Förutom att underlätta tillfrisknande vill vi också minska risken för framtida återfall. Även vid

Transkript

1 7 Återfallsprevention Förutom att underlätta tillfrisknande vill vi också minska risken för framtida återfall. Även vid detta arbete använder vi stress-sårbarhetsmodellen (se figur 2.1). Den anger att risken för återfall är stor när en persons biologiska sårbarhet ökar, och/eller när påfrestningar i omgivningen överstiger förmågan att klara det dagliga livet. Relativt lite är känt om fluktuationerna i den biologiska sårbarheten, frånsett de dagliga variationerna i den adrenerga hormonproduktionen och den kvinnliga menstruationscykeln. Den senare förefaller ibland vara knuten till ökande psykiatriska symtom. Psykiska sjukdomar kan troligen också påverkas av andra biologiska händelser, som förändringar i kost och näringsupptag, effekter av ett stort antal kroppsliga sjukdomar, hjärnskador samt toxiska effekter av olika mediciner och narkotika. Trots bristande kunskap verkar det rimligt att anta att det sker fluktuationer i biologisk sårbarhet. Vår kunskap om olika stressfaktorers betydelse för att utlösa sjukdomsepisoder befinner sig på motsvarande primitiva kunskapsnivå. De studier som gjorts om stress i familjer tyder på att risken för återfall ökar när en sårbar person umgås mycket med personer som framkallar interpersonell stress (Falloon, 1988). Det gäller till exempel det beteende som brukar kallas för expressed emotion, alltså att andra i omgivningen är kritiska och/eller överbeskyddande. Det är å andra sidan troligt att risken för återfall minskar när den sårbara personen tillbringar en större del av sin tid tillsammans med personer som har en mera stödjande hållning. Man vet mindre om betydelsen av stress under arbete eller fritid. Även här är det troligt att personer som är utsatta för alltför stora krav tenderar att återfall oftare än de som har en mer

2 stödjande omgivning (Wing et al, 1964). Psykologiska faktorer, som ihållande negativa tankar och dålig självkänsla, har ansetts öka sårbarheten vad gäller återkommande episoder av depressiva tillstånd. Vi vet också att större allvarliga livshändelser kan utlösa återfall vid schizofreni, ångest och maniska tillstånd (Paykel, 1978). En livshändelse är en relativt plötslig händelse som orsakar stark stress och som kräver att personen anpassar sig på något sätt. Det kan vara en nära anhörig/väns död, uppbrott från en viktig relation, att förlora sitt arbete eller att flytta. Även önskade händelser; som att flytta tillsammans med någon eller få ett eftertraktat arbete, kan läggas in under denna rubrik. Studier har också pekat på att återfall kan framkallas antingen av plötslig kraftig stress, eller av långvarig medelhög stress (Leff and Vaughn, 1981). Upplevelsen av stress är individuell. Det som är påfrestande för en person behöver inte upplevas så av en annan. Det är därför viktigt att definiera stressfaktorerna i förhållande till hur hög grad av stress de orsakar hos varje individ (Brown & Harris, 1978). Dessa individuella skillnader gör det komplicerat att mäta stressnivån för en viss person. I kliniska sammanhang får vi nöja oss med en grundlig intervju, samt att tillämpa vissa generella kunskaper. Den lista på sårbarhetsfaktorer som finns i kapitel 5 (Tabell 5.1) kan till viss del användas som samtalsunderlag för en analys av påfrestningar. Tidiga varningstecken Forskning tyder på att stress har en indirekt och alltså inte direkt effekt på en sjukdom. Omgivningsrelaterad stress orsakar psykologiska förändringar, som i sin tur ökar den biologiska sårbarheten. Detta är en ickespecifik process, med stora variationer från individ till individ. Där en person kan få förhöjt blodtryck, kan en annan få ökad muskelspänning och en tredje drabbas av en ökad magsyreproduktionen.

3 Fysiologiska förändringar löper i bästa fall parallellt med en psykologisk medvetenhet om stressen och individens försök att ta itu med problemen. En person som inser att han eller hon känner av stress i övermått har en ökad möjlighet att göra något åt situation. God kunskap om stressens risker och effekter ökar också handlingsberedskapen. Vid de flesta tillstånd finns ett stadium innan ett återfall där personen drabbas av symtom som tyder på att något är på gång. Oftast kännetecknas det av fysiska reaktioner som huvudvärk, aptitförlust, sömnstörningar och oroskänslor. Sådana symtom är inte specifika för en viss psykiatrisk störning, men alltid typiska för en viss individ. De kan fungera som varningssignaler på att stressnivån är för hög och att det behövs omedelbara åtgärder för att ta itu med den situation som har utlöst besvären. Vid en del tillstånd är tiden från påfrestningarnas början till en akut episod relativ lång. Vid depressiva tillstånd kan den vara flera månader. Vid andra, t ex manier, dröjer det kanske inte mer än ett dygn. Det ställer till problem när man vill utarbeta strategier som kan hjälpa enskilda personer att klara av effekterna av stress. I vissa fall är det avgörande att åtgärda de stressutlösande problemen så fort som möjligt, i andra kanske det inte är lika bråttom. För människor som upplevt tidigare sjukdomsepisoder är dessa tidsfaktorer vanligen lika gång från gång och motåtgärderna kan skräddarsys efter varje persons behov. Fem möjliga interventioner Sammanfattningsvis har vi antagit att biologiska faktorer och omgivningsrelaterade faktorer hela tiden samverkar. Vi förutsätter också att återfall ofta kan förutsägas om man kan klarlägga ett typiskt mönster för den enskilde individen. När sårbarhetströskeln överskrids löper den sårbara personen större risk för florida episoder. Ju längre tid denna tröskel överskrids, ju större är risken

4 för en episod. I vårt förhållningssätt ingår att utveckla strategier som kan hjälpa patienter att själva hantera all slags stress och minimera den tid som sårbarhetströskeln överskrids. Denna profylax görs genom att integrera fem olika interventioner: 1 Underhållsmedicinering 2 Undervisning om psykiska störningar 3 Upptäckt av tidiga varningssignaler 4 Träning av effektiv stresshantering 5 Aktivt kontaktpersonsstöd Målinriktad profylaktisk medicinering - Underhållsmedicinering Fortsatt medicinering har visat sig vara ett effektivt sätt att undvika nya skov vid schizofrena, depressiva och maniska sjukdomar (Davis et al, 1980; Prien, 1984; Schou, 1989). Två problem begränsar fördelarna med en profylaktisk medicinering; dålig följsamhet till ordinationen, samt obehagliga och ibland allvarliga biverkningar. Olika strategier har utvecklats för att motverka dessa nackdelar. Tabell 7.1 Strategier för ökad följsamhet och minskade biverkningar Man bör förvänta sig dålig följsamhet och agera utifrån detta. Involvera närstående i alla faser Utbilda om medicineringens för- och nackdelar Klienten bör själv skatta effekter (för och nackdelar av medicin) Öppet samarbete kring dosering

5 Planera i förväg hur eventuella biverkningar skall hanteras Träna bra vanor Specifik uppmärksamhet av bra följsamhet Tidiga varningstecken och uppmärksamhet på kognitiva förändringar Problemlösning ger klienten möjlighet att själv förbättra följsamheten Att etablera och bibehålla bra följsamhet vid långtidsmedicinering De flesta människor vill avsluta sin medicinering när akuta symtom avklingat. Det är därför inte förvånande att stor del av klienterna inte följer ordinationen. Framgången med medicinering i öppen vård bestäms i stort sett av vilken grad av följsamhet man lyckas uppnå. Det är därför rimligt att lägga ner både tid och kraft kring detta (Tabell 7.1). Det är viktigt att förstå att det är ett komplext beteendemönster som klienten måste lära sig. Processen kan störas av en mängd oförutsedda händelser i omgivningen. Den ordinerande läkaren kan, å andra sidan, förenkla inlärningsprocessen genom att använda ett antal relativt enkla strategier. De steg som beskrivs nedan bör övervägas för alla klienter. Problemanalys kring medicinering En noggrann genomgång av varje persons aktuella medicineringsbeteende är ett viktigt första steg. Man måste förutsätta att följsamheten till ordinationen någon gång är dålig hos alla. Terapeuten samarbetar därför med alla klienter för att tillsammans försöka ta reda på vad som styr bra eller dålig följsamhet. Trots att olika individers mönster för medicinering skiljer sig kraftigt åt, finns ett antal företeelser som ofta leder till dåligt följsamhet eller som är tecken på att följsamheten redan är dålig:

6 Inställda återbesök. När läkemedel administreras genom öppenvården kan det förekomma att en del patienter uteblir. Parkes och hans medhjälpare (1962) noterade att den vanligaste anledningen till att man misslyckades med att etablera ett regelbunden medicinering var att patienten uteblev från de första återbesöken efter tillfrisknandet. Det finns många skäl till detta, från uppenbara praktiska orsaker, som bristfälliga instruktioner om hur man tar sig till mottagningen, förlust av patientbricka eller frikort och rädsla för att ta ledigt från jobbet. Det kan också vara mer sammansatta orsaker, som att man inte förstår varför man behöver fortsätta behandlingen, eller rädsla för att besöka en psykiatrisk mottagning och sitta i ett fullsatt väntrum. De praktiska problemen kan minskas genom att man förbättrar administrativa rutiner, ger en klar logisk grund för behandlingen, förkortar väntetider och gör mottagningarna mer välkomnande. Ibland kan det kan vara en fördel om mediciner tillhandahålls på distriktsläkarmottagningen, särskilt om man kan komma efter kontorstid. En uppsökande verksamhet för att ge patienter mediciner i deras hem kan hjälpa de som är alltför desorganiserade för att besöka mottagningen. Men de här åtgärderna kommer troligen inte ha effekt när det gäller patienter, som vägrar acceptera att mediciner gör nytta och därför väljer att vara utan. Glömska. Den kanske vanligaste orsaken till bristande följsamhet är glömska. Problemet förstärks genom de kognitiva störningar som man finner vid de flesta akuta skeden och som många klienter har habituellt. I problemet ingår också att de flesta psykiatriska kliniker är obenägna att träna patienter att själva ta tabletter när de är inlagda. Övning i att själv komma ihåg sin medicin, eller att hjälpa klienten att samarbeta med sina närstående kring detta problem, är av stor betydelse för att kunna bibehålla en hög följsamhet. Andra metoder som kan underlätta är att förenkla tablettintaget till en daglig dos, eller knyta det till en väl inarbetad vana, som måltider

7 eller tandborstning. Enkla saker som att till exempel lära klienten att placera sin dagliga tablettdos bredvid tandkrämen kan vara till stor hjälp. En del personer tycker det underlättar med en dosett. Då kan man lätt se om en dos är tagen eller ej. Apoteken kan också hjälpa till med s.k. Apodos där läkemedlen förpackats och där det noggrant framgår när respektive dos ska intas. En del läkemedelstillverkare har utvecklat standardförpackningar efter dessa linjer. Tyvärr gör variationer i dosering detta något opraktiskt. I överensstämmelse med vår modell, anser vi det vara bäst att klienten själv ta ansvar för sin medicinering. Tjat från oroliga anhöriga är oftast utan verkan. Men vi kan ge dem bättre strategier för att uppmärksamma och påminna. Det görs i samarbete med klienten genom till exempel problemlösning och rollspel. Biverkningar är ofta en viktig faktor när det gäller dålig följsamhet. De psykomotoriska effekterna av akatisi och akinesi är starkt kopplade till dålig följsamhet vid neuroleptika, och de antikolinerga effekterna av torr mun och dåsighet vid antidepressiva läkemedel. Fördelarna med att stå ut med dessa otrevliga biverkningar blir förhållandevis mindre när de akuta symtomen lindrats och följaktligen minskar även motivationen att fortsätta med medicinen. Det är alltså viktigt att förutse detta och se till att hela tiden minimera alla biverkningar. Det är lätt för klient och anhöriga att se fördelar med minskad medicinering. Biverkningarna släpper ganska snabbt och de negativa konsekvenserna kanske låter vänta på sig ett tag. Det är alltså viktigt med tydlig information om medicineringens effekt. Det är också mycket viktigt att terapeuten uppmuntrar patienter, anhöriga och andra i resursgruppen att öppet diskutera biverkningar samt om medicinen tas eller ej. Informationen måste också omfatta den normala processen vid en psykos. Anhöriga och klient har sett att en ofta överaktiv fas ersatts med en passiv efter det att medicineringen

8 påbörjats. De attribuerar lätt detta till medicineringen och inte till den naturliga återhämtningsfasen efter ett akut skov. Vi kan ofta hjälpa klienter att minska biverkningarna. Här följer ett antal strategier: Ingen åtgärd, mer än information: biverkningar är vanligen svårast i början av behandlingen och avtar efter hand, klienten uppmuntras och stöds att fortsätta med regelbunden medicinering tills biverkningarna avtar. Minskad dos: de flesta biverkningar är direkt relaterade till dosen. Att minska dosen resulterar vanligen i att biverkningarna avtar. Nästan alla läkemedel har en profylaktisk effekt vid lägre doser än de som används för att kontrollera akuta symtom. Det är därför av stor vikt att samarbeta med klienten för att finna minsta effektiva dos. Klienten reglerar dosen på egen hand: Medicinering bör alltid grundas på ett samarbete där klienten är en aktiv och styrande part. Om klienten själv skall reglera dosen bör det ske enligt en väl utarbetad plan som gjorts i samråd med läkaren. Biverkningar kan förvärras av stora dagliga variationer i dosen. En hel del klienter klarar att själva, med hjälp av sin doktor, ställa in sin dos för att erhålla optimal verkan dag för dag. Genom att noggrant övervaka stressnivåer och upptäcka tidiga varningstecken är det oftast möjligt för klienten att använda farmaka för att själv reglera perioder med hög stress eller hotande återfall. I Ian Falloons Buckinghamprojekt genomfördes detta fullt ut. Endast enstaka klienter stod på ständig underhållsmedicinering. För att öka klienternas självbestämmande användes inte heller depåmedicinering. Medicinering gavs intermittent, alltså endast när det var påkallat av symtombilden. Detta förfarande har oftast misslyckats i kliniska studier. En anledning till att det lyckades i Buckingham var troligen det mycket nära samarbetet med kontaktpersonen. En säkrare väg är att använda en låg underhållsmedicinering som ökas om återfallsrisk upptäcks.

9 De flesta klienter kan ges ett intervall inom vilket de själva kan ändra sin dos. Många klienter tenderar att göra detta på egen hand utan samråd med sin doktor, med risker för återfall och ökade biverkningar. I detta läge är det bättre att diskutera variationerna i dos på ett öppet och ordnat sätt. Byte av preparat: det finns ett flertal effektiva läkemedel som skyddar mot återfall vid olika tillstånd. Trots liknande effekter kan biverkningsprofilen vara olika. Läkaren kan vanligen hitta ett läkemedel som ger få biverkningar. Dessa möjligheter har ökat under senare år genom tillkomsten av effektiva preparat med färre och mildare biverkningar. Ge läkemedel mot biverkningar: olika läkemedel används för att motverka biverkningar av neuroleptika. Naturligtvis har även dessa läkemedel biverkningar och nyttan tycks vara störst de första veckorna. Långtidsbehandling med preparat mot biverkningar bör undvikas så långt som möjligt. Medicinfria strategier: Problem med biverkningar kan hanteras som vilka andra problem som helst, alltså enligt problemlösningsmetoden. I en del fall kan spänningar och stelhet lindras med avspänningsövningar, muntorrhet genom att dricka ofta, yrsel genom att undvika att resa sig upp hastigt, krypningar i benen genom stretching eller motion, ökad aptit genom strategier för viktminskning. Om biverkningarna inte är alltför besvärande kan dessa och andra strategier vara relativt framgångsrika. Alla problem tas om hand på ett problemlösande sätt och som kompletteras med information. Genom att handskas med svårigheter på detta öppna och klientcentrerade sätt kan man undvika att människor blir rädda för att avslöja för sin terapeut att de inte sköter medicineringen enligt ordination.

10 Attityder hos klient och närstående. Om både klienter och anhöriga har samma konstruktiva inställning till att fortsätta långtidsmedicinering, ökar möjligheterna för att den kan genomföras på bästa sätt. Klienter och anhöriga som känner motvilja mot medicinering saboterar snart följsamheten. Vanliga uttryck för negativa attityder hos klienter och anhöriga är: Inga läkemedel bör tas under längre tid. Det leder till beroende, eller åtminstone ett psykologiskt beroende av läkemedlet. Medicin är bara till för sjuka personer, men jag är inte sjuk. Människor som behöver medicin har dålig karaktär. Det är bättre att bli frisk genom diet och motion än att ta medicin. Förr var jag aktiv, sen fick jag medicin och blev passiv och fick svårt att tänka. Det är viktigt att inse att alla dessa påståenden har någon giltighet. För sista påståendet gäller att medicinering kan ge passivitet och tankestörningar, men att besvären i sig (till exempel negativa symtom vid schizofreni) oftast är största orsak. För varje person blir det säkert nödvändigt att avsätta en eller flera sessioner för utbildning och information om fördelar och nackdelar med långtidsmedicinering. Målet är att skapa ett nätverk med informerade personer, som kan delta konstruktivt i alla delar av medicineringen. En väl avvägd beskrivning av det aktuella läkemedlets verkningsmekanism, problem som kan höra ihop med det och hur detta kan hanteras tenderar att minska negativa attityder och förbättra följsamheten (Seltzer, Roncari, & Garfinkel, 1980; Kelly och Scott, 1990). Ibland kan ångest inför att ta medicin höra ihop med att man själv upplevt eller bevittnat kraftiga reaktioner i samband med läkemedel. Det kan ibland kräva specifik ångestbehandling. Det är inte helt sällsynt att klienter vägrar depåpreparat som ges genom intramuskulär injektion eller provtagningar på grund av injektionsfobi och blodfobi. Kunnig behandling av

11 dessa problem är oftast framgångsrik och mycket snabb, även vid schizofreni. I de flesta fall räcker det med en eller två behandlingssessioner för att nå ett gott och bestående resultat. Visuella hjälpmedel, viedofilmer och informationsblad är till stor hjälp när man ska informera om medicinering. Det är bra att ha ett antal förberedda informationsmaterial som kan användas vid utbildning vid schizofreni, depressioner och maniska tillstånd. Vidmakthålla god följsamhet till ordination När terapeuten tillsammans med klient och anhöriga lyckats uppnå en bra följsamhet kan man inte ta för givet att denna fortsätter utan problem. Människor som varit symtomfria ett antal månader kan bli mindre motiverade att fortsätta att ta sin medicin. Med tiden händer det att doser missas varpå effekten avtar. Klienten kan också fått ny information som skrämmer. Det är svårt att ta medicin under lång tid, trots att man kanske inte har några påtagliga symtom. Det är alltså en särskilt belönande att ta medicinen enbart för att undvika framtida återfall. Därför betyder terapeutens fortsatta positiva uppmärksamhet mycket. Det är lätt att glömma denna positiva uppmärksamhet när allt fungerar. Klienten kan tolka personalens ouppmärksamhet som ett bevis på att det inte är så viktigt att sköta medicineringen. Det gäller särskilt när deras försök att få hjälp mot biverkningar och andra problem inte tas på tillräckligt allvar. Vi vill också att klient och anhöriga skall se medicineringen på ett längre perspektiv än det dagliga tillståndet. Många personer behöver hjälp för att uppmärksamma positiva långsiktiga konsekvenser, till exempel att återfall kunnat undvikas under lång tid och att livet fått ett rikare innehåll. Även anhöriga måste integreras i denna process.

12 Plasmamätningar En del människor metaboliserar läkemedel snabbt och trots rimlig dos uppvisar de för låga plasmanivåer. Andra kan bli förgiftade av standarddoser. Plasmamätningar bör därför användas som rutin. En annan fördel med plasmamätningar är att de gör det lättare att hitta lägsta effektiva dos. Klienten bör noga informeras om varför provtagningen görs och själv hjälpa till med att utvärdera resultatet. Ett ömsesidigt intresse hos klienten och läkaren för samband mellan plasmanivåer, medicinföljsamhet och andra faktorer, kan bidra till en positiv förändring i relationen mellan läkaren/terapeuten och klienten. En annan fördel med att mäta plasmanivå är möjligheten att minska dosen till lägsta effektiva dos. Det finns risk för att klienten har lite för mycket medicin för att vara på säkra sidan. Detta leder till att många ordineras mera psykofarmaka än de egentligen behöver. Detta kan resultera i ökande biverkningar och risk för klienten att reglerar dosen utan samarbete med personal. Sammanfattningsvis har vi kommit fram till att förebyggande medicinering har visat sig vara effektiv mot återinsjuknande vid schizofrena och affektiva tillstånd. Rutiner för att upptäcka och hantera biverkningar Även om de flesta biverkningar tenderar att avta efter hand, så kan det finnas biverkningar som kvarstår och som med tiden blir mycket besvärliga och ibland handikappande. Vissa effekter av läkemedel kan bli ganska störande utan att individen själv märker så mycket av det. Neuroleptika kan till exempel ge ett stirrande ansiktsuttryck, vilket kan tolkas av andra som hotande och medföra svårigheter att knyta relationer. Det är därför oklokt att avfärda någon subjektiv eller objektiv biverkan som bagatellartad, särskilt inte när medicineringen kan behöva fortgå under

13 många år. Tidigare har vi beskrivit behandlarens direkta strategier för att minimera biverkningar. Det krävs också mer övergripande organisatoriska åtgärder: Några av dessa strategier är: Regelbunden skattning av biverkningar: Vid integrerad vård görs var tredje månad en heltäckande biverkningsskattning. Den inkluderar en skattningsskala där 35 olika biverkningar kontrolleras. En rad fysiologiska tester görs och olika laboratorieprover tas. Alla medarbetare i det psykiatriska teamet har lärt sig utföra en kort screening av bland annat tardiv dyskinesi och extrapyramidala biverkningar. När kontaktpersonen upptäcker någon form av allvarlig biverkan görs en grundlig undersökning av psykiater. Riktad medicinering: Metoden att endast medicinera vid perioder med hög risk för återfall har nämnts tidigare. Den är särskilt användbar för de som är medicinkänsliga, oberoende av preparat och dosering. Periodisk intermittent medicinering kan dock bara genomföras om det finns ett bra samarbete mellan klient, närstående och andra. Stresshantering: tillägg av psykosocial stresshantering tycks minska behovet av det skydd underhållsmedicineringen ger (Vaugh & Leff, 1976). Det innebär åtminstone att den minsta effektiva dosen kan reduceras för att ändå ha en skyddande verkan. Detta kommer att beskrivas senare i detta kapitel. De flesta människor kan själva avgöra om fördelarna med att undvika sjukdomsepisoder överväger det obehag som medicineringen ger. Det är mycket viktigt att med jämna mellanrum gå igenom dessa fördelar och medicineringens effekt. Det krävs tydliga rutiner för att detta skall bli gjort åtminstone var tredje månad. Klient, närstående och andra involveras i genomgången. Utbildning om läkemedel och psykisk sjukdom skall erbjudas som rutin, så att alla får del av den. Klienter och anhöriga uppmanas att rapportera alla ovanliga symtom omedelbart, så att dessa kan

14 bedömas och åtgärdas utan fördröjning. Sker detta kan fördelarna med långtidsprofylax utnyttjas optimalt. Utbildning av klient och resursgrupp Ett viktigt utvecklingsområde för psykiatrin har varit att utbilda alla inblandade om den aktuella störningen och om behandling. Denna utveckling startade i början av 1970-talet med Robert Libermans seminarier vid Oxnard Mental Health Center (Liberman & Bryan, 1977). Trots att psykiatrin visat ett ökat intresse för information och trots att anhöriga krävt den, har inte sällan området försummats. Det har bland annat drabbat anhöriga möjligheter att stödja klienten (Falloon et al, 1984). En viktig anledning för psykiatrin att satsa på information är att minska återfallsrisken. Följande utbildningsmål har ställts upp för att förhindra återfall: 1 Öka medvetenheten om behandlingens vikt, och därigenom underlätta förståelsen för lång tids biopsykosocial behandling hos klient och närstående. 2 Öka det egna engagemanget i behandlingen. Klienter och närstående uppmanas att ta en aktiv del i behandlingen. Särskilt klienten själv har stor nytta av att förstå på vilket sätt hans eller hennes sjukdom påverkar funktionsförmåga och handikapp och hur dessa begränsningar kan hanteras i det dagliga livet. Utbildning syftar till att stödja patientens och närståendes roll som experter på den egna situationen. 3 Utveckla den terapeutiska alliansen. Utbildning är en dubbelriktad process. Genom att dela kunskap på ett ärligt och öppet sätt skapas en bättre samarbetsrelation. 4 Bättre fortlöpande bedömning av klientens och anhörigas förmåga att hantera påfrestningar. Vid utbildningssessionerna får terapeuten möjlighet att bedöma på vilket sätt patienten och hans närmaste tidigare agerat vid större påfrestningar. Specifika exempel på de fungerande och mindre

15 väl fungerande sätt att lösa problem noteras. Nedan beskrivs i detalj den utbildningsmodell som Falloon använt för att förhindra återinsjuknande, men betydelsen av utbildning och dess användning i olika sammanhang beskrivs också fortlöpande i boken. Bedöma förståelse för och kunskap om patientens psykiska sjukdom Falloon och hans medarbetare har utarbetat en kort semistrukturerad intervju som hjälp för att kunna bedöma förståelsen för den enskilde personens psykiska sjukdom. Denna intervju utgör den inledande delen i en längre intervju som görs med både klient och närstående. Intervjun är mycket använd i Sverige, bland annat i en kontrollerad studie om klientinformation (Borell, Orhagen & d Elia, 1995) och återfinns i bilaga XX under namnet Kunskapsintervju. De ämnen som diskuteras med klienten och anhöriga är bland annat; vilka besvär är aktuella, vilken diagnos som satts och varför, vad som tycks förbättra respektive försämra situationen, om klient och anhöriga har upptäckt några bra sätt att minska besvären, positiva och negativa erfarenheter av medicinering och hopp inför framtiden. Med hjälp av intervjun försöker vi alltså sätta oss i klientens och anhörigas situation och klarlägga deras syn på problemen. Den grundläggande intervjun kan kompletteras med standardiserade frågeformulär som bedömer den faktiska kunskapen om en viss psykisk sjukdom. Nackdelen med dessa kan vara att de har viss prägel av förhör och kunskapskontroll. Falloons intervju brukar däremot upplevas positivt av klienter och anhöriga. Den blir oftast en bra grund för ett förståelseinriktat samtal. Intervjun innebär också en möjlighet att uttrycka sin sorg över att själv eller anhöriga har drabbats av en psykisk sjukdom. Det långsiktiga hot som är förknippat med en sådan händelse kan skapa uppgivenhet och knäcka de flesta människors förmåga att hantera det dagliga livet. Liksom vid all

16 svår stress kan den emotionella reaktionen vara odifferentierad och riktas mot den för tillfället tydligaste källan för påfrestningen. Det finns risk för att reaktionen riktas mot informationen och den som ger information. Det är alltså naturligt att information ger upphov till vissa negativa reaktioner. Denna risk kan minskas betydligt om informationen förs fram med rätt kognitiv stil. Det betyder att vi inte ger sanningar, utan för fram olika möjligheter som vi ber anhöriga och klient att kommentera. Om detta genomförs noga är det sällsynt med starka negativa reaktioner. Den tidigare nämnda svenska studien har bland annat visat att ökad kunskap istället bryter uppgivenhet och ökar hopp om förändring. Förmodligen ger kunskapen klienten och anhöriga en större förmåga att sortera alla intryck. Då blir det också lättare att hitta egna utvägar och testa nya sätt att hantera svårigheterna. Utbildningsstrategier Det har utvecklats många olika metoder för att undervisa patienter och närstående om psykiska sjukdomar och om hur de behandlas. Här ingår material som broschyrer, böcker, video- och ljudband. Utbildningen kan administreras på många sätt till exempel studiecirklar, intensiva endagskurser, vuxenutbildning, familjegrupper och hembaserad utbildning. Någon jämförande utvärdering av de här olika metoderna har inte gjorts, men det har publicerats flera kritiska granskningar av olika informationssätt (Tarrier & Barrowclough, 1986; Cozolino & Goldstein, 1986). Integrerad psykiatri omfattar de flesta av dessa strategier, skräddarsydda för de speciella behoven hos patienter och anhöriga. Falloon s behandlingsteam har producerat ett antal skrifter som tar upp olika ämnen som Att handskas med depression, Vad är en manisk episod?, Att

17 handskas med maniska episoder, Vad är schizofreni?, Behandling av schizofreni: medicinering, Att handskas med sömnstörningar, Ångesthantering, Att handskas med stress/påfrestningar Även på svenska finns flera sammanställningar. Vi skall inte här presentera en utförlig lista, utan nöjer oss med att ge ett par exempel: Patientinformation vid schizofreni (Borell 1995). Materialet presenterar en struktur för sex halvtimmars information. Inkluderar en kort video. Att bistå vid schizofreni, (Malm, Lundin, Rutz, 1996). En innehållsrik bok som kan utgöra en god grund för studiecirklar. Depression och mano-depressiv psykos. 20 sidor för diskussion mellan klient, anhöriga och kontaktperson. Värnamo psykiatriska klinik, Borell, Rydin. Tvångssyndrom, (Wadström, O. 1994). En utmärkt bok som på ett lättfattligt sätt beskriver tvångsproblem för klienter och anhöriga. Intresseföreningen för Schizofreni ger ut tidskrifter, böcker och annat material som är en stor tillgång i behandlingsarbetet. Filmerna till rehabiliteringsmaterialet Ett Självständigt Liv kan användas fristående för information. Det gäller bland annat tidiga varningstecken på begynnande psykosskov. Många kliniker har gjort egna kortfattade informationsmaterial. Vi vill framföra psykiatriska kliniken i Varberg som ett gott exempel. Det är inte tillräckligt att skaffa färdigt informationsmaterial och dela ut det i hopp om att de berörda ska läsa materialet och på så sätt få en bred förståelse för sina sjukdomar. För att utbildning ska bli effektiv måste den inriktas på varje persons speciella behov. Det innebär att hänsyn tas till läsvana, aktuell informationsnivå och eventuella missuppfattningar som kan kräva

18 speciell uppmärksamhet. Utbildning ses som en process som fortsätter under behandlingens alla stadier, och som förser oss med en ständig referensram för bedömning och intervention. Eftersom utbildning är en tvåvägsprocess gör den det också möjligt för det psykiatriska teamet att få bättre förståelse för hur sjukdomen och dess behandling påverkar individen och hans eller hennes anhöriga, likaväl som att ge en logisk grund för behandling. Det är den viktigaste beståndsdelen vid integrationen av patient och anhöriga i det terapeutiska teamet. Ett exempel är utbildningssessioner där patienten informerar om sjukdomen och dess behandling inför anhöriga och andra personer i resursgruppen. Patienter ombeds att dela med sig av sina förstahandsupplevelser besvär och behandling. Anhöriga uppmanas på motsvarande sätt att diskutera hur de har upplevt sjukdomen och hur den påverkat deras liv. Det är anmärkningsvärt att för många är det första gången de tillsammans berättar om dessa upplevelser på ett personligt sätt. Dessa ömsesidiga avslöjanden inom en stödjande krets resulterar ofta i en dramatiskt ökad förståelse. Anhöriga kan till exempel förstå handlingar som tidigare ansetts abnorma och sätta dessa i samband med upplevelser, symtom och behandling. Öppna informativa samtal kan också belysa faktorer som har utlöst episoder och påvisa tecken på en kommande episod. Klienten kan upptäcka samband mellan förändringar och en mängd yttre och inre händelser. Sådana mönster ger stöd åt stress-sårbarhets hypoteser och klargör den logiska grunden för den sammansatta biopsykosociala behandling. Utbildning är alltså hörnstenen i den metod vi förespråkar. Följande avsnitt betonar den organisatoriska ramen kring information till klienter och anhöriga. I kapitel 8 finns en beskrivning som fokuserar på kontaktpersonens informationsinsatser.

19 När information ges använder vi som sagt alla hjälpmedel vi har tillgång till. Följande faktorer är speciellt viktiga: Bra förberedelser: Möda bör läggas ner på att i detalj förbereda sammankomsterna. Det gör det nödvändigt att gå igenom resultatet av problemanalysen, till exempel den inledande intervjun. Vi definierar tydliga mål för varje informationstillfälle, förbereder oss genom att bättra på vår egen kunskap om alla viktiga aspekter och väljer lämpliga hjälpmedel för undervisningen. Det är viktigt att undvika teknisk jargong och att öva på sådant man tycker är svårt att presentera på ett enkelt sätt. Visuella hjälpmedel: Tabeller och diagram kan vara bra för att illustrera de viktigaste aspekterna i presentationen. Det är viktigt att diagrammen är tydliga och inte tekniska, så att de klargör istället för att förvirra. Sammanfattningar av viktiga punkter med hjälp av t ex tavla, blädderblock eller overhead kan vara bra. Vi uppmuntrar också klient och anhöriga att föra egna anteckningar och att spara viktig information i en egen pärm. Video kan vara ett utmärkt underlag för diskussion. Strukturerade sessioner: Sammankomsterna varar vanligen en timma, men detta kan variera beroende på deltagarnas förmåga att ta emot information. Med personer som endast förmår vara uppmärksamma en begränsad tid, kan det bli nödvändigt att undervisa i omgångar om fem-tio minuter. Vi kan då lägga in undervisningen som en komponent av flera i olika sammankomster, eller dela upp sessionen i ett antal block med paus emellan. Bibehålla uppmärksamheten: Det är viktigt att försäkra sig om deltagarnas uppmärksamhet under hela sammankomsten. Det kan vara svårt på grund av klientens kognitiva störningar. Information presenteras bäst i block på högst fem minuter, med så få avbrott som möjligt. Deltagarna uppmanas sedan att beskriva sina egna erfarenheter, bekymmer eller frågor. Efter

20 varje ämnesområde är det bra om deltagarna sammanfattar de viktigaste punkterna för att se om alla har förstått. Att klienten deltar som medhjälpare och expert hjälper till att hålla kvar hans eller hennes uppmärksamhet under sessionen. Om personen är svårt handikappad av sin sjukdom kan det vara frestande att förbise hans eller hennes roll och föra en dialog mellan anhöriga och professionella. Det är av största betydelse att inte utestänga personen på det här sättet. Ett fortsatt, framtida engagemang kan gynnas genom att klienten ombeds hjälpa till i alla delar av presentationen, inklusive användningen av visuella hjälpmedel, och genom en tydlig förstärkning där terapeuten visar sin tacksamhet och uppmärksammar allas ansträngningar Gynnsamt emotionellt klimat. Sammankomsterna genomförs på ett lugnt och neutralt sätt och terapeuten undviker att ta ställning eller ge sig in i diskussioner. När det finns olika åsikter, klarläggs detta utan att försöka få människor att ändra sina åsikter. Om det finns vetenskapliga bevis som motsäger den åsikt som uttrycks (till exempel att personer med schizofreni ska aldrig ta neuroleptika), berättar terapeuten på nytt - på ett mycket tydligt sätt - om de bevis som ger stöd åt den accepterade åsikten. Alla konstruktiva bidrag från deltagarna får sitt erkännande. Fientliga, anklagande eller teatraliska utspel hejdas omedelbart. Terapeuten ser till att utvikningar från sammankomstens huvudämnen blir så få som möjligt. Hemuppgifter. Deltagarna uppmanas att studera det material de fått och fundera över frågor som behöver klargöras eller som de vill diskutera. Nästa session inleds med en kort sammanfattning av de viktigaste punkterna från föregående sammankomst, därefter gås hemuppgifterna igenom. Om det visar sig att vissa delar varit svåra att förstå, kan de behöva förklaras ytterligare innan man går vidare.

21 Fortsatt undervisning. Vi ser utbildning som en kontinuerlig process. Det räcker inte att ge undervisning i början av behandlingen och sedan förutsätta att människor kommer att komma ihåg allt som sagts. Speciellt gäller detta om undervisningen sker under eller nära en akut fas. Utbildning är viktigt även i akuta lägen, men vi måste göra våra anpassningar ännu större. De viktigaste punkterna tas upp kontinuerligt under hela kontakten. Det är speciellt viktig när följsamheten till behandlingen är dålig. Var tredje månad görs en mer detaljerad genomgång av deltagarnas kunskap och förståelse. Den här uppläggningen av utbildningen har lett till en kunskap som är effektiv och bestående, och som troligen bidragit till ett mycket stort engagemang och god följsamhet till medicinering hos personer i långtidsprofylax. Flera studier har visat att klienterna behåller kunskapen väl och att de har förmåga att nå en hög nivå, nästan i nivå med personalens. Klara av tidiga varningstecken Det finns mycket att vinna på ett tidigt agerande vid tecken på återfall (Crow et al, 1986; Kupfer et al, 1989). Förmågan att känna igen tidiga tecken på hotande återfall eller försämring är en mycket viktig del av en effektiv långtidsvård. Det finns stora fördelar av att lära klienter och deras anhöriga att upptäcka de tidigaste tecknen på sådana episoder och sedan använda bestämda strategier för att, så snabbt som möjligt, förhindra ytterligare försämring. De tidiga tecknen är anmärkningsvärt lika oberoende av tillstånd. Det är inte så förvånande, eftersom de oftast är uttryck för mycket stor stress/stora påfrestningar. Sömn- och aptitstörningar, muskelspänning, irritabilitet och socialt undvikande hör till de vanligaste prodromala dragen vid depression (Fadden et al, 1987), schizofreni (Hertz & Melville, 1980) och ångest (Fava et al,

22 1988). Att de tidiga tecknen är av så allmän natur skulle kunna medföra att de har en begränsad användbarhet för att varna för en begynnande episod. Så verkar också vara fallet när de är samlade i checklistor. Men som tur är tenderar varningstecknen att följa ett mönster som är ganska typiskt för varje person och stabilt från gång till gång. Dessutom uppträder de här tecknen inte slumpartat. De utlöses ofta av mycket stora påfrestningar i det dagliga livet. Det här tillåter oss att öka känsligheten i vår analys av stressperioder och personens förmåga att handskas med vardagsproblem. Att noga följa tidiga varningstecken ingår därför i utbildningen för alla som redan har haft en eller flera återfall. Klienten och deras anhöriga får försöka komma ihåg de mest slående dragen som föregick episoderna. Varningstecknen blir bäst ju mer personliga de görs. Många anhöriga är mycket känsliga för dessa tidiga tecken och otroligt bra på att känna igen egenartade beteenden som föregår episoder. Vi väljer sedan ut två eller tre specifika drag, som kan var de klaraste indikatorerna på en nära förestående episod. Omsorg läggs ned på att undvika drag som kan förekomma ofta utan att vara kopplade till episoder. George hade till exempel besvärats av sömnlöshet, bristande aptit och huvudvärk före sina två episoder av schizofreni. Men huvudvärk brukar han ha åtminstone en gång i veckan, medan hans sömn och aptit brukar vara bra. Därför valdes de två senaste dragen som tidiga varningstecken. När varningstecknen valts ut försöker terapeuten att definiera dem så exakt som möjligt, för att klient och anhöriga lättare ska känna igen dem när de dyker upp. Georges sömnsvårigheter definierades som sover mindre än fem timmer per natt, två nätter i rad, och hans aptitförlust som äter mindre än hälften av sin kvällsmat under tre kvällar i följd. Figur 7.3 Ett exempel på formulär för tidiga varningstecken

23 TIDIGA VARNINGSTECKEN Namn: Det finns risk att jag kan återfå symtom på: Mina tidiga varningstecken är: Om något varningstecken up p kommer, skall jag: Min kontaktp erson (och/eller annan terap eut) heter: Telefon: Om andra p ersoner up p täcker att jag visar tidiga varningstecken vill jag att de omedelb art: Om kontaktp ersonen inte går att få tag i så kontakta: Telefon: Tidiga varningstecken tyder inte alltid på en nära förestående episod. Men de används som signaler för fortsatt analys. Patient och anhöriga uppmanas att utan dröjsmål kontakta den egna kontaktpersonen. De har blivit ombedda att ta det säkra för det osäkra och aldrig tveka att ringa, även om de känner sig osäkra. Telefonnummer finns tydligt angivna på formuläret för tidiga

24 varningstecken - en kopia förvaras på central plats i patientens hem och ytterligare en finns i distriktsläkarens och teamets journal. Vi försöker i förväg definiera de faktorer som tidigare utlöst återfall, men är alltid öppna för att nya stressfaktorer kan uppkomma. Det kan vara förändringar i sårbarhet, stress, förmåga att klara av vardagssituationer eller biologiska faktorer. Ofta kan de tidiga varningstecknen härledas till en kombination av flera händelser. En ung kvinna upplevde t ex tidiga varningstecken på återinsjuknande i manisk episod när hon var i den premenstruella fasen, och hade upplevt en större ökning av omgivningsstress när hennes mycket omhändertagande mamma semestrade utomlands. Dessutom hade hennes medicineringen avbrutits. Vid sällsynta tillfällen kan man inte hitta någon tydlig utlösande faktor, och slutsatsen kan bli att någon, hittills inte fastställd faktor, kan ha varit förknippad med den ökade återfallsrisken. Motåtgärder vid tidiga varningssignaler bestäms alltid individuellt. Åtgärder när tidiga varningstecken upptäckts De terapeutiska metoder som används för att bromsa upp ett begynnande återfall inkluderar: Utbildning: Repetition om besvärens natur och vad som ingår i en effektiv behandling. Stresshantering: Problemlösning för att identifiera och analysera alla aktuella stressfaktorer. Det inkluderar inte bara varje händelse eller den stress som kan ha utlöst prodromalsymtomen, utan alla långvariga påfrestningar som kan bidra till den totala belastningen. Det kan även gälla påfrestningar i hemmet som inte direkt berör personen. Ett gräl mellan far och son hade till exempel skapat en avsevärd spänning i en familj och bidrog till den stress en dotter, som höll på att tillfriskna efter schizofreni, upplevde. Medicinering: Öka den profylaktiska medicinering, eller direkt attackera vissa följdproblem som tillexempel sömnstörningar.

25 Fortgående bedömning av tillståndet: De tidiga varningstecknen övervakas dagligen för att bedöma hur effektivt behandlingen är. Terapeutens positiva uppmärksamhet av klientens och anhörigas rapport av tidiga tecken: Vi uppmärksammar alla ansträngningar att upptäcka försämring och få till stånd en tidig bedömning av potentiella episoder. Det positiva bemötandet gäller även när de misstaget sig och reagerat på något som inte varit en varningssignal. Uppföljning: Ytterligare bedömning och intervention kan göras för att minska den efterföljande risken för återinsjuknande. Det här kan involvera förbättring av stresshantering eller medicinering. Stresshantering Den fjärde komponenten i vårt program för att förhindra återfall avser att förbättra klientens och resursgruppens förmåga att själva hantera omgivningsstress. Det uppnås framförallt genom att ge dem tillgång till effektiva metoder för problemlösning. Stresshantering består av sex element: 1 Problemanalys 2 Information 3 Kommunikationsträning 4 Problemlösning 5 Specifika kognitiva-beteendeterapeutiska strategier för avgränsade problem. 6 Aktivt kontaktpersonsskap Väl kontrollerade kliniska försök visar hur effektiv metoden är för att minska återfallsfrekvens vid schizofreni (Falloon, 1985) och affektiva sjukdomar (Jacobson, 1988). Metoderna beskrivs

26 detaljerat i Falloon et al (1984, 1988 & 1992) samt hos Mueser, Glynn (1995). De viktigaste aspekterna summeras nedan. Problemanalys Liksom vid den grundläggande problemanalys som beskrevs i kapitel 5 försöker vi bedöma klientens och resursgruppens förmåga att handskas med den stress som normalt förekommer i deras liv. Även förmågan till problemlösning hos familjen som en helhet bedöms. När människor befinner sig i en krissituation riskerar bedömningen att fokuseras på de aktuella frågorna, vilket kanske ger en dålig bild av hur deras problemlösning fungerar under mindre påfrestande omständigheter. Så fort patientens tillstånd har stabiliserats görs en ny genomgång av familjens förmåga till stresshantering. Man kan även behöva upprepa den individuella bedömningen av alla i familjen. Vi analyserar hur man kommunicerar om personlig och gemensamma ämnen och hur det interpersonella stödet fungerar. Speciellt intresserar vi oss för hur gruppen hjälper varandra att uppnå personliga mål och hur de löser vardagsproblem och större kriser. Vidare tar vi reda på om det finns någon långvarig stressfaktor och om det finns långvariga brister, oförmågor och handikapp knutna till patientens psykiska problem. Utbildning Utbildningsmomentet i programmet ger en bra grund för att utöka optimal medicinering med stresshantering för att förhindra återfall. Förutom att definiera de tidiga varningstecknen, blir patienter och anhöriga ombedda att själva undersöka viktiga stressfaktorer som kan ha utlöst tidigare episoder. Det kan ha varit svåra livshändelser eller ackumulerade påfrestningar i

27 omgivningen. Sandra noterade till exempel att varje gång hon fick en manisk episod hade hennes man på affärsresa utomlands. Det var inget ovanligt, men när han varit speciellt stressad veckorna före en resa blev spänningarna i hemmet stora och belastningen på Sandra ökade. Det gällde speciellt hennes förmåga att handskas med deras två tonåringar. Vid sådana tillfällen var risken för återfall mycket stor. Att påvisa banden mellan stress och återfall kan leda till förändringar i människors livsstil och bättre hanteringen av stress. Enbart insikt om sambandet mellan vissa stressfaktorer och episoder är dock inte tillräckligt för att resultera i varaktiga positiva förändringar. Ytterligare intervention måste till. Kommunikationsträning Målet med kommunikationsträning är att lära människor att uttrycka sina behov och bekymmer på ett direkt och tydligt sätt, så att de kan närma sig problematiska ämnen utan omvägar. Med andra ord önskar vi att personer som bor tillsammans regelbundet skall kunna diskutera problem och personliga mål på ett stödjande, konstruktivt sätt. Klienter och anhöriga får hjälp att uttrycka obehagliga känslor på ett sätt som förenklar problemlösning och minskar risken för konflikter. De får också lära sig att lyssna aktivt, att be om saker på ett konstruktivt sätt, att uttrycka positiva och negativa känslor, samt lära sig strategier för att uppmärksamma andras ansträngningar för att lösa problem och skapa en bättre situation. De här färdigheterna används såväl för att minska spänningar i det dagliga livet som för att ringa in större stresskällor som kan behöva mer detaljerade åtgärder. De griper in just där problem brukar uppstå vid stress och hjälper till att

28 vända situationen. Vid påfrestningar finns risk för att negativa känslor uttrycks med ironi eller hot, att man inte lyssnar på varandra och inte uppmärksammar varandras ansträngningar. Tabell 7.2 Uttrycka obehagliga/negativa känslor Se på personen: tala lugnt och fast. Berätta exakt vad som utlöste din obehagliga känsla Berätta hur du känner dig Ge förslag på hur de skulle kunna hjälpa dig att bli av med känslan (en positiv begäran eller en problemlösnings diskussion) Kommunikationsträningen använder sig av färdighetsträning med upprepad övning av alternativa strategier, feedback, och positiv uppmärksamhet av allas ansträngningar. Metoden är väl utprövad och effektiv. Ibland används enkla steg som kan underlätta visst emotionellt utbyte. Ett sådan underlag presenteras i tabell 7:2. Dessa mallar, eller förslag, presenterar vägar för effektivare kommunikation. Däremot anges aldrig innehållet, som är personens eget. Eftersom behandlingen sker tillsammans med de viktigaste personerna får den som behandlas omedelbar och adekvat feedback av andra. En klarare och mer direkt framförd känsla ger direkt en ny och öppnare kommunikation. Bengt hade en tid noterat ökande nedstämdhet och oro. En individuell intervju och problemanalys visade att han känt sig alltmer ensam och att föräldrarna inte lyssnade på honom. I ett familjesamtal beslöts att arbeta med kommunikationsfärdigheter. Terapeuten och klienten gjorde en kortare introduktion som betonade att det är vanligt att familjer med svårigheter blir oklara när de ber varandra om saker samt att man inte

29 lyssnar på varandra. Detta händer då och då i alla familjer. Bengt gav som exempel att han tidigare bett fadern att de tillsammans skulle handla kläder, men fått ett oklart svar. Bengt uppmanades att under sessionen göra om sin begäran, och då följa stegen i tabell 7:2. Efter några övningar och feedback från familjen klarade han det bra. Därefter övade fadern stegen för aktivt lyssnande. Han kunde därefter dela sin oro för familjens ekonomi och att han ansåg att de för tillfället inte hade råd med klädinköp. Problemet behandlades genom systematisk problemlösning. Familjen fick i hemuppgift att varje dag sätta sig minst 15 minuter och använda de strategier som övats, på problem som de själva ansåg angelägna. Problemlösning Kommunikationsbehandling sker för att öka förmågan till problemlösning. Systematisk klientoch anhörigstyrd problemlösning är en nyckelfaktor vid integrerad vård. Det gäller inte minst vid hotande återfall. De sex stegen beskrivs ingående i kapitel 8. Här fokuserar vi endast på problemlösning vid återfallsrisk. Vad är problemet? Detta första steg kan vara mycket svårt. Det är viktigt att alla får säga sin mening utan att bli avbrutna. Alla problem skrivs upp, men inga lösningar eller kommentarer får ges förrän ett visst problem valts. Kommunikationsfärdigheterna som vi tog upp i föregående avsnitt används aktivt. Ofta är det lättare att definiera ett mål än ett problem. Det är också enklare att göra om det till en lösning. Ensamhet kan omformuleras till önskan om att träffa andra oftare. Generellt sätt är det också lättare att enas om mål och önskvärd förändring än om orsak och problem.