REGELVERK FÖR RAPPORTERING AV VÅRDKONTAKTER I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING 2012

Transkript

1 Utvecklingsavdelningen Strategiska enheten och Vårdinformatik Version 1.0 HSN REGELVERK FÖR RAPPORTERING AV VÅRDKONTAKTER I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING 2012

2 2 (14) Innehåll 1. INLEDNING BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR VÅRDKONTAKT ÖPPEN VÅRD Vårdkontakter i öppen vård Enskilt besök Gruppbesök på mottagning Teambesök Gruppteambesök på mottagning Telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Indirekt vårdkontakt Besök som övergår till vårdtillfälle SLUTEN VÅRD Behandling under vårdtillfälle Konsultation under vårdtillfälle Överflyttningar mellan olika kliniker DIAGNOS OCH ÅTGÄRD (primärklassificering) Huvuddiagnos Bidiagnos Åtgärd GERIATRISK VÅRD Geriatrisk sluten vård PSYKIATRISK VÅRD... 14

3 3 (14) 1. INLEDNING Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting (SLL) omfattar både öppen och sluten vård. Rapportering ska göras från patientadministrativa system (PAS). Vårdkontakterna grupperas i NordDRG 2012 för både öppen och sluten vård. Regelverket beskriver vad som ska rapporteras in till SLL. Dessa uppgifter utgör underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister (PAR) och Sveriges kommuner och landsting (SKL). Utöver detta kan man i patientjournal dokumentera åtgärdskoder för egen uppföljning. I avtal regleras om indirekta vårdkontakter ska rapporteras. I regelverket används i första hand nationella termer, begrepp och definitioner när sådana finns. I andra hand används regionalt (inom SLL) fastställda begrepp och beskrivningar. Vid rapportering ska ibland regionalt fastställda begrepp tillämpas även om de skiljer sig från de nationella. Kursiv text i dokumentet markerar att begreppet finns beskrivet i nedanstående tabell. Dokumentet Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter 2012 ingår i regelverket som en bilaga.

4 2. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR 4 (14) Begrepp Beskrivning Kommentar assisterande hälsooch sjukvårdspersonal hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i den aktuella vårdkontakten enbart för att assistera behandlingsansvarig bidiagnos ett eller flera tillstånd som utöver huvuddiagnosen haft betydelse för vårdkontakten dagmedicin dagkirurgi dagsjukvård distanskonsultation enskilt besök på mottagning enskilt besök på annan plats (psykiatri) gruppbesök på mottagning gruppteambesök på mottagning hembesök dagsjukvård där den medicinska åtgärden omfattar diagnostik eller terapi som normalt kräver en period av observation dagsjukvård där den kirurgiska åtgärden normalt kräver att patienten får anestesi och en period av postoperativ övervakning öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett öppenvårdsbesök normalt kräver extern kontakt mellan läkare genom remiss, brev, telefon eller telemedicin, där läkare gör en medicinsk bedömning och lämnar remissvar utan patientbesök besök under vilket en patient möter hälso- och sjukvårdspersonal på mottagning besök under vilket en patient möter hälso- och sjukvårdspersonal på annan plats än mottagning eller patientens bostad besök där fler än en patient samtidigt möter hälso- och sjukvårdspersonal på mottagning besök där fler än en patient samtidigt möter ett vårdteam på mottagning besök i patients bostad eller motsvarande Exempel på dagmedicin kan vara dialysbehandling, cytostatikabehandling och diabetesvård. Länk till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har upprättat en förteckning över vilka DRG som räknas till dagkirurgi. Länk till Socialstyrelsen. Inkluderar dagmedicin och dagkirurgi. Länk till Socialstyrelsen. Skilj från teambesök. Skilj från teambesök på annan plats. Skilj från gruppteambesök. Skilj från gruppbesök.

5 huvuddiagnos hälso- och sjukvårdspersonal indirekt vårdkontakt konferens med patient konferens om patient konsultation nybesök närståendesamtal oplanerat vårdtillfälle oplanerat öppenvårdsbesök planerat vårdtillfälle det tillstånd för vilket patienten huvudsakligen utretts och behandlats under ett vårdtillfälle eller en annan vårdkontakt person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård vårdkontakt utan att patienten är närvarande möte mellan patient och fler än en hälso- och sjukvårdpersonal från ett eller flera vårdområden. möte mellan hälso- och sjukvårdspersonal från ett eller flera vårdområden utan att patienten är närvarande vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/ motsvarande) och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och sjukvårdspersonal besök som inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/ motsvarande), vårdcentral eller motsvarande närstående företräder patienten vid ett besök utan att patienten är närvarande vårdtillfälle för vilket tid inte har avtalats öppenvårdsbesök för vilket tid inte har avtalats vårdtillfälle för vilket tid har avtalats 5 (14) Se vidare Socialstyrelsens termbank. Kontakten ska kunna knytas till enskild patient. Konferensen kan innebära fysiskt möte eller ske i form av telefon- eller videokonferens. Konferensen kan innebära fysiskt möte eller ske i form av telefon- eller videokonferens. Skilj från distanskonsultation. Oplanerat vårdtillfälle är en administrativ benämning. Oplanerat öppenvårdsbesök är en administrativ benämning. Planerat vårdtillfälle är en administrativ benämning. I den nationella statistiken räknas ett vårdtillfälle som planerat oberoende av när tid avtalats. Med planerad vård i SLL avses att man har överenskommit om en tid i förväg dock senast dagen innan.

6 planerat öppenvårdsbesök preoperativt besök självständig hälsooch sjukvårdspersonal sluten vård teambesök på annan plats (psykiatri) teambesök i hemmet (psykiatri) teambesök på mottagning telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård vårdenhet öppenvårdsbesök för vilket tid har avtalats besök som innehåller förberedelser inför en planerad operation har självständigt behandlingsansvar och gör kvalificerad bedömning av patientens vårdbehov samt planerar och genomför den vårdinsats som behövs hälso- och sjukvård när den ges till patient inskriven vid vårdenhet besök där en patient möter ett vårdteam på annan plats än mottagning eller patientens bostad besök där en patient möter ett vårdteam i patientens bostad besök där en patient möter ett vårdteam på mottagning kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal som gör en medicinsk bedömning och fattar beslut om behandling eller ytterligare utredning organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård 6 (14) Planerat öppenvårdsbesök är en administrativ benämning. I den nationella statistiken räknas ett öppenvårdsbesök som planerat oberoende av när tid avtalats. Med planerad vård i SLL avses att man har överenskommit om en tid i förväg dock senast dagen innan. Kan innebära möte med flera hälso- och sjukvårdspersonal t ex operatör, anestesiolog m fl. Som självständig hälso- och sjukvårdspersonal räknas även hälso- och sjukvårdspersonal som på delegation av verksamhetschef utför vissa åtgärder och därmed har journalföringsansvar. Skilj från dagsjukvård. Patienten möter hela vårdteamet samtidigt. Patienten möter hela vårdteamet samtidigt. Patienten möter hela vårdteamet samtidigt. Bedömningen av vad som anses vara en vårdenhet sker idag inte med enhetliga nationella principer utan varje huvudman avgör avgränsningen i det enskilda fallet. Vårdenhet kan vara t.ex. vårdcentral, sjukhus, klinik, basenhet, mottagning, vårdavdelning eller motsvarande.

7 vårdgivare vårdkontakt vårdteam statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs grupp av samverkande hälsooch sjukvårdspersonal med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter 7 (14) I vårdsystem inom SLL används begreppet i vissa fall med betydelsen hälso- och sjukvårdspersonal. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt. Inom SLL används dessutom vissa indirekta vårdkontakter. Teamet består av fler än en självständig hälso- och sjukvårdspersonal som gemensamt fattar beslut om fortsatt utredning och/eller behandling. vårdtillfälle vårdkontakt i sluten vård Vårdtillfälle avgränsas av inoch utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande). återbesök öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/ motsvarande), vårdcentral eller motsvarande öppen vård hälso- och sjukvård som inte är Inkluderar dagsjukvård. sluten vård eller hemsjukvård öppenvårdsbesök vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal

8 8 (14) 3. VÅRDKONTAKT Vårdkontakt rapporteras av den vårdenhet, där patienten är inskriven för sluten vård, eller vid öppen vård, den vårdenhet där besöket sker. Telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård rapporteras av den vårdenhet som journalför vårdkontakten. Rapporteringen förutsätter att vårdkontakten och underlaget för diagnoser och åtgärder dokumenteras i journalen. 4. ÖPPEN VÅRD Vårdkontakt med läkare i öppen vård ska rapporteras med diagnos- och relevanta åtgärdskoder. Vårdkontakt med andra personalkategorier ska rapporteras med relevanta åtgärdskoder och kan dessutom rapporteras med diagnoskoder Vårdkontakter i öppen vård Vårdkontakter som ska rapporteras: Enskilt besök Rapporteras i PAS som Nybesök enskilt (BTYP 1 0), Återbesök enskilt (BTYP 1), Hembesök (BTYP 2). Besök på akutmottagning ska rapporteras som ett (1) enskilt besök oavsett om patienten bedömts av flera olika specialister på akutmottagningen. Preoperativt besök ska rapporteras som ett (1) enskilt besök. Närståendesamtal där närstående företräder en patient vid ett besök utan patientens närvaro rapporteras på patientens personnummer/patientjournal med aktuell diagnoskod och åtgärdskod XS001 Närståendesamtal Gruppbesök på mottagning Vid gruppbesök ska rapportering ske för samtliga patienter var för sig. Vid information och undervisning till grupp av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter såsom t ex diabetesskolor, smärtskolor eller dylikt rapporteras BTYP 1 8 med aktuell diagnoskod och åtgärdskod GB009 Information och undervisning riktad till patient Teambesök Endast den som i vårdteamet har det huvudsakliga behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket och anges som vårdgivare 1. Övriga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som vårdgivare 2, 3 osv. 1 Enligt tabell BTYP i SLL:s codeserver

9 9 (14) Vid konferens med patient och/eller patientens företrädare närvarande rapporteras Teambesök (BTYP 1 A), aktuell diagnoskod och åtgärdskod XS007 Konferens med patient Gruppteambesök på mottagning Vid gruppteambesök ska rapportering ske för samtliga patienter var för sig. Endast den som i vårdteamet har det huvudsakliga behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket och anges som vårdgivare 1. Övriga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som vårdgivare 2, 3 osv. Vid information och undervisning av vårdteam till grupp av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter såsom t ex diabetesskolor, smärtskolor eller dylikt rapporteras BTYP B med aktuell diagnoskod och åtgärdskod GB009 Information och undervisning riktad till patient Telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Med telefonkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård avses att vårdkontakten ersätter ett öppenvårdsbesök. Behandlingsansvarig gör en medicinsk bedömning och fattar beslut om behandling eller ytterligare utredning. Följande kontakter ska inte rapporteras: Allmänna upplysningar samt råd angående om patienten bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte. Telefonkontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i direkt anslutning till telefonkontakten. Förlängning av sjukskrivning, förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat, inkluderar remissvar och provsvar. Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt. Begäran om journalkopia, information om öppettider, bokning av tolk etc Indirekt vårdkontakt Indirekta vårdkontakter som ska rapporteras: Distanskonsultation är en extern kontakt mellan läkare dvs konsultationer utanför den egna vårdenheten/sjukhuset. o Endast den som blir konsulterad rapporterar vårdkontakten. o Rapporteras med BTYP 1 4 o Aktuell diagnoskod o Åtgärdskod XS004 Distanskonsultation. Konferens om patient o Rapporteras med BTYP 1 4 o Aktuell diagnoskod o Åtgärdskod XS008 Konferens om patient. 1 Enligt tabell BTYP i SLL:s codeserver

10 10 (14) o o o Endast den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret ska rapportera konferensen. Övriga personalkategorier som deltar i konferensen ska anges som vårdgivare 2, 3 osv och dessa kan dokumentera sin medverkan i den egna vårdenhetens journal. Samtliga patienter som tas upp vid konferensen ska rapporteras var för sig Besök som övergår till vårdtillfälle Besök på akutmottagning som leder till inskrivning i sluten vård vid samma sjukhus ska räknas som en del av vårdtillfället och inte DRG-rapporteras. Ett planerat besök i öppen vård som kompliceras så att patienten måste skrivas in i sluten vård vid samma verksamhetsområde ska räknas som en del av vårdtillfället och inte DRG-rapporteras. 5. SLUTEN VÅRD För att rapportera en vårdkontakt i sluten vård ska det framgå av dokumentationen att läkarens bedömning är att patienten ska vårdas minst över den pågående eller kommande natten. 1 Vårdkontakter i sluten vård ska rapporteras med diagnos- och relevanta åtgärdskoder. Av dokumentationen ska det klart framgå att rapporterade diagnoser varit av betydelse under vårdtillfället. Denna dokumentation bör återfinnas i epikris/slutanteckning Behandling under vårdtillfälle Behandlingar/utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där patienten är inskriven i sluten vård. Detta gäller oavsett om en åtgärd utförs på annat ställe än där patienten är inskriven. Undantag från detta är sedan tidigare pågående dialys- och/eller strålbehandling som ska rapporteras som ett besök där behandlingen utförs. Tidigare bokat besök utan medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där besöket sker Konsultation under vårdtillfälle Konsultation under vårdtillfälle ska inte rapporteras som en separat vårdkontakt. Åtgärder som utförs av den konsulterande hälso- och sjukvårdspersonalen ska rapporteras som ingående i vårdtillfället när detta DRG-rapporteras. 1 Undantag finns för psykiatrin, se Kompletterande regelverk för rapportering av vårdkontakter inom vuxenpsykiatrisk vård år 2012.

11 5.3. Överflyttningar mellan olika kliniker 11 (14) Om patient av medicinska skäl flyttas mellan olika kliniker ska vården på respektive klinik räknas som ett separat vårdtillfälle. Flytt inom klinik oavsett fysisk lokalisation räknas som ett vårdtillfälle. 6. DIAGNOS OCH ÅTGÄRD (primärklassificering) Diagnoser klassificeras enligt ICD-10-SE, åtgärder enligt KVÅ. För vårdtillfälle och för läkares vårdkontakter i öppen vård exklusive primärvård ska diagnoser och relevanta åtgärder rapporteras till PAR. Indirekta vårdkontakter rapporteras inte till PAR. Härutöver klargör SLL i avtal vad som ska rapporteras av läkare i primärvård och av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos ska tillämpas vid rapporteringen. Särskilda anvisningar finns för diagnosklassificering i öppen vård. I länkar nedan finns vägledande exempel på klassificering i sluten vård respektive öppen vård pdf pdf 6.1. Huvuddiagnos Huvuddiagnos är det tillstånd för vilket patienten huvudsakligen utretts och behandlats under ett vårdtillfälle eller en öppenvårdskontakt. Val av huvuddiagnos görs när vårdkontakten avslutas och den då formulerade huvuddiagnosen dokumenteras och klassificeras. Om ingen klar sjukdomsdiagnos kan anges ska det viktigaste symtomet eller hälsoproblemet anges som huvuddiagnos. För nedanstående vårdkontakter gäller särskilda klassifikationsregler. cytostatika- eller strålbehandling av malign tumör dialysbehandling av njursvikt eftervård och kontrollundersökning I dessa fall anges kontaktorsaken som huvuddiagnos 1. Sjukdomen som behandlas eller har behandlats och inte längre finns kvar, ska kodas som en bidiagnos. Vid utredning av misstänkt sjukdom anges i första hand en symtomdiagnos under pågående utredning. När utredningen avslutas anges den diagnos man kommit fram till, antingen en sjukdomsdiagnos eller en symtomdiagnos. Har man uteslutit den misstänkta sjukdomen kan man, om ingen lämplig sjukdoms- eller symtomdiagnos föreligger, använda en Z-kod för observation för det misstänkta tillståndet. 1 Kontaktorsaken är ingen diagnos men ska i detta sammanhang rapporteras som första kod.

12 För komplikationer till vård gäller att dessa rapporteras som bidiagnoser om de inträffar under ett vårdtillfälle. En komplikation rapporteras som huvuddiagnos om den är den huvudsakliga anledningen till ett nytt vårdtillfälle. 12 (14) En vårdkontakt som föranleds av en komplikation till kirurgiska åtgärder eller medicinsk vård kan klassificeras med kodserien T80-T88 eller med koder som finns i slutet av organsystemkapitel i ICD-10-SE. Förgiftning av läkemedel kodas med T ATC-kod för läkemedlet + orsakskod + kod för manifestation/symtom. (Annan T-kod om ATC-koden inte är känd). Ogynnsam inverkan av läkemedel kodas med manifestation, ex L27.0 generaliserat läkemedelsexanthem + Y ATC-kod. (Annan Y-kod om ATC-koden inte är känd) Bidiagnos Utöver den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos rapporteras ett eller flera tillstånd som haft betydelse för den aktuella vårdkontakten Åtgärd För vårdkontakten relevanta åtgärder som utförs i samband med vårdkontakten ska dokumenteras och rapporteras enligt KVÅ. Länk till Socialstyrelsen. För patient som remitteras för åtgärd som utförs av annan hälso- och sjukvårdspersonal vid vårdenhet som DRG-rapporterar ska denna åtgärd endast rapporteras där den utförs. Om patienten remitteras för åtgärd inom medicinsk service (som inte DRGrapporterar) kan åtgärden rapporteras vid den öppenvårdskontakt/vårdtillfälle då remissen skrivs. Åtgärder vid normalbesök behöver inte rapporteras. Regelverk normalbesök

13 13 (14) GERIATRISK VÅRD Geriatrisk sluten vård Inom den slutna geriatriska vården skall rehabiliteringsåtgärder rapporteras som tilläggsdebitering. T-koderna T90 och T91 skall användas för rapportering av rehabiliteringsåtgärder. Detta i avvaktan på att de nationella rehabiliteringsgrupperna kan används i NordDRG. För att rapportera tilläggskoden T90 eller T91 (rehabiliteringsåtgärder) skall RINS (rehabiliteringsinsatser, se nedan) vara uppfyllt. Vidare gäller för T90 att KATZ (Katz Activities of Daily Living Index) är mindre än D. För T91 gäller att KATZ är lika med eller större än D. För att få rapportera RINS = Ja, gäller följande: Vårdtiden skall vara minst 6 (in- och utskrivningsdag räknas som en dag). Insatserna skall utföras under vårdtiden. Vårdtiden omfattar inte patienter som är utskrivningsklara (punkt 4 undantaget). Punkten 1 nedan är uppfylld samt ytterligare minst en punkt. Patienten och/eller närstående skall vara närvarande och utförda insatser skall vara dokumenterade i journalen. Om behandling/möte ställs in, men hälso- och sjukvårdspersonalens resurser ändå tagits i anspråk, som om behandlingen/mötet blivit av, får detta räknas som utförd insats. Rehabiliteringsinsatserna (RINS) är: 1. Behandling av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut minst 0,35 gånger per vårddag (antalet behandlingar/antalet vårddagar exkl utskrivningsklara). 2. Möte/behandling med kurator/logoped/psykolog/dietist minst 2 gånger sammanlagt. 3. Ett hembesök av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Ytterligare hembesök med sjukgymnast/arbetsterapeut kan räknas till punkt Samtal med hälso- och sjukvårdspersonal för planering inför utskrivning. Minst tre hälso- och sjukvårdspersonal (=yrkeskategorier) vid gemensamma och/eller enskilda samtal.

14 14 (14) PSYKIATRISK VÅRD Länk till regelverk kommer så snart dokumentet är färdigställt. Kompletterande regelverk för rapportering av vårdkontakter inom vuxenpsykiatrisk vård år 2012