Småföretagares risker för hjärtinfarkt

Transkript

1 Småföretagares risker för hjärtinfarkt Rapport S3/99 ISSN X Örebro april 1999 Carl-Göran Ohlson 1, Annika Gustavsson 2,5, Johan Hallqvist 3, Christina Reuterwall 2,4,5, Christer Hogstedt 4,5 1) Yrkes- och miljömedicinska kliniken, Örebro 2) Epidemiologiska enheten 3) Socialmedicinska enheten 4) Yrkesmedicinska enheten, Stoockholms läns landsting 5) Arbetslivsinstitutet, Solna

2 2 Småföretagares risker för hjärtinfarkt Bakgrund Det råder en stor brist på undersökningar av hälsa och sjuklighet bland småföretagare. Inte en publikation som avser risk för hjärtinfarkt bland småföretagare, egenföretagare eller entreprenörer har kunnat återfinnas i en litteratursökning som omfattade Medline , Exerpta Medica , Psychological Abstracts och slutligen Arbline hela talet. En fransk studie baserad på tre register ur WHO-MONICA-projektet i Frankrike jämförde hjärtinfarktrisk hos olika yrkeskategorier, varibland ingick bl a Managers in firms > 10 wageearners som sannolikt inkluderar småföretagare. Däremot ingick inte den stora gruppen företagare med tio eller färre anställda, t ex egenföretagarna, men troligen ingick dessa i några andra yrkesgrupper, t ex Craftsmen och Salesmen. Chefer på företag hade de lägsta riskerna för hjärtinfarkt, följda av hantverkare medan anställda i icke manuella arbeten hade de högsta riskerna. Även Managers hade statistiskt signifikant förhöjda risker, motsvarande en oddskvot på 1,45 (Lang 1997). En studie av mellanchefer visade samband mellan arbetsrelaterad stress och kardiovaskulära riskfaktorer dock utan att kontrastera resultaten mot kollektivanställda (Siegrist 1996b). En matchad jämförelse mellan anställda tjänstemän och chefer på ett norskt försäkringsbolag visade inga skillnader i kardiovaskulära riskfaktorer (Berg 1994). Ett fåtal studier har belyst problemet att nå ut till småföretag med information om arbetsmiljöförbättringar (Niemi 1992). Intresset för småföretagares, inte minst kvinnliga entreprenörers, arbetssituation har ökat på senare år. I en amerikansk studie belystes t ex betydelsen av nätverk för kvinnligt företagande. 360 män och kvinnor, varav hälften soloföretagare intervjuades om sina professionella nätverkskontakter. Det visade sig att kvinnor hade ett sämre sådant nätverksstöd än män och att orsaken till detta kunde vara tidsbrist och uttröttning (Katz 1997). Enligt SCB:s företagsregister fanns det företag i landet Av dessa var företag utan anställda (skogs- och lantbruk samt fiske inräknade), företag med 1-4 anställda, företag med 5-9 anställda, företag med anställda, företag med anställda och cirka företag med fler än 49 anställda. Fyra av fem företag är tjänsteföretag. Ca 20-25% av alla småföretagare är kvinnor. Med småföretag brukar vi i vårt land vanligen avse företag med färre än femtio anställda, men internationellt brukar företag med färre än 250 anställda hänföras till denna kategori. Dessa utgör 97% av alla företag i landet och sysselsätter cirka 1,3 miljoner företagare och anställda, vilket är cirka 34% av totalt antal sysselsatta. Företag med färre än tio anställda benämns mikroföretag och utgör 95% av företagen. Ensamföretag eller soloföretag som de också kallas, utgör 66% av alla företag. Företagaren ägnar mycket tid och energi åt företagandet och eftersträvar att hela tiden ha en god kontroll över alla delar i verksamheten. I de minsta företaget är företagaren direkt

3 3 engagerad i produktionen och påverkas i arbetet av samma arbetsmiljöfaktorer som personalen. Starka psykologiska drivkrafter binder samman företagaren med företaget. Det egna företaget representerar förutom materiella, även immateriella eller abstrakta värden för företagaren. Företaget och den egna identiteten är en mycket viktig helhet (Beckérus 1985). Det finns vissa gemensamma drag hos de minsta företagen (Ramström 1994): De är familjeföretag Företagarnas formella utbildning varierar starkt och många har förvånansvärt låg utbildning och saknar djupare kunskaper i ekonomi och administration. Det viktigaste med att driva företag är att få vara oberoende och att nå en högre grad av självförverkligande. Företagen har ofta en bräcklig ekonomisk bas och man har sällan råd att anlita konsulter. Man arbetar under stark tidspress och har svårt att hinna planera mera långsiktigt. Företagarna ser på företaget i ett helhetsperspektiv där allting hänger samman. Företagarna känner i regel ett stort ansvar gentemot sina anställda och är mycket beroende av personalens arbetsinsatser Företagens kontakt med omvärlden är ofta beroende av den lokala företagsmiljön på orten och det är viktigt att känna samhällets och företagskollegornas stöd och uppskattning Upplevda problem är koncentrerade till personal-, ekonomi- och planeringsfrågor. Det är sällan lagom mycket att göra. Kundens krav är leverans helst igår. Det är med andra ord ständig stress och tidspress. Förutom detta känner småföretagaren ofta oro för framtiden, orderingången, egna och andras kompetens, rekryteringsproblem, familjen-relationer-nätverk, ekonomi och personella resurser, men även viss oro för den egna hälsan (Persson 1991, Grindestam 1992). Företagare som drabbas av arbetsrelaterad ohälsa tar sig ofta inte tid att söka vård direkt, utan går och drar på krämpor. I de fall man söker hjälp vid vårdcentral eller inom övrig sjukvård så är kunskapen om arbetsrelationen och lämpliga arbetsmiljöåtgärder oftast bristfällig. Symtomen behandlas medan det ursprungliga problemet förblir olöst (Bornberger-Dankvardt 1993). Många småföretagare anser att det enda sättet att bli en verkligt fri människa är att driva ett eget företag. Påfrestningar i arbetssituationen uppvägs av stunder med arbetsglädje och goda möjligheter till att påverka den egna situationen. Ledarskapet i ett småföretag bygger på värden som att vara både vän, kamrat och välgörare (Johansson 1995). Syfte Syftet med denna studie är att undersöka om småföretagare löper högre risk för hjärtinfarkt än anställda. Småföretagare har många gånger en mycket hög arbetsbelastning och kanske även brist på kontroll över sin arbetssituation och det ligger därmed nära till hands att anta att de riskerar ohälsa på grund av kronisk stress. Skillnader i hjärtinfarktrisk mellan män och kvinnor skall studeras. Vidare skall skillnader mellan tjänsteföretag och tillverkningsföretag samt mellan ensamföretagare och företagare med anställda analyseras eftersom

4 4 arbetsbetingelserna skiljer sig åt. Studien utnyttjar information insamlad inom SHEEP-projektet (Stockholms hjärtepidemiologiska program). Bakgrundsbeskrivning SHEEP En detaljerad beskrivning av SHEEP är under publicering (Reuterwall et al, 1999), det följande är en kort sammanfattning. SHEEP är en populationsbaserad fall-referentstudie av riskfaktorer för förstagångs hjärtinfarkt. Fallen har identifierats från och med 13 januari 1992 till 12 januari 1994 för män respektive 13 januari 1992 till 31 december 1994 för kvinnor. I studiebasen ingår alla som bodde i Stockholms län respektive år, som var svenska medborgare och som tidigare inte haft hjärtinfarkt. Till och med oktober 1992 omfattade studiebasen åldrarna år och från och med november 1992 åldrarna år. Fallen definieras som samtliga förstagångs hjärtinfarkter, såväl icke-dödliga som dödliga, enligt specificerade diagnostiska kriterier. En referent per fall har valts slumpmässigt från studiebasen efter stratifiering för kön, ålder och sjukhusområde. För att uppnå åtminstone en referent per fall valdes en ny referent då den första referenten avböjde deltagande. Fallen har rekryterats via en särskild organisation vid regionens samtliga tio akutsjukhus, via utskrivningsdiagnoser i det datoriserade slutenvårdsregistret och via dödsbevis med hjärtinfarktdiagnos från Statistiska centralbyrån. Referenterna valdes från landstingets datoriserade befolkningsregister i samband med fallets insjuknande. Frågeställningarna i SHEEP spänner över ett brett spektrum: kemiska och psykosociala faktorer i arbetsmiljön; socialmedicinska frågor som socialt nätverk och stöd, social mobilitet och migration; faktorer i omgivningsmiljön som luftföroreningar och dricksvattenkvalitet; betydelsen av arbetslöshet, sömnstörningar och 'livshändelser'; betydelsen av fysisk aktivitet i arbetet och på fritiden; betydelsen av kostvanor inklusive kaffe- och alkoholbruk och tobaksbruk inklusive passiv rökning och snusning. Exponering för dessa faktorer liksom förekomst av vissa sjukdomar (egna och hos nära släktingar) kartlades med frågeformulär. Yrkeshistorik (anställningar och arbetsuppgifter) för hela vuxenlivet inhämtades i ett särskilt frågeformulär. För överlevande fall och deras referenter mättes och kontrollerades också vissa biomedicinska faktorer, inklusive hormonsubstitution för kvinnor, vid en hälsokontroll där blodprovstagning (fasteprover), vägning och mätning, kontroll av blodtryck m m ingick. Hälsokontrollen gjordes, för fallets del, tidigast tre månader efter insjuknandet, för att patienten åter skulle vara metabolt stabil. Referenten hälsokontrollerades nära nog samtidigt, för att undvika effekter av den säsongsvariation som förekommer i vissa av de undersökta blodparametrarna. Sammanlagt identifierades 2246 fall, varav 1485 män och 761 kvinnor. Sammanlagt 603 fall avled inom 28 dygn efter insjuknandet och 1643 fall överlevde minst så länge. Totalt 3206 referenter togs ut. Drygt 4000 ifyllda frågeformulär återsändes, varav mer än 1300 gällde kvinnors exponeringsförhållanden. Nära 3000 personer deltog i hälsokontrollen på något av sjukhusen. Männen hade genomgående litet högre deltagarfrekvens än kvinnorna: av de överlevande fallen deltog 88% av männen och 77% av kvinnorna, av deras referenter 75% respektive 69%.

5 5 Delstudien om småföretagare Denna studie omfattar en del av studiepersonerna i SHEEP, nämligen de fall som överlevde sin infarkt och referenterna till dessa fall. Åldersspannet är också begränsat till år. Klassificering i olika kategorier av företagare gjordes utifrån uppgifter i enkäten om yrkeshistorik där bl a frågor om man varit anställd och om man varit företagare ingick. Dessa frågor kunde besvaras särskilt för olika perioder i yrkeslivet, maximalt 19 sådana arbetsperioder. På detta sätt erhölls detaljerad yrkesinformation även från de personer som bytt yrkesstatus flera gånger i livet. Definition av företagare Som exponering räknades att ha varit företagare. Härvid avgränsades fem olika kategorier, nämligen att någon gång varit företagare (vilket inkluderar de övriga kategorierna), att ha haft företagande som bisyssla till anställning, att alltid ha varit småföretagare, närmare bestämt från 30 års ålder, att ha startat ett företag under de senaste fem åren som föregick insjuknandet och att ha slutat som företagare senast fem år före inklusionen i studien. Inga företagare hade haft 150 eller fler anställda. Sysselsatta inom jord- och skogsbruk eller fiske ingick inte. Som oexponerad definierades personer som alltid varit anställda, dvs aldrig drivit ett eget företag eller varit arbetslösa eller sjukskrivna under längre perioder. Härmed exkluderades personer med arbetsmarknadsutbildning, långvarig arbetslöshet och förtidspension samt hemmafruar, kategorier som kan ha kraftigt avvikande sjukdomsrisker i förhållande till stabilt anställda. Denna definition utesluter inte personer med kortare avbrott i anställningen eftersom definitionen grundades på uppgifter om yrkesstatus under olika perioder. Frågan om nuvarande anställning besvarades t ex av c:a 200 av de drygt tusen alltid anställda med ålderseller förtidspension. Studiepopulationen uppdelad på exponeringskategorier, fall och referenter och på kön visas i tabell 1. Antalet någon gång företagare uppgick till 513 varav, 443 män och 70 kvinnor, som fördelade sig på 247 fall och 266 referenter. Företagande som bisyssla sysselsatte endast 26 personer varav tio manliga fall, åtta manliga referenter, fem kvinnliga fall och tre kvinnliga referenter. Att alltid ha varit företagare uppgavs av 63 personer, 58 män och endast fem kvinnor. De två sista kategorierna, dvs de som startat företag de fem sista åren och de som slutat sitt företagande senast för fem år sedan, omfattade endast åtta respektive elva personer. Dessvärre fanns inga kvinnliga fall i kategorierna alltid företagare, startat företag eller slutat företagande. De oexponerade, alltid anställda, uppgick till totalt personer, 945 män och 208 kvinnor. Riskfaktorer Förekomsten av vanliga riskfaktorer för hjärtinfarkt noterades och varje person klassificerades som exponerad eller ej för dessa faktorer, utifrån svar på frågorna i frågeformuläret och resultat från provtagningen vid hälsoundersökningen. Följande definitioner gäller för de resultat som presenteras.

6 6 Personer med insulin-, läkemedels- eller dietbehandlad diabetes klassificerades som exponerade för diabetes. Blodfetter representeras i denna redovisning av nivåerna av triglycerider respektive kolesterol totalt i serum (fasteprov). Personer med en triglyceridnivå om minst 2,3 mmol/l klassificerades som exponerade; motsvarande nivå för totalkolesterol var 6,5 mmol/l. Personer som stod på serumlipidsänkande medicin klassades också som exponerade. Personer med uppmätt blodtryck om minst 170/95 mm Hg eller som medicinerade mot högt blodtryck, klassificerades som exponerade. Övervikt bedömdes enligt WHO:s kriterium för grav övervikt, dvs ett Body Mass Index (BMI) om minst 30 kg/m 2 (kroppsvikt dividerat med kroppslängden i kvadrat = 30 eller mer). Som rökare klassades den som rökt dagligen minst ett år och som inte slutat röka inom de senaste två åren före deltagande i SHEEP-studien. Exponering för job strain bedömdes från svaren på elva enkätfrågor: fem om krav och sex frågor om inflytande/kontroll i arbetet. Om kvoten mellan kravpoängen och kontrollpoängen översteg 0,765 klassades personen som exponerad för job strain. (Gränsvärdet 0,765 = 75e percentilen i fördelningen av referenternas kvotvärden.). Fördelen med denna kvotdefinition är att den är ganska sensitiv, dvs fångar in ganska många individer med denna egenskap men nackdelen är en bristfällig specificitet, nämligen att definitionen kan klassa även låg grad av krav som job strain i de fall då kontrollmöjligheterna samtidigt är låga. Fördelningen av riskfaktorer beräknades för manliga alltid företagare och manliga alltid anställda liksom för samtliga fall och samtliga referenter i studiepopulationen, se tabell 2. Alltid företagare bedömdes vara den företagarkategori som tydligast torde kontrastera mot de oexponerade alltid anställda. På grund av få kvinnor i denna kategori gjordes denna jämförelse endast för män. Som framgår av tabell 2 skiljer sig riskfaktorerna påtagligt, som väntat, mellan fall och referenter. Fallen har således genomgående högre andelar individer med förhöjda värden på de sju studerade riskfaktorerna. Diabetes var således mer än dubbelt så vanligt bland fallen än bland referenterna och förhöjda triglycerider nästan dubbelt så vanligt bland fallen. Skillnaderna var mer blygsamma för de övriga riskfaktorerna. En från metodologisk synpunkt mer intressant aspekt kan vara huruvida det föreligger skillnader mellan exponerade, företagare, och oexponerade, anställda, eftersom sådana skillnader introducerar en confounding vilken kräver multivariat analys. Manliga alltid företagare hade större andel individer med förhöjt kolesterol än alltid anställda liksom större andel individer med diabetes. För de övriga riskfaktorerna var skillnaderna obetydliga. Förekomsten av riskfaktorer var således inte jämnt fördelad mellan exponerade och oexponerade vilket således motiverar en multivariat analys.

7 7 Epidemiologiska analyser Alla analyser och beräkningar av risker har gjorts med uppbruten matchning (unconditional) vilket betyder att alla kategorier av företagare jämförs med samma totalgrupp av referenter. Risken för hjärtinfarkt har beräknats såsom oddskvoter erhållna ur logistisk regression, dels såsom enkla oddskvoter och dels såsom multivariata oddskvoter. Enkla oddskvoter har beräknats ur regression med enbart ålder och bostadsområde eftersom skillnader kan föreligga i ålder och geografiskt boende framför allt mellan mindre företagarkategorier och totalgruppen referenter. Multivariata oddskvoter har härletts ur logistisk regression med inte bara ålder och geografiskt boende utan även med sju för hjärtinfarkt etablerade riskfaktorer, nämligen förhöjda triglycerider, förhöjt kolesterol, hypertoni, förekomst av diabetes, fetma, rökning och jobstrain. För varje oddskvot har beräknats ett 95%-igt konfidensintervall. Resultat Totalt ingick 759 fall och 907 referenter i denna delstudie. Bland fallen hade 247 individer någon gång varit företagare och 512 alltid varit anställda och bland referenterna var motsvarande antal 266 respektive 641. Andelen företagare bland fallen var således 16% högre än bland referenterna. Riskerna för hjärtinfarkt inom olika kategorier visas i tabell 3. De enkla oddskvoterna skiljer sig inte nämnvärt mellan män och kvinnor i de två kategorier där denna jämförelse är möjlig. Vidare framgår att samtliga enkla oddskvoter är > 1 (utom för alltid företagare), vilket kan indikera en överrisk. De multivariata oddskvoterna, som tar hänsyn till skillnader i förekomst av riskfaktorer, visar större skillnader i risk mellan manliga och kvinnliga företagare. Den enda statistiskt signifikanta risken är den sjufaldigt förhöjda risken bland kvinnor som haft företagande som bisyssla, OR=7,34 (1,14-47). De manliga företagarna visar här en i stort sett normal risk när hänsyn tagits till deras något högre förekomst av riskfaktorer, OR=1,26 (0,31-5,2). Undantaget är alltid företagare med en risk som är nästan hälften av de alltid anställdas, OR=0,56 (0,27-1,17), men inte heller denna skillnad är statistiskt signifikant. Uppdelning på bransch visade något högre oddskvoter inom kommersiella tjänster samt varuförsäljning och inom transportnäringar. Antalet exponerade fall blir dock vid denna uppdelning alltför få för att vidare beräkningar ska vara meningsfulla. En uppdelning i manuella företag respektive tjänstemannaföretag visade inte några skillnader i oddskvoterna. Uppdelning på egenföretagare respektive företagare med anställda visade en oddskvot för företagare med anställda som hos män var något högre och hos kvinnor något lägre än för egenföretagare utan anställda. Dessa avvikelser var således inte bara av motsatt riktning mellan könen utan även statistiskt insignifikanta. Slutligen gjordes även en analys av de som var yrkesaktiva fram till åtminstone två år före inklusionen, som inte heller visade några förändringar i riskmönstret.

8 8 Diskussion Denna populationsbaserade fall-kontrollstudie av hjärtinfarkt visade att småföretagarna inte löpte någon generellt ökad risk för hjärtinfarkt. Att alltid ha varit företagare var associerat med en nästan hälften så stor risk medan kvinnor med företagande någon gång under livet eller som bisyssla till anställning hade tecken på ökad risk för hjärtinfarkt. Som referens användes här individer som alltid varit anställda och som varken hade varit företagare eller i nämnvärd grad varit arbetslösa eller långtidssjukskrivna. Detta val av referensgrupp torde eliminera den healthy worker effect med bias av oddskvoterna mot lägre värden som arbetslösa och förtidspensionerade skulle åstadkomma i en referensgrupp pga sina högre risker för bl a hjärtinfarkt. Eftersom de traditionella riskfaktorerna var något vanligare hos företagare än hos alltid anställda beräknades oddskvoterna även efter hänsynstagande till de sju vanligaste riskfaktorerna, t ex förhöjt kolesterol och rökning. För manliga företagare sjönk härvid oddskvoterna något medan oddskvoterna hos kvinnliga företagare steg då hänsyn togs till dessa riskfaktorer vilket tyder på att riskfaktorerna var något vanligare bland manliga företagare och något mindre vanliga bland kvinnliga företagare jämfört med motsvarande kategorier anställda. Kategorin de som alltid varit företagare (endast manliga fall, inget kvinnligt fall) är intressant eftersom risken var nästan halverad, dock ej statistiskt signifikant, jämfört med alltid anställda. Bland kvinnor med företagande som bisyssla vid sidan av anställning observerades en uppseendeväckande hög oddskvot som var statistiskt signifikant. En försiktig slutsats av detta kan vara att denna kategori dubbelarbetande utsätts för en extra stressbelastning Job strain, den i detta sammanhang kanske mest intressanta riskfaktorn och confounding factor i analyserna, bidrog med fördubblad och statistiskt signifikant risk, således väl i paritet med de andra riskfaktorernas bidrag. Fallen hade som väntat högre andel individer med job strain, 31% mot 24% bland referenterna, och särskilt stor var skillnaden mellan kvinnliga fall och referenter med 44% respektive 31% som upplevt denna stressfaktor. Bland alltid företagare och män hade 27% upplevt job strain (32% bland fallen och 24% bland referenterna) vilket kan jämföras med 24% bland alltid anställda (29% bland fallen och 21% bland referenterna). Skillnaderna mellan dessa exponeringskategorier var således liten och skillnaderna inom dessa två kategorier mellan fall och referenter var också helt likartade. Därför torde job strain snarare fungera som effektmodifierare än confounding factor inom dessa exponeringskategorier. En viss felklassificering av yrkesstatus är naturligtvis sannolik eftersom minnesfel avseende yrkesaktivitet längre tillbaka och enkätfrågornas förenklade formuleringar kan ha orsakat smärre avvikelser. För de flesta individer torde dock klassificeringen i kategorierna alltid anställda, någon gång företagare och alltid företagare ha hög precision. Kategorin företagare som bisyssla är däremot mindre tydlig och här kan felklassificeringar inte uteslutas. Induktionstiden, dvs den tid det i allmänhet tar för en stressor att märkbart öka risken för hjärtinfarkt, är inte känd men det kan vara rimligt att tänka sig två förlopp, ett subakut och ett kroniskt. Ett subakut förlopp skulle kunna räknas i månader - enstaka år och spegla akuta, stressbetingade förändringar i blodkemi och trombosbenägenhet. Ett kroniskt förlopp, dvs

9 9 över många år, skulle snarare avspegla stressbetingade strukturella kärlförändringar dvs ökning av ateromatosgraden. Eftersom information saknas om yrkesaktiviteten den närmaste tiden före insjuknandet finns risk för en påverkan på riskestimatet. Om småföretagande är en stressor och riskfaktor för hjärtinfarkt som verkar subakut kan de som slutade sitt företagande flera år före insjuknandet felaktigt bli klassificerade som exponerade, dvs deras företagande kan inte ha påverkat sjukdomsrisken. Samma missklassifikation finns då förstås bland referenterna eftersom de rekryterats på ett incident sätt samtidigt med fallen. Resultatet av denna missklassificering skulle kunna bli en låg grad av utspädningseffekt dvs underskattning av risken. Om småföretagandet däremot som stressor verkar mer kroniskt och över många år spelar inte ett eventuellt upphörande av företagandet flera år före insjuknandet någon roll för riskestimatet. Slutsatserna i denna fall-kontrollstudie kan inte med säkerhet generaliseras eftersom studiegrupperna rekryterats från Storstockholmsområdet. Andra riskmönster kan således inte uteslutas på mindre orter och på landsbygden. Sammanfattningsvis ger inte denna populationsbaserade fall-kontrollstudie stöd åt misstanken om en generellt ökad risk för hjärtinfarkt bland småföretagare. Det kan dock inte uteslutas att särskilda kategorier av småföretagare belastas med sådan grad av psykologisk stress att de löper ökad risk för denna sjukdom.

10 10 Referenser Aronsson G. Dimensions of controls as related to work organization, stress, and health. Int J of health services 1989;19: Beckérus Å, Roos B. Affärer som livsstil. Stockholm: Libers förlag, Berg JE, Hostmark AT. Workload and cardiovascular risk factors in executives and nonexecutives of the same company. Occup Med 1994;44: Bornberger-Dankvardt S, Dahlin I. Handläggning av patienter med arbetsrelaterade åkommor vid en vårdcentral - Uppföljning. Rapport S04/93, Regionsjukhuset, Örebro, Brezinka V, Kittel F. Psychosocial factors of coronary heart disease in women: a review. Soc Sci Med 1996;42: Everson SA, Lynch JW, Chesney MA et al. Interaction of workplace demands and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study. BMJ 1997;314: Hammar N, Alfredsson L, Smedberg M, Ahlbom A. Differences in the incidence of myocardial infarction among occupational groups. Scand J Work Environ Health 1992;18: Hammar N, Alfredsson L, Theorell T. Job characteristics and the incidence of myocardial infarction. Int J Epidemiol 1994;23: Hellerstedt WL, Jeffery W. The association of job-strain and health behaviors in men and women. Int J Epidemiol 1997;26: Johansson B. Småföretagares analys och hantering av risker i arbetsmiljön. Tekniska högskolan i Luleå, Luleå Karasek R, Theorell T. Healthy work. New York: Basic Books, Inc, Publishers, Katz J, Williams P. In: Entrepreneurship and Regional Development. 1997;9: Kawai C. Pathogenesis of Acute Myocardial Infarction. Circulation 1994;90: Kristensen TS. Cardiovascular diseases and the work environment. A critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. Scand J Work Environ Health 1989;15: Kristensen TS. The demand-control-support model: Methodological challanges for future research. Stress Medicine 1995;11:17-26.

11 11 Lang T, Ducimetiere P, Arveiler D, Amouyel P, Cambou JP, Ruidavets JB et al. Incidence, case fatality, risk factors of acute coronary heart disease and occupational categories in men aged in France. Int J Epidemiol 1997;26: Niemi J, Heikkonen J, Notkola V, Husman K. How to reach and motivate owners of small enterprises with respect to the health and safety of their work environment? An experimental intervention programme. Int J Health Sciences 1992;3: Persson O. Att leva som småföretagare. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg Ramström T, Åberg S. Att ge småföretagen kompetens för arbetslivet, bil 1. SOU 1994;48. Reuterwall C, Hallqvist J, Ahlbom A, de Faire U, Diderichsen F, Hogstedt C, Pershagen G, Theorell T, Wiman B, Wolk A, & the SHEEP Study Group. Higher relative but lower absolute risks of myocardial infarction in women than in men for some major risk factors in the SHEEP study. J Intern Med, 1999, accepted for publication. Schnall PL, Landsbergis PA, Baker D. Job strain and cardiovascular disease. Ann Rev Public Health 1994;15: Siegrist J. Adverse health effects of high effort-low reward conditions. J Occup Health Psychol 1996(a);1:27. Siegrist J, Peter R. Threat to occupational status control and cardiovascular risk. Isr J Med Sci 1996(b);32: Theorell T, Karasek RA. Current methodological issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research. J Occup Health Psychol 1996a;1:3. Wallén H, Larson T, Bröijersén A, Hjemdahl, P. Trombocytaktivering. En länk mellan stress och hjärtinfarkt? Läkartidningen 1995;92:

12 12 Tabell 1. Studiepopulationen uppdelad på kön och exponeringskategorier Exponeringskategori Fall Referenter Hela populationen Exponerade Män Kvinnor Alla Män Kvinnor Alla Män Kvinnor Alla Någon gång (=alla) företagare - företagare som bisyssla - alltid företagare startat företag senaste 5 åren - slutat som företagare senast för 5 år sedan Oexponerade Alltid anställda Samtliga Tabell 2. Förekomst av riskfaktorer såsom procentuella andelar bland manliga alltid företagare, manliga alltid anställda och bland alla fall och alla referenter (dvs hela studiepopulationen, män och kvinnor) Riskfaktorer Alltid anställda, män Alltid företagare, män Fall Referenter Män Kvinnor Alla Män Kvinnor Alla Förhöjda triglycerider 1) Förhöjt kolesterol 2) Hypertoni 3) Diabetes Fetma 4) Rökare Jobstrain 5) ) > 2,3 mmol/l 2) > 6,5 mmol/l 3) Systoliskt blodtryck > 170 mm Hg eller distoliskt blodtryck > 95 mm Hg 4) BMI > 27? 5) Definerad som kvoten mellan arbetskrav och kontrollmöjligheter

13 13 Tabell 3. Risker för hjärtinfarkt såsom oddskvoter för olika kategorier av småföretagare. Oddskvoterna är beräknade ur logistiskt regression, dels som enkla ( crude ) och dels som multivariata oddskvoter, dvs med hänsyn tagen till relevanta riskfaktorer 1 Oddskvoter (95% konfidensintervall) Bivariat ( crude ) Multivariat Exponeringskategori n Män Kvinnor Män Kvinnor Någon gång (=alla) 513 1,16(0,92-1,46) 1,13(0,64-2,0) 1,00(0,76-1,3) 1,92(0,90-4,1) företagare - företagare som 26 1,53(0,59-3,9) 2,36(0,5-10,8) 1,26(0,31-5,2) 7,34(1,14-47) bisyssla - alltid företagare ,81(0,47-1,4) - 0,56(0,27-1,17) - - startat företag 8 2 1,79(0,40-8,1) - 0,83(0,15-4,7) - senaste 5 åren - slutat som företagare senast för 5 år sedan ,38(0,40-4,9) - 1,06(0,20-5,7) - 1 Kolesterol, triglycerider, blodtryck, diabetes, fetma, rökning och jobstrain 2 Inga kvinnliga fall