Pionjärer inom diabetesutbildning TEMA DIABETES. Stavgång är en bra diabetesmedicin. Ta småsår på fötterna på allvar

Transkript

1 NYHETER OM FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING FRÅN CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN OKTOBER 2009 TEMA DIABETES Pionjärer inom diabetesutbildning Stavgång är en bra diabetesmedicin Ta småsår på fötterna på allvar Nätverket som stärker den psykosociala kompetensen Bemötande kan vara avgörande Enkelt utandningsprov kan förbättra för astmapatienterna

2 Rivstart! Det är kul, lärorikt och lite svettigt att vara lagledare på CeFAM just nu. Som nytillträdd chef har det varit nödvändigt att träffa så många som möjligt inom både Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet för att skapa en bild över vad ni behöver och önskar av oss. Det har också varit ett fint tillfälle att berätta vad vi kan erbjuda och skapa nya samarbeten över vård- och yrkesgränser samt vetenskapliga discipliner. Målet är att vi ska uppfattas som primärvårdens naturliga kunskapsnav, liksom primärvårdens naturliga forskningsnav. Och även om vi står inför en tuff ekonomisk situation nästa år ser jag framtiden som ljus. Vi är ett bra team, många av våra tjänster är efterfrågade och mycket är på gång. Ett exempel är att vi stärker våra lokala Allmänmedicinska kunskapcentrum. Inom några månader kommer vi ha klart en karta med gröna akademiska öar, där vi ska visa att en akademiserad primärvård är av stor betydelse för såväl universitet som landsting. Jag åter-p kommer med mer om detta så fort det har konkretiserats med olika aktörer som vi just nu förhandlar med. Likaså jobbar vi hårt på att bredda kursutbudet för många olika grupper, inte minst på läkarsidan som varit eftersatt. Denna gång handlar AHA! till stor del om en av vår tids stora folksjukdomar: diabetes. Diabetes är en komplex sjukdom som kan drabba oss alla under livets olika skeenden och är en sjukdom som ökar kraftigt över hela världen. I detta nummer får du stifta bekantskap med forskare, vårdutvecklare och utbildare som bidragit med kunskap om hur man minskar risken för typ 2-diabetes, olika riskfaktorer, hur träning kan bidra till en förbättrad hälsa och hur viktigt det är att erbjuda stöd och utbildning inom diabetes för vårdpersonalen och mycket, mycket mer... Trevlig läsning Lars Agréus professor och verksamhetschef CeFAM, SLL

3 innehåll CeFAMs FORTBILDNINGSKATLAOG ÄR PÅ GÅNG SID 4 KONFERENS OM BARN OCH UNGDOMARS PSYKISKA HÄLSA SID 5 PIONJÄRER INOM DIABETESUTBILDNING HÅLLER FORTFARANDE GREPPET SID 6 STAVGÅNG ÄR EN BRA DIABETESMEDICIN SID 8 KRAFTTAG OM HJÄRTSVIKT SID 9 TA SMÅSÅR PÅ FÖTTERNA PÅ ALLVAR SID 12 FOTSTATUS, KÄNSEL OCH CIRKULATION FRÅN TEORI TILL PRAKTIK SID 14 NÄTVERKET SOM STÄRKER DEN PSYKOSOCIALA KOMPETENSEN SID 16 BEMÖTANDET KAN VARA AVGÖRANDE SID 18 IAKTTAGELSER PÅ VÅRDCENTRALEN BLEV TILL FORSKNING SID 20 ENKELT UTANDNINGSPROV KAN FÖRBÄTTRA FÖR ASTMAPATIENTER SID 22 BLÅS UPP MOLNET OCH FÅ SNABB KOLL PÅ ASTMAN SID ÅR MED KRIS- OCH KATASTROFPSYKOLOGISKT ARBETE SID 25 3

4 CeFAMS fortbildningkatalog 2010 är på gång Nu är CeFAMs fortbildningskatalog för 2010 klar. I katalogen hittar du utbildningar som spänner över områden som diabetes, motiverande samtal, verktyg för livsstilsförändring och fysisk aktivitet på recept till ortopedisk medicin och akut omhändertagande. Särskilt våra program inom diabetes LUC-D, som under snart 30 år erbjudit stöd och utbildning kring diabetes och livsstilsfrågor, har rönt stor uppskattning. I katalogen presenteras även våra många nätverk för en mängd yrkesgrupper och ämnesområden. CeFAM fortbildningskatalog 2010 UR INNEHÅLLET: LUC-D GRUND- OCH FÖRDJUPNINGSKURSER I DIABETES DIABETESFOTEN LÄRA FÖR LIVET EMPOWERMENT MAT OCH ÄLDRE MOTIVERANDE SAMTAL HANDLINGSPROGRAM MOT ÖVERVIKT OCH FETMA ORTOPEDISK MEDICIN FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT HANDLEDARUTBILDNING NÄTVERK FÖR KOMPETENSUTVECKLING Målet med alla aktiviteter är att stärka dig i din yrkesroll och att du får nya perspektiv med fokus på kvalitet i varje möte med patienten. Det kommer mera års kursutbud har anpassats utifrån de önskemål vi har fått. Bland nyheterna finns mat och diabetes, äldre och diabetes och ortopedmedicin. Under 2010 stärks utbudet ytterligare, exempelvis inom områden som infektion, hjärtsvikt och krisoch katastrofpsykologi. Därför återkommer vi med en ny fylligare katalog under våren. Katalogen skickas inom kort ut till enheterna via post, e-post och digitalt nyhetsbrev. Om du vill ha fler exemplar eller har frågor är du välkommen att höra av dig till kurssekreterare Ann Nikolausson, tfn eller e-post: ann.nikolausson@sll.se. Kolla kalendern! I webbkalendern på annonseras alla aktuella kurser, nätverksmöten och liknande som arrangeras i CeFAMs regi. Klicka på länken Alla aktiviteter för att blicka lite längre fram i tiden. I anslutning till de olika aktiviteterna hittar du uppgifter om tid och plats och information om hur du anmäler dig. Att arbeta i grupp med motiverande samtal Kurs den november Kursen riktar sig i första hand till dig som är distriktssköterska eller sjuksköterska i Stockholms läns landsting och har gått grundkursen i motiverande samtal. Intresserad? Skicka din anmälan per e-post till susanne.m.hellstrom@ sll.se. Vid frågor, ring tfn , mobil: Plats: Fatburen, Västgötagatan 2 på Södermalm. En sista tredje uppföljningsdag följer om cirka tre månader. 4

5 Barn och ungdomars psykiska hälsa är en viktig angelägenhet för hela samhället och för vården i synnerhet. Men vi behöver många gånger bli bättre på att känna igen och hantera tidiga tecken på ohälsa och hur vi med gemensamma krafter kan hjälpa den som drabbas. Den 12 november bjuder Centrum för allmänmedicin in personal från primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, kommun, organisationer, politiker och tjänstemän till en heldag om barn och ungdomars psykiska hälsa. En dag som vi hoppas blir både intressant, tankeväckande och inspirerande. Moderator är Bengt Westerberg. Många inom området delar med sig av sina kunskaper, erfarenheter och upplevelser. Vi följer upp vad som görs idag och blickar framåt från Barnkonventionen, åtgärder och goda exempel till autentiska fall som följs av diskussioner hur vi tillsammans kan arbeta vidare. Vi börjar klockan 8.30 med kaffe och håller på till cirka 17. Vi håller till på Centrum för allmänmedicin, Alfred Nobels allé 12, sal 221 i Flemingsberg. Det finns fortfarande platser kvar och vi vill gärna att du anmäler om du kommer, till Lena Olsson, e-post: lena.ma.olsson@sll. se. tfn eller via SAXAT UR PROGRAMMET: Röster från barn och ungdomar Vad gör du och vad gör jag? Paneldiskussion Barnkonventionen Hur kan vi tillsammans arbeta för att barn och ungdomar inte ska komma i kläm mellan verksamheter? På spaning efter hållbar samverkan Farsta som modellområde Hamnen Ett samarbetsprojekt mellan kommun och landsting på Värmdö 5

6 Pionjärer håller fort I snart 30 år LUC-D framgångsrikt erbjudit producentobunden fortbildning inom diabetes till primärvådens personal. Det som i början var ett litet projekt har i dag blivit en vida omtalad verksamhet med bredd och spets och många nöjda kursdeltagare. Även om verksamheten har växt och förändrats under åren är ledstjärnan är densamma; kvalitet i allt som görs och bra vård på patienternas villkor och det har gett resultat, säger Alexandre Wajngot och Lillemor Fernström. Vårdpersonalen ska ha tillgång till stöd och ordentlig vidareutbildning för att kunna utveckla diabetesvården för patienterna. Det har varit ledord för LUC-D i arbetet under snart 30 år. Deras koncept där många olika yrkesgrupper inom främst primärvården, både kan få grundläggande kunskaper och gå på djupet inom områden som typ 2-diabetes, medicinsk fotvård och fysisk aktivitet på recept har rönt stor uppskattning och fått genomslag. Arbetet har pågått oavbrutet och vi har idag ett starkt fäste i primärvården med mycket goda relationer. Många som gått utbildningarna tycker att de har fått möjlighet och inspiration att åstadkomma något mer beständigt för patienterna. Det säger Lillemor Fernström, diabetessjuksköterska på CeFAM och en av pionjärerna bakom LUC-D. Verksamheten startades i början av 80-talet av endokrinologen Rolf Luft som gjort mycket för att utveckla diabetesvården både nationellt och internationellt. Det började i liten skala med en diabeteskurs per år. Så småningom växte verksamheten för att idag vara en integrerad del av fortbildningen på Centrum för allmänmedicin med ett stort varierat utbud. Praktisk nytta och senaste rönen Grundidén är att deltagarna ska få med sig senaste nytt inom behandling, användbara metoder för livsstils- och beteendeförändringar och forskningsresultat. Centralt för LUC-D är den praktiska nyttan i det dagliga arbetet med patienterna, liksom att teori varvas med praktiska övningar och gruppdiskussioner. De flesta föreläsare arbetar kliniskt eller bedriver egen forskning och utvecklingsarbete. Under åren har vi utvecklat en mix som fungerar och som vi kan stå för. Utbildningarna är producentobundna och vi är alltid noga med att följa LÄKSAKs rekommendationer, nationella riktlinjer och relevanta resultat från stora kliniska studier, säger Alexandre Wajngot, endokrinolog och forskare på CeFAM som arbetat med LUC-D i drygt tio år. I länet finns runt 200 vårdcentraler, både privata och i offentlig regi med olika sätt att arbeta. Det krävs extra lyhördhet och flexibilitet för att möta dessa behov. En lösning har blivit att ha kontaktpersoner för olika områden och yrken. Totalt rör det sig om åtta nätverk. Nätverken är ett mycket viktigt komplement till våra kurser. Det gör att vi fungerar som bollplank och kunskapsstöd även efter utbildningen, säger Lillemor. LUC-D erbjuder även skräddarsydda utbildningar och åker ut på så kallade diabetesronder på vårdcentralerna. Då informerar de om nyheter och personalen har möjlighet att ta upp frågor de behöver hjälp med. I maj kom Socialstyrelsens nya preliminära nationella riktlinjer för 6

7 inom diabetesutbildning farande greppet diabetes, med en del nya rekommendationer. Inför 2010 har LUC-D anpassat sitt kursutbud till de nya riktlinjerna. De bygger bland annat ut med fler kurser och moment kring äldre, multidisciplinära team för att ta hand om patienter med svåra fotproblem och gruppbaserad utbildning för patienterna. En kurs där man går igenom själva riktlinjerna erbjuds också. Det är viktigt att både vi och vårdpersonalen är uppdaterade och tar till oss ny evidensbaserad kunskap, säger Alexandre. Ett sånt exempel är rönen kring målvärdet på HbA1c. Riktlinjerna förordar intensivbehandling av HbA1c från sjukdomsdebuten av diabetes typ 2 framförallt hos patienter utan känd hjärtkärlsjukdom eftersom det minskar risken för framtida komplikationer. Däremot ska man inte försöka normalisera blodsockret lika hårt på diabetiker som varit sjuka länge eftersom det finns studier som tyder på att det till och med kan vara farligt, säger Alexandre. Vad krävs det då för att kunna organisera en bra diabetesvård på en vårdenhet? Samstämmigt svarar Lillemor och Alexandre; god organisation samt att det finns diabetessjuksköterska och diabetesansvarig läkare som kan diabetes och har pedagogiska färdigheter. Det innebär inte att de ska ta emot alla diabetespatienterna, men de ska sprida kunskap, hålla koll på de senaste rönen, utbilda patienter och kollegor samt se till att registreringen till Nationella diabetesregistret fungerar och att resultaten används i det egna kvalitetsarbetet, säger Lillemor. Vill du veta mer? Kontakta lillemor.fernstrom@sll.se text: daphne macris MÅNGA NYHETER BLAND 2010 ÅRS DIABETESKURSER De kurser som LUC-D erbjuder under 2010 är nu klara. Förutom grund och fortsättningskurser inom diabetes, insulinbehandling, gruppbehandling och medicinsk fotvård lanseras nyheter som: Nya nationella riktlinjer. för diabetesvården. Mat och diabetes. Äldre och diabetes i primärvård. Äldre och diabetes i särskilt boende. Depression och sexuell hälsa kopplat till diabetes. Många tycker att de har fått möjlighet och inspiration att åstadkomma något mer beständigt för sina patienter. 7

8 Vardagsmotionen borde uppgraderas. Den menar distriktsläkaren Tomas Fritz som är en av forskarna bakom projektet SMIDIG. Av de första resultaten framgår att med hjälp av regelbunden stavgång kan personer med diabetes typ-2 och nedsatt glukostolerans hålla sitt blodsocker i schack och samtidigt minska midjemåttet och andel kroppsfett. Stavgång är en bra d Att motionera regelbundet är viktigt för alla, men det är särskilt viktigt för dem som har diabetes typ-2 eller är i riskzonen. De första resultaten av forskningsprojektetet SMIDIG (Stavgång Mot Insulinresistens och Diabetes i Gustavsberg) visar att personer med diabetes typ-2 och nedsatt glukostolerans sänkte sitt BMI (body mass index) och blodsockervärde samt minskade midjemåttet och andelen kroppsfett med hjälp av regelbunden stavgång. Det är positivt att den lätt pulshöjande vardagsmotionen som man kämpar med varje dag seglat upp som en viktig behandlingsform av typ 2-diabetes och förstadierna, säger Tomas Fritz, distriktsläkare vid Gustavsbergs vårdcentral och en av forskarna bakom studien. Tanken är att ta fram en modell som fungerar i människors dagliga liv och som vi kan rekommendera våra patienter. Att valet föll på stavgång beror på att det kräver en rimlig insats och är lätt att praktisera där man bor. Tomas Fritz har de senaste tio åren haft typ-2 diabetes som specialintresse och särskilt då motionens effekter på glukosmetabolism och insulinkänslighet vilket han doktorerar i vid Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), Karolinska Institutet. 8

9 iabetesmedicin I studien ingår totalt 213 män och kvinnor i åldrarna år. De är indelade i tre grupper, en med personer med typ 2-diabetes, den andra med personer med nedsatt glukostolerans. Den tredje är en kontrollgrupp. Hälften i varje grupp levde som vanligt, medan den andra hälften gick stavgång, fem timmar i veckan under fyra månader. Deltagarna rekryterades via den Diabetespreventiva enheten på Karolinska Institutet och annons i dagspress. Alla deltagare har genomgått konditionstest, fört motionsdagbok och besvarat en enkät med frågor om hur de upplever sin livskvalitet. Forskarna har även mätt blodsocker, kroppsvikt, kroppsfett, midjemått, blodtryck, blodfetter med mera. De har också gjort avancerade ultraljudsundersökningar av hjärta och blodkärl för att studera eventuella förändringar där. Dessutom har man tagit muskelbiopsier för att kunna undersöka hur muskelcellerna påverkas av motion. Många deltagare som jag har pratat med uppger att de inte tidigare hade någon vana av att motio- nera, som de nu har fått De tycker också att det är bra med en motionsform som inte kräver hårda gympass eller jogga kilometer efter kilometer, säger Tomas. Muskelbiopsierna tas om hand av ett annat forskarlag på institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet. Där har de upptäckt att muskelceller från typ 2-diabetiker och från personer med nedsatt glukostolerans inte tar upp socker lika bra som friska. De ska även undersöka om det skett någon förbättring av cellernas mitokondrier hos diabetikerna. Mitokondrierna spelar en viktig roll i cellernas energiomsättning och deras funktion är nedsatt hos patienter med typ 2-diabetes. Forskarna ska också analysera ett 50-tal olika gener som kan ha betydelse vid diabetes. text: daphne macris illustration: annika sköld lindau Vill du veta mer? Kontakta t.fritz@telia.com Tanken är att ta fram en modell som fungerar i människors dagliga liv och som vi kan rekommendera våra patienter. 9

10 Trots att hjärtsvikt är både vanlig och farlig är många patienter både underdiagnostiserade och underbehandlade. Den trenden ska det nya hjärtsviktsteamet med Björn Eriksson och Suheyla Aslan i spetesen försöka vända. Krafttag om hjärtsvikt Hjärtsviktspatienter saknar ofta kunskap om sjukdomen samtidigt som det finns brister i vårdens diagnos och behandling. Ändå är hjärtsvikt en av våra vanligaste och mest allvarliga hjärtsjukdomar. Upp till två tre procent av alla svenskar och drygt tio procent av åringarna lider idag av hjärtsvikt. Därför tar CeFAM nu ett samlat grepp för hjärtsviktspatienterna i Stockholms primärvård genom ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete. Vårdutvecklingsplan med exempelvis kvalitetsmått och pedagogiska hjälpmedel, fortbildning på temat hjärtsvikt och nätverksträffar är konkreta exempel på vad som snart kommer att erbjudas verksamhetschefer, distriktsläkare, distriktssköterskor och sjuksköterskor i primärvården. Målet är att vi ska bli duktiga på att ge hjärtsviktspatienterna en bra behandling och ett gott omhändertagande. Vår uppgift är att informera, inspirera och erbjuda bra och enkla verktyg. Vi har redan fått positiva signaler och märker att det finns ett stort intresse för ämnet. Vi ska också verka för att få ett närmare samarbete mellan primärvård och andra specialister. Det säger distriktsläkare Björn Eriksson från Gustavsbergs vårdcentral som tillsammans med sjuksköterskan Suheyla Aslan på CeFAM samordnar kvalitetsarbetet. Med hjälp av tidig diagnos, gott omhändertagande och effektiva läkemedel har prognosen för hjärtsviktspatienterna samtidigt förbättrats betydligt de senaste 15 åren. Studier genomförda i svensk primärvård har dock visat på att hjärtsvikt är underdiagnostiserat och underbehandlat. Hjärtsvikt är ett komplext tillstånd som berör större delen av kroppen, och det gör det så intressant, men svårt att tolka. Därför är det bland annat viktigt att fler patienter får en ultraljudsundersökning av hjärtat, som riktlinjerna rekommenderar. Det är enda sättet att få en korrekt diagnos, menar Björn Eriksson. I vårdutvecklingsplanen som är på gång lyfts även vikten av att öka kunskapen om sjukdomen bland hjärtsviktspatienterna fram. Hjärtsvikt upplevs som mindre allvarlig än både hjärtinfarkt och cancer trots att överlevnadstiden är kortare. Mindre än hälften överlever fem år efter att de drabbats. Många känner inte heller till vad hjärtsvikt är och inte heller varför de har drabbats, säger Suheyla Aslan. För att rikta insatserna rätt är det viktigt att få en samlad bild av den hjärtsviktsvård och omhändertagandet som idag erbjuds. Därför har Björn och Suheyla nyligen skickat ut en webbenkät till primärvårdens personal och chefer. Den är ett viktigt underlag för oss för att kunna prioritera insatserna till det som personalen och cheferna tycker är viktigast. Vi hoppas att så många som möjligt svarar. Alla svar är viktiga, säger Suheyla Aslan. Nätverket för hjärtsvikt och fortbildningarna beräknas komma igång under våren Är du intresserad av att veta mer kan du kontakta Suheyla Aslan, tfn , e-post: suheyla.aslan@sll.se eller Björn Eriksson, tfn , e-post: bjorn. eriksson@sll.se text: daphne macris 10

11 Våga fråga kvinnorna du möter om våld En utbildning om våld mot kvinnor Nyhet: Kompetens om demens Behöver du uppdatera dina kunskaper inom demens ska du inte missa denna möjlighet. Fortbildningen vänder sig till dig som är distriktsläkare, distriktssköterska, arbetsterapeut, kurator eller sjukgymnast som möter personer med demenssjukdom eller deras närstående. Utbildningen syftar till att ge dig kompetens att kunna: l initiera utredning, behandling och insättande av adekvata insatser utifrån den demenssjukes behov l utföra Mini mental test, MMT och klocktestet på ett standardiserat sätt l tillvarata olika yrkeskompetenser för att ge vård av hög kvalitet. STOR VALFRIHET Du kan välja din fortbildningsdag efter geografiskt område eller tillfälle: 20/10 och 2/12 Landstingshuset (sydöstra området) 10/11 Edsviksskolan, Danderyd (nordöstra området) 11/11 och 18/11 Stockholms sjukhem (norra området) 12/11 och 3/12 Nestor FoU-center, Handen (södra området) 17/11 och 1/12 CeFAM, Huddinge (sydvästra området) Tid: , alla dagar. Dag 1: 17 november Dag 2: 24 november Tid: Plats: Pötter, Magnus Ladulåsgatan 63 A Södermalm, Stockholm Utbildningen ger dig som arbetar i primärvården grundläggande kunskap inom ämnet vilket ger dig handlingsberedskap vid mötet med våldsutsatta kvinnor i ditt arbete. Anmälan gör du via CeFAMs hemsida För ytterligare information kontakta: Eva Sundborg, eva.sundborg@sll.se, tfn eller Uppdaterad vårdutvecklingsplan om undernäring i hemsjukvården Nu finns den reviderade vårdutvecklingsplanen Prevention och behandling av undernäring bland patienter i hemsjukvården med matnyttiga bilagor att hämta från CeFAMs hemsida, www. cefam.se, (vårdutvecklingsplaner). Planen ska ses som ett stöd och praktiskt redskap i arbetet mot undernäring i hemsjukvården. Kontakta primärvårdsteamet för nutrition på CeFAM för genomgång och hjälp att komma igång med nutritionsbedömningar och åtgärder. Disputation om högt blodtryck Välkommen till Axel Carlsson disputation den 20 november när han lägger fram doktorsavhandlingen Hypertension - Epidemiological studies of prevalence, prevention, treatment, and prognoses in men and women. Tid: Plats: Centrum för allmänmedicin, CeFAM, Alfred Nobels allé 12, sal 266, entréplan, Flemingsberg. 11

12 Med goda kunskaper om olika sjukdomstillstånd i foten kan allvarliga komplikationer och antalet amputationer minska. Det menar fotvårdsläraren AnnLindström som ägnat stor del av sitt yrkesliv åt fötter. Ta småså Ta sprickor, konstiga förhårdnader och småsår på allvar. Ett infekterat fotsår med dålig cirkulation kräver snabb och professionell insats om man vill rädda foten från amputation. Det menar Ann Lindström, fotvårdslärare på fortbildningsenheten vid Centrum för allmänmedicin. Hon har ägnat större delen av sitt yrkesliv åt fötter. De senaste 13 åren har hon undervisat fotterapeuter, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare hur de kan bli bättre på att behandla diabetesfötter. Behovet av fotterapeuter med goda kunskaper om olika sjukdomstillstånd i foten är stort, inte minst då diabetes är en folksjukdom som bara ökar. Men kunskapen om diabetesfötter bör även förbättras inom andra nivåer i hälso- och sjukvården. Neuropati och angiopati Diabetiker drabbas ofta av dels neuropati (nervskada), dels av angiopati (perifer kärlsjukdom, det vill säga nedsatt cirkulation i de större artärerna och i kapillärerna). Neuropati och angiopati är främsta orsakerna till fotkomplikationer som kan resultera i fotsår. Vill det sig riktigt illa och såren aldrig läker kan amputation vara nästa steg. Den innebär stort lidande för den drabbade och enorma kostnader för hälso- och sjukvården. Med en ökad medvetenhet om fötternas känslighet och bättre fotvård kan antalet amputationer förhoppningsvis minska, säger Ann Lindström. Andra riskfaktorer för fotsår är rökning, hypertoni, ödem, fetma och bristande metabol kontroll. Av med strumporna Därför är det angeläget att vara uppmärksam på sår som läker långsamt, 12

13 r på fötterna på allvar infektioner, torrhet, nedsatt känsel vid tryck eller stick och svårighet att känna skillnad på kyla och värme. Det är också viktigt att ha kontroll på blodsockret, eftersom höga blodsockernivåer skadar nerver och blodkärl samtidigt som infektionsrisken ökar. Regelbunden inspektion av fötterna är enligt Ann a och o. Vid varje besök av en diabetespatient bör man fråga om fötterna och se till att patienten tar av sig strumporna, Titta och känn på fötterna. Avlastning är ofta den viktigaste åtgärden och förutsättningen för läkning av sår. Därför är det viktigt att se till att fotbäddar är använda och att patienten har rätt skor. Genom att ta oss tid att undersöka patientens fötter markerar vi också vikten av god egenvård och har möjlighet att ge individuellt anpassade råd. Att diabetespatienten får genomgå en årlig grundligare riskundersökning med inspektion och kontroll av nervfunktion och cirkulation är annat som Ann rekommenderar, se nedan. Fyra ögon ser mer än två Alla patienter med riskfötter ska erbjudas regelbunden förebyggande fotvård av speciellt utbildad fotterapeut. Men det räcker inte menar Ann. God fotvård kräver att olika professioner jobbar tillsammans kring diabetes. Mycket av den förebyggande fotvården i vårt län sköts av privata fotterapeuter. Det innebär att många är separerade från det övriga primärvårdsteamet och sällan har någon annan kontakt än via remiss. Det är synd för fyra ögon ser mer än två. Önskvärt är ju förstås att det finns en fotterapeut på varje vårdcentral, säger Ann Lindström. Vill du veta mer? text: daphne macris Kontakta ann.lindstrom@sll.se En riskundersökning av diabetespatienternas fötter bör enligt Ann omfatta INSPEKTION: Kontrollera sår, tryckpunkter, torr hud/avsaknad av hårväxt, förhårdnader, självsprickor, fotsvamp, naglar/nagelband, felställningar, ödem och medhavda skor. NERVFUNKTION: Test av skyddskänsel med Monofilament samt Vibrationssinne med stämgaffel. Kontrollera smärtkänsel genom att kontrollera om patienten kan skilja på vasst och trubbigt samt varmt och kallt. CIRKULATION: Palpation av pulsar, hudtemperatur och hudfärg. Om den palpabla pulsen inte är distinkt bör ankeltryck tas. Ett tips är att i samband med att ögonbottensundersökning görs på diabetespatienterna gör man även en fotstatus på patienten som inte behöver ta mer än minuter. INDELNING AV RISKGRUPPER GRUPP 1 Låg risk Friska fötter Inga tecken på perifer neuropati eller arteriell insufficiens. GRUPP 2 Medelhög risk. Fynd av perifer neuropati, förhårdnader,torr hud, rodnader deformiteter, hammartår. Palpabla pulsar. Ankeltryck > 80 mmhg. Regelbunden fotsjukvårdande behandling. Ortopedtekniska hjälpmedel GRUPP 3 Hög risk. Perifer neuropati finns. Nedsatt arteriell cirkulation och ej palpabla pulsar eller ankeltryck < 80 mmhg. Fotdeformiteter. Fotödem. Tidigare fotsår. Amputerad på grund av diabeteskomplikationer. GRUPP 4 Mycket hög risk. Pågående allvarlig fotsjukdom som fotsår, ischemi,infektion, osteoartropati, Charcot-fot. PÅ NÄSTA SIDA Läs mer om fotkunskap i praktiken 13

14 text: daphne macris Hur länge har du haft problem med fötterna? Det undrar fotterapeuten Carina Larsson, från Fotvårdskliniken på Södermalm, när hon pumpar upp blodtrycksmanschetten runt ankeln på försökspatienten Lars Werner. Fotstatus, känsel och cirkulation från teori till praktik CeFAMs grund och fördjupningskurs i diabetes med inriktning på fötter för fotterapeuter är unik i landet. Del- tagarna får lära sig allt från grundläggande kunskap om sjukdomen typ-2 diabetes, behandling, fotstatus i teorin och i praktiken till biomekanik i vardagen. De flesta går kurserna för att bli auktoriserade av landstingen så att de ska kunna ta emot patienter på remiss. AHA! är med när praktiska moment på grundkursen ska genomföras. Carina Larsson, från Fotvårdskliniken på Södermalm, Linda Tuomola från Edsvikens Fot & Hälsa, Anna-Lena Jonsson, Anna-Lenas Fotvård i Ljusdal och Alexandea Hellsten från Alex fot i Mariefred får både prova på att ta ankeltryck samt kolla den ytliga känseln med Monofilament och den djupa känseln med hjälp av en stämgaffel mot anklarna. Carina Larsson, undersöker cirkulationen genom att mäta ankeltrycket på försökspatienten Lars Werner. Carina börjar med att försöka leta upp artären på fotryggen med doppler och lyfter upp Lars ben långsamt. Hon lyssnar på pulsen och pumpar samtidigt upp blodtrycksmanschetten runt ankeln tills pulsljudet försvinner. Det ljud som sedan kommer tillbaka är det mätbara ankeltrycket. Det är svårt, för det är lätt att man tappar bort pulsen, säger hon. Optimalt är att det är samma tryck i armen som i benet. Är trycket under 80 mmhg måste man sätta in extra åtgärder. Carina frågar Lars Werner hur länge han har haft problem med fötterna. Han berättar att cirkulationen och känseln var nedsatt redan i början av 1990-talet. Och det trots att han att han inte har fullt utvecklad diabetes. Efter upprepade svårläkta sår har två tår amputerats. Som de flesta av oss har jag aldrig varit särskilt noga med att sköta mina fötter. Det ångrar jag nu. Jag tror att det började på allvar efter att jag fick rosfeber, och två knäoperationer gjorde inte situationen bättre. Idag är läget annorlunda. Numera går han på regelbunden medicinsk fotvård. Just nu går jag på Bollmora vårdcentral en gång i veckan, annars en gång i månaden. Lars Werner menar att det ligger i mångas intresse att det satsas på utbildningar kring diabetesfoten för vårdpersonal Det är viktigt med kunnig personal som är vaken på tidiga tecken. Jag har haft tur som har träffats bra läkare och fotterapeuter. Efter att de praktiska momenten är avslutade är det dags för återsamling och reflektion med hela gruppen Jag har fått lära mig hur viktigt det är att alla i vården uppmärksammar diabetespatienternas fötter och att undervisa patienterna vad de själva kan göra förebygga sår. Att göra en ordentlig fotstatus och mäta ankeltrycket var lärorikt och intressant. Jag ser verkligen fram emot att snart kunna få ta emot patienter på remiss, säger Carina Larsson. text: daphne macris 14

15 Utbildning om tobaksprevention Senaste nytt om MS En utbildningsdag för dig som är sjukgymnasteller arbetsterapeut i primärvården Datum: 2 december 2009 Tid: Plats: Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, Birkeaulan, hus F, plan 5, Forskningsgatan Anmälan gör du med namn, e-post och arbetsplats till mona-lisa.hagvide@sll.se eller christina.b.olsson@sll.se Friskvård på höstmöte När Distriktssköterskeföreningen i Stockholm bjuder in till höstmöte den 4 november, kl 17,45. är kvällens tema friskvård. För anmälan och mer information kontakta: liselotte.kuehn@sll.se Vill du öka dina kunskaper om läkemedelsavvänjning i det tobakspreventiva arbetet och få tips om hur du med hjälp av motiverande samtal kan få patienter att bli tobaksfria? Då kommer du att hitta mycket matnyttigt denna utbildningseftermiddag. Datum: 9 december 2009 Tid: Plats: Nordic Sea Hotel, Vasaplan Utbildningen vänder sig till dig som är verksamhetschef, läkare, sjuksköterska och annan primärvårdspersonal med intresse för tobaksprevention. Anmälan gör du via ann. nikolausson@sll.se. För ytterligare information, kontakta: Lene Nordstrand, lene. nordstrand@sll.se. Konsultationskurs för ST läkare i allmänmedicin Kursen syftar till att fördjupa kompetensen i patient-läkarsamtalet i en anda av kollegial omtänksamhet. Kursen innehåller introduktion, teoretiska avsnitt och praktiska övningar. Vi använder video och gruppdiskussioner som redskap. Undervisningen bedrivs i små grupper där alla är beroende av varandras bidrag. Datum: november 2009, Plats: Rönninge Kungsgård, Rönninge Gårds väg 18. Anmälan gör du via Vill du veta mer eller har frågor? Kontakta, anneli.lagerqvist@sll.se Lär mer om statistik Centrum för allmänmedicin anordnar ett antal fristående kurser på uppdrag av Karolinska Institutet. Kurserna riktar sig till dig som är doktorand, blivande doktorand eller är verskam inom Stockholms läns landsting. KURS 1: Introduktion till biostatistik. Planerat datum: 1/3-8/4. KURS 2: Introduktion till flernivåanalys. Planerat datum: 14/6-18/6. KURS 3: Överlevnadsanalys och cox-regressionsanalys. Planerat datum: 7/6-11/ Anmälan gör du via Har du frågor om kurserna kan du kontakta farhad.alinaghizadeh@ sll.se eller tfn

16 Nätverke psykosoc Nätverksmötena för kuratorer i primärvården fyller en viktig funktion för många. Inte minst för att träffa kollegor, utbyta kunskap och lära mer om hur man kan kvalitesgranska och utveckla sitt arbetområde. Utbyte av idéer och kunskap, metoder för utvärdering, evidensbaserat psykosocialt behandlingsarbete, diskussion om yrkesrollen och egna utvecklingsprojekt. Det är några röda trådar som löper genom CeFAMs kuratorsnätverk. Nätverket vänder sig till alla kuratorer som jobbar eller är knutna till primärvården i länet. Socionomer och kuratorer är en relativt ny profession inom primärvården och jobbet är ofta ett ensamarbete. Därför behövs ett gemensamt forum för strukturerad kunskaps- och kompetensutveckling. Det säger Catharina Gåfvels, socionom och forskare vid Centrum för allmänmedicin och samordnare av nätverket. Nätverket har funnits sedan 2006 i CeFAMs regi, men startade redan 1996 på idéell basis som i olika former har levt vidare sedan dess: I takt med att fler patienter söker till vårdcentralen för psykiska besvär har även behovet av vår kompetens ökat. I mitten av 90-talet var vi fjorton primärvårdskuratorer i länet, idag är över 100, säger Catharina Gåfvels. Många synpunkter på omdebatterat förslag om KBT-satsning Vid varje nätverksträff bestämmer deltagarna vilka frågor och aktiviteter som ska tas upp vid nästa möte och på lite längre sikt. Det handlar om allt från seminarier med olika teman till egna utvecklingsprojekt. Nätverket samarbetar även med ett nationellt nätverk för primärvårdskuratorer, främst kring gemensamma metoder för utvärdering. Anna-Lisa Stattin från Luna vårdcentral har arbetat som primärvårds -kurator i över 10 år. Hon tycker det är ovärderligt med ett yrkesnätverk: Inte minst för att träffa andra kollegor, använda varandra som bollplank och få möjlighet till gemensamt lärande om hur vi kan utvärdera, kvalitetsgranska och utveckla vårt arbetsområde. Men en alltmer pressad arbetssituation gör dessvärre det svårt att komma ifrån. På dagens program står Socialstyrelsens förslag till nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. Förslaget har väckt stor uppmärksamhet. Mest omdebatterat är att Socialstyrelsen förordar samtals terapi och KBT som första behandling vid depression istället för läkemedel. Intresset bland länets primärvårdskuratorer går det inte att ta fel på. Inte en stol är ledig. Mårten Gerle, medicinsk sakkunnig på Socialstyrelsen är inbjuden gäst. Han börjar med att berätta att Socialstyrelsen aldrig förr har fått så 16

17 t som stärker den iala kompetensen Primär- vårdsku- ratorerna Anna-Lisa Stattin och Bibbi Almgren deltar aktivt i nätverket många remissvar på någon ny riktlinje som på detta. Totalt 550 sidor med synpunkter har vällt in, däribland från primärvårdskuratorerna som anser att de är skevt representerade: Socialstyrelsen har därmed gått miste om värdefull kunskap. Kuratorerna är den psykosociala experten i primärvården. Dagligen möter vi många patienter med lättare och medelsvåra psykiska besvär och majoriteten av dem bedömer, utreder och behandlar vi faktiskt själva, säger Bibbi Almgren, primärvårdskurator på Gröndals vårdcentral. Primärvårdskuratorerna menar också att det finns risker med alltför ensidiga rekommendationer som de anser att KBT-satsningen innebär. Det är inte fel med KBTbehandling, den fungerar för många, men inte för alla. Socialstyrelsen borde därför lyfta fram även andra metoder som kan komplettera, utveckla och befrukta varandra, så att de kan anpassas till varje individs unika förutsättningar och behov, menar Catharina Gåfvels. Mårten Gerle håller inte med om att det är en obalans i riktlinjerna. Han menar att den vetenskapliga grunden för KBT-rekommendationen är stark. Det finns exempelvis bättre vetenskapligt resultat att luta sig mot vad gäller KBT än psykodynamiska metoder, förklarar han och tillägger att psykodynamisk behandling faktiskt rekommenderas för vissa tillstånd. De många remissvaren har nu lett till att beslutet om att godkänna riktlinjerna skjutits upp. Vi håller på att sammanställa hela materialet, säger Mårten Gerle. Han är öppen för förändringar och synpunkter, samtidigt som han inte tror att de väsentligaste slutsatserna kommer att bli så annorlunda. Men vi ska fortsätta ha en dialog med er och andra, säger han. text: daphne macris Ett yrkesnätverk är ovärderligt. En alltmer pressad arbetssituation gör dessvärre det svårt att komma ifrån. Missa inte möjligheten att gå steg-1-utbildning i KBT För att förbättra det psykosociala omhändertagandet har Socialstyrelsen via Stockholms läns landsting beslutat att skjuta till extra resurser för att erbjuda primärvårdskuratorer en kompletterande utbildning i kognitiv beteendeterapi, KBT och metoder för utvärdering. Utbildningen ska löpa under ett år och 24 deltagare antas i första omgången. Satsningen välkomnas av Catharina Gåfvels: De flesta primärvårdskuratorer har grundläggande psykoterapiutbildning med psykodynamisk inriktning, så det här är en fin möjlighet att få ytterligare verktyg. Tanken är att man redan efter en första teoretisk termin under handledning ska kunna börja arbeta med KBT-baserad patientbehandling. Det är också bra att få tillgång till mer kunskap om hur man enhetligt kan utvärdera behandlingen som utförs. Kursen arrangeras i samarbete mellan Centrum för allmänmedicin och Karolinska Institutet. Förhoppningen är att utbildningen startar i början av Intresseanmälningar har gått ut till alla kuratorer som är knutna till primärvården i länet. Vill du veta mer om nätverket, utbildningen eller har missat intresseanmälan kan du kontakta Catharina på tfn eller via e-post: catharina.gafvels@sll.se 17

18 Tidig upptäckt och rätt bemötande redan i primärvården, kan göra stor skillnad för den som drabbas av Alzheimers eller någon av de andra demenssjukdomarna. Bemötandet kan var I takt med att vi lever längre ökar också antalet personer som drabbas av någon typ av demenssjukdom. Därmed blir kravet på primärvården större när det gäller att upptäcka och bemöta patienterna med demenssjukdom och deras anhöriga. Det handla om ungefär 5000 personer per år bara i Stockholm, säger arbetsterapeuten Yvonne Eriksson som är en av projektledarna vid CeFAM. Demensteamet på CeFAM har som mål att öka kunskapen i primärvården om just den här patientgruppen. Vi vill fånga upp patienterna tidigt, innan problemen blir akuta, säger distriktssköterskan Hanna Müller som är projektledare tillsammans med Yvonne Eriksson. Många av demenspatienterna hankar sig fram ganska länge innan situationen till slut blir totalt kaotisk. Då visar det sig ofta att det har halvfunkat ganska länge utan att någon tagit tag i det. Om man i primär- Bemötandet är a och o när man möter patienter med begynnande demens, enligt projektledarna Hanna Müller och Yvonne Eriksson. Nu erbjuder de fortbildningsseminarier i ämnet, där de också talar om hur man upptäcker tidiga tecken på sjukdom (se sidan 11). 1815

19 a avgörande vården har demensglasögonen på sig behöver det inte bli så, säger Hanna Müller. Man tänker inte på att det ofta börjar med småsaker och är en långsam process där många kommer att leva länge med sin sjukdom Många tror att den som drabbas av demens blir glömsk och sedan är det kört, säger Yvonne Eriksson. Om man kan sätta in stöd och hjälpmedel tidigt så ökar man patientens livskvalitet betydligt. Alla parter vinner med andra ord på att alla i primärvården samarbetar och är vaksamma på olika tecken på demens. Väntar man för länge så kan det bli för sent för patienten att till exempel lära sig hantera de hjälpmedel som finns, säger Hanna Müller. I stället blir det de anhöriga som får dra ett stort lass och det kan pågå i många års tid. Under våren 2009 har demensteamet vid CeFAM arbetat med att kartlägga nuläget inom primärvården när det gäller demensfrågor. De har intervjuat personer ur olika yrkesgrupper för att se vad det finns för kunskap och vad de vill lära sig mer om. De har också tittat på hur samarbetet fungerar eller inte fungerar i primärvården Det är helt klart att många vill veta mer. Framför allt vill de veta hur man utreder och hur man bemöter en patient med demens, säger Hanna Müller. Resultatet av kartläggningen har under hösten 2009 börjat dyka upp i CeFAMs kalender i form av tvärprofessionella seminarier och kurser runt om i länet. Utbildningarna arrangeras i nära samarbete med Demensrådet och Minnesmottagningen. Det finns en tanke med att utbildningen ges tvärprofessionellt och att kurserna sprids geografiskt över länet. Hela vårdteamet behövs runt patienten, och på våra kurser kan du få ett ansikte och ett namn på personer att kontakta i ditt närområde, säger Yvonne Eriksson. Nästa steg för demensteamet vid CeFAM blir att ta fram mer yrkesspecifika föreläsningar under våren 2010 och de planerar även att ta fram en vårdutvecklingsplan med kvalitetsindikatorer för att underlätta kvalitetsutvecklingen inom området. HELA TEAMET Yvonne Eriksson, arbetsterapeut Pontus Netré, allmänläkare Rafika Ghozzi, ST-läkare Hanna Müller, distriktssköterska Leila Haapaniemi, distriktssköterska Tiina Fredriksson, kurator Christina Hegefjärd, sjukgymnast EXEMPEL PÅ OLIKA DIAGNOSER VID DEMENS Alzheimer (vanligast) Vaskulär demens Frontallobsdemens Lewy-Body-demens text: ingela wettergrund illustration: annika sköld lindau Vill du veta mer? Kontakta yvonne.eriksson@sll.se eller hanna.muller@sllse Alla parter vinner med andra ord på att alla i primärvården samarbetar och är vaksamma på olika tecken på demens. 19

20 Iakttagelser på vårdcentralen blev till forskning Kristin Hjörleifsdottir-Steiner har arbetat som distriktsläkare på Flemingsbergs vårdcentral sedan mitten av 1990-talet. Hennes egna iakttagelser i det dagliga arbetet ledde henne rakt in på forskarbanan. Sedan 2007 är hon doktorand vid Centrum för allmänmedicin, CeFAM. Ämnet: Diabetes hos turkiska invandrare. Distriktsläkaren Kristin Hjörleifsdottir- Steiner efterlyser mer kulturellt anpassade kost- och motionsråd för de turkiska patienterna Ta på dig skidorna och ut och motionera funkar inte i det här fallet. Jag upptäckte att många ganska unga patienter i den här gruppen drabbades av typ 2-diabetes. Så jag började fundera på om de får diabetes lättare än andra. Kristin Hjörleifsdottir-Steiner kom i kontakt med Per Wändell som är forskningsledare på Centrum för allmänmedicin, med inriktning mot diabetes. Han hade dessutom redan goda kontakter med Turkiet. Frågorna var många när Kristin Hjörleifsdottir-Steiner påbörjade sin forskning vid CeFAM. Till exempel: l Är diabetes vanligare bland dem som är födda i Turkiet? l Ser det likadant ut för dem som bor kvar i Turkiet? l Händer det något när de flyttar till Sverige? Några av frågorna har hon hittat svar på nu, efter flera års arbete. Andra återstår. Kristins forskningsprojekt har bland annat visat att det är dubbelt så vanligt med höga blodsockervärden hos de turkiska invandrarna i Flemingsberg jämfört med en jämförbar grupp som bor kvar i Turkiet. Nu försöker jag klura ut vad det kan bero på, säger hon. Jag tror att det kan handla om skillnader i fysisk aktivitet i Turkiet finns inte lika många hissar, rulltrappor och självöppnande dörrar som i Flemingsberg och det är längre gångavstånd. Även ärftliga faktorer kan ha en påverkan tror Kristin Hjärleifsdottir- Steiner. De som bor i Flemingsberg och är av turkisk börd kommer till stor del från ett ganska begränsat geografiskt område i Turkiet och är ofta släkt med varandra. Samtidigt har hon tagit hänsyn till det när hon valt ut sin kontrollgrupp i Turkiet. För Kristin Hjörleifsdottir-Steiner är de nya kunskaperna användbara direkt i det dagliga arbetet. Hon är mycket mer observant numera och mäter gärna blodsocker på de här patienterna även de yngre. Hennes förhoppning är att även andra läkarkollegor ska få upp ögonen för att det här är en riskgrupp när det gäller diabetes. Samtidigt efterlyser hon mer kulturellt anpassade kost- och motionsråd för de här patienterna. Ta på dig skidorna och ut och motionera funkar inte i det här fallet, menar hon. Vill du veta mer? Kontakta text: ingela wettergrund kristin.hjorleifsdottir-steiner@sll.se 20

21 Snus kan vara en riskfaktor för diabetes Stort behov av utbildningsmaterial för invandrare med typ 2-diabetes Det finns ett visst belägg för att snusning är en riskfaktor för att insjukna i diabetes typ-2 och metabola syndromet. Det menar forskaren och distriktsläkaren Per Wändell vid Centrum för allmänmedicin en ny studie. Cirka en miljon svenskar använder snus dagligen och årligen konsumeras omkring ton snus. De allra flesta snusare är män, men mycket tyder på att alltfler kvinnor tar upp vanan. Svenskt snus innehåller finmalen tobak, salter, aromämnen och vatten. Tobaken innehåller omkring 2500 kemikalier. Förutom nikotin finns andra farliga ämnen som nitrosaminer och aromatiska kolväten. När man tar en snus ökar pulsen och blodtrycket rejält och hjärtat får jobba hårdare. Det vet forskarna sedan tidigare. Däremot finns få vetenskapliga fakta om sambandet mellan snusning, metabola syndromet och diabetes typ-2. I studien gjorde forskarna ett slumpmässigt urval av friska 60-åriga män. De delades in i sex grupper: l de som aldrig använt tobak l före detta rökare l före detta rökare som snusade l rökare l före detta snusare l snusare l de som både rökte och snusade. Studien visar att det fanns en tendens till ökad risk att drabbas av diabetes typ-2 bland de som använde både snus och cigaretter, och att risken ökade ju högre snuskonsumtion man hade. Av resultatet framgår även en förhöjd risk att drabbats av metabola syndromet bland de före detta rökarna. Det metabola syndromet är en stark riskfaktor för att drabbas av hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes. Vanliga kännetecken är högt blodtryck, blodfettsrubbningar, insulinresistens och fetma. Det tyder på att det är snusarna och de före detta rökarna som är mest i riskzonen, säger Per Wändell. Men för att få mer klarhet måste man väga ihop resultaten från fler studier och utforska området bättre. Vill du veta mer? Kontakta per.wandell@ki.se text: daphne macris Diabetes typ 2 är en sjukdom där patienten själv måste ta ett stort ansvar. Men för att man ska kunna sköta och ta ansvar för sin sjukdom krävs det kunskaper. En viktig uppgift för vården är därför att undervisa och informera. I takt med en ökad invandring till Sverige ställs även högre krav på den transkulturella omvårdnaden. En kartläggning av forskarna Per Wändell, Catharina Gåfvels, och Nuha Saleh Stattin på Centrum för allmänmedicin visar att det knappt finns något enhetligt utbildningsmaterial riktat till invandrare och att behov av ett anpassat utbildningsprogram är stort. Baserat på intervjuer av vårdgivare och patienter ska forskargruppen ta fram ett utbildningsprogram som först ska testas vid några vårdcentraler i länet för att därefter, om det faller väl ut, införas i större skala. Det känns angeläget. Ett flertal av dem som vi talat med upplever att många invandrarpatienter har bristande kunskap om kroppen och dess funktioner och att de äldre patienterna har svårt att ta till sig kunskap om förändrad livsstil, säger Per Wändell. 21

22 Genom att mäta halten av kväveoxid i utandningsluften på astmapatienterna hoppas forskarna i NOAK-studien att personalen primärvården vården ska kunna få ett mått på patienternas inflammatioen i lungorna och bättre kunna anpassa behandlingen. Enkelt utandningsprov kan förbättra för astmapatienter Omkring sju-åtta procent av svenskarna beräknas ha astma. Andelen drabbade har av oklara orsaker ökat de senaste decennierna men verkar enligt senare studier nu plana ut. Personer med astma utvecklar en inflammation i luftrören vilket tidigare varit svårt att mäta på ett enkelt och tillförlitligt sätt. Mängden kväveoxid (NO) i utandningsluften avspeglar graden av inflammation, speciellt vid allergisk astma. I forskningsstudien NOAK undersöks om patienter med allergisk astma kan få en bättre astmakontroll och livskvalitet genom att låta nivån på kväveoxid i utandningsluften styra den antiinflammatoriska behandlingen. Drygt 170 primärvårdspatienter i åldrarna med allergisk astma ingår i studien. Patienterna rekryteras från totalt 17 vårdcentraler i landet. För att få delta ska man vara allergisk mot något luftburet åretrunt allergen (exempelvis pälsdjur eller kvalster), ha diagnosen astma och blivit ordinerad kortisonbehandling sedan minst 6 månader och dessutom varit rökfri sedan ett år tillbaka. Kväveoxid eller NO verkar vara en bra markör för kortisonkänslig inflammation i luftvägarna. Men frågan är om mätningarna ger tillräckligt relevant information för att det ska bli till klinisk nytta för patienterna. Vi hoppas bidra med viktiga pusselbitar och att studien kan få betydelse för astmavården, säger Jörgen Syk, distriktsläkare på Runby vårdcentral och forskare på Centrum för allmänmedicin. Behov av förbättrad diagnostik Att diagnostisera astma är relativt enkel i de fall patienten har tydliga symtom. I många fall krävs dock mer avancerade metoder för att fastställa eller utesluta diagnosen. De metoder som används har begränsningar och fokuserar mest på symtom och luftvägsförträngning. Därför finns ett stort behov av förbättrad och förenklad diagnostik. I studien testas den nyutvecklade apparaten (NIOX MINO) som mäter halten av NO direkt i utandningsluften. Jörgen Syk tycker att metoden verkar lovande. Den är enkel, ger svar direkt och medför inte några obehag för patienten. Om NO-mätning visar sig vara en effektiv metod kan både över- och underbehandling med kortison undvikas. Det går också att följa om patientens tillstånd försämras. Jörgen är noga med att betona att man behöver kunskap för att kunna värdera NO-värdet och dra rätt slutsatser. Det handlar om att kunna ta hänsyn till andra faktorer som kan påverka värdet, exempelvis rökning och luftvägsinfektion speciellt vanliga förkylningar och exponering mot olika allergen. Resultat från en studie på Runby vårdcentral visar att det kan vara svårt att normalisera NO-värdet om man är mycket exponerad mot allergen som man är allergisk emot. Även graden av allergi, det vill säga mängden specifika IgE antikroppar i blodet verkar spela roll, menar Jörgen Syk. Patienterna i studien gör fem besök under ett år vid sina vårdcentraler. Vid samtliga besök mäts NO i patientens utandningsluft och ett frågeformulär fylls i, med frågor om bland annat livskvalitet, stress och självskattad hälsa. Patienterna lottas in i två grupper. I den ena gruppen 22

23 Vårdcentraler som ingår i studien STOCKHOLM 1. Rundby vårdcentral 2. Kista vårdcentral 3. Husläkarna Österåker 4. Märsta Närvård UPPLAND 5. Svartbäckens vårdcentral 6. Bålsta vårdcentral VÄRMLAND 7. Vårdcentralen Filipstad 8. Vårdcentralen Kil 9. Vårdcentralen Skoghall SKÅNE 10. Näsets läkargrupp 11. Limhamns läkargrupp 12. Laröd vårdcentral 13. Linero-Östra Torn Östergötland: 14. Åtvidabergs vårdcentral GOTLAND 15. Hemse vårdcentral 16. Slite vårdcentral 17. Visby Norra vårdcentral Det är angeläget att förbättra astmavården. Därför är jag mycket spänd på resultaten. Det sägerjörgen Syk som arbetar som allmänläkare på Rundby vårdcentral och även är forskare i den så kallade NOAK-studien som engagerar flera forskargrupper på Karolinska Institutet och Uppsala Universitet. Forskningssjuksköterskan Birgitta Andersson håller i allt från projektledning till praktiska bitar. är NO-värdet dolt för både patient och läkare och behandlingen styrs på traditionellt vis. I den andra gruppen är NO-värdet öppet och styr den antiinflammatoriska behandlingen enligt en förbestämd algoritm. Ett problem idag är att många inte tar sin medicin regelbundet, de förstår inte nyttan och en del är rädda för biverkningar. Höga värden kan leda till en diskussion om man verklighen tagit sin medicin och att man gjort det på rätt sätt. Patienten får en ökad förståelse för sin sjukdom när man kan visa upp ett faktiskt mätvärde för inflammationsgraden, vilket ökar motivationen till att följa ordinerad behandling med förhoppningsvis förbättrad astmakontroll och livskvalitet som följd, säger Jörgen Syk Personer som skattar sitt allmänna hälsotillstånd som dålig har i flera studier visats ha en ökad risk för framtida sjuklighet och död. Den biologiska orsaken bakom detta är okänd men det finns studier som visat samband med förhöjda halter av vissa cytokiner. Eventuella samband mellan dåligt självupplevd hälsa, cytokiner, NO och stress kommer därför också att studeras. För att bättre kunna förstå mekanismen bakom astma ska forskarna även göra genanalys och undersöka riskgener för utveckling av astma. Vill du veta mer? Kontakta jorgen.syk@ptj.se text: daphne macris PÅ NÄSTA SIDA Läs mer om hur astmastudien fungerar på Kista vårdcentral 23