SAMORDNAD VÅRDPLANERING

Transkript

1 SAMORDNAD VÅRDPLANERING VILHELMINA SJUKSTUGA VILHELMINA KOMMUN

2 Information i samband med inskrivning Om en vårdtagare är i behov av vård på sjukhus och har insatser av kommunens hälso- och sjukvård/hemtjänst ska kommunen alltid överföra information till sjukhuset efter samtycke från vårdtagaren eller efter genomförd menprövning. Informationen ska om det är möjligt innehålla uppgifter om: ens aktuella insatser. ADL status inklusive hjälpmedelsförskrivning. Orsak till kontakten med sjukhuset. Aktuella läkemedel. ID handling. Namn och telefonnummer till aktörer inom kommunen som är viktiga för patienten. Dokumentationen sker på fastställd blankett Ansvarig Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/ kontaktperson inom särskilda boendeformer ansvarar för att blanketten är ifylld och skickas med patienten eller vid akuta situationer Kontaktperson inom kommunens hemtjänst ansvarar för att blanketten är ifylld och skickas med patienten eller vid akuta situationer. faxas till mottagande enhet ( se fax lista bil 7 ). Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skall alltid skickas snarast för patienter som bedöms få nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser efter sjukhusvistelsen. Berörda enheter i den öppna vården och/eller kommunens socialtjänst ska underrättas om att patienten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård. Sekretessen hindrar inte att landstinget lämnar uppgifter om namn, personnummer och folkbokföringsadress till kommunen. 2

3 Ansvarig Ansvarig läkare på den enhet patienten vistas, faxar inskrivningsmeddelandet till kommunens biståndsenhet Samordnad vårdplanering Kallelse till samordnad vårdplanering ska skickas om patienten bedöms få nya eller förändrade behov av insatser och/eller vård efter sjukhusvistelsen. Vårdplaneringen anses påbörjad senast vardagen efter att kallelsen mottagits och detta kvitterats av kommunens biståndsenhet Kallelsen bör innehålla uppgift om preliminär dag för utskrivning. Om möjligt bör underlag till vårdplan skickas samtidigt som kallelsen, så de som ska delta kan förbereda sig inför vårdplaneringen. Kallelse till vårdplanering meddelas till patient, närstående, god man, eller förvaltare. Om videokonferens utrustning ska användas bokas lokal av mottagande enhet på orten. Ansvarig Kallelsen ( se bil.2 )tillsammans med ( om möjligt ) ifylld blankett Samordnad vårdplan (se bil.3) samt ett ADL-status, faxas till kommunens biståndshandläggare samt berörd distriktssköterska senast kl dagen innan vårdplaneringsdagen. På kallelsen skall stå dagens datum och klockslag. Beroende på vilket boende patienten vistas eller kommer att vistas i kallar landsting och kommun sina respektive yrkeskategorier (sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska, arbetsledare, kontaktperson). Biståndshandläggaren bekräftar genom telefonsamtal eller fax att meddelandet är mottaget. 3

4 Genomförande av Samordnad vårdplanering Med samordnad vårdplan avses planering av de insatser som är aktuella efter sjukhusvistelsen. En samordnad vårdplan är upprättad när den har justerats, d.v.s. godkänts av samtliga företrädare för de berörda enheterna. En vårdplan skall innehålla uppgifter om namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård vilken enhet som är ansvarig för respektive insats det bedömda behovet av insatser efter utskrivning som behövs för att hälso- och sjukvård samt socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. namnet på den eller de läkare i primärvården samt i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten om patienten eller närstående medverkat i vårdplaneringen eller inte målsättningen med insatserna samt hur och när dessa ska följas upp det bedömda behovet av insatser. preliminär utskrivningsdag. sista dag för justering. I förekommande fall skall vårdplanen även innehålla medicinska åtgärder och andra behandlingar aktuella läkemedelsförskrivningar tillhandahållna eller förskriva medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar allmän och specifik omvårdnad omsorg, stöd och service rehabilitering och habilitering. Vårdplanen ska justeras av berörda enheter dvs. slutenvården, primärvård samt kommunens socialtjänst.. Rätt att justera har: ens biståndshandläggare Landstingets behandlande läkare kan delegeras till sjuksköterska inom enheten Sista dag för justering av vårdplan beslutas gemensamt vid vårdplaneringen och anges i vårdplanen. Sökorden på fickmanualen (bil.5) ska användas vid vårdplaneringen. Kopia av vårdplanen skickas till berörda enheter, d.v.s enheter som står för insatser i direkt anslutning till utskrivning från sluten vård. 4

5 Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar när han eller hon av behandlande läkare inte längre bedöms vara i behov av vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Utskrivningsmeddelande (se bil. 2) måste innehålla Namn på ansvarig behandlande läkare samt Datum för när patienten bedöms vara utskrivningsklar Ansvarig Den behandlande läkaren inom den slutna vården ansvarar för att meddelandet om Utskrivnigsklar skickas till kommunens biståndshandläggare samt till primärvården. Med om utskrivningsklar skall skickas till ens biståndsenhet Aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska. Landstingets löne och faktureringsenhet Återtag av utskrivningsklar Om patientens hälsotillstånd förändras, kan den planerade dagen för utskrivning behöva ändras. Ett meddelande om återtag av utskrivningsklar skickas. Ett nytt utskrivningsklarmeddelande skickas så snart patienten åter är utskrivningsklar om den upprättade samordnade vårdplanen fortfarande är aktuell. Om den inte är aktuell skickas en ny kallelse till SVPL. Ansvarig Slutenvården ska informera berörda parter ifall datum för utskrivning ändras. Med om utskrivningsklar skall skickas till ens biståndsenhet Aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska. Landstingets löne och faktureringsenhet 5

6 Utskrivningsmeddelande Ett utskrivningsmeddelande ska skickas för att underrätta ansvariga enheter och mottagande läkare i öppenvården att patienten blir utskriven. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla information om sjukhus, klinik och avdelning. beräknad utskrivningsdag och tidpunkt. namn på ansvarig behandlande läkare inom den slutna vården. (Vård-, behandlings- och rehabiliteringsansvariga inom den slutna vården.) Uppgift om samordnad vårdplan är upprättad eller inte. Ansvarig Senast vardag kl dagen före en patient beräknas bli utskriven skall ansvarig läkare/ sjuksköterska faxa ett Utskrivningsmeddelande ( se bil.2 ) till de enheter som är ansvariga för insatser d.v.s berörda parter i vårdplanen. Detta gäller oavsett om en ny vårdplan är upprättad eller inte. Telefonkontakt ska ALLTID tas med berörd områdeschef för de som bor i särskild boendeform/hemtjänst innan patienten skrivs ut från den slutna vården. Information i samband med utskrivning Senast samma dag som patienten skrivs ut ska information om patientens behov av hälso och sjukvård och socialtjänst överföras till ansvariga enheter och mottagande läkare. Ansvarig Sjuksköterska/läkare vid den enhet där patienten vistas ansvarar för att o vårdplan o läkemedelslista samt o omvårdnadsepikris skickas med patienten vid utskrivning alternativt faxas till de enheter som är ansvariga för insatser d.v.s berörda parter i vårdplanen. 6

7 Informationen ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Informationen ska i förekommande fall innehålla inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen vilka som har varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården information om något nytt tillkommit efter att vårdplan upprättats. bifogad information om läkemedel och återbesök m.m. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd patientens upplevda hälsotillstånd riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd patientens arbetsförmåga närstående, förvaltare eller god man andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen Till Informationen skickas till de enheter som är ansvariga för insatser, d.v.s. berörda parter, i vårdplanen inom kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller aktuell primärvårdsenhet, öppna psykiatriska vård landstingets löne och faktureringsavd Betalningsansvar ens betalningsansvar inträder dagen efter det att patienten är utskrivningsklar och en samordnad vårdplan är upprättad och justerad. Betalningsansvar inträder: för patient inom somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård inom landstingets slutna hälso-och sjukvård inträder tidigast fem vardagar efter det att kallelse till Samordnad vårdplanering är mottagen ( lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). för patient inom psykiatriskt vård inträder tidigast 30 vardagar efter det att kallelse till Samordnad vårdplanering är mottagen ( lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). Ange datum för utskrivning och faxa till berörda parter. OBS! Kontrollera att faxen visar rätt datum och tid! 7

8 Avvikelsehantering och uppföljning i samband med Samordnad vårdplanering Samtliga berörda enheter skall ha rutiner för att skriva avvikelserapporter i syfte att förbättra omhändertagande av gemensamma vårdtagare så att eventuella brister i samverkan mellan landstinget och kommunerna kan åtgärdas. Avvikelserapporten ( bil.8) ska innehålla: Beskrivning av händelsen samt tidpunkt Enhetens namn där händelse inträffat Konsekvens Åtgärd Notera berörd patients adress Ange anmälarens namn och telefon nummer Rapporten skickas till: Landstinget: Ansvarig verksamhetschef och avdelningschef Vårdkoordinator på respektive sjukhus (kopia) en: Omvårdnadschef 8

9 Checklista vid samordnad vårdplanering Personnummer: Namn: Inskrivning Datum Sign Inskrivningsmeddelande skickad (endast om behov föreligger) Samordnad vårdplanering Datum Sign Samtycke till informationsöverföring från pat eller behörig företrädare Kallelse till vårdplanering skickad till Underlag inför vårdplanering skickad till Mottagningsbekräftelse om tid för samordnad vårdplanering från Vårdplanering utförd Vårdplan är skriven samt skickad för justering till Justerad och godkänd vårdplan mottagen från Datum för utskrivningsklar patient (f.d. med.färdigbeh) skickad till Faktureringsunderlag skickad (viktigt att all väsentlig info finns med) Vid hemgång - Utskrivningsmeddelande skickad till (datum för fastställd utskrivningsdag) Mottagningsbekräftelse om fastställd utskrivningsdag från Återtag av utskrivningsklar patient skickad till 9

10 Information i samband med inskrivning/mottagningsbesök Från Särskilt boende/hemtjänst inom kommun. Datum Rapporterad av: (namn o titel) Personnummer Namn Patientens/godemans godkännande av informations överföring mellan vårdgivare JA NEJ Närstående: mobil mobil mobil Särskilt boende/ Hemtjänstområde Enhetschef/arbetsledare Sjuksköterska/Distriktssköterska Nattsjuksköterska Kontaktperson Arbetsterapeut Sjukgymnast Läkare Närstående informerade om att ovanstående person åker till akutmottagning JA NEJ Kontaktorsak Finns känd eller misstänkt virus/bakteriesmitta: Ja Om Ja, vad... Överkänslighet JA NEJ Om ja, mot vad? Läkemedel Personlig hygien Påklädning Riskbedömning Eget ansvar Ingen hjälp Ingen hjälp Undernäring Apodos Handräckning Handräckning Fallrisk Dosett Hjälp med Hjälp med Trycksår Elimination ikation Förflyttning Nutrition Klarar toalettbesök Hjälp till toalett Hjälp vid toalettbesök Används skydd: Natt KAD: om ja, bytt Förstoppningsbesvär Ja Nej Dag hörselskadad Har hörapparat Synskadad Har glasögon Afasi Dysfasi Kort närminne Demenssjukdom Självständigt Tillsyn Hjälp av antal personer vändningar Rollator Rullstol Lyft Sänggrindar Downton Norton Äter själv Påminnas/ eftermatas Matas Tandprotes Vikt: BMI: MNA: Kost: Allergi/övrigt: Sväljningssvårigheter 10

11 Information i samband med akut och planerat mottagningsbesök Personnummer Namn Mottagning Ansvarig läkare Ansvarig sjuksköterska Utförda åtgärder (Sjukhusets/Mottagningens svar till kommun/hemtjänst) Förändrad medicinering JA Apodos e-recept NEJ Övrigt Prover och tider är bokade på: Tid Provtagning ska patienten boka själv Återbesök Tid Läkemedelslista medskickad 11

12 Inskrivnings- och utskrivningsmeddelande samt kallelse vid samordnad vårdplanering Sjukhus Pnr Avd Ansvarig läkare Namn Adress Avsvarig sjuksköterska Telefon Tel Fax Närstående Telefon Inskrivningsmeddelande Inskrivningsdatum Kallelse och Vårdplanering Kallelse till vårdplanering Fax skickat till / Fax skickat till / kl kl Medverkan önskas av / och ev yrkeskategori Mottagningsbekräftelse Från kommun Från primärvård Datum för vårdplanering kl Preliminär dag för utskrivning kl Vårdplan, upprättad och justerad med Utskrivningsklar fr o m / Fax skickat till / Fakturering, Britt Ljung Fax Utskrivningsmeddelande Datum för utskrivning Mottagningsbekräftelse Från kommun Ansvarig läkare sluten vård Fri text Från primärvård Återtagande av utskrivningsklar fr o m Fax skickat till / Löne och Faktureringsbyrån Fax nr

13 Sökord till samordnad vårdplan Manualen är ett stöd vid upprättandet av en samordnad vårdplan, och innehåller en beskrivning av de sökord som är relevanta att använda utifrån patientens behov. Den tydliggör vad olika personalkategorier som varit inblandade i patientens vård, dokumenterar i mallen. Du avgör själv i det enskilda patientfallet vilka uppgifter som är tillämpliga. Tvingande fält markeras med Rött i dokumentet Samtycke *Patientens godkännande om informationsöverföring mellan vårdgivare, helt eller begränsat. Hälsohistoria/Vårderfarenhet *Diagnoser, genomförda behandlingar/undersökningar, aktuell hälsohistoria, sympton, beteende, destruktivt beteende, missbruk. Social bakgrund *Livsstil, socialt nätverk, god man, förvaltare, personligt ombud, boendesituation, livshistoria, arbete/sysselsättningsgrad/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm, färdtjänst. Nätverk *Livsstil, socialt nätverk, god man, förvaltare, personligt ombud, boendesituation, livshistoria, arbete/sysselsättningsgrad/intressen, tidigare och aktuella hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm, färdtjänst. Närstående Överkänslighet *Mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till uppgiften. Hur patienten hanterar överkänsligheten. Vårdförlopp - Vårdtid - Inläggningsorsak *Patientens eller närståendes beskrivning om anledningen till intagning, kontaktväg. - Behandling - Resultat *Undersökningar, behandlingar och resultat som har varit aktuella under detta vårdtillfälle. - Preliminärt utskrivningsdatum Omvårdnadsstatus - ikation *Afasi, syn-, hörselnedsättning. Ej svensktalande. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan. Hjälpmedel; exempelvis glasögon/linser, hörapparat, tolk, skriftlig information. - Kunskap/Utveckling *Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga, psykisk förmåga. Bedömning om behov av God man Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Bemötande vid kris, hot och våld. - Andning/Cirkulation *Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor. - Nutrition *Kost, dryck, sondnäring, tandstatus, ätmönster, önskemål m.m. Längd, vikt, viktförändringar, BMI, ät- och sväljsvårigheter, kräkning, hjälpmedel t ex sond, tandprotes. 13

14 - Elimination *Urin, avföring, kräkning mm, stomi. Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter. Uridom. Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel. - Hud/vävnad *Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader. Sårtyp t ex trycksår, bensår, skärsår, rispningar. Utseende, lokalisation och omläggning. Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus. - Aktivitet *Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar, aktuella hjälpmedel. Finns förmåga att ringa på ett larm? - Sömn *Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar. - Smärta/Sinnesintryck *Akut eller kronisk smärta eller obehag. Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak, känsel, balansrubbningar, hallucinationer. - Sexualitet/Reproduktion *Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten, klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, sexuellt beteende, fixering. - Psykosocialt *Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet, misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse. Orientering till tid, rum, person och situation. Sresshantering och krisreaktion. Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och soialt stöd. Förmåga att hantera sin ekonomi. - Andligt/Kulturellt *Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av meningsfullhet. Existensiella frågor. - Välbefinnande *Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård, funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. 14

15 Omvårdnadsstatus - ikation *Afasi, syn-, hörselnedsättning. Ej svensktalande. Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan. Hjälpmedel; exempelvis glasögon/linser, hörapparat, tolk, skriftlig information. - Kunskap/Utveckling *Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga, psykisk förmåga. Bedömning om behov av God man Vilja och förmåga till samarbete och delaktighet. BPSD Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Bemötande vid kris, hot och våld. - Andning/Cirkulation *Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor. - Nutrition *Kost, dryck, sondnäring, tandstatus, ätmönster, önskemål m.m. Längd, vikt, viktförändringar, BMI, ät- och sväljsvårigheter, kräkning, hjälpmedel t ex sond, tandprotes. - Elimination *Urin, avföring, kräkning mm, stomi. Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter. Uridom. Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel. - Hud/vävnad *Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader. Sårtyp t ex trycksår, bensår, skärsår, rispningar. Utseende, lokalisation och omläggning. Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus. - Aktivitet *Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar, aktuella hjälpmedel. Finns förmåga att ringa på ett larm? - Sömn *Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar. - Smärta/Sinnesintryck *Akut eller kronisk smärta eller obehag. Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak, känsel, balansrubbningar, hallucinationer. - Sexualitet/Reproduktion *Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten, klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, sexuellt beteende, fixering. - Psykosocialt *Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet, misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse. Orientering till tid, rum, person och situation. Sresshantering och krisreaktion. Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och soialt stöd. Förmåga att hantera sin ekonomi. - Andligt/Kulturellt *Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av meningsfullhet. Existensiella frågor. - Välbefinnande *Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård, funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och behov. Analys av risker *Bedömningar av patientens säkerhet exp. av - Fall - Nutrition - Trycksår - Risk för suicidhandling - Risk för våldshandling 15

16 Palliativ vård *Brytpunktsbedömning, brytpunktssamtal Sammanfattning - Sjuksköterska - Arbetsterapeut - Dietist - Kurator - Logoped - Psykolog - Sjukgymnast Ansvarig läkare i slutenvård Ansvarig läkare efter utskrivning Egenvård/hälso- och sjukvård *Behandlande läkares bedömning av vilka åtgärder som bedöms som egenvård respektive hälso- och sjukvård. T.ex. läkemedelshantering, förmågan till dosettdelning, hantera doser/dosering, förvaring av läkemedel i hemmet, sårvård, rehabiliteringsinsatser Önskemål patient/närstående Samordnad vårdplanering - Deltagare - Justering i slutenvård *Här ingår sjukhusanslutna enheter som följer upp i hemmet. T.ex. Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i primärvård - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i öppen vård - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Justering i kommunen - Åtgärder - Mål - Uppföljning - Sista dag för justering 16

17 Telefonlista Biståndhandläggare Vilhelmina Fax Telefontider Akutvårdsavdelning Vilhelmina Sjukstuga Fax