Hälsa och samhälle VAD SKA JAG ÄTA? EN LITTERATURSTUDIE OM KOSTENS BETYDELSE FÖR UTVECKLANDET AV KOLOREKTALCANCER LINDA GRÖNVALL FRIDA WESSBERG

Transkript

1 Hälsa och samhälle VAD SKA JAG ÄTA? EN LITTERATURSTUDIE OM KOSTENS BETYDELSE FÖR UTVECKLANDET AV KOLOREKTALCANCER LINDA GRÖNVALL FRIDA WESSBERG Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2010 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 VAD SKA JAG ÄTA? EN LITTERATURSTUDIE OM KOSTENS BETYDELSE FÖR UTVECKLANDET AV KOLOREKTALCANCER LINDA GRÖNVALL FRIDA WESSBERG Grönvall, L & Wessberg, F. Vad ska jag äta? En litteraturstudie om kostens betydelse för utvecklandet av kolorektalcancer. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Att kosthållning har en betydelse för utvecklandet av denna sjukdoms uppkomst har under lång tid studerats. Att undervisa och stödja patienter är en viktig del av sjuksköterskans yrke. I bakgrunden presenters de vanligaste kostkomponenternas betydelse för vår hälsa. Med tanke på det ansvar sjuksköterskor har utvecklades syftet som med denna litteraturstudie var att studera och kartlägga samband mellan kost och kolorektalcancer. Metoden som valdes var en litteraturstudie baserad på åtta väl utvalda vetenskapliga artiklar. Resultatet stärkte tidigare forskning att kost har en inverkan för uppkomsten av kolorektalcancer. I denna litteraturstudie hittades samband för sjukdomen med fibrer, frukt och grönsaker, mejeriprodukter, kalcium och vitamin D, vatten och slutligen kött. Nyckelord: Kolorektalcancer, Kost, Livsmedel, Prevention, Sjuksköterska. 2

3 WHAT SHALL I EAT? A LITERATURE REVIEW OF NUTRITIONAL IMPACT ON THE DEVELOPMENT OF COLORECTAL CANCER LINDA GRÖNVALL FRIDA WESSBERG Grönvall, L & Wessberg, F. What shall I eat? A literature review of nutritional impact on the development of colorectal cancer. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Colorectal cancer is the third most common cancer in Sweden. The impact of diet has long been studied regarding to the development of this disease. To educate and support patients are important parts of the nurse s profession. The background presents the most common dietary components which is important for our health. Given the responsibility nurses have, the aim of this literature study was to investigate and identify a link between diet and colorectal cancer. The chosen method was a literature review based on eight well-selected scientific articles. The results strengthened previous research, that nutrition has an impact on the development of colorectal cancer. This literature review found a relationship between the disease and fiber, fruit and vegetables, dairy products, calcium, vitamin D, water, and at last meat. Key words: Colorectal cancer, Diet, Nurse, Nutrition, Prevention. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Kolhydrater 6 Kostfibrer 7 Positiva effekter 7 Proteiner 8 Tillagning av kött 8 Fett 8 Mättade fettsyror 9 Transfettsyror 9 Enkelomättade fettsyror 9 Fleromättade fettsyror 9 Antioxidanter 10 Vatten 10 Tjocktarmens normala funktion 10 Kolorektalcancer 11 Epidemiologi 11 Patofysiologi 11 Symtom 11 Diagnos 12 Prognos 12 Aktuell forskning 13 SYFTE 13 METOD 13 Steg 1 Definiera forskningsproblem 13 Steg 2 Inklusions- och exklusionskriterier 14 Steg 3 Formulering av plan för litteratursökning 14 Identifiering av tillgängliga resurser 14 Idientifieringa av relevanta källor 14 Avgränsning och fastställande av huvuddragen i sökning 14 Utveckling av sökväg 14 Steg 4 Genomförande av litteratursökning 15 Steg 5 Tolkning och bedömning av resultat från studierna 16 Steg 6 Sammanställning av resultatet 17 RESULTAT 17 Fibrer 17 Frukt och grönsaker 18 Mejeriprodukter, kalcium & vitamin D 18 Vatten 19 Kött 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21 4

5 FRAMTIDA VÄRDE 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26 5

6 INLEDNING Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen för kvinnor och män i Sverige (Ericson & Ericson, 2008). En omfattande studie från USA visade att kost och livsstil hade stor betydelse för utvecklandet av kolorektalcancer (Schatzkin et al, 2007). I både djurexperimentella - och humana studier har resultatet visat att en viss typ av dietfibrer har en skyddande effekt vid uppkomst av koloncancer. Andra faktorer som har studerats är intag av rött kött, kalcium och vitamin D, vitamin E och fysisk aktivitet (Ericson & Ericson, 2008). För personal inom sjukvården är kunskapen inom detta ämnesområde viktigt för profesionellt och preventivt arbete. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor står det att vi ska undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). Genom detta arbete, kan vi inom professionen, få utökad kunskap som sedan kan användas i mötet med patienter och deras anhöriga. BAKGRUND I bakgrunden redovisas för olika kostkomponenter och deras betydelse för kroppen. Även rekommendationer avseende planering och komponering av måltider presenteras. Sedan presenteras tjocktarmens fysiologi och därefter följer presentation av kolorektalcancer avseende epidemiologi, patofysiologi, diagnos, behandling och prognos. Kolhydrater Kolhydrater består av kol, väte och syre och är huvudbeståndsdelen i alla gröna växter (Christenson et al, 2006). Enligt svenska näringsrekomendationer borde den energi kroppen behöver dagligen procent komma från kolhydrater (Livsmedelsverket, 2005). I kroppen bryts kolhydraterna ner till glukos vilket är en betydelsefull energikälla för våra celler. Glukos lagras i levern som glykogen med funktion som energibuffert. För hjärnan som endast utvinner energi från glukos är kolhydrattillförseln mycket viktig (Livsmedelsverkt, 2008). Kolhydraterna delas in efter molekylstorlek i: Enkla sockerarter (monosackarider) som glukos, fruktos och galaktos består av en molekyl och kan därmed tas upp direkt av tarmens slemhinna. Sammansatta sockerarter (disackarider) består av två monosackarider, respektive oligosackarider som består av två till tio monosackarider. Båda dessa måste spjälkas för att kunna tas upp av kroppen. Stärkelse (polysackarider) består av hundratalas monosackarider. Därmed tar det längre tid för kroppen att spjälka. Kostfibrer är också polysackarider men består av upp till monosackarider. Dessa kan endast till mycket liten del sönderspjälkas under matspjälkningen (Christenson et al, 2006). 6

7 De enkla sockerarterna absorberas direkt av tarmens slemhinna och transporteras med blodet till levern. Därifrån förs de vidare till vävnaderna och omvandlas bland annat till fett och glykogen. De sammansatta sockerarterna måste först brytas ner till monosackarider för att kroppen ska kunna tillgodogöra sig dem (Christenson et al, 2006). Stärkelse finner man i mjöl, pasta, bröd, gryn, potatis, ärtor, bönor men framförallt i frön och i rot- och stamknölar. Av kolhydraterna har stärkelsen den största betydelsen för energitillförsel (Christenson et al, 2006). Kostfibrer En hanterbar definition kan vara att kostfibrer utgör den delen av kosten som inte bryts ner av kroppens egna enzymer i mag- och tarmkanalen. Man kan dela in kostfibrerna efter hur de är uppbyggda rent kemiskt eller efter vilka effekter de har för mag- och tarmkanalen (Benno, 2008). Kostfibrer är uppbyggda av glukos och eftersom de inte inte kan sönderdelas under matspjälkningen gör de ingen nytta ur näringssympunkt (Christenson, 2006). En stor del kommer från vegetabiliska cellväggar som består av cellulosa, hemicellulosa, pektin och lignin. För att få i sig kostfibrer kan man äta bröd bakat på fullkornsmjöl, frukt, torkade ärtor och bönor, linser, grönsaker och rotfrukter (Livsmedelsverket, 2007a). För att ha en normal tarmfunktion bör vi äta kostfibrer varje dag. Om man har problem med förstoppning är det i synnerhet viktigt med en fiberrik kost. Något som visat sig vara extra effektivt är vetekli som legat i blöt. Eftersom kostfibrer binder vatten ökar avföringen i volym och blir mjuk (Livsmedelsverket, 2007a). När man äter mycket kostfibrer är det viktigt att samtidigt dricka mycket, annars finns det risk för motsatt effekt (Christenson, 2006). Tabell 1. Totalt kosfiberinnehåll /100g livmedel (Christenson, 2006). Grahamsbröd 4,9 Spagetti 3,1 Ärter 6,5 Rågknäckebröd 14,4 Potatis 1,0 Päron 2,8 Småfranska 3,2 Vitkål 2,0 Äpple 1,8 Ris, parboiled 4,8 Morötter 2,4 Banan 1,7 I genomsnitt äter vi i västvärlden gram fibrer dagligen jämfört med gram och till och med upp till 150 gram i de länder som är mindre industrialiserade (Christenson, 2006). Enligt svenska näringsrekomendationer bör intaget vara gram/dag (Livsmedelsverket, 2005). Välfärdssjukdomar som är vanliga i västvärlden, och som ständigt ökar, saknar man helt i dessa länder (Christenson, 2006). Positiva effekter. Livsmedel som är fiberrika ger en större mättnadskänsla än livsmedel med liten mängd fibrer. Anledningen är att de fiberrika kräver mer tuggning och mer salivutsöndring och binder vätska i magsäcken (Livsmedelsverket, 2007a) och att fibrerna ger långsammare tömning av magsäcken (Benno, 2008). Även mättnadskänslan ökar och minskar därmed risken för småätande mellan målen. Fiberrik kost är även bra för tänderna (Livsmedelsverket, 2007a). 7

8 Forskning har visat att en fiberrik kost minskar risken för allvarligare tillstånd som cancer i tjock- och ändtarm (Christenson, 2006). Fiberrik mat har positiv påverkan på blodsockret och gör att det stiger långsamt. Frukt och grönsaker, havrekli samt guarnkärnmjöl innehåller gelbiladande kostfibrertyper som tex pektin. Detta används som konsistensgivare i livsmedel och sänker kolesterolnivån i blodet. En annan positiv effekt av fiberrik mat är att den som regel innehåller mindre mängd fett vilket också håller blodfettnivåerna nere (Livsmedelsverket, 2007a). Det har visat sig i stora studier att kostfibrer och fullkorn har positiva effekter för hälsan. Uppfattningen i dessa studier är att högt kostfibrerintag minskar risken för tjocktarmscancer. Antagligen genom att kostfibrer ger en snabbare passage av innehållet genom tjocktarmen och på så vis blir tarmslemhinnan mindre utsatt för cancerframkallande ämnen. Detta är dock ej vetenskapligt bevisat. I de fall positiva effekter har hittats, måste man vara medveten om att de som äter mycket fibrer också är mer hälsomedvetna än andra (Benno, 2008). En för stor mängd fibrer kan ge en del besvär i form av gasbildning, uppkördhet i buken och diarré, i synnerhet hos små barn (Livsmedelsverket, 2007a). Proteiner Protein finns i kött, fisk, ägg, mjölk, mjölkprodukter, ceralier, ärter, bönor, linser, bladgrönsaker, nötter och frön(christenson, 2006). Rekommendationer för dagligt intag är att procent (10-20 energiprocent = E%) av det vi äter per dag bör komma från protein (Livsmedelsverket, 2005). När uppvärmning av proteiner sker förändras de. Ju längre tid och ju högre temperatur de utsätts för desto mer förändras de (Christenson, 2006). Tillagning av kött Vid hård tillagning av kött, som till exempel vid stekning, bildas olika ämnen som visat sig vara farliga för människan. En del medför troligen en ökad risk för cancer och har även egenskapen att skada arvsmassan, så kallade mutagena. Bildningen av de skadliga ämnena ökar kraftigt vid hög temperatur och lång tillagninstid. Livsmedelsveket rekomendationer är att man inte bör steka eller grilla kött hårt och undvika konsumtion av bränt kött. Kött som är tillagat under normala förhållanden anses inte medföra någon ökad risk (Livsmedelsverket, 2009). Fett I industriländerna är det vanligt med överkonsumtion av fett. I många länder där det råder brist på mat råder det ofta också brist på fett. I fetterna finns essensiella fettsyror och ofta fettlösliga vitaminer som A, D, E och K. Om man får brist på fett kan man få symtom som minskad tillväxt, avmagring, hudförändringar och håravfall (Christenson et al, 2006). 8

9 Fett är det näringsämne som ger mest energi. Man får mer än dubbelt så mycket energi från fett som från proteiner och kolhydrater. Fett som inte förbrukas lagras i depåer i kroppen som leder till fetma. Därför bör ej för mycket fett konsumeras. Det är lagom att få cirka 30 procent av dagsenergin från fett, vilket är cirka 75 gram för en vuxen kvinna och 90 gram för en vuxen man (Christenson et al, 2006). Fettkonsumtionen går att påverka genom: Val av magrare livsmedel. Ta bort synligt fett. Avstå från fett på smörgås. Tillagning av mat, genom till exempel ångkoka, grilla eller använda mikrovågsugn (Christenson et al, 2006). Fetterna består av kol, väte och syre. Man delar in fetterna i mättade fettsyror, transfettsyror, enkelomättade- och fleromättade fettsyror. Flytande fett som oljor innehåller till störst del omättade fettsyror vilket ger dem den flytande konsistensen. Fast fett innehåller i stället mättade fettsyror. Ju fastare fettet är desto större innehåll av mättade fettsyror. Konsistensen på fettet beror på vilken typ av fettsyra som ingår. När tillverkning av margarin sker behandlas en del av det flytande fettet med vätgas och konsistensen blir fast med hjälp av värme och högt tryck. Vid denna process bildas transfettsyror av de omättade fettsyrorna, vilka liknar mättade fettsyror (Christenson et al, 2006). Mättade fettsyror De vanligaste mättade fetterna får vi från smör, kokosfett, kakaofett och feta charkuteriprodukter. Deras form är alltid fast i rumstemperatur. Mättat fett har en förmåga att höja blodets kolesterolhalt. Det är bra om vi kan minska den totala fettkonsumtionen men även att försöka byta ut det mättade fettet mot omättat (Christenson et al, 2006). Transfettsyror Cirka 70 procent av transfettsyrorna i det vi äter kommer från margarin och resten från mjölkfett, fett i nötkött och lammkött. Betydelsen för blodets fetthalt liknar de mättade fetternas. För att minska denna inverkan används allt mer raps-, kokosoch palmolja för att få en fast konsistens på margarinerna utan härdning (Christenson et al, 2006). Enkelomättade fettsysror Enkelomättade fetter finner vi i olivolja, solrosolja och rapsolja. Enkelomättade fetter tros varken höja eller sänka kolesterolet men viss forskning antyder att olivolja har en viss förmåga att sänka halten av det onda kolesterolet LDL och behålla det goda HDL (Christenson et al, 2006). Fleromättade fettsyror Fleromättade fettsyror är essentiella. Det betyder att de måste tillföras genom kosten eftersom de inte kan byggas upp i kroppen. Fleromättadefetter finner vi i 9

10 flytande margarin och feta fiskar. Studier som gjorts har visat att de fleromättadefetterna sänker kolesterolhalen i blodet (Christenson et al, 2006). Antioxidanter Ämnesutbytet mellan cellerna kallas ämnesomsättning eller metabolism. Under denna process bildas fria radikaler som är giftiga för cellmembranens fleromättade fettsyror. Detta gör att cellen åldras snabbare och risken att drabbas av allvarliga sjukdomar ökar. För att minska den skadliga processen kan man tillföra antioxidanter som vitamin A (karoten), vitamin E och vitamin C samt selen och på så vis minska bildningen av fria radikaler och minska oxidationens verkan (Christenson et al, 2006). En betydelsefull källa till antioxidanter är frukt. Enligt livsmedelsverket bör man äta 500 gram frukt och grönt varje dag, (Livsmedelsverket, 2007b). Vitamin A finns framförallt i frukt och grönsaker som är gulröda eller kraftigt gröna. Vitamin C motverkar cancerframkallande nitrosaminer (Christenson et al, 2006). Vatten Kroppen består till stor del av vatten. Hur stor del beror på ålder och kön, men normalt är procent för vuxna. Vatten behövs för bland annat reglering av syra-basbalansen i kroppen men även för bildandet av matspjälkningsvätskor vilka gör att vi kan transportera näring och avfallsprodukter (Christenson, 2006). Vatten kan man få i sig på olika sätt. Vanligast genom drickvatten men även från frukt, bär och grönsaker där vatteninnehållet är procent. Även torra livsmedel som mjöl och knäckebröd innehåller 6 respektive 15 procent vatten. Rekommendationerna är enligt RDA (rekommenderat dagligt intag): Ca 2 liter/dag vid normal temperatur och lätt arbete. 3 liter/dag vid extremt varmt eller kallt väder liter/dag vid långvariga tunga arbeten. (Christenson, 2006). Tjocktarmens normala funktion Tjocktarmen har inte något sammanhängande längsgående muskelskikt utan består istället av tre separata muskelband som ligger lång ifrån varandra. Detta gör att tjocktarmen får många utbuckningar. Körtlarna i tjocktarmen är rörformiga och producerar slem som smörjer tarminnehållet, skydda epitelcellerna och binder samman avföringen (Sand et al, 2006). Från tunntarmen tar tjocktarmen emot ml kymus. I tjocktarmsinnehållet finns väldigt lite näringsämnen eftersom upptaget mestadels sker i tunntarmen. Den mest betydelsefulla absorptionen som sker här är upptaget av natrium, och vid denna preocess följer även vatten med. Om innehållet är kvar i tarmen länge blir avföringen torr och hård. I tjocktarmen finns mycket bakterier och förutom att vara en del av normalfloran och därmed också vårt immunförsvar produceras även vitamin K och B här (Sand et al, 2006). 10

11 Hur mycket bakterier vi har varierar en hel del. Om vi äter mycket fibrer och om tunntarmen ej kan bryta ner kolhydrater och proteiner som den ska ökar antalet bakterier. Vid antibiotikabehandling minskar i stället antalet bakterier (Sand et al, 2006). Ändtarmen är den sista delen av tjocktarmen och vid intag av normal kost består avföringen till största del av epitelceller och tjocktarmsbakterier. Endast en liten del utgörs av osmälta matrester (Sand et al, 2006). Kolorektalcancer Begreppet kolorektalcancer avser cancer i grovtarm och ändtarm (Ericson & Ericson, 2008). Epidemiologi Män drabbas oftare av rektalcancer medan det hos kvinnor är något vanligare med koloncancer. Skillnaden är dock så liten att den försvinner om man tar hänsyn till att kvinnor lever längre. År 2005 drabbades 5795 personer av kolorektalcancer vilket gör denna tumörform till den tredje vanligaste i Sverige efter bröst- och prostatacancer (Ericsson, 2008). Risken att drabbas ökar med stigande ålder (Nyhlin, 2008). Risken att drabbas varierar kraftigt i olika länder. I västvärlden är prevalensen högre än i Afrika och arabiska länder (Ericson & Ericson, 2008). Omkring 75 procent av alla som drabbas av kolorektalcancer utgörs av sporadiska fall och har ingen ärftlig komponent. Ju tidigare i livet cancern uppträder, ju större är sannolikheten att den är genetiskt betingad (Nyhlin, 2008). Patofysiologi Miljön tros spela en stor roll för insjuknandet av kolorektalcancer. Tydliga riskfaktorer är övervikt och ett stillasittande liv, men även högt fettintag och höga kolesterolvärden ökar risken. En faktor som länge ansetts ha förebyggande effekt är högt fiberintag (Ericson & Ericson, 2008). En riskfaktor som också spelar stor roll är arvet. Personer med ärftlig sjukdom där kraftig polypväxt i grov- och tjocktarm utvecklas drabbas nästan alltid av kolorektalcancer under sin livstid. På grund av detta utförs tidigt kolektomi på dessa patienter (Ericsson, 2008). Kroniska sjukdomstillstånd som ger en ökad risk för att drabbas är Crohns sjukdom och Ulcerös kolit. I denna patientgrupp dör omkring 15 procent av kolorektalcancer (Nyhlin, 2008). Kolorektalcancer uppstår i procent genom tillväxt av små polyper. När polyperna blir större än 1 cm ökar risken påfallande för att de ska utvecklas till tumörer (Ericson & Ericson, 2008). Symtom Det är vanligt att patienternas symtom är diffusa och ospecifika, och det kan de vara även i ett senare skede av sjukdomen. Symtomen beror på var tumören är 11

12 belägen. Sällan har patienterna noterat någon förändring kring sina avföringsvanor (Ericson & Ericson, 2008). Det viktigaste symtomet är blödning från rektum, till största del är detta på grund av hemorrojder men tills motsatsen är bevisad ska man utesluta att cancer är orsaken. Omväxlande hård och lös avföring i kombination med obehagskänslor i buken är vanliga, tidiga symtom (Ringborg et al, 1998). Det är viktigt att observera förändrade avföringsvanor gällande nytillkommen, ej övergående, förstoppning och oregelbunden avföring som tidigare varit regelbunden. Senare i sjukdomsförloppet tillkommer allmänna tumörsymtom som trötthet, buksmärtor och avmagring (Ericson & Ericson, 2008). När tumören sitter på vänster sida är risken för obstipation större och kan då ge symtom som liknar akut divertikulit och kan även förorsaka perforation (Ringborg et al, 1998). På högersidan växer tumören oftast exofytiskt in i tarmlumen vilket gör att det blir svårare att upptäcka den då det inte förekommer passagehinder och man upptäcker den som palpabel resistens. De ospecifika symtomen gör att det är svårt att diagnostisera cancern i tid. I sällsynta fall leder tumören till perforation av tarmen vilket måste opereras akut. Symtomen som uppstår vid perforerad koloncancer liknar en perforerad appendix eller divertikulit (Ringborg et al, 1998). Diagnos De flesta rektaltumörer kan palperas. Det bör göras en rektal palpation vid minsta misstanke om rektal sjukdom men även vid alla hälsoundersökningar av patienter äldre än 40 år. Efter anamnes och status skall rektoskopi utföras och feaces-hb kontrolleras (Nyhlin, 2008) samt leverprover eftersom dessa tumörer ofta metastaserar till lever och lymfkörtlar (Ericson & Ericson, 2008). Att göra en biopsi är något som alltid bör eftersträvas vid rektala tumörer och är som regel alltid möjlig att genomföra. För att få reda på tumörens storlek kan man göra en magnetkameraundersökning, och för att mäta tumörens djup används transrektalt ultraljud (TRUL). Denna metod används också för att klassificera små tumörer (Nyhlin, 2008). Vid misstanke om kolontumörer är koloskopi det primära tillvägagångssättet för en diagnos men kolonröntgen är även en möjlighet. Även här används magnetkamera som en diagnosmetod (Nyhlin, 2008). När koloncancern är diagnostiserad bör lungröntgen och ett ultraljud av levern genomföras före operation. Detta för att får information om eventuell spridning av cancern. För att få information om tumörens lokala utbredning kan man göra en datortomografi av buken (Nyhlin, 2008). Prognos Det är viktigt att diagnostisera kolorektalcancer i ett tidigt skede då sjukdomen är botbar med kirurgisk behandling. Om tumören endast är begränsad till polypen är överlevnaden nära 100 procent efter fem år. När tumören har växt genom 12

13 stamväggens muskelskikt (ej utanför tarmen) är överlevnaden procent. Om spridning av tumören skett till lokala lymfkörtlar sjunker femårsöverlevnaden till procent. Om cancern har spridit sig till andra organ, tex lever och lunga, är femårsöverlevnaden 0-5 procent. (Pavo Hedner, 2007) Aktuell forskning I en reviewartikel av Ryan-Harshman och Aldoori (2007) har man undersökt kosten betydelse för vår hälsa. Artiklar samlades in mellan för att utreda samband mellan colorektalcancer och folsyra, kalcium, vitamin D, rött kött och fibrer. Enligt denna studie bör en ökad mängd frukt och grönsaker konsumeras, på grund av deras innehåll av folsyra och fibrer, för en skyddande effekt. Liknande effekt har konsumtion av fisk och kalcium i kombination med vitamin D. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga och studera sambandet mellan kost och uppkomsten av kolorektalcancer. METOD Efter formulering av syftet valdes litteraturstudie som metod för att finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur inom det valda ämnesområdet. Denna metod innebär att en uttalad systematik använts i alla led i processen och att detta tillvägagångssätt sedan redovisas för läsaren (Willman et al, 2006). Med inspiration av Goodman (SBU, 1993) använde författarna sig av det övergripande tillvägagångssätt som beskrivits för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. En inledning med en formulering av forskningsproblemet fastställdes. Efter det planerades litteratursökningen och genomförandet. När all relevant litteratur var insamlad granskades de individuella studierna och resultaten tolkades och sammanställdes (a a). Steg 1 - Definiera forskningsproblem Litteraturstudien innehåller relevant fakta rörande ett folkhälsoproblem som för hälso- och sjukvårdspersonal kan spela en betydande roll. Författarnas syfte med litteraturstudien har varit att samla in så mycket fakta som möjligt för att utforska och sammanställa kostens betydelse för vår hälsa i detta fall kolorektalcancer. Då kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige anser författarna att kunskap om både frisk- och riskfaktorer kan vara av stor betydelse för preventionsarbetet i vården. Författarna har gjort en systematisk genomgång 13

14 och sammanställning av alla tänkbara kostfaktorer som visat sig ha en betydande roll för utvecklandet av kolorektalcancer. Steg 2 - Inklusions- och exklusionskriterier Författarna inkluderade endast kvantitativa artiklar i studien och artiklar som var publicerade efter Artiklarna skulle vara på engelska eller svenska och innehålla abstract och finnas tillgängliga med länk till hela artikeln gratis. Inga begränsningar avseende ålder, kön eller typ av artikel gjordes. Artiklar som inte handlade om människor exkluderades. I alla sökningar låg fokus på kolorektalcancer men en artikel inkluderades trots fokusering på endast cancer i kolon. Steg 3 Formulering av plan för litteratursökning Efter att forskningssyftet fastställts blev det lättare att planera för kommande litteratursökning. Identifiering av tillgängliga resurser Författarna hade genom Malmö högskolas bibliotek tillgång till datorer med internet och databassökning vid PubMed. Endast material som var tillgängligt på engelska, med hänsyn till författarnas språkliga kunskap, användes. Materialet skulle också vara kostnadsfritt och tillgängligt omedelbart på grund av ekonomiska begränsningar och tidsplanen. Identifiering av relevanta källor Den enda relevanta källan som användes i denna litteraturstudie var databasen PubMed, som fanns tillgänglig via Malmö högskolas bibliotek. Artikelsökningarna gjordes med noggrant utvalda mesh-termer. Vid en av dessa sökningar hittades en review-artikel varifrån fritextsökningar gjordes på intressanta och relevanta titlar. Till bakgrunden och metodbeskrivningen använde författarna litteratur i form av böcker, internet och statliga rapporter. Avgränsning och fastställande av huvuddragen i sökningen Avgränsning av forskningsproblemet gjordes endast gällande cancerform. I förhållande till risk och friskfaktorer var författarna öppna för vilka eventuella resultat som helst. Artiklar med icke signifikant resultat ströks direkt. Utveckling av sökväg Sökningen påbörjades genom att potentiella sökord valdes och översattes till mesh-termer med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. Därefter gjordes ett flertal olika kombinationer med hjälp av sökkommandot AND med de utvalda sökorden i PubMed. Vid behov gjordes ytterligare begränsningar, eller ändringar i sökordskombinationen, då träfflistan översteg ett rimligt antal artiklar. 14

15 Steg 4 Genomförande av litteratursökning Litteratursökningen skedde utifrån den utarbetade planen avseende syfte och begränsningar. Optimalt är att uppnå hög sensitivitet och specificitet vilket innebär att författarna undersöker alla betydelsefulla sökord för syftet samt undviker de som inte är relevanta (Willman et al, 2006). Genomförandet av litteratursökningen inleddes med att potentiella sökord översattes till MeSH-termer som sedan kombinerades för att täcka in så mycket litteratur som möjligt (Willman et al, 2006). Sökord som användes presenteras nedan. Dessa kombinerades på olika sätt med sökoperatorn AND för att fokusera på ett mer avgränsat område (Willman et al, 2006). Tabell 2. Använda sökord i PubMed Sökord Mesh-term Kolorektalcancer Colorectal Neoplasms Koloncancer Colonic Neoplasms Riskfaktorer Risk Factors Kost Diet Fetter i kosten Dietary Fats Mejeriprodukter Dairy products Kött Meat Kostfibrer Dietary Fibre Antioxidanter Antioxidants Vid första sortering bortsorterades material vars titel inte stämde överens med denna studies syfte. Vid de artiklar med relevant titel granskades abstractet först och sedan, om vidare intresse fanns, hela artikeln. Vid djupare granskning sorterades även artiklar som hade tydliga svagheter i metod eller resultat bort. 15

16 Tabell 3. Databassökning och urval av artiklar avseende sambandet mellan kost och kolorektalcancer. Databas Sökord Begränsningar Träffar PubMed PubMed PubMed Colonic Neoplasms AND Diet Colorectal Neoplasms, Dietary Fats Colorectal Neoplasms, Dietary fiber Abstracts, Links to full text, 2006-present, humans english, swedish Abstracts, Links to full text, 2006-present, humans english, swedish Abstracts, Links to full text 2001-present, humans english, swedish Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar PubMed PubMed Colorectal Neoplasms, Meat, Colorectal Neoplasms, Dietary fiber Abstracts, Links to full text 2004-present, humans english, swedish Abstracts, Links to full text 1998-present, humans english, swedish PubMed PubMed PubMed Colorectal Neoplasms, Dairy Products Colorectal Neoplasms, Risk Factors, Diet Colorectal Neoplasms, Antioxidan ts Abstracts, Links to full text 2005-present, humans english, swedish Abstracts, Links to full text 1995-present, humans english, swedish Abstracts, Links to full text 2004-present, humans english, swedish Steg 5 Tolkning och bedömning av resultat från studierna Vid bedömning av artiklarnas kvalité användes ett protokoll för studier med kvantitativ metod (Bilaga 1)(Willman et al, 2006). Protokollet modifierades av författarna för att det skulle passa till just denna litteraturstudie. Den sammanfattade kvalitetsbedömningen redovisas i matrisen (Bilaga 2) (Wallin et al, 2006). 16

17 Steg 6 Sammanställning av resultatet Databassökningen resulterade i åtta artiklar som presenteras under resultatdelen. Fynden kategoriserades under olika rubriker. RESULTAT Efter litteratursökningen mellan vecka 46-48, som resulterade i 8 artiklar, identifierades följande områden ha ett samband med kolorektalcancer: fibrer, frukt och grönsaker, mejeriprodukter, kalcium och vitamin D, vatten och slutligen kött. Fibrer I flera av studierna som valts har ett tydligt samband kunnat påvisas vad gäller en minskad risk för kolorektalcancer och intaget av olika typer av fibrer. En av studierna var från Italien och gjordes för att undersöka sambandet mellan olika typer av fibrer och kolorektalcancer. I studien hade man en fallgrupp med konstaterad kolorektalcancer och en kontrollgrupp utan någon koppling till cancer och långvarig strikt kosthållning. Deltagarnas matvanor undersöktes genom ett strukturerat validerat frågeformulär (Negri et al, 1998). För de flesta sorters fibrer fann man en tydlig riskminskning att drabbas av kolorektalcancer, men framförallt visade sig fibrer från frukt och grönsaker ha en skyddande effekt. I denna studie fann man inget skydd från spannmålsfibrer (Negri at al, 1998). En annan av studierna fokuserade på att utreda fullkornets betydelse i relation till utvecklandet av kolorektalcancer. Deltagarna i studien bestod av kvinnor som fyllde i ett frågeformulär angående sina matvanor. Studien visade att hög konsumtion av fullkorn kunde minska risken för koloncancer hos kvinnor men inget sådant samband kunde ses för rektalcancer. I frågeformuläret fanns 67 olika livsmedel som deltagarna skulle redogöra för hur ofta och hur mycket de konsumerat under de föregående sex månaderna (Larsson et al, 2005). Den enda enskilda fullkornskällan som visade signifikant minskad risk för kolorektalcancer var hårt fullkornsrågbröd. Vid jämförelse mellan den grupp deltagare som konsumerade två skivor hårt fullkornsrågbröd eller fler per dag med den grupp som konsumerade 4 skivor eller mindre per vecka visades en minskad risk på 26 procent. Varje dagligt intag av en skiva hårt fullkornsrågbröd minskade risken att drabbas med 12 procent. Vid konsumtion av sädesslaget där man tagit bort skalet fanns ingen tydlig riskminskning. Som vid föregående studie (Negri et al, 1998) vid intag av cerealfibrer, sågs enbart en tendens till minskad risk dock var denna inte signifikant (Larsson et al, 2005). I en liten fallkontrollstudie (Shannon et al, 1996) som gjordes i USA deltog 838 personer. I studien ville man undersöka sambandet mellan olika grupper av livsmedel, vatten och koloncancer. Datainsamlingen skedde med hjälp av frågeformulär innehållande 80 olika livsmedel som sedan grupperades och 17

18 analyserades. I motsatts till vad de två föregående studierna visat angående cereal fibrer, visade denna på en signifikant minskad risk för att drabbas med 53 % för kvinnor och 47 % för män (Shannon et al, 1996). Frukt och grönsaker Många studier har gjorts för att undersöka sambandet mellan frukt och kolorektalcancer men resultaten har varit inkonsekventa. Detta ledde till att Terry et al, 2001 gjorde en stor studie i Sverige på kvinnor, mellan år. Kvinnorna fick ett frågeformulär tillsammans med ett erbjudande om mammografiscreening. Formuläret bestod av sex sidor innehållande frågor angående ålder, vikt, längd, utbildningsnivå och diet. Vid uppföljning 10 år senare observerades 460 fall av kolorektalcancer. Medelåldern vid diagnos var år (Terry et al, 2001). Resultatet visade ett samband mellan frukt och grönsaker och en minskad risk för kolorektalcancer, men tydligast var sambandet mellan frukt och rektalcancer. Personer som konsumerade mindre än 1,5 portion av frukt och grönsaker per dag hade en relativ risk på 65% att drabbas av kolorektalcancer jämfört med personer som konsumerade mer än 2,5 portioner per dag (Terry et al, 2001). Den lite mindre studien av Shannon et al 2006, styrker även detta resultat. I studien analyserades frukt och grönsaker både tillsammans och som enskilda variabler. Tillsammans visade frukt och grönsaker ett tydligt samband för riskminskning i relation till utvecklandet av kolorektalcancer i alla kvartiler. Vid analys som enskilda variabler var resultatet endast signifikant i den fjärde kvartilen och för kvinnor (Shannon et al, 1996). En tredje studie som delvis styrker detta resultat gjordes för att jämföra olika dieter. Studien var en prospektiv kohortstudie som utfördes i USA. Efter exklutionskriterierna kvarstod respondenter. Hos dessa respondenter gjordes en bedömning avseende livsmedelskonsumtion. Tre huvudkategorier togs fram; frukt och grönsaker, lågkaloridiet och kött- och potatisdiet. Hos män med en hög konsumtion av frukt och grönsaker sågs en tydlig riskminskning för de i den högsta kategorin av intag jämfört med de i den lägsta (Flood et al, 2008). Män och kvinnor med högt intag av frukt och grönsaker visade sig ha ett lägre BMI, var mer fysiskt aktiva, hade högre utbildning, rökte och konsumerade alkohol i mindre utsträckning. Efter justering av dessa faktorer, som möjliga felkällor, var resultatet fortfarande signifikant (Flood et al, 2008). Mejeriprodukter, kalcium & vitamin D Olika kliniska undersökningar har föreslagit att kalcium skulle kunna minska risken för kolorektalcancer. En undersökning som lyckats få fram ett signifikant resultat var en multietnisk kohortstudie som genomfördes mellan i USA. Deltagarna, som var män och kvinnor mellan 45 och 75, svarade på ett kvantitativt frågeformulär angående matvanor (Park et al, 2007). Resultatet av totalt kalciumintag, från både mat och tillskott, visade en riskminskning i samband med kolorektalcancer för både män och kvinnor. Den minskade risken kunde man även se vid all sorts intag av vitamin D hos män men 18

19 ej hos kvinnor. Intag av mejeriprodukter visade också på en minskad risk att drabbas av kolorektalcancer, framför allt hos de som inte tog något kalciumtillskott, här hos både män och kvinnor. Resultatet stödjer hypotesen av skyddande effekt för kalcium, vitamin D och mejeriprodukter och dess samband med kolorektalcancer (Park et al, 2007). Ett tydligt samband kunde också påvisas hos svenska män i en kohortstudie som påbörjades I studien undersöktes män mellan 45 och 79 år utan tidigare cancerhistoria genom frågeformulär angående matvanor. Vid jämförelse av högsta och lägsta kategorin av totalt kalciumintag kunde man se en signifikant riskminskning med 32 %. Vid kalciumintag från enbart mat såg man även där en minskad risk för kolorektalcancer. En hög konsumtion av mjölkprodukter visade också en minskad risk för kolorektalcancer. Vid ett intag av sju portioner eller mer var den minskade risken, jämfört med de som åt mindre än två portioner per dag, 54 % (Larsson, 2006). I Shannon studie från 1996, visade resultatet på en riskminskning med 60 %, dock endast för kvinnor (Shannon et al, 1996). Vatten I artikeln om sambandet mellan olika livsmedelsgrupper och koloncancer, visade Shannon (1996), att även vatten hade en skyddande effekt för kolorektalcancer. Den minskade risken var vid ett intag av fem glas vatten eller mer per dag 45 % jämfört med mindre än 2 glas per dag (Shannon et al, 1996). Kött Kött har i en del studier beskrivits som en av orsakerna till utvecklandet av cancer i kolon och rektum. I tre studier som gjorts har sambandet mellan kolorectalcancer och köttintag undersökts och visat ett resultat med en markant riskökning. Den ena var en omfattande prospektiv studie med kvinnor och män från tio europeiska länder som gjordes mellan En indelning i tre olika kategorier gjordes, rött- och processat kött, fågel och fisk, för att undersöka vilken deras betydelse var för utvecklandet av kolorektalcancer. Efter justering av bakomliggande faktorer som ålder, kön, energiintag, längd, vikt, fysisk aktivitet, rökning, och i detta fall även kostfibrer, sågs ett starkt samband mellan rött- och processat kött och kolorektalcancer. I motsatts till kött hade ett regelbundet intag av fisk en tydligt skyddande effekt. När man tittade på personer som var 50 år, var risken att drabbas av cancer inom tio år 71 procent för de som konsumerande mest kött. I den lägsta kategorin var risken att drabbas 28 procent. Kyckling visade inget samband åt något av hållen i denna studie (Norat et al, 2005). I studien av Shannon et al (1996), redovisades också cancerrisk vid intag av kött: kyckling och fisk i den ena respektive rött kött i den andra. I resultatet kunde man även här styrka sambandet mellan konsumtion av rött kött och koloncancern, dock var detta endast signifikant hos män. Samma resultat kunde även ses artikel av Flood et al (2008), där kött- och potatisdietet visade en tydligt ökad risk att drabbas av kolorektalcancer hos både män och kvinnor. 19

20 DISKUSSION Under denna rubrik följer en diskussion av denna litteraturstudie avseende både författarnas metod och det sammanställda resultatet. Metoddiskussion Efter att syftet var fastställt och välformulerat diskuterades vilken metod som skulle vara lämpligast för att genomföra studien, och för att ge ett så reellt resultat som möjligt. Författarna diskuterade vilka olika metoder som skulle passa studien syfte och vara relativt lätthanterlig. Ett gemensamt beslut togs att använda Goodmans metodvägledning (SBU, 1993). Dock uteslöts det sjunde steget angående formulering av rekommendationer baserade på resultatet, då detta ej ingick i studiens syfte. Eftersom författarna tidigare använt PubMed som sökmotor valdes denna i förstahand för att utforska relevanta studier avseende det valda syftet. PubMed är en stor och etablerad databas som inriktar sig på omvårdnad och medicin. Varför endast denna databas användes vid sökandet av artiklar, berodde på att de valda sökorden gav bra sökresultat av artiklar med hög kvalitet och relevans för syftet. Författarna är medvetna om att valet av att endast använda en databas har begränsat sökresultatet och även eventuellt det sammanställda resultatet. Valet av sökorden gjorde utifrån syftet och med hänsyn till det befintliga forskningsfältet och författarnas egna förkunskaper. Totalt användes nio olika sökord som sattes ihop i olika kombinationer efter att ha översatts till MeSHtermer. Vid denna metod där författarna själva valde sökord finns risken att relevanta ord missats och minskat omfattningen av sökningen. Vid sökningen av artiklar valde författarna relevanta inklusions- och exklusionskriterier avseende publiceringsår, språk och tillgänglighet. Utifrån författarnas språkkunskaper inkluderades endast, förutom svenska, engelska artiklar. Vid senare eftertanke skulle eventuellt även artiklar på norska och danska varit en möjlig litteraturkälla. Om dessa använts kunde eventuellt ytterligare information hittats och visat ett bredare resultat i slutändan. Vidare gjordes begränsningar att endast använda artiklar med människor som studieobjekt samt artiklar innehållande abstracts. Enligt Polit och Beck (2006) är abstract ett kriterium för att en artikel är vetenskaplig. Under litteratursökningen fann författarna att aktuella forskningsområdet var väl utforskat sedan länge och pågår än idag. Svårigheterna låg i att finna artiklar med väl utförd metod och signifikant resultat. Vid sökningen med ett par intressanta sökord som antioxidanter och fett fann författarna ett samband med kolorektalcancer men resultaten var dock ej signifikanta varav artiklarna valdes bort. Vidare forskning kring dessa faktorer önskas för framtiden. Artiklar som påvisade ett samband mellan intag av mejeriprodukter och kalcium och kolorektalcancer var utbudet av artiklar mycket begränsat. Få artiklar med signifikant resultat hittades. I motsats till artiklarna om fibrer kunde få artiklar som visade tydlig tendens åt samma håll ses, i vissa fall sågs till och med en motsatt effekt. 20

21 I flera av sökningarna återkom samma artiklar flera gånger trots olika sökordskombinationer. Eventuellt kan detta bero på ett för snävt urval av sökord. Samtidigt visade sig många av dessa artiklar vara av hög kvalité och detta stärkte författarnas mening om var studiens fokus låg. Efter tre veckors litteratursökning hade åtta artiklar kvalificerats sig för studien. Trots en noggrann litteratursökning kunde inte fler användbara artiklar finnas. Detta resulterade i, efter noga övervägande, att författarna valde att avsluta artikelsökningen och begränsa studien till att innefatta dessa åtta studier med mycket hög validitet och reliabilitet. Kvalitetsbedömningsformuläret modifierades och förenklades av författarna för en tydligare bedömning av litteraturen. Fortlöpande med att intressanta artiklar hittades gjordes kvalitetsbedömning enligt Willmans metod (Bilaga 1). Denna gjorde författarna tillsammans vilket hade kunnat vara negativt eftersom risken att påverkas av varandra fanns. Dock tyckte författarna att fördelarna med att göra bedömningen tillsammans var att vid eventuella oklarheter och meningsskiljaktigheter kunna diskutera och sammanfatta för ett slutgiltigt omdöme. Resultatdiskussion I sammanställningen av resultatet stärktes mycket av de fakta som redovisats tidigare i bakgrunden och en del fynd var nya för författarna. Resultaten rörande fibrer, frukt och kötts påverkan och dess effekter på kroppen ingick i den kategorin där förkunskaper redan fanns. I de valda artiklarna, rörande fibrernas samband med kolorektalcancer, gavs en tydlig beskrivning av den skyddande effekten. Artiklar som inte valts ut till litteraturstudien, pga. ej signifikant resultat, visade trots allt en tydlig tendens åt samma håll, dvs. minskad risk att drabbas. I samtliga studier har datainsamlingen skett genom frågeformulär angående deltagarnas livsstil och diet. I artikeln av Shannon (1996) inleddes datainsamlingen med en telefonintervju på 44 minuter där deltagarna uppmanades att lämna information angående kost- och livsstilsvanor tio år bakåt i tiden, två år innan fastställd diagnos. Att minnas hur man ätit och motionerat så långt tillbaka i tiden, ser författarna som en potentiell svaghet till resultatets tillförlitlighet. Det finns dessutom en stor risk att deltagarna känt en viss press då intervjun skedde över telefon och därmed svarat inkorrekt. I artikeln av Norat et al (1998) användes utbildade intervjuare som fanns tillgängliga då deltagarna fyllde i formuläret. Om funderingar och frågor skulle uppstå under tiden fanns möjlighet till klartgörande och därmed minska risken av feltolkningar. I övriga studier skickades frågeformuläret hem till deltagarna. Författarna tycker att denna metod för datainsamling är positiv eftersom deltagarna i lugn och ro får möjlighet till att besvara frågorna med eftertänksamhet. Metoden minskar även risken för yttre faktorers påvekan och de kan själva välja när de har tid och lust att svara på frågorna. Resultatets trovärdighet ökar. Antalet deltagare är tillräkligt många, i sju av åtta bearbetade studier, för att uppnå ett trovärdigt resultat. I studien av Shannon et al (2006) var dock deltagarantalet 21

22 endast 838 personer. Detta minskar reliabiliteten i resultatet. Artikelns författare diskuterar även bortfallet i denna studie. Ca 25 procent av kontrollgruppens deltagare vägrade att delta. Fel i resultatet kan ha uppstått om deltagarna varit mer hälsomedvetna än de som vägrade att delta. Resultatet i samtliga studier stärks av ett väl utformat frågeformulär avseende validitet och reliabilitet. Alla studiers resultat är även justerade för bakomliggande faktorer vilket minskar risken för bias. Eftersom livsstil också har ett tydligt samband med vår hälsa är det viktigt att man justerat för just sådana faktorer som rökning, fysisk aktivitet, alkoholintag och utbildningsnivå. I resultatet fann man att fibrer hade en skyddande effekt för uppkomsten av kolorektalcancer. I studierna som undersökt just detta samband tror man att det är flera komponenter som bidragit till denna effekt. I studien om fullkornets effekt av Larsson et al (2005) beskrivs fullkorn som en källa till mycket kostfibrer och till stärkelse som kan påverka tarmfunktionen. Som tidigare presenterats i bakgrunden, blir effekten av fibrerna att tarminnehållets passage påskyndas genom tarmen och på så vis minskar exponeringen av cancerogena ämnen på tarmens slemhinna (Benno, 2008). Detta beskrivs även i studien av Larsson et al (2005). I studier där fokus legat på sambandet mellan frukt och grönsaker i förhållande till kolorektalcancer har fibrers inverkan visat på en minskad risk. Även andra komponenter som antioxidanter har betraktats som möjliga skyddsfaktorer (Shannon et al, 1996). Som beskriv i bakgrunden har antioxidanterna en motverkande effekt vid cellernas åldrande (Christenson et al, 2006). Vad gäller antioxidanternas betydelse för kolorektalcancer, tror vi att cellerna i tarmens slemhinna får en ökad motståndskraft och därmed minskar risken för mutationer av cellerna. Författarna tror att fibrerna från frukt och grönt inte har den största betydelsen för den skyddande effekten utan att det snarare är de andra komponenterna som vitaminer, mineraler och antioxidanter som har den största betydelsen. Den skyddande effekten beror troligtvis också på den höga halten av vatten i frukt och grönsaker (Christenson et al, 2006), som har till uppgift att transportera bort avfallsämnen, bl a från kosten, och därmed minskar upptaget av cancerogena ämnen. I artikeln av Terry (2001) diskuterades att antioxidanter i form av tillägg inte hade någon skyddande effekt. Författarna till litteraturstudien tror att detta möjligtvis kan bero på att det är kombinationen av flera olika komponenter som ger den skyddande effekten. Shannon et al (1996) menar också att fibrer, frukt och grönt minskar risken på grund av den höga nivån av flera cancerhämmande ämnen, som folsyra och även här antioxidanter i form av betakaroten och vitamin C. Något som bör diskuteras i denna artikel är att läsaren lämnas ovetande om exakt hur mycket frukt och grönt som ska konsumeras för en minskad risk. Resultatet är presenterat i antal portioner man måste äta för en skyddande effekt. Hur mycket en portion egentligen är går inte att utläsa i studien. Styrkan i artikeln av Park et al (2007) utgjordes av det stora deltagarantalet och att studien var multietnisk. Men trots det stora antalet deltagare kunde inget signifikant samband påvisas gällande kvinnornas riskminskning. Artikelns författare diskuterar att detta kan bero på en missklassifikation i frågeformuläret. En annan svaghet som diskuteras är att information om exponering av solljus ej 22

23 insamlats. Solljus är en betydelsefull källa för bildandet av vitamin D (Christenson et al, 2006). Något som också bör diskuteras är att det finns en svårighet att skilja på effekterna av kalcium och vitamin D eftersom mejeriprodukter innehåller båda delar. Som beskrivits i resultatet, minskade den skyddande effekten om kalciumet kom ifrån tillskott istället för från maten. Detta skulle eventuellt kunna förklaras av att kombinationen av kalcium ihop med någon annan komponent i kosten ger den bästa effekten. I artikeln av Larsson et al (2006) uppfattades kalcium som en möjlig enskild komponent till minskad risk för kolorektalcancer. Förutom kalcium innehåller mjölkprodukter bland annat linolsyra och mjölkproteiner vilka artikelns författare föreslår fortsatt forskning kring. Tidigare inhämtad kunskap säger att det finns ett starkt samband mellan tillagningsmetoden och bildandet av cancerogena ämnen som är skadliga för tarmen (Livsmedelsverket, 2009). Vid hård tillagning förändras även fetterna i köttet och även de kan påverka tarmen negativt. Resultatet av sambandet mellan olika livsmedelsgrupper och kolorektalcancer visade på en signifikant ökar risk att drabbas. Vad som var orsaken till detta kunde inte fastställas i studien då frågeformuläret inte innehöll frågor rörande tillagningsmetoder. I artikeln har heller ingen skillnad gjorts mellan olika typer av kött (Shannon et al, 1996) medan artikeln av Larsson et al (2005) redogjorde för en större risk vid stort intag av processat kött jämfört med oprocessat. Detta bör man tänka på vid bedömning av artikelns validitet. FRAMTIDA VÄRDE Med kunskapen från denna litteraturstudie kan vi hjälpa patienter genom att öka deras kännedom om hur viktigt det är att välja en hälsosam kosthållning. Detta med en förhoppning att minska risken att drabbas av, i detta fall, kolorektalcancer. Dock ska poängteras att denna uppsats inte berör på vilket sätt informationen ska delges patienterna. Informationen bör anpassas efter individens tillgänglighet och tidigare kunskap och erfarenheter. Miljö, vanor och var i livet man befinner sig spelar i högsta grad en stor roll för hur mottaglig man är för ny information. 23