen och dess ledning. I den administrativa domänen är det annan kompetens och andra värden som prioriteras än de medicinska. Effektivitet är ledstjärnan, ekonomin är central och sätter gränser för verksamheten. De valda politikerna representerar medborgarna vilket i sin tur problematiseras av medborgarnas olika relationer till sjukvården som skattebetalare, patient eller anställd. För att hälso- och sjukvården skall utvecklas gynnsamt i framtiden är det av största vikt att skapa förtroendefulla relationer mellan ledning och profession. Även Norbäck och Targama tar upp polarisering mellan profession och administration i Det komplexa sjukhuset. Minskat utrymme för traditionella läkarvärderingar och ökat utrymme för managementideologin har lett till ömsesidig misstänksamhet och destruktiv antagonism, menar de. Båda grupper framhåller begreppet god vård men man lägger olika innebörd i vad det innebär och 12

13 hur det uppnås. Till det positiva i den professionella kulturen hör att man ser sin egen helhet. Man är med och planerar, fattar beslut, genomför och följer upp resultat av det man gör. Man ansvarar för sin egen kompetensutveckling. Detta försvårar dock, som sagt, för nivån ovanför att prioritera och driva gemensam strategi. Professionens värderingar har utmanats av en tilltagande standardisering av arbetsprocesser samt mål och resultat. Dit hör kraven på evidensbasering via kvalitetsregister, vårdprocesser, nationella riktlinjer och ledningssystem. Dit hör också managementideologin med tydligare chefsroller, ekonomistyrning, effektivitet samt krav på att formulera mål och följa upp dem. Fokus ligger på patientpopulationer, behov av samhällsansvar och systemeffektivitet. För en läkare som hela sin utveckling tränas i att bli en självständig yrkesutövare kan det vara svårt att förstå att man behöver andras chef- och ledarskap och varför man ska behöva underkasta sig administrativa och ekonomiska rutiner som icke-medicinska yrkesgrupper utvecklat, särskilt som de inte entydigt stöder den egna specialiteten. Det är lätt att se att läkarnas yrkesidentitet är under starkt förändringstryck och att både medvetna och omedvetna försvarsreaktioner kan uppstå. Enligt Norbäck och Targama lönar sig sällan att attackera sådana försvar. Den drivkraft som ligger i professionens utvecklingsriktning måste bejakas. Det finns uppenbart ett stort behov av att professionen vidgar sin yrkesidentitet. Om samverkan med andra yrkesgrupper kan bli en ingrediens i den professionella identiteten vore mycket vunnet, till gagn för patienten. Specialisering är en förutsättning för professionalisering och motsvarande process noteras hos sjuksköterskor och andra personalkategorier, om än inte i samma omfattning som hos läkarna. Specialiseringen är i sig inte problemet utan snarare att det saknas kompletterande starka drivkrafter för samverkan utifrån ett patientperspektiv. Även om enskilda läkare uppfattar sitt inflytande som begränsat är det kollektiva inflytandet stort. Detta är enligt Blomqvist i Vem styr vården? en förklaring till varför hälso- och sjukvården i hög grad är organiserad utifrån utvecklingen av medicinsk kompetens och teknik. Indelningen i olika kliniker och organisatoriska enheter har traditionellt återspeglat kunskaper och metoder för diagnostik och behandling. Utveckling av ny kunskap och teknologi har på detta sätt haft mycket stor betydelse för resursernas fördelning och för möjligheterna att påverka samhällets kostnader för olika sjukdomar. En väl utvecklad statushierarki och konkurrens mellan läkarspecialiteter har gjort att högstatusspecialiteter, via informella maktstrukturer, har lättare att få gehör för sina intressen på 13

14 bekostnad av generalistperspektiv och lågstatusområden. De senare ligger mer i linje med hur patientbehoven utvecklas (kroniskt multisjuka äldre). Drivkrafter mot autonomi gynnar inte politiska strävanden mot mer integrerad vård, eftersom konkurrens snarare än samarbete verkar vara det naturliga tillståndet. En av intervjupersonerna anser att vi bör patientcentrera istället för att sjukhuscentrera. Hon anser att man borde organisera sjukvården utifrån patientens behov, då skulle man inte behöva be om ursäkt för att patienten flyttas runt. Enligt Lundin & Sandström i Ledarskap inom vård och omsorg (2010) präglas hälso- och sjukvården av hierarkiska strukturer som har en tendens att hämma medarbetarnas engagemang. För stort avstånd mellan ledningen och verkstadsgolvet reducerar automatiskt initiativförmågan hos medarbetarna. Det måste finnas en frihetsgrad som gör det högt i tak och uppmuntrar till initiativ. För att åstadkomma detta krävs tydliga och enkla spelregler samt ett ledarskap som ger medarbetarna frihet att agera. För att tydliggöra spelreglerna och skapa trygghet har många organisationer tagit fram skriftliga riktlinjer, policies eller budord. Typexempel är IKEA och Ingvars nio teser, IBMs Våra affärsprinciper eller Johnson & Johnsons Credo som behandlar hur företagen och de anställda skall förhålla sig till kunder, partners, medarbetare och samhället i övrigt. Även inom sjukvården förekommer skriftliga riktlinjer, särskilt bland de större sjukhusen, som Sahlgrenska Sjukhuset. SUs vision lyder: Sahlgrenska Universitetssjukhuset sjukvård, forskning, utveckling och utbildning med högsta kvalitet. Enligt en av intervjupersonerna borde man ha en vision som känns, är enkel att förstå, minnas och genomföra dagligen, i det lilla. En förankrad värdegrund i organisationen är en förutsättning för att medarbetare ska kunna fatta självständiga beslut och ta ansvar för dem. Sen ska man ha klart för sig att mycket av företagskulturen alltid kommer att förbli osynlig hur mycket man än försöker fästa den på pränt. Isbergsmodellen (Att lyckas som förändringsledare 2000) visar att under ytan finns den del av kulturen som osynligt sitter i väggarna och som alltid är betydande i alla traditionsbundna organisationer. Intervjupersonerna signalerar en väsentligen neutral helhetsbild av SU, organisationen är stor och omfattande, svårt att ta till sig. Flera intervjupersoner berör behovet av nätverksbyggande geografiskt såväl som mellan personalkategorier. Man rekommenderar att man låter personal rotera inom organisationen för att man skall få en större förståelse för varandras situation och ta ansvar för varandras arbetssituation. Ett kollektivt VI kan inte infinna sig utan en gemensam värdegrund, och detta tycks saknas idag. Känslomässiga värden är av stor vikt skapa trygghet och stabilitet eftersom man jobbar med människor. Intervjupersonerna upplever inte att kärnvärden genomsyrar organisationsstrategin. Vilka är vi? Vad står vi för? En av intervjupersonerna har arbetat på samma 14

15 avdelning i över 30 år. Hon upplever ett tomrum mellan ledningen och personalen, man har tappat kontakten med varför vi är här. Enligt Nya perspektiv på organisation och ledarskap utlovar den moderna mytologin fantastiska resultat om organisationen bara styrs på rätt sätt. De höga cheferna har dock visat sig ha svårt att tämja de vilda och primitiva arbetsplatserna även om de utrustas med flödesscheman, kvalitetsprogram och andra verktyg. Först på senare tid har man engagerat sig i hur organisationer fungerar och varför de så ofta misslyckas med att nå sina mål. Teorier blir lätt ideologi och hypoteser blir lätt dogmer som förmedlar en enkelspårig bild. Om det ska vara möjligt att fullt förstå och leda en organisation krävs det mer än en verklighetsredogörelse. Chefer som strävar efter effektivitet behöver en hel uppsättning verktyg, förmåga att använda dem på rätt sätt och förstånd nog att kunna matcha perspektiv och situationer. Ledarskapsmisslyckanden beror av felaktigt tänkande som i sin tur grundar sig på felaktiga idéer. Man förlitar sig på snäva modeller som inte förmår fånga hela den organisatoriska verkligheten. Bolman & Deal menar att ett adekvat perspektiv gör det enklare att förstå vilka problem vi står inför och vad vi kan göra för att lösa dem. De har valt att anordna skolbildningarnas huvudfåror i fyra perspektiv. Det strukturella perspektivet ser bortom individerna och fokuserar på arbetets sociala arkitektur. En organisation som lägger för lite vikt vid struktur fördelar ofta energi och resurser suboptimalt. Organisationsdesignen vilar på differentiering och integration. Organisationen skapar specialiserade roller, funktioner och enheter, vilka sedan kopplas ihop vertikalt och horisontellt. Organisationer som verkar inom förhållandevis enkla och stabila miljöer utvecklar mindre komplexa och centraliserade strukturer. De förlitar sig främst på formell makt, regler och strategier i sin samordning av arbetsinsatserna. I oförutsägbara miljöer och snabb förändring krävs mer komplexa och flexibla strukturer. Högre chefer överväldigas i annat fall av information. Det strukturella perspektivet är ofta förhållandevis väl utvecklat hos chefer och ledare inom vården eftersom det historiskt varit det mest framträdande och kulturellt accepterade. HR-perspektivet, å andra sidan, sätter förhållandet mellan människor och organisationer i fokus. De båda behöver varandra men passformen är inte alltid den bästa. När individer finner mening och tillfredsställelse i sitt arbete gynnas organisationen eftersom den då kan göra effektivt bruk av deras energi och kompetens. För att lyckas krävs en sammanhållen helhetsstrategi som vilar på en långsiktig personalfilosofi. Flera av intervjupersonerna tar upp vikten av känna sig speciell och utvald som medarbetare. Man ser förbättrat arbete med rekrytering som en central fråga för SUs framtid. Man önskar också att man odlar ett ledarskap som stimulerar medarbetarna att ta egna initiativ och ansvar. 15

16 Det tredje perspektivet, det politiska, ser organisationer som tävlingsarenor som karaktäriseras av knappa resurser, konkurrerande intressen och kamp om makt och fördelar. En av intervjupersonerna tar upp detta perspektiv när han konstaterar att vi nu konkurrerar inom SU om resurser vilket minskar incitamentet att lyfta fram en annan verksamhet som högre prioriterad. Man ser till sin egen verksamhets bästa och blir lätt förändringsobenägen. Sist men inte minst tar Bolman & Deal upp det symboliska perspektivet som sätter fokus på komplexiteten och mångtydigheten i organisatoriska fenomen. Myter, visioner och värderingar ger sammanhang, klarhet och riktning. Historier förmedlar värderingar och fungerar som kraftfulla kommunikationsverktyg. En av intervjupersonerna tar upp storytelling som ett medel för att förändra den neutrala, eller i värsta fall indifferenta, bilden av SU som han uppfattar hos sina medarbetare. Vi behöver göra medarbetarna medvetna om vad SU gör och därmed stolta säger han under intervjun. Om man använder dem tillsammans får man möjlighet att växla perspektiv och se samma sak ur olika synvinklar. När världen ter sig hopplös och förvirrande kan detta flexibla synsätt skapa klarhet, generera valmöjligheter och föda strategier. 16

17 Avslutande diskussion Senge identifierade ett grundläggande dilemma när det gäller organisatoriskt lärande: vi lär oss bäst av erfarenhet men många av våra beslut får vi aldrig uppleva konsekvenserna av. Lärandet går relativt lätt när orsak och verkan ligger nära varandra men i komplexa system är det vanligt att sambanden skyms. Systemblindheten är utbredd. De högre cheferna känner sig överväldigade av komplexitet, ansvar och sin arbetssituation. De är kroniskt besvikna på mellannivåchefernas brist på initiativkraft och kreativitet. Dessa i sin tur slits mellan motstridiga signaler och pressas från alla håll. Längst ner i hierarkin känner sig de anställda sårbara, ouppskattade och förtryckta. Vår oförmåga att förstå systemets dynamik tvingar oss in i beteenden som går ut på att gå i försvarsställning och skylla på andra. Åtgärderna är kontraproduktiva eftersom vi undviker de förbjuda frågorna och väljer att se förbi organisationens tabun. Organisationer är komplexa, befolkas av människor med mänskliga beteenden. De bjuder ständigt på nya överraskningar, verkligheten utvecklar sig ofta på ett sätt vi inte förutsett. De är bedrägliga, infriar sällan våra förväntningar och tenderar att bjuda på överraskningar. Bolman & Deal beskriver summan av all komplexitet, oförutsägbarhet och bedräglighet som en okontrollerbar mångtydighet. Ibland beror mångtydigheten på vag eller ofullständig information, samma information kan tolkas på fler olika sätt av olika personer. Mina intervjuer utgör ett axplock av de världsbilder som tillsammans utgör SUs mångtydighet. I ljuset av de bakgrundskällor jag undersökt tycker jag dock att vissa motiv framträder allt tydligare. I intervjuerna återkommer man bland annat till det centrala i att känna stolthet över sin arbetsplats, man vill känna sig utvald och uppleva att man levererar en tjänst av hög kvalitet. Och naturligtvis återkommande man till ledarskapets roll i utvecklingen mot en mera positiv SU-anda. Ledarskap är mer än makt och position, det är relations- och kontextbunden i sin karaktär, och vi får acceptera, inget universalmedel mot allehanda organisationsproblem. Historieböcker beskriver i regel snävt rationella ledarskap fram till 60-talet då det mer HR-inriktade ledarskapet ägde scenen. På senare år har symboliskt ledarskap framhållits. Fokus har legat på hur man blir en visionär ledare med förmåga att förändra kulturella mönster. Nog ligger det mycket i orden kultur äter struktur till frukost, organisationer behöver visioner men de behöver även andra saker. Ibland är en arbetshäst att föredra framför en cirkushäst. En klok ledare känner sina styrkor och svagheter och bygger ett team som kan erbjuda organisationen ledning i alla fyra lägen: strukturellt, politiskt, HR och symboliskt och lyckas så, i idealfallet, förena varaktiga värderingar och flexibel strategi. Som Einstein sa allting bör göras så enkla som möjligt, men inte enklare 17

18 Referenser Medarbetarundersökningen 2010, CMA Research AB Vem styr vården? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård, Blomqvist red. Slutrapport från projektet Vägen till SU2015(2008) Den lilla människan i den stora organisationen, Andersson och Olausson, C-uppsats (2008) Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård, Hallin och Silverbo (2003) Det komplexa sjukhuset. Att leda djupgående förändringar i en multiprofessionell verksamhet. Norbäck/Targama (2009) Vem styr vården? :organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård, Blomqvist (2007) Ledarskap inom vård och omsorg, Lundin och Sandström (2010) 18