2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort

Transkript

1 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM (HT 2014) Instruktioner 1. Kontrollera att du fått?? svarsformulär (sida 1??) Identifikationsblad (för att vi efter rättning skall kunna knyta resultaten till dig) Flervalsfrågor (Neurologi / Oftalmologi / Oto-rhino-laryngologi / Dermatologi), 1 sida Kortsvarsdel Infektion, 1 sida Kortsvarsdel Reumatologi, 1 sida 2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort 3. Besvara samtliga frågor i svarsblanketterna - ej i frågehäftet 4. Efter provet får du behålla detta häfte med undantag av hudbilderna OBS! På flervalsfrågor skall enbart ett alternativ anges även om du upplever att flera alternativ kan vara möjliga. Skriver du fler alternativ kommer enbart ditt första alternativ att rättas. På kortsvarsfrågor där flera alternativ efterfrågas skall exakt det antal alternativ som efterfrågas anges. Skriver du fler alternativ kommer de sista inte att bedömas. Om t.ex. två alternativ efterfrågas och du skriver tre alternativ kommer enbart de två första att rättas. Lycka till! Sidan 1 av 31

2 Innehåll 1 Neurologi 3 2 Oftalmologi 9 3 Oto-rhino-laryngologi 14 4 Dermatologi 20 5 Infektion 24 6 Reumatologi 28 Sidan 2 av 31

3 1 Neurologi 1. En 48-årig kvinna inkommer akut p.g.a. förstagångs krampanfall. Hon är tidigare frisk, dock klagat [1 p] över huvudvärk som successivt tilltagit under de senaste två månaderna. Har även fått sämre minne och svårare att bearbeta information. Patienten är postiktal vid undersökning, RLS 3, ljusreagerande pupiller och symmetrisk motorik vid smärtstimulering. CT skalle med kontrast görs akut med frågeställning tumör/expansivitet. Vilket röntgenutlåtande stämmer bäst med högmalignt gliom? A. Homogent rundad kontrastuppladdande extraparenkymal förändring B. Multipla cystiska förändringar med perifer kontrastuppladdning C. Lågattenuerande multilobär förändring med ringformad kontrastuppladdning D. Lågattenuerande oregelbunden förändring utan synlig kontrastuppladdning 2. Du är underläkare på en medicinavdelning och förbereder utskrivningssamtalet för en 64-årig kvinna som [1 p] inlagts akut en vecka tidigare pga upprepade generaliserade krampanfall. Utredning påvisade uttalad hyponatremi (P-Na 105 mmol/l, referensvärden ) som orsakats av hennes blodtrycksbehandling med tiazidpreparat. Hyponatremin har substituerats långsamt och alternativt hypertoniläkemedel har satts in. Patienten har varit anfallsfri under vårdtiden och är nu helt återställd. Hur bör patienten handläggas? A. EEG innan beslut om epilepsibehandling B. Ingen epilepsibehandling, uppfyller ej kriterier för diagnos C. Insätt T Tegretol Retard R (karbamazepin ) D. Insätt T Ergenyl Retard R (valproat) 3. Som jour på medicinkliniken kontaktas du kl av sjuksköterskan från en vårdavdelning. En 25-årig [1 p] man med känd temporallobsepilesi har idag inlagts för anfallsobservation efter ett första generaliserat krampanfall, tidigare anfall har varit fokala utan generalisering. Han har det senaste året varit anfallsfri på normaldos T Tegretol Retard R (karbamazepin) 200 mg x 2. Plasma-koncentration av karbamazepin taget på akuten kl visar mycket lågt värde ( 5 µmol, ref-intervall 20-40). Patienten är vaken och återställd efter anfallet. Vilken ordination är mest adekvat i nuläget? A. Byte av epilepsiläkemedel till Ergenyl R (valproat) B. Dubblering av karbamazepindosen som fortsatt basmedicinering C. En extra T Tegretol Retard R tn, därefter oförändrad dygnsdos 200 mg x 2. D. Övergång till duo-terapi karbamazepin och valproat 4. En 70 årig man med lindrig Parkinsons sjukdom sedan 2 år har senaste halvåret sovit lite oroligare än [1 p] tidigare. Senaste 3 månaderna har det tillkommit episoder då han till synes i sovande tillstånd, plötsligt farit runt i sängen, ibland slängt sig över hustrun och en gång tom slagit till henne ordentligt. När han vid en episod försökte ta sig ur sängen föll han handlöst till marken. När han vaknar efteråt har han inget minne av själva händelsen, men minns oftast att han just haft någon våldsam dröm. Vilket tillstånd är sannolik förklaring till episoderna? A. Epilepsi med fokala anfall Sidan 3 av 31 [Neurologi]

4 Fråga 4 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 B. Narkolepsi med hypnagoga hallucinationer C. Restless legs syndrome D. REM-sleep behavioral disorder 5. En 35-årig tidigare frisk man kommer till akuten p.g.a. tilltagande förvirring senaste dygnet. Han klagar [1 p] över nytillkommen global huvudvärk. Patienten sitter initialt lugnt och stilla på britsen men påtalar då och då att det kommer en konstig lukt av bränt gummi. Medverkar inte adekvat vid somatisk undersökning utan blir irriterad och lätt aggressiv. Temp 38,3 C, cirkulatoriskt stabil och ej nackstel. Ej fullt orienterad till tid, rum och person. Enda fokalneurologiska fynd är en högersidig central facialispares. Vilken är den sannolikaste diagnosen? A. Frontal hjärninfarkt B. Herpesencefalit C. Hjärntumör D. Transitorisk global amnesi 6. En 62-årig tidigare frisk kvinna insjuknar i hemmet med en plötsligt påkommen svaghet. Maken tillkallar [1 p] ambulans. När du undersöker henne på akutmottagningen 2 timmar senare finner du att hon har en uttalad svaghet i höger arm och ben samt svårigheter att tala. Hon är helt vaken och verkar lite uppjagad. EKG visar förmaksflimmer med frekvens ca 110/minut. Blodtrycket är 180/105. Vilken behandling är nu viktigast att överväga? A. Inj Actilyse R (alteplas ) 0.9 mg/kg i.v. B. Inj Stesolid R (diazepam) 5 mg i.v. C. Inj Trandate R (labetalolhydroklorid), 20 mg i.v. D. T Digoxin R (digoxin) 1.5 mg p.o. 7. Du skall skriva ut en 78-årig kvinna som vårdats för en cerebral infarkt, sannolikt till följd av embolisering [1 p] från ett nyupptäckt förmaksflimmer. Hon har återhämtat sig anmärkningsvärt väl. Den måttliga svaghet hon hade i hö kroppshalva vid insjuknandet har gått tillbaka till största delen och hon kan gå utan rullator. Hon undrar om hon kan återuppta sin bilkörning. Vad bör du ge för muntligt och skriftligt besked? A. Inga hinder för bilkörning föreligger eftersom paresen ej kvarstår. B. Bilkörningsförbud föreligger p.g.a. nyinsatt behandling med Waran R (warfarin). C. Körkarens 1 månad föreligger, bedömning av läkare krävs inte innan bilkörning. D. Körkarens 3 månader föreligger, bedömning av läkare krävs innan bilkörning. 8. Elsa är 78 år och besväras sedan länge av en viss ostadighet när hon går. Hon medicinerar för diabetes [1 p] och grön starr. Idag har hon insjuknat med en plötsligt påkommen rotatorisk yrsel under frukosten. Du undersöker henne på akutmottagningen: Hon ligger på britsen och vill helst inte röra sig alls eftersom hon är så yr. Patienten är svårundersökt, börjar kräkas vid försök till mobilisering. Hjärtrytmen är regelbunden, EKG väs normalt liksom en venös blodgas och kapillärt glukos. I status noteras sidoväxlande vä-slående nystagmus, inga uppenbara neurologiska fokala bortfall. Vilken är lämpligaste nästa åtgärd? Sidan 4 av 31 [Neurologi]

5 Fråga 8 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 A. CT skalle B. Epleys manöver C. Remiss till ÖNH-jour D. 24-timmars Holter-EKG 9. I samband med ett tungt lyft får en 44-årig bagare en plötslig smärta i ryggslutet och faller ihop. När [1 p] du undersöker honom på akutrummet en timme senare är han fortfarande smärtpåverkad och vill helst ligga stilla. Han har en uttalad svaghet i bägge benen och känner inte nålstick upp till ljumskarna. Du misstänker ett centralt diskbråck och begär en akut MR-undersökning av ländryggen. Vilken undersökning är sedan av högsta prioritet? A. Artär-blodgas B. Bladder-scan C. Lumbalpunktion D. PEF 10. En 72-årig kvinna har bytt cigaretterna mot nikotintuggummin. Nu söker hon eftersom tuggummituggandet leder till en så uttalad trötthet i tuggmuskulaturen. Väninnorna har klagat på att hon kan låta [1 p] sluddrig mot slutet av ett långt telefonsamtal. Du genomför en klinisk neurologisk undersökning som styrker muskulär uttröttbarhet och din starka misstanke om myastenia gravis. I väntan på svar från kompletterande utredning överväger du att sätta in symtomatisk läkemedelsbehandling. Vilken strategi är lämpligast? A. Hämning av acetylkoinesteras B. Hämning av natriumkanaltransmission C. Stimulering av acetylkolinesteras D. Stimulering av natriumkanaltransmission 11. En 25-årig kvinna med tidigare depressiva besvär, ingen medikamentell behandling för närvarande, [1 p] insjuknar under loppet av ett par timmar med dimsyn för höger öga och smärtor bakom detta vid ögonrörelser. Hon söker ögonläkare som konstaterar en nedsatt synskärpa (0,3) på höger öga, ögonbotten och papillen är u.a. Status är förenligt med en opticusneurit och patienten remitteras till neurolog. Neurologisk undersökning visar en trög ljusreaktion på höger pupill, nervstatus i övrigt är normalt. Vilken undersökning ska nu beställas som första steg? A. CT skalle B. Duplex av halskärl C. MR hjärna och halsrygg D. Visual evoked potentials (VEP) 12. Frågan utgår [1 p] En tidigare frisk 20-årig man missar sista bussen hem efter en fest, han somnar på en parkbänk och sover någon timme lutad mot sin ryggsäck. När han vaknar är han svag i vänster hand och söker nästa Sidan 5 av 31 [Neurologi]

6 Fråga 12 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 dag vårdcentralen. Du konstaterar att han har en dropphand och diagnostiserar en radialispares utlöst av kompression mot nerven. Patienten undrar om prognosen och Du förklarar att om det bara finns en myelinskada är prognosen god men om det skett en axonskada på nerven finns det risk för kvarstående symptom. Han vill då veta om det finns något sätt att undersöka om det finns någon axonskada. Vilket av nedanstående påståenden är korrekt? A. Elektroneurografi (ENeG) kan påvisa en axonskada direkt efter traumat B. Elektroneurografi (ENeG) kan påvisa axonskada men först tre veckor efter traumat C. Elektromyografi (EMG) kan påvisa en axonskada direkt efter traumat D. Elektromyografi (EMG) kan påvisa en axonskada tidigast tre veckor efter traumat 13. Vilket av nedanstående påståenden stämmer avseende tremor vid Parkinsons sjukdom? [1 p] A. Avsaknad av tremor utesluter diagnosen Parkinsons sjukdom B. Små mängder alkohol lindrar tremor betydligt C. Tremor förekommer främst under rörelser (aktionstremor) D. Tremor är vanligen assymmetrisk (värre i ena kroppshalvan) 14. En 37-årig man har episoder av mycket svår huvudvärk över höger sida av panna och ögat kombinerat [1 p] med Horners syndrom och ögonrodnad. Han har fått diagnosen Hortons huvudvärk och använder syrgas och Sumatriptan som behandling vid en attack. De tar dock inte bort smärtan helt och patienten vill pröva en förebyggande medicin. Vilken medicin är förstahandsmedel som profylax mot Hortons huvudvärk? A. T Ergenyl R (valproat) B. T Inderal R (propranolol) C. T Saroten R (amitriptylin) D. T Verapamil R (verapamil) 15. En 30-årig man som för ett par månader sedan genomgick en gastric-bypass på grund av övervikt inkommer akut pga tilltagande förvirring sedan ett dygn. Han har sedan operationen plågats av dagliga [1 p] kräkningar. Undersökning en kognitiv påverkan med desorientering och nedsatt korttidsminne. Neurologiska bortfall domineras av en komplex ögonmotorikstörning som domineras av bilaterala abducenspareser. Inga extremitetspareser men vid gångtest en tydlig ataktisk bredspårig gång. Du misstänker att patienten kan ha utvecklat ett bristtillstånd efter sin operation. Brist på vilket vitamin förklarar i så fall sannolikast patientens symptom? A. Vitamin A (retinol) B. Vitamin B1 (tiamin) C. Vitamin B12 (kobalamin) D. Vitamin D (kalciferol) 16. En tidigare frisk 49-årig man söker akutmottagningen kl på grund av svår ihållande huvudvärk. [1 p] Huvudvärken debuterade plötsligt för ca 12 timmar sedan och patienten har tagit smärtstillande med Sidan 6 av 31 [Neurologi]

7 Fråga 16 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 otillräcklig effekt. Vid undersökning finner Du inga neurologiska bortfall. Patienten är vaken och orienterad men illamående. Afebril, ej nackstel. BT 155/90. Puls 80. Vilken åtgärd är prioriterad? A. CT skalle B. MR hjärna C. Inläggning och observation D. Lumbalpunktion 17. En 41-årig tidigare frisk man drabbas av ett generaliserat krampanfall som brutits under ambulansfärd [1 p] med diazepam 10 mg i.v. På akutmottagningen vaknar patienten upp. Vid anamnesupptagning berättar patienten att han haft huvudvärk, mest uttalad på morgonen under de senaste 3 veckorna och att han också haft svårt att finna orden vid ett par tillfällen. Akut CT skalle påvisar en högersidig expansivitet med omgivande ödem och överskjutning av medellinjestrukturer åt vänster. I första hand misstänks hjärntumör. Du ordinerar kontroller av medvetandegrad samt anfallsobservation. Vilken åtgärd är nu högst prioriterad för denna patient? A. Akut EEG med frågeställning status epileptikus. B. Intubation, hyperventilation samt ordinera Mannitol-infusion. C. Iv Pro-Epanutin i enlighet med PM för status epilepticus. D. Högdos iv Betapred, 16 mg. 18. En 25-årig man har som förare av bil krockat med stillastående lastbil i knappt 50 km/h. Sårskada [1 p] frontalt pga huvudtrauma, anger amnesi för olyckan. Han har ont i huvudet och nacken, upplever konstanta domningar och pirrningar i fingrarna på båda händer. Status: respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil. SaO2 99%. BT 125/75, puls 65. Thorax, bäcken palperas stabilt. Armar och ben inspekteras och palperas utan tecken till skador. Ömhet över spinaluskott och muskulatur i nedre delen av cervikalryggen. Neurologiskt: vaken men inte orienterad till tid och rum. I neurologiskt rutinstatus lätt nedsatt sensibilitet på de radiala fingrarna bilateralt. Vilken åtgärd ska prioriteras först? A. Bladder-scan B. CT thorax C. CT skalle och halsrygg D. Styv halskrage 19. Margaretha 78 år, frisk förutom tablettbehandlad hypertoni, har senaste månaderna en tilltagande kognitiv svikt. Hon har blivit långsammare och har även fått en försämring av minnet, är allt mer initiativlös [1 p] och gråtmild. Har fått hjälp i hemmet, klarar inte av att sköta hushållet längre. Hon klagar över viss yrsel och har ramlat vid några tillfällen. Enda fynd i neurologstatus är en nedsatt gångförmåga, patienten går med små, trippande steg. Vilken diagnos stämmer bäst med beskrivningen av Margaretha? A. Alzheimers sjukdom B. Frontallobsdemens C. Lewy body demens Sidan 7 av 31 [Neurologi]

8 Fråga 19 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 D. Parkinsons sjukdom med demens E. Vaskulär demens 20. Inga, 82 år och tidigare väsentligen frisk, inkommer till lasarettets akutmottagning pga konfusion och [1 p] subfebrilitet. Det framkommer att hon de senaste veckorna besvärats av urinträgningar och trötthet, har ätit och druckit dåligt de senaste dygnen. Nitur+ på sticka och urinodling visar växt av e-coli, lab-värden talar för dehydrering och CT hjärna visar lätta atrofiska förhållanden och enstaka ospecifika vitsubstansförändringar. Insättes på urinvägs-antibiotika. Under vårdtiden en kognitiv svikt med desorientering, oro nattetid med sannolika milda visuella hallucinationer. Arbetsterapeuten gör ett MMSE som visar 19 poäng av 30 möjliga. Inför utskrivning till hemmet ska du ta ställning till hur Inga ska följas upp. Vilken uppföljning bör du välja? A. Remiss till vårdcentralen för uppföljning av kognitivt status i lugnt skede. B. Remiss till minneskliniken för demensutredning C. Remiss till neurologmottagning för TIA-utredning D. Remiss till psykiatrisk klinik för bedömning av psykos Sidan 8 av 31 [Neurologi]

9 2 Oftalmologi 21. A. Glaukom [5 p] B. Våt AMD (maculadegeneration) C. Katarakt D. Ögonbottentumör E. Endokrin oftalmopati F. Myopi G. Hyperopi H. Presbyopi För vart och ett av fallen a e nedan välj den mest sannolika diagnosen ur listan A H ovan. (a) 67-årig kvinna besöker ögonklinik för ögonbottenfotografering pga nyupptäckt typ 2 diabetes. Ser inte så bra med vänster öga. I samband med fotogranskning finner man följande ögonbottenfynd. Synskärpan är 1,0 på bägge ögonen. Svar: A Bild till fråga 21a (b) En 80-årig kvinna klagar över att det långsamt blivit svårare att läsa korsordet. Hon har svårt att läsa och läser endast 24 punkters typstorlek på LIX-tavla för närsynskärpa på bägge ögonen. Svar: B Bild till fråga 21b Sidan 9 av 31 [Oftalmologi]

10 Fråga 21 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 (c) Elsa 83 år, har alltid sett bra med sina ögon, men sen en tid tillbaka upplever hon att hon blir lätt bländad i sitt högra öga. Hon ser också lite dubbla konturer med detta ögat. Hon kommer till dig och vid undersökning i spaltlampan ser du följande bild. Synskärpan är 0.2 i höger öga och 0.8 i vänster öga. Svar: C Bild till fråga 21c (d) 14-årig pojke har börjat se dåligt på whiteboarden i skolan. Synskärpan är 0.2 i vardera ögat men läser 4 p på LIX-tavlan. Svar: F (e) 47-årig kvinna som tidigare sett bra men som sista månaderna fått problem att läsa tidningen. Det blir suddigt. Synskärpan är 1.0 i vardera ögat men läser bara 12 p på LIX-tavlan på 40 cm avstånd. Svar: H 22. A. Akut glaukom [5 p] B. Akut irit C. Allergisk konjunktivit D. Herpeskeratit E. Endokrin oftalmopati F. Ektropion G. Entropion H. Pterygium I. Episklerit J. Subkonjunktival blödning K. Torrt öga För vart och ett av fallen a e nedan välj den mest sannolika diagnosen ur listan A K ovan. Sidan 10 av 31 [Oftalmologi]

11 Fra ga 22 fortsa tter... Skriftligt prov LA L/LA M/LA HM71 HT 2014 (a) Pelle, 25 a r, har i 3 dagar haft skav och irritation i va o ga. O gat a r ocksa lite ro tt. Synska rpan a r 1.0 i ho ger o ga och 0.5 i va nster. Du fa rgar med fluorescein och na r du tittar pa o gat, ser det ut som pa bilden. Svar: D Bild till fra ga 22a (b) En 33-a rig kvinna blev plo tsligt ro d och fick uttalad kla da i ba gge o gonen i samband med beso k hos grannen. Synska rpan a r 1.0 i ba gge o gonen. Du finner status som pa bilden. Svar: C Bild till fra ga 22b (c) 60-a rig kvinnlig lantbrukare har uppta ckt en fo ra ndring i ho ger o ga. Hon a r orolig fo r denna. Synska rpan a r 1.0 i ba gge o gonen. Svar: H Bild till fra ga 22c Sidan 11 av 31 [Oftalmologi]

12 Fra ga 22 fortsa tter... Skriftligt prov LA L/LA M/LA HM71 HT 2014 (d) 29-a rig man som efter fo rkylning ma rkt att va nster o ga a r lite o mt. Frisk i o vrigt. Synska rpan a r 1.0 i ba gge o gonen. Du finner status som i bilden. Svar: I Bild till fra ga 22d (e) 75-a rig man so ker fo r att ho ger o ga rinner och ibland a r kladdigt. Just nu ingen kladdighet. Ingen va rk men pa taglig skavka nsla. Synska rpan a r 1.0 i ba gge o gonen. Du finner status som i bilden. Svar: G Bild till fra ga 22e 23. A. Arta rocklusion [3 p] B. Glaskroppsavlossning C. Glaskroppsblo dning D. Na thinneavlossning E. Optikusneurit Fo r vart och ett av fallen a c nedan va lj den mest sannolika diagnosen ur listan A E ovan. (a) Kalle 16 a r so ker da han sedan na gra timmar ser en skugga neda t i ho ger o gas synfa lt. Fo r tva ma nader sedan skadade han o gat i samband med slag av klubba vid en innebandymatch. So kte inte va rd fo r detta da. Synska rpan a r 1.0 i ba gge o gonen. Svar: D (b) 45-a rig kvinna med typ-i diabetes sedan ungdomen. Genomga tt laserbehandling fo r diabetesretinopati fo r 3 a r sedan. Fo r 2 timmar sedan plo tslig synfo rlust i form av tilltagande ta t dimma i ho ger o ga. Hon kan lokalisera ljus med ho ger o ga men ej ra kna fingrar. Va nster o ga 1.0. Genomfallande ljus a r helt mo rkt i ho ger o ga men normal ro d reflex i va nster. Sidan 12 av 31 [Oftalmologi]

13 Fråga 23 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 Svar: C (c) 64-årig man, tidigare frisk fick igår plötsligt en fluga i synfältet på vänster öga. Den rör sig runt men han kan inte vifta bort den och är nu orolig för ögonsjukdom. Synskärpan är 1.0 bilateralt, Genomfallande ljus förefaller ua med fin röd reflex. Svar: B 24. En 69-årig kvinna med lätt huvudvärk sedan två veckor. För 4 timmar sedan plötslig synförlust på vänster [2 p] öga. Synskärpan är 1.0 på höger öga och ej perception på vänster öga. Total afferent pupilldefekt på vänster öga. I övrigt normala pupillreaktioner. Genomfallande ljus är ua bilateralt. (a) Vilket av nedanstående undersökningar är viktigast omedelbart A. B-SR B. B-trombocyter C. Hb D. CT-skalle (b) När får denna patient köra bil igen mht lagstiftning om synen blir bestående? A. Nu B. Om 3 månader C. om 6 månader D. aldrig årig man som en lördag under monteringsarbete slagit med hammare mot metall och det stack till i [1 p] höger öga. Han har irritationskänsla i höger öga. Han söker samma dag. Du finner måttlig blandinjicering och en liten färgtagning med fluorescein kl 4 straxt innanför limbus. Pupillen är oregelbunden och lite dragen åt kl 4. Synskärpan är 0.8 på höger öga och 1.0 på vänster. Vilken av nedanstående åtgärder är lämpligast? A. Antibiotikasalva B. Antibiotikasalva + förband C. akut remiss till ögonklinik samma dag D. remiss till ögonklinik efter helgen Sidan 13 av 31 [Oftalmologi]

14 3 Oto-rhino-laryngologi 26. Kvinna i 45-års åldern söker dig på grund av tilltagande kraftnedsättning utan känselpåverkan i vänster [1 p] ansiktshalva senaste månaden. Hon är frisk men har för ett 10-tal år sedan blivit opererad för någon sorts knuta i parotis på vänster sida. Operationen gjordes i Turkiet varför du inte har några journalanteckningar till hjälp. Vid undersökning rynkar patienten pannan sämre och drar upp mungipan sämre på vänster sida. Vilken diagnos måste du i första hand utesluta? A. Bells pares B. Herpes zooster C. Stroke D. Malignitet 27. Patient 60 år som insjuknar akut med yrsel. När du undersöker honom på öronakuten finner du vänsterslående horisontell spontannystagmus. Patienten är illamående och kräks varför det är svårt att göra ett ordentligt neurologstatus. Impuls-testet är negativt, men svårbedömt. Han klagar över dubbelseende vilket också är svårbedömt pga kraftig nystagmus. [1 p] Vilken av nedanstående handläggningar är att föredra? A. Hem med träningsschema för Epleys manöver B. Hem med steroider mot misstänkt vestibularisneurit. C. Akut remiss neurolog D. Inläggning öronklin för vidare utredning 28. Muhammed 40 år har en svår hypertoni och behandlas med ACE-hämmare. Han har också en svår [1 p] jordnötsallergi. Han har varit på Thai-restaurang med några vänner och ätit gott. Strax innan de ska betala notan och gå hem tjocknar det till i halsen. På någon minut har han svullnad upp i svalget så att han får spotta ut sin saliv. Man beställer ambulans. I status finner man ett glasigt ödem i aryregionen men fri luftväg. Saturationen är 100%. Vilken åtgärd bör i första hand ges för patientens tillstånd? A. Omedelbar intubation B. Inläggning för observation C. Iv steroider samt syrgas samt intubationsberedskap D. Adrenalin im samt intubationsberedskap Sidan 14 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

15 29. Margaretha 47 år arbetar som lärare och har fått [1 p] allt sämre hörsel på vänster öra. Hon har aldrig tidigare haft bekymmer med öronen. Hon känner en tilltagande ostadighetskänsla. ÖNH-status är normalt. Audiogrammet ser ut som följer: Vad blir din nästa åtgärd A. Ordinera hörapparat på det sjuka örat (arbetar som lärare och måste kunna höra bra) B. CT skalle C. MRT skalle D. Nytt audiogram om två år i ö expektans Bild till fråga 29 Sidan 15 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

16 30. Margaretas man har också hörselproblem. Hans [1 p] trumhinna ser ut som följer: Hur lateraliseras Weber och vad blir din preliminära diagnos? A. Åt vänster, vaxpropp B. Åt höger, sekretorisk otit C. Åt höger, kolesteatom D. Åt vänster, tympanoskleros Bild till fråga Greta, 45 år har varit hos tandläkaren och lagat ett hål i 37:an. Nästa dag börjar hon svullna upp [1 p] på samma sida, både utanpå kinden samt inuti munnen. Hon tänker att det nog har att göra med behandlingen hos tandläkaren. Besvären tilltar emellertid och hon får trismus, svårt att svälja och är svullen ända ned på halsen. Vilken diagnos kommer du att tänka på i första hand? A. Sänkningsabscess B. Angina Vincenti C. Peritonsillit D. Sialoadenit 32. En, tidigare väsentligen frisk kvinna i 60-års-åldern har fått tilltagande besvär med sveda i munhålan, [1 p] framför allt på tungan. Hon söker dig på din distriktsläkarmottagning eftersom hon inte står ut längre. I status finner du en röd irriterad munslemhinna där främst tungan ser angripen ut. Hon har tidigare provat behandling för oral candidos utan framgång. Hur vill du i första hand gå vidare? A. Ny omgång behandling för candida B. Provexcision från slemhinnan C. Anemiutredning D. Tandläkarkonsult Sidan 16 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

17 33. En kvinna i 50-års-åldern söker dig på grund av [1 p] successiv röstförändring. Vid förkylning kan hon ibland uppleva att hon får svårt att andas. Hon säger att hon har KOL och att det kan vara det som är orsaken. Du undersöker patienten och finner nedanstående larynxstatus. Hon luktar rök men förnekar att hon fortfarande röker. Vilken är den primära behandlingen av den här typen av tillstånd? A. Extirpation av förändringen med PAD B. Rökstopp C. En veckas Betapredkur D. Röstvila och logopedkontakt Bild till fråga Barnläkarjouren ringer sent på kvällen om en liten knappt ettårig gosse som fyra timmar tidigare svalt [1 p] ett knappbatteri. Man ser batteriet en bit ned i esofagus på röntgenöversikten. Barnet är opåverkat och har både ätit och druckit utan problem efter händelsen. Vad är bästa handläggning? A. Omedelbar skopi i narkos för att avlägsna batteriet B. Lägger in gossen med iv dropp för skopi i narkos då han fastat klart C. Rekommenderar att han får dricka rikligt och komma tillbaka fastande nästa dag för ny röntgen och eventuell skopi D. Batteriet är så litet att det kommer att passera även på ett så här litet barn. Han får komma tillbaka om han får problem, kontrollröntgen om 1 vecka. 35. Lille Gustav 1,5 år är öronbarn och nu är han sjuk igen. I höger öra har han en otit och han är ganska [1 p] ledsen. Förra gången han var på mottagningen (tre veckor tidigare) visade NPH odlingen Haemophilus influenzae med kromosomal resistens. Du tar ny NPH odling och sätter in behandling. Vilket förslag nedan är bäst? A. Amoxicillin+klavulansyra 3 ggr po dagligen i 10 dagar B. Makrolid 3 ggr po dagligen i 7 dagar C. Cefotaxim iv i väntan på odlingssvar D. Amoxicillin 3 ggr dagligen po i 10 dagar 36. En 28-årig kvinna med självskadebeteende räddas av brandkåren från sin brinnande säng, troligen har [1 p] Sidan 17 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

18 Fråga 36 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 HT 2014 hon rökt i sängen och orsakat en brand. Hon har brännskador på hela högerarmen och är rökskadad med förhöjt COHb. Ter sig uppskärrad och agiterad. Vilken åtgärd är viktigast i det akuta omhändertagandet på sjukhuset? A. Intubation B. Korrektion av syra-basstatus C. Vätskesubstitution D. Iv cefotaxim 37. Shawn 22 år har cyklat Downhill-mountainbike i Åre. Det slutade med en vurpa i sista åket och en ganska [1 p] blåslagen kille. En liten sårskada på hakan tejpades av en kompis som jobbar som sjuksköterska. När han kommer hem till Helsingborg ett dygn senare söker han dig på distriktsläkarmottagningen eftersom det är svårt att bita ihop. Han har blåmärken lite varstans på kroppen, till och med inne i munnen, men såret ser ut att läka snyggt. Vad bör du göra? A. Skicka honom akut till ÖNH/käkkirurg med frågeställning mandibelfraktur B. Ge honom en återbesökstid om en vecka för kontroll och rekommendera mjuk kost C. Skicka honom till sin ordinarie tandläkare för att kontrollera tänderna D. Skicka honom på CT ansiktsskelett/mandibel och sedan vidare till ÖNH/käkkirurg 38. En 4-årig pojke inremitteras till öronjouren av sin distriktsläkare. Han insjuknade för några dagar sedan [1 p] med förkylningssymptom och under gårdagen blev han röd i inre ögonvrån på höger öga. Till idag har svullnaden och rodnaden förvärrats och han kan inte öppna ögat själv men med hjälp går det att sära på ögonlocken. Han har 38.2 C feber och CRP är 68. Vilken handläggning är riktig? A. Åter hemmet, febernedsättande och baddning av ögat med ljummet vatten B. Inläggning med ögonkonsult, iv antibiotika, avsvällande näsdroppar och smärtlindring C. Akut CT orbita i narkos för att avgöra handläggningen D. Åter hem med po antibiotika och kloramfenikol ögondroppar 39. En 64-årig kraftigt överviktig kvinna med metabolt syndrom åt fläskfilé för glupskt och en bit fastnade i [1 p] distala esofagus med totalstopp som följd. Eftersom hon är både hjärt-kärlsjuk och har nackproblem valde man att försöka trycka ned köttbiten med flexibelt gastroskop med ringa framgång trots upprepade försök i sedering. Nästa morgon har hon feber och kraftigt stegrade infektionsparametrar. Flera komplikationer kan ha tillstött. Hur verifierar du bäst den mest allvarliga tänkbara komplikationen? A. Rtg pulm B. CT thorax med iv kontrast C. Rak esofagoskopi D. CT thorax med sväljningskontrast Sidan 18 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

19 40. Pelle, 21 år, har varit på fest och fallit från rulltrappan i Knutpunkten, 4 meter med huvudet först [1 p] rakt ned i marmorgolvet. Han inkommer som traumalarm med stel halskrage och trauma-ct:n visar lindriga intrakraniella blödningar varpå han sederas och övervakas på IVA. När han ska väckas kräks han upprepade gånger varför en ny CT skalle görs. Denna visar ingen progress av blödningarna men en tvärfraktur genom höger temporalben. Vilket annat symtom kan man anta att Pelle har pga denna fraktur? A. Anosmi B. Perifer facialispares C. Sensorineural hörselnedsättning D. Kombinerad trochlearis och abducenspares 41. Bertil, 46 år söker dig på vårdcentralen på grund [1 p] av sin kroniska nästäppa. Han har alltid varit trång i näsan men det senaste året har det blivit värre än någonsin och han måste ta Otrivinspray varje kväll för att få luft under natten. Någon annan behandling har han inte provat. I näsan ser du detta på båda sidorna, bild från vänster näsgång: Hur ska du handlägga Bertils näsproblem? A. Hem med nasala steroider fortlöpande i lägsta effektiva dos B. Halvakut remiss till öronklinik för provexcision C. Remiss till öronklinik för septumkirurgi D. Perorala steroider i fyra veckor följt av nasal steroidbehandling vid behov Bild till fråga 41 Sidan 19 av 31 [Oto-rhino-laryngologi]

20 4 Dermatologi 42. En 58-årig tidigare frisk man söker dig på hudmottagningen med persisterande, erytematösa, fjällande [1 p] utslag i ansiktet sedan ett par månader. Förslå troligaste diagnos A. Rosacea B. Kronisk diskoid lupus erytematosus C. Sarkoidos D. Perioral dermatit Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig man söker dig på vårdcentralen pga ett lätt kliande utslag på bålen sedan en vecka tillbaka. [1 p] Vilken är den troligaste diagnosen? A. Pityriasis rosea B. Pityriasis rubra pilaris C. Pityriasis versicolor (tinea versicolor) D. Psoriasis Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig man med atopisk anamnes söker för försämring av handeksem. När du kommer in i rummet [1 p] noterar du ett rodnat makulärt unilateralt utslag, icke fjällande, i ansiktet. Pat uppger att detta funnits där alltid. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Atopiskt eksem i ansiktet B. Hemangiom C. Nevus flammeus Färgbild borttagen här av sekretessskäl 45. Ett barn kommer till dig på mottagningen och uppvisar den här förändringen på fingret. Mamma säger [1 p] att förändringen uppkom efter att patienten stuckit sig på något när han var ute och lekte. Funnits ca 1 v. Vilken är den troligaste diagnosen? A. Mb Bäverstedt (lymphadenosis benigna cutis) B. Pyogent granulom C. Skivepitelcancer D. Keratoacanthom Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 20 av 31 [Dermatologi]

21 årig kvinna söker med letargiska symtom och viktnedgång sedan 2 månader. Allmän undersökning på [1 p] vårdcentralen har inte visat någonting och monospot var negativ. Patienten ombedes komma åter efter semestern för uppföljning och mer provtagning. Då hon kommer har hon under semestern på Kos fått det här utslaget. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Perioral dermatit B. SLE C. Rosacea Färgbild borttagen här av sekretessskäl 47. Litet barn som söker med utslag sedan 3 veckor. Debuterade i samband med virusinfektion. Utslagen [1 p] kliar och pat har svårt att sova. Utslagen fluktuerar, någon dag ser man flest på benen någon dag på bålen. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Erythema multiforme B. Urtikaria C. Varicella D. Atopiskt eksem Färgbild borttagen här av sekretessskäl 48. Du är vikarierande läkare på hudkliniken. En 75-årig kvinna söker med denna förändring på kinden [1 p] till.hon har haft den väldigt länge men tycker att den ändrat karaktär. Vad åtgärd är mest adekvat? A. Informera om ABCDE-kriterierna och solskydd samt att patienten ska höra av sig om förändringen ändrar sig ytterligare. B. Ta en stansbiopsi från kanten av det mörkare området C. Frysbehandling och curettering Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig patient som söker för utslag i ena handen. Arbetar som kallskänka. Har haft utslaget under [1 p] längre tid. Det kan ibland vara betydligt lugnare men kommer tillbaka. Utslaget har ibland pustler som smärtar. Vilken är diagnos är mest sannolik? A. Ichtyosis vulgaris B. Erytema multiforme C. Pustulosis palmoplantaris Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 21 av 31 [Dermatologi]

22 50. Patient som sökt för en vecka sedan för bröstsmärta. Initial inspektion av hudkostym över thorax u.a. [1 p] Normala andningsljud och normalt EKG. Patienten återkommer en vecka senare med det här utslaget. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Erytema multiforme B. Herpes zoster C. Pemphigus vulgaris D. Impetigo Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig frisk kvinna förutom mångårigt handeksem. Ingen atopisk anamnes. Behandlas av dig med grupp [1 p] III steroid för handeksemet. Som ung haft acne. Nu söker patienten med ett utslag i ansiktet som successivt progredierat under de senaste veckorna. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Acne tarda B. Perioral dermatit C. Rosacea Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig man söker dig på vårdcentralen med 14 dagars anamnes på utslag som debuterat efter streptocock [1 p] tonsillit. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Guttat psoriasis B. Pityriasis rosea C. Urtikaria D. Lichen ruber planus Färgbild borttagen här av sekretessskäl årigt barn som söker på vårcentralen med två veckors anamnes på utslag. Du noterar omväxlande [1 p] lesioner med blåsor och lesioner som är på väg att läka. Patienten har problem med klåda men mår för övrigt bra. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Erythema multiforme B. Tine corporis C. Varicella Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 22 av 31 [Dermatologi]

23 54. En äldre man med känd demens söker på vårdcentralen med en, som han själv säger, nytillkommen [1 p] förändring på näsryggen. Vilken är den troligaste diagnosen? A. Pyogent granulom B. Keratoakantom C. Basaliom D. Lentigo maligna Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig kvinna med välreglerad diabetes typ II går på Vårdcentralens sjuksköterskemottagningen pga ett [1 p] bensår. Du tillkallas eftersom kvinnans dotter vill diskutera varför såret inte läker. I journalen noterar du att såret funnits där i 6 månader och varierat lite i storlek, nu är det hälften så stort som det var från början. Det är fotograferat en gång i månaden och omlagt med iodosorb R och coban linda R. Någon annan undersökning tycks inte ha blivit gjort. Du ordinerar två undersökningar som bör utföras snarast eftersom diagnosen är oklar. Vilka undersökningar ska prioriteras? A. En biopsi för att utesluta skiveptielcancer samt odling av misstänkt sårinfektion. B. Mätning av patientens temperatur och CRP p.g.a. misstänkt erysipelas. C. Ankelindex och undersökning med doppler av patientens vener för att särskilja mellan arteriellt och venöst bensår. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 23 av 31 [Dermatologi]

24 5 Infektion 56. Vilken/vilka av följande patienter ska antibiotikabehandlas? Ingen av dem har feber men de har måttliga [1 p] diarrébesvär. A. 55-årig man med diabetes och campylobakter i faeces B. 20 årig man med Salmonella typhimurium i faeces C. Patient med Giardia lamblia i faecesprov Svar: Rätt svar: c 1p 57. Patient med lymfom som har behandlats aggressivt med cellgifter och steroider som påverkar T-cellsberoende [1 p] antikroppsbildning. Har sedan 2 veckors tid besvärats av andfåddhet och torrhosta. Vid undersökning finner du en saturation på 90%. Rtg pulm visar bilaterala interstitiella infiltrat. Vilket agens misstänker du i första hand? Svar: Rätt svar: Pneumocystis jirovecii (carinii) (1p) 58. En 4-årig pojke kommer med sin mamma till dig i juli då pojken sedan 2 veckor tillbaka har fått en [1 p] blåröd svullnad i vänster öronsnibb. Han mår bra, är pigg, ingen feber. CRP=2.0. Vilken är den troligaste diagnosen? Svar: Rätt svar: Borrelia/lymfocytom (1 p) 59. Vilken grampositiv tarmbakterie täcker du inte med cefalosporiner? [1 p] Svar: Rätt svar: Enterokocker (1 p) 60. Stina 32 år söker pga feber, torrhosta och huvudvärk sedan 3 dagar tillbaka. Hennes sambo har liknande [1 p] symptom liksom en av hennes arbetskamrater. Rtg pulm visar ett infiltrat basalt på höger sida. Vilket antibiotikum ordinerar du samt motivera? Svar: Rätt svar: Mykoplasma pneumoniae. Erytromycin eller doxycyklin (1 p för bägge rätt) Sidan 24 av 31 [Infektion]

25 61. Mikael 23 år har rest runt i sydostasien i 2 månader. Insjuknar när han kommer hem med feber, ont i [1 p] kroppen och huvudvärk. Vid undersökning hittar du ett makulopapulöst utslag på bålen. Malariautstryk och snabbtest är negativa. CRP=10, LPK, 5.3, ASAT=2.3, ALAT=3.1, Bilirubin=12, ALP=1.2. Vilken infektion misstänker du? Svar: Rätt svar: Denguefeber (1 p) 62. Nämn fyra antibiotika som du ofta kan använda till en patient med MRSA infektion. [1 p] Svar: Rätt svar: Linezolid, Zinforo (ceftarolin), vancomycin/teichoplanin, klindamycin, rifampicin, fusidinsyra 1p 63. Lisa 6 år har blivit biten i armen av grannens katt då hon iklätt katten hatt och byxor! Efter ca 24 [1 p] timmar har hon utvecklat en decimeterstor rodnad och svullnad kring bettet. Vilken antibiotikum ska du ordinera samt motivera svaret Svar: Rätt svar: P. multocida. Amoxicillin/amoxiclav eller PcV (1p för bägge rätt) 64. Tolka följande hepatitserologi avseende aktuell eller genomgången sjukdom och/eller genomförd vaccination mot HAV, HBV, HCV: HBsAg neg, anti-hbcag pos, anti-hbs pos, Anti-HCV neg, Anti-HAV IgG [1 p] pos, Anti-HAV IgM neg. Svar: Rätt svar: Genomgången hepatit B, genomgången hepatit A el vaccinerad, har ej och har ej haft hepatit C (1 p för allt rätt) 65. En 65-årig kvinna, sportigt aktiv, tidigare frisk, inkommer till akuten pga våldsam smärta i höger lår, [1 p] som kommit inom senaste dygnet. När Du undersöker patienten tycker Du att hon ser allmänt påverkad ut. Feber 39.6 C. I status finner du ingenting förutom en handflatestor svag rodnad mitt på höger lår, som utseendemässigt inte står i proportion till patientens smärta. BT uppmätts till 90/60. CRP=260. LPK=17.6, Hb=135. Vilken diagnos måste Du utesluta? Svar: Rätt svar: Nekrotiserande fasciit. (1p ) 66. Gudrun 58 år inkommer till akutmottagningen pga allmänpåverkan. Temp 39,4 C, andningsfrekvens 25, [1 p] SO2 88%. Pga ITP är Gudrun splenectomerad för 24 år sedan. Sidan 25 av 31 [Infektion]

26 För vilka tre agens är Gudrun pga sin operation extra känslig, och vad har dessa gemensamt? Svar: Rätt svar: Kapselförsedda bakterier, Meningo-och pneumokocker, H.influensae. 1p 67. Axel 3 år har insjuknat med feber, utslag som började i hårbotten och utvecklats till blåsor vilka nu även [1 p] finns i munnen och gör att Axel tagits till vårdcentralen. Axel har inget emot att vänta i det fullsatta väntrummet en god stund innan han blir undersökt. Den infektionsdiagnos Du misstänker att Axel har gör att han inte bör sitta i väntrummet. Vilken är orsaken till detta? Svar: Rätt svar: Luftburen smitta med hög smittsamhet (Varicella) 1p 68. Berit 43 år ska börja arbeta på ett behandlingshem. Berit har en vag aning om att ha fått vaccination [1 p] mot hepatit B, men är inte alls säker. Med hjälp av vilket test kan Du avgöra huruvida Berit vaccinerats mot hepatit B? Svar: Rätt svar: anti-hbs 1p 69. Två dagar efter hemkomst från Indien söker Alexander 20 år på akutmottagningen då han känner sig [1 p] riktigt sjuk. Nu har han frossa, hög feber och utslag på bålen. I status: AT: Trött, varm (38,9 C), ej nackstyv. Hud: ca 1-2 cm stora blekrosa makulae på bål och överarmar samt lår. Cor: frekvens 65/min, inga biljud. Pulm: med rent andningsljud. Buk: mjuk. Malariasnabbtest utfört akut vilket är negativt. Du misstänker tyfoidfeber. Vilken mikroorganism orsakas denna av? Svar: Rätt svar: Salmonella typhi. 1p 70. Irene är gravid i v 25. Det är mitten av november. Irene ringer Vårdcentralen och undrar om det är [1 p] rekommendabelt att hon tar influensavaccin, hon har aldrig vad hon själv vet haft influensa men hennes sambo har sagt att hon bör vaccinera sig, det har han gjort eftersom han reser mycket i hela Europa i sitt arbete. Vad svarar Du som primärvårdsläkare angående vaccinering med kort motivering. Svar: Rätt svar: Vaccineras, ökad risk för svår sjukdom hos gravida. 1p Sidan 26 av 31 [Infektion]

27 71. Du har fått in en patient med frossa, feber och diffus värk i huvud och kropp som nyligen varit på resa [1 p] i södra Afrika. Snabbtest mot malaria slår positivt för Pl. Falciparum. Varför finns det anledning att trots detta svar göra mikroskopering av blodutstryk? Svar: Rätt svar: Grad av parasitemi viktig att bestämma och kunna följa. 1p 72. Axel har fått diarrébesvär i samband med antibiotikabehandling och diagnosen clostridieinfektion har [1 p] ställts och Axel har fått Flagyl via vårdcentralen i 2 omgångar, blir bättre under behandling men sedan återkommer besvären. Söker nu pga ihållande vattentunna illaluktande diarréer där C. difficile toxin påvisas. Vilken antibiotikabehandling är nu att rekommendera? Svar: Rätt svar: Vancocin kapslar. 1p 73. Tove som varit i Barcelona på kurs insjuknade sista dagen där nere med feber och ont i halsen. Söker [1 p] nu på vårdcentralen på dag 3 med snarast tilltagande symptom. Streptokocksnabbtest utfaller positivt. Vilket antibiotikum är lämpligt att förskriva till Tove som inte har några allergier? Svar: Rätt svar: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin). 1p 74. Kerstin 69 år kommer till vårdcentralen för förstagångsbesök i början av november efter att ha flyttat [1 p] hem från några års boende i Spanien. Kerstin medicinerar för KOL, har många års cigarettrökning i bagaget. Du finner inget anmärkningsvärt i status förutom ronchi bilateralt vid lungauskultation. Du erbjuder profylax mot infektioner enligt svenska rekommendationer. Vari består rekommenderad profylax? Svar: Rätt svar: Vaccination mot influensa och pneumokocker. 1p 75. Familjen Sjögren har nyligen fått tillökning med en liten flicka, nu 7 veckor gammal. Storasyster går på [1 p] dagis men är nu hemma pga lite feber och hosta som inte vill ge sig. Flera andra barn på dagis har varit sjuka och hemma ovanligt länge. Pappa Sjögren hostar också ganska irriterande. Vilket agens/sjukdom med denna sjukhistoria är extra viktig att diagnosticera i detta läge och varför? Svar: Rätt svar: Pertussis/kikhosta risk för apné vid sjd hos spädbarn. 1p Sidan 27 av 31 [Infektion]

28 6 Reumatologi 76. En 75-årig kvinna med polymyalgia reumatika sedan ca 1 år tillbaka behandlas för detta med Prednisolon [1 p] 7,5 mg dagligen. Hon söker nu akut pga nytillkomna smärtor i bröstryggen. Inget uppenbart trauma. Smärtorna kom när hon böjde sig framåt för att dammsuga under bordet. Fråga: Vilken är den troligaste orsaken till patientens nytillkomna smärtor? Svar: Svar: Kotkompression (1p) 77. En 25-årig tidigare frisk manlig lundastudent insjuknar under loppet av 4-5 dygn med uttalad värk och [1 p] belastningssmärta i ett knä och en fotled som också svullnar upp. Han har inga påtagliga allmänsymtom, men vid inkomsten till akutmottagningen på femte dygnet efter besvärens debut klagar han också över utslag i fotsulorna samt att tredje tån på höger fot svullnat upp som en liten korv och gör ont. När du penetrerar anamnesen framkommer att han under veckan före debuten av ledsymtom haft lite sveda vid vattenkastning, men att dessa besvär nu helt gått över. Fråga: Vilken diagnos misstänker du i första hand? Svar: Svar: Reaktiv artrit (1p) 78. Patienten är en 70-årig överviktig man. Han har en tablettbehandlad typ 2 diabetes mellitus, hypertoni [1 p] och hyperlipidemi. Han har under de senaste 5 åren haft 3 hjärtinfarkter och har härefter även haft en hjärtsvikt med en EF på 25% och njurinsufficiens med kreatinin 135 µmol/l. Patienten söker dig på vårdcentralen då han senaste dygnet fått fruktansvärt ont i höger stortå och framfot. Vid inspektion är han uttalat palpöm över stortåns grundled som även är rejält rodnad och värmeökad. Inga sår kan ses. Hans temp är 37.3 C och CRP 74 mg/l. Du misstänker gikt. Fråga: Ange två lämpliga behandlingsalternativ för det förmodade giktanfallet hos denna patient. Svar: Svar: Lokal kortisoninjektion, peroral kortisonkur, kolchicin per os (1p, 0 p om man som ett alternativ anger NSAID) 79. En 28-årig kvinna söker pga svullet och rodnat vänster underben. Flebografi bekräftar att hon har en [1 p] djup ventrombos. Patienten blir mycket ledsen när hon ska behandlas med Waran för hon och maken vill gärna ha barn. Patienten väntar på utredning via gynekologiska kliniken eftersom hon har haft 3 tidiga missfall. Vid undersökningen noterar du att patienten har ett fisknätsliknanden mönster på benen som du känner igen som livedo retikularis. Fråga: Vilken reumatologisk diagnos skulle kunna förklara patientens sjukdomsbild? Sidan 28 av 31 [Reumatologi]

29 Svar: Svar: Antifosfolipidantikroppssyndrom/kardiolipinantikroppssyndrom (1p) 80. En 75-årig kvinna söker dig på vårdcentralen pga värk i ett flertal leder i kroppen inklusive armbågar [1 p] och handleder samt ett flertal små leder i handområdet. I ledstatus noterar du aktiva synoviter i båda handlederna, vä armbåge och MCP II bilateralt. Du misstänker reumatoid artrit. Fråga: Vilket serologiskt test beställer du i första hand för att styrka din misstanke? Svar: Svar: Anti-CCP (1p) 81. En 45-årig man har de senaste månaderna sökt upprepade gånger på vårdcentralen där du arbetar med [1 p] en terapiresistent nästäppa och snuva som förvärrats trots två antibiotikakurer. Han söker nu ånyo med samma symtom men anger dessutom nytillkommen hörselnedsättning på höger öra samt produktiv hosta. Hb 122 g/l, CRP 95 mg/l. Fråga: Vilken systemsjukdom misstänker du i första hand kan ligga bakom patientens symtom? Svar: Svar: Granulomatos med polyangiit (Wegeners granulomatos) (1p) 82. Patienten är en 58 år gammal man med tablettbehandlad hypertoni-tar nu Salures (ett tiaziddiuretikum) [1 p] samt alkoholöverkonsumtiom i perioder. Han söker nu akut pga svullnad och värk i en fotled. Vid undersökningen noterar du att patienten är etyldoftande, har temperatur 38,5 C och har en kraftig rodnad och svullnad i vä fotled. CRP är 80 mg/l. Fråga: Vilket tillstånd måste du misstänka i första hand? Svar: Svar: Septisk artrit (1p) 83. Patienten är en 67-årig kvinna, utan tidigare besvär från rörelseapparaten. Hon söker dig på vårdcentralen [1 p] på grund av värk i höger knä. Fråga: Rangordna nedanstående tillstånd utifrån hur vanliga förklaringar de är till ovanstående situation. Börja med det vanligaste. A=Gikt, B=Reumatoid artrit, C=Artros, D=SLE Svar: Svar: C, A, B, D (1p, helt rätt ordningsföljd krävs) 84. Patienten är en 60-årig kvinna med flera års anamnes på ökad köldkänslighet i händer och fötter, och [1 p] svullnadskänsla i händer. Hon söker nu pga halsbränna efter måltid. Vid klinisk undersökning noterar Sidan 29 av 31 [Reumatologi]

30 du lätt förtjockad hud i fingrarna samt små ärr längst ut på flera av fingertopparna. Rutinlaboratorieproverna är alla normala. Fråga: Vilken bakomliggande sjukdom bör du misstänka i första hand? Svar: Svar: Systemisk skleros (sklerodermi) (1p) 85. En 60-årig kvinna söker på vårdcentralen pga värk och svullnad i höger knäled. CRP är 10 mg/l. Du [1 p] misstänker artros och vill stärka din misstanke genom att röntga knälederna. Vid både artrit och artros kan ledbrosket vara reducerat vilket ses på röntgen som minskad ledspringa. Fråga: Ange två röntgenfynd som är typiska för artros. Svar: Svar: Benpålagringar (osteofyter), subkondral skleros (1p) 86. En 28-årig kvinna söker på grund av uttalad trötthet och värk i lederna. Hon berättar också att hon [1 p] besväras av irritation i ögonen och ofta är torr i munnen. Vid undersökning av hjärta, lungor och leder finner du inget anmärkningsvärt. Fråga: Vilken reumatologisk diagnos bör du misstänka i första hand? Svar: Svar: (Primärt) Sjögrens syndrom (1p) 87. En 82-årig kvinna söker dig på vårdcentralen med ca 3 veckors anamnes på trötthet, morgonstelhet och [1 p] värk och rörelsesmärta i skuldrorna. SR är 80 mm, Hb 105 g/l. Du misstänker polymyalgia reumatika och inleder behandling med Prednisolon 20 mg dagligen. Efter drygt en vecka har patienten oförändrade besvär, du höjer dosen till 30 mg dagligen, men patienten förbättras inte och SR är 65 mm efter ytterligare en vecka. Fråga: Vilken är den mest sannolika orsaken till att patienten inte svarar som förväntat på behandlingen? Svar: Svar: Diagnosen är fel (1p) 88. En 64-årig man söker dig på vårdcentralen. Han har varit på ortopedakuten 3 veckor tidigare med [1 p] kraftigt svullna stortår på båda sidor. Ortopeden hade punkterad ena leden och sedan sagt att patienten hade giktkristaller i ledvätskan. Eftersom han får svullna tår 5-6 gånger om året undrar patienten om man kan göra något förebyggande. Patienten har normalt serum-kreatinin, plasma-urat är 520 µmol/l (referensområde µmol/l.) Fråga: Vilken medicin är förstahandsalternativ som profylax mot nya giktanfall hos denna patient? Sidan 30 av 31 [Reumatologi]

31 Svar: Svar: Allopurinol (1p) 89. En 25-årig man med ulcerös kolit sedan cirka 2 år tillbaka söker pga tilltagande rygg- och nackvärk under [1 p] natten. Morgonstelhet som varar ett par timmar varje dag. Successiv tillkomst av värk och svullnad i hö knä. Han berättar även att han sista året haft två episoder med ögoninflammation. Fråga: De symtom som patienten anger karakteriserar en grupp av sjukdomstillstånd. Vilken grupp åsyftas? Svar: Svar: Spondylartriter (1p) Sidan 31 av 31