Verksamhetsplan Närvårdssamverkan Uppsala Faställd av Närvårdssamverkan Uppsala (NSU)

Transkript

1 Verksamhetsplan Närvårdssamverkan Uppsala Faställd av Närvårdssamverkan Uppsala (NSU)

2 Innehållsförteckning 1 NÄRVÅRDSSAMVERKAN UPPSALA (NSU) - BESKRIVNING INLEDNING BESKRIVNING AV NÄRVÅRDSSAMVERKAN UPPSALA INRIKTNING AV NÄRVÅRDSUTVECKLING I UPPSALA LÄN PLANERADE AKTIVITETER UTIFRÅN - BARN OCH UNGA SAMORDNING RUNT BARN OCH UNGDOM KATAMARAN GEMENSAMMA RIKTLINJER PLANERADE AKTIVITETER UTIFRÅN VUXNA FRÅN 18 ÅR (PSYKIATRI/FUNKTIONSNEDSÄTTNING) PSYKIATRISATSNING Närvård npf Hikikomori ISAmverkan sysselsättning Plus-mottagningen PLANERADE AKTIVITERER UTIFRÅN - ÄLDRE BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Spridning, förankring och implementering Vård och stöd ska erbjudas på rätt plats och i rätt tid Främja hälsa och välbefinnande genom ett preventivt och samordnat arbete Erbjuda äldre en värdig vård i livets slutskede Samverkan vårdcentral och hemvårdsområde PALLIATIVT CENTRUM Forskning, utveckling och utbildnings enhet (FoUU) Remisshantering Barn i behov av palliativ vård SAH norduppland, samverkan med Palliativt centrum KORTTIDSVÅRD/MELLANVÅRD OCH HEMTAGNINGSTEAM PLANERADE AKTIVITETER UTIFRÅN GEMENSAM Sidan 2 av 18

3 5.1 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) BEROENDE OCH MISSBRUK REFERENSER Sidan 3 av 18

4 1 Närvårdssamverkan Uppsala (NSU) - beskrivning Inledning Närvårdssamverkan Uppsala (NSU) fastställer en verksamhetsplan för 2014 med syfte att säkerställa de processer som ska svara mot politiska beslut och ambitioner som de uttrycks i antagna politiska styrdokument. Dessa utgörs framförallt av kommunens uppdragsplaner och landstingets vårdavtal. Berörda politiska nämnder/styrelse är nämnden för hälsa och omsorg (NHO), äldrenämnden (ÄLN), barn och ungdomsnämnden (BUN), Socialnämnden för barn och unga (SBN), utbildnings- och arbetsmarknadsnämnden (UAN) samt hälso-och sjukvårdsstyrelsen (HSS). Verksamhetsplanen syftar även till att sprida medvetenhet och förståelse för verksamhetsårets aktiviteter och den ska ligga till grund för samverkan mellan huvudmännen. 1.2 Beskrivning av Närvårdssamverkan Uppsala Syftet med närvårdsarbetet är att utifrån befolkningens behov av insatser lokalt och för individer som behöver insatser från båda huvudmännen utveckla lokala vård- och stödmodeller i samverkan. Målgrupper kan vara t ex äldre och multisjuka, personer med psykisk ohälsa, kroniskt sjuka personer, barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och psykosociala problem. I NSU deltar tjänstemän från Landstingets ledningskontor och Uppsala kommuns uppdragskontor, Kontoret för utbildning och arbetsmarknad (UAK) och Kontoret för hälsa, vård och omsorg (HVK). Tre närvårdskoordinatorer (NVK) är samfinansierade av kommunens berörda kontor samt landstinget med kommunens äldrenämnd som arbetsgivarnämnd. Sidan 4 av 18

5 1.3 Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län Inriktningen [1] är antagen av tjänstemanna beredningen kommun Landsting (TKL) med följande definition, mål och uppdrag. Definition: Närvård är ett samlingsbergrepp för det samverkansarbete som beskrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommun och landsting i Uppsala län. Övergripande mål: Invånarna i hela Uppsala län får sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Varje person ska få den hjälp den behöver, bli bemött med respekt, få information och ha inflytande över vården och omsorgen oavsett vilken huvudman som är involverad i insatserna. Huvudmännens uppdrag: Huvudmännens uppdrag i närvårdsarbetet omfattar samverkan kring hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser som är samhällsekonomiskt rimliga att bedriva lokalt. Närvård ska vara individgokuserad, tillgänglig, jämlik, kostnadseffektiv, säker och kunskapsbaserad vård, omsorg och stöd i samverkan mellan landsting och kommun. Sidan 5 av 18

6 2 Planerade aktiviteter utifrån - Barn och unga 2.1 Samordning runt barn och ungdom Katamaran Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - Ekonomi Uppföljning - utvärdering Utveckla stöd och samordning runt barn och ungdomar med sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik I samverkan använda behandlingsmodellen Katamaran med tillhörande specialistteam och avlastningsplatser Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Projekttid tkr - årlig kostnad i tre år. Respektive huvudman står för sin del motsv tkr per år. Kommunens fördelning: SBN 75 % BUN 25 % Avrapportering kvartalsvis till berörda nämnder och styrelse. Ekonomisk rapport 31 mars. 2.2 Gemensamma riktlinjer Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - Ekonomi Uppföljning - utvärdering Tydliggöra samverkan och respektive huvudmans ansvar för målgruppen barn och ungdomar 0-20 år som behöver tvärprofessionell kompetens Fortsatt implementering i olika former Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Avtalet gäller tom Inom befintlig ram, parter är HSS, SBN, BUN och UAN. Avtalet ska följas upp genom enkät under våren 2014 som inriktas på kännedom och tillämpning. Sidan 6 av 18

7 3 Planerade aktiviteter utifrån Vuxna från 18 år (psykiatri/funktionsnedsättning) 3.1 Psykiatrisatsning Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - ekonomi Uppföljning - utvärdering Åstadkomma en förbättrad och tillgänglig vård och omsorg samt en bättre livssituation för personer med psykisk ohälsa/ funktionsnedsättning[2] Medverka till samordning i länet för att uppfylla krav och prestationer. Uppfylla lokal handlingsplan. Gemensamt arbete för att nå prestationsmål Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Pågår Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål. Arbetet följs upp lokalt/regionalt maj Närvård npf Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - Ekonomi Uppföljning - utvärdering Samordnade vård- och stödinsatser, i ett tidigt och förebyggande skede för att överbrygga svårigheter som kan uppstå till följd av den neuropsykiatriska funktionsnedsättningen.[3] Tillskapa Närvårdsteam med inriktning på neuropsykiatri. Avsätta resurser för personal, lokal och driftskostnader. Planera för 2015 Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Projektform under perioden okt Kommun: 2400 tkr NHO ev. BUN och SBN Landstinget: 2100 tkr Avrapportera till presidiemöte vuxna två gånger per år. Effektmål som utvärderas årligen. Sidan 7 av 18

8 3.1.2 Hikikomori Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - ekonomi Uppföljning - utvärdering Ge integrerat stöd till unga personer från år som lever isolerat och inte har förmågan att själva initiera vård och stödinsatser.[4] Skapa förutsättningar för att metod och erfarenhet tas tillvara genom samordning med närvårdsteamet. Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Följ upp enligt projektplan löpande samt halvårsvis till NSU ISAmverkan sysselsättning Undersöka möjligheten till delfinansiering via Samordningsförbundet. Från april 2014 Uppsala kommun genom PRIO medel. Beräkand årskostnad tkr. Landstinget finansiering gäller en heltidstjänst genom ordinarie budget. Ev. tillkommer bidrag till omkostnader via Samordningsförbundet vilket ger den lägre kostnaden. Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - ekonomi Uppföljning - utvärdering Genom individuellt stöd till arbete skapa förutsättningar för psykiskt funktionsnedsatta att hitta ett arbete.[5] Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Följ upp enligt projektplan löpande samt halvårsvis till NSU. Följa och utvärdera metoden som prövas i Uppsala kommun. Projektansökan till samordningsförbundet för Arbete för att det ska blir del av UAN:s verksamhet från 2015 pågår. Ansökan till samordningsförbundet för finansiering 2014 är beviljad. Därefter måste kommunala medel tillföras UAN. Landstingets del ryms inom befintlig ram. Sidan 8 av 18

9 3.1.4 Plus-mottagningen Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - Ekonomi Uppföljning - utvärdering Skapa samordning och stöd för unga vuxna år med missbruksproblem och psykisk ohälsa så att resurser används på ett optimalt sätt och att den enskildes behov blir tillgodosedda[6]. Skapa ett team med integrerade insatser för målgruppen med gemensam metodik och arbetsplats. Utreda ekonomiska konsekvenser som underlag för ställningstagande till långsiktig verksamhet. Närvårdssamverkan Uppsala, NSU Beräknad kostnad utifrån nuvarande projektplan: tkr.utöver befintliga resurser, för huvudmännen att dela på. Äska PRIO-medel. SBN, NHO och hälso- och sjukvårdsdirektören. Uppföljning hösten Planerade aktiviterer utifrån - Äldre 4.1 Bättre liv för sjuka äldre Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - ekonomi Uppföljning - utvärdering Med de mest sjuka äldres behov i centrum och genom ekonomiska incitament ska satsningen uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Att uppfylla den regionala handlingsplanen i Uppsala län [7] genom att lokal ledningskraft arbetar fram en handlingsplan mellan Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län. NSU Pågående Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål Det lokala arbetet följs upp av lokal ledningskraftsgrupp 2ggr/år och avrapporteras till NSU Sidan 9 av 18

10 4.1.1 Spridning, förankring och implementering Förtroendevalda, chefer på alla nivåer samt medarbetare och de äldre samt deras anhöriga ska informeras om de satsningar som genomförs Information- och utbildningsmaterial ska tas fram för de olika grupperna Regionförbundet ansvarar för informationsmaterial till förtroendevalda, chefer och medarbetare. Respektive organisation ska se över information till äldre och deras anhöriga Pågående Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål Regionförbundet, Lokal ledningskraft. Avrapportering till NSU halvårsvis Vård och stöd ska erbjudas på rätt plats och i rätt tid Arbeta med indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar Implementera geriatrisk riskprofil på akutmottagningen och ett samarbete mellan slutenvården och primärvården för att optimera uppföljning efter utskrivning NSU Pågående Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål Lokal ledningskraft med avrapportering till NSU halvårsvis Sidan 10 av 18

11 4.1.3 Främja hälsa och välbefinnande genom ett preventivt och samordnat arbete Fortsätta arbetet med att registrera i kvalitetsregister, Senior Alert, Sve Dem, Svenska Palliativregistret och BPSD Utvecklingsledarna intensifierar arbetet för att få till ett hållbart arbetssätt i ordinarie verksamhet Erbjuda äldre en värdig vård i livets slutskede Kontoret för hälsa, vård och omsorg (AAU) och Akademiska sjukhuset (sjukhusledning) Pågående Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål Lokal ledningskraft med avrapportering till NSU halvårsvis Utbildningsinsatser i brytpunktsamtal, smärtskattning, ordination av injektionsmedel mot ångest Utvecklingsledare arbetar med utbildningar kontinuerligt tillsammans med medicinskt kunniga inom området. Tema på SÄBO utbildningen ska innehålla palliativ vård Lokal ledningskraft Pågående Prestationsersättning erhålls i efterhand, d.v.s. året efter genomförda aktiviteter. Dessa medel ska ligga som grund för vidare arbete mot gemensamt uppsatta mål Lokal ledningskraft Sidan 11 av 18

12 4.1.5 Samverkan vårdcentral och hemvårdsområde Ta fram förslag till en arbetsmodell där vårdcentral har reserverade tider för multisjuka äldre som identifierats med geriatrisk riskprofil Välja ut en vårdcentral och ett hemvårdsområde som är intresserade att delta i arbetet och idag har flera gemensamma patienter. Lokal ledningskraft Jan juni 2014 Inom befintlig ram Lokal ledningskraft och avrapportering till NSU efter avslut 4.2 Palliativt centrum Fortsätta att utveckla samverkan mellan huvudmännen inom Palliativt centrum [8] NSU Pågående Den strategiska ledningsgrupp rapporterar till NSU halvårsvis. För att möjliggöra detta finns en samordnare till och med Samordnaren leder en operativ ledningsgrupp och arbetar på uppdrag av den strategiska ledningsgruppen som ansvarar för övergripande strategiska frågor för att nå utvecklingen mot ett länsgemensamt Palliativt centrum Inom befintlig ram samt kostnader för en förlängning av samordnare två månader (november och december 2014), Landsting: 55.6 tkr Kommun: 83.4 tkr. ÄLN och HSS Sidan 12 av 18

13 4.2.1 Forskning, utveckling och utbildnings enhet (FoUU) Landstinget och Uppsala kommun ska tillsammans med länets övriga kommuner och Uppsala universitet ta fram förslag på en FoUU enhet. Arbetet genomförs i projektform Styrgrupp Plattform Projektarbete från december 2013-juni 2014 Projektarbetet bedrivs inom befintlig ram Enligt projektplan som är under utformning Remisshantering Landstinget och Uppsala kommun ska i samverkan med norra länsdelens kommuner utveckla den centrala remisshanteringen Utvecklingsarbetet sker via den strategiska ledningsgruppen NSU Pågående Inom befintlig ram Strategisk ledningsgrupp, ingår i ordinarie halvårsredovisning till NSU Sidan 13 av 18

14 4.2.3 Barn i behov av palliativ vård Landstinget och Uppsala kommun ska i samverkan med länets samtliga kommuner utreda möjligheter till att vårda barn i behov av palliativ hemsjukvård i samverkan med Barnsjukhuset, sjukvårdsteamet. Utvecklingsarbetet startar med en workshop för att identifiera möjligheter och hinder TKL Arbetet startar med en workshop januari 2014 och därefter skapas eventuellt en mindre arbetsgrupp för fortsatt arbete. TKL SAH norduppland, samverkan med Palliativt centrum Att ta fram förslag på hur SAH norra kan ingå/samverka med Palliativt centrum [9] Projekt pågår Styrgrupp med representation från norra länsdelen och landstingets ledningskontor Pågående slutrapport klar januari 2014 Styrgrupp med rapportering till NSU. Sidan 14 av 18

15 4.3 Korttidsvård/Mellanvård och Hemtagningsteam Att under 2014 se över Skapa arbetsformer genom NSU Halvårsvis NSU eventuella möjligheter för samverkansformer om kortidsvård/mellanvård och hemtagningsteam att göra huvudmännen delaktiga i fortsatta utvecklingar som pågår inom respektive organisation Inom befintlig ram 5 Planerade aktiviteter utifrån Gemensam 5.1 Samordnad individuell plan (SIP) Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - Ekonomi Uppföljning - utvärdering Öka tillämpning med syfte att skapa samordningsvinster för den enskilde. NSU Pågående Inom befintlig ram Utbildning av berörd personal. Utreda former för uppföljning och utvärdering. Berör alla nämnder/styrelse Status på genomförda aktiviteter följs upp i mars 2014 av NSU. Arbetet slutrapporteras i verksamhetsberättelsen. Sidan 15 av 18

16 5.2 Beroende och missbruk Uppdrag Aktivitet Ansvar Tidplan - ekonomi Uppföljning - utvärdering Missbruks- och beroendevård som kommuner och landsting erbjuder skall vara utformad i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer/aktuell kunskap om effektiva metoder och arbetssätt. Dialog om en eventuell integrerad missbruksmottagning. Frågan förankras och utreds vidare. Beredningsgrupp NSU Pågående Inom befintlig ram Status på genomförda aktiviteter följs upp halvårsvis av NSU Sidan 16 av 18

17 6 Referenser 1. Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län PRIO handlingsplan Uppsala kommun Landstinget 3. Närvård npf projektplan 4. Hikikomori projektplan 5. ISAmverkan projektplan 6. PLUS - projektplan 7. Bättre liv för sjuka äldre, Handlingsplan för regional utveckling, Handlingsplan för fortsatt utveckling, Palliativt centrum i samverkan mellan Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län, Projektplan, Specialistansluten hemsjukvård (SAH), Norra länsdelarna samverkan med Palliativt centrum, Sidan 17 av 18

18 Sidan 18 av 18