Vårdprogram Diabetes Mellitus

Transkript

1 ==============================================================1

2 FÖRORD...4 FÖRFATTARE TILL VÅRDPROGRAMMET DIABETES HOS BARN OCH UNGDOMAR...6 DIABETESVÅRDENS ORGANISATION...7 Förekomst och samhällskostnader... 7 Målsättning med vården... 7 Allmänna mål... 7 Specifika mål... 7 Kvalitetssäkring... 8 Diabetesvårdens struktur... 8 DIAGNOSTIK OCH KLASSIFIKATION...9 Diagnos... 9 Klassifikation Diagnostiska undersökningar PRIMÄR HANDLÄGGNING OCH UPPFÖLJNING VID DIABETESDIAGNOS...13 LÅNGSIKTIG UPPFÖLJNING AV DEN DIABETISKA PATIENTEN...14 TERAPI...14 Kostbehandling Tablettbehandling Indikation för insulinbehandling vid typ 2 diabetes Behandling av typ 1 diabetes Behandling av typ 1 diabetes KETOACIDOS HYPOGLYKEMI Förekomst DIABETES OCH KIRURGI DIABETES OCH GRAVIDITET RETINOPATI NEFROPATI DEN DIABETISKA FOTEN DEN DIABETISKA FOTEN DIABETES OCH KRITISK ISCHEMI43 NEUROPATI Klassifikation Perifer polyneuropati Autonom neuropati Kardiovaskulär neuropati Gastrointestinal neuropati Blåsdysfunktion Sudomotor svettningar Vasomotor abnormiteter Akut mononeuropati Amyotrofi Diabetisk neuropatisk kakexi SEXUELLA STÖRNINGAR C:\13 USIL\Projektdok\Diabetesmott\Vårdprogrammet diabetes.doc 1

3 HJÄRT/KÄRLSJUKDOM...50 HYPERTONIBEHANDLING...51 LIPIDRUBBNINGAR...52 Periarteritis humeroscapularis Limited joint mobility Flexionstenosynovit Dupuytrens kontraktur Karpaltunnelsyndrom Diffus idiopatisk skelettal hyperostos (DISH).. 55 PSYKOSOCIALA FAKTORER...55 Bakgrund Sociala frågor Psykologiska frågor PATIENTUNDERVISNING...59 EGENVÅRD...62 Självkontroll Akut sjukdom Resor ORDLISTA...65 BMI-TABELL...67 ANTECKNINGAR

4 Förord Redan 1995 utarbetades ett vårdprogram för diabetes mellitus inom Malmöhus läns landsting. Vårdprogrammet togs fram av en grupp med multiprofessionell sammansättning från olika kompetensområden. Det vårdprogram du nu håller i din hand är en reviderad version av det förra. Anpassningar har gjorts så att vårdrekommendationerna är i enlighet med Socialstyrelsen Nationella Riktlinjer för diabetesvård och nya preparat, utrednings- och behandlingsprinciper har beaktats. Revideringen har gjorts av Diabetesrådet i Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt. Vårdprogrammet skall ge kunskap om orsaker till diabetes mellitus, olika behandlingsalternativ samt kunskap att förebygga och behandla akuta och sendiabetiska komplikationer. Stor vikt har även lagts vid sjukdomens psykosociala konsekvenser, patientundervisning och egenvård. Vårdprogrammet skall beskriva olika vårdgivares ansvarsområden och diabetesteamens sammansättning för att uppnå en optimal vård, både ur individens och samhällets synvinklar. Vårdprogrammet syftar till kvalitetssäkring avseende vården och omhändertagandet av patienter med diabetes mellitus. Ett separat nationellt program för barn- och ungdomsdiabetes finns redan. Lokala Diabetesrådet i Mellersta Skåne består av: Anders Fridh, läkare, Sektionen för Diabetes/Endokrinologi, Lund Birgitta Gunnarsson, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, Omsorgsförvaltningen Lund Carina Nordström, diabetessjuksköterska, Med klin Landskrona Christel Rogenmark, fotvårdsspecialist, Med klin Landskrona Gunilla Larsson, diabetessjuksköterska, Sektionen för Diabetes/Endokrinologi, Lund Gunilla Pålsson, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, Socialförvaltningen Eslöv Kristina Larsson, diabetessjuksköterska, VC Södertull Kurt Pålsson, Patientföreningen för Diabetes Margareta Bensow-Bacos, dietist, Avdelningen för Klinisk Nutrition, Lund Margareta Jakobsson, Patientföreningen för Diabetes Mona Landin-Olsson, läkare, Sektionen för Diabetes/Endokrinologi, Lund Monica Johansson, dietist, Med klin Landskrona Rose-Marie Hofvander, läkare, VC S Sandby Sture Sjöblad, läkare, Barn- och ungdomscentrum Lund På uppdrag av Beställarnämnden, Sjukvården Mellersta Skåne. Illustration, försättsblad: Thomas Jakobsson Utskrift och redigering: Bodil Källman, läk sekr, V O Specialmedicin Lund 4

5 Författare till vårdprogrammet 1995 Läkare Carl-David Agardh, Medicinska kliniken Lund Elisabeth Agardh, Medicinska kliniken Lund Jan Apelqvist, Medicinska kliniken Lund Rolf Bachmann, Medicinska kliniken Trelleborg Per-Olof Bitzen, VC Dalby Pia Bjurefors-Petersson, VC Staffanstorp Per Björgell, Allmänmedicinskt Centrum Helsingborg Inge Carlsson, VC Tåbelund Eslöv Bodil Eckert, Medicinska kliniken Lund Margareta Eliasson VC Anderslöv Asta Fels Ögonmottagningen Trelleborg Anders Frid, Medicinska kliniken Lund Kerstin Gustavsson VC Dalby Folke Gyland, Medicinska kliniken Landskrona Barbro Hagander, VC Dalby Carl-Göran Hagert, Ortopediska kliniken Lund Marianne Henricsson, Ögonkliniken Helsingborg Peter Holmquist, Barnkliniken Lund Gunnel M Jönsson, VC Svedala Johan Kalén, Medicinska kliniken Helsingborg Per Katzman, Medicinska kliniken Helsingborg Mona Landin-Olsson, Medicinska kliniken Lund Jan Larsson, Ortopediska kliniken Lund Bengt Littorin, VC V Fäladen Landskrona Gun-Britt Lööf, VC Centrum Landskrona Sven Magnander, VC Helsingborg Jan Neiderud, Barnkliniken Helsingborg Christina Nerbrand, VC Södertull Lund Anders Nilsson, VC Dalby Sten Ohrlander, Kvinnokliniken Helsingborg Arne M Olsson, Urologiska kliniken Lund Gunnar Plate, Kirurgiska kliniken Helsingborg Karl-Göran Prütz, Medicinska kliniken Helsingborg Maria Quensel, Medicinska kliniken Lund Marie-Louise Remnéus, VC Svedala Kerstin Revesjö, VC Arlöv Ingrid Rönnström, VC Löddeköpinge Gustav Tallroth, Medicinska kliniken Ystad Peter Thesleff, Medicinska kliniken Lund Johan Thörne, Kirurgiska kliniken Lund Lars-Olof Tobiasson, VC Sjöbo Ole Torffvit, Medicinska kliniken Lund Michael Trattner, VC Arlöv Kenneth Törnebrant, Anestesikliniken Helsingborg Anders Åberg, Kvinnokliniken Lund Ronny Christensson, VC Arlöv Helena Holtz, VC Ystad Lisbeth Ivinger, Medicinska kliniken Helsingborg Kerstin Jacobsson, VC Svalöv Anja Johansson, Medicinska kliniken Helsingborg Cecilia Karlsson, Medicinska kliniken Helsingborg Eva Karlsson, VC Sjöcrona Höganäs Kerstin Lantz, Medicinska kliniken Lund Ingrid Lindahl, VC Kärråkra Eslöv Cecilia Ljunggren, VC Ystad Gunilla Lundberg, Barnkliniken Helsingborg Berith Nilsson, VC Arlöv Carina Nordström, Medicinska kliniken Landskrona Gun Olsson, Medicinska kliniken Trelleborg Madeleine Svensson VC Dalby Ulla Thorkell-Nilsson, Medicinska kliniken Helsingborg Fotterapeuter Sara Bykvist, Medicinska kliniken Helsingborg Irene Dupros, Medicinska kliniken Lund Karin Hagström, Medicinska kliniken Helsingborg Dietister Signe Fridolfsson, Medicinska kliniken Lund Håkan Jeppsson, VC Svalöv Monica Johansson, Medicinska kliniken Landskrona Marie Liljebladh, Medicinska kliniken Helsingborg Elisabeth Persson, VC Ystad Margareta Rasmusson, Barnkliniken Helsingborg Elisabeth Sjöquist, Barnkliniken Lund Referensgrupp Carl-David Agardh, stf chefläkare, Medicinska kliniken Lund (ordförande) Anders Nilsson, överläkare, Medicinska kliniken Helsingborg Peter Thesleff, biträdande överläkare, Medicinska kliniken Lund Sture Sjöblad, överläkare, Barn- och Ungdomsmedicinska kliniken Lund Per-Olof Bitzén, distriktsläkare, VC Dalby Peter Nilsson, distriktsläkare, VC Dalby Per Björgell, distriktsläkare, Allmänmedicinskt Centrum Helsingborg Sjuksköterskor Eva Almkvist, VC Bjuv 5

6 Diabetes hos barn och ungdomar Bakgrund Speciella resurser krävs för diagnostik, behandling och fortlöpande kontroll av barn och ungdomar med diabetes. Ansvaret för vården skall vila på en barnmedicinskt utbildad läkare med särskilda kunskaper i diabetologi. Barnet och familjen skall ha tillgång till ett fullständigt diabetesteam, förutom läkare omfattande diabetessjuksköterska, dietist, kurator och psykolog. Detta innebär att all vård av barn och ungdomar med diabetes sker på de Barn- och Ungdomsmedicinska klinikerna. Patienterna måste lära sig hur de skall uppnå målsättningen att hålla blodglukosnivån så nära den normala som möjligt. Psykosociala stödåtgärder är nödvändiga och skall inriktas mot hela familjens behov. Vårdprogram I Sverige har man på det pediatriska området traditionellt arbetat med vårdprogram på nationell nivå när det gäller barn- och ungdomsdiabetes. Det första nationella vårdprogrammet kom 1982 och ett följande Det nu aktuella vårdprogrammet **, vilket används på landets alla pediatriska kliniker, kom 1996 och har tagits fram av en arbetsgrupp inom Svenska Barnläkareföreningens sektion för Endokrinologi och Diabetes. Vårdprogrammet ger omfattande och detaljerade rekommendationer när det gäller omhändertagandet av barn och ungdomar som fått diabetes och är också det vårdprogram som gäller på Barn- och Ungdomsklinikerna i Skåne. Vi hänvisar här således vidare till denna text. **Barn- och Ungdomsdiabetes, ett vårdprogram utarbetat inom Svenska Barnläkareföreningens sektion för Endokrinologi och Diabetes. Sjöblad S (red) Studentlitteratur

7 Diabetesvårdens organisation Förekomst och samhällskostnader Diabetessjukdomen tar en betydande del av den sjukvård som bedrivs i anspråk och leder förutom till stora samhällskostnader också till akuta och sendiabetiska komplikationer och för flera individer försämrad livskvalitet, ökad sjuklighet och förkortad livslängd. Åtgärder som kan hindra eller mildra diabetessjukdomens effekter är därför av stort intresse, främst för individen men också för samhället. Målsättning med vården Diabetesvården bedrivs huvudsakligen i öppenvård, dels inom primärvården, dels via medicin- och barnklinikernas öppenvårdsmottagningar. Målsättningen med diabetesbehandlingen i Sverige, liksom i övriga Europa, uttrycks väl i den s k S:t Vincentdeklarationen, som fastställdes 1989 av Världshälsoorganisationen (WHO) och Internationella Diabetesfederationens (IDF) Europasektioner. För att uppnå kvalitetsförbättringar av diabetesvården och därmed minskad sjuklighet och dödlighet i diabetessjukdomen fastslås i S:t Vincentdeklarationen dels vissa allmänna mål, dels ett antal specifika delmål. Allmänna mål För alla som har diabetes barn och vuxna ett förbättrat hälsotillstånd, en högre livskvalitet och ett längre liv. Intensifierad diabetesforskning för att identifiera och behandla sjukdomen nu och förebygga dess komplikationer. Specifika mål Vårdprogram för diagnos, behandling och kontroll med tyngdpunkt på egenvård med samhällets stöd. Information om diabetes för patienter och närstående. Specialistcentra för diabetesvård. Barnmedicinsk kompetens vid vård av barn- och ungdomsdiabetes. Kvalificerad informationsteknologi i diabetesvården. Oberoende, jämlikhet och socialt likaberättigande för alla diabetiker. Internationellt samarbete för forskning och utveckling inom diabetesområdet. Nya fall av blindhet på grund av diabetes skall reduceras med en 1/3. Antalet diabetiker som når slutstadiet i diabetisk njursjukdom skall reduceras med 1/3. Antalet diabetiker som på grund av kallbrand kräver amputation skall reduceras med hälften. Kranskärlssjukdom vid diabetes skall reduceras med hjälp av intensifierad riskfaktorbekämpning. Graviditet skall i sitt förlopp inte skilja sig från graviditet hos kvinnor som inte har diabetes. Målsättningen måste anpassas individuellt till varje patient. För att den skall uppnås krävs en kompetent sjukvårdspersonal, en betydande del av egenvård från patientens sida, fortlöpande primär, sekundär och tertiär prevention, kvalitetssäkring och en funktionell organisation för att på ett kostnadseffektivt sätt nå de uppsatta målen. 7

8 Kvalitetssäkring För att diabetesvården skall bedrivas på bästa sätt krävs i det direkta omhändertagandet av patienten personal med god kompetens. För en kontinuerlig kvalitetssäkringsprocess krävs också registrering av för diabetesvårdens struktur, process och resultat centrala data. Deltagande i Det Nationella Diabetesregistret intar här en central roll för att beskriva resultatet av vården. För att ett kontinuerligt och systematiskt registerarbete skall fungera krävs att datasystem för registrering skapas. För att uppnå de bästa resultaten krävs också att diabetesvården genomförs på ett effektivt sätt, och med rätt resurser. Diabetesvårdens struktur Omhändertagande av en sjukdomsgrupp som diabetes och hur detta organiseras kan beskrivas i strukturella termer och i funktionella termer. Med S:t Vincentdeklarationens mål som riktmärke och med tanke på den snabba förändringen av sjukvårdens struktur som pågår tjänar en funktionell beskrivning sannolikt diabetesvårdens krav bäst och innebär också en större flexibilitet inför framtida strukturförändringar. För en god diabetesvård krävs ett teamarbete med patienten i centrum. För att patienten skall kunna leva ett fullvärdigt liv och undvika akuta och sendiabetiska komplikationer krävs att vården organiseras så att den sammantagna kompetensen hos diabetesteamet tillvaratas på ett optimalt sätt. I det direkta omhändertagandet av patienten krävs medverkan av både läkare med adekvat kompetens och intresse för diabetessjukdomen och speciellt utbildad diabetessjuksköterska samt nära samarbete med dietist, fotvårdsterapeut, kurator och eventuellt psykolog. Detta team utgör kärnan i diabetesvården och ansvarar för det fortlöpande omhändertagandet av patienten, patientundervisningen samt kontakter med andra vårdgivare. För att diabetesvården skall fungera optimalt krävs vidare ett nära och funktionellt effektivt organiserat samarbete med andra verksamheter. Ögonläkare: för att förhindra uppkomst av synhotande ögonförändringar. Utvecklade screeningsystem är en förutsättning för tidig upptäckt av behandlingskrävande ögonförändringar. Njurläkare: För att minska risken för njursvikt. Ortoped och kärlkirurg: för att minska risken för amputationer. Ortopeden behöver också ortopedtekniker och skomakare till sin hjälp. Pediatriker: för barn och ungdomar med diabetes. Vid fortsatt behandling inom vuxenmedicinen krävs ett planerat och gemensamt program vid övergången. Kommunala hälso- och sjukvården för en god vård av diabetespatienter i hemmet. S:t Vincentdeklarationen ger en bra vägledning om hur diabetesvården skall organiseras för att bli framgångsrik. Strukturen åstadkoms genom funktionella samband som på ett flexibelt sätt kan garantera vården oberoende av sjukvårdsstrukturer. Processen garanteras genom att detta vårdprogram efterlevs och att vårdprogrammet fortlöpande hålls aktuellt. Resultatet garanteras genom en kontinuerlig mätning och deltagande i ett Nationellt Diabetesregister. Otillräckliga resultat i förhållande till ett nationellt perspektiv måste leda till analys av orsakerna, och förändringar av diabetesvårdens struktur och process. 8

9 Diagnostik och klassifikation Diagnos Tidigare diagnostiska kriterier definierade av WHO 1985 har reviderats av American Diabetes Association (ADA) 1997 och godkänts i Sverige De nya kriterierna innebär lägre gränsvärden vilket grundar sig på att individer med dessa värden har högre risk för koronarkärlssjukdom. Flera centrallaboratorier har gått över från helblodsanalyser till plasmaanalyser av glukos. Observera att glukoskoncentrationen är c:a 10% högre i plasma jmf med i helblodet Diagnostiska kriterier vid peroral glukosbelastning Blod/Plasma-glukos (mmol/l) Provtagning Diabetes mellitus Fastande Kapillärt helblod Plasma Venöst helblod Kapillärt helblod Plasma Venöst helblod högre eller lika med 6,1 högre eller lika med 7,0 högre eller lika med 6,1 2-tim-värde, OGTT högre eller lika med 11,1 högre eller lika med 11,1 högre eller lika med 10,0 Nedsatt glukostolerans 7,8-11,0 7,8-11,0 6,7-9,9 9

10 Klassifikation Typ 1 diabetes (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Typ 1 diabetes kännetecknas av absolut insulinbrist och förekomst av genetiska markörer och autoantikroppar framför allt ICA (islet cell antibodies) och GAD- (glutamin syra dekarboxylen) antikroppar. Typ 2 diabetes (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Typ 2 diabetes karakteriseras av relativ insulinbrist och insulinresistens. Ofta förekommer övervikt. Kliniska kännetecken vid typ 1 diabetes och typ 2 diabetes TYP 1 DIABETES TYP 2 DIABETES Debutålder Incidensen högst vid puberteten Incidensen ökar med åldern,men förekommer i alla åldrar Fördelning 10 15% 85 90% Symtomduration Kort (dagar-veckor) Lång (månader-år) BMI (kg/m 2 ) * Normalt eller lågt Högt Ketonuri + - (kan förekomma) Acidos + - Autoantikroppar (ICA, GAD-ak) + - C-peptid Lågt Normalt eller högt Glucagonbelastning (C-peptid <0,7 nmol/l >0,7 nmol/l efter 6 minuter) Hereditet 10 20% har förstagradssläkting med diabetes 40% har förstagradssläkting med diabetes HLA association HLA-DR3/4 Ingen association HLA-DQw2/w8 Sekundära organkomplikationer Efter flera års duration Kan finnas redan vid diagnosen *BMI ref värde: Män normalt <25, kvinnor normalt <24 Graviditetsdiabetes Graviditetsdiabetes debuterar under graviditeten. Normalisering av B-glukos sker efter förlossningen. Risken att senare utveckla typ 2 diabetes är dock betydligt ökad. LADA (latent autoimmune diabetes in adults) Förekomst av ICA- och GAD-antikroppar hos personer som primärt bedöms ha typ 2 diabetes indikerar en långsamt progredierande typ 1 diabetes och klassifikationen bör omprövas. 10

11 MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) MODY debuterar hos unga patienter (yngre än 25 år). Diabetessjukdomen är ofta lindrig och blir sällan insulinkrävande. Tillståndet ärvs autosomalt dominant. Det metabola syndromet Det metabola syndromet kännetecknas av glukosintolerans, hypertoni, insulinresistens, dyslipidemi, övervikt framför allt bålfetma, koagulations- och reologiska störningar samt hyperurikemi. Dessa komponenter kan förekomma i olika kombinationer och vara olika uttalade. Sekundär diabetes Sekundär diabetes mellitus uppträder som följd av annan sjukdom eller andra omständigheter: Sjukdomar i pancreas Pankreatektomi Pankreatit Cancer Cystisk fibros Hemokromatos Andra endokrina sjukdomar Akromegali Cushings syndrom Hyperaldosteronism Tyreotoxikos Glukagonom Medikamentellt utlöst Steroider Tiaziddiuretika Nikotinsyra Litium Diagnostiska undersökningar Oral glukostoleranstest (OGTT) Indikation: Upprepade f B-glukos 5,5 6,0 mmol/l Förberedelse: Patienten skall ha normalt kostintag (>150 g kolhydrater/dag) och normal fysisk aktivitet tre dygn före undersökningen. Undersökningen utförs på morgonen efter 12 timmars fasta. Patienten får inte ha använt tobak sedan föregående kväll eller ha en pågående infektion med feber. Mediciner som kan påverka glukostoleransen noteras. Utförande: 75 g glukos löst i c:a 300 ml vatten ges peroralt under loppet av 5 minuter. Till barn reduceras dosen till 1,75 g glukos/kg eller 45 g/m 2 kroppsyta upp till högst 75 g glukos. Blodprov för analys av glukos tas före och 2 timmar efter intaget av glukos. Under belastningen skall patienten vara stillasittande. Observandum: OGTT har en dålig reproducerbarhet och den individuella variationskoefficienten kan uppgå till 25%. Det är viktigt att blodglukos analyseras omedelbart på grund av att glykolys förekommer trots tillsats av natriumfluorid i provrören. Används blodsockermätare på mottagningen för analys av blodglukos måste instrumentet kvalitetssäkras. Intravenös glukosbelastning Indikation: Intravenös glukosbelastning genomföres om OGTT inte kan utföras adekvat, till exempel på grund av rubbad tarmabsorption. Förberedelse: Samma som vid OGTT. Utförande: 30 g glukos injiceras intravenöst. Kapillära dubbelprov tages under 90 minuter. Tolkning: Ett k-värde beräknas från eliminationskurvan i procent per minut av glukos. Normal glukostolerans k >1,10 Gränsvärde k 1,10 0,91 Diabetes mellitus k <0,90 (k-värdena minskar något med åldern). 11

12 Glukagonbelastning Indikation: För att värdera den endogena insulinproduktionen. Förberedelse: Någon speciell förberedelse krävs inte. För att få en adekvat insulinstimulering av glukagon krävs att patientens aktuella blodglukos är >7 mmol/l. Utförande: 0,5 mg Glukagon injiceras intravenöst. Blodprov för analys av P-Cpeptid tas före och 6 minuter efter injektionen. Tolkning: Stimulerat C-peptid (6-minuters värde) <0,70 nmol/l talar för behov av insulinbehandling. 12

13 Primär handläggning och uppföljning vid diabetesdiagnos Primär handläggning Vid nydiagnostiserad diabetes mellitus är det viktigt att försöka avgöra om patienten har typ1 diabetes eller typ 2 diabetes. Föreligger misstanke på typ 1 diabetes skall patienten remitteras akut till barnoch ungdomsklinik alternativt medicinklinik. Är det sannolikt att patienten har typ 2 diabetes är det patientens kliniska tillstånd, inte blodglukosnivån, som främst avgör om den fortsatta handläggningen skall ske i öppen eller sluten vård. Vid höga blodglukosnivåer, förekomst av ketonuri och föregående viktminskning ökar behovet av akut remiss till medicinklinik, för att närmare kartlägga graden av metabolisk störning. Fortsatt uppföljning Vid fortsatt behandling inom primärvården ges initialt kostråd och allmän information om diabetessjukdomen inklusive självkontroller. Det är angeläget med fortsatta regelbundna och täta kontakter med mottagningen. Viktiga åtgärder vid de första återbesöken Fortsatt uppföljning bör individualiseras inom ramen för samarbete i diabetesteamet som består av läkare, diabetessjuksköterska, fotterapeut och dietist. När stabilitet i den metaboliska kontrollen har uppnåtts, bör vidare utredning vidtas med bestämning av lipidstatus (totalkolesterol, subklasser av kolesterol samt triglyceridnivåer) samt graden av mikroalbuminuri. För att skatta den glukosmetaboliska kontrollen genomförs regelbunden bestämning av HbA 1 c, men bör individualiseras utifrån patientens behov. Besöken skall syfta till att hjälpa patienten att uppnå så optimal kontroll som möjligt av blodsockernivån. Riktad anamnes, omfattande Hereditet Andra sjukdomar (särskilt metabola syndromet) Aktuell medicinering Vaskulära symtom (trombosbenägenhet) Autonoma symtom (obstipation, ortostatism, impotens, blåsfunktonsrubbningar) Matvanor/kostvanor Motionsvanor Tobak Alkohol Utgångsstatus innefattande Vikt, längd Blodtryck och puls, liggande och stående efter 3 min Artärstatus Fotstatus Neurologstatus (reflexer och vibrationssinne stämgaffel 128 Hz) Ekg Lab-prover (Hb, CRP, Na, K, Kreatinin, niturtest, HbA1C, leverstatus, eventuellt TSH och C- Peptid, U-albumin på morgonurin) Remiss till ögonbottenfoto Pedagogisk information om diabetessjukdomen och egenkontroller. En första summering av viktigaste kostoch motionsprinciper samt om rökstopp. Uppföljningsplan med återbesök hos sjuksköterska, läkare och dietist. 13

14 Särskild vikt bör ägnas åt att tidigt upptäcka komplikationer till diabetessjukdomen. Följande checklista kan följas: Fråga om: Hypo-/hyperglykemisymtom Fotsår Yrsel Impotens Gastrointestinala besvär Undersökningar Blodtryck (varje besök) Inspektera fötter (varje besök) Reflexer och vibrationssinne (alt monofilament eller biotensiometer årligen) Fotpulsar (årligen) Ekg (ev någon gång) Ögonbottenfoto (vartannat år) Provtagning HbA1C (var 3:e månad) Lipidstatus (årligen) Mikroalbuminuri på morgonurin (minst årligen) TSH, gliadinantikroppar (vid typ 1 någon gång) Långsiktig uppföljning av den diabetiska patienten Åtgärder och uppföljning Kontakt med dietist och diabetessjuksköterska, samt fotterapeut och kurator v b. Undervisa om egenkontroller av blodglukos och/eller uringlukos och urinketoner Undervisa om förebyggande fotvård Rökstopp Uppföljning, förslagsvis läkarbesök 1 2 ggr/år och kontroll hos sjuksköterska 1 2 ggr/år eller oftare vid behov. Överenskommelse om målvärde för HbA1C Kontinuerlig kontroll av blodtryck och lipidstatus Bevaka komplikationsutveckling genom: Regelbunden ögonbottenfotografering Årlig mätning av mikroalbuminuri i morgonurin Kontroll av fotstatus Det rekommenderas att ett vårdkontrakt görs upp med patienten. I detta överenskommer patient och vårdgivare om vilka mål som skall finnas för behandlingen avseende HbA1C, blodtryck, blodfetter vikt etc. Formulär för sådant vårdkontrakt kan rekvireras från Svenska Diabetesföreningen. Terapi Kostbehandling Bakgrund Den moderna diabeteskostens sammansättning skiljer sig inte från den mat som alla bör äta, d v s den skall följa Svenska näringsrekommendationer, SNR Patienter med diabetes typ 1 är oftast helt normalviktiga och har normala blodfetter. Tyngdpunkten läggs vid regelbundenhet i måltidsordningen och likartat energiintag från dag till dag. Patienter med diabetes typ 2 är ofta överviktiga och blodfettsrubbningar är vanliga. Kostrådgivningen bör primärt inriktas på energireduktion, vilket medför större krav på att minska andelen fett. Kostens sammansättning Sammansättningen av olika måltider, hur ofta och hur mycket man äter av olika livsmedel och hur dessa är tillagade, har stor betydelse för blodglukosregleringen. 14

15 Förutom frukost och två huvudmål är det lämpligt att äta 2-3 mellanmål. Maten består av näringsämnen; fett, kolhydrater, protein, vitaminer, mineraler och vatten. Näringsbehovet tillgodoses lättast om maten är variationsrik och varje dag innehåller livsmedel från följande grupper: Grönsaker Frukt och bär Potatis och rotfrukter Mjölk och ost Kött, fisk och ägg Bröd och andra spannmålsprodukter Matfett Hur mycket energi som förbrukas och vilken mängd mat som behövs, beror bl a på kroppsstorlek, kön, ålder och fysisk aktivitet. Energi mäts i kilokalorier (kcal) och kilojoule (kj) och finns i fett, kolhydrater, protein och alkohol. Tallriksmodellen är ett enkelt sätt att beskriva hur en bra måltid kan se ut: Ris Pasta Potatis Bröd Fisk Kött Ägg Grönsaker Rotfrukter Frukt Bär Fett Fett är ett livsviktigt näringsämne som bl a tillför fettlösliga vitaminer och essentiella fettsyror. Mellan 25-30% av energiintaget bör komma från fett. I vissa fall kan en högre procentandel fett vara befogat, t ex hos barn, växande tonåringar och högenergiförbrukare. Fett delas in i mättat, enkelomättat och fleromättat fett. Andelen mättat fett bör inte överstiga 10% av energiintaget. Fleromättat mätt bör utgöra 5-10% och enkelomättat fett 10-15%. Rätt fettkvalitet (fettsyrasammansättning) har betydelse för att förebygga och minska risken för utveckling av hjärt- och kärlsjukdom. Fettinnehållet i maten påverkar blodglukossvaret då fett hämmar magsäckstömningen och därför medför att kolhydratabsorptionen blir långsammare. 1 g fett ger 9 kcal (37 kj). Livsmedel som innehåller hög andel omättat fett rekommenderas: Lätt- och bordsmargarin Flytande margarin samt mjuka hushållsmargariner Oljor - framförallt raps- och olivolja Feta fiskar Nötter och frön Intaget av mättat fett bör begränsas. Följande livsmedel innehåller hög andel mättat fett: Smör samt andra hårda matfetter Feta mejeriprodukter Feta charkuteriprodukter samt feta styckningsdelar av kött Choklad, kakor och fyllda bakverk Kolhydrater Kolhydrater finns i: Grönsaker Frukt och bär Potatis och rotfrukter 15

16 Mjölkprodukter (mjölksocker) Bröd och andra spannmålsprodukter 55-60% av energiintaget bör vara kolhydrater. 1 g kolhydrat ger 4 kcal (17 kj) Livsmedelsverket rekommenderar ett intag av 500 g frukt och grönsaker/dag. Kostfiber Kostfiber är ett kolhydrat och intaget bör för vuxna vara g/dag, vilket motsvarar 3 g/mj. Intaget av fiberrika livsmedel, d v s grönsaker, rotfrukter, bär, frukt samt spannmålsprodukter bör ökas. Fiberrika livsmedel är naturligt rika på vitaminer, mineralämnen och antioxidanter. Fibrer har gynnsam effekt på blodsockernivå och blodkolesterol. Fiberrika livsmedel ger volym åt maten. Ger näring åt tarmbakterierna och motverkar förstoppning. Glykemiskt index (GI) Kolhydrater höjer blodsockret, men med olika hastighet beroende på livsmedlens uppbyggnad (cellstruktur), grad av värmebehandling, grad av finfördelning (partikelstorlek) samt fibertyp. Glykemiskt index är ett sätt att rangordna kolhydratrika livsmedel efter dess blodsockerhöjande effekt. Livsmedel med högt GI är "snabba" livsmedel (höjer blodsockret snabbt) medan livsmedel med lågt GI är "långsamma" livsmedel (höjer blodsockret långsamt). Ett gott råd är att välja något livsmedel med lågt GI till varje måltid, vilket innebär att hela måltidens GI blir lägre. Exempel på GI för olika livsmedel Ris, klibbigt 120 Cornflakes 115 Potatismos 102 Vitt bröd (ref) 100 Bröd och gröt av fullkornsmjöl Potatis 89 Banan 84 Surdegsbröd Bröd med havrekli 72 Pasta Ris, klibbfritt 65 Apelsin 59 Äpple 53 Bönor, linser "Korn-ris" Glukos 138 Sackaros 92 Fruktos 27 Sammanfattning GI Välj gärna livsmedel som har både lågt GI och högt fiberinnehåll. Bröd med hela/krossade korn och/eller surdeg är att föredra. Pasta och klibbfritt ris ger ett lägre blodglukossvar än potatis. Baljväxter som bönor, ärter och linser kan med fördel ingå i måltiden. Frukt och bär bör ätas dagligen, c:a 3 frukter/bärportioner/dag. Socker (sackaros) i måttliga mängder, <10% av energiintaget kan accepteras. 16

17 Protein 10-15% av energiintaget bör komma från protein 1 g protein ger 4 kcal (17 kj). Proteinrika livsmedel är: Fisk Kött Ägg Mjölk och mjölkprodukter Baljväxter - ärtor, bönor och linser Vitaminer, mineral- och spårämnen Rekommendationer enligt SNR. Behovet täcks av vanlig mat, om den är variationsrik och dagligen innehåller livsmedel från "Matcirkelns" alla grupper. Koksalt Högst 5 g koksalt/dag är önskvärt. Alkohol 1 g alkohol ger 7 kcal (29 kj) Det finns inga medicinska skäl att avstå från ett måttligt bruk av alkohol vid diabetes, men en överkonsumtion kan leda till svängande blodglukos, blodlipidrubbningar och viktuppgång. Alkohol kan kraftigt öka risken för hypoglykemi som i värsta fall kan utvecklas till insulinkoma. Effekten kvarstår så länge alkohol finns kvar i kroppen. Individuella skillnader förekommer men för att minska riskerna rekommenderas: Ät i samband med alkoholintag Kontrollera blodsockret före sänggåendet Ät en smörgås före sänggåendet Ät frukost i vanlig tid och minska inte energiintaget Praktiska råd Matlagning Det finns många sätt att laga god mat med mindre fett, till exempel steka i ugn, koka, använda teflonpanna, slå bort stekfettet eller skära bort synligt fett (efter tillagning). Opanerat kött eller fisk suger inte åt sig något fett under stekningen. Drycker Mjölkintaget bör begränsas till c:a 2 dl/måltid och till c:a 5 dl mjölk, fil eller yoghurt/dag. Drycker som inte påverkar blodglukos är vatten, mineralvatten, kaffe, te och de flesta light läskedrycker samt lightsaft. Sötningsmedel Acesulfam K, aspartam, cyklamat och sackarin är energifria eller har ett obetydligt energiinnehåll och kan användas när ett ökat sötningsbehov föreligger.. Light och lätt Benämningarna light och lätt innebär att en produkt innehåller en mindre mängd fett eller socker. Det kan också betyda att produkten är sötad med sötningsmedel. Alla light- eller lättprodukter är inte anpassade för diabetiker. Det är viktigt att läsa innehålls- och näringsdeklarationen. Osötad Inget ämne med söt smak är tillsatt. Kan innehålla naturligt socker. Sockerfri, osockrad, utan vanligt socker Olika benämningar för produkter som kan innehålla olämpligt sötningsmedel, t ex sorbitol eller fruktos. 17

18 Det gröna nyckelhålet är Livsmedelsverkets symbol som anger att ett livsmedel är magert och/eller fiberrikt. Kost vid sjukdom Akuta infektioner leder till att blodglukos stiger och insulinbehovet ökar. Vid feber, kräkningar och diarré är det viktigt att dricka tillräckligt mycket, minst 2 l/dygn, fördelat på flera tillfällen. Drycken bör innehålla både socker och salt. Vätskeersättning finns att köpa på apotek. Om patienten på grund av infektioner har svårt att äta fast föda är mjölk, juice, saftsoppa och glass bra alternativ. Det är väsentligt att patienter med diabetes typ 1 under akut infektion kontrollerar både blodglukos och urinketoner, för att undvika utveckling av ketoacidos. Diabetesrelaterad mag- och tarmstörningar Blodglukos över c:a 10 mmol/l hämmar magsäckens tömning, medan ett lågt blodglukos påskyndar tömningen av föda till tunntarmen. Diabetes kan leda till neuropati som ger rubbningar i mag- och tarmkanalens funktioner. Detta kan leda till svårigheter med diabetesregleringen trots en noggrann följsamhet av rekommendationer avseende medicinering och kost. Mer om detta finns att läsa i neuropatikapitlet. Förbättrar magsäckstömningen Små frekventa måltider Livsmedel med liten partikelstorlek Mixad eller passerad mat (mosad med gaffel) Fiber, men i rätt form Fettsnål mat är bra Motion Bakgrund Fysisk träning och regelbunden motion har visats ha betydelse såväl för att förebygga typ 2 diabetes som att bidra till bättre metabolisk kontroll vid etablerad typ 2 och typ 1 diabetes. Till detta kommer ett ökat välbefinnande samt bättre kardio-vaskulär funktion hos patienterna. Metaboliska förändringar vid motion Ökad glykogenolys i muskel och lipolys i fettväv Ökat glukosupptag i muskulatur Ökad insulinkänslighet i perifer vävnad, med åtföljande lägre insulinbehov Minskad frisättning av motregulatoriska hormoner Ökad kapillarisering i muskulatur samt förbättrad muskelmorfologi Ökad syreupptagningsförmåga Rekommendationer för att undvika hypoeller hyperglykemi i samband med motion vid typ 1 diabetes Mat Ät en måltid 1 2 timmar före motionspasset Ät extra kolhydrater under motionspasset om det varar längre än 20 minuter Insulin Injicera inte insulin mindre än 1 timme före motionspasset Sänk insulindosen före motionspasset (storleken är individuell) Vid regelbunden motion kommer insulinbehovet att minska Blodglukosmätningar Mät blodglukos före, under och efter motionspasset Uppskjut motionspasset om blodglukos ligger högre än 16 mmol/l och framför allt om ketoner finns i urinen eftersom den fysiska aktiviteten ökar katekolaminpådraget och kan ytterligare försämra blodsockerläget. 18

19 Motion vid typ 1 diabetes Ger bättre insulineffekter upp till 24 timmar, vilket leder till att insulinbehovet kan minska Medför oftast ingen viktförändring Motion vid typ 2 diabetes Insulinresistensen minskar och insulinsekretion kan normaliseras. Andra sjukdomar är ofta begränsande för motion (hjärta, leder). Ger viktminskning vid samtidig kostreglering. Risker vid motion Hypoglykemi vid insulin- eller tablettbehandling och dålig kostförberedelse. Hyperglykemi om motionspasset görs med dålig metabol reglering. Fot- och ledskador vid manifest neuropati. Hjärtarytmi och risk för koronarischemi vid existerande hjärtsjukdom. Motionsråd Kartlägg förutsättning hos patienten. Tidigare erfarenheter av motion. Individualiserade råd (regelbundenhet, 2 3 ggr/v i minuter, använda stora muskelgrupper dynamiskt upp till måttlig svettning, del av daglig livsföring) Anpassa utrustningen, framför allt skor som ej skaver. Stödjande åtgärder (uppmuntran, motionsdagbok, sociala nätverk). Tablettbehandling Behandlingen av typ 2 diabetes bör alltid inledas med kostreglering, helst i kombination med ökad daglig motion. Om terapimålet inte uppnåtts bör behandling med peroralt antidiabetikum övervägas. Det är angeläget att farmakoterapin inte ersätter kost- och motionsbehandlingen. Preparattyper och verkningsmekanismer Sulfonureider (SU) sänker blodglukosnivån hos såväl friska som diabetiker genom att stimulera betacellernas frisättning av insulin. SU är verkningslöst vid typ 1 diabetes. Den minskning av insulinresistensen som kan ses i samband med SU-terapi är sannolikt sekundär till en förbättrad glukosmetabolism. Risk för viktökning finns vid långvarig SU-terapi. Vissa läkemedel såsom salicylater och andra NSAID-preparat, trimetoprimsulfa och dikumarinderivat kan i kombination med SU förstärka den blodglukossänkande effekten och öka risken för hypoglykemi. Överkonsumtion av alkohol kan vid SUbehandling ge hypoglykemi genom hämning av glukoneogenesen. Glinider är en snabbverkande betacellsstimulerare som ges till varje måltid och anses mer effektivt förhindra postprandial hyperglykemi. Biguanider (BG). Den blodglukossänkande effekten beror dels på en ökad perifer insulinkänslighet, dels på en förlångsammad absorption av glukos från tunntarmen. BG hämmar också glukoneogenesen och reducerar därmed leverns glukosproduktion. BG har ingen insulinfrisättande effekt och orsakar därför praktiskt taget aldrig hypoglykemi. Till skillnad mot SU kan BG även ha en viktreducerande effekt. Minskad trombocytaggregation, ökad fibrinolys samt gynnsamma effekter på lipoproteinnivåerna har registrerats. Användning av BG förutsätter normal njur- och leverfunktion. Försiktighet tillrådes vid hög ålder, vid hypoxi i samband med kardiovaskulär eller respiratorisk sjukdom och vid alkoholmissbruk på grund av ökad risk för laktacidos. Kombinationen BG- 19

20 cimetidin bör undvikas eftersom cimetidin hämmar den renala utsöndringen av BG. Behandlingen med BG bör avbrytas i samband med röntgenundersökning som kräver kontrasttillförsel och återupptas först efter 48 timmar och efter kontroll av njurfunktionen. Hos patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin >130 µmol/l) bör om möjligt BG utsättas 2 dygn före kontrasttillförsel. α glukosidashämmare förhindrar spjälkningen av kolhydrater i tarmen och förlångsammar upptaget av absorberbara monosackarider. α glukosidashämmare har glukossänkande effekt, men stimulerar inte insulinsekretionen och leder inte till hypoglykemi. Effekten av akarbos kan påverkas vid samtidig behandling med antacida, digestionsmedel inklusive enzymer och kolestyramin. tablettsvikt som tillägg till SU och/eller BG. Glitazoner är de nyaste preparaten i arsenalen av per orala antidiabetesmedel. De verkar genom att förstärka insulinets på målcellerna och därigenom öka intracellärt upptag av bl a glukos och lipidos. Det finns också rapporter om sänkning av blodtryck och uratvärden. En biverkan av preparaten är att de gärna ger viktuppgång. De ska inte kombineras med insulin p g a risk för vätskeretention. Preparaten är nya och bör noga observeras med avseende på biverkningsprofil. α-glukosidashämmare kan redan i ett tidigt skede prövas som komplement till kostregleringen av överviktiga patienter. Preparatet kan också prövas vid sekundär Rekommenderade preparat och dosering Initialdos Dosökning dosområde SU Glipizid 2,5 mg 30 min före 2,5 mg med 2 6 Glibenklamid Glinider BG Metformin α-glukosidashämmare Glitazoner frukost 1,75 mg 30 min före frukost mg x 1 i samband med måltid 50 mg x 1 vid måltidens början v intervall 1,75 mg med 2 6 v intervall mg med 2 6 v intervall 50 mg med 2 4 v intervall Maximalt dosområde 2,5 10 (15) mg 1,75 7,0 (10,5) mg mg x mg x 3 20

21 Bäst effekt av perorala antidiabetika uppnås om behandlingen inleds i tidigt stadium av diabetessjukdomen, d v s innan f B-glukos överstiger 7 8 mmol/l. Då BG och SU sänker blodglukos via olika mekanismer, kan en kombinationsbehandling redan från början vara rationell. En lågdoskombination av BG och SU är lika effektiv som behandling med ett läkemedel. Genom att doseringen kan hållas lägre minskar också risken för biverkningar. Hypoglykemi vid sulfonurabehandling Kortvarig hypoglykemi: dosen bör delas eller sänkas. Långvarig hypoglykemi: kan ge bestående centralnervösa skador och t o m dödsfall. Alltid sjukhusfall. Risken för långvarig och djup hypoglykemi ökar vid: Långverkande sulfonureid Hög ålder Nedsatt njurfunktion Nedsatt leverfunktion Minskat näringsintag Alkoholintag Läkemedelsinteraktion Betacellssvikt Terapisvikt föreligger när blodglukosnivån inte längre kan regleras med hjälp av perorala antidiabetika. Hos typ 2 diabetes patienter som aldrig visar effekt av SUterapi föreligger primär tablettsvikt. Dessa patienter har uttalade diabetessymtom och låg endogen insulinproduktion redan vid sjukdomsdebuten. Flertalet av dessa patienter har tecken på en autoimmun form av diabetes, d v s typ 1 diabetes. Bland diabetiker med sekundär tablettsvikt kan två kategorier särskiljas; dels diabetiker som med åren utvecklar tydliga tecken på insulinbrist, varav en del har autoimmun diabetes, dels diabetiker med uttalad insulinresistens och normala förhöjda insulinnivåer. Patienter med insulinresistens är ofta överviktiga med otillfredsställande metabolisk kontroll. Faktorer bakom tablettsvikt Typ 2 diabetes är en progredierande sjukdom Har patienten följt behandlingsråden? Kost Motion Medicinering Förekommer ökad insulinresistens? Infektion Stress Fysisk inaktivitet Övervikt Diabetogent läkemedel Obehandlad dyslipidemi Annan endokrin sjukdom Har patienten insulinbrist? Kliniska symtom C-peptidbestämning LADA (latent autoimmune diabetes in adults) Den viktigaste kliniska situationen som talar för behov av insulinbehandling är kombinationen av oavsiktlig viktminskning och dålig metabolisk kontroll. Oförändrad övervikt och dålig metabolisk kontroll talar mot insulinbehandling och istället för viktminskning och motion. Ofta är det emellertid svårt att uppnå en tillfredsställande metabol balans med dessa åtgärder och insulin blir därför ofta nödvändigt för att uppnå en acceptabel blodsockernivå. 21

22 Indikation för insulinbehandling vid typ 2 diabetes Primärt vid mycket höga blodglukosnivåer eller när peroral blodglukossänkande behandling är kontraindicerad (t ex vid graviditet) Temporärt vid tillstånd med ökat insulinbehov till exempel svår infektion, akut hjärtinfarkt, per- eller postoperativt, fotsår eller gangrän. Sekundärt när peroral blodglukossänkande behandling inte längre förmår upprätthålla acceptabel metabolisk kontroll. Behandlingsregimer Insulininställning av patienter med typ 2 diabetes kan vanligen ske polikliniskt. Den kräver tillgång till diabetessjuksköterska. Den pågående SU-behandlingen kan antingen seponeras i samband med insulinbehandlingen, men insulin kan också adderas till SU-behandlingen. Alternativ 1 Seponera tidigare tablettbehandling Äldre/inaktiv patient två-dos regim morgon och kväll. Medellångverkande insulin enbart eller blandat med kortverkande,. Inled med 6 10 E på morgonen. Öka successivt med ledning av den blodsockersänkande effekten. Vid behov av högre doser delas dessa upp mellan en morgondos och en kvällsdos, ofta fördelningen c:a 70% morgondos, 30% kvällsdos. Yngre/Aktiv patient - fyr-dosregim Kortverkande insulin som måltidsdoser samt meddellångverkande insulin till natten. Inled med 2-4 E kortverkande insulin före varje huvudmål samt 4-6 E medellångverkande insulin till natten. Successiv dosökning. Alternativ 2 Bibehåll tidigare tablettbehandling Ge t ex SU på morgonen (glipizid 5 10 mg; glibenklamid 2,5 7,0 mg) och medellångverkande insulin till natten, startdos 6-12 E. Öka successivt med 2 E var3:e 7:e dag tills f B-glukos är acceptabelt. Om f B-glukos är acceptabelt, men blodglukos under dagen är oacceptabelt, seponeras tablettbehandlingen och medellångverkande insulin ges även på morgonen, eventuellt i kombination med kortverkande insulin. Kvällsdosen reduceras samtidigt så att fördelningen blir 70% morgondos, 30% kvällsdos.. Alternativ 3 Hos en patient med typ 2 diabetes, där man inte uppnått de metaboliska målen trots insulinbehandling med höga doser (1 E/kg/dygn) kan försök göras att lägga till BG- eller SU-preparat till insulinbehandlingen. Kombinationen insulin och BG är teoretiskt tilltalande vid behandling av speciellt överviktiga patienter med typ 2 diabetes. Morgon Blandinsulin 30/70 eller medellångverkande Kväll Blandinsulin 30/70 till kvällsmålet eller medellångverkande 2-dos kan vara lämpligt för äldre patienter med regelbundna vanor Insulinsort % av dygnsdosen till natten Om blandinsulinet ges vid 17-tiden kan maxeffekten komma redan vid midnatt och orsaka hypoglykemi. Ett alternativ kan då vara enbart medellångverkande senare på kvällen, kl

23 Behandling av typ 1 diabetes Bakgrund Alla patienter med typ 1 diabetes skall behandlas med insulin från diagnosen. En tid efter insatt insulinbehandling uppstår ofta en temporär minskning av insulinbehovet, den s k remissionssperioden, varvid insulindoserna måste sänkas. Dygnsbehovet av insulin till en vuxen patient är c:a 0,6 0,8 E/kg/dygn. Unter tillväxt och pubertet krävs mer (>1E/kg/dygn) p g a ökade nivåer av motregulatoriska hormonr. Insulinbehovet är i stort sett oberoende av behandlingsregimen. En extremt mager patient kräver mindre och en överviktig mer insulin. Under stress (infektion, hjärtinfarkt etc) kan behovet öka. I den moderna insulinbehandlingen används huvudsakligen insulinpennor och pumpar som injektionshjälpmedel. Absorptionshastigheten varierar beroende på injektionsområde. Absorptionshastigheten vid injektion i buken är högre än vid injektion i låren. Insulinsorter Latens (tim) Maxeffekt (tim) Duration (tim) Direktverkande/ 0,2 1, Analog insulin Snabbverkande 0, Humaninsulin Medellångverkande NPH 1, Medellångverkande Zn 2, Långverkande/ Analoginsulin (Lantus) Faktorer som påverkar den subkutana insulinabsorptionen Insulinsort Insulinkoncentration Injektionsvolym Injektionsplats Lipohypertrofi Kroppstemperatur Omgivande temperatur Massage av injektionsplats Stress Fysisk aktivitet Rökning (?) 23

24 Behandlingsregimer Inledning av behandlingen Vid start av behandling ger man initialt 4 E direkt- eller snabbverkande insulin till varje huvudmål och 4 E medellångverkande till natten. Vid användning av direktverkande insulin till måltider ska medellångverkande insulin ges 2 ggr dagligen för att undvika perioder med insulinbrist. Doserna ökas successivt med ledning av patientens egna blodsockerkontroller. I sluten vård kan man inleda med något högre doser. Fyrdos är normalbehandlingen. Metoden ger störst flexibilitet i förhållande till fysisk aktivitet och måltider. Vanliga problem Tiden mellan injektionerna av kortverkande insulin kan bli för lång (>6 timmar). I dessa fall bör extra doser övervägas. Det medellångverkande nattinsulinet kan ibland ha för kort verkningstid. Man kan då försöka senarelägga injektionen, lägga till fler doser eller byta till ett mer långverkande insulin. 4-dos behandling Måltid Insulinsort % av dygnsdosen Till frukost eller lunch Medellångverkande 15 Frukost Direktverkande 20 Lunch Direktverkande 20 Kvällsmål Direktverkande 20 Till natten (kl 22 23) Medellångverkande 25 24

25 Insulinpumpbehandling Subkutan insulinpumpbehandling kan leda till ytterligare förbättrad metabolisk kontroll hos vissa patienter. Av säkerhetsskäl krävs dock täta självkontroller av såväl blodglukos som blod- och urinketoner för att snabbt upptäcka eventuellt pumpstopp eller insulinläckage. Eftersom pumpen endast innehåller direkt- eller snabbverkande insulin kan en pumpbehandlad patient på några timmar utveckla livshotande ketoacidos vid avbrott i insulintillförseln. De moderna pumparna är små, vattensäkra och har mycket hög precision. Pumpen bärs vanligen i ett bälte och ansluts till patienten via en kateter och en subkutan nål. Huvudprincipen för alla pumpar är att de ger en kontinuerlig subkutan basaldos som är förprogrammerad. Doserna kan variera under olika tider på dygnet. I samband med måltid ger patienten sig själv mindre doser av insulin genom att aktivera pumpen. Pumpen fylls enbart med specialbuffrat snabbverkande insulin. Alla pumpbehandlade patienter skall ha reservinsulin för konventionell 4-dosterapi och ett nedskrivet dosförslag att användas vid pumphaveri. Insulinpumpbehandling och kontroll av dessa patienter är en angelägenhet för specialister med stor erfarenhet av diabetesvård. Insulinjustering Patientens självkontroll av B-glukos utgör grunden för dosjustering. Det optimala är att patienten lär sig att göra nödvändiga förändringar såväl av tillfällig art som av mer bestående art. Exempel på tillfälliga situationer kan vara febersjukdom, ändrade motionsvanor och viktreduktion. 25

26 Ketoacidos (Barn och ungdomar) Förekomst Diabetesketoacidos (DKA) är ett akut, livshotande tillstånd kännetecknat av hyperglykemi, metabolisk acidos och ketonuri. Det drabbar företrädesvis patienter med typ 1 diabetes. Incidensen är minst 10 vårdtillfällen/ invånare och år. Mortaliteten anges till c:a 2%. Utlösande orsaker är infektioner, extrem stress (hjärtinfarkt, stroke etc), avbruten insulintillförsel samt debut av typ 1 diabetes. Ett speciellt tillstånd är det hyperglykemiska, hyperosmolära, ickeketotiska syndromet som företrädesvis uppkommer hos äldre patienter med typ 2 diabetes, och som kännetecknas av mycket högt B-glukos, avsaknad av acidos och en obetydlig ketonuri (Ketostix <2). Behandlingen följer till stora delar schemat för DKA men med mindre insulinbehov och större vätskebehov. Detta tillstånd har en avsevärt högre mortalitet. Symtom Symtombilden vid DKA kan variera, men törst, polyuri, intorkning, buksmärtor, kräkningar, hyperventilation och medvetandesänkning är vanligt förekommande. Behandling För behandling av barn och ungdom, se vårdprogram Barn- och Ungdomsdiabetes, Sture Sjöblad (red), Principerna för DKA-behandling är tillförsel av stora mängder insulin, vätska, kalium och eventuellt Tribonat. Provtagning Primära lab: B-glukos, Ketostix Kompletterande lab: B-Hb, B- leukocyter, S-Na, S-K, B-BE, S- kreatinin, S-amylas, blodgaser, S- fosfat, S-CRP Fortsatta kontroller: B-glukos varje timme, S-Na, S-K, B-BE varannan till var fjärde timme Övrigt: Ekg, KAD och ventrikelsond bör övervägas Insulin Alternativ 1 Intravenöst: Injektion i v 5 10 E kortverkande insulin ges omedelbart. Infusion i v 5 10 E kortverkande insulin per timme startas direkt. 100 E kortverkande insulin/500ml NaCl/Ringeracetat = 0,2 E/m. Dropptakt ml/timme motsvarar 5 10 E/timme. Anpassa hastigheten så att B-glukos sjunker c:a 3 4 mmol/l/timme (provtagning varje timme) Om S-K är <3 mmol/l inleder man med låg insulindos (1 E/timme, för att hämma ketogenesen) till dess tillräckligt med kalium har hunnit infunderas (1 2 timmar). Då B-glukos är c:a 15 mmol/l byts vätskeinfusionen från NaCl till glukos (jfr nedan). B-glukos bör inte sjunka under 10 mmol/l under de första 8 timmarna. Det är viktigt att insulininfusionen fortsätter minst timmar. Insulininfusionen skall fortsätta under c:a 2 timmar efter det att man gått över till subkutan administrering. Alternativ 2 Intramuskulärt: 12 E kortverkande insulin 26