Schizofreni och andra psykossjukdomar

Transkript

1 Schizofreni och andra psykossjukdomar Lena Flyckt, Doc/Öl Centrum för Psykiatriforskning, Programområde Psykos Norra Stockholms Psykiatri, S:t Görans sjukhus, Sweden

2 Diagnostik av psykotiska syndrom Differentialdiagnostik komorbiditet

3 Epidemiologi; Schizofreni Incidens; Punkt prevalens; 15/ /år 456/ inv. Livstidsrisk Ny sjukdom? 0.7% ; ( / =1.4) Har någon utveckling skett under de två decennier vi beskrivit sjukdomen?

4 Könsskillnad Skillnad i incidens (1.4 ggr fler män) Mindre könsskillnad i prevalens Könsskillnad i förlopp Könsskillnad i symtom

5 Symtom vid psykotiska syndrom Kärnsymtom/ Positiva symtom Vanföreställningar, Hallucinationer, Desorganisation Andra symtom och sjukdomstecken som även ingår i andra syndrom Negativa symtom Affektiva symtom Motoriska symtom Kognitionspåverkan Funktionspåverkan Ångestsymtom Stressintolerens

6 Schizofreni är bland top-10 sjukdomar i världen som orsakar handikapp (WHO) Livslång Nedsätter funktionsförmågan Drabbar i unga åldrar Den diagnosgrupp som slutenvårdas mest Den diagnosgrupp som tvångsvårdas mest Den diagnosgrupp som är mest stigmatiserad Den diagnosgrupp bland psykiatriska diagnoser som drabbas hårdast somatiskt dör ca 20 år i förtid

7 Diagnosen schizofreni Frånvaro av specifika tecken Frånvaro av klara avgränsningar Mot andra närliggande sjukdomar Mellan olika faser av sjukdomen Könsskillnader Kategori eller dimension? Reliabilitet? validitet?

8 Genetik Ärftlighet förklarar 80% av sjukdomen i ett befolkningsperspektiv Dizygota tvillingar 10-15% risk Monozygota tvillingar 40-50% risk Epigenetik genetik/miljö interaktion

9 Miljöfaktorer relativ risk Urban miljö 2-3 Migration 2-3 Obstetriska komplikationer 2-3 Infektion under grav Född på vintern 1.1 Cannabis 2-3 Äldre far (> 35 ) 1.5-3

10 Sjukdomsfaser Premorbid - Prodromal 2-5 år Duration av obehandlad psykos 2 år Akut fas Stabiliseringsfas 6-18 mån Stabil remissionsfas (Aktiva rehabiliteringsinsatser!!)

11 Problem Heterogenitet Dålig avgränsning mot andra sjukdomar Reliabilitet (hyfsad) Validitet (dålig) Stor varians i den kliniska bilden Därför är det svårt att ställa diagnosen

12 Förändring de senaste 30 åren Bättre förlopp (?) Färre av de svåraste fallen Hebefreni Katatoni

13 Viktiga faktorer när man ställer diagnos Symtom (kärnsymtom, andra symtom) Tidsutveckling för olika symtom Premorbida funktionsnivån, tidsutveckling Andra ohälsoproblem, droger Livshändelser, tidig utveckling Socialt sammanhang

14 Vilken psykosdiagnos? Schizofreni Kort reaktiv psykos Schizo-affektiv psykos Attenuated Psykos Vanföreställningssyndrom Schizotypal personlighetsstörning Schizofreniform psykos

15 Ko-morbiditet, andra diagnoser Depression (ca 50%) Ångestsyndrom OCD, PTSD, Social fobi Autism-spektrum Missbruk Personlighetsstörning Somatiska, neurologiska tillstånd

16 Utredning Första-gångsinsjuknad Noggrann anamnes Symtomskattning Funktionsbedömning Uteslut andra orsaker (missbruk, neurologiska tillstånd, medicinering, infektion) Somatiskt status, midjemått, rutinblodstatus, fasteblodsocker, blodfetter

17 Uppföljning (PsykosR, Kvalitetsstjärnan) Varje halvår; metabola faktorer, vårdplan (krisplan) Vid viktuppgång, oftare, samt åtgärd Livsstil, sunda mat- och motionsvanor, rökning Symtombild Depression (CDRS; suicidrisk) Negativa symtom Biverkningar och besvär Vårdplan, krisplan Suicidalitet Våldsbenägenhet

18 Mortalitet Suicidrisk Halverad under de senaste 20 åren (antipsykosläkemedel? Clozapin? Litium) Diagnosen med den högsta risken för fullbordat suicid vid tidigare försök (Avhandling; Dag Tidemalm) Överdödlighet i somatiska sjukdomar. (Ösby) Antipsykosmedicin Medfödda metabola störningar Oupptäckta somatiska sjukdomar (Nasrallah 2006, CATIE studien)

19 Antipsykotisk läkemedelsbehandling SBU-rapporten 2012 Fyra rekommenderade läkemedel Clozapin (ev utökad indikation) Zyprexa (Olanzapin) Risperdal (Amisulprid) SGA har bättre effekt/biverkningsprofil än FGA Trilafon kan rekommenderas bland FGA

20 Kombinationsbehandling Clozapin samt Aripiprazole (Risperdal) Annars bör man undvika polyfarmaci Tillägg av antidepressiva vid depression Tillägg av litium vid schizo-affektiva tillstånd Tillägg av andra stabiliserande läkemedel om litiummedicinering ej är lämplig OBS vi överbehandlar ofta

21 Nationella Riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni Febr 2011

22 Centrala rekommendationer; Samordning socialtjänst och psykiatri ACT-team i kombination med familjeinterventioner och social färdighetsträning till nyinsjuknade psykospatienter Utbilda husläkare i tidig upptäckt Psykopedagogiska insatser (både till patient och närstående) KBT vid kvarstående symtom Musikterapi (Bildterapi) till de som inte klarar verbala terapiformer Integrerad Psykologisk Terapi (ITP-k) Besök på slutenvård innan utskrivning

23 Forts Supported Employment (IPS) Boende utan villkor Delat beslutsfattande ACT med Intensiv Case Management för de svårast sjuka Illness Management and Recovery (IMR) Ett Självständigt Liv (ESL) Behandla Missbruk samtidigt som psykossjukdom

24 Vad man i undantagsfall kan erbjuda Villkorat boende Rehabilitering enligt trappstegsmodellen Stödterapi i syfta att bibehålla funktionsnivån Psykodynamisk terapi enligt klassisk modell Enbart med etiktillstånd; KBT i grupp

25 Närstående studien Samarbete med AstraZeneca

26 Bakgrund Avinstitutionaliseringens konsekvenser Den informella vårdgivarens betydelse är mycket studerad (familjeinterventioner) Den informella vården given av anhöriga är otillräckligt studerad Objektiv börda Subjektiv börda Oklara och inkonsistenta metoder både för den subjektiva och objektiva bördan

27 Syfte Att studera den objektiva (tidsåtgång, ekonomiska utgifter och dess hälsoeffekter) Den subjektiva vårdbördan (perception av sjukdomsrelaterade påfrestningar och livskvalitet) hos närstående till patienter med psykossjukdomar Att jämföra två metoder (recall/diary) för den objektiva anhörigbördan

28 Rekryteringsprocedur Nio centra deltog från både storstad och landsbygd Konsekutiva samt screenade patienter tillfrågades om medverkan och om deras anhöriga fick kontaktas Kriterier för inklusion var >18 år, i behov av kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling minst en närstående skulle medverka för inklusion.

29 Resultat Patienterna GAF i medeltal 50 (symtom) resp 51.5 (funktion) 35% i remission 2/3 kvarvarande symtom Anhöriga 63 % gifta 54% arbete 39 % pension

30 Objektiv börda Tid 22.5 timmar /vecka hälften var Standby tid tim/v nedsatt arbetskapacitet Pengar 14% av heltidsinkomst ( 293)

31 Difference in reported time (diary data recall) Household work Support in practical and economic work Contacts with health care Week 2 Travel to care recipient Week 1 Other Time reserved or in stand-by for the care recipient Hours per week

32 Subjective burden (CarerQol)

33 Slutsatser Den objektiva bördan är avsevärd mätt både i tid och pengar. Anhöriga spenderar motsvarande en halvtid för att ta hand om den drabbade De spenderar 14% av sin bruttoinkomst i utgifter relaterade till den sjuke. Arbetsförmågan på arbetet är nedsatt motsvarande 2 timmar per dag Den subjektiva bördan visar sig mest som ångest och depressiva besvär. Det finns också en positiv aspekt av att ta hand om den sjuke

34 Slutsatser Metodologiskt finns stora skillnader mellan Recall metoden och Diary metoden, framförallt i uppskattad kontra reellt använd tid. Störst är skillnaden avseende stand by tid

35 Subjektiv börda CarerQoL VAS score korrellerade positivt till patientens GAF Detta innebär att metoder som syftar till att öka patienternas funktionsförmåga och minska symtomen har avsevärda effekter; de för bättrar inte bara livssituationen för patienterna utan även för deras informella vårdgivare

36 Sammanfattande slutsats I samhällsekonomiska överväganden av kostnaden av psykossjukdom bör även den informella vårdbördan vägas in och specificeras Insatser som förbättrar patienternas funktionsnivå bör prioriteras