förutsägbar parafunktion?

Transkript

1 Bruxismen förutsägbar parafunktion? =? Emily Clarance Charlotte Göransson Handledare: EwaCarin Ekberg, Docent Klinisk Bettfysiologi Examensarbete 7,5 hp Tandhygienistprogrammet K4 VT 2010 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten Malmö

2 Sammanfattning Bruxism är en vanemässig parafunktion som ofta delas in i två skilda fenomen, tandpressning och tandgnissling. Tandpressning anses vara kopplat till dagen och natten medan tandgnissling till natten. Bruxismens etiologi förklaras antingen med den mekaniska eller den psykologiska teorin. I dagsläget finns ingen definitiv metod för att registrera bruxism, som både har klinisk validitet i diagnostiseringen och som är kostnadseffektiv. Syftet med denna studie är att visa om bruxism är en förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder. Dessutom ska en redogörelse av hur bruxism påvisas av tandvårdspersonal klargöras. Metoden har varit att studera artiklar, bearbeta innehållet för att därefter välja ut det mest passande för syftet. Artiklarna är baserade på longitudinella epidemiologiska studier utförda i Sverige. Informationen redovisas i en tabell. Hälsodeklarationer har insamlats från fem avdelningar på Malmö Tandvårdshögskola samt Folktandvården. Resultat visar att av totalt åtta artiklar visar samtliga att bruxism är ihållande från barndom till vuxen ålder. Två avdelningar på Malmö Tandvårdshögskola disponerar frågor i hälsodeklarationen gällande bruxism. Slutsatsen blir därför att bruxism är en förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder, men livssituationen och medvetenheten om sin vana är avgörande faktorer. Tandvårdspersonal kan upptäcka patienter där bruxism har lett till smärta och funktionsstörningar genom att ställa frågorna: 1) Har du smärta i ansiktet, käken, tinningen, framför örat eller i örat en gång i veckan eller oftare? 2) Har du ont när du gapar, eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Abstract Bruxism is a habitual movement, which is often divided into two different phenomena; clenching and grinding. Clenching is considered to occur during day- and nighttime while grinding is more prevalent during sleep. The etiology of bruxism is explained either by the mechanical theory or the psychological theory. Currently there is no definitive way of determining bruxism, that both has validity in diagnosis and that is cost-effective at the same time. The aim of this study was to evaluate if bruxism could be predicted from childhood to adulthood. Furthermore identify how bruxism can be discovered by dental practitioners. The method has been to study articles, value the content and after that choose those articles that would be most suitable for our aim. The articles is based on longitudinal epidemiological studies made in Sweden. The information that was found is introduced in a table. Health declarations has been collected from five departments at Malmö Tandvårdshögskola and Folktandvården. Results in eight articles show that bruxism is a predictable parafunction that is persistent from childhood to adulthood. Two departments at Malmö Tandvårdshögskola disposes questions related to bruxism. Therefore it is concluded that bruxism is a predictable parafunction that is persistent from childhood to adulthood, but the living conditions and awareness of the habit are key factors. Dentistry staff can identify patients where bruxism have led to pain and dysfunction by asking following questions 1) Do you have pain in the face, jaw, temples, in front of the ear or in the ear once a week or more often? 2) Do you have pain when you open your mouth, or chew once a week or more? 2

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte Frågeställning Material och metod Bakgrund Resultat Uppföljning av bruxism i åtta studier Frågeformulär Diskussion Slutsats Referenser

4 1. Inledning Bruxism, det vill säga tandpressning och tandgnissling, är ett vanligt förekommande beteende. Tvärsnittsstudier och longitudinella studier som tidigare utförts har främst studerat Temporomandibulär dysfunktion (TMD) och dess relation till bruxism. TMD finns i alla åldrar med lägst prevalens hos barn och ungdomar samt hos de äldre. Enkäter om oral hälsa bör innehålla frågor om bruxism för att möjliggöra tidig upptäckt och behandling av eventuella skadeeffekter av bruxism [1, 2, 3, 4]. Förutom en litteraturstudie om bruxism med en specifik frågeställning ska vi granska och värdera de frågor som ställs i frågeformulär rörande bruxism på såväl Tandvårdshögskolan som i Folktandvården i Region Skåne. De på förhandsställda hypoteserna är: 1) Bruxism är ingen förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder. Men livssituationen, och med detta menas skola, arbete och familjeförhållande, är en avgörande faktor för om vanan fluktuerar över tid. 2) Frågeställningarna som ställs vid registrering av bruxism på Malmö Tandvårdshögskola och på Folktandvården har samma utformning. Mer ingående frågor ställs emellertid på avdelningen för Klinisk Bettfysiologi. 1.1 Syfte Syftet med denna studie är att visa om bruxism är en förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder. Dessutom ska en redogörelse av hur bruxism påvisas av tandvårdspersonal klargöras. 1.2 Frågeställning Följande frågeställningar ska besvaras: Är bruxism i barndomen en prediktor för bruxism i vuxenålder? Finns relaterade frågor till bruxism i hälsodeklarationen och med vilka av dessa frågor kan tandvårdspersonal upptäcka patienter med bruxism? 2. Material och metod Kunskap om bruxism är främst hämtat ifrån vetenskapliga artiklar samt böcker. I valet har artiklar med kvalitetsurval (peer reviewed) valts ut i första hand. Orginalartiklar såväl som översiktsartiklar har bearbetats. PubMed har använts som sökmotor, tillika odontologiska tidskrifter som t ex Journal of Orofacial Pain och Acta Odontologica Scandinavia. Vid PubMed sökning användes sökorden Bruxism and longitudinal och Bruxism and TMD, där 51 respektive 193 träffar hittades. Av dessa var endast tio artiklar av relevans för detta examensarbete. Majoriteten av de inlästa artiklarna har varit engelskspråkiga. Metoden har varit att efter sökningen att studera artiklarna, översätta och bearbeta innehållet för att därefter välja ut de mest passande för syftet. Artiklarna är baserade på longitudinella epidemiologiska studier, dessa studier är utförda i Sverige. Barnen i de artiklar som studerats är mellan 7 till 17 år och representerar då åldersgrupper som uppvisar primärt bett, växelbett och permanent bett. En sammanställning av de fynd som upptäcktes i varje studie har sammanförts i tabell 1. Studierna i fråga har som sagt förhandsgranskats av kunniga inom ämnet men detta har inte förhindrat ett källkritiskt beaktande. Vidare har frågeformulär från avdelningarna Pedodonti, Ortodonti, Parodontologi, Klinisk Bettfysiologi och Cariologi på Malmö Tandvårdhögskola samlats in. Detsamma har utförts på 4

5 en Folktandvårdsklinik i Malmö. Bakgrundsstycket är i första hand avsett för att klargöra bruxismens definition, etiologi, påverkan och prevalens. 3. Bakgrund Bruxism är en vanlig förekommande parafunktion i tuggsystemet. Bruxism delas in i tandpressning och tandgnissling som anses vara två skilda fenomen. Detta eftersom tandpressning anses vara kopplat till dagen och natten och tandgnissling till natten. Den som pressar eller gnisslar sina tänder är ofta omedveten om sin vana. I en normal process slits tänderna ner långsamt, i en så kallad fysiologisk attrition, men för de som pressar eller gnisslar tänder kan detta förlopp gå snabbare. Tänderna i överkäken och underkäken har i normalt fall kontakt med sina antagonister i sammanlagt 15 minuter per dygn, framförallt vid födointag. Men vid bruxism är tandkontakten betydligt längre tid. Det finns olika teorier för bruxismens etiologi men de mest framburna är den mekaniska teorin och den psykologiska teorin. I den mekaniska teorin anses bruxism orsakas av bettstörningar av olika slag, medan den psykologiska teorin anser emotionella faktorer som oro och stress vara utlösande faktorer [1, 5]. Tandpressning innebär att käkarna pressas mot varandra varpå en statistisk belastning på tänder och käkar uppstår vilket motsvarar ett tryck på cirka 50 kilo. En vävnadsskada kan uppstå till följd av överbelastning eller av en ischemi. Vid en ischemi uppstår en kärlkontraktion som minskar blodgenomströmningen lokalt. Tandpressning förknippas främst med den psykologiska teorin [1, 6, 7 ]. Vid tandgnissling gnider underkäkens tänder mot överkäkens tänder i horisontalled. Oftast uppstår ett gnisslande ljud, som i regel den omedvetne gnisslarens omgivning uppmärksammar. Det har visat sig att tandgnissling är kopplat till sömnstörningar och uppstår i övergången från djup till ytlig sömn [1, 4, 5]. Bruxism kan påverka olika delar av käksystemet, på tänderna visar det sig som bruxofasetter, slitage samt frakturerade kuspar och fyllningar. I parodontiet kan en ömmande gingiva och en ökad mobilitet av tänder vara symtom på bruxism. En redan existerande parodontit kan få en påskyndad progression på grund av belastning från käken. Ömhet och smärta i tuggmuskulaturen kan uppstå vid bruxism, m. masseter och m. temporalis påverkas när käken stängs vid tandpressning och m. pterygoideus lateralis påverkas när käken flyttas i sidled vid tandgnissling. Smärta och förslitningsskador i käkleden kan uppstå på grund av bruxism [8, 9]. Prevalenssiffrorna för bruxism varierar från studie till studie. Men det uppskattas att cirka 20 % av befolkningen uppvisar denna vana. Detta innebär att omkring var femte person pressar tänder i vaket tillstånd och en av tio gnisslar tänder under natten [1, 5, 10]. För behandling av bruxism används bettskenor i hård- eller mjukplast. En annan behandling är avslappningsövningar två till tre gånger om dagen för att minska spänningar i musklerna och käken. Sjukgymnastik kan ges som kompletterande behandling. Om ojämnheter i bettet är orsaken till bruxism justeras detta med bettslipning, vilket ger en mindre belastning i det påverkade området [1, 5]. Emaljstrukturen i primära och permanenta bettet är i princip densamma, men mjölktänderna har en tunnare emalj vilket gör att tänderna snabbare slits ner. Det är vanligt att barn gnisslar tänder i växelbettet på grund av att ojämnheterna är irriterande. Denna gnissling är ett naturligt förlopp då mjölktänder ersätts med permanenta tänder och en käktillväxt sker. Gnisslingen brukar avta när permanenta tänderna har erupterat, men de som gnisslar tänder som barn tros ändå löpa en större risk att fortsätta även i vuxenålder [5, 11]. Den mest vanliga skadeeffekten av bruxism anses vara tandslitage. För att mäta tandslitage används en femgradig skala enligt följande: 1= inget eller obetydligt slitage, 2= slitage endast i emalj, 3= slitage in i dentin på vissa ytor, 4= exponerande dentin mer än 2mm 2, 5= slitage av 5

6 mer än en tredjedel av tandkronan. Eftersom det är svårt att diagnostisera orsaken till tändernas substansförlust används ofta begreppet tandslitage som ett samlande begrepp. Förlust av tandsubstans kan förutom av bruxism vara en konsekvens av erosion och abrasion. Ytterligare kan genusfaktorn spela in, i den mån att män uppvisar större bitkraft än kvinnor [2, 5, 12]. Vidare har saliven betydelse för hur snabbt tänderna nöts där mängden saliv, salivens buffringsförmåga och dess innehåll inverkar. En hård och fiberrik kost kan också påskynda tandnötningen. Yrkesmiljöer som utsätter sina arbetare för partiklar i luften såsom stålindustrin är även en betydande faktor för nötningsprogressionen [1, 5, 13]. I dagsläget finns ingen definitiv metod för att registrera bruxism, som både har klinisk validitet i diagnostiseringen och som är kostnadseffektiv. En möjlighet vore därför att förbättra tillgängliga frågeformulär på grund av att de är det mest använda och vardagligaste tillvägagångssätt för terapeuten att diagnostisera bruxism. Fördelen med frågeformulär är att det går att använda på en stor del av befolkningen samtidigt som frågorna är subjektivt utformade. Exempelvis kan en fråga som vill ha reda på om patienten är medveten om sin pressning eller gnissling ställas. I och med att de flesta som gnisslar på natten inte är medvetna om sin vana kan frågeformulär i den här aspekten ses som en svaghet. En mer objektiv metod för att uppdaga bruxism är EMG - elektromyografisk mätmetod. EMG innebär att muskelaktiviteten mäts med hjälp av en nål som registrerar patologisk aktivitet i tuggmuskulaturen. Med hjälp av biofeedback, återkoppling, blir patienten medveten om sina kroppsfunktioner och lär sig styra dem. En detektor som används är Grindcare [4]. 4. Resultat 4.1 Uppföljning av bruxism i åtta studier Prevalensen av rapporterad bruxism från barndom upp till vuxen ålder ifrån åtta studier redovisas i tabell 1. I samtliga studier har metoderna för att uppdaga bruxism varit snarlika. Samtliga deltagande har besvarat frågeformulär och genomgått en klinisk undersökning. Frekvent bruxism har ökat i den yngre gruppen 7-11 år och minskat för åringarna. Anledningen till avtagandet i gruppen år anses bero på att denna period representerar en lugn tid i livet. En självrapportering hos de deltagande visar ökad bruxism medan en klinisk undersökning visar det motsatta. Inga könsskillnader registreras [14]. De deltagande i artikeln av Magnusson et al [15] visar en subjektiv ökning i både tandpressning och tandgnissling, särskilt signifikant är tandpressning. Ökningen antas bero på en förhöjd medvetenhet om sin vana [15]. Vidare visar det sig i Egermark-Erikssons et al [16] studie att frekvent bruxism ökar i den yngsta gruppen 7-11 år och äldsta gruppen år. Medan en minskning ses i åldern år. Däremot rapporteras en ökning av periodvis bruxism hos den sist nämnda åldersgruppen. Prevalensen av den ökade bruxismen är inte betydande då de deltagande vid uppföljningen endast visar milda symtom [16]. Alla åldersgrupper i Magnusson et al [17] studie påvisar en ökning av frekvent och periodvis bruxism. Andra parafunktioner såsom läpp-, nagel- och kindbitning minskar med åren. I de två äldsta grupperna år och år ökar gnissling signifikant. I åldern 7-17 år beaktas ingen väsentlig skillnad. Resultaten är av subjektiv karaktär. Medvetenheten om tandpressning under dagen ökar i de äldre åldersgrupperna. Vid första tillfället registreras ingen könsskillnad i grupperna medan en uppföljning visar en kvinnlig dominans vad gäller subjektiva symtom [17]. Kampe et al [18] har en kariesrelaterad aspekt som utgångspunkt när prevalensen av bruxism uppskattas. Intakta och restaurerade bett jämförs longitudinellt. För de deltagande med restaurerat bett ökar periodvis bruxism medan vid intakt bett ses ingen skillnad [18]. 6

7 I artikeln av Magnusson et al [19] ökar tandpressning och tandgnissling avsevärt från år men mellan år urskiljs ingen anmärkningsvärd förändring. Andra parafunktioner såsom nagelbitning och tungbitning minskar med åldern, men förekommer fortfarande hos 35 åringar. Vad gäller bruxism observeras inga differenser mellan män och kvinnor. Däremot anger kvinnor sig vara mer stressade, oroliga, deprimerade, ha mer huvudvärk samt uppvisa smärta i käken och vid tuggning [19]. Tabell 1. Tabellen visar åtta studiers uppföljning av bruxism från barndom, ungdom till vuxen ålder. Författare Författare [Referens] [Referens] Magnusson et al 1985 [14] Ålder vid första undersökning och vid uppföljning. Bruxism ökning (+) eller minskning ( ) Siffror saknas (?) Från 7 till 11 år Frekvent bruxism: + Periodvis bruxism: Magnusson et al 1986 [15] Ålder vid första undersökning och vid uppföljning. Bruxism ökning (+) eller minskning ( ) Siffror saknas (?) Från 15 till 20 år Frekvent tandpressning:+ Periodvis tandpressning:+ Egermark-Eriksson et al 1987 [16] Från år Frekvent bruxism: Periodvis bruxism: + Från 7-11 år Frekvent bruxism:+ Periodvis bruxism:+ Magnusson et al 1993 [17] Frekvent tandgnissling:+ Periodvis tandgnissling:+ Från 7-17 år Frekvent bruxism: + Periodvis bruxism: + Från år Frekvent bruxism: Periodvis bruxism:+ Från år Frekvent bruxism: + Periodvis bruxism: + Från år Frekvent bruxism:+ Periodvis bruxism: Från år Frekvent bruxism: + Periodvis bruxism: + Kampe et al 1996 [18] Från år Frekvent tandpressning:? Periodvis tandpressning: + Magnusson et al 2000 [19] Från år. Frekvent tandpressning:+ Periodvis tandpressning:+ Egermark et al 2001 [20] Frekvent tandgnissling:? Periodvis tandgnissling: + med restaurerat bett, ingen skillnad för intakt bett. Från 7-27 år Frekvent bruxism:+ Periodvis bruxism:+ Carlsson et al 2003 [2] Frekvent tandgnissling:+ Periodvis tandgnissling:+ Från 7-27 år Tandpressning: + Tandgnissling: + Från år Frekvent bruxism:+ Periodvis bruxism:+ Från år Tandpressning: + Tandgnissling: + Från år Frekvent bruxism:+ Periodvis bruxism:+ Från år Tandpressning: + Tandgnissling: + Graden av tandslitage, enligt den fem-gradiga skalan, ökar i alla dentala ytor mellan år. I denna ålder är incisiver, caniner, premolarer och molarer påverkade av slitage. Efter 20 års 7

8 ålder är slitage på caniner och incisiver det mest märkbara. De deltagande är mer medvetna om sin bruxism vid uppföljningen på grund av den erhållna informationen från tandläkaren vid första besöket [19]. Tandpressning och tandgnissling visar stora variationer även om den generella trenden är att prevalensen av bruxism ökar över tid. Bruxism ökar mest i gruppen år och kvinnor rapporterar mer symtom än män. Andra parafunktioner minskar med åldern. I denna artikel ses tydliga samband mellan huvudvärk och bruxism, speciellt hos kvinnor. Mer än hälften av deltagarna är medvetna om sin bruxism vid uppföljningen 20 år senare [20]. I en studie har subjektiva rapporter om bruxism från barn i åldrarna 7, 11 och 15 år visat sig förutsäga bruxism 20 år senare. En person som rapporterade bruxism vid första undersökningstillfället hade tre gånger större chans att rapportera det samma efter två decennier. Vid uppföljningstillfället var majoriteten av de deltagande medvetna om sin parafunktion. Frågeformuläret i studien innehöll även frågor rörande symtom från käksystemet som t ex huvudvärk, dessutom spörsmål angående stress och depression [2]. 4.2 Frågeformulär Frågeformulär från fem avdelningar på Malmö Tandvårdshögskola och en Folktandvård i Malmö har insamlats och värderats, sammanställningen visas i tabell 2. Endast två avdelningar disponerar frågor som är knutna till bruxism. Tabell 2. Tabellen visar om relaterade frågor till bruxism finns i frågeformulären. Avdelning/Klinik Relaterade frågor JA/NEJ Vid JA, exempel på frågor som ställs Vid NEJ, andra tillvägagångssätt Pedodonti JA Vid besvär från käkar (TMD) ställs följdfrågorna: 1. Gör det ont i tinning, käkled eller käkarna en gång i veckan eller oftare? 2. Gör det ont när du gapar och tuggar? Ortodonti NEJ Vid intraoral undersökning uppmärksammas erosion och abrasion. Parodontologi NEJ Uppmärksammas kliniskt och registreras i datajournalen. Klinisk Bettfysiologi JA 1. Har du haft smärta i munnen, ansiktet, käken, tinningen, framför örat eller i örat den senaste månaden? 2. Har du själv eller någon annan lagt märke till att du pressar eller gnisslar tänderna när du sover under natten? 3. Förekommer värk, stelhet eller trötthetskänslor i käkarna när du vaknar upp på morgonen/eller under dagen? 4. Pressar eller gnisslar du tänder under dagen? [21] Cariologi NEJ Uppmärksammas kliniskt och registreras i datajournalen. Folktandvård Linné NEJ Uppmärksammas kliniskt och registreras i datajournalen [22]. 8

9 5. Diskussion I detta avsnitt diskuteras och evalueras resultatet från studien. Därefter klarläggs de frågor som är relevanta för uppdagandet av bruxism. Den första hypotesen: 1) Bruxism är ingen förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder. Men livssituationen, och med detta menas skola, arbete och familjeförhållande, är en avgörande faktor för om vanan fluktuerar över tid. Hypotesen har bekräftats till viss del i den mån att livssituationen är en associerande faktor. Däremot har de åtta studierna visat att bruxism är en förutsägbar parafunktion, vilket försvagar hypotesen [ 2, 14-20, 23, 24]. Ett genomgående resultat visar att barn i åldrarna 7-11 år uppvisar en stadigvarande bruxism. Anledningen kan vara stressrelaterad och bero på kompisrelationer, familjesituationer och otillfredsställelse med skolarbete [2, 14, 16, 17, 20, 23]. I Vanderas et al studie har man undersökt barn i åldrarna 6-8 år och jämfört katekolamin 1 värden i urinen mellan bruxare och icke-bruxare. Detta utfördes genom ett 24 timmars urinprov från varje deltagare och analyserades därefter. Resultatet visade att bruxare hade högre värden av adrenalin och dopamin i urinen. Konklusionen i studien blev att bruxism hade en stark association med katekolaminer, därför ansågs emotionell stress vara en faktor i progressionen av bruxism [25, 26]. Tänkbart vore att 7 års ålder representerar en tid med nya omständigheter såsom övergången från förskola till grundskola med nya lärare och kamrater. Detta ställer nya krav på barnet vilket kan framkalla stress och i sin tur leda till olika parafunktioner som bruxism. På tandnivå uppvisar barnet en uppsättning av primära och permanenta tänder i form av ett växelbett vilket ytterligare kan bidra till en ökad förekomst av tandpressning och tandgnissling. Bruxism brukar avta när alla permanenta tänder har erupterat, vilket kan vara en förklaring till varför barn år visar en minskning av bruxism [14, 16]. En annan möjlig orsak till minskningen i denna ålder skulle kunna vara att barnet funnit sin roll i skolan och inga större miljöförändringar skett. Till skillnad från detta resultat skriver Wahlund i sin studie att stress är vanligt hos barn och ungdomar i åldrarna år. Kroppsliga symtom som huvudvärk, magont och sömnstörningar rapporterades frekvent av deltagarna. Dessutom var problemet vanligare bland flickor än hos pojkar [23]. Hos åringar sker en ökad bruxism [2, 15-20]. Problem med depression, ångest och smärta har ökat de senaste tjugo åren i Sverige. Ökningen är mest uttalad hos åringar. Även här är stressrelaterade faktorer mer vanligt bland flickor/kvinnor än bland pojkar/män. Skolgången är den mest stressframkallande faktorn. Könsskillnaderna kan förklaras genom att pojkar/män ofta inte rapporterar sin smärta lika ofta som det motsatta könet på grund av att de ideligen döljer sina känslor. Men ett mönster är att unga pojkar rapporterar mer smärta, mer skolfrånvaro och förbrukar smärtstillande i större utsträckning än vuxna män. En motsatt trend ses hos kvinnor där de äldre söker mer behandling för problem i käkpartiet, förbrukar mer smärtstillande och har överhuvudtaget mer kroppsliga klagomål än yngre flickor. Smärta i käksystemet tenderar också att stegra i slutet av kvinnans menstruationscykel och är som högst under menstruationen. Detta betyder att smärta i käkregionen är mest uttalad när kvinnas östrogenvärden är som lägst [24]. Skillnader i kön har också påvisats vad gäller 1 Katekolaminer är en benämning för adrenalin, noradrenalin och dopamin. Adrenalin och noradrenalin är stresshormoner som utsöndras från binjurarna när det sympatiska nervsystemet aktiveras av t.ex. en hotande situation. Dopamin är en signalsubstans i centrala nervsystemet som bland annat påverkar motoriken och känslan av belöning. Förhöjda värden av katekolaminer kan till exempel ge ökad hjärtfrekvens, ökad puls och ökat blodtryck samt ökat blodflöde [26]. 9

10 bruxism där det kvinnliga könet dominerar. Kvinnor redogör dessutom för mer huvudvärk och smärta vid tuggning [17, 19, 20]. Huvudvärk förleds fram av emotionella och psykologiska faktorer som stress i vardagen på grund av skolarbeten [24]. På tandnivå uppvisar åldersgruppen åringar tandslitage på alla tandytor. Ovanstående framförda stressrelaterade faktorer skulle kunna vara en förklaring till slitaget men det skulle också kunna vara knutet till andra faktorer såsom erosion, kost och yrkesmiljö. Här spelar tandhygienisten en viktig roll i förarbetet när det gäller att ta upp anamnes, där viktig information om patienten kan avslöjas och därmed ge en förklaring till slitagens etiologi. Vidare kan tandhygienisten ta salivprov och ta upp en kostanamnes för att se var orsaken ligger [1]. I åldersintervallen år registrerades en ökning av bruxism [2, 19, 20]. Mellan 15 och 25 år är ökningen mest markant medan mellan 25 till 35 år sker ingen stor förändring [17, 19]. En rimlig förklaring till den oförändrade perioden efter 25 års ålder kan bero på en mer stabil livssituation i form av avslutad utbildning, fast jobb och att man har funnit en trygghet i sig själv. Dessutom är det troligen nu familjeförhållanden bildas och är i centrum, vilket gör att den trygghet individen byggt upp genom tidigare erfarenheter är så stark att förändringar inte ses som något hinder. Även en minskning av andra parafunktioner såsom nagelbitning avtog men var inte helt frånvarande vid 35 års ålder [19]. Enligt den mekaniska teorin ligger inte orsaken till bruxism i stress utan i muskulära och bettrelaterade faktorer. För restaurerade bett ökade tandpressning och tandgnissling. Detta kan bero på frakturerade eller för höga fyllningar som lett till att individen genom patologisk attrition försökt eliminera irritationen. Antalet kvarvarande tänder och ålder är också avgörande faktorer för bruxism [1, 9]. Den bruxism som registrerades hos de deltagande i studierna var av subjektiv karaktär vid besvarandet av frågeformulär. Den kliniska undersökningen representerade ett objektivt perspektiv. Vid den subjektiva rapporteringen ökade bruxism medan en klinisk undersökning av en tandläkare konstaterade en minskning. Den kännedom tandvårdspersonalen gav individen om bruxism vid första besöket hade tidigare varit en ovisshet men medvetandegjordes under den period som deltagarna studerades [2, 14, 15, 17, 19, 20]. Självrapporterad bruxism gör svaren begränsade, vilket innebär att ett säkerställande av bruxism hos individen begränsas [23]. Som tandhygienist är det viktigt att uppmärksamma patienten om sin vana för att få patienten att undvika beteendet under dagtid. Försvinner inte beteendet så kan tandhygienisten ta avtryck för en bettskena, som är till för att minska följderna av bruxismen och påminna patienten att slappna av [1]. Resultaten i studien kan vara missvisande i den aspekt att för stora åldersintervall ger fel och missvisande information då detta uppvisar perioder med olika livssituationer. Dessutom kan en åldersgrupp komma i obemärkthet om en annan är mer dominerande. För övrigt har deltagare fallit bort på grund av flytt eller sjukdom under undersökningsperioden vilket försvagar slutresultaten [2, 14-20]. Om uppgifter över periodvis eller frekvent bruxism saknas kan svårigheter med jämförelser och konklusion uppstå [18]. Ett källkritiskt beaktande har också uppmärksammat att majoriteten av artiklarna skrivits av samma författare vilket påverkar slutledningen. Den andra hypotesen: 2) Frågeställningarna som ställs vid registrering av bruxism på Malmö Tandvårdshögskola och på Folktandvården har samma utformning. Mer ingående frågor ställs emellertid på avdelningen för Klinisk Bettfysiologi. Hypotesen är i huvudsak felaktig på grund av att endast två avdelningar på Malmö Tandvårdshögskolan disponerar frågor angående bruxism. Vad gäller Folktandvården och övriga avdelningar på Malmö Tandvårdshögskolan uppmärksammas tandslitage kliniskt för att därefter göra en mer ingående undersökning för 10

11 att konstatera bruxism. Vid avdelning för Ortodonti ses frågor som uppmärksammar erosion och abrasion. Hypotesen verifieras då Klinisk Bettfysiologi ställer mer ingående frågor. Enligt Nilsson et al [27] har två frågor hög tillförlitlighet vid konstaterandet av TMD. Dessa frågor är: Har du smärta i ansiktet, käken, tinningen, framför örat eller i örat en gång i veckan eller oftare? samt Har du ont när du gapar, eller tuggar en gång i veckan eller oftare? [27]. Pedodonti och Klinisk Bettfysiologi disponerar dessa frågor i sina hälsodeklarationer. Detta är något som de andra avdelningarna samt Folktandvårdskliniken borde bli delaktiga i för att underlätta diagnostiseringen av bruxism. För avdelningen Cariologi kan detta vara av relevans på grund av att höga fyllningar kan orsaka bruxism. För avdelningen Parodontologi kan det även vara viktigt att tidigt upptäcka en patient med bruxism för att undvika att en eventuell parodontit förvärras på grund av överbelastning i käken. För att patienten lättare ska kunna förstå ovanstående frågor kan tandhygienisten eller tandläkaren palpera de anatomiska strukturer som nämns i frågorna. Palpation sker vid tinning, framför örat och tuggmuskulaturen, se figur 1 [9, 27]. Figur 1. Bilderna illustrerar var terapeuten palperar vid undersökning [27]. Nilsson anger i sin studie att om ett omhändertagande och uppföljning av en patient sker samt adekvat information ges kan detta räcka för att upplysa patienten om sin vana. Men Nilsson redogör också för att muskelavslappningar, biofeedback och kognitiv beteendeterapi är effektivt [24]. 5.1 Slutsats I det här examensarbetet har det konstaterats att bruxism är en förutsägbar parafunktion som är ihållande från barndom till vuxen ålder, men livssituationen och medvetenheten om sin vana är avgörande faktorer. Men en svaghet kan ändå urskiljas då bortfall av siffror, för stort åldersintervall kan ge missvisande svar. Tillika har de flesta artiklarna skrivits av samma författare vilket också måste tas i beaktande. Frågor rörande bruxism i hälsodeklarationer uppvisas på avdelningar Pedodonti och Klinisk Bettfysiologi på Malmö Tandvårdshögskola. Tandvårdspersonal kan upptäcka patienter där bruxism har lett till smärta och funktionsstörningar genom att ställa följande frågor: 1) Har du smärta i ansiktet, käken, tinningen, framför örat eller i örat en gång i veckan eller oftare? 2) Har du ont när du gapar, eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Intressant vore att i framtida studier undersöka om andra kulturer uppvisar samma resultat som Sverige. Detta då en sydafrikansk studie påvisat motsatt resultat gällande förutsägbar bruxism [28]. 11

12 Referenser 1. Magnusson T. Bruxism och tandslitage. Tandläkartidningen. 2004: Carlsson GE, Egermark I, Magnusson T. Predictors of Bruxism, Other Oral Parafunctions, and Tooth Wear over a 20- Year Follow- up Period. Journal of Orofacial Pain 2003: Okeson JP. Etiology of functional disturbances in the masticatory system. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St Louis, Missouri: Mosby, 2008: Koyano K, Tsukiyama Y, Ichiki R, Kuwata T. Review Article Assesment of bruxism in the clinic. Journal of Oral Rehabilitation. 2008: Region Skåne 2&showall=1 hämtad Ernberg M. De patofysiologiska mekanismerna bakom kronisk muskelsmärta i ansiktet. Läkartidningen. 2002: Västerbottens Läns Landsting hämtad Petrén T, Carlsöö S. Anatomi för tandläkarstuderande och tandläkare. Gummessons Boktryckeri AB. Falköping. 1983: Carlsson GE, Wedel A. Bettfysiologi. Invest- Odont. LIC Förlag AB. 1993: Tandvårdsguiden hämtad Nyström M, Könönen M, Alaluusua S, Evälahti M, Vartiovaara J. Development of Horizontal Tooth Wear in Maxillary Anterior Teeth from Five to 18 Years of Age. Journal of Dental Research 1990: Johansson A-K, Carlsson GE. Dental erosion bakgrund och kliniska aspekter. Förlagshuset Gothia AB. 2006: Johansson A-K, Dental erosion Modernt tandslitage och en ny folksjukdom. Tandläkartidningen 2005: Magnusson T, Egermark- Eriksson I, Carlsson GE. Four- year longitudinal study of mandibular dysfunction in children. Community Dental Oral Epidemiology 1985: Magnusson T, Egermark- Eriksson I, Carlsson GE. Five-year Longitudinal Study of Signs and Symptoms of Mandibular dysfunction in Adolescents. The Journal of Craniomandibular Practice 1986:

13 16. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnussson T. A Long-term Epidemiologic Study of the Relationship between Occlusal factors and Mandibular dysfunction in children and Adolescents. Journal of Dental Research 1987: Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I. Changes in subjective Symptoms of craniomandibular Disorders in Children and Adolescents during a 10-Year Period. Journal of Orofacial Pain 1993: Kampe T, Hannerz H, Ström P. Ten-year follow- up of signs and symptoms of craniomandibular disorders in adults with intact and restored dentitions. Journal of Oral Rehabilitation 1996: Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. A Longitudinal Epidemiologic Study of Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders from 15 to 35 Years of Age. Journal of Orofacial Pain 2000: Egermark I, Carlsson GE, Magnusson T. A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from childhood to adulthood. Acta Odontologica Scandinavia 2001: Dworkin SF, LeResche L. Research Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of Craniomandibular Disorders Facial & Oral Pain 1992: Olsson K, legitimerad Tandhygienist, Folktandvård Linné Malmö. Karin.Ma.Olsson@skane.se, Wahlund K, Temporomandibular Disorders in Adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swedish Dental Journal Supplement 2003:46, Nilsson I-M, Reliability, validity, incidence and impact of temporomandibular pain disorders in adolescents. Swedish Dental Journal Supplement 2007:20, Vanderas A.P, Menenakou M, Kouimtzis TH, Papagiannoulis L. Urinary catecholamine levels and bruxism in children. Journal of Oral Rehabilitation 1999: Sand O, Sjaastad Ö-V, Haug E. Människans fysiologi. Liber AB. 2004: 115, Nilsson I-M, List T, Drangsholt M. Prevalence of Temporomandibular Pain and Subsequent Dental Treatment in Swedish Adolescents. Journal of Orofacial Pain 2005: Figure 1. By courtesy of Nilsson I-M, List T. 28. Kieser J.A, Groeneveld H.T. Relationship between juvenile bruxing and craniomandibular dysfunction. Journal of Oral Rehabilitation 1998: